UNIVERSIDAD CATLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

EXPEDIENTE CLNICO

CURSO: TECNOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA

DOCENTE: SUSANA CHARCAPE BENITES

ALUMNA:CASTAEDA CHAVEZ, GABRIELA FERNANDA

CICLO:III

SECCIN:B

2015

CHIMBOTE - PER

EXPEDIENTE CLINICOCUESTIONARIO1. Qu formatos integran el expediente clnico de hospitalizacin, describa cada uno de ellos?1.1. HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalizacin. Donde est la firma del paciente o su representante legal, nombres y apellidos, numero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin.1.2. GRAFICA DE SIGNOS VITALES Nombres y apellidos del paciente Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del paciente.1.3. ANAMNESIS Fecha y hora de la atencin Enfermedad actual: el relato de la enfermedad Antecedentes personales: generales y antecedentes familiares.1.4. EXAMEN CLNICO Examen general, examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, etc.1.5. DIAGNOSTICO Diagnstico(s) presuntivo(s) o Diagnstico(s) definitivo(s) del paciente en el momento de la admisin. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura1.6. TRATAMIENTO (rdenes mdicas) Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura 1.7. PLAN DE TRABAJO Exmenes auxiliares, Pruebas especiales, Interconsultas, Procedimientos mdicos o quirrgicos.

1.8. EVOLUCIN La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico. 1.9. FORMATO DE LABORATORIO Solicitud de examen e informe de resultados. 1.10. INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES Informe de resultados de radiografas, tomografas, etc. 1.11. FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA Descripcin de los hallazgos y el diagnstico. 1.12. FORMATO DE INTERCONSULTA Debe sealar el Motivo de la interconsulta y el informe de Interconsulta.1.13. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal segn sea el caso, consignando nombres, apellidos y N de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital. Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la atencin

1.14. NOTAS DE ENFERMERA Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente. Funciones vitales. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse en forma descriptiva, utilizando el mtodo cientfico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E. S= Datos subjetivos (sntomas que refiere el paciente) O= Datos objetivos (signos que la enfermera observa) A= Conclusin diagnstica P= Plan cuidados I= Intervencin de enfermera. E= Evaluacin eficacia intervencin. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma.1.15. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX Nombre y apellido del paciente, N de Historia Clnica Nombre del medicamento, dosis y va administracin medicamento. Fecha de inicio y fecha en que se descontinu. Las horas diarias en que se administra. Adems el plan de cuidado para el paciente. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura. 1.16. HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO . Fecha , Peso Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del da. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura 1.17. EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. 1.18. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisin de retiro contra la indicacin del mdico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al establecimiento de salud. Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto.2. Qu formatos integran el expediente clnico de atencin ambulatoria, describa cada uno de ellos? FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA La elaboracin de la Historia Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el nivel de atencin. Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del paciente, los hechos que justifican el 10 tratamiento anotado en orden cronolgico as como los resultados finales. Las variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn relacionadas con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza la atencin, sea de medicina general o de atencin especializada. En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-Perinatal. Bsica 2.1. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIN En la consulta externa, en el I Nivel de atencin, se utilizarn los formatos por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan poblacin asignada. En los establecimientos de salud que nicamente cuenten con tcnicos o auxiliares de enfermera, solo recogern la informacin en relacin a datos generales, antecedentes, seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atencin integral correspondiente segn normatividad vigente, debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atencin. 2.2. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre, acompaante o cuidador. Antecedentes personales: antecedentes perinatales, patolgicos, alimentacin. Antecedentes familiares Esquema de vacunacin Vigilancia del crecimiento y desarrollo. Datos en el triaje: signos vitales, descarte de signos de alarma. Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad. Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia . Evaluacin sobre la alimentacin actual. Examen fsico Diagnstico, incluyendo diagnstico nutricional Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin La evolucin, debe contener los siguientes puntos, que son los mismos para todos los formatos por etapas de vida: Fecha y hora Edad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas

Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencinHoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral 2.3. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, centro educativo, estado civil, ocupacin, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompaante o cuidador. Antecedentes personales: perinatales, crecimiento, desarrollo, vacunas, patolgicos Antecedentes familiares Antecedentes psicosociales Salud sexual y reproductiva Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso

Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo2.4. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin u oficio, grupo sanguneo y factor Rh, nombre, DNI del acompaante. Antecedentes personales Antecedentes familiares Alergia a medicamentos Sexualidad Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo: diferenciada por sexo.

2.5. FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha N de Historia Clnica Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instruccin, estado civil, ocupacin grupo sanguneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable. Antecedentes personales y familiares Alergia a medicamentos Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado cognitivo, estado afectivo, estado socio-familiar. Categoras del adulto mayor Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Funciones biolgicas Examen fsico Diagnstico Tratamiento Exmenes auxiliares Referencia si fuera el caso Fecha de prxima cita Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atencin Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo 2.6. FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III NIVEL El Formato de la primera atencin, contendr como mnimo: Fecha y hora de la atencin Nmero de Historia Clnica Nombre y apellidos del paciente Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, sntomas y signos principales, funciones biolgicas Antecedentes: personales y familiares Examen Fsico: funciones vitales, examen general, examen regional Diagnstico Diagnstico motivo de consulta o de dao, para lo cual se utilizar el CIE-10. Dependiendo si se confirma el diagnstico, ser: Diagnstico presuntivo Diagnstico definitivo Diagnstico de discapacidad o estado funcional Otros diagnsticos, segn el caso lo requiera o corresponda: Diagnstico de riesgo. Diagnstico nutricional Diagnstico de Salud Mental. Diagnstico de causa externa de morbilidad Otros Plan de Trabajo Exmenes de ayuda diagnstica Procedimientos especiales Interconsultas Referencia a otro establecimiento Tratamiento Fecha de la prxima cita Nombre y apellido, nmero de colegiatura, firma y sello del Mdico Tratante o del Profesional que realiza la atencin La evolucin, debe contener los siguientes puntos: Fecha y hora de la evolucin Sntomas y signos ms importantes. Diagnstico anterior Tratamiento recibido. Resultado del tratamiento. Evaluacin. Diagnstico y nuevo tratamiento. Prxima cita.3. Indique quienes son los profesionales responsables de cada uno de los formatos del expediente clnico de hospitalizacin.3.1. HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO: Mdico 3.2. GRAFICA DE SIGNOS VITALES: Enfermera 3.3. ANAMNESIS: Mdico3.4. EXAMEN CLNICO: Mdico3.5. DIAGNOSTICO: Mdico 3.6. TRATAMIENTO (rdenes mdicas): Mdico 3.7. PLAN DE TRABAJO: Mdico 3.8. EVOLUCIN: Mdico3.9. FORMATO DE LABORATORIO: Mdico 3.10. INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES: Mdico3.11. FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA: Mdico3.12. FORMATO DE INTERCONSULTA: Mdico 3.13. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Mdico 3.14. NOTAS DE ENFERMERA: Enfermera 3.15. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Enfermera3.16. HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO: Enfermera 3.17. EPICRISIS: Mdico3.18. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO: Mdico

4. Mencione cada una de las normas de redaccin del expediente clnico, de un ejemplo de cada una de ellas.NORMAS REDACCIN REGISTROS4.1. Objetiva Debe tener informacin descriptiva y objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele. Ejm: Durante toda la maana permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y dice que no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie4.2. Exacta La informacin debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretacin errneas. Ejm: : A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colrica de 80 ml. S. Garca (D.U.E.)4.3. Completa Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicacin y el personal de enfermera es incapaz a de demostrar que se prest un cuidado especfico. Ejm: El paciente presento temperatura elevada a las 14:00 hrs y se le administro una repriman.4.4. Concisa Los registros deben ser breves, evitar palabras innecesarias. Ejm: A las 7:00 a.m se aplico al paciente una ampolla Dexametasona.4.5. Actualizada Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm: La variacin de los signos vitales. 4.6. Organizacin Es importante informar en siguiendo un formato o orden lgico. Ejm: La hoja de signos vitales o la aplicacin de medicamentos, la evolucin del paciente.4.7. Confidencialidad La enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atencin. Ejm: El paciente porta el virus del VIH.