1 introduccionEn Per y en el mundo entero existen cientos de miles de personas con dificultades para acceder de forma directa a los servicios de salud. A modo de ejemplo, se pueden citar los casos en que por enfermedad se hace imposible el traslado del paciente, as como tambin por motivos econmicos/geogrficos. Para solucionar dichos problemas de acceso, se propone la implementacin de medicina a distancia, o telemedicina, como una alternativa posible. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define telemedicina de la siguiente manera: "el suministro de servicios de atencin sanitaria, en cuanto la distancia constituye un factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y de evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven". [1] En pocas palabras, la telemedicina es la aplicacin de las tecnologas de la informacin al rea de la salud.La aplicacin de la telemedicina es una solucin real y efectiva que cuenta con un grado alto de escalabilidad, de forma tal que permitira el acceso a la asistencia mdica desde cualquier punto del pas, sin obligar a las personas a trasladarse hasta la capital en busca de una asistencia capacitada que pueda atender a sus necesidades. Para ello se deben implementar formas de consultar a los mdicos de manera remota y digitalizar toda la informacin que los mismos requieran para el correcto tratamiento de los pacientes. Otro desafo son los pacientes que requieren un monitoreo permanente, para ello se plantea la utilizacin de dispositivos electrnicos, como ser brazaletes (que puedan controlar pulsaciones por minuto, presin arterial, etc.), que transmitan el estado de salud del paciente a un sistema receptor capaz de procesar los datos y notificar a un servicio de emergencia en caso de que alguno de los parmetros controlados, arriba mencionados, estn fuera de los niveles aceptables. El nmero de personas con enfermedades circulatorias aumenta y su esperanza de vida (a pesar de su enfermedad) crece, por lo que su atencin es muy costosa con los parmetros actuales. [2] El enfoque de esta aplicacin se basa en la atencin de la persona en su domicilio, facilitando asimismo el cuidado mltiples pacientes.2 HistoriaLa telemedicina se practica desde hace mucho tiempo y, por ende, no es una tcnica nueva. Algunos opinan que la telemedicina se remonta a la aparicin del telfono. El Dr. Alexander Graham Bell utiliz el telfono para pedir ayuda porque estaba enfermo. Por cierto, la telemedicina se practicaba por telgrafo en los primeros aos de nuestro siglo. Y poco despus comenz a efectuarse por radio: la telemedicina en alta mar comenz en los aos 1920, cuando varios pases ofrecieron asesoramiento mdico desde los hospitales a su flota de buques mercantes, utilizando el cdigo Morse. El Hospital de la Universidad de Sahigrens de Gotemburgo (Suecia) comenz a prestar dichos servicios en 1923.

2.1Dcada de los 50: Aparece la TelevisinEn los aos 50 la telemedicina se difundi mediante los circuitos cerrados de televisin en los congresos de medicina, con conferencias o presentaciones de los principales procedimientos quirrgicos. Estos eventos eran patrocinados por compaas farmacuticas.1955 El Instituto Psiquitrico de Nebraska fue uno de los centros pioneros en el uso de circuitos cerrados de televisin en 1955.A finales de los aos 50 podemos citar el programa de tecnologa espacial aplicada a la asistencia sanitaria avanzada a los Papago (STARPAHC), ejecutado conjuntamente por Lockheed, la NASA y el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, cuyo objetivo era prestar asistencia sanitaria a los habitantes de las zonas remotas de la reserva de los Papago en Arizona. El proyecto dur unos 20 aos [Bashshur 1977]. La mayora de estos proyectos utilizaban algn tipo de transmisin de vdeo (televisin en blanco y negro, televisin en color, transmisin de exploracin lenta) para complementar el elemento bsico del equipo de telemedicina, es decir, el telfono [Perednia 1995].1957 Otros experimentos tempranos en telemedicina se basaron en la utilizacin de la televisin. Por ejemplo, en 1957 el Dr. Cecil Wittson cre un sistema de telemedicina e interaccin entre el mdico y el paciente como parte de un programa de enseanza mdica y de telepsiquiatra en Omaha, Nebraska (Estados Unidos de Amrica). Un aspecto del programa fue el establecimiento del primer enlace de vdeo interactivo entre el Nebraska Psychiatric Institute en Omaha y el Norfolk State Hospital, a 180 Km. De distancia [Bashshur 1977].1959 Se presenta el primer videfono en la feria mundial de Nueva York. No obstante las lneas de transmisin de la poca no permitan la transmisin de imgenes detalladasi, no es de extraar que el invento fuera una curiosidad adecuada para una feria mundial.2.2Dcada de los 60: Consolidacin de la TelevisinEn la dcada de los 60 ya se dispone de una tecnologa slida de difusin y distribucin de televisin. Aparecen los primeros proyectos ambiciosos de telemedicina, con pretensiones de durabilidad. La baja calidad de la imagen televisiva no permite una buena visualizacin de radiografas u otras pruebas mdicas, pero la sensacin presencial de un enlace bidireccional se adapta perfectamente a las aplicaciones de psiquiatra. Encontramos varios trabajos de investigacin y desarrollo realizados por la National Aeronautics and Space Administration (NASA, Administracin Nacional de Aeronutica y Operaciones Espaciales) de los Estados Unidos de Amrica. Los cientficos de la NASA consiguieron demostrar que las funciones fisiolgicas de un astronauta podan ser vigiladas por mdicos desde la Tierra. Al principio, los cientficos de la NASA, preocupados por los efectos de la ingravidez en sus astronautas, decidieron vigilar constantemente algunos parmetros fisiolgicos de stos, tales como presin arterial, respiracin y temperatura del cuerpo. La NASA desarroll un sistema de asistencia mdica que inclua el diagnstico y el tratamiento de urgencias mdicas durante las misiones espaciales, as como un sistema de suministro de asistencia mdica.

1964 El Instituto Psiquitrico de Nebraska se une con un enlace bidireccional con el Hospital Estatal de Norfolk, situado a 180 kilmetros y se utiliz para educacin y consulta entre especialistas y mdicos generales.1965 Se realiz una demostracin de operacin de corazn abierto (reemplazo de una vlvula artica) con la ayuda de un sistema de telemedicina entre el Methodist Hospital en Estados Unidos y el Hospital Cantonal de Genve en Suiza. La transmisin se realiz por medio del primer satlite de interconexin continental creado por Comsat llamado "Early Bird" [DeBakey 1995].1967 Se instal en Boston el primer sistema de telemedicina en el que se produca una interaccin peridica entre mdicos y pacientes. Un radilogo que trabajaba en el Massachusetts General Hospital (MGH) abri una "tienda" de diagnsticos en el servicio mdico del aeropuerto Logan. Se invitaba a los mdicos que estaban de paso por all a presentar radiografas e historiales de sus pacientes en una sala situada en la zona de pasajeros. Las radiografas, colocadas en un simple tablero iluminado eran exploradas por una cmara de televisin en blanco y negro y las imgenes se transferan a una pantalla de video situada en el departamento de radiologa del MGH. De este modo, el mdico poda discutir el caso con los radilogos del MGH a travs de una lnea telefnica normal [Menhall 1994]. Estas experiencias demostraron que se poda hacer un diagnstico a distancia recurriendo a la televisin interactiva.1968 El hospital General de Massachusets en Boston usa telepsiquiatra con el hospital de Veteranos de Guerra en Bedford (Massachusets). Ms tarde este programa se extendi a escuelas y juzgados.2.3Dcada de los 70: Los SatlitesEn los aos 70 la carrera espacial haba dado sus frutos y existan varios satlites de comunicaciones que permitan la transmisin de seales a grandes distancias. Se puede considerar esta dcada como la del nacimiento de la telemedicina con ambiciones. 1971 Se eligieron (NationalLibrary of Medicine's Lister HillNational Center for Biomedical Communication) 26 lugares de Alaska para comprobar si las comunicaciones podran mejorar la salud de los pueblos. Se utiliz el satlite ATS-1 (Applied Technology Satellite I de la NASA) lanzado en 1966 y la transmisin de televisin en blanco y negro como tecnologa. Se determin que el uso de vdeo a distancia aportaba beneficios en algunos casos de no urgencia (debido a que los casos de urgencia no pueden esperara la agenda de consultas planificada de acuerdo a la disponibilidad del satlite), aunque no se detectaron diferencias mensurables entre el uso del vdeo y el del audio.

1972 -1975 Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care (STARPAHC): Es una de las primeras aventuras de Telemedicina. Sus objetivos fueron dar atencin mdica a los astronautas en el espacio y a los nativos americanos de la reserva Papago. En esta experiencia se utiliz una furgoneta cargada con equipos mdicos y un par de enlaces de microondas para la transmisin de las seales y el sonido hasta el hospital donde estaban los especialistas.1974 La NASA estudia los requisitos mnimos para utilizar la televisin para diagnstico. Se realiza un sistema simulado de telemedicina.1976 En Canad se puso en marcha uno de los primeros proyectos de telemedicina por satlite. En enero de 1976, se lanz un satlite de tecnologa de telecomunicaciones, ulteriormente rebautizado Mermes, diseado para cubrir las necesidades de comunicaciones de zonas remotas del Canad. Mermes permiti realizar tres experiencias de telemedicina. En la primera, que fue organizada en junio de 1976 por el Ministerio de Sanidad de Ontario, se utilizaron las ondas mtricas y el satlite Mermes para examinar la posibilidad de vigilar parmetros vitales, tales como ritmo cardaco, respiracin, temperatura y presin arterial, cuando se evacuaba a un paciente de una comunidad remota del norte de Ontario [Mouse 1977]. La segunda experiencia empez en octubre de 1976, cuando la Universidad de Western Ontario inici un periodo de prueba que dur cinco meses, utilizando el sistema Mermes para establecer enlaces entre el Mospital Universitario de London (Ontario), el Moose Factory General Mospital y la Kashechewan Nursing Station de James Bay. El sistema se utilizaba para las consultas mdicas, la transmisin de datos (por ejemplo, ECG, radiografas, soplos cardacos) y la formacin permanente. En el tercer proyecto, en 1977, particip la Memorial University de St. John's (Terranova). Permiti al personal mdico de la Memorial difundir imgenes de televisin desde St. John's a los hospitales de Stephenville, St. Anthony, Labrador City y Goose Bay. Mermes sirvi de apoyo al programa existente de formacin mdica permanente.1977 A partir de este ao la Memorial University of Newfoundiand (MUN) ha utilizado los satlites Mermes (EE.UU. y Canad) para crear una red de audio interactivo para programas educativos y transmisin de datos mdicos. Tiene instalaciones en todos los hospitales provinciales, campus de universidad, ayuntamientos y agencias de educacin. En 1985 MUN particip activamente en el enlace de Nairobi y Kampala, y ms tarde seis pases Caribeos. Ma demostrado que no es necesario el sistema ms sofisticado y caro para hacer buena telemedicina. Ninguno de los proyectos activos en EE.UU. sobrevivieron tras el cese de las subvenciones.2.4Dcada de los 80: Las Autopistas de la InformacinRealmente casi ninguno de los programas de las dcadas de los 60, 70 y 80 consiguieron mantenerse por s solos. Cuando se terminaron las subvenciones cesaron en su funcionamiento. No obstante la dcada delos 80 fue una dcada de gran actividad subvencionadora en EE.UU. que dio lugar a muchos proyectos. Apareca la era de las Autopistas de la Informacin.1984 En Australia se realiz un proyecto piloto para probar una red experimental por satlite (Q-Network) y se dio servicio a cinco ciudades apartadas. Los servicios incluidos eran telefona, fax, transmisin de imagen fija y receptores de televisin. Se demostr que ciertos costos se redujeron y que fueron necesarias menos evacuaciones por motivos de emergencia.1986 La clnica Mayo instal un sistema dedicado basado en satlite para unir las clnicas de Rochester, Jacksonville y Scottsdale. El sistema permite una comunicacin de vdeo con una tasa completa de imgenes (30 fps), permitiendo varias disciplinas.1989 La NASA comienza el primer programa internacional de telemedicina. En 1988 un gran terremoto asol la Repblica Sovitica de Armenia; se realizaron consultas desde EE.UU. mediante un sistema unidireccional de vdeo, voz y fax entre un centro mdico en Yerevan y 4 centros de EE.UU. Ms tarde se extendi a Ufa (Rusia) tras un gran accidente ferroviario.2.5Dcada de los 90: Estabilidad y ProliferacinEl estancamiento de la telemedicina que dur casi hasta los aos 90, se ha denominado la "segunda era de la telemedicina". El principio de los 90 tambin experiment una gran actividad de fi.anciacin en EE.UU. por parte de agencias federales. No obstante el panorama poltico cambi a mediados de la dcada reduciendo sustancialmente las subvenciones. La leccin aprendida de los fracasos anteriores fue que no se debe iniciar un programa de telemedicina descansando nicamente en la financiacin estatal, al menos en el modelo de sistema sanitario privado de EE.UU. Esta dcada supone la gran proliferacin de experimentos de telemedicina, muchos de ellos con un objetivo de continuidad y rentabilidad. Aparecen las primeras aplicaciones internacionales privadas.1990 El proyecto Texas Telemedicine Project informa de unos ahorros netos de entre el 14 y el 22 % en los costos de sus sistema de salud en un ao.1991 La escuela de medicina de la universidad de Carolina del Este contrata con la mayor prisin de Carolina del Norte, eliminando costos de ambulancia y traslado de presos.1993 Se presenta el primer Symposium de Telemedicina.1993 El ejrcito de los EE.UU. salva un abismo de 13.000 kilmetros para dar servicio mdico a sus tropas destacadas en la crisis de Somalia en Mogadiscio durante la operacin "Restore Hope". Utilizan para ello el sistema INMARSAT que permite el uso de sistemas porttiles y baratos. Ms adelante, en 1995, tambin se estableceran servicios de telemedicina a las tropas destacadas en Bosnia1994 La clnica Mayo usa los satlites ACTS (Advanced Communications Technology Satellite) de la NASA para varias demostraciones de telemedicina.1994 La escuela de medicina de la universidad de Carolina del Este crea la primera instalacin dedicada al uso de telemedicina, consistente en cuatro salas de teleconsulta diseadas especficamente para ese fin.1994 En la sede de las olimpiadas de invierno (Lillehammer, Noruega) se establece un enlace para comunicar a especialistas con las pequeas poblaciones donde se desarrollan las pruebas de alto riesgo.1994 El servicio de telemedicina de la prisin federal de Texas (University of Texas Medical Branch at Galveston) atiende a 271 pacientes en slo 2 meses. La razn del xito de este programa es que atiende las necesidades de una poblacin de 140.000 reclusos. Este tipo de pacientes suponen una carga muy alta en costos de desplazamientos, escoltas, etc. 1995 Durante el conflicto en Croacia la armada americana instal su propio sistema de telemedicina entre Zagrebyel National Naval Medical Centeren Bethesda. [Crowther 1995].1995 La clnica Mayo negocia con un centro Griego el establecimiento de servicios de telemedicina.1995 En febrero mdicos de la clnica Mayo realizan un examen va satlite en la Conferencia Ministerial del G-7 en Bruselas, desde Minnesota.1995 La clnica Mayo realiza un curso de seis horas de cardiologa que se recibe en ms de 2.000 lugares de todo el mundo.1995 Se establece una conexin estable y permanente desde la clnica Mayo hasta el Hospital Rey Hussein y el Hospital Quirrgico de Ammn en Jordania.1997 El proyecto ACTS de la NASA pasa a la segunda fase permitiendo transferencias de alta velocidad. Se consigue transmitir secuencias de angiografas, ecocardiografas y radiografas a una velocidad de 40 Mbps utilizando ATM.1998 Se realiza en Espaa la primera experiencia de teleciruga con robots. Los cirujanos estaban en un barco operando a un paciente situado a cientos de kilmetros.As, podemos ver que la utilizacin de la telemedicina surgi debido a la necesidad de hacer diagnsticos mdicos a pacientes que se encontraban en zonas remotas y no podan viajar. Asimismo, haba que ayudar a las ciudades pequeas suministrando medios tcnicos a los mdicos para que pudieran mantenerse al da en su profesin y consultar a otros colegas. Desde estos inicios, el inters por la telemedicina ha seguido aumentando. Actualmente se estn desarrollando redes de telecomunicaciones para transmitir informacin sobre los pacientes a los mdicos y de stos a los pacientes, con ms rapidez que antes y prcticamente desde cualquier lugar. Pueden utilizarse las mismas redes para acceder a los historiales de los pacientes y a las bibliotecas mdicas, facilitar las comunicaciones entre mdicos especialistas y suministrar ms prontamente informacin mdica normalizada y datos sobre seguros. La tecnologa de la telemedicina avanza y seguir progresando. Aunque las tecnologas ms sofisticadas, como la realidad virtual, sigan siendo onerosas, el costo de otras tcnicas est disminuyendo, de modo que la telemedicina se tornar ms accesible para ms personas, regiones y pases.3. Tratamiento de pacientes a distancia.- Hoy en da la comunicacin a distancia est incorporada a la vida cotidiana de las personas. El desarrollo de las TICs y de las redes de alta velocidad han posibilitado que la comunicacin entre personas de distintas partes del planeta interacten de forma similar a la que lo haran si estuvieran presentes fsicamente. Aprovechando este desarrollo tan veloz en los ltimos aos, se pueden crear sistemas que ayuden a los pacientes a consultar a sus mdicos sin la necesidad de salir de sus hogares, lo cual es especialmente importante en los casos en que la geografa dificulta el acceso a los centros de salud, o aquellos casos en que por impedimentos fsicos la persona no es capaz de trasladarse hasta el centro asistencial. Existen experiencias de tratamientos a distancia valorados positivamente. Por ejemplo, en el Reino Unido, se mont un proyecto piloto para evaluar las mejoras introducidas por la telemedicina. En dicho proyecto, se utiliz la teleconsulta en pacientes con problemas de ndole cardaco, los cuales se mostraron conformes con las consultas hechas bajo esta metodologa, puntuando su satisfaccin en 5, en una escala que iba del 1 al 7.[3] Otro ejemplo se puede encontrar en la ciudad de Cali, Colombia, donde un proyecto (tambin en modalidad piloto) comunic a mdicos generales con especialistas en regiones distantes, evitndole al paciente realizar largos viajes para la consulta con el especialista necesario.[4] En este tipo de aplicaciones se puede vislumbrar un doble beneficio, dado que ya no existen barreras fsicas para contactar a cualquier mdico sin importar dnde se encuentre y, por otro lado, el mdico puede brindar una atencin ms personalizada a sus pacientes sin la necesidad de trasladarse continuamente, reduciendo el agotamiento que muchas veces se produce a causa de ello. [5] De lo anteriormente expuesto, se puede apreciar la naturaleza distribuida de la teleconsulta. En la misma se deber tener dos computadores (una para el paciente y otra para el mdico), un servidor al cual se pueda acceder va web y que permita el establecimiento de la comunicacin, y por ltimo un servidor de base de datos de historias clnicas, en donde se encuentren digitalizadas las historias junto con las imgenes de todos los exmenes como radiografas, tomografas, etc. A continuacin, se detallar la arquitectura de esta solucin.3.1 Arquitectura.- En la Figura I se puede observar la arquitectura global del sistema propuesto. En el mismo se puede ver cmo se dar la interaccin entre mdico y paciente. Mediante un usuario y una contrasea el mdico y el paciente se conectan a un servidor web que establece la comunicacin entre ambos. El horario de la consulta podr ser pactado va web en la pgina de la que disponga la institucin mdica para tales fines. En caso de ser una consulta personal, sta puede ser pactada va e-mail.

Una vez establecida la comunicacin el mdico puede conectarse a una base de datos remota, en la cual reside toda la informacin que necesita de su paciente, incluyendo los ltimos exmenes que ste se haya realizado. Mediante la interfaz de comunicacin, paciente y mdico pueden compartir imgenes (por ejemplo de radiografas), textos con referencia a las patologas del usuario y en todas ellas deben poder interactuar. Por ltimo, en caso de un diagnstico difcil el mdico podr consultar con otros profesionales para que lo ayuden y de esta forma dar un diagnstico ms acertado. Se puede apreciar en todo lo anterior la utilidad de los sistemas de videoconferencia, as como la necesidad de orientar y capacitar a los pacientes para que los puedan utilizar. [6]3.2 Caractersticas del Sistema Distribuido.- Se analizar a continuacin cuales son las caractersticas relevantes de este sistema, en relacin a su naturaleza distribuida. Se vern entonces cuales de las siete caractersticas de los sistemas distribuidos (transparencia, concurrencia, seguridad, tolerancia a fallos, escalabilidad, extensibilidad y heterogeneidad) son relevantes para este sistema en particular. En primer lugar, la heterogeneidad podra exhibirse en diferencias de los sistemas operativos en las mquinas del paciente y la del mdico e incluso en los servidores web. Tambin pueden presentarse diferencias en las redes a las cuales estn conectados las mquinas y los servidores. Se puede apreciar que todas estas heterogeneidades ya estn resueltas hoy en da, por lo cual solo debe ser tenida en cuenta a la hora de desarrollar la aplicacin web, de forma tal que se consideren los diferentes navegadores existentes. En segundo lugar, es claro que el sistema debe ser extensible y escalable. No es posible concebir un sistema de consultas a distancia en el cual el nmero de pacientes y mdicos permanezca inmutable. De la misma forma es menester que el sistema pueda tolerar un aumento en los usuarios sin degradarse, de esta forma debera poder asegurarse una buena QoS en trminos de velocidad de transferencia, latencia y retardo. En la misma lnea, es tambin deseable y necesario que se tolere una gran concurrencia, incluso tener en cuenta la posibilidad de tener ms de un mdico dialogando con el paciente (por ejemplo en el caso de una operacin en la que intervendr ms de un especialista). Indudablemente la seguridad ser, junto con las anteriormente nombradas, una de las caractersticas ms relevantes del sistema, prcticamente se podra decir que es crtica. Si el sistema permitiera que los datos de los pacientes viajaran a travs de la red sin encriptacin ni estrategia para asegurar la confidencialidad, se estara frente a un sistema que sera rechazado por todos. Por lo tanto, los esfuerzos en asegurar que los datos llegarn del origen al destino, sin ser entregados a usuarios no deseados, no deben ser escatimados. Por ltimo resta analizar la tolerancia a fallos y la transparencia. Es claro que el sistema debe mostrarse transparente para pacientes y mdicos, as cuando stos se encuentren en una consulta puedan interactuar y tener los datos necesarios para la misma, sin distincin de que haya un servidor para establecer la comunicacin y otro servidor donde se almacenan las historias clnicas junto con los resultados de los exmenes. Por otra parte, la tolerancia a fallos debe ser alta, en caso contrario se produciran demoras y postergaciones de citas produciendo un sistema ineficiente a la hora de cumplir con su cometido, que es nada ms y nada menos que facilitar el acceso a la salud a todas las personas y mejorar, en trminos de rapidez y eficacia, el sistema actual.4. Monitorizacin de pacientes a distancia.- Como se ha mencionado en el apartado anterior, el desarrollo de las redes de alta velocidad abre un abanico de posibilidades para la mejora de los servicios mdicos. Dentro de estas mejoras que se pueden realizar se encuentra el sistema de monitorizacin a distancia. La monitorizacin a distancia permite que los pacientes sean controlados las veinticuatro horas, los siete das de la semana. En el presente trabajo se enfocar a un tipo de pacientes especiales, los cuales sern quienes saquen ms beneficios a este sistema, ellos son los pacientes con enfermedades cardacas. Las fallas cardacas constituyen las causas ms frecuentes por las que los pacientes son internados. Esto no solo afecta a los pacientes, a los que hay que proveerles formas ms rpidas de detectar las fallas, sino que tambin afecta a las instituciones mdicas. Un claro ejemplo de ello es el gasto que tienen los hospitales estadounidenses para tratar a estos pacientes, el mismo ronda los 23.7 mil millones de dlares. Del lado del paciente las cosas no mejoran, dado que los enfermos cardacos se presentan, en promedio, 3.2 veces al ao para ser hospitalizados. [7] Es claro que se deben minimizar los costos en los hospitales y que se debe mejorar la atencin a los pacientes con estas enfermedades, para ello se propone un sistema en el cual los pacientes estn siendo constantemente monitoreados y cualquier anormalidad detectada a tiempo. Todo ello contribuir a tener una asistencia sanitaria ms personalizada y ms eficiente, siendo capaz de evitar muchas muertes al ao por estos problemas. Por ltimo, es preciso remarcar que este sistema puede ser extendido para tratar todo tipo de enfermedades, para ello bastar con proveer al paciente del hardware necesario para detectar los parmetros relevantes a su enfermedad.4.1. Arquitectura.- Como se puede apreciar en la Figura II, la arquitectura de este sistema es ms compleja que la del anterior. En primer lugar, para poder tener un sistema genrico y que se extienda a la mayor cantidad de pblico posible es necesario al menos tener dos vas de comunicacin. Por sta razn, el sistema tendr dos formas de comunicar el estado del paciente a la emergencia, una a travs de la red celular y otra mediante la red wifi. La principal ventaja de establecer dos vas para la transmisin y recepcin de informacin es que se puede programar contingencias, de modo que cuando una de las dos vas no se encuentre activa, o directamente no se disponga de alguna de ellas, la otra se encuentre operando, garantizando as el monitoreo 24/7 del paciente. Los seales biomdicas sern obtenidas a partir de un brazalete, similar a un reloj, el cual enviar los datos constantemente a las aplicaciones que residen en el celular o en el PC del paciente. Esta aplicacin se encargar de la transmisin a travs de internet, o de la red 3G, dependiendo de la aplicacin. Para el caso del celular la red 3G es preferible sobre el resto de las redes dada la velocidad de la misma y la cobertura de rea geogrfica. [8] Una vez enviada la informacin, un servidor se encarga de recibirla e inmediatamente pasarla al servidor de alarmas. Dicho servidor se encargar de verificar cualquier anomala, y en caso de que esta suceda se activa una alarma que notifica al sistema de emergencias, sta enviar de inmediato un mvil a la direccin en donde se encuentre el paciente. De esta manera, se evita la necesidad del paciente de comunicarse con su emergencia mvil y sta puede apreciar cualquier problema con l de forma automtica, pudiendo prevenir aquellos casos en los que el paciente por distintos motivos se ve incapacitado de transmitir sus dolencias. Todos los datos quedan respaldados en una base de datos, de forma tal que el mdico tratante pueda tenerlos para conocer cmo se est comportando el paciente y realizar un diagnstico con ms elementos a la vista de los que se tienen en la actualidad. Dichos datos pueden ser almacenados en un servidor de base de datos local o mediante un servicio de cloud computing, teniendo en cuenta lo que se mencionar en el apartado siguiente.

5 Gestin de los datos en la nube.- Como se puede apreciar en la Figura II, los datos del paciente residen en un servidor de base de datos el cul puede pertenecer a la prestadora del servicio de salud o ser un servicio externo a la misma. Mediante el almacenamiento de los datos en la nube ya no es necesario contar con un servidor fsico de base de datos, sino que los datos pueden encontrarse en un servidor remoto que puede ser accedido mediante la web. Esto permite a los sistemas ganar escalabilidad y un mayor grado de independencia respecto de los servidores fsicos, los cuales a menudo sufren distintos tipos de daos que concluyen con la prdida de los datos. Las dudas inherentes a la antedicha propuesta se relacionan con la seguridad y la privacidad de los datos de los pacientes, as como tambin con la disponibilidad del servicio, ya que ste sera del tipo crtico. Respecto a ste ltimo punto, cabe destacar que al optar por el servicio de cloud computing se deber negociar el Service Level Agreement (SLA), el cul fijara la calidad del servicio. No obstante, la seguridad constituye un tpico de discusin y de gran relevancia para el xito de los servicios sanitarios en la nube. Si no se provee la confiabilidad suficiente a los usuarios, estos demandarn por mayor seguridad en sus datos lo cual podra conllevar a la decisin de mantener los servidores fsicos en la red privada. Frente a este desafo se pueden citar las cifras publicadas por el departamento de salud de los Estados Unidos (Health and Human Services Department, HHS), en el cual se extrae que cerca de un 65% de las prdidas de datos se deben a robos o prdidas de medios fsicos (entre ellos registros en papel). [9] Mientras tanto, solo un 6% de las filtraciones de los datos se deben a acciones de hacking, las cuales atacan fundamentalmente a los servidores fsicos. Si bien es cierto que los sistemas en la nube no han alcanzado un grado de difusin lo suficientemente alto como para catalogarlos de plenamente seguros, los nmeros revelan que la mayor inseguridad (en la actualidad) reside en datos que se almacenan en medios fsicos, ya sean electrnicos o simplemente papel. Por todo lo mencionado anteriormente, se puede concluir que una buena prctica consistira en utilizar los servicios de cloud computing en primera instancia para el respaldo peridico de los datos y posteriormente, cuando se tenga un mayor grado de confianza en la seguridad que estos otorgan, migrar progresivamente todos los datos de los pacientes.6. Ventajas de la Telemedicina.- Como se ha demostrado a lo largo de este documento la solucin de telemedicina ofrece un gran nmero de ventajas. Dichas ventajas las disfrutan los diferentes actores que toman parte en el proceso de intercambio de informacin: el sistema, los profesionales y los pacientes. Para el sistema, la ventaja fundamental es un aumento de la eficiencia a travs de la optimizacin de los recursos asistenciales, la mejora de la gestin de la demanda, la disminucin de la repeticin de actos mdicos y la disminucin de los desplazamientos (a travs de la comunicacin de profesionales y de los proveedores de asistencia). Para los profesionales, hay una serie de ventajas, entre las que se encuentran: una mejor comunicacin entre ellos (ya sean de un mismo mbito asistencial o no), una mejora en la accesibilidad de los datos del paciente e importantes recursos de formacin y de investigacin. [10] En cuanto a los usuarios, se tienen ventajas un tanto evidentes, como ser la facilidad de acceso a las consultas con sus mdicos, su constante monitorizacin para detectar cualquier problema cardaco (o de otra ndole), las facilidades inherentes a la digitalizacin de la informacin (por ejemplo los exmenes clnicos digitalizados), etc. No obstante, todas estas facilidades se podran ver potenciadas an ms mediante el uso de bases de datos, en las cuales se registren las seales biomdicas histricas del paciente. De esta manera, se estara modificando no solo la forma en la que los conocimientos mdicos se aplican, sino tambin cmo estos se producen, permitiendo finalmente que se revelen alteraciones sistemticas en alguna o varias seales antes de la aparicin de un episodio, otorgando la posibilidad de emitir alarmas sobre un evento potencial.[11] Por ltimo, hay que remarcar que para poder implementar este tipo de sistemas ser necesario la capacitacin y la adaptacin de todos los actores, mostrndoles las ventajas de la implantacin de sistemas inteligentes que sirvan de apoyo a la medicina, potencindola y hacindola mucho ms eficiente. [12]7 Referencias[1] A. Kopec, A. Salazar, Aplicaciones de Telecomunicaciones en salud en la subreginandina: Telemedicina, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington D.C., 2002.[2] Organizacin Mundial de la Salud, Artculo web:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/index.html, visitado el 28 de Agosto del2011.[3] S. Lusignan, S. Wells, P.Johnson, K. Meredith, E. Leatham, Compliance and effectivenessof 1 years home telemonitoring. The report of a pilot study of patients with chronic heartfailure, The European Journal of Health Failure, Elsevier, 2001.[4] F. Portilla, Piloto de Telemedicina, Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca,Hospital Departamental de Cartago, Colombia, Noviembre, 2007.[5] M.Kerleau N.Pelletier-Fleury, Restructuring of the healthcare system and the diffusion oftelemedicine, CREGAS, Le Kremlin Bictre, FranceJ.[6] P. Teras, Propuesta de implantacin de un sistema de telemedicina para la atencindomiciliaria, Universidad Politcnica de Madrid, Madrid, 2003.[7] A. Kashem, R.C. Cross, W.P. Santamore, A.A. Bove, Managment of heart failure patientsusing Telemedicine Communication Systems, Temple University School of medicine,Philadelphia, 2006.[8] Yuechun Chu, Aura Ganz, Mobile Telemedicine using 3G wireless netoworks, University ofMassachusetts, Massachusetts.[9] M. Koplov, Artculo web: HHS Data tells the True Story of HIPAA Violations in the Cloud,http://www. softwareadvice.com/articles/medical/hipaa-violations-arent-in-the-cloud-1062011, visitado el 1 de Julio del 2011.[10] J. Vergeles-Blanca, La telemedicine. Desarrollo, ventajas y dudas, Centro de Salud SanFernando, Badajoz.[11] G.Murias, Telemedicina: Mejora en la atencin de los pacientes crticos desde la faseprehospitalaria hasta el servicio de medicina intensiva, Medicina Intensiva, ElsevierDoyma.[12] F. Del Pozo, V. Torralba, S. Jimnez, C. Cceres, Sistemas de Telemedicina Domiciliariabasados en una arquitectura middleware genrica, Universidad Politcnica de Madrid,Madrid.