TEMA 1

Análisis de imágenes citológicas del

aparato respiratorio.

1.1 Histología del aparato

respiratorio: vías respiratorias.

Pulmón.

Punto tomado de Dr. Jonatan KasjanJefe de trabajos prácticos de histología normal

y ayudante anatomía patológica

UBA medicina

El aparato respiratorio está compuesto pordos pulmones y una serie de vías aéreas quelos comunican con el exterior.

Este aparato cumple tres funcionesprincipales: conducción del aire, filtracióndel aire e intercambio de gases(hematosis).

El aire que pasa por la mucosa olfatoria delas cavidades nasales transporta partículasque estimulan los receptores del olfato.

La porción conductora del aparatorespiratorio está formada por las vías aéreasque conducen a los sitios de respiracióndentro de los pulmones, donde ocurre elintercambio gaseoso.

Se consideran vías aéreas superiores lasfosas nasales, la cavidad oral y la faringe.

Las vías aéreas inferiores son la laringe, latráquea y los bronquios.

Dentro de los pulmones los bronquiosprincipales, también llamados bronquios fuente,sufren una ramificación extensa para finalmentedar origen a los bronquíolos de distribución.

La porción respiratoria es la parte de la víaaérea en la cual se produce el intercambiogaseoso. Comprende secuencialmente lasestructuras siguientes:

• Bronquíolos respiratorios.

• Conductos alveolares.

• Sacos alveolares.

• Alvéolos.

El acondicionamiento ocurre en la porciónconductora del aparato respiratorio ycomprende el calentamiento, lahumectación y la eliminación departículas.

Las secreciones mucosas y serosasdesempeñan un papel muy importante en elproceso de acondicionamiento.

Estas secreciones humedecen el aire ytambién atrapan las partículas que hanconseguido eludir los gruesos pelos cortosespeciales, llamados vibrisas, que hay enlas cavidades nasales.

Cavidades nasales

Cada cavidad está comunicada por delante conel exterior a través de las narinas (orificios delvestíbulo de la nariz) y por detrás con larinofaringe a través de las coanas.

El segmento olfatorio está situado en parte deltecho de cada cavidad nasal y está tapizado poruna mucosa olfatoria especializada.

Las células olfatorias son neuronas bipolares que ocupan todo el espesor del epitelio.

Senos paranasales

Son extensiones del segmento respiratoriode la cavidad nasal y están tapizados porepitelio seudoestratificado cilíndrico ciliadocon células caliciformes.

Reciben su nombre de acuerdo con el huesoen el que están situados y por eso seconocen como senos (o celdillas)etmoidales, seno frontal, seno esfenoidaly senos maxilares.

Senos paranasales

Faringe

La faringe comunica las cavidades nasal y oralcon la laringe y el esófago.

Permite el paso del aire y de los alimentos y actúacomo cámara de resonancia para la fonación.

Se divide en 3 regiones: rinofaringe, orofaringey laringofaringe.

La concentración de nódulos linfáticos en el límiteentre las paredes superior y posterior de larinofaringe recibe el nombre de amígdalafaríngea.

LaringeEste segmento tubular del aparato

respiratorio está formado por placasirregulares de cartílago hialino y elástico (laepiglotis y las apófisis vocales de loscartílagos aritenoides).

Además de servir como conducto para elpaso del aire la laringe es el órgano de lafonación.

Los pliegues vocales, también conocidoscomo cuerdas vocales verdaderas, son dosrepliegues de la mucosa que se proyectandentro de la luz de la laringe.

Tráquea

La tráquea, un tubo corto y flexible (mide unos 2,5cm de diámetro y más o menos 10 cm de longitud)que permite el paso del aire y cuya paredcontribuye al acondicionamiento del aire inspirado,se extiende desde la faringe hasta la mitad deltórax, su extremo inferior se denomina carina y esdonde se divide en dos bronquios principales.

La luz de la tráquea se mantiene abierta a causade la disposición de sus anillos cartilaginososincompletos.

La pared traqueal está compuesta por:

• Mucosa, compuesta por un epiteliopseudoestratificado cilíndrico ciliado con célulascaliciformes (epitelio respiratorio) y una láminapropia con fibras elásticas abundantes.

• Submucosa, compuesta por un tejido conectivoapenas más denso que el de la lámina propia.

• Capa cartilaginosa, compuesta por cartílagoshialinos con forma de C.

• Adventicia, compuesta por un tejido conectivoque adhiere la tráquea a las estructuras contiguas.

Esófago

Traquea

PAS+

Pulmones

Los pulmones son órganos pares ubicadosen la cavidad torácica, se encuentransuspendidos por los bronquios principales ylos tallos vasculares.

Los pedículos pulmonares (bronquio,arteria bronquial (rama de aorta y esnutricia), arteria pulmonar (lleva sangrevenosa que viene del ventrículo derecho),vena pulmonar, nervios (componentessimpático y parasimpático del SNA quemodifican las dimensiones de las víasaéreas) y vasos linfáticos).

La superficie externa de los pulmones estárecubierta por una membrana serosadenominada pleura visceral, esta se continúa anivel del hilio pulmonar con la pleura parietalque tapiza por dentro la cavidad torácica.

Entre ambas pleuras encontramos la cavidadpleural, la cual contiene un líquido denominadolíquido pleural, el cual cumple con la función delubricar ambas pleuras y disminuir el rozamientocon los movimientos respiratorios.

Bronquios

La tráquea se divide en dos ramas que formanlos bronquios principales (primarios).

Al introducirse en el hilio pulmonar cadabronquio principal se divide en los bronquioslobares (bronquios secundarios).

El pulmón izquierdo está dividido en doslóbulos, mientras que el derecho lo está en tres.

Bronquios

Mucosa, que está compuesta por un epitelioseudo-estratificado cilíndrico con las mismascélulas que tiene el epitelio traqueal. La láminapropia es semejante a la de la tráquea pero sucantidad disminuye en proporción al diámetro delos bronquios.

Muscular, que es una capa continua de músculoliso en los bronquios mayores. En los bronquiosmenores está más adelgazada y menosorganizada y puede aparecer discontinua a causade su trayecto espiralado.

Submucosa, que permanece como un tejido conectivobastante laxo. En los bronquios hay glándulas quesiguen a las placas cartilaginosas, es decir queaparecen en los mismos sectores bronquiales en los quehay cartílago. Las glándulas bronquiales producenmucina que, junto con la secretada por las célulascaliciformes del epitelio de superficie, forma la capamucosa sobre la superficie luminal.

Capa cartilaginosa, que consiste en placascartilaginosas discontinuas.

Adventicia, que es un tejido conectivo de densidadmoderada que se continúa con el conectivo de lasestructuras contiguas.

Bronquios

BronquíolosLos bronquíolos son vías aéreas de

conducción que miden 1 mm de diámetro omenos.

Los bronquíolos más grandes se conocencomo bronquíolo propiamente dicho y sonramas de los bronquios segmentarios.

Estos conductos sufren ramificacionesconsecutivas para dar origen a losbronquíolos terminales, que son máspequeños y también se ramifican.

Por último, los bronquíolos terminales danorigen a los bronquíolos respiratorios.

Bronquíolo, propiamente dicho

Al principio tiene un epitelio seudoestratificadocilíndrico ciliado que gradualmente setransforma en un epitelio cilíndrico simple ciliadoconforme el conducto se estrecha.

La pared del bronquíolo propiamente dicho tienemuchas capas de músculo liso, el cual secontrae tras de la preparación histológica ygenera la característica luz estrellada de estebronquíolo.

En los bronquíolos no hay glándulas subepite-liales ni tampoco las placas cartilaginosas.

Bronquíolo terminal

Están revestidos por un epitelio cúbicosimple en el cual hay células de Claradispersas entre las células ciliadas.

La capa de músculo liso y el diámetro deeste bronquíolo es menor que en elpropiamente dicho y por lo tanto locaracterístico frente al microscopio es veruna estructura circular bien definida.

Bronquíolo respiratorio

Se caracteriza por tener su paredbronquiolar interrumpida por alvéolos y esaquí donde comienza el intercambiogaseoso.

Marca el comienzo de la porciónrespiratoria y el fin del sector deconducción del aparato respiratorio.

Alvéolos

Los alvéolos son los espacios aéreos terminalesdel aparato respiratorio y las estructuras en lasque se produce el intercambio gaseoso entre elaire y la sangre (hematosis).

Cada alvéolo está rodeado por una red decapilares que ponen la sangre muy cerca del aireinspirado que está en la luz alveolar.

En cada pulmón de adulto hay entre 150 y 250millones de alvéolos; la extensión de su superficieinterna combinada es de alrededor de 75 m2, máso menos las dimensiones de una cancha de tenis.

Los conductos alveolares son vías aéreasalargadas que casi no tienen paredes sinosólo alvéolos como sus límites periféricos.

Los sacos alveolares son espaciosrodeados por cúmulos de alvéolos. Losalvéolos circundantes se abren hacia estosespacios.

Los alvéolos están rodeados y separadosunos de otros por una finísima capa de tejidoconectivo (tabique alveolar) que contienecapilares sanguíneos.

El epitelio alveolar

Las células alveolares de tipo I, tambiénconocidas como neumocitos de tipo I, soncélulas pavimentosas o planas muy delgadas(con un espesor de 0,1 μm) que revisten lamayor parte (95%) de la superficie de losalvéolos.

Las células alveolares de tipo II, tambiéndenominadas neumocitos de tipo II océlulas de los tabiques, son célulassecretoras (surfactante).

Surfactante pulmonar

La capa del surfactante producido por las célulasalveolares de tipo II reduce la tensión superficialen la interfaz aire-epitelio. El agente más decisivopara la estabilidad del espacio aéreo es unfosfolípido específico llamadodipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), que es lacausa de casi todas las propiedades reductorasde la tensión superficial del surfactante.

En los lactantes prematuros su disminución causael síndrome de distrés respiratorio (SDR)neonatal o enfermedad de las membranashialinas (debido al aspecto histopatológico almirar este tejido pulmonar en el microscopio).

Macrófagos alveolares

Los macrófagos alveolares o neumocitos tipoIII son singulares porque funcionan tanto en eltejido conectivo del tabique como en el espacioaéreo del alvéolo (no forman parte de la pared,se desplazan libremente por el interior alveolar).

En los espacios aéreos barren la superficie paraeliminar las partículas inhaladas, por ejemplopolvo y polen, y este es el fundamento de unode sus nombres alternativos (células del polvo).

Barrera hematogaseosa

Bibliografía consultada

Finn Geneser. Histología. 3ª Edición 2000 Editorial Panamericana.

Ross MH-Pawlina. Histología Texto y Atlas color con Biología Celular y Molecular. 5ª Edición 2007 Editorial Panamericana.

Fawcett D.W. Tratado de Histología. 12ª Edición 1995 Editorial Interamericana. Mc Graw-Hill.

Manuales Micromeds Histología (Riobamba 781 1ºA, esquina Av. Córdoba).

2. Métodos de exploración y obtención de

muestras: cepillado. Broncoaspiración (BAS).

Lavado broncoalveolar (BAL). Esputo. Punción

• Existen métodos invasivos y no invasivos.

• El esputo es un método de obtención no invasivo, fácil de obtener y barato, aunque con baja sensibilidad. No sirve como screening (se usa en pacientes sintomáticos). Tiene mayor rentabilidad para neoplasias de localización central y puede obtenerse de manera espontánea o inducido (nebulización con agua o suero salino). Para que sea representativo de las vías respiratorias bajas debemos observar un número significativo de macrófagos alveolares (las células ciliadas proceden también de las vías altas). Suele mostrar contaminación de células escamosas de la boca.

• El mejor material se obtiene nada más levantarse por la mañana mediante tos profunda, habitualmente 3 días consecutivos.

• El procesamiento más habitual es en fresco mediante la técnica de pick and smear (seleccionar material que no sea saliva y extender en portas). Si no se puede, se recolecta en líquido conservador (tipo Saccomanno).

• Mediante broncoscopio flexible podemos obtener muestras del árbol bronquial con visión directa de la lesión mediante cepillado o broncoaspirado (BAS). Este último se puede centrifugar y a partir de ahí hacer extendidos, citología líquida o citobloque. El cepillado se suele extender en portas o utilizar en citología líquida. Habitualmente se obtienen ambas muestras, lo cual aumenta la rentabilidad.

• En el lavado broncoalveolar (BAL) el broncoscopio se enclava lo más distal posible, se instila suero salino y se recoge el producto de este lavado. Se suele centrifugar o usar citología líquida. Es muy útil para el estudio de procesos funcionales de pulmón o infecciones oportunistas en inmunocomprometidos (citomegalovirus, pneumocystis, criptococo). También puede ser útil para diagnóstico tumoral (p. ej., carcinoma bronquioalveolar).

• La punción transbronquial permite obtener

muestras de estructuras o lesiones pulmonares

paranquimatosas. Para el mediastino también

se puede usar la punción transesofágica. En

ambos casos se está usando cada vez más la

endoscopia.

• Podemos obtener muestras de masas

pulmonares, sobre todo si son periféricas, lejos

del alcance del broncoscopio, mediante punción

a través de la pared torácica (PAAF

percutánea) guiada habitualmente con control

por TC.

3. Patrones de normalidad en citología de

aparato respiratorio. Vías respiratorias.

Pulmón.

• En las muestras procedentes de vías respiratorias mediante cepillado o broncoaspirado observamos grupos de células columnares ciliadas, en ocasiones con células caliciformes entremezcladas. También podemos observar células sueltas, dependiendo de lo vigoroso de la extensión.

• La relación núcleo/citoplasma está conservada y los núcleos son ovales o redondeados con cromatina fina y homogénea. La membrana nuclear es lisa y regular. Los nucleolos no se ven o son pequeños.

• En muestras obtenidas de regiones alveolares observamos macrófagos en cantidad variable (muy abundantes en los BAL). Son células de citoplasma amplio, con abundantes restos fagocitados. Los núcleos son ovales o redondeados con nucleolos no atípicos. Se suelen confundir con neumocitos de tipo II (citoplasma más denso y no presencia de restos fagocitados).

• En ocasiones se observan elementos no celulares, como las espirales de Curschmann, que son moco espesado sin relevancia patológica; los cuerpos ferruginosos de color azul con tinción de Perls, frecuentes en la asbestosis; los cristales de Charcot-Leyden, de color naranja intenso; los cuerpos de psamoma, cuerpos amiláceos y contaminantes, como el hongo Alternaria, polen o talco de los guantes.

Cristales de Charchot-Leyden Hongo Alternaria

Espirales de Curschmann Cuerpos ferruginosos

• Existen cambios celulares benignos que pueden dificultar el diagnóstico. En ocasiones se observan células escamosas no atípicas por contaminación oral del esputo o de la broncoscopia. Si existe inflamación, infartos pulmonares, radio o quimioterapia, pueden aparecer en los frotis células con queratinización citoplasmática y atipia nuclear que no hay que confundir con carcinoma epidermoide (evitar dar un diagnóstico de malignidad sólo con células queratinizadas). Aquellas suelen conservar la relación núcleo-citoplasma y los núcleos suelen estar hipercromáticos y degenerados, lo que impide ver las características de la cromatina.

Extensión insatisfactoria con

presencia de células escamosas

más oscuras por respuesta

inflamatoria

• Las células bronquiales también pueden reaccionar ante diferentes estímulos (inflamación, radiación) con presencia de agrandamiento nuclear, nucleolos grandes o multinucleación, variación en el tamaño celular y/o nuclear (anisocitosis/anisocariosis), llegando a formar en ocasiones grupos grandes cohesivos de células conocidos como cuerpos de Creolá. La presencia de cilios en estos grupos y una transición gradual de cambios celulares permite diferenciarlos de una neoplasia maligna.

• La hiperplasia también puede afectar a las células caliciformes: no confundir con adenocarcinomas mucinosos (núcleos aplanados basales, sin atipia nuclear).

• Las células de reserva pueden proliferar ante una agresión al epitelio bronquial y sufrir cambios hiperplásicos. El diagnóstico diferencial principal es con el carcinoma de célula pequeña (no mitosis, no necrosis, menor suelta de células y células de menor tamaño).

• En el caso de reepitelización de una úlcera el epitelio presenta cambios de reparación con núcleos grandes, con gran nucleolo, y superpuestos.

• La hiperplasia de neumocitos de tipo II se produce ante neumonía, infarto pulmonar, daño alveolar difuso, etc., con núcleos grandes, nucleolos prominentes, grupos tridimensionales, etc. Todo ello puede llevar a un adenocarcinoma, aunque la diferencia con éste estriba en que en un proceso agudo la atipia desaparece al cabo de un mes.

4. Citología benigna no tumoral

• Las infecciones bacterianas no suelen dar un patrón citológico característico. La mayoría muestran extendidos con abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y gran cantidad de detritus celulares.

• En la neumonía bacteriana representada en la imagen se aprecia un corte histológico de alvéolos pulmonares normales (arriba) comparados con alvéolos durante una neumonía. Se puede ver cómo están llenos de células inflamatorias y de abundante infiltrado.

• Una de las infecciones bacterianas más frecuentes es la tuberculosis. En ella se observan granulomas (agregados sincitiales de histiocitos epitelioides), con células gigantes multinucleadas tipo Langhans y necrosis.

• Se puede demostrar la bacteria mediante la técnica de Ziehl-Neelsen o auramina (fluorescencia) o mediante PCR para detectar ADN.

• Hay que diferenciar la tuberculosis de otras enfermedades como sarcoidosis o infecciones por hongos.

L

• Las infecciones virales se suelen reconocer por los cambios producidos en el núcleo o en el citoplasma de las células infectadas. Los más característicos son:– El herpes.

• Las células son grandes, multinucleadas con amoldamiento de los núcleos e inclusiones intranucleares en “vidrio esmerilado” o gran inclusión eosinófila con condensación periférica de la cromatina.

– El citomegalovirus (CMV).

• Se presenta con frecuencia en lactantes por infección intrauterina o en inmudodeprimidos tras un trasplante.

• Se caracteriza por células grandes con inclusiones eosinófilas intranucleares de gran tamaño y rodeadas por un halo claro.

– El adenovirus.• Produce llamativas

inclusiones intranucleares de tonalidad basófila.

– El virus sincitialrespiratorio.

• Provoca células multinucleadas grandes, a veces con inclusiones intracitoplasmáticasbasófilas.

– El virus de la parainfluenza.

• Produce pérdida de los cilios del epitelio respiratorio y muchas células columnarescontienen pequeños cuerpos de inclusión eosinófilosintracitoplasmáticos.

• Las infecciones fúngicasmás comunes son:– La Candida spp., que se ven

con pseudohifas (no tabicadas) y esporas como en la citología vaginal. Requieren correlación clínica porque suelen ser contaminantes de vías respiratorias superiores.

– El Aspergillus spp., que muestra hifas tabicadas más gruesas ramificadas en ángulo agudo. Pueden verse conidios si la lesión está oxigenada.

– El Mucor, menos frecuente y más destructivo, con hifas gruesas y ramificadas en ángulo de 90º.

– El Cryptococcus neoformans se observa en inmunodeprimidos y es pequeño, con cápsula refráctil que se tiñe con tinta china (suspensión de partículas de carbono coloidal) o PAS por su alto contenido en mucopolisacáridos.

– Menos frecuente en nuestro medio es el Histoplasma capsulatum, levadura cuya forma patógena es intracelular.

Tratamiento exitoso de mucormicosis rino-órbito-cerebral en un paciente trasplantado

renal de 33 años

• Las infecciones protozoarias más frecuentes son las causadas por el Pneumocystis jirovecii(antes carinii), que suele afectar a inmunodeprimidos y se suela asociar a la infección por CMV. Se observan exudados algodonosos en ocasiones con forma de molde alveolar. Con técnica de plata se observan los quistes en forma de copa similar a una pelota aplastada de tenis de mesa. En tinción de Papanicolau el microorganismo presenta autoflorescencia.

• Entre las infecciones por parásitos destaca la equinococosis, provocada por el Echinococcusgranulosus, que produce hidatidosis. El hombre es huésped intermediario, en el que se desarrolla la tenia en estado de larva, dando lugar al quiste hidatídico en hígado, pulmones, etc., tras eclosionar los huevos en el tubo digestivo.

• Para terminar la citopatología benigna no tumoral hay que citar la proteinosis alveolar. Es una patología benigna no infecciosa que macroscópicamente muestra un aspecto lechoso y que se diagnostica correctamente en el BAL. Se produce una acumulación de surfactante dentro de los alvéolos, que están llenos de un material proteináceo granular. En citología se observan grumos hialinos de material amorfo junto a macrófagos.

5. Citopatología tumoral: benigna y de

lesiones malignas. Inmunocitoquímica en el

cáncer de pulmón

• 5.1. Tumores benignos de pulmón.– Tienen poca importancia en la práctica clínica, pero

conviene conocerlos para no confundirlos con neoplasias malignas. Los más comunes son:

– El hamartoma pulmonar. Es el más frecuente y con unas características citológicas fácilmente reconocibles, puesto que se presenta como un bulto redondo y solitario en la periferia del pulmón. Se detecta por punción. Está constituido por epitelio mezclado con celularidad mesenquimal (cartílago, matriz hialina fibrilar o fibromixoide) y, en ocasiones, adipocitos.

– El tumor de células granulares endobronquial (TCG) o schwannoma es el representante pulmonar de un tumor benigno que deriva de células de Schwann que puede aparecer en muchos órganos. Son células de citoplasma grande, granular eosinófilo, con núcleo sin atipia, que pueden confundirse con macrófagos. A diferencia de éstos, expresan S100 (familia de proteínas de bajo peso molecular).

– El tumor miofibroblástico inflamatorio está

constituido por células fusiformes típicamente

acompañadas por células inflamatorias

(plasmáticas, linfocitos, histiocitos).

5.2. El cáncer de pulmón

• Es uno de los más frecuentes en todo el mundo,

sobre todo en los países desarrollados por su

estrecha relación con el consumo de tabaco.

• Más del 90% de las neoplasias pulmonares

malignas pertenecen a cuatro grupos: el

adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide

o escamoso, el carcinoma de célula grande y

el carcinoma de células pequeñas. El resto de

neoplasias son menos frecuentes y peor

reconocidas citológicamente.

• El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (40% de todos los cánceres de pulmón, aproximadamente). – Suele ser de localización periférica

y no suele dar síntomas.

– Forma glándulas, papilas, micropapilas, acinos plana monocapa o grupos tridimensionales, con células grandes de amplio citoplasma fino, no denso como el epidermoide.

– Puede presentar vacuolas intracitoplasmáticas.

– Los núcleos suelen ser excéntricos, redondos con carioteca (membrana nuclear) lisa o con aisladas indentaciones profundas.

– La cromatina es fina, menos hipercromática que el epidermoide y con presencia de nucléolos grandes y llamativos.

– Un subtipo del adenocarcinoma es el adenocarcinoma bronquioloalveolar no mucinoso o mucinoso. Es poco frecuente, pero constituye la forma más común que se presenta en pacientes que nunca habían fumado en sus vidas, en mujeres y asiáticos. Se define a un carcinoma bronquioloalveolar como un carcinoma in situ, es decir, no es un tumor invasivo ni metastásico y se origina, como su nombre indica, en una zona bastante periférica del parénquima pulmonar, la región terminal bronquioalveolar. A pesar de que no invade otros tejidos, el carcinoma bronquioloalveolar es un tumor maligno y con frecuencia letal.

• Está constituido por placas de células columnares que proliferan a lo largo del marco de las paredes alveolares; más pequeñas, con menor atipia, núcleos uniformes, nucléolo pequeño, pliegues nucleares o pseudoinclusiones. Se pueden confundir con neumocitos tipo II hiperplasiados o macrófagos, pero en general son células bien diferenciadas. El diagnóstico definitivo es histológico.

• El carcinoma epidermoide o escamoso suele ser de localización central con frecuente hemoptisis. – Supone entre el 25 y el 30% de todos

los cánceres de pulmón y está muy relacionado con el tabaquismo.

– Los bien diferenciados suelen presentarse en forma de células grandes poligonales, redondeados o en renacuajo, con citoplasma denso bien definido, en ocasiones intensamente orangófilo si está queratinizado, de bordes citoplasmáticos nítidos.

– Los núcleos suelen tener carioteca irregular, cromatina grosera, hipercromatismo, picnosis y sin nucléolos llamativos.

– Los no diferenciados pueden disponerse en grupos grandes de células no queratinizadas, con núcleo voluminoso y nucléolo prominente. El resto de características celulares se pierden, por lo que el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma es difícil.

Carcinoma epidermoide queratinizante

en el pulmón

Carcinoma epidermoide en la cavidad

oral

• El carcinoma de célula grande: – Representa aproximadamente un 10%

de los casos de cáncer de pulmón.

– Puede aparecer en cualquier parte del pulmón y tiene a extenderse con rapidez.

– No presenta diferenciación glandular o escamosa, tanto morfológica como inmunohistoquímicamente, por lo que es un diagnóstico de exclusión. La especificidad de esta neoplasia en muestras citológicas o incluso biopsias pequeñas es baja. Un subtipo dentro de este grupo es el carcinoma neuroendocrino de célula grande, que muestra diferenciación neuroendocrina (rosetas, empalizadas, moldeamiento nuclear), necrosis, citoplasmas amplios y nucléolos prominentes.

• El carcinoma de células pequeñas, oat-cell o microcítico:– Se relaciona con el tabaquismo y tiene gran

capacidad de metastatizar a otros órganos.

– Se estima que alrededor del 20% de los cánceres de pulmón son de células pequeñas.

– Es una neoplasia de alto grado, que suele presentarse con masa mediastínica.

– A menudo se origina en los bronquios y tienda a propagarse ampliamente.

– A diferencia de los anteriores, se trata mediante quimioterapia.

– Está constituido por células de entre 7 y 21 micras (tamaño de 2-3 hematíes) que se suelen disponer sueltas o en grupos poco cohesivos, con abundante arrastre cromatínico, alta relación núcleo-citoplasma, frecuente amoldamiento nuclear por escaso citoplasma, hipercromatismo o cromatina “en sal y pimienta” con nucléolo invisible o de pequeño tamaño. Suele haber abundantes mitosis y acompañarse de fondo necrótico.

– En el esputo se dispone en ocasiones formando regueros.

• Otros tipos:– Los tumores neuroendocrinos de bajo grado (carcinoide,

carcinoide atípico) muestran células monomorfas fusiformes o epitelioides, de núcleos redondo u oval, con cromatina “en sal y pimienta”, sin necrosis y sin mitosis (a excepción del atípico). Tanto los carcinoides como los carcinomas de células pequeñas se consideran tumores con diferenciación neuroendocrina (expresan sinaptofisina y cromogranina).

– Otros tumores primarios como el adenoide quístico o el mucoepidermoide son neoplasias bronquiales, menos frecuentes y citológicamente superponibles a las neoplasias de glándulas salivales.

– Los linfomas primarios son raros y de bajo grado de la zona marginal del tejido asociado a la mucosa bronquial. Están constituidos por linfocitos pequeños, monomorfos y de escaso citoplasma. Se diferencian de un carcinoma de célula pequeña porque conservan un pequeño ribete de citoplasma basófilo, no hacen grupos y tienen nucléolos pequeños. Además, expresan CD45.

• Las metástasis pulmonares:

– Son frecuentes sobre todo en los estadios finales de algunas neoplasias.

– Suelen ser lesiones múltiples.

– El adenocarcinoma suele ser el más frecuente, de origen colónico, mama o gastrointestinal. En cualquier caso, se debe comparar la citología con muestras histológicas o citológicas previas del tumor, que junto con el uso de técnicas complementarias, ayuda a confirmar el origen primario o metastásico del tumor.

– Los tumores de mama o estómago suelen presentarse con un patrón celular en anillo de sello.

– En casos de origen tiroideo, renal u ovárico se encuentra sin embargo un patrón de morfología papilar.

– Si se observan células vacuoladas, con citoplasma laxo y sobre todo se acompañan de núcleos desnudos y vasos finos, hay que pensar en un origen renal.

– Si observamos células fusiformes o epitelioides, con citoplasmas amplios, núcleo excéntrico con pseudoinclusiones, nucléolos grandes y binucleaciones, habrá que pensar en un melanoma.

Carcinoma gástrico con células en anillo

de sello

Patrón de células en anillo de sello

5.1. Inmunocitoquímica en los tumores

malignos

• El diagnóstico debe basarse siempre en primer lugar en las características citológicas. No obstante, existen ocasiones en las que el tumor es pobremente diferenciado o debemos descartar una metástasis. En estos casos son de gran utilidad técnicas de inmunocitoquímica. Como regla general:– El adenocarcinoma pulmonar expresa citoqueratina 7, TTF-1 y napsina,

a excepción del adenocarcinoma mucinoso, que puede no expresar TTF-1 y citoqueratina 7, pero que sí expresa citoqueratina 20, como el carcinoma de colon.

– El carcinoma epidermoide expresa p63, citoqueratina 5/6 y p40.

– Los tumores neuroendocrinos deben expresar al menos dos de los marcadores como sinaptofisina, cromogranina o CD56. También expresan TTF-1.

– Los linfomas tendrán un patrón especial para cada grupo. En general la expresión de antígeno leucocitario común (LCA, CD45) y la ausencia de expresión de queratinas nos ayudarán a diferenciarlo de los carcinomas.

– Las metástasis tendrán un patrón de anticuerpos que dependerá del origen: de los más frecuentes, el adenocarcinoma de colon suele expresar citoqueratina 20, CDX-2 y villina; y el melanoma expresará S100, Melan A y HMB45.

Glosario

• Adenocarcinoma: neoplasia maligna de estirpe epitelial con diferenciación glandular.

• Carcinoma epidermoide (escamoso): neoplasia maligna epitelial similar al epitelio escamoso que recubre la piel y mucosas, con puentes intercelulares y queratinización citoplasmática.

• Célula en anillo de sello: célula que, por la presencia de una vacuola de moco intracitoplasmática que desplaza el núcleo a la periferia, adopta una imagen similar a un anillo. Típica del carcinoma de estómago difuso y lobulillar de mama.

• Linfoma: neoplasia maligna que tiene su origen en linfocitos con afectación de ganglios linfáticos (adenopatías).

• Metástasis: presencia de células tumorales malignas en un órgano alejado del origen tumoral.

• Moldeamiento nuclear: aposición de los núcleos de células con escaso citoplasma, semejando un mosaico. Típico del carcinoma de célula pequeña.