MEDICINA LEGALTANATOLOGÍA

TEMA 10:

LA MUERTE COMO PROCESO BIOLÓGICO. SIGNOS DE MUERTE.

La muerte como proceso biológico:La muerte ha de entenderse como un proceso.Hipócrates ya estudió los cambios que se producían en la cara

de los fallecidos (faces hipocráticas).La vida es un conjunto de fenómenos biológicos que se

mantienen en equilibrio.La muerte es una sucesión de fases de desestructuración

progresiva del funcionamiento del organismo como unidad.

Fases de la muerte:- Muerte aparente: abolición aparente de las funciones vitales.

Pueden ser recuperados.- Muerte relativa: prolongación de la agonía. Es posible la

recuperación aunque exista supresión de las funciones nerviosa, respiratoria o circulatoria.

- Fase intermedia: es imposible la recuperación unitaria del organismo, es decir, de los tres sistemas.

- Muerte absoluta: desaparición de toda actividad biológica del organismo.

Concepto de muerte: sucesión de fases de desintegración progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las vidas celulares e hísticas que configuran, todas unidas, el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.

La determinación del momento de la muerte tiene gran trascendencia (inhumación, consecuencias legales,...)

En 1742 BRUHIER, determinó que 187 de 500 personas habían sido inhumadas vivas. Desde ese momento se empezaron a tomar medidas, como el establecimiento de cámaras mortuorias en Alemania, donde se ataba un hilo unido a una campanilla a los cadáveres.

En la actualidad existe un periodo mínimo de 24 horas para inhumar o incinerar un cadáver.

Por otro lado, la medicina está en constante avance, derivado de ello la muerte cerebral es el momento para el trasplante de órganos, lo que vuelve a retomar ciertas discrepancias sobre la realidad de la muerte.

Además existen situaciones de muerte aparente (sumersión, hipotérmia o electrocución) en las que sólo se puede certificar la muerte por exclusión, tras fracasar 45´ de maniobras de reanimación.

En situaciones de no retorno se puede determinar la muerte de dos maneras.- Mediante el diagnóstico de muerte cerebral.- Por exclusión (fracaso de RCP).

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La muerte absoluta se caracteriza por la aparición de los fenómenos cadavéricos.

SIGNOS DE MUERTE:Se refiere a la comprobación, instrumental o no, de

determinadas condiciones o estados capaces de determinar la muerte.Signos debidos al establecimiento de los fenómenos cadavéricos:- Debidos a cambios químicos hísticos: la ausencia de oxígeno, la

acidificación de los tejidos junto a la autólisis dan lugar a unas modificaciones en el organismo que ofrece una serie de signos de muerte debidos al cese de reacción a los cambios internos del pH, que lo normal es que esté en un nivel de 7.3 a 7.5. Al fallecer disminuye el pH, lo que indica muerte cierta. La técnica de Lecha Marzo consiste en impregnar un papel de tornasol con líquido lacrimal (azul indica vitalidad, rojo indica muerte), no se usa en la actualidad.

- Procesos abióticos: livideces y rigidez cadavérica. Livideces se instauran a los 20-45 minutos, se fijan a las 10-12 horas. Rigidez se inicia a las 3-6 horas, es máxima a las 24 y de 36-48 comienza a desaparecer. Ambos son signos de muerte cierta, aunque de aparición tardía.

- Putrefacción: se debe a la acción de los gérmenes presentes en el cadáver (fundamentalmente en el intestino). Comienzan con la mancha verde abdominal que aparece sobre las 36 horas del fallecimiento, es un signo de certeza.

Estos signos implican una serie de cambios bioquímicos ye estructurales en los tejidos. Son de aparición tardía.

Se producen en el cuerpo sin vida tras el cese de las funciones vitales.

Signos debidos al cese de las funciones vitales:- Cese de la función respiratoria.- Cese de la función cardiaca.- Cese de las funciones nerviosas.

Estas tres funciones constituyen el trípode de BICHAT.La pérdida funcional irreversible de cualquiera de ellas es

indicativo de muerte cierta.En la actualidad se puede mantener artificialmente la función

respiratoria y la circulatoria, por lo que se recurre al diagnóstico de muerte cerebral para garantizar la muerte.- Signos de cese de la función respiratoria: desde colocar un

espejo o una vela bajo la nariz hasta técnicas de monitorización. Estos signos no son válidos cuando el sujeto está mantenido artificialmente, además pueden aparecer en casos de muerte aparente, por lo que ha de hacerse un diagnóstico por

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exclusión, es decir, cuando no sirvan las maniobras de RCP. Como signo aislado carece de validez.

- Signos de cese de función circulatoria: se puede conocer por cardiopuntura (introducción de una aguja entre el 5º y 6º espacio intercostal izquierdo hasta llegar al corazón, si la aguja se mueve es que hay latido). Es útil en situaciones de grandes catástrofes. También se puede recurrir a la auscultación cardiaca, mediante el oído sobre el pecho durante 5 minutos, no es un sistema utilizado. Mediante el Encefalograma o ecocardiografía se puede ver en el cuerpo la superficie cardiaca, el ECG es más efectivo para determinar la muerte (electroencefalograma plano), la ecocardiografía es útil para determinar la muerte fetal intrauterina.Signos de cese de la circulación periférica: en la actualidad son anecdóticos (palidez del cadáver,...).

- Signos de cese de las funciones nerviosas: se puede determinar a partir de signos que permitan un diagnóstico de muerte cerebral y de la actividad nerviosa periférica.El diagnóstico de muerte cerebral permite hacer un diagnóstico precoz del fallecimiento del sujeto, es un signo de absoluta certeza. Se ha de constatar la irreversibilidad de las funciones esenciales para la vida. En algunos casos no es posible realizar un diagnóstico precoz por lo que habrá que esperar a que aparezcan los demás signos.Las nuevas técnicas de reanimación y mantenimiento de las funciones vitales exigen que el diagnóstico de muerte sea infalible, con desaparición de todas las funciones cerebrales.Ha de haber una correspondencia absoluta entre los signos clínicos y los exámenes complementarios.

Condiciones de la muerte cerebral: Reguladas en el art. 10 del R.D. 426/80 de 22 de febrero, que

desarrolla la L 30/79 de 27 de octubre que regula las condiciones de muerte cerebral:- Constatación y concurrencia durante 30 minutos al menos y

persistencia durante al menos 6 horas de:- Ausencia de respuesta cerebral con pérdida absoluta de

consciencia.- Ausencia de respiración espontánea.- Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y

midriasis.- Encefalograma plano: indica inactividad bioeléctrica cerebral.

Diagnóstico de muerte cerebral:

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- Prueba de la apnea.- Ausencia de reflejos cefálicos.- Hipotonía muscular: ausencia de respuesta a la estimulación. La

midriasis no es determinante, hay que relacionarla con la causa de la muerte.

- Cese de circulación cerebral: ausencia de latido cardiaco al presionar los globos oculares.

- Electroencefalograma: no es fiable en casos de hipotérmia o administración de depresores del sistema nervioso central.

- Gammagrafía cerebral: confirma muerte cerebral, es obligatorio realizarla en niños.

- Pruebas neurofisiológicas: potenciales evocados.- Pruebas complementarias: medida del flujo sanguíneo,

metabólicas (ausencia de ácido láctico en riego sanguíneo,...).

Diagnóstico de muerte cerebral en la práctica:- Obtención de signos clínicos: el mayor número de ellos.- Confirmación mediante EEG y gammagrafía de ausencia de

circulación cerebral y respuesta bioeléctrica cerebral.- Casos especiales: fallecimientos por hipotermia, niños y

administración de depresores del SNC.- Garantía del diagnóstico: comprobado todo lo anterior existe

certeza de diagnóstico de muerte cerebral.

Resumen:Para el diagnóstico de muerte cierta se han de valorar:

- Cambios químicos hísticos.- Procesos abióticos.- Fenómenos cadavéricos.- Cese de las funciones vitales.En 1995 se celebró una reunión en Maastricht para casos de

asistolia. Se establecieron cuatro categorías posibles:- Fallecidos al ingresar en un hospital.- Fracaso en las maniobras de recuperación cardiopulmonar.- Paro cardiaco inminente: para aplicación de fluido de

preservación es necesaria prueba absoluta de certeza de la muerte.

- Paro cardiaco en muerte cerebral: no hay problema.

Supuestos prácticos de diagnóstico de certeza:1. Grandes catástrofes: necesidad urgente de

enterramientos en masa: resultan útiles maniobras simples como cardiopuntura o shock eléctrico cerebral.

2. Muerte brusca en individuos aparentemente sanos en accidente (electrocución, summersión,...) el diagnóstico de muerte cierta se realiza por exclusión, tras fracasar las maniobras de recuperación.

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3. Para trasplantes o para suspender medidas extraordinarias de mantenimiento de las funciones vitales.

4. Muerte real tras enfermedad grave con la finalidad de inhumar: necesaria certeza de que es cadáver.

AUTOPSIA MÉDICO LEGAL O NECROPSIA:Es una diligencia de gran trascendencia entre las propias de la

actividad médico forense.

Objetivos:- Determinar la causa de la muerte: natural o violenta.- Muertes violentas: etiología médico legal.

o Suicida.o Homicida.o Accidental.

- Restos cadavéricos.- Recién nacido.La autopsia médico legal la realiza el médico forense. Se diferencia

de la autopsia clínica porque ésta la realiza un anamopatólogo (L 29/80 de 21 de junio y RD 2330/82 de 18 de junio).

Actualmente las autopsias judiciales se rigen por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (artlos. 343, 349, 353, 459 y 785). Éstos regulan quien realiza la autopsia (un médico forense o cualquier otro designado por el Juez), tiempo para realizarla (no superior a 48 horas), lugar donde se realiza (en los Depósitos Judiciales de los Cementerios o en los Institutos de Medicina Legal). También debe ser realizada por dos forenses, aunque sólo es así en caso de homicidios.

Por RD 386/96 de 1 de marzo se aprueba el reglamento de los Institutos de Medicina Legal, en ellos ha de existir:- Director.- Servicio de Patología forense: para realizar las autopsias.- Servicio de Clínica forense: reconocimientos sobre vivos.- Servicio de Toxicología.

La autopsia médico legal la ordena el Juez de Instrucción cuando se trata de muertes sin Certificado de Defunción (no filiada), violentas o sospechosas de criminalidad.

Su finalidad es determinar la causa de la muerte y la etiología médico legal.

Fases de la autopsia:- Diligencia de levantamiento.

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- Reconocimiento necrópsico o autopsia:o Examen externo.o Examen interno.

- Exámenes complementarios.

Levantamiento del cadáver:- Comisión judicial: Juez, Secretario Judicial y forense.- Examen del cadáver por el médico forense:

o Comprobar la realidad de la muerte.o Determinar la data.o Precisar el mecanismo de la muerte.

- Examen del lugar de los hechos.Examen externo del cadáver:- Signos relativos a la identificación: descripción de ropas,

objetos,..- Signos relativos a la data de la muerte: lividez, rigidez,

enfriamiento,...- Signos relativos a la causa de la muerte:

o Lesiones traumáticas.o Procesos patológicos espontáneos.

- Signos relativos al medio en que haya permanecido el cadáver.- Signos de muerte cierta en cadáver reciente:

o Frialdad cadavérica (algor mortis): hacia las 2 horas del fallecimiento se va perdiendo calor, llegando a las 24 horas el nivel máximo de pérdida de temperatura. Una temperatura inferior a 34 ºC es incompatible con la vida. Existen excepciones con motivo de la causa de la muerte (electrocución, summersión,..), también influyen factores individuales y ambientales.

o Rigidez cadavérica (rigor mortis): rigidez que se instaura craneocaudal. Comienza a las 2-3 horas del fallecimiento, siendo máxima a las 24 en que comienza a desaparecer hasta las 36 horas. Existen excepciones.

o Livideces cadavéricas (livor mortis): tras el cese de la función sanguínea, la sangre se trasvasa de los capilares a los tejidos por acción de la gravedad hacia las zonas declives del cuerpo. Tienen una coloración violacea. Comienzan a los 20-45 minutos, es el signo de muerte más precoz. Se fijan a las 12 horas. Puede darse el fenómeno de la trasposición (livideces que aparecen en otras zonas del cuerpo, indican que ha sido movido de posición). Livideces paradójicas (en guante o en calcetín para los ahorcados,..).

o Otros procesos deshidratación.

Examen interno u obducción:La apertura del cadáver es reglada:

o Cráneo.o Cuello.

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o Tórax.o Abdomen.o Excepcionalmente genitourinario (agresión sexual) y de

raquis (columna vertebral).o Casos especiales: autopsia en miembros amputados,

segmentos de cuerpos, restos cadavéricos y del recién nacido.

- Autopsia del cráneo: se realiza una incisión de apófisis mastoides, desde el lado derecho hacia el izquierdo. Se levanta el colgajo craneal. Aserramiento craneal, en forma de círculo. Extracción del encéfalo y examen. Examen de la cavidad craneal. Se han de retirar las meninges para poder observar la base del cráneo.

- Autopsia de cuello, tórax y abdomen: Se realiza una incisión cutánea por la zona izquierda del ombligo. Extracción visceral (puede ser individualizada o en bloque). La extracción en bloque resulta útil en fallecimientos por disparos ya que no se pierden las referencias anatómicas. El estómago se envía para su estudio, separado del contenido gástrico. Tras el examen visceral se cierra el cadáver.

- Exámenes complementarios:o Ropas.o Objetos: proyectiles, armas blancas,...o Radiografías: simples o con contraste.o Análisis:

Químico toxicológico. Histológico. Biológico:

Manchas de sangre. Manchas de semen. Otras manchas.

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