PSICOLOGIA DE LA SALUD TEMA 10. LA OBESIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Carmen Godoy Fernández Encarna Fernández Ros

I. INTRODUCCIÓN

La obesidad en niños y adolescentes es un problema emergente de salud pública; está considerado el trastorno nutricional y metabólico de mayor prevalencia en los países desarrollados. Recientemente la OMS considera la obesidad como el nuevo síndrome mundial, ya que no solo tiene alta prevalencia en los países desarrollados, sino que también es emergente en los países en transición al desarrollo, los denominados nuevos países occidentalizados.

La obesidad debe entenderse como una enfermedad y como tal debe abordarse desde el modelo biopsicosocial, entendiendo que si en la génesis de la misma influyen factores biológicos, psicológicos y sociales, su estudio y tratamiento debe atender a esta triple realidad.

La obesidad es reconocida como una enfermedad crónica de carácter epidémico por la Organización Mundial de la Salud en el año 1997. Al hacer balance de las investigaciones realizadas sobre el tema, sorprende el contraste entre la considerable importancia dada a los problemas psicopatológicos de la anorexia mental y la bulimia y el poco interés despertado por la obesidad en la infancia y adolescencia; sin embargo, el peligro de la obesidad está considerado muy superior al de la anorexia, puesto que el porcentaje de niños obesos es alarmante y está llegando a ser considerada una epidemia. En España la tasa de obesidad en la infancia y adolescencia afecta al 16% de la población y el sobrepeso, antesala de la obesidad, afecta al 30% de la población infantil. Existe un espectacular incremento de la obesidad, de la anorexia y de la bulimia en la juventud española y en la de otros países desarrollados. II. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La obesidad es un problema multifactorial y heterogéneo que se define como una acumulación excesiva de tejido adiposo, la cual se traduce en un aumento del peso corporal. Existe unanimidad en definir, de forma genérica, que “obeso” es la persona cuyo peso excede el 20 por ciento del que sería adecuado considerando su edad, sexo, talla y complexión física. Esta definición se acepta como una referencia válida en poblaciones adultas e infantiles.

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La obesidad se considera el resultado de un balance positivo de energía, es decir, del consumo de una dieta de valor calórico superior a las necesidades del sujeto. En la obesidad se produce una disminución del consumo energético tanto en reposo como en actividad, con el consiguiente depósito de grasa, siendo difícil precisar si la actividad física menor que presentan los obesos es causa o consecuencia de la obesidad.

El problema de la obesidad debe abordarse a partir de dos hechos esenciales: por una parte, los aportes alimenticios excesivos, especialmente desde el punto de vista cualitativo, y por otra parte hay que considerar que cada individuo reacciona de forma especial desde el punto de vista ponderal a los excesos o a las restricciones.

El término “sobrepeso” se aplica cuando el peso del cuerpo es superior al 10 ó 15 por ciento del ideal, si bien, el porcentaje de sobrepeso no es superior al 20 por 100. La distinción entre sobrepeso y obesidad es con mucha frecuencia arbitraria; aunque desde el ámbito psicológico se aplican tratamientos similares en ambos casos.

Siguiendo a Saldaña y Rosell (1988) la obesidad la podemos clasificar en función de cuatro factores:

• Los rasgos morfológicos del tejido adiposo • La distribución anatómica del tejido adiposo • La edad de comienzo • La etiología

De acuerdo a los rasgos morfológicos del tejido adiposo se distingue entre obesidad

hipertrófica (debida a un aumento del contenido lipídico de las células del tejido adiposo) e hiperplásica (caracterizada por un incremento del número de células adiposas, con mayor o menor contenido lipídico). La obesidad hiperplásica es más frecuente en la población infantil, que en caso de ser obesa presenta el doble de células adiposas que los niños con peso normal.

Respecto a la distribución anatómica del tejido adiposo se distinguen dos tipos: obesidad androide y obesidad ginoide. La obesidad androide o en forma de “manzana” es característica de los sujetos varones que presentan un mayor acúmulo de grasa en la región abdominal, y la obesidad ginoide o en forma de “pera”, es típicamente femenina, dándose un mayor acúmulo de grasa en las caderas y miembros inferiores; este tipo presenta una menor morbilidad y mortalidad en la vida adulta. En la infancia la forma más frecuente de distribución de la grasa es la generalizada, en la que la grasa está más o menos uniformemente repartida.

En función de la edad de su aparición se denomina infantil si se instaura durante la infancia o adulta si ésta aparece después de la adolescencia. Otros autores plantean el término obesidad primaria para hacer referencia a la obesidad constituida alrededor del primer año de vida y obesidad secundaria a la constituida durante el período prepuberal (entre los diez y trece años).

En relación a la etiología, encontramos obesidad como trastorno secundario de enfermedades endocrinas o de lesiones hipotalámicas; obesidad asociada a síndromes genéticos; obesidad con posible origen genético (síndrome de Down y obesidad familiar) y obesidad metabólica (secundaria a una ingesta excesiva o a un desequilibrio energético).

También podemos plantear respecto a éste último parámetro la siguiente división en relación a los factores de origen en la obesidad infantil y adolescente:

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• El exceso de aportes al tejido adiposo secundario por hiperfagia (psicógena,

hipotalámica o ambiental) o por inactividad (psicógena, social, paralítica).

• La disminución del metabolismo de las grasas del tejido adiposo por anomalía del control extrínseco (endocrino o neurosimpático) o del metabolismo autónomo (fallos encimáticos).

En definitiva, se plantean dos grandes grupos de obesidad: obesidad exógena simple y

obesidad secundaria a otras patologías, si bien el 95% de los niños y adolescentes padecen obesidad exógena, primaria o nutricional y la obesidad secundaria supone sólo un 5%. En este capítulo estudiaremos la obesidad exógena de la infancia y adolescencia. III. DIAGNOSTICO III. 1 DIAGNOSTICO MEDICO

Generalmente la obesidad se acompaña de aumento de peso, pero ambos conceptos no son intercambiables, puesto que el peso incluye la grasa y los tejidos no grasos. El diagnóstico de la obesidad debe precisar la etiología, el grado o intensidad de la obesidad y el patrón morfológico del acumulo de grasa. Para estimar el grado de obesidad se pueden utilizar: 1. Las gráficas de distribución del peso para la talla de M. Hernández y cols. Que permiten

realizar un diagnóstico rápido. La relación lineal peso-talla compara el peso real del niño con su peso ideal. Se considera que un niño es obeso cuando su peso se encuentra por encima del percentil 95 de peso que corresponde a un niño de su misma talla y sexo o cuando su peso real es superior al 120% del peso ideal para su talla.

2. El índice de Quetelet o índice de masa corporal considerando como límites de la

normalidad los percentiles 25 y 75, sobrepeso entre los percentiles 75 y 90 y obesidad por encima del percentil 90. El Indice de Masa Corporal se obtiene del cociente: peso expresado en kilogramos/talla al cuadrado en metros. Su valor no es constante a lo largo de la infancia y la adolescencia, y varía con la edad siendo necesario disponer de tablas de referencia. Se produce un aumento de este índice durante el primer año de vida, para luego descender e incrementarse a los 6 años. Una ventaja de este índice es que su seguimiento longitudinal permite precisar la edad en que tiene lugar el “rebote adiposo”, que es un indicador pronóstico del desarrollo posterior de la adiposidad.

3. La medida del espesor de los pliegues permite valorar de una manera más específica la

grasa subcutánea y su distribución. El pliegue del triceps es el más útil para valorar el porcentaje global de grasa y la obesidad periférica, mientras que el pliegue subescapular valora preferentemente la grasa del tronco.

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4. La inspección ocular discrimina si el exceso de peso se debe a un acúmulo de grasa o a un aumento de otros tejidos, como el tejido muscular u óseo, entre otros; o si se trata de una obesidad androide, ginoide o generalizada.

Algunos autores clasifican la obesidad en función del sobrepeso y distinguen tres categorías:

Leve (peso relativo de 120 a 130 e índice de Quetelet en el percentil 85-90). Moderada (peso relativo de 130 a 160 e índice de Quetelet y pliegues cutáneos del percentil 90 al 97). Grave (peso relativo superior a 160, índice de Quetelet y pliegues cutáneos superiores al percentil 97).

Para evaluar el grado de obesidad en la infancia deben utilizarse medidas conjuntas a partir del peso relativo como el Indice de Masa Corporal o Quetelet Index (considerando la altura y el sexo) y de acumulación de grasa (realizando mediciones del grosor del pliegue subcutáneo de los tríceps). La utilización de medidas conjuntas se realiza porque la consideración del peso relativo, como única medida sobrestima el grado de obesidad, ya que la masa muscular también pesa y la estimación en exclusividad del pliegue subcutáneo provoca una sobreestimación, sobre todo en el caso de los niños varones.

Las investigaciones constatan que los efectos de la obesidad sobre la salud no dependen exclusivamente de la ganancia lineal de peso, un 20% o 30% de peso por encima del peso ideal, una historia continua de constantes pérdidas y ganancias de peso, y una distribución de la grasa predominantemente en la cintura más que en la cadera son las variables predictoras de riesgo para la salud III. 2 DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

El objetivo del diagnóstico es delimitar los factores psicológicos que han influido en la etiología y/o mantenimiento de la obesidad y la evaluación de las consecuencias psicológicas que la obesidad tiene en el niño. Es importante valorar la personalidad del niño, sus niveles de adaptación personal, social, escolar y la dinámica relacional establecida a nivel familiar.

Por otra parte, es fundamental para el clínico clarificar el objetivo de la consulta pero puede ser, que el motivo de consulta de los padres no coincida con lo que puede preocupar al niño o adolesecente.

Esta discrepancia entre lo que preocupa a los padres y lo que preocupa al menor no debe pasar desapercibida al clínico. Nos permitirá saber las motivaciones de cada uno de los miembros familiares y posibles conductas del ambiente familiar que influyen en la etiopatogenia y persistencia de la obesidad por la que se nos consulta. El planteamiento diagnóstico deberá incluir:

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- entrevista con los padres

- anamnesis detallada de los primeros años de la vida del niño o adolescente

- entrevista con el niño o adolescente

- evaluación psicológica en base a test psicométricos, proyectivos y técnicas de juego

La historia clínica debe recoger información sobre los puntos que especificamos a continuación.

HISTORIA CLÍNICA

Peso y talla del recién nacido, de los padres y hermanos.

Tipo de lactancia

Introducción de alimentos sólidos

Adaptación a los cambios en la alimentación

Historia de desarrollo: control de esfínteres, área del sueño,

Desarrollo psicosocial

Adaptación escolar

Nivel de autonomía e independencia

Horarios establecidos para las comidas

Dietas seguidas

Alteraciones en las conductas alimentarias del niño y su familia: conductas selectivas,

inapetencia, hiperfagia, atracones.

Hábitos alimenticios del niño y de la familia

Problemas surgidos en torno a la alimentación

Inicio del sobrepeso y/o de la obesidad.

Valorar si el sobrepeso o la obesidad es un problema para el niño.

Actitud del niño frente al problema

Actitudes familiares para manejar la obesidad o el sobrepeso.

Situaciones de estrés vividas por el niño o por la familia

Patrón de actividad física del niño y de su familia.

Estilo de vida familiar

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Comorbilidad de la obesidad con otras alteraciones emocionales o conductuales

A continuación describimos algunos de las características de la conducta alimentaria de los niños con hiperfagia.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA • Sensación de hambre constante • Avidez y voracidad en la ingesta • Dificultad para saciarse • Tendencia a picar entre comidas • Desorganización en los horarios • Eliminación de comidas que se acompaña de ingestas fuera de horario • Comidas a escondidas • Mayor atracción hacia los alimentos prohibidos • Incumplimientos frecuentes de las dietas que se siguen • Después de un exceso, no comer en la siguiente comida

A veces las descripciones que los padres hacen de sus hijos cuando éstos comen, guardan cierta similitud con el trastorno por sobreingesta cuyos criterios diagnósticos han sido expuestos por Spitzer (1992). Este síndrome presente en los obesos, lleva a éstos a consumir una gran cantidad de comida en períodos de tiempo relativamente cortos y se sigue de sentimientos de desprecio, censura y malestar. Algunos estudios han demostrado que entre el 20% y el 50% de las personas obesas sufren atracones, son más frecuentes entre población no clínica (1,5%-2%) y entre los obesos que buscan tratamiento (30%). Aquellas personas que siguen dietas y presentan atracones de este tipo tienen más dificultades para mantener el peso y presentan un mayor índice de psicopatología.

La dificultad del diagnóstico de esta categoría radica en su solapamiento con los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa, aunque quizás se trate de alteraciones en distintos puntos del continuo de los trastornos alimentarios. A continuación exponemos los criterios diagnósticos de investigación para el trastorno por atracón propuestos por el DSM-IV-TR. Criterios Diagnósticos para el trastorno por sobreingesta. A) Episodio de atracón que se caracteriza por:

1. Comer en un período discreto de tiempo (dentro de un período de dos horas), una cantidad de comida que es definitivamente mayor que las que las personas comerían durante un período de tiempo similar.

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2. Un sentido de ausencia de control sobre la comida durante el episodio (sentimiento de que uno no puede parar de comer o controlar lo que come o lo mucho que está comiendo).

B) Los episodios de atracón se asocian con al menos tres de los síntomas siguientes:

1. comer mucho más rápido de lo normal 2. comer hasta sentirse inconfortablemente lleno 3. comer grandes cantidades de comida cuando no se está físicamente hambriento 4. comer sólo debido a la vergüenza que se experimenta por lo mucho que se está

comiendo 5. sentirse a disgusto con uno mismo, depresivo o con sentimientos de culpa después

del atracón C) Marcado distrés relacionado con el atracón D) El atracón ocurre , en término medio, al menos dos días a la semana durante seis meses. E) El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o

bulimia nerviosa IV. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD EN LA INFANCIA El niño obeso, sea cual sea la causa de su obesidad; sufre sus consecuencias. Los especialistas coinciden en considerar que las repercusiones de la obesidad las encontramos a nivel psicológico y físico. III.1 CONSECUENCIAS FÍSICAS: Alteraciones del crecimiento. En el niño obeso suele aparecer una maduración precoz, edad ósea avanzada, mayor altura que los no obesos de igual sexo y edad y menarquia a más temprana edad. Alteraciones del metabolismo lípídico. Los pacientes obesos tienen un perfil lípídico caracterizado por concentraciones elevadas de colesterol total, c-LDL, triglicéridos y apoproteínas B y concentraciones disminuidas de c-HDL, más evidentes cuanto mayor es la edad y que mejoran si se pierde peso. Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Aunque existen pocos datos, los existentes en la investigación apoyan una mayor frecuencia de intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo en niños obesos. Alteraciones dermatológicas. Las estrías y las infecciones cutáneas tanto bacterianas como micóticas son muy frecuentes.

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Alteraciones respiratorias. La apnea del sueño aparece en un 30% de adolescentes obesos. Alteraciones ortopédicas. Cuando la obesidad se inicia en la primera infancia producen encurvamientos de la tibia y fémur y tienen una mayor incidencia de esguinces en los tobillos. Las complicaciones más graves como la enfermedad de Blount (alteración de la metáfisis tibial) y el deslizamiento de la cabeza femoral ocurren en obesidades más graves. Lo más frecuente es que haya alteraciones en la movilidad física e inactividad. La obesidad se presenta como un factor de riesgo y como una variable relacionada con una elevada morbilidad: diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, hipertensión, enfermedad cardiovascular, síndrome del ovario poliquístico, infertilidad, cáncer de mama y de próstata, pancreatitis, colecistitis, etc.

Para algunos padres la obesidad de sus hijos no es un problema quizás porque desconocen los graves riesgos que implica en la etapa adulta. Los hombres que ganan un 20% o más de peso sobre la media de su altura tienen una tasa de mortalidad un 25% más elevada que los hombres de peso medio y aquellos que pesan un 40% por encima de su peso óptimo incrementan su tasa de mortalidad en un 67%.

Las correlaciones entre el peso en la primera infancia y en etapas posteriores son significativas. El 80% de los niños y adolescentes con peso excesivo mantienen la obesidad en la etapa adulta. Las investigaciones longitudinales demuestran esta estabilidad: el 27% de niños de 1 a 5 años, el 43% de niños de 9 años y hasta el 86% de los púberes continúan con un grado similar de sobrepeso cuando son adultos. Se puede afirmar que la existencia de obesidad en los niños condiciona su persistencia en la edad adulta. III. 2 CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS El niño obeso sufre cotidianamente un importante desgaste psicológico. El problema psicológico siempre está presente, ya sea primario o secundario. A continuación enumeramos algunos de los problemas emocionales y conductuales más frecuentes que podemos encontrar: • Dificultades psicosociales por problemas de aislamiento y problemas de relación y

rechazo por parte de sus iguales. • Sufrimiento psicológico por la discriminación de los amigos, la familia y la sociedad. • Sentimiento de soledad. • Menor destreza y agilidad que el resto de niños de su edad (dificultad para realizar actividades físicas, juegos y deportes propios de su edad).

• Malestar por su apariencia física.

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• Síntomas depresivos. • Ansiedad elevada • Baja autoestima • Alteraciones en la dinámica relacional familiar • Censura de hermanos y amigos. Con frecuencia cuando los niños obesos interactuúan

en su entorno son el centro de ataques y burlas. • Bajos rendimientos académicos. • Sentimientos de inferioridad A continuación describimos algunos indicadores del perfil psicopatológico del adolescente obeso ( Barris, 2001). Estas dificultades junto con las descritas anteriormente requieren de una intervención psicológica porque pueden agravar el curso de la obesidad e interferir en su tratamiento. PERFIL PSICOPATOLOGICO DEL ADOLESCENTE OBESO • inmadurez emocional • dependencia emocional • escaso nivel de autonomía • nivel de integración en el grupo de iguales escaso • predisposición a presentar síntomas depresivos • elevados niveles de ansiedad • mayor incidencia de psicopatología en los chicos • mayor insatisfacción con la imagen corporal en las chicas • el nivel de insatisfacción aumenta a medida que aumenta el índice de masa corporal • autovaloración negativa • bajo nivel de autoestima más acusado en las chicas V. FACTORES ETIOLOGICOS Y DE RIESGO DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

En el origen de la obesidad infantil y juvenil, como indicábamos al comienzo, intervienen factores médicos, psicológicos y nutricionales, entediendose que su estudio debe abordarse desde el modelo biopsicosocial

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La obesidad es el resultado de la interacción entre factores genéticos y psicosociales, determinar el peso específico real de unos factores u otros es difícil de valorar, si bien se estima que los factores genéticos son responsables de un 33% de la variabilidad del peso corporal. La influencia de los factores psicosociales queda suficientemente demostrada por el incremento marcado de la obesidad en los países desarrollados. Factores Genéticos Los estudios realizados sobre incidencia de obesidad en gemelos evidencian la influencia de factores genéticos. Los factores genéticos influyen en la celularidad adiposa, tanto en lo que se refiere al número de células que se forman como a su volumen. En general existe consenso en subrayar la elevada incidencia familiar de la obesidad; algunos estudios encuentran que sólo el 10% de los niños cuyos padres tienen un peso normal presentan exceso ponderal, contra el 40% de aquellos que tienen uno de los padres obesos y el 80% de aquellos cuyo padre y madre padecen esta enfermedad. Factores constitucionales Las influencias constitucionales están determinadas por las primeras experiencias ambientales que causan un cambio permanente en la estructura física del organismo. Durante la primera infancia el total de calorías consumidas afecta al número de células adiposas que se desarrollan. El número de estas células depende de las pautas alimenticias seguidas por los padres o cuidadores y posteriormente de la implicación del niño en dichas prácticas. Una vez que se ha desarrollado la célula adiposa, ésta se convierte en una parte permanente del tejido corporal. La reducción de peso disminuye el tamaño de la célula adiposa, pero ésta no desaparece. Cuando el sujeto vuelve a ganar peso, las células adiposas aumentan nuevamente su tamaño reabsorbiendo los lípidos. Factores Ambientales “Aunque se trata de un trastorno multifactorial, la ingesta excesiva de energía y el sedentarismo son los principales desencadenantes”(Ballabriga A, Carrascosa A.; 2001).

Podemos preguntarnos cuál es la parte respectiva correspondiente a lo heredado y cuál la correspondiente a las costumbres familiares de hiperfagia y de sedentarismo; y hasta qué punto ciertas obesidades consideradas como congénitas no corresponden a unas formas precoces de alimentación.

Por otra parte, es evidente que en la génesis de la obesidad y otros problemas alimentarios de la infancia y adolescencia, la moda, la televisión (el 50% de la publicidad emitida por la televisión hace referencia a productos alimenticios) y determinados juegos influyen en la adquisición de unos hábitos nutritivos claramente perjudiciales. Pero cada vez son más los especialistas que consideran que responsabilizar exclusivamente a los medios de comunicación o a las modas de los problemas alimentarios que en nuestra sociedad presentan los niños es no tener presentes otros factores determinantes que están centrados en la familia como medio educativo fundamental en los hijos. Existen varios factores que han influido en las familias actuales y que ha conllevado un cambio importante en su funcionamiento, trascendiendo inevitablemente a las interacciones con los hijos y por consiguiente a las conductas alimentarias. El sector rural

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se ha despoblado y las ciudades han crecido desmesuradamente. La incorporación al mundo laboral de la mujer ha modificado la estructura familiar. Es muy frecuente que los abuelos o familiares próximos ya no convivan con los hijos y los nietos como sucedía anteriormente, por lo que no participan tan activamente en el cuidado de estos. En esta nueva dinámica familiar surgen modificaciones importantes en los hábitos alimenticios; el escaso tiempo para cocinar, la utilización de alimentos precocinados y la progresiva sustitución de la cena por un picoteo rápido; todo ello lleva consigo el progresivo abandono de un modelo dietético.

Los hábitos alimentarios se han modificado en los últimos años. La mejora de las condiciones de vida ha incrementado el consumo de carne en una proporción mayor de la deseable. La falta de tiempo para cocinar y la frecuencia cada vez mayor con la que se come fuera de casa ocasionan que se recurra a la comida rápida. Por una parte, ha habido progresivamente un cambio de la dieta mediterránea a la llamada “dieta supermercado”, rica en hidratos de carbono y grasas saturadas. Por otra parte, unido a un cambio en los estilos educativos parentales, en los que se ha pasado a un estilo permisivo en la educación de los hijos, se observa con mucha frecuencia un acceso a cantidades ilimitadas de “calorías vacías”, constatándose un consumo casi diario de golosinas, bollería y refrescos.

El exceso de ingesta de alimentos de mala calidad y con alto contenido en grasa, los malos hábitos y el consumo de alimentos chatarra son los factores alimenticios fundamentales que influyen en el desarrollo de la obesidad infantil. A todo ello se agrega la falta de información nutritiva adecuada para los padres sobre el consumo de alimentos chatarra.

En nuestra sociedad estar alegre, feliz, se celebra con mucha frecuencia con comida. En la cultura occidental una forma de expresar afecto suele ser el ofrecimiento de comida. Comérselo todo garantiza la aprobación del entorno del niño. No hay mayor satisfacción para unos padres que mostrar a un bebé “llenito y glotón”. En este ambiente el niño aprenderá que para satisfacer a sus padres o a otras personas ha de comer todo lo que le pongan sin protestar, aunque no tenga hambre. Si rehusa la comida ofrecida por su madre ésta puede enfadarse, la comida se convierte en un vehículo a través del cual se expresa afecto, así se puede instaurar la necesidad de hiperalimentarse, más allá de la necesidad fisiológica.

Esto unido a que los padres se obsesionan, principalmente en edades precoces con que sus hijos coman mucho; a veces, ante esta ansiedad de los padres, no importa tanto la calidad de lo que el niño come sino la cantidad.

Reforzar la cantidad de comida consumida suele ser una práctica bastante extendida entre las familias y monitores de comedores. Las siguiente frases demuestran el gran valor que dan las personas a que el niño se lo coma todo. “Muy bien te lo has comido todo” “Cómetelo todo, que te tienes que hacer muy mayor” “Hasta que no os lo comáis todo, no os podéis levantar de la mesa” “Si no terminas todo el plato mamá se enfadará”

La evolución del peso y del apetito en la primera infancia es un factor importante a tener en cuenta. El desconocimiento por parte de los padres de esta evolución puede ser la causa de muchos problemas en torno a la alimentación.

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Los niños doblan su peso en los cinco primeros meses de vida y éste se ve triplicado al final del primer año. Pasado el primer año de vida, el apetito del niño y su interés por la comida disminuye considerablemente y el incremento del peso se enlentece. En el intervalo de tiempo que transcurre desde el año hasta los tres o cuatro años aparecen numerosos problemas en la alimentación. Los padres se encuentran ahora a un niño que comienza a rechazar determinados alimentos, que no siempre tiene apetito y que no gana peso como antes. La preocupación y ansiedad excesivas en torno a este hecho se traduce en una instigación constante al niño para que coma, con lo que se provocan conflictos a la hora de la comida y se desarrollan hábitos inadecuados (para evitar el conflicto se le preparan los platos que más le gustan).

A los cinco o seis años el apetito vuelve a incrementarse, pero quizás ya estén instaurados hábitos alimenticios inadecuadas o los conflictos asociados al hecho de comer pueden aumentar la probabilidad de convertirse en un adulto obeso. La falta de información de los padres a este respecto puede originar un problema cuando en realidad se trata de una reacción normal del niño. En el apartado de prevención comentaremos detenidamente las características y pautas a seguir en los distintos períodos evolutivos.

Otro aspecto a considerar es que los padres que injieren gran cantidad de alimentos esperan que sus hijos injieran una cantidad de alimentos superior a la de otros padres “menos comientes”, por tanto, la cantidad de alimentos que presentan a sus hijos es mayor y establecen unas pautas de sobre ingesta de riesgo para el niño.

Un aspecto crucial en el desarrollo de la obesidad en la infancia está siendo haber sustituido el juego al aire libre y el deporte por un enorme número de actividades extraescolares sedentarias. Nuestra sociedad es altamente competitiva, los niños están sometidos a innumerables actividades que les preparan para “enfrentarse al mundo”, olvidándonos con frecuencia de un nivel de salud adecuado (físico, psicológico y social).

La vida urbana unida a la mecanización hacen que el esfuerzo físico sea cada vez menor; el coche, el teléfono, el correo electrónico, los ascensores, ayudan a disminuir el consumo de energía corporal. Nuestra falta de tiempo coopera en organizar un estilo de vida cada vez más sedentario; es difícil que a la familia le quede tiempo para pasear ¡no hay tiempo!; la “enfermedad de la prisa” lo invade todo; al niño no le queda tiempo para pasear con sus padres, para ir al parque a jugar con sus amigos, para juegos al aire libre. Para ahorrar tiempo con frecuencia se le lleva en coche al colegio y se le recoge en coche; las actividades que se consideran “más importantes”, como informática, idiomas, clases particulares, etc. restan tiempo para las actividades deportivas que con frecuencia son infravaloradas en nuestra sociedad.

Otro factor importante es la incorporación de la mujer al trabajo fuera de casa y los horarios extensos de trabajo de los padres; muchos niños pasan horas solos en casa, sin que ningún adulto supervise la ingesta de alimentos que el niño realiza. Llegan a casa a la salida del colegio y no hay nadie en casa hasta que los padres llegan del trabajo; el niño va del frigorífico a la televisión y de la televisión o al ordenador o al frigorífico. En estos casos, el sedentarismo y la ingesta inadecuada y no controlada de alimentos pasa a ser un factor de riesgo y determinante en el desarrollo de la obesidad infantil. Por otra parte, otro factor muy importante en el desarrollo de la obesidad en la infancia son los malos hábitos alimenticios que se aprenden de los padres. La etapa infantil es donde los niños adquieren los primeros y buenos o malos hábitos alimenticios.

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Alimentar adecuadamente a los niños desde su nacimiento y durante los primeros años de vida, es un factor prioritario para impedir que se desarrolle sobrepeso o obesidad.

Los padres ejercen una gran influencia en sus hijos modelando actitudes y comportamientos relacionados con la comida. Un padre obeso es probable que coma respondiendo a estímulos emocionales y ambientales que no están relacionados con la sensación de hambre. Es entonces cuando el niño aprende por observación a comer excesivamente o a utilizar la comida para manejarse en respuesta a sus reacciones emocionales. Factores psicológicos

En el plano psicológico una vez instalada la obesidad, es difícil distinguir entre la dimensión reactiva o causal de la misma y los factores que la mantienen. Las hipótesis causales de la obesidad no son mutuamente excluyentes y tampoco son persistentes en el tiempo. El factor que en un principio actúo como desencadenante puede no tener nada que ver en el mantenimiento actual.

Entre los planteamientos etiopatogénicos de carácter psicológico recogemos algunas de las aportaciones que se han realizado por especialistas en clínica infantil:

Algunos autores niegan que los factores emocionales puedan considerarse como factores causales de la misma, sino que se derivarían secundariamente de la obesidad. También ha sido considerada la obesidad como síntoma de una alteración de personalidad y algunos clínicos consideran que la necesidad de hiperalimentación es la reacción a una relación familiar perturbada, la sobreingesta es una conducta aprendida, que utiliza el sujeto para reducir su ansiedad. Aún en la actualidad no hay consenso que nos permita dilucidar si los trastornos de la personalidad determinan la obesidad o éstos son el resultado de presentar la obesidad.

Con relación al punto anterior, nos parece muy interesante un estudio realizado en el que se analizan los adjetivos con los que se califica a la persona obesa: sucia, perezosa, mentirosa, estúpida, fea, persona en la que no se puede confiar. Si el entorno define así al niño, es muy posible que éste actúe de forma consistente con las expectativas externas y de este modo se consolida el estereotipo. En estas condiciones es más probable que se desarrollen rasgos patológicos de personalidad que a su vez se mantienen por la reacción del entorno.

La relación entre ansiedad e ingesta de alimentos ha sido ampliamente documentada. La obesidad considerada como el síntoma o la consecuencia de un problema de ajuste psicológico del individuo ha permitido describir tres mecanismos en los que se asocia el ajuste emocional y el patrón alimentario: a) La comida actúa como una droga para hacer frente al desajuste social. b) El hambre reemplaza situaciones de melancolía, ira y excitación. c) La actividad oral funciona como un mecanismo de adaptación ante la presencia de

tensión, ansiedad, tristeza y frustración.

Así mismo, hay autores que plantean respecto a la obesidad en la infancia, que “el niño que sólo piensa en comer” intenta recuperar a través de un soporte concreto y material, la comida, lo que le falta en el plano afectivo y relacional

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También puede tratarse de una actitud gratificante hacia una madre muy polarizada sobre la alimentación. Es importante en este caso valorar las razones que empujan a la madre a sobrealimentar a su hijo: miedo a la enfermedad, sentimientos de culpabilidad por no sentirse buena madre, etc.

Algunos autores dinámicos hablan de un aprendizaje defectuoso en las relaciones precoces entre la madre y el niño; la madre tendría tendencia a dar respuestas inadecuadas al niño, a imponer al niño lo que debe ser o sentir, a cambiar al niño y hacerlo a su medida, sin una consideración real de las necesidades del niño, y a interpretar todo malestar como una necesidad de alimento.

Por otra parte, el niño con dificultades en la vida social, se refugiará en la comida porque no se atreve a expresar sus conflictos con la rabia y la agresividad. Por eso, algunos niños que presentan obesidad son descritos con frecuencia como callados, apáticos tímidos, aunque pueden tener reacciones de cólera súbita. H. Bruch, 1970, propone tres tipos psicológicos de obesos:

- el obeso cuyo estado no depende de problemas emocionales - el obeso cuyo estado es consecuencia de una experiencia emocional traumática,

y en la cual la hiperfagia y la obesidad tienen la función de protegerlo de la angustia y de la depresión;

- el obeso cuyo estado se caracteriza fundamentalmente por la imposibilidad de soportar las frustraciones o por el retraso en la gratificación.

Cuando tratamos con la obesidad nos encontramos que en muchas ocasiones ésta es

el resultado de conflictos psíquicos o dificultades en el desarrollo derivadas de las relaciones entre padres e hijos. En estos casos es preciso entender la obesidad no como un síntoma individual que sufre la persona sino que debemos integrarlo y comprenderlo dentro del marco de las relaciones familiares establecidas.

Que el niño debe aprender a alimentarse y sus padres han de enseñarle, son afirmaciones que pueden parecer evidentes. Pero el hecho de “comer” se halla ligado a una gran cantidad de factores emocionales que complejizan una realidad aparentemente tan simple. En un número importante de casos son los propios padres los que interfieren el proceso de alimentación de sus hijos y generan con sus actitudes y comportamientos reacciones psicopatológicas en ellos:

Recurrir a la comida como único medio de calmar la ansiedad del niño es una práctica bastante frecuente. Ya cuando éste es lactante cada vez que llora, la madre interpreta que debe tener hambre. Parece que la única razón por la que un niño llora puede ser por hambre. Esta práctica continua y mantenida en el tiempo enseña al niño a resolver sus tensiones con la comida. Con el tiempo éste asocia que el alimento “calma” sus necesidades insatisfechas y por condicionamiento clásico el comportamiento se instaura y permanece estable en el tiempo.

El clima emocional presente a la hora de la comida es determinante en las reacciones del niño. Un clima cargado de ansiedad en el que se tramite al niño que “debe comerlo todo” y la relajación y alegría cuando éste lo hace, enseñan al niño un valor añadido al hecho de alimentarse.

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No respetar el ritmo con el que el niño se alimenta. La ansiedad de determinadas madres y abuelas de que coman rápido, les lleva a “meter prisa”, el niño aprende a “engullir” y esta conducta termina convirtiéndose en un hábito.

A muchas madres les encanta “exhibir” a un niño “llenito”. Hay un sentimiento de satisfacción cuando presentan al niño y alrededor la gente dice: ¡qué hermoso está!. Esto ha llevado a muchas madres a sobrealimentar a sus hijos, añadiendo más dosis de cereales al biberón o intentando que el niño coma más cantidad de la que puede.

Una ansiedad materna en el proceso alimenticio del hijo se transmite y proyecta sobre el hijo en forma de ansiedad que suele descargarse (por la creación de reflejos condicionados) mediante una mayor ingesta de alimentos. Se tendrá ahí la base inequívoca de lo que más tarde puede consolidarse como “voracidad compulsiva”. Esta voracidad llevará, aún al niño muy pequeño, a una búsqueda improrrogable de alimento: “comer aquí y ahora”, no para alimentarse, sino para calmarse. VI. PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD EN LA INFANCIA “El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención, que debe comenzar desde la infancia” (Polanco Allué, I. 2001)

Según los especialistas hay dos procesos que pueden frenar la obesidad: la prevención y la educación y ambos van de la mano. Los expertos coinciden en señalar que los resultados del tratamiento de la obesidad, una vez establecida, son poco alentadores; es por esta razón por lo que los esfuerzos deben dirigirse hacia la prevención, ya que se considera el método más eficaz para evitar los posibles desequilibrios.

La prevención debe iniciarse desde los primeros años de vida, momento en el que se establecen el estilo, los hábitos y conductas dietéticas. Inculcar desde la infancia buenos hábitos. Los padres deben dar ejemplo a los hijos sobre la mejor manera de llevar buenos hábitos alimenticios.

La edad escolar es una etapa de gran interés para procurar establecer la adquisición de conocimientos, potenciar habilidades y destacar y favorecer la adquisición de hábitos relacionados con la alimentación equilibrada que capaciten al niño a tomar decisiones por sí mismo que perdurarán en el futuro. Para conseguir este objetivo es necesario influir en el medio familiar y escolar con mensajes y contenidos que sean claros y concordantes encaminados a la adquisición de hábitos dietéticos adecuados y saludables, teniendo en cuenta las preferencias, costumbres y situación socioeconómica a fin de proponer dietas razonables, y de fácil aceptación y aplicación.

Tanto la familia como la escuela son dos pilares básicos para inculcar unos hábitos alimentarios adecuados y un estilo de vida sano, a los niños.

Por otra parte desde el ámbito sanitario el pediatra general, la enfermera y el dietista deben contribuir de forma importante al aprendizaje de hábitos de alimentación y estilos de vida saludables.

Recomendaciones para los padres que contribuyen a la prevención

- Controlar el tipo de comida que toman sus hijos. Es fundamental evitar el consumo de alimentos chatarra y con alto contenido en grasa: frituras, dulces, golosinas, y refrescos embotellados.

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- Evitar un elevado consumo de proteínas y grasas saturadas y favorecer el consumo de legumbres, verduras y frutas.

- Evitar que el niño ingiera alimentos entre comidas; debe comer sólo en las horas establecidas de la comida, manteniendo horarios fijos específicos para los tiempos de comida.

- No sustituir las frutas del postre por helados o dulces. - Acostumbrar al niño al bocadillo casero y no sustituirlo por bollería industrial u

otros alimentos basura. - No introducir en la dieta con mucha frecuencia pizzas, hamburguesas…. - Fomentar el ejercicio físico - Acostumbrar al niño a la variedad de la alimentación y no eliminar de la dieta

los alimentos que no le gustan.

Por último es aconsejable consultar con un especialista en nutrición que pueda indicar sobre la mejor forma de llevar una alimentación sana. Una dieta balanceada en la que se tiene que tener presente: la edad del niño, sexo, estatura, etc.

Para adecuar estas pautas generales de prevención es preciso conocer las relaciones del niño con la comida según el período evolutivo y sugerir un planteamiento preventivo más específico.

Cada etapa evolutiva presenta características propias en relación con el ritmo de crecimiento somático y con el desarrollo psicoafectivo y social que influyen sobre los requerimientos nutricionales en cada período. Estas peculiaridades deben tenerse en cuenta al formular recomendaciones prácticas y pautas dietéticas para cada uno de los períodos. Edad maternal (1-3 años)

Este periodo se caracteriza por ser una etapa de transición entre la fase de crecimiento acelerado durante el primer año de vida y la etapa de crecimiento estable que se inicia a los 3 años y se prolonga hasta la pubertad. En este período tiene lugar un crecimiento continuado (talla y peso), si bien, a un ritmo más lento que durante el primer año. Es una etapa en la que el niño experimenta importantes avances en el área psicomotriz, lenguaje y socialización; igualmente en su dieta se permiten incorporar una gran variedad de alimentos, con unas preferencias claras por unos alimentos determinados, apareciendo conductas muy selectivas en la alimentación; el niño se rebela cuando se le marca una pauta alimentaria en la que se introduzcan nuevos alimentos. Este hecho puede provocar que se establezcan dietas poco variadas con el riesgo de que existan déficits en algunos nutrientes y que se pueda instaurar una dieta en donde, a veces, los padres valoran que “el niño por lo menos ha comido algo” y el alimento que ha tomado es un pastelito de bollería industrial, o una bolsa de patatas fritas. Por otra parte, es frecuente que en esta etapa los niños presenten disminución del apetito, no mostrándose muy interesado por la comida. En esta etapa es importante la actitud de los padres ante las conductas alimentarias del hijo; la actitud selectiva y la inapetencia frecuente ante la comida establecen con frecuencia un clima negativo en la interacción padres-hijo. Es importante no forzar al niño a la hora de la comida, siendo al mismo tiempo firmes en mantener una dieta variada y adecuada. Los padres deben darle un tiempo al niño para que se vaya familiarizando con los distintos sabores, siendo al mismo tiempo flexibles en las cantidades que le exigen que ingiera.

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Edad preescolar (4-6 años) El período preescolar se caracteriza por un crecimiento continuado, a un ritmo estable. No se observan diferencias importantes entre niños y niñas. Presentan un patrón de crecimiento que sigue un ritmo desigual, donde se observan pequeños brotes de crecimiento que se alternan con periodos de latencia; estas variaciones van a influir directamente sobre modificaciones del apetito y de la ingesta en el niño. Van a surgir periodos de inapetencia que son totalmente normales en estas edades. El desarrollo de la independencia y autonomía en el niño se expresa con frecuencia con rechazo a determinados alimentos y manifestando una conducta caprichosa. Es fundamental que se cree un clima adecuado entre los padres y el niño; crear un clima estimulante, donde el niño se sienta tranquilo y donde también se le permita tomar pequeñas decisiones y elecciones respecto a la comida.

Edad escolar (6-12 años)

Esta etapa corresponde a un período estable de crecimiento continuado. Este ritmo de crecimiento estable y continuado hace que se recupere el apetito; tienden a desaparecer las conductas caprichosas en la alimentación. En general, las niñas presentan mayor ganancia media en peso y talla al año que los niños. En estas edades con frecuencia presentan un grado de independencia alto, realizando un consumo de alimentos y de bebidas que consume fuera del hogar; es necesario que los padres intenten controlar la cantidad y el tipo de alimentos que el niño consume entre horas, ya que estos productos suelen proporcionar un alto contenido energético y bajo interés en nutrientes necesarios. Es aconsejable limitar el consumo de productos de bollería y pastelería, ya que son ricos en azúcares refinados y grasas, y que con frecuencia desplazan de la dieta otros alimentos saludables y necesarios para el niño. Adolescencia

Durante este período se producen importantes cambios a nivel corporal, un elevado ritmo de crecimiento, acompañados por la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Todos estos cambios son específicos de cada sexo. En los chicos aumenta la masa magra más que en las chicas; en estas se incrementa en mayor medida los depósitos grasos. Estas diferencias en la composición corporal van a tener una repercusión importante en las necesidades nutricionales. Por último exponemos algunos de los principios fundamentales en los que debe basarse un programa de prevención de la obesidad:

1. Control del peso y la dieta de la embarazada en el tercer trimestre. 2. Orientación, educación y vigilancia para que no se produzca un aumento

excesivo de peso desde los primeros meses. Es importante estimular la lactancia materna, usar una fórmula adaptada a concentración correcta, introducir tardíamente los alimentos sólidos y evitar el uso del azúcar.

3. Educación nutricional del niño y de la familia.

4. Fomentar la actividad física a partir de los tres o cuatro años.

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5. Control de la televisión y los videojuegos, considerados las dos causas más importantes de inactividad en la infancia.

6. Desarrollar programas de educación nutricional en las escuelas y a través de los medios de comunicación, dirigidos a evitar los errores más frecuentes:

- consumo de alimentos con escaso valor nutricional y gran riqueza calórica

- tomas entre horas - ingesta frecuente de dulces, refrescos azucarados y golosinas.

7. Control periódico del peso y de la talla para descubrir precozmente la obesidad e iniciar inmediatamente su corrección. Un factor que parece predecir el peso futuro de adulto es la rapidez con la que un niño coge peso, más que los antecedentes de obesidad en sus padres.

VII. EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN LA INFANCIA Sin ignorar que en la etiología de la obesidad interactúan factores genéticos y ambientales que son los que condicionan el peso corporal, la masa adiposa y su distribución y el metabolismo energético, las investigaciones demuestran que un estilo de vida adecuado puede limitar la expresión genotípica y disminuir las alteraciones metabólicas en la edad adulta.

La detección y tratamiento temprano de la obesidad son esenciales. Es necesario insistir en su tratamiento precoz debido a las consecuencias tan negativas que tiene, tanto en la salud médica, como psicológica del niño y del adolescente.

La obesidad es una enfermedad muy resistente al tratamiento; su tratamiento es muy difícil y a veces refractario. Se estima que sólo entre un 10% -30% de pacientes consiguen mantener una relación peso/talla inferior a la que presentaban al inicio del tratamiento.

Es frecuente que nos encontremos con la creencia errónea de que no es necesario tratar a un niño obeso ya que dejará de serlo sin tratamiento con el crecimiento o en la etapa adulta; sin embargo, la realidad es diferente, ya que dependiendo de la edad de inicio y de la gravedad de la obesidad se incrementará el riesgo de obesidad y de problemas asociados en la etapa adulta. Por otra parte, la obesidad interfiere en el desarrollo psicológico del niño dificultando su adaptación personal, social escolar y familiar. La obesidad en la infancia debe atenderse. Aproximadamente un 80 por ciento de los adolescentes obesos lo seguirán siendo durante el resto de su vida.

El tratamiento de la obesidad debe realizarse en equipo. El médico especialista va a realizar un diagnóstico exacto del grado y tipo de obesidad incluyendo una anamnesis, examen físico y las evaluaciones de laboratorio que sean necesarias. Se debe además identificar comorbilidades asociadas o factores de riesgo de importancia, así como los factores alimentarios, metabólicos, y de actividad física. Por otra parte, el especialista en psicología realizará un análisis de la personalidad del niño, grado de madurez afectiva, nivel de adaptación general y de la dinámica relacional establecida a nivel familiar, todo ello nos permitirá establecer un planteamiento terapéutico adecuado.

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El éxito terapéutico no es siempre llegar a un peso óptimo, en muchos caso ya es un éxito el descenso leve de éste, o simplemente el mantenimiento del que se tiene. Esto depende del tipo de obesidad. En los casos de obesidad leve, el objetivo del tratamiento ha de ser el mantenimiento del peso y no la reducción, para no afectar el crecimiento; en las formas moderadas se debe instaurar una restricción calórica del 25% al 30% de la ingesta, la dieta tiene que ser equilibrada con todos los nutrientes esenciales para permitir un crecimiento normal de los tejidos no grasos y en el caso de que estas medidas fracasen se utilizarán dietas de 1200 a 1500 calorías en función de la edad y del grado de obesidad. Por último, en las formas graves se recurre a una dieta más restrictiva que se debe realizar en el hospital las primeras semanas, con controles muy estrictos y bajo supervisión médica. El abordaje terapéutico de la obesidad infantil deberá incluir tres fases:

1. Prevención primaria: identificar a los sujetos de alto riesgo de padecer obesidad, para incidir tempranamente sobre ellos, y poder evitar su desarrollo. Se consideran niños con riesgo los pertenecientes a familias de obesos y los hijos de padres obesos.

2. Prevención secundaria: detección temprana del sobrepeso en niños; valorar si presentan hábitos sedentarios, hiperfágicos y malos hábitos alimenticios realizando programas educacionales que intenten modificar el estilo de vida de los niños y sus familias. Controlar el sobrepeso del niño y mantener una relación peso/talla acorde a su edad y sexo, tanto en el futuro inmediato como mediato.

3. La prevención terciaria va a incluir la recuperación de la función física y psicosocial del niño que presenta obesidad, evaluando los riesgos de comorbilidad presentes y aplicando los programas de manejo más adecuados a cada situación

Consideraciones generales en el tratamiento de la obesidad infantil

El planteamiento terapéutico (objetivos, pautas, metas, velocidad, tipo de intervención)

debe ser siempre individualizado.

Plantear la obesidad no como una cuestión de estética sino como una cuestión de salud Cualquier intento de regular el peso ha de tener en cuenta el estado emocional del individuo

El objetivo en los tratamientos en niños, cuando la obesidad es leve y moderada, va a

estar centrado en estabilizar el peso, no en perder peso, y a medida que el niño vaya creciendo, el porcentaje de grasa irá disminuyendo.

Es fundamental establecer una conducta alimentaria y de estilo de vida apropiados que

promuevan a largo plazo la disminución de peso, intentando establecer objetivos semanales.

Hay que evitar prohibiciones absolutas de algunos alimentos.

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Si es posible, es aconsejable establecer un programa alimentario que incluya todo tipo de alimentos en las cantidades adecuadas, así se podrían evitar rechazos de los niños y familiares.

Hay que mantener el peso ideal sin afectar al crecimiento y desarrollo del niño,

completándolo con ejercicio físico al menos tres veces por semana con una duración e intensidad determinada,

Reducir las actividades sedentarias, pasivas.

La base del tratamiento es conseguir que toda la familia modifique los hábitos

alimentarios y, a veces, el estilo de vida familiar. En la infancia y en la adolescencia el tratamiento ha de incluir a los padres como figuras determinantes del cambio.

Ejercicio físico: natación, ciclismo, trote, se consideran deportes idóneos para los niños

con problemas de peso. Dejar claro los beneficios del deporte a los padres y a la vez predicar con el ejemplo.

Planteamiento escolar de integración respecto a su grupo de iguales. Los maestros de

educación física o entrenadores deportivos deben evitar que los niños obesos reciban ataques de sus compañeros.

Es importante que el tratamiento no se centra únicamente en el síntoma, ya que sino fracasará. Marcar como único objetivo para el niño o el adolescente el seguimiento de un régimen conlleva muchos riesgos. En la mayor parte de los casos son los padres los que solicitan la dieta y no el niño. Es posible conseguir que el niño reduzca su peso, pero rápidamente recuperará kilos si deja el régimen o lo incumple. Estas situaciones se dan con mucha frecuencia cuando la motivación es impuesta por los adultos; este es uno de los factores que puede interferir en la eficacia del tratamiento. La probabilidad de éxito de un régimen depende de la motivación del sujeto para seguirlo. La restricción calórica, siendo útil e incluso indispensable debe acompañarse de la evaluación del papel psicosomático de la obesidad.

Antes de iniciar el tratamiento es preciso que el clínico pueda determinar si el paciente quiere asumir un rol pasivo o activo frente a su problema, de ello dependerá el éxito del tratamiento.

Algunos de los aspectos a evaluar son:

EVALUACIÓN DEL ROL PASIVO-ACTIVO

¿Qué crees que ha causado tu obesidad?

¿Tiene repercusiones tu obesidad? ¿Cuáles?

¿Crees que puedes hacer algo por modificar tu situación?

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¿Cuáles son las actitudes de tus padres que te ayudarían a solucionar tu problema?

¿Qué actitudes de tu entorno, respecto a la obesidad, te perjudican?

¿Que crees que tendrías que modificar tú?

¿Cuáles son las actitudes o comportamientos de tus padres que más te molestan?

¿Qué te preocupa?

¿Porqué inicias este tratamiento?

Otra variable que puede interferir en el tratamiento es la expectativa de éxito del mismo que tenga el propio sujeto. Algunas cuestiones que podemos preguntar para indagar en ello son:

¿Qué confianza tienes en el tratamiento?

¿Cuánto tiempo crees que necesitas para solucionar tu problema?

¿Has seguido otros tratamientos?

¿Por qué te has dejado otros tratamientos?

¿Qué objetivos quieres conseguir?

Son indicativos de peor pronóstico o de dificultades en la evolución del tratamiento:

- Un grado importante de inactividad

- Un nivel alto de aislamiento o retraimiento social.

- Un grado importante de ansiedad.

- Discordia dentro del ámbito familiar.

- Incapacidad de uno de los padres para permitir un desarrollo más libre del niño

hacia la independencia.

- No implicación de los padres en el tratamiento.

ABORDAJE TERAPEÚTICO: DIETA

Los medios de comunicación abordan constantemente el tema de la obesidad difundiendo las llamadas “dietas milagro”. Se habla de la posibilidad de perder peso de forma rápida y sin esfuerzo, lo que contribuye a mantener la creencia errónea de que la obesidad se resuelve con la pérdida de peso. Es evidente que los mensajes lanzados ignoran la importancia de otro factor determinante de la misma como es el estilo de vida.

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Es necesario advertir sobre los graves riesgos que conllevan las llamadas dietas

“yoyo”. Estas dietas son capaces de reducir significativamente el peso del sujeto pero con la misma velocidad con la que se pierden los kilos se recuperan. Los cambios cíclicos inciden negativamente en el nivel de salud y hay estudios que evidencian que las personas que tienen una historia de fluctuaciones constantes en su peso tienen más riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

No obstante y debido a la presión de los medios de comunicación son muchas las personas con una verdadera motivación para seguir dietas. Más de dos tercios de las adolescentes y un tercio de los adolescentes intentan perder peso o no ganarlo. Cuando la pérdida de peso se hace más por razones estéticas que por razones de salud, entonces encontramos adolescentes con bajo concepto de sí mismo y con una gran dificultad de aceptarse a sí mismos como personas. La imagen física que presentan no les gusta y mantienen expectativas poco realistas “ sobre los kilos a perder”. No están preparados cuando recuperan peso y se derrumban emocionalmente porque necesitan una imagen estética que les sustente.

Recomendaciones para la restricción calórica en niños y adolescentes

• fijar los objetivos con el propio niño o adolescente

• no imponer prescripciones dietéticas muy estrictas

• comprobar que la dieta no hace pasar hambre

• evitar que el seguimiento de la dieta sea muy complicado.

• pactar las modificaciones de las dietas

• se aconsejan tres comidas regulares y uno o dos comidas ligeras

• horarios regulares

Normas prácticas para la elaboración de la dieta

1. Introducir pocos cambios en los hábitos de comidas de su entorno para que sean fáciles

de cumplir. 2. Se aconseja utilizar productos lácteos semidesnatados o desnatados según la edad

(nunca antes de los cinco años). 3. Recortar la grasa visible de los alimentos proteicos. En general se aconsejará tomar los

alimentos cocidos o a la plancha, evitando alimentos ricos en colesterol. 4. Eliminar los hidratos de carbono refinados, sustituyéndolos por los de absorción lenta, y

consumir suficiente cantidad de fibra para aumentar la sensación de saciedad. 5. Evitar las calorías vacías y los picoteos entre horas, o bien sustituir alimentos ricos en

calorías por otros con poco valor energético. Limitar ligeramente la ingesta de sodio.

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Es frecuente observar actitudes, pensamientos y sentimientos en los procesos de tratamiento con dietas específicas que es importante valorar y tratar, principalmente en los preadolescentes y adolescentes:

Sentimientos y pensamientos asociados

• promesas futuras de no comer • reproches por los incumplimientos • autoculpabilidad después de los excesos • benevolencia antes de la ingesta • autocensura por no poder “controlar” • sentimiento de vergüenza al comer en público • rabia por no poder comer lo que se quiere ni en la cantidad que se quiere

El ambiente familiar presiona en muchas ocasiones al niño o al adolescente obeso para que no coma. El control externo inhibe el desarrollo de la autoresponsabilidad. Las constantes recriminaciones y advertencias no hacen más que aumentar la atracción hacia lo prohibido. Existe la creencia errónea de que determinadas frases conseguirán hacer reaccionar al sujeto: “¡No ves cómo te estás poniendo!”, “no comas más, no hay quien te mire”.

Hemos constatado que muchos de los sujetos que habían crecido en un entorno familiar así, reconocían que parte de su comportamiento hiperalimenticio era una reacción a estas actitudes familiares. La necesidad de comer a escondidas aumentaba y también aumentaba la necesidad de autoafirmarse rebelándose con la comida.

La necesidad de autoafirmarse en el período de la infancia o de la adolescencia es especialmente importante y no debe ignorarse. El sujeto lucha por conseguir su autonomía y su independencia y en este contexto las actitudes y comportamientos paternos excesivamente controladores y restrictivos sobre la comida suponen una barrera contra la que el niño y el adolescente lucha. Comer puede ser un medio para expresar esta rebeldía y el oposicionismo a la familia.

La obesidad exige una actitud de autocontrol, pero es absolutamente indispensable pasar el control de la alimentación al sujeto ya que mientras existe un control externo, el interno se anula. Es en este punto donde los padres tienen mayores dificultades y siempre argumentan: “si por él fuera, se comería una barra de pan todos los días”, “controlándole nosotros, mira cómo está, sino lo hiciéramos no cabría por la puerta”. Con estas creencias tan firmes los padres se convierten en vigilantes y critican severamente cualquier incumplimiento, es así como se fomenta una actitud pasiva en el sujeto frente a su obesidad. Cuando los padres intervienen excesivamente e intentan evitar posibles riesgos, sin valorar las habilidades reales ni su necesidad de independencia, mantienen al niño en una situación de inmadurez e irresponsabilidad. La situación anterior suele dar como resultado el retraso en la adquisición de los hábitos de autonomía e interfiere en el desarrollo de su proceso de madurez y responsabilidad. En definitiva, el control de la obesidad no debe tener como objetivo perder peso sino seguir unos hábitos alimenticios sanos. Un estilo de vida saludable es el objetivo del tratamiento que debiera proponerse el paciente. Al centrar tanto la atención en la pérdida de peso ésta adquiere un protagonismo patológico en la vida del individuo.

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ABORDAJE TERAPEÚTICO: EJERCICIO FÍSICO

La influencia de la inactividad física en la génesis de la obesidad está ampliamente documentada. El hecho de que no todas las personas obesas consuman gran cantidad de calorías confirma que para algunas personas la inactividad física es un factor determinante de su obesidad. El ejercicio quema calorías, incrementa el ritmo metabólico, reduce el apetito, facilita el mantenimiento de la pérdida de peso y consecuentemente es una práctica de salud que beneficia a otras enfermedades.

Reducir el sedentarismo del niño debiera ser pues uno de los objetivos. Cuanto más pequeño sea el niño mejor será compartir parte de estas actividades con él; los padres pueden ejercer por efecto del modelado una influencia importante a este respecto. Es importante no convertir el ejercicio físico en una pauta impuesta sino en una actividad lúdica en la que el niño disfrute con la familia o con algún miembro de actividades que pueden ser muy divertidas.

Estos son algunos ejemplos para incrementar la actividad física del niño. Prescindir del uso del ascensor

Aumentar las actividades al aire libre

Potenciar la práctica de deportes

Caminar hacia la escuela o el instituto en vez de utilizar el coche

Actividades en gimnasios

Presentar alternativas opcionales al ordenador y la televisión

Programar excursiones

Usar la bicicleta.

Prescindir del coche en los desplazamientos cortos

Bibliografía Godoy C. y Fernández E. (2203). La obesidad infantil y adolescente en Manual de Psicología de la Salud con niños, adolescentes y familia. Ortigosa J.M., Quiles M.J., y Méndez F.X. (Coordinadores). Pirámide.