TEMA 11.3 - ALTERACIONES CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS
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1 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Tema 11.3 Tema 11.3 Tema 11.3 Tema 11.3 ALTERACIONES CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Y DE LA COAGULACIÓN Bioqu Bioquí mica Cl mica Clí nica i Hematologia nica i Hematologia Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Tema 11.3 Tema 11.3 Trombopenia Trombocitosis Enfermedad de von Willebrand ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Alteraciones congénitas de la coagulación sanguínea Factores exclusivos de la vía intrínseca Hemofilias A y B Otros déficits congénitos Alteraciones adquiridas de la cogulación sanguínea Hepatopatia crónica Déficit de vitamina K Coagulación intravascular diseminada (CID) Trombofilia Congénita Adquirida Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Tema 11.3 Tema 11.3 ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Trombopenia Trombocitosis Enfermedad de von Willebrand Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Tema 11.3 Tema 11.3 ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Cuantitativas de las plaquetas Trombocitopenia Trombocitosis Cualitativas de las plaquetas Trombocitopatías congénitas (raras) Trombocitopatías adquiridas Déficit de Factor von Willebrand
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Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07
Tema 11.3Tema 11.3
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ALTERACIONES CONGÉNITAS Y
ADQUIRIDAS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Y DE LA COAGULACIÓN
BioquBioquíímica Clmica Clíínica i Hematologianica i HematologiaBioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07
Tema 11.3Tema 11.3
TrombopeniaTrombocitosis Enfermedad de von Willebrand
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
Alteraciones congénitas de la coagulación sanguíneaFactores exclusivos de la vía intrínsecaHemofilias A y BOtros déficits congénitos
Alteraciones adquiridas de la cogulación sanguíneaHepatopatia crónicaDéficit de vitamina KCoagulación intravascular diseminada (CID)
Trombofilia CongénitaAdquirida
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Tema 11.3Tema 11.3
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Trombopenia
Trombocitosis
Enfermedad de von Willebrand
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Tema 11.3Tema 11.3
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Cuantitativas de las plaquetas
Trombocitopenia
Trombocitosis
Cualitativas de las plaquetas
Trombocitopatías congénitas (raras)
Trombocitopatías adquiridas
Déficit de Factor von Willebrand
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Trombocitopenia
Por fallo de la producciónReducción del número de megacariocitos
Aplasia medular: fármacos, idiopática, etc.Trombocitopoyesis ineficaz
Síndromes mielodisplásicosDéficit de vitamina B12 o fólico
Por anormal distribuciónSecuestro esplénico (hiperesplenismo)Pérdida hemorrágicaConsumo: Coagulación Intravascular diseminadaInmunológica: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
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Trombocitosis
PrimariaTrombocitemia esencial (TE)
(S.mieloproliferativo)Otros síndromes mieloproliferativos
SecundariaFerropeniaPostesplenectomíaReactivas: Postoperatorio, posthemorragia,
neoplasia, etc.
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Enfermedad de von willebrand
El Factor von Willebrand (VWF) tiene una doble función en la hemostasia:
Es un elemento básico para la adhesión plaquetaria, estableciendo puentes entre plaqueta y subendotelio en la lesión de la pared vascular
Es el transportador del F.VIII en sangre, de modo que aunque la producción de éste sea normal, el déficit de VWF da lugar a una concentración reducida de F.VIII en plasma
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Herencia autosómicaFrecuencia y clínica variable según los tipos:Tipo I: Reducción moderada de VWF con estructura normalMuy frecuente: 1 / 200 de la poblaciónClínica hemorrágica moderada: equímosis fáciles, epistaxis, gingivorragias, hemorragia excesiva tras exodoncias, cirugía o partos.Tipo II: VWF reducido o normal , pero con estructura anormalRara. Clínica moderadaTipo III: VWF < 1 a 5 %, con F.VIII muy bajoMuy rara. Clínica grave que simula hemofilia
Enfermedad de von willebrand
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Estudio diagnóstico
VWF:AgELISA
otros métodos inmunológicos
VWF:actividad:Mediante anticuerpos monoclonales contra el centro funcional
F.VIII:CActividad coagulativa
Enfermedad de von willebrand
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50 - 150
50 – 150
50 – 150
Margen
U / dLF.VIII:C
U / dLVWF:actividad
U / dLVWF:Ag
ExpresiónFactor
Estudio del factor von willebrandValores de referencia
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ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
Alteraciones congénitas de la coagulación sanguínea
Factores exclusivos de la vía intrínsecaHemofilias A y BOtros déficits congénitos
Alteraciones adquiridas de la cogulación sanguínea
Hepatopatia crónicaDéficit de vitamina KCoagulación intravascular diseminada (CID)
Trombofilia CongénitaAdquirida
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Alteraciones congénitas de la coagulación
Son secundarias a una mutación genéticaque da lugar a la falta de síntesis de una proteína o la síntesis de una proteína no funcionalFalta de síntesis: Tanto la valoración funcional como la inmunológica de la proteína (factor o inhibidor) están reducidas.
Síntesis anómala: La valoración funcional está reducida pero la inmunológica seránormal
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Factores exclusivos de la vía intrínseca
FACTORES SINONIMOS CLÍNICA
Precalicreina (F. Fletcher) Asintomático
QAPM* (F. Fitzgerald) “
F. XII (F. Hageman) “
F. XI (Hemofilia C) Moderada
F. IX HEMOFILIA B Grave
F. VIII HEMOFILIA A Grave
* QAPM: quininógeno de alto peso molecular
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HemofiliasA (déficit de F.VIII) y B (déficit de F.IX)
Frecuencia 1/10-20.000 varonesHemofilia A: 80 - 90 %Hemofilia B: 10 - 20 %
Herencia Ligada al sexo:Hemofílico: Hijos 100% sanos
Hijas 100% portadorasPortadora: Hijos 50% hemofílicos
Hijas 50% portadorasTipo F.VIII ó F.IX (U/dL) ClínicaGrave < 1 Hemartrosis espontáneasModerada 1 – 4 Hemartrosis traumáticasLeve 5 - 25 Asintomática sin cirugía,
exodoncias, etc.
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Hemartrosis de repetición en niño hemofílico
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Herencia de la hemofilia A y B
Portadora Sano Sana Hemofílico
Port Sana Hemof Sano Port Port Sano Sano
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Ejemplos de Enfermedad de:1) von Willebrand Tipo I 2) Hemofilia A
2 U/dL
100 U/dL
100 U/dL
Hemofilia A
25 U/dLF.VIII:C
20 U/dLVWF:actividad
20 U/dLVWF:Ag
E.v WillebrandFactor
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Otros deficits congenitos
Factor Frecuencia ClínicaF. X Muy raro ModeradaF. VII Menos raro Muy escasaF. V Muy raro ModeradaF. II Muy raro GraveFibrinógenoAfibrinogenemia Muy raro Importante* Hipofibrinogenemia Menos raro AsintomáticoDisfibrinogenemia Muy raro Variable
F. XIII Muy raro Hemorragia tardía*
*hemorragia neonatal por cordón umbilical
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Alteraciones adquiridas de la coagulación
Hemorragia gravePérdida extravascular
Coagualción intravascular diseminada (CID)
Consumo intravascular
Déficit vitamina KSíntesis anómala
HepatopatíasFalta de síntesis
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Hepatopatías crónicas
Trombocitopenia (secuestro esplénico)Trombocitopatía
Hemostasia primaria
Aumentada:Déficit de antiplasminaFalta de aclaramiento de t-PA
Fibrinólisis
Déficit múltiple de factores e inhibidores (excepto F.VIII y VWF)
Precoz: AntitrombinaF. vitamina K dependientes
Tardío: Fibrinógeno
Disfibrinogenemia
Coagulación
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Datos analíticos
T. Protombina: Prolongado
TTPA: Menos prolongado
Reducción factores: Especialmente: II, VII, IX, X(F.VIII y VWF conservados)
Reducción inhibidores Antitrombina, proteínas C y S
T.de trombina y reptilase Prolongados
Recuento de plaquetas Generalmente reducido
T. de sangría (Ivy) Con frecuencia prolongado
Hepatopatías crónicas
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Déficit de vitamina k
Por mala absorciónEnfermedad celíaca
Por falta de ingesta o de flora intestinalEnfermedad hemorrágica neonatalDieta + antibióticos (UCI)
CumarínicosTratamiento anticoagulante oralIntoxicaciones (rodenticidas)
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Coagulación intravascular diseminada
PatogeniaAporte de sustancias procoagulantes
NeoplasiasHemólisis masivaAccidentes obstétricosMordeduras de serpienteEndotoxinas → Factor tisular
Lesión endotelialSepsisEnfermedades víricasInmunocomplejos
Estasis circulatoriaShock
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Datos analíticosTrombocitopeniaProlongación de TP y TTPADescenso de factores (V, VIII)Descenso de fibrinógenoPDF elevadosProlongación de T. de Trombina y ReptilaseDescenso de inhibidores: AT y Proteína CEsquistocitos en el frotis de sangre periférica
Coagulación intravascular diseminada
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Trombofilia
Es una alteración de los mecanismos de lacoagulación que da lugar a tendencia trombótica.
Congénita: ( Trombosis venosa, especialmente)Déficit de un inhibidor de la coagulaciónResistencia de un factor a la acción del inhibidorAumento de la concentración de un factor
Adquirida: (Trombosis venosa y arterial)Síndrome de anticuerpos antifosfolípido (primario o secundario a enfermedades autoinmunes)
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Trombofilia congénita
Alteración Frecuencia en la población
Antitrombina 2 / 10.000Proteína C 2 / 1.000Proteína S 2 / 1.000 ?Factor V Leiden 3 / 100Factor II 20210A 3 / 100Disfibrinogenemias RarasHiperhomocisteinemia (cong. y adquirida) 5-10 / 100Factor VIII elevado (cong. y adquirida) 10 / 100
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Resistencia a la proteína C activadaFactor V Leiden
Está causada, en la mayoría de los casos, por una mutación puntual en el gen del Factor V
El Factor V mutante (F. V Leiden) no es inactivado por la Proteína C activada, aumentando así la capacidad de síntesis de trombina y el riesgo de trombosis
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Trombofilia adquirida
Síndrome antifosfolípidoANTICOAGULANTE LÚPICO
Prolongación del TTPASólo actúa “in vitro” sobre fosfolípidos de reactivosNo da lugar a riesgo hemorrágicoEs un factor importante de riesgo trombóticoInvestigación: coagulativa
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINANo interfieren en la coagulaciónEs un factor importante de riesgo trombóticoInvestigación: inmunológica (ELISA)
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Trombofilia congénita y adquirida
Pruebas diagnósticas básicasParámetro Método analíticoAntitrombina cromogénicoProteína C cromogénicoProteína S inmunológicoFactor V Leiden PCRFactor II 20210A PCRAnticoagulante lúpico coagulativoAnticuerpos anticardiolipina ELISA (IgG, IgM)
