Tema 2 NEUMOLOGÍA SEMIO

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAI. INTERROGATORIO. Filiación. Antecedentes Individuales.Grupo étnico.-Edad.- La TBC se presenta con mayor frecuencia en las edades extremas.Las neumonías y síndromes obstructivos en la edad adulta.

El cáncer broncopulmonar primitivo tiene su frecuencia máxima entre los 50 y 60 años.La edad media del cor pulmonale es de 58 años.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍASexo.- En los hombres se presentan más frecuentemente las bronconeumopatías agudas y carcinomas broncopulmonares primitivos. En las mujeres la TBC pulmonar.

Ocupación.- En los obreros se presentan procesos agudos de las vías respiratorias y el

pulmón. La entrada continua de polvo (orgánicos o inorgánicos) en las vía respiratorias motiva una fibrosis pulmonar linfoectásica llamada “neumoconiosis”.

Lugar de residencia, vivienda, alimentación, hábitos de vida.- Relación del cáncer broncopulmonar y densidad urbana. La hipoalimentación se relaciona con la TBC pulmonar. El fumar en exceso es nocivo.

ANTECEDENTES FAMILIARES. Considerar la TBC pulmonar, asma bronquial, cáncer broncopulmonar.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAANTECEDENTES PATOLÓGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES.Las neumonías, bronconeumonías, bronquitis dejan secuelas o predisponen a sufrir otras como las bronquiectasias, enfisemas, cáncer bronquiales.Es frecuente la relación entre asma bronquial y parasitosis intestinal.

Bronquiectasia

Enfisema pulmonar

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍACOMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.- Síntomas presentes en los procesos respiratorios:Dolor torácico, disnea, cianosis, tos, expectoración, vómica, hemoptisis, fiebre,anorexia, astenia, trastornos menstruales, dolores osteoarticulares.

Dolor.- Tipos de Dolor somático:1. Dolor Local. Se circunscribe donde radica la causa.2. Dolor Irradiado o Transmitido. Consecuencia de la irritación de una rama o tronco

nervioso por procesos inflamatorios o compresivos.3. Dolor Referido o Reflejo. Es un dolor sordo, profundo, que se proyecta a distancia

de la zona estimulada siguiendo las leyes de la organización segmentaria. Es difuso, escasamente delimitado.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa pared torácica y la pleura parietal están inervadas sensitivamente por las raíces espinales dorsales posteriores. El pericardio depende del nervio frénico. El diafragma depende del n. frénico y de los nervios intercostales T7 a T12 en su tercio posterior.La sensibilidad del árbol respiratorio es trasmitida por los nervios vago, así como por los ramos comunicantes de las cadenas simpáticas paravertebrales.

El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa lesión pulmonar es dolorosa:1. Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática.2. Si alcanza la tráquea o grandes bronquios.3. En caso de espasmo vascular (embolias pulmonares).4. A consecuencia de cambios en la presión intrapleural, intrapulmonar, o desplazamiento de estructura torácicas. Ej., atelectasia por obstrucción de un bronquio, en el neumotórax y derrame pleural copioso.

Atelectasia pulmón derecho por derrame pleural

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEl dolor que se acusa a nivel del tórax puede ser de origen:- Parietal (fractura u osteítis costal, pericondritis, miositis, neuralgia intercostal, nódulos miosíticos).- Visceral (tráquea, bronquios, mediastino, pericardio, corazón).

- Irradiado o referido de órganos vecinos o distantes (vesicular biliar, páncreas, esófago, estómago).

La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, intenso, en la región mamaria o submamaria del lado afectado, conocida como “punzada de costado”.En la pleuritis diafragmática el dolor es muy agudo, sobre todo al inspirar y toser, y se experimenta en el límite toracoabdominal con irradiaciones al cuello y hombro a través de nervio frénico.

Pulmón

Mediastino

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEn el neumotórax espontáneo el dolor es terebrante y con sensación de pesadez, se irradia casi siempre al cuello y hombro del mismo lado. El grado de dolor se relaciona con la rapidez con que se produce el neumotórax espontáneo. En la neumonía fibrinosa el dolor aparece cuando el foco alcanza la pleura parietal. El dolor tiene la agudeza y situación propia de punzada de costado. En los niños es posible que el dolor lo sientan en el hemiabdomen correspondiente. Cuando el proceso afecta al lóbulo superior o medio derecho el dolor suele localizarse en el cuadrante superior derecho del abdomen y, cuando afecta al lóbulo inferior, puede asentar en la fosa ilíaca derecha.

Neumotórax derecho

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEn el cáncer primitivo del pulmón, el dolor sigue en frecuencia a los síntomas tos y expectoración y, precede a la hemoptisis. El cáncer localizado en el vértice del pulmón

o Tumor de Pancoast motiva dolores en el hombro por afectación del plexo braquial.

En los procesos mediastínicos el dolor es retrosternal o interescapular con irradiaciones a distancia.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍADolor torácico de origen musculosquelético y nervioso:1. Neuralgia intercostal. Por irritación de las raíces dorsales posteriores o de los nervios intercostales. Provocan dolor vivo, urente, superficial que aumentan en las

respiraciones profundas y con el esfuerzo.2. Ganglionitis posterior aguda (Herpes Zoster). Motiva dolor intenso acompañado de

una erupción sobre una base eritematosa de pápulas, papulovesículas o vesículas distribuidas a lo largo del nervio intercostal afectado sin que llegue a rebasar la línea mediosternal.3. Fracturas costales. Pueden ser traumáticas o causadas por violencia muscular indirecta (tos, estornudos). El dolor aumenta a la presión o palpación en el punto o zona donde asientan las fracturas, con sensación de crepitación o desplazamiento (salvo en las fracturas de tallo verde).4. Neoplasias malignas primarias o metastásicas. El dolor se hace parietal cuando el foco es lo bastante grande.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA5. Síndrome de Tietze. Se presenta una tumefacción dolorosa de uno o varios cartílagos costales. El 2do. cartílago costal es el que se afecta con más frecuencia, a nivel de la articulación condrocostal o condrosternal. Es frecuente en las neumopatías crónicas tusígenas. 6. Xifoidinia o xifoidalgia (síndrome del xifoides hipersensible). Consiste en la percepción de dolor espontáneo o a la presión sobre el cartílago xifoides. El dolor es profundo, situado detrás del esternón, que puede irradiar al epigastrio, espalda, hombros, brazos o región precordial. Es frecuente después de una cirugía cardíaca, de una laparotomía media supraumbilical, postesternotomía media, postraumática o esencial; secundaria a procesos digestivos, cardioangiopáticos y asmáticos.

Neuralgia intercostal

Herpes Zoster Neoplasia pulmonar

Rx de Tórax normalEn hemitórax izqdo.: fracturas costales múltiples, colapso pulmonar, neumotórax, neumomediastino, aire extratorácio en cuello, derrame pleural.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA

Disnea (respiración difícil).- Se presenta sed de aire, anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios.La FR normal en un adulto es de 12 – 20 por minuto.La bradipnea, disnea con respiración lenta, se observa en la estenosis de las vías aéreas altas y en el asma y enfisema obstructivo broncógenos.La taquipnea o respiración rápida suele ir acompañada de la disminución de la amplitud (respiración superficial) o de su aumento (polipnea). La respiración superficial se señala en las insuficiencias pulmonar y cardíaca. Tipos de disnea:1. De Esfuerzo: se presenta con el esfuerzo o sobreesfuerzo físico. Pueden ser: a) de grandes esfuerzos (tipo I); por ej., cuando se corre. b) de medianos esfuerzos (tipo II); por ej., cuando se camina. c) de pequeños esfuerzos (tipo III); por ej., cuando se come, se habla o al vestirse.


2. De Reposo: a) Ortopnea. Paciente en la posición horizontal; sentida en la insuficiencia cardíaca. b) Trepopnea. Intolerancia para un decúbito lateral por la existencia de un derrame pleural contralateral. c) Paroxísmicas. Como en el asma bronquial o cardíogeno, edema agudo de pulmón. d) Periódicas o Ciclopnea. Como la de Cheyne-Stokes y de Biot.3. Psicógena: es taquipneica (hasta 60 o más resp. por min.) y suspirosa o no. Puede provocar el síndrome de hiperventilación con manifestaciones tetánicas, cardíacas y

psíquicas.

Disnea de Causa Respiratoria:1. Estenosis de las Vías Respiratorias. Provoca un trastorno de la ventilación, y por lo tanto hipoxia o anoxia e hipercapnia. En ciertos procesos nasofaríngeos infantiles ,


como el pólipo nasal gigante, hipertrofia adenoidea, amígdalas hipertróficas, se produce un estridor (ruido áspero y audible a distancia) que puede ser inspiratorio, espiratorio o ambos a la vez. Si la causa radica en laringe existe trastorno de la fonación, estridor doble y gran dificultad respiratoria. Puede producir tiraje, tos, aleteo nasal con cianosis. En las lesiones traqueobronquiales se observa: Disnea inspiratoria, Respiración ruidosa (jadeo inspiratorio, gorguera por retención de secreciones y wheezing). Tos.

Expectoración. Dolor retrosternal (cuerpos extraños). En la obstrucción de los bronquios terminales y bronquiolos (asma, bronquiolitis), la disnea es espiratoria, la cual se acompaña de sibilancias.

Pólipo nasalAsma bronquial

Hipertrofia adenoidea

Amígdalas hipertróficas

NEUMOLOGIA SEMIOLOGÍA2. Reducción de la superficie alveolar.3. Disminución o pérdida de la elasticidad pulmonar.4. Trastornos de la permeabilidad. Por bloqueo alveolocapilar (fibrosis pulmonar difusa).5. Anomalías de la caja torácica. Cifoescoliosis, lesión parietal.

Cifoescoliosis

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍACianosis.- Causas de la cianosis pulmonar (centrógena):1. Bloqueo alveolocapilar.2. Disminución de la tensión del O2 alveolar.3. Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilación y, en cambio persiste la circulación.4. Por conservarse la irrigación de alvéolos mal ventilados.

Tos.- La tos es un reflejo defensivo que está regulado por el centro tusígeno situado en el bulbo raquídeo. Consiste en una espiración forzada.

La excitación del parénquima pulmonar no produce tos, lo que explica la existencia silenciosa de cavernas, quistes e incluso abscesos.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍATipos de tos:1. Tos seca.2. Tos crasa o húmeda. Se convierte en tos productiva cuando hay expectoración.3. Tos apagada. Tos débil por paresia de la musculatura respiratoria.4. Tos acoplada. Propia de la tos ferina (tos convulsiva, coqueluche). Se presenta en

forma de series de golpes de tos (acceso, quinta, ataque o paroxismo).5. Tos emetizante.6. Tos contenida. Dolorosa, breve y superficial. Se presenta en la irritación pleural.

Difteria

Tos ferina

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAExpectoración.- Expectorar es el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y

secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios.El producto obtenido se llama esputo. El esputo puede ser estudiado

bacteriológicamente, bioquímicamente, y fisicoquímicamente.Obtención del esputo:1. Percusiones torácicas (clapping).2. Presionar simultáneamente con ambas manos opuestas el tórax durante la

espiración.3. Drenaje postural.4. Sondaje gástrico.5. Aspiración por broncoscopia.

Examen de los esputos: Atendiendo el estado físico, el color de los esputos reporta datos que ayudan al diagnóstico clínico.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEl color puede variar desde un moco incoloro y translúcido, hasta una masa purulenta

opaca.Es blanco o ligeramente amarillo en las bronquitis agudas o en la tuberculosis inicial;amarillo verdoso en las bronquitis crónicas, abscesos pulmonares o TBC avanzada.Cuando el esputo procede de los bronquios finos contiene aire.

Esputo y enfermedades respiratorias:1. Laringitis. El esputo laríngeo es mucoso o mucopurulento, puede estar teñido levemente de sangre.2. Bronquitis aguda. Primero son mucosos, fluidos y transparentes, luego se tornan mucopurulentos, de color amarillo verdoso y espesos.3. Bronquitis crónica. Purulenta pudiendo presentar olor fétido.4. Bronconeumonía y neumonía. Mucopurulento amarillo verdoso. Puede haber esputo hemoptoico.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA5. Absceso. Expectoración purulenta de color ceniciento.6. Gangrena. Esputo gris verdoso (grisáceo) y muy fétido. Puede contener trozos de

tejido necrosado.7. Tumores. Expectoración mucosa o mucopurulenta con estrías de sangre. La

hemoptisis se presenta por ulceración o destrucción necrobióticas del tumor.8. Tuberculosis pulmonar. En las formas fibrocaseosas es mucopurulento. En las formas cavitarias el esputo es numular (forma de monedas), purulento. En las formas fibrosclerosas el esputo es escaso o presentarse con características mencionadas anteriormente.

Vómica.- Es la expectoración brusca y masiva por la boca de una cantidad grande de pus o líquido. Se acompaña de golpes de tos. Después de la eliminación de pus desciende la temperatura.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa vómica puede ser: - Torácica. Absceso o quiste de pulmón, pleuresía purulenta enquistada, mediastinitis

supurada. - Extratorácica. Absceso subfrénico y hepático abierto en los bronquios.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAHemoptisis.- Es la expulsión de sangre que procede de las vías respiratorias o del

pulmón. Se presenta con 2 signos: - La hemorragia produce carraspeo y tos.- La sangre es clara, rutilante y con burbujas de aire (espumosa).

Hay que hacer un diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.La HEMATEMESIS es la expulsión de vómito con sangre procedente del tubo digestivo alto (boca-ángulo duodeno yeyunal).

En la hemoptisis la sangre provoca al pasar por bronquios y tráquea una sensación de cosquilleo o calentura que motiva a carraspear y toser.En la hematemesis el vómito va precedido náuseas, salivación excesiva, sudor frio.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEn la hemoptisis la sangre es clara, rutilante, espumosa y sin restos alimenticios ni

coágulos.En la hematemesis la sangre es negruzca o de color café oscuro y mezclada con

residuos de alimentos.

Lugar de Origen de la Hemoptisis. La hemoptisis puede ser pequeña y fraccionada (expectoración hemoptoica).La hemoptisis súbita e intensa se presenta en bocanadas.Las lesiones que motivan hemoptisis pueden localizarse en:1. Laringe. Con sangrado escaso, hay molestias locales como picor, sensación de

cuerpo extraño y hasta dolor al hablar o comer.2. Tráquea y bronquios. Se pueden presentar como una expectoración hemoptoica o como hemoptisis franca. Son causadas por los tumores benignos y malignos, bronquiectasias, lesiones inflamatorias circunscritas o difusas del sistema bronquial

o localizadas en ganglios hiliares.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA3. Pulmón. En la tuberculosis, en el quiste hidatídico y abscesos con gangrena puede ser muy copiosa. En la neumonía la pérdida es mínima.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAFiebre.- Todos los tipos de fiebre pueden ser observados en las diferentes enfermedades del aparato respiratorio.En la tuberculosis pleuropulmonar la fiebre puede adoptar los siguientes tipos:- Febricular o distérmica. Con temperatura vespertina inferior a 38 °C.- Fiebre ondulante. Presenta fiebre que dura 8-10 días, que luego desaparece (apirexia), nuevamente aparece la fiebre.- Fiebre regular. La diferencia entre los valores matinales y vespertinos no excede de medio grado centígrado.- Fiebre irregular. La diferencia entre la mañana y tarde puede alcanzar hasta 1 °C. - Fiebre inversa. La elevación térmica es más manifiesta por la mañana.- Fiebre héctica. Presente en enfermos terminales. La elevación térmica vespertina con respecto a la matinal supera de 1-2 °C. La temperatura suele descender al final de la noche con sudores profusos.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEncefalopatía Respiratoria.- Se observa en la insufiencia respiratoria avanzada. El paciente presenta:- Cefalea. Asociada con vómitos y estasis papilar. Se atribuye a la vasodilatación cerebral por la hipercapnia. Hay hipersecreción del LCR y edema del tejido cerebral.

- Somnolencia. Con incapacidad a la concentración, pérdida de la memoria, desorientación en tiempo y espacio, agitación psicomotriz e incluso manifestaciones psicóticas. - Manifestaciones motoras. Temblor fino de carácter intencional, mioclonías, crisis convulsivas epileptiformes.


II. INSPECCIÓN. Inspección Somática general: Examen de la actitud, facies, constitución, estado de nutrición, piel y faneras.

Actitud.- Tienen una finalidad antiálgica o buscan un alivio de la disnea a través de actitudes forzadas.El enfermo prefiere el decúbito lateral sobre el lado enfermo en las supuraciones pulmonares y bronquiectasias; también en la neuralgia intercostal, pleuritis seca, neumotórax espontáneo y, en la neumonía.Si la lesión es bilateral (derrame, bronconeumonía) es obligada la posición semisentada reclinado algo sobre el lado más afectado.

Facies.- 1. Facies adenoidea. Por la ocupación faríngea con respiración bucal.


2. Facies disneica. El aspecto de la cara es de aspecto de angustia (facies ansiosa), con

los ojos muy abiertos y las ventanas de la nariz dilatadas con signos de cianosis.3. Facies tosferinosa. Ojos inyectados, venas turgentes, lengua propulsada. 4. Facies neumónica o bronconeumónico. Puede estar congestiva o pálida, hay aleteo

nasal, conjuntivas inyectadas, cianosis y sudoración. 5. Facies tuberculosa. Palidez o aspecto cianótico de las mejillas y ojos brillantes.6. Facies cianótica. Cianosis en los labios y mucosa oral. 7. Facies mediastínica. Edema de cara, cuello, parte superior del tórax y ambos brazos. Hay ingurgitación de las venas yugulares. Se debe a la estasis venosa a nivel de la vena cava superior por un proceso mediastínico casi siempre tumoral.

Facies adenoideaFacies disneica Facies tosferinosa

Facies tuberculosa Facies cianótica Facies mediastínica

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAConstitución.- Los individuos leptosomos o asténicos son más vulnerables a la infección tuberculosa. En los sujetos de hábito pícnico son más frecuente las neumoconiosis.

Giran vitalmente

Tipología de Sheldon y Stevens:1. Endomórficos. De obesidad manifiesta. La vida gira alrededor del instinto de nutrición.

2. Mesomórficos o somatotónicos. Tienen predominio los órganos mesodérmicos. Giran vitalmente alrededor del instinto de poder.3. Ectomórficos o cerebrotónicos. Son de aspecto delicado, longuilíneo, asténico; se caracterizan por la inhibición de todos los ámbitos de su fisiologísmo.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAPiel y Faneras.- En los tuberculosos cavitarios la piel el amarillogrisáceo o con palidez extrema. En el eritema nudoso aparecen una erupción simétrica de

nódulos subcutáneos ovalados, rojos, duros al tacto, localizados en las espinillas. Después de 2 a 3 días las lesiones comienzan a desaparecer, pero siguen brotando nuevas lesiones durante 2 o 3 semanas hasta su desaparición. Estas lesiones aparecen en la tuberculosis, en las amigdalitis crónicas, mononucleosis infecciosa, hepatitis B.

Los dedos en “palillo de tambor o hipocráticos” (dedos en maza) se caracterizan por una deformación que afecta a las partes blandas de las falangetas y a la uña correspondiente. Las uñas se incurvan en sentido longitudinal y transversal aisladas

Eritema nudoso

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA o asociada a una hipertrofia de la falangeta. Generalmente se inician en los dedos gordos o pulgar. Suele ser bilateral y simétrica. Se presentan en las neoplasias pleuropulmonar o en el aneurisma del cayado aórtico.

INSPECCIÓN ESTÁTICA DE LA PARED DEL TÓRAX.

Dedo hipocrático

En la unión del mango con el cuerpo del esternón, se aprecia una arista horizontal llamada “ángulo esternal o de Louis”, la cual corresponde exactamente a la inserción del II cartílago costal en el esternón. Es un punto de referencia para contar las costillas y los espacios intercostales.

Regiones anatómicas del tórax y órganos contenidos en ellas:1. Supraclavicular. Corresponde al vértice del pulmón que sobresale 2-4 cm por encima de la clavícula. En su parte interna se encuentra el “punto de auscultación del asma de Guttmann”.

2. Suprasternal. Corresponde al borde superior de la horquilla esternal y al borde anterior de ambos músculos esternocleidomastoideos. Contiene la laringe, tráquea y glándula tiroides.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA3. Hipocondrios (derecho e izquierdo). Localizado entre las horizontales que pasa por la 6ta costilla por arriba y la 10ma por abajo. Su límite externo es la línea axilar anterior y, el interno, la línea mediosternal. Contiene órganos abdominales. En el lado derecho se encuentra el hígado, en el lado izquierdo están el bazo y el estómago. También contiene el seno costodiafragmático inferior que se halla ocupado por las bases pulmonares durante las inspiraciones profundas.

Las pleuras rebasan los márgenes pulmonares, constituyendo los espacios pleurales complementarios , el más importante es el complementario inferior, llamado seno Costodiafragmático. Este seno se llena durante la inspiración por descenso de las lengüetas pulmonares. Durante la espiración se encuentra vacio sobre unos 3-5 cm.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAInspección estática de la pared del tórax:- Inspección desde los pies.

- Inspección oblicua desde arriba.En la inspección de pie, el enfermo se dispone en decúbito dorsal y luego ventral. El médico se sitúa a unadistancia de aprox. 1 m., dirige la visual a lo largo de la línea media anterior del tórax o de la columna vertebral.Estos métodos sirven para evidenciar las asimetríasestáticas y dinámicas del tórax normal.

En los asténicos el tórax es alargado y estrecho.En los pícnicos es corto y globuloso. En los atléticos el tórax es robusto.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍADeformidades congénitas del tórax.-1. Tórax acanalado. Discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno

alguno.

2. Tórax en embudo (pectus excavatum). Similar al tórax acanalado pero se acompaña de con malformaciones presentes en la columna vertebral. El abdomen es abombado. Provoca trastornos respiratorios (broncopatías agudas) y circulatorios (el corazón se desplaza hacia el lado izquierdo).3. Tórax piramidal. Prominencia en la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura

del apéndice xifoides, por excesivo desarrollo costal. Tórax en embudo

Deformidades adquiridas.-1. Tórax raquítico. Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia adelante. El engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias palpables y visibles escalonadas hacia abajo. El abdomen es voluminoso.2. Tórax en carena (pectus carinatum). Existe protrusión simétrica del esternón acompañado por los cartílagos costales levantan a los tegumentos. Se debe al crecimiento exagerado de los cartílagos. Se observa con frecuencia en asmáticos juveniles.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA3. Tórax enfisematoso (tórax en tonel). Forma globosa del tórax por el aumento de sus diámetros anteroposterior y transverso. 4. Tórax tuberculoso. La atrofia de las partes blandas acentúa el relieve de las partes

blandas.

Tórax raquíticoTórax en carena Tórax enfisematoso


Anomalías de la piel del tórax:- Vesículas (propias del herpes zoster, que al curar pueden dejar manchas acrómicas).

- Equimosis por traumatísmo torácico. - Ginecomastia. La causa más común es el cáncer de pulmón. - Latidos arteriales en regiones supraclavicular, paraesternal, interescapular, intercostal. Causada por coartación de la aorta que da origen a circulación colateral.

- Síndrome de la vena cava superior. Se produce por ocupación mediastínica (tumores, aneurisma aórtico, adenopatías). En este síndrome se presenta una triada clásica: Edema en esclavina (cara, cuello y ambos brazos); Cianosis en manos y caras; Circulación complementaria toracobraquial (varicosidades).- Estrías o arañas vasculares. Son dilataciones capilares en forma de estrellas aisladas o confluentes. En el asma o bronquitis asmática se pueden localizar a nivel de las vértebras T2-T3 (zona varicosa de alarma de Lombardi).

Edema en cara Circulación complementaria o colateral Arañas vasculares

- Enfisema. Es la infiltración subcutánea de aire y, se evidencia cuando se realiza presión en las partes hinchadas obteniéndose una leve crepitación.- Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. En el cuello, regiones supraclavicular e infraclavicular, axilar y lateral del cuello.

Anomalías del esqueleto óseo:1. Esternón. Puede presentar anomalías congénitas (acanalado, puede faltar totalmente o en un solo lado). Pueden asentar proceso infecciosos (osteítis piógena, reumáticas). Las fracturas pueden ser traumáticas y espontáneas (accesos violentos de tos).

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA2. Apéndice xifoides. Puede estar luxado por un traumatismo o congénitamente. Puede faltar (axifoidinia en la heredosífilis). En el derrame pleural se puede desviar hacia el hemitórax enfermo por abombamiento del mismo (signo de Pitres).3. Costillas. Tumores costales primitivos (sarcomas) o secundarios. Se presentan como nódulos dolorosos que crecen rápidamente. También se pueden presentar procesos inflamatorios agudos que pueden supurar y fistulizarse. Las fracturas costales cuando son múltiples o bilaterales trastornan la función respiratoria. Si se invita al paciente a levantar un peso , se percibe un dolor violento en el punto de fractura (Maniobra de Brandel).

Inspección dinámica de la pared del tórax.- Sirve para evaluar los movimientos respiratorios: Frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.Respiración Normal.- Es la sucesión rítmica de los movimientos de expansión y retracción del tórax. Representado en 10 todo el tiempo que ocupa el acto

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍArespiratorio y la pausa que le sigue, podría considerarse la duración de la inspiración igual a 5, la espiración a 4, y la pausa que le sigue igual a 1.

Tipos Respiratorios.- En estado normal hay 2 tipos

respiratorios: - Toracoabdominal. Propia del sexo masculino. - Costal superior. Propia del sexo femenino.

Frecuencia Respiratoria.- Es el nro. de actos respiratorios por minuto. En condiciones basales , la frecuencia:

al nacer es de 44 respiraciones por min. De 26 a los 5

años. De 20 a los 15-20 años. De 18 a los 20-25 años. De 16 a los 25-30 años. De 14 por encima de los 40 años. Se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa relación entre el ritmo de la respiración y el del pulso es de aproximadamente de 1 a 4.Trastorno del ritmo respiratorio.- 1. Respiración de Cheyne-Stokes (Ciclopnea de Letamendi). Se produce por 2 factores: Por déficit irrigatorio cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase de apnea (10-30 seg.) seguida de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y así periódica y sucesivamente.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEste tipo de respiración se observa en: Afecciones vasculares esclerosas del cerebro,insuficiencia cardiaca izquierda, intoxicaciones (morfínica, barbitúrica), hemorragia cerebral, meningoencefalitis, respiración en las grandes alturas.El paciente esta inconsciente o dormido.2. Respiración de Kussmaul. Se produce por estimulación del centro respiratorio por acidosis. Es propia del coma urémico y del diabético. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue. El paciente permanece tranquilo sin mostrar disnea.3. Respiración de Biot. Se presenta cuando hay lesión del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extradural). Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, en los períodos intermedios la respiración es regular (ritmo y amplitud).


4. Respiración paradójica. Se presenta cuando hay fracturas múltiples, bilaterales o multifragmentarias de las costillas. Se pierde la estabilidad de la pared torácica con grave trastorno para la función respiratoria (inestabilidad de la pared torácica, tórax en postigo, volet costal). Durante la inspiración las costillas fracturadas se deprimen hacia el tórax interfiriendo con la expansión del pulmón. En la espiración sucede lo contrario, cuando la caja torácica se deprime, el “volet” es lanzado hacia el exterior.

5. Respiración suspirosa y Respiración jadeante. Se presentan en personas con tensión emocional.

Hipo.- Es una convulsión inspiratoria brusca por la contracción mioclónica del diafragma acompañada de disminución del calibre de la glotis lo que produce el ruido gutural característico. Tenemos la forma aislada y el hipo persistente. Es un reflejo visceromotor con un centro nervioso en la región bulbopontina, con participación de los nervios vago y frénico.

Hay 2 tipos de hipo:- Central. Aparece en los tumores pontocerebelosos, en la hidrocefalia, hemorragía cerebral, hipertensión craneal, meningitis. En intoxicaciones endógenas (uremia coma diabético o hepático) exógenas (digital, alcohol, etc.). Por estrés emocional.


- Periférico. Tiene su origen en vísceras digestivas, torácicas (tumores, adenopatías, pericarditis con derrame, etc.).

Anomalías de la Amplitud y Simetría de los movimientos respiratorios:1. Aumento bilateral y simétrico de la amplitud respiratoria. Cuando se acompaña con FR normal se llama batipnea (respiración profunda). Cuando se acompaña con disminución de la FR se llama bradibatipnea. Cuando se acompaña con aumento de la FR se llama polipnea.2. Reducción bilateral y simétrica de la amplitud respiratoria. Se observa en la respiración superficial o corta. Se observa por ej. en la fibrosis

pulmonar intersticial.3. Aumento o disminución unilateral de expansión inspiratoria. El aumento se observa en aquel hemitórax cuyo pulmón en función vicariante (compensadora) suple el déficit funcional del pulmón del lado opuesto enfermo.


4. Inspección de los espacios intercostales. Se puede evidenciar hundimiento (Tiraje intercostal o subcostal) en la inspiración. Puede existir abombamiento del espacio intercostal en las crisis de disnea espiratoria (asmática).

III. PALPACIÓN.PALPACIÓN DE PARTES BLANDAS Y CAJA TORÁCICA.Si hay dolor a la palpación, se debe buscar la causa u origen del dolor. El dolor puede localizarse en las partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo, músculos); en loshuesos, cartílagos o articulaciones de la caja torácica.

Tiraje subcostal Tiraje intercostal


La sensibilidad de la piel se la explora pellizcándola suavemente o arrastrando la punta de una aguja. La palpación de la fosa supraclavicular e infraclavicular es dolorosa en los proceso apicales tuberculosos, tumorales (Pancoast) y pleuritis del vértice.En las fracturas óseas de la caja torácica presionando con el pulpejo del dedo se puede encontrar el origen del punto doloroso acompañado de crepitación.En la piel pueden localizarse colecciones purulentas (abscesos) de origen pleural. A la palpación presentan el “signo de la fluctuación”. Si se localizan cerca del área cardíaca pueden presentar pulsaciones que corresponden a latidos.

GANGLIOS DEL CUELLO, AXILAS Y TÓRAX.Al palpar los ganglios hay que valorar su número, tamaño, consistencia, sensibilidad, movibilidad y características de las adherencias. La palpación tienen que ser en sentido descendente.

Ganglios satélite adenoideo, amigdalino y gingivobucal

Ganglios satélites homolaterales de la lengua

Cadenas ganglionares cervicales

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA1. Ganglio cervical superior. Situado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo. Recoge la linfa de la mucosa rinofaríngea y vegetaciones adenoideas y, drena en la cadena ganglionar yugular. Se presenta en la adenoiditis.2. Ganglio subangulomaxilar. Se palpa poniendo la cabeza en flexión moderada y algo inclinada hacia el lado que se quiere explorar. Se relaciona con la región faringoamigdalar y bucogingival posterior. Drena en la cadena ganglionar yugular.3. Ganglio submaxilar. Situado bajo el punto medio de la rama horizontal de la

mandíbula. Se afecta en los abscesos dentarios y gingivitis laterales.4. Cadena ganglionar submentoniana. Bordea por debajo todo el arco mandibular. Se afecta en los abscesos dentarios y gingivitis anteriores.5. Ganglio yugular medio. Pertenece a la cadena yugular y recibe los linfáticos de la

base de la lengua.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa cadena yugular se subdivide en 3 cadenas paralelas:- Cadena preesternocleidomastoidea (a lo largo del borde anterior del músculo).- Cadena retrosternocleidomastoidea.- Cadena subesternocleidomastoidea (situada debajo del músculo).

6. Ganglios supraclaviculares. Situados a lo largo del borde superior de la clavícula. Pertenece a la cadena cervical transversa. El 80% de estas adenopatías corresponden a neoplasias del pulmón, y el resto a

tuberculosis o pleuritis apical. 7. Ganglio de Troisier (Virchow). Es un ganglio único que puede tener o no un satélite, situado en la mayoría de los casos en la fosa clavicular izquierda, se percibe mejor al final de una inspiración profunda. Se trata de una metástasis de una lesión maligna digestiva (estómago, hígado) o de recto, próstata u ovario. Su tamaño puede alcanzar al de cereza.

Palpación de los ganglios de la Axila.- Desde el punto de vista clínico, se distribuyen en un grupo central y otro pectoral, subescapular, costocoracoideo, y en el hiato semilunar (repliegue aponeurótico).

Técnica Palpatoria Ganglios Axilares:Paciente sentado de frente al médico. La axila izquierda se palpa con la mano derecha y, viceversa. El antebrazo del paciente debe descansar sobre el del examinador. Una vez la mano en la axila los dedos se deben deslizar hacia arriba al hueco axilar dirigidos hacia los ganglios axilares centrales. Se deberá tocar con los pulpejos de los dedos los ganglios infartados identificando su número, tamaño y su consistencia.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍASe examinan luego los ganglios del grupo pectoral. Los ganglios linfáticos subescapulares situados en el pliegue retroaxilar son examinandos mejor desde atrás.

FRECUENCIA DE LA RESPIRACIÓN Y MOVILIDAD RESPIRATORIA.Para explorar la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se cuentan las respiraciones por minuto.La palpación en el tórax nos permite detectar anomalías en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios. 1. Expansión de los vértices. Se explora con la “maniobra de Rouault”. El paciente estará sentado. El médico frente o detrás del paciente coloca sus manos sobre el trapecio e invita a respirar. La expansión respiratoria es menor en el lado enfermo.2. Movilidad de las regiones infraclaviculares. Hay 2 técnicas para explorar: - “Técnica de las manos cruzadas” o de “Loewenberg”. - “Técnica de Hoover”. Paciente en decúbito supino (dorsal). El médico se coloca a su lado

derecho que coloca su mano izquierda sobre la región infraclavicular izquierda. Luego el médico cambia de lado para examinar el lado contralateral.

La amplitud puede estar disminuida o aumentada (en pulmón en función vicariante).

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA3. Movilidad de las bases del pulmón. Se explora desde los planos anterior y posterior. En el plano anterior los pulgares casi se juntan en la línea media a la altura de la VI articulación y los demás dedos horizontalmente dirigidos hacia afuera a la línea axilar anterior. En el plano posterior se hace la misma maniobra a partir de la línea media posterior.

FRÉMITO PECTORAL O VOCAL (VIBRACIONES TORÁCICAS).Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar, y que se percibe mediante la palpación.Se pide al enfermo que con voz de intensidad entre media y fuerte repita una palabra en la que entre la letra “r” (carro, guerra, burro) mientras el médico va aplicando la mano en distintos puntos del tórax , comparando la sensación táctil obtenida en puntos simétricos.

Para explorar las vibraciones torácicas tenemos los métodos: - Método de Monneret. Se coloca la mano con la cara palmar de los 4 dedos ejerciciendo una presión moderada en la pared torácica.- Técnica de Eichhorst. Se aplica el borde cubital de la mano ejerciendo una presión mínima en la pared torácica para percibir las vibraciones.Las vibraciones que se perciben con estos métodos pueden reportar vibraciones de intensidad aumentadas o disminuidas.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAAumento de intensidad las vibraciones vocales:En tumores, procesos tuberculosos masivos con cavernas, bronquiectasias. Cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.Disminución de intensidad de las vibraciones vocales:En las lesiones de la laringe, en la ocupación bronquial por cuerpo extraño o masa tumoral, neumonías masivas. Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica (tórax senil). Por la interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra (pulmón) y la mano que palpa como en el derrame pleural, neumotórax, edema o enfisema subcutáneo.

ELASTICIDAD TORÁCICA.Para valorarla se utiliza la “maniobra de amplexación de Lasegue”. Consiste en aplicar la palma de una mano en la cara anterior de un hemitórax y la otra en la pared

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAPosterior, opuesta a la anterior, y se realizan con ellas presiones de acercamiento. La comparación de elasticidad aumentada o disminuida se realiza en ambos hemitórax.La elasticidad torácica está disminuida por la osificación de los cartílagos condrocostales (tórax raquítico, enfisema), neumonías, derrames pleural, tumores.La elasticidad torácica está aumentada en el neumotórax y, en el pulmón sometido hiperactividad funcional en suplencia del lado opuesto enfermo.

IV. PERCUSIÓN. Nos orienta sobre el estado físico y límites del pulmón.TÉCNICA PERCUTORIA.1. Medial o digito-digital. Se interpone entre el dedo percutor y la superficie del cuerpo un dedo plesímetro (dedo medio o índice) de la otra mano.


2. Ortopercusión digital. Consiste en flexionar en ángulo recto la II falange del dedo percutido sobre la I, aplicarlo apoyándolo en la extremidad distal de la III falange, colocada verticalmente a continuación de la II, y percutir sobre la interlínea articular entre la I y la II falanges. Útil para aplicarlo en regiones supraclavicular y axilar.3. Inmediata o directa. Se golpea directamente con los dedos de una mano dispuestos en forma de gancho. Útil para valorar si las bases pulmonares se encuentran ocupadas (derrames).

Percusión digitodigital Ortopercusión digital Percusión inmediata o directa

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍASonido Percutorio.- El sonido que se obtiene durante la percusión del tórax normal depende del lugar donde se aplica el dedo plesímetro. Si se percute sobre la zona de proyección topográfica de los pulmones se obtiene el ruido o sonido claro pulmonar, sobre el corazón e hígado, matidez, y a nivel del espacio de Traube, timpanismo.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍACuando se percute el plano posterior del tórax, a nivel de la base pulmonar se debe realizar en inspiración y espiración profunda forzada para delimitar su descenso y ascenso. Normalmente la diferencia entre ambos es de 4-6 cm.En la percusión del tórax el dedo plesímetro se dispone paralelamente a los espacios Intercostales.

REPERCUSIÓN DE LOS PROCESOS RESPIRATORIOS EN EL SONIDO PERCUTORIO.1. Disminución de la sonoridad a la percusión: En la atelectasia masiva, tumores, tuberculosis, neumonía (matidez timpánica). En los derrames pleurales (matidez).2. Aumento de la sonoridad a la percusión: En el enfisema atrófico y compensador hay timpanismo (sonido de caja de cartón vacía). En el neumotórax espontáneo el sonido es de carácter timpánico.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAV. AUSCULTACIÓN. Se efectúa directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la piel del tórax. También se efectúa la auscultación a distancia o extraauscultación.

REQUISITOS PARA LA CORRECTA AUSCULTACIÓN.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALa auscultación del tórax comprende los planos anterior, posterior y lateral.La auscultación torácica debe terminar haciendo toser al paciente. Esto es útil por que puede poner de manifiesto un soplo latente u otros ruidos, como también pueden desaparecer roncus y sibilancias al movilizar las secreciones bronquiales.

Puntos de auscultación de significado semiológico:1. Punto de auscultación de asma de Gutmann (ángulo asmático). Localizado en la fosa supraclavicular.2. Zona de alarma de Chauvet. Localizado en el punto medio de una línea trazada desde el espacio de las apófisis espinosas entre C7 y T1 hacia el tubérculo del trapecio que está en la espina de la escápula. En esta zona se puede descubrir por auscultación el comienzo apical de la tuberculosis pulmonar.3. Punto hiliar. Está en la región escapulovertebral a la altura de la apófisis transversa de T3. Corresponde a la bifurcación de la tráquea.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍA4. Punto de alarma basilar. Inmediatamente por debajo de la escápula. Para el diagnóstico precoz de neumonías y bronconeumonías.5. Punto cisural. Coincide con el borde interno de la escápula. Corresponde a la cisura interlobular.6. Punto axilar. Corresponde a la parte alta del lóbulo superior.

RUIDOS APRECIADOS POR AUSCULTACIÓN:1. Ruido Laringotraqueal (respiración bronquial o soplo glótico). Es un ruido soplante que se percibe durante la inspiración y espiración a nivel de la laringe, tráquea y esternón. En la parte posterior se percibe a lo largo de la columna vertebral y en los espacios escapulovertebrales.2. Murmullo Vesicular. Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared torácica. Se percibe mejor en las axilas, debajo de las clavículas y en las regiones infraescapulares.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEl murmullo vesicular es un ruido esencialmente inspiratorio continuo producido por el aire al ser aspirado por millones de alveolos (ruido alveolar).La intensidad del murmullo vesicular puede estar aumentada o disminuida en condiciones normales. En los niños está aumentada. En los sujetos obesos, atléticos o sedentarios está disminuida.3. Respiración Broncovesicular. Resulta de la superposición en determinadas zonas del pulmón del ruido laringotraqueal y del murmullo vesicular. Se oye en la región infraclavicular derecha, espacio escapulovertebral, en el vértice derecho.

AUSCULTACIÓN EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA.1. Alteraciones patológicas del murmullo vesicular (MV). En cuando a su intensidad el MV puede estar aumentado, disminuido o abolido. Está aumentada en las disneas centrógenas.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍAEl murmullo vesicular se encuentra disminuido o abolido en la insuficiencia respiratoria nasal, o de ambos pulmones. Neumonías, bronconeumonia, neumoconiosis , cavernas , derrame pleural, neumotórax, adherencias pulmonares.2. Soplos Pulmonares. El ruido de soplo resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal o soplo glótico a través de un tejido pulmonar alterado tanto en su condiciones físicas como en su conducción sonora. Para que este soplo se produzca se precisan 2 factores: - Una condensación pulmonar capaz de producir el soplo tubárico que, al ser

modificado, ha de ocasionar el pleural. - Una cantidad suficiente de líquido en la pleura para que dicho fenómeno se

verifique. Por tal motivo el soplo pulmonar se percibe en los derrames inflamatorios (pleuritis).

Los soplos pulmonares pueden ser:1. Primarios o Autóctonos. Resultan de un obstáculo patológico a nivel de la tráquea o bronquios. Como por ej., una estenosisi angosta de tráquea o bronquio hace vibrar al aire que pasa provocando un soplo silbilante (estridor) o un soplo de carácter córneo (cornage). El estridor y el cornage se perciben a distancia y, se suceden en las 2 fases respiratorias.Si el árbol bronquial se ocluye por completo, el aire no circula y no hay soplo.

2. Secundarios o por transmisión. Se originan a nivel de un estrechamiento en la tubería traqueobronquial sea normal o patológico.

NEUMOLOGÍA SEMIOLOGÍALos soplos por transmisión o secundarios se presentan en la estenosis glótica normal. Se presentan cuando hay una cierta cantidad y volumen del aire inspirado. También se producen en el tejido pulmonar alterado que aumenta su propiedad conductora.Variedades de los soplos por transmisión:a) Soplo tubárico. Consiste en la percepción a nivel de las paredes del tórax del ruido laringotraqueal, que en los sujetos sanos se oye exclusivamente en la laringe, tráquea, esternón y espacio escapulovertebral. En el pulmón con neumonía y sin obstrucción bronquial se percibe este soplo.b) Soplo cavitario o cavernoso. Es un soplo tubárico modificado en su timbre e intensidad por la presencia en el interior del tejido pulmonar condensado de una

cavidad.


c) Soplo anfórico. Es poco intenso y de resonancia metálica. Se puede percibir en las respiraciones profundas o haciendo toser al enfermo. Se percibe en el neumotórax espontáneo , en las grandes cavernas que están cerca de la pared, en los derrames pleuríticos abundantes.

3. Estertores Pulmonares. Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios. Se clasifican según el lugar donde se originan: a) Estertor traqueal. Producido por las secreciones acumuladas en los bronquios

gruesos, tráquea y laringe. Cuando es muy intenso motiva un sonido audible a distancia llamado “zurrido”.

b) Roncos y Sibilantes. Estos estertores traducen la estenosis parcial del árbol traqueobronquial, ya sea por mucosidades espesas o por espasmo de la musculatura bronquial y edema de la mucosa.


Los roncos se originan en los bronquios grandes o en la tráquea, se modifican con la tos y pueden acompañarse de una sensación táctil de frémito. Esta presente en la inspiración y espiración.Los estertores sibilantes se originan en los bronquios de pequeño calibre.c) Estertor Crepitante. Se ruido se compara cuando se produce el frote de un mechón de cabellos cerca de la oreja. Se perciben al final de la inspiración. Se presenta en la alveolitis fibrinoleucocitaria. Se genera el estertor crepitante cuando el alveolo colapsado se despega bruscamente al final de la inspiración.d) Estertor Subcrepitante. Se trata de un estertor húmedo que se percibe durante toda la fase respiratoria. Se modifica con la tos que lo pone de manifiesta o lo hace

desaparecer momentáneamente. Su causa reside en la inflamación de la mucosa bronquiolar.


e) Estertores Cavernosos. Se produce en un bronquio dilatado (bronquiectasia) o en una cavidad. Dan la impresión de burbujas. Cuando asientan en una cavidad son consonantes y pueden tener un timbre metálico. Se percibe en los 2 tiempos respiratorios.f) Crujidos. Se lo compara al ruido de agitar cáscaras de nueces o de resquebrajar madera muy seca. A la auscultación parecen constituidos por burbujas poco numerosas separadas por silencios irregulares. Aparecen por lo general en áreas apicales, persisten durante semanas. Se perciben generalmente en la inspiración y después de los esfuerzos de la tos. Se atribuyen a la presencia de una ulceración o caverna con secreción muy viscosa.g) Frotes Pleurales. Se originan por el roce de las dos hojas pleurales, cuando por un proceso inflamatorio, han perdido su lisura normal. Se perciben en toda la respiración pero son más notorios al final de la inspiración. No se modifican con la tos, y sí con la presión del fonendoscopio o en aquellas posiciones que favorecen el contacto entre ambas hojas pleurales.


Dan la sensación auditiva de pisar nieve recién congelada. El roce pleural se percibe en las partes inferiores del pulmón.

RESONANCIA VOCAL (AUSCULTACIÓN DE LA VOZ).Se explora auscultando el tórax de un sujeto que habla repitiendo con igual intensidad una palabra rica en consonantes (carro, guerra, burro).La auscultación de la voz en las zonas donde se percibe el murmullo vesicular da una sensación poco sonora, borrosa, que se llama “broncofonía normal o fisiológica”.1. Broncofonía. La voz llega al oído más intensa y resonante que normalmente, pero sin poder reconocer con claridad las palabras. Es como si hablasen o gritaran de lejos. Se presentan en el periodo de condensación de la neumonía. 2. Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensación pulmonar. Se diferencia de la broncofonía en que se reconocen con claridad las palabras, como si el tórax del enfermo hablara directamente al oído de quien ausculta.


3. Pectoriloquia Afona. Consiste en que la voz cuchicheada llega al oído del examinador articuladamente limpiamente. Se presenta en las condensaciones pulmonares y derrames pleurales.

AUSCULTACIÓN A DISTANCIA (EXTRAUSCULTACIÓN).En el espasmo, parálisis o edema de la glotis se produce un ruido inspiratorio como el soplido del viento o estridor (respiración estridulosa). Cuando el obstáculo radica en la tráquea la respiración semeja un gruñido, y si está con acumulación de mucosidades y el paciente no puede eliminarlo, es muy intenso llamándose respiración estertorosa. La obstrucción bronquiolar propia del asma motiva sibilancias, sobre todo espiratorias (respiración sibilantes).La respiración quejumbrosa se caracteriza por los quejidos que se oyen a cada inspiración propia de los procesos agudos y dolorosos del tórax.


EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN SEMIOLOGIA RESPIRATORIA.Las exploraciones más comúnmente empleadas en el sistema respiratorioson:– Investigaciones de laboratorio clínico.– Estudio de la expectoración.– Examen del contenido gástrico.– Lavado bronquial.– Exámenes que deben realizarse con el material obtenido en la expectoración, el contenido gástrico y el lavado bronquial. Como: coloración de Ziel-Nelssen, cultivos de esputos, estudio citológico del esputo, examen del esputo por el método de Gram, antibiograma del esputo, búsqueda de hongos y virus, conteo de eosinófilos en el esputo.– Electrocardiograma.– Examen funcional del sistema respiratorio: Espirometría (simple y forzada).– Biopsias pleural y pulmonar.


– Métodos endoscópicos: Broncoscopia. Se explora desde las cuerdas vocales hasta los bronquio segmentarios. Toracoscopia. Explora la cavidad pleural, lesiones de la pared torácica y mediastino. Mediastinoscopia.– Exámenes radiológicos y por imágenes: Radioscopia o fluoroscopia. Examen radiológico simple. Tomografía simple o convencional. Broncografía. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética nuclear. Angiografía pulmonar. Para valorar el tromboembolismo, fistulas arteriovenosas y hemoptisis grave. Gammagrafía pulmonar. Ultrasonograma. Valora pequeños derrames, quistes y tumores. Ecocardiograma. Biopsia percutánea guiada por imágenes.

Espirometría

Biopsia pulmonar y pleural

toracoscospia

Cabina de radioscopia

Tomografía simple o convencionalBroncografía: Bronquiectasia

Angiografía pulmonar

Gammagrafía: ventilación y perfusión pulmonar

Ultrasonografía y Ecocardiograma


PRUEBAS CUTÁNEAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PROCESOS PULMONARES.1. Reacción o Prueba de Mendel-Mantoux (Prueba de PPD o de la tuberculina).

Consiste en la inyección intradérmica de 0,1 ml de tuberculina. Si la prueba es positiva se forma un infiltrado indurado palpable al cabo de 2-4 días. La induración mide por encima de 5 mm de diámetro para considerarlo positivo.

Lectura correctaTécnica de la administración de la PPD

Tema 2 NEUMOLOGÍA SEMIO

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