Tema 20 Ope Navarra

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• Pertinente: según la definición de AP, se continúa ma-nifestando que “está basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente acep-tables y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar”. Los recursos que se utilicen deben ser de di-versos tipos e irán desde recursos sanitarios propiamen-te dichos, hasta los distintos recursos de que disponga la comunidad; esto reduce costes económicos y funda-mentalmente racionaliza el gasto.

• Universal: este principio se refleja en la definición de APS mediante la expresión “al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad”. Es universal no sólo porque cubre las necesidades de salud de todas las personas, sino porque también es adecuada a las necesidades rea-les y suficientes, tanto en cantidad como en contenido.

• Participativa: se refiere a la participación comunitaria e individual, es decir “mediante su plena participación y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeter-minación”. Para que esto sea posible es necesario que las autoridades sanitarias descentralicen la gestión y la toma de decisiones y que faciliten la participación e implicación de los ciudadanos en su propia salud. Esta forma de hacer partícipe a la población de sus propios cuidados comenzará en los profesionales mediante la formación y la información.

20.1.2. Características de la Atención Primaria de Salud

Entre las principales características de la APS destacan: la accesibilidad, la continuidad de la atención, la integrali-dad y la coordinación.

La accesibilidad

Esta característica implica aportar facilidad a la pobla-ción para utilizar los servicios sanitarios. Para conseguirlo se tienen en cuenta los siguientes factores: • Económico: posibilita el acceso a la atención al margen

de la situación económica de los individuos.

20.1. LA AtEnCión PrimAriA dE SALUd (APS)

La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata definió la Atención Primaria de Salud (APS) como “la asis-tencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácti-cos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

La APS es parte integrante del Sistema Nacional de Sa-lud, del que constituye la función central y el núcleo prin-cipal. También supone la base indispensable para el ade-cuado desarrollo socioeconómico global de la comunidad, dentro del estado de bienestar.

La APS representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud. Por tanto acerca la atención de la salud al lugar donde resi-den y trabajan los individuos y constituye el primer elemen-to de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

20.1.1. Principios de la Atención Primaria de Salud

En la definición de Atención Primaria de Salud realizada por la Conferencia de Alma-Ata, se recogen los elementos que constituyen sus principios básicos. Debe ser esencial, pertinente, universal y participativa, caracterizándose cada uno de estos principios por lo siguiente: • Esencial: en Alma Ata se comienza declarando que “la APS

es la asistencia sanitaria esencial”, es decir, que debe abor-dar los problemas de salud y los riesgos más prevalentes en nuestra población, pero contando siempre con el apoyo de otros niveles asistenciales. El término esencial hace referen-cia a una atención humanizada y cercana a las personas.

Tema 20. enfermería ComuniTaria. organizaCión funCional y modalidades de aTenCión. CarTera de serviCios

20.1. La Atención Primaria de Salud (APS). 20.2. El trabajo en equipo en los centros de salud. 20.3. Atención familiar y atención comunitaria a personas y a sus familias. Bases metodológicas. 20.4. La gestión de cuidados y servicios en el ámbito familiar y comunitario. 20.5. La cartera de servicios.

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manual CtO OposiCiones de enfermería

• Geográfico: recoge criterios en relación a la necesaria proximidad de los centros de atención al domicilio, al centro de trabajo, etc.

• Cultural: la atención de los servicios de salud debe ser acorde a las diferentes pautas de conducta de la pobla-ción según sus características sociales, culturales, de-mográficas y a los aspectos relacionados con sus valo-res, costumbres, tradiciones, etc.

• Funcional: la atención sanitaria se oferta a quien lo necesita, en todo momento, a través de una adecuada distribución horaria y de distintos servicios que cubran la atención durante las 24 horas del día (por ejemplo, a través de servicios de urgencias).

La APS, por tanto, es el primer contacto de la pobla-ción con el Sistema Sanitario y, a partir de aquí, la red de servicios sanitarios se organiza en niveles que ase-guran la accesibilidad mediante estrategias clave. Esta estructura facilita un despliegue racional de los servicios que garantiza su mantenimiento y su respuesta para aquellos problemas de salud en los que tiene responsa-bilidad. Además permite reestructurar las derivaciones entre los servicios, reduciendo la carga asistencial y los costes.

El filtro de atención a la población que realiza la APS con los restantes servicios está relacionado con una menor morbilidad y con una reducción en el uso de la Atención Especializada y de urgencia.

Ofrecer una información continuada y permanente a la población en relación a la oferta de la atención que encuen-tran en los dispositivos de APS, es un requisito imprescindi-ble para asegurar la accesibilidad.

La población debe tener la posibilidad de conocer las op-ciones en materia de salud y en caso de tener una necesi-dad percibida, poder acudir al servicio de Atención Primaria y pedir ayuda, si existe esa necesidad. De este modo, si la población no tiene una necesidad percibida, dejará de usar el sistema.

La continuidad de la atención

Esta característica comporta una atención permanen-te en el tiempo entre los individuos y los profesionales sanitarios. Un seguimiento continuado desde Atención Primaria va a asegurar un adecuado cumplimiento tera-péutico, una correcta valoración y análisis de los proble-mas más prevalentes y un adecuado diagnóstico, entre otras ventajas.

Son los profesionales de enfermería quienes, median-te una correcta continuidad de cuidados, tanto individual como grupal, desarrollan una atención individualizada y bien organizada en el tiempo.

La integralidad

Se define como la consideración de todos los individuos o grupos y supone una atención orientada a sus propias necesidades de salud. Se considerará la salud dándole un sentido orientado hacia unos cuidados e intervenciones centrados en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y no sólo la curación o la rehabilitación. Esta característica abarca la atención directa en los centros de salud e incluye la atención coordinada con otros recursos o la derivación a otros niveles.

La coordinación

Esta característica se hace imprescindible cuando se abordan situaciones complejas, lo que implica racionalizar y complementar de forma armónica el uso de los recursos. Por ejemplo, en el caso de la atención a la salud mental en España, que fue objeto, al igual que la APS, de una profunda reforma a partir de la LGS y supuso una coordinación entre la atención comunitaria y la habilitación de espacios y me-dios oportunos en los hospitales generales de área para el ingreso del paciente psiquiátrico agudo.

La Atención Primaria de Salud es el ámbito idóneo para promover el desarrollo coordinado con otros sectores de programas concretos para la mejora de la salud de sus ha-bitantes (urbanismo, vivienda, tráfico, ocio, etc.).

La coordinación en Atención Primaria tiene dos áreas de actuación: • La coordinación intrasectorial, que se centra en la ne-

cesidad de esta función dentro del sector salud, debien-do ir más allá de la imprescindible colaboración entre los niveles de salud, superando distancias físicas y téc-nicas, integrando tareas y articulándose con otros secto-res implicados en la salud.

• La coordinación intersectorial, que se basa en la nece-sidad de establecer colaboración con otros sectores so-ciales. Esta dimensión se puede definir como la relación reconocida entre parte o partes de distintos sectores de la sociedad que se ha establecido para emprender acciones en un tema, con el fin de lograr resultados en salud, de manera más eficaz, eficiente y sostenible que aquélla que el sector sanitario pueda lograr actuando en solitario.

20.1.3. La estructura del sistema de APS

La APS se ha desarrollado de distinta forma según el país donde se analice. Con relación a nuestro sistema, di-cho desarrollo se enmarca en la Constitución Española y en la Ley General de Sanidad, que adopta como modelo un

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Tema 20

Sistema Nacional de Salud que se articula a través de las Comunidades Autónomas.

Para que la APS pueda proporcionar a la comunidad una atención integrada, integral, continua, coordinada y partici-pativa, se estructura de la siguiente forma: área de salud, zona básica de salud y centro de salud.

Áreas de salud

La ley General de Sanidad, en su artículo 56, define las áreas de salud de la siguiente manera:1. ”Las Comunidades Autónomas delimitarán y constitui-

rán en su territorio demarcaciones denominadas áreas de salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los prin-cipios básicos que en esta Ley se establecen, para orga-nizar un Sistema Sanitario coordinado e integral.

2. Las áreas de salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos."

En todo caso, las áreas de salud deberán desarrollar las siguientes actividades:a) En el ámbito de la Atención Primaria de salud, me-

diante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la Atención Primaria.

b) En el nivel de Atención Especializada, que tiene lu-gar en los hospitales y centros de especialidades de-pendientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales.

3. Las áreas de salud estarán dirigidas por un órgano pro-pio autonómico, donde deberán participar las Corpora-ciones Locales en ellas situadas con una representación no inferior al 40%, dentro de las directrices y programas generales sanitarios establecidos por la Comunidad Au-tónoma; es decir, el Área de Salud dispone de un órgano de gestión representado por el gerente de área, un órga-no de dirección integrado por el Consejo de Dirección del área y un órgano de participación en el que se integra el Consejo de Salud del área, en el que se incluyen los representantes comunitarios (artículo 57).

4. Las áreas de salud se delimitarán teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del área. Aunque puedan va-

riar la extensión territorial y el contingente de población comprendida en las mismas, deberán quedar delimita-das de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos que en esta Ley se señalan.

5. Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera lugar, atendidos los factores expresados en el apartado anterior, el área de salud extenderá su acción a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se exceptúan de la regla anterior las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrán acomodarse a sus específicas peculiaridades. En todo caso, cada pro-vincia tendrá, como mínimo, un área.

Zona básica de salud

Se define como el marco territorial para la prestación de la Atención Primaria de salud, de acceso directo de la po-blación, en la que se proporciona una asistencia sanitaria básica e integral.

En la delimitación de las zonas básicas de salud se ten-drá en cuenta los siguientes aspectos: • Las distancias máximas de las agrupaciones de la pobla-

ción más alejada de los servicios y el tiempo normal pres-tado para ir a intervenir en su recorrido usando los medios ordinarios (artículo 62, Ley General de Sanidad).

• El grado de concentración o dispersión de la población. • Las características epidemiológicas de la zona. • Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona.

2.3.3. Centros de salud

Constituyen la estructura física y funcional donde se llevan a cabo las actividades sanitarias de la Atención Pri-maria. En estos centros se atiende a una población entre 5.000-25.000 habitantes.

“Los centros de salud desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades en-caminadas a la promoción, prevención, curación y rehabi-litación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la zona básica; a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función” (artículo 65, Ley Ge-neral de Sanidad).

El Centro de Salud tendrá las siguientes funciones (artí-culo 66, Ley General de Sanidad):a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asis-

tenciales personales correspondientes a la población en que se ubica.

b) Albergar los recursos materiales precisos para la reali-zación de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona.

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c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios.

d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanita-rios de la zona.

e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia.

El Centro de Salud incluye al equipo de AP. Este equipo está constituido por un conjunto de profesionales variable en relación a las características específicas de cada situa-ción. Según establece el Real Decreto 137/1984 de Es-tructuras Básicas de Salud, está constituido por médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, administrativos, tra-bajadores sociales, matronas, farmacéuticos, veterinarios y otros que pudieran incorporarse. En el centro de salud se permitirá la realización de las actividades que lleve a cabo el equipo de AP.

ÁrEA dE SALUd

ZOnA BÁSiCA dE SALUd

CEntrO dE SALUd

· Estructura fundamental del Sistema Sanitario

· Responsable de la gestión unitaria de los centros

· Responsable de las prestaciones sanitariasy de los programas sanitarios

· Estructura básica territorial del ámbito de actuación de la AP

· La población oscila entre 5.000 y 25.000 habitantes, tanto en el medio rural como en el medio urbano

· Estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de una APS

· En el desarrollará sus actividades y funciones el equipo de Atención Primaria

· En el medio rural puede existir un consultorio local

Figura 20. 1. Estructura del SNS

Figura 20.2. Centro de Salud

En el siguiente apartado se analizan con detalle las ca-racterísticas, funciones y tipos de equipos de AP.

20.2. EL trABAjO En EqUiPO En LOS CEntrOS dE SALUd

El equipo de AP se integra en el centro de salud como está definido en la Ley General de Sanidad: “una unidad básica de acción formada por un grupo de profesionales relacionado con la salud, cada uno de los cuales desarrolla funciones propias de su profesión, coordinándose con el resto del equipo para unificar los esfuerzos”.

En 1973, la OMS definió el equipo de salud como “una asociación no jerarquizada de personas, con un objetivo común, que es el de promover en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud po-sible”.

El Presidente de la OMS (Dr. Mahler, 1974) se manifestó de la siguiente manera al hablar de los equipos de salud: “si queremos un sistema que sea accesible a todos los miem-bros de la comunidad, que se interese por la promoción de la salud en toda la comunidad y en el que las principales decisiones acerca de la salud sean adoptadas y ejecutadas por la comunidad, el médico tendrá que ser solamente uno de los componentes de un grupo, cada uno de cuyos miem-bros desempeña la función para la que ha sido preparado y está orientado a la identificación y a la solución de los problemas prioritarios de la salud de la comunidad”.

La Comisión Real acerca del Servicio Nacional de Salud (DHSS, 1979), afirmó: “Un acontecimiento reciente de gran significación ha sido el crecimiento del trabajo en equipo en la Atención Primaria de Salud. El agrupamiento de consultas y la proliferación de centros de salud han hecho que los mé-dicos generales entren en contacto de trabajo más íntimo entre sí y con sus colegas de enfermería y administración; y en algunos casos, también con dentistas, farmacéuticos, psicólogos clínicos y trabajadores sociales. El trabajo en equipo en la Atención Primaria está en un nivel incipiente. Significará una aportación fundamental, de cara a elevar en la comunidad los estándares de servicios a los pacientes”.

20.2.1. Organización del equipo de Atención Primaria

Las bases para organizar adecuadamente el funciona-miento de los equipos de salud deben ser las siguientes: • La necesidad de coordinación entre los profesionales. • El trabajo programado de sus intervenciones. • La colaboración de todos los profesionales en la plani-

ficación, ejecución y evaluación de los programas y acti-vidades.

• La imprescindible participación de los usuarios en as-pectos individuales y comunitarios de su salud.

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Tema 20

Figura 20.3. Relación de profesionales que trabajan en Atención Primaria de Salud

La coordinación y la organización del Equipo de Atención Primaria

Según la legislación vigente, las personas responsables de la coordinación y organización del equipo de AP deberán ser: • El coordinador del centro de Atención Primaria: es el

responsable funcional y representante oficial del centro que deberá trabajar para conseguir el correcto funcio-namiento del equipo de AP, así como la participación de cada uno de los profesionales.

• El responsable de enfermería: su ámbito de actuación se centra en la gestión del personal de enfermería y de los recursos materiales de los que dispone.

Estos cargos son propuestos por el resto del equipo y su representación no les exime de la responsabilidad asisten-cial que mantienen, aunque sí tengan opción a reducir el número de pacientes en su cupo.

· Práctica asistencial individual · Práctica asistencial en grupo · Centro de salud:

- Con servicios exclusivamente preventivos - Con servicios exclusiva o principalmente curativos - Con servicios integrales

· Centros asistenciales especializados: - Para patologías concretas (por ejemplo enfermedades

venéreas) - Para grupos de población (por ejemplo población laboral,

escolar)

· Policlínicas: - Con servicios médicos de especialidades - Con un número reducido de camas

Figura 20.4. Tipos de estructuras organizativas en Atención Primaria. Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención

Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier. 2008

20.2.2. El trabajo del equipo en Atención Primaria

Para entender las funciones del equipo de AP es necesa-rio conocer previamente cuáles son las características que definen estos equipos. Según Gilmore et al (1974), las cita-das características son: • Los miembros de un equipo comparten un propósito co-

mún que les une y guía sus acciones. • Cada miembro del equipo tiene una clara comprensión

de sus propias funciones y reconoce intereses comunes. • El equipo trabaja agrupando conocimientos, técnicas y

recursos. Todos los miembros comparten la responsabi-lidad de los resultados.

• La efectividad del equipo está relacionada con la capaci-dad para llevar a cabo su trabajo y su habilidad para poder organizarse como un grupo independiente de personas.

• Los equipos de Atención Primaria de salud se componen de una gran variedad de profesionales y no profesiona-les, agrupados en diferentes niveles de atención.

Existen tres tipos diferentes de equipos de AP: intrínse-cos, funcionales y completos. • Equipos “intrínsecos”: el equipo está conformado por el

paciente, su persona o personas de referencia (familia, cuidador principal, etc.), el médico y la enfermera.

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La atención domiciliaria es la principal función de este equipo, desde un enfoque individual, es decir, centrado en el propio paciente. Este tipo supone la unidad básica del trabajo en equipo dentro de la consulta general de AP.

• Equipos “funcionales”: este equipo se organiza cuan-do surge la necesidad de coordinar algún elemento puntual incluido en el ámbito de la AP. Por ejemplo, este elemento puede ser un caso, una norma de trabajo, etc.

Está conformado por uno o más representantes de los profesionales del equipo. Se incluye en este equipo la enfermera domiciliaria. La principal ventaja de este tipo de equipo es que se asientan los roles de cada miembro.

• Equipo “completo”: son los formados por todos los pro-fesionales del centro de salud.

Las funciones básicas del equipo de AP

Las funciones básicas del equipo de salud son las si-guientes: • Realizar el diagnóstico de salud de la zona. • Desarrollar actividades encaminadas a la promoción de

la salud, a la prevención de la enfermedad y a la rein-serción.

• Prestar asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria y de urgencia a la población que tiene adscrita.

• Realizar la prestación farmacéutica. • Indicar la realización de pruebas complementarias. • Indicar y autorizar las derivaciones a las diferentes

especialidades ambulatorias, hospitalarias o de urgen-cias.

• Indicar la baja y el alta laborales (situación de incapaci-dad laboral transitoria).

• Contribuir a la educación sanitaria de la población. • Evaluar las actividades y resultados obtenidos. • Participar en los programas de salud mental, laboral y

ambiental. • Realizar actividades de formación programada y post-

graduada, estudios clínicos y epidemiológicos. • Elaborar las estadísticas sanitarias que le correspon-

den. • Redactar los certificados médicos de su competencia.

· Situación política, económica y de la infraestructura · Necesidad de salud · Disponibilidad de profesionales sanitarios titulados · Estructura poblacional · Objetivos y organización del Sistema Sanitario · Funciones atribuidas a los profesionales de la salud

Figura 20.5. Factores que influyen en la composición del equipo de Atención Primaria.

Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier, 2008

Estas funciones se realizarán en la práctica diaria en distintas áreas: atención directa o asistencial, atención a demanda y atención programada.

La atención directa o asistencial incluye activida-des de promoción y prevención (promoción de hábitos de vida saludables), cuidados y rehabilitación (orienta-dos hacia la recuperación de la enfermedad), y educa-ción para la salud llevadas a cabo mediante programas de salud.

Las actividades de cuidados y rehabilitación se lle-van a cabo a través de consultas o mediante visitas a domicilio. Las consultas pueden ser a demanda o pro-gramadas: • La consulta a demanda se lleva a cabo sin cita previa y

según las necesidades del paciente. • Las consultas programadas se realizan mediante cita

previa, están basadas en los distintos programas de la cartera de servicios.

La atención directa o asistencial se lleva a cabo median-te el Contrato-Programa (desde 1993). De esta forma las prestaciones de la atención directa se realizan en el ámbito de los siguientes programas que quedan incluidos en la car-tera de servicios de la Atención Primaria:1. Consulta.2. Atención al niño sano.3. Atención a la mujer.4. Atención al adulto y al anciano.5. Rehabilitación.6. Salud mental.7. Salud bucodental.8. Medios diagnósticos.9. Atención continuada.10. Recogida de información.

El trabajo en equipo exige a cada uno de los miembros la participación en la ejecución y en la evaluación de las actividades comunes, mediante los programas de salud, los cuales incluyen a su vez, protocolos o guías de práctica so-bre actuaciones específicas.

· Diagnóstico y tratamiento de enfermedades · Actividades de prevención y promoción en las consultas · Atención continuada · Atención domiciliaria · Educación sanitaria y acciones preventivas en la comunidad · Vigilancia epidemiológica · Derivación de pacientes a otros niveles asistenciales

y otras prestaciones sanitarias

Figura 20.6. Funciones básicas de los servicios de AP. Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria.

Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier, 2008

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Tema 20

20.3.AtEnCión FAmiLiAr y AtEnCión COmUnitAriA A PErSOnAS y A SUS FAmiLiAS. BASES mEtOdOLóGiCAS

20.3.1. La planificación y programación de salud como metodologías de atención familiar y comunitaria

La Atención Primaria de salud es parte integrante tanto del Sistema Nacional de la Salud, del que constituye la fun-ción central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.

Teniendo en cuenta que va a representar el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sis-tema Nacional de Salud, para lograr un atención asistencial de excelencia, los profesionales de la enfermería deben trabajar con una metodología claramente establecida y especificada que se recoge en los planes y programas de salud y que par-ten del estudio y diagnóstico de salud de la población atendida.

La planificación de la salud se debe recoger en una pro-gramación que haga posible la organización de actividades en el centro de salud (Figura 20.7).

Figura 20.7. La organización de las actividades de atención familiar y comunitaria está basada en una planificación y

programación previas

Por tanto, para poder trabajar en este campo de aten-ción sanitaria, se debe definir previamente lo que se entien-

de por plan de salud, así como las etapas de planificación que hacen posible establecer una programación sanitaria.

Las características del plan de salud en atención comunitaria

Se puede definir el plan de salud como un instrumento que permite realizar un proceso continuo de previsión de recursos y servicios de salud necesarios para lograr deter-minados objetivos de salud.

La finalidad del plan de salud será, por tanto, realizar las actividades diseñadas con base en las estrategias necesa-rias para solucionar los problemas de salud detectados en una población.

Los objetivos que caracterizan un plan de salud son: • Estar orientado hacia el futuro. • Presuponer la relación causa-efecto entre las acciones

emprendidas y el logro de los objetivos. • Estar orientado a la acción. • Desarrollar un proceso continuo y dinámico. • Establecer un trabajo multidisciplinar.

Existen tres etapas en la elaboración de un plan de sa-lud: la normativa, la táctica y la operativa.

Cada una de ellas tiene a su vez una serie de fases que la caracterizan (Figura 20.8).

Figura 20.8. Etapas por las que pasa un proceso de planificación sanitaria

Es indispensable introducir en los planes de salud los elementos estructurales y organizativos que posibiliten la programación de las consultas y, de esta forma, reducir

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la demanda espontánea de atención por parte de la po-blación.

Definición de un programa de salud. Las funciones esenciales de salud pública

El programa de salud se puede definir como una serie sistematizada de procedimientos para llevar a cabo una actividad, como por ejemplo el Programa del niño sano.

Tras la detección de un diagnóstico de salud se debe de-sarrollar un conjunto de fases ordenadas, organizadas, co-herentes e integradas que incluyan actuaciones orientadas a alcanzar unos objetivos concretos en una población deter-minada y con unos recursos disponibles. Dicho conjunto de fases conforman el programa de salud.

Los sistemas de programación de la atención se organi-zan fundamentalmente tomando como base los siguientes aspectos: • Los sistemas de cita previa. • La programación de las visitas de los enfermos crónicos. • La adecuación de consultas polivalentes. • La protocolización de los problemas de salud.

Para poner en marcha este sistema de programación, se deben tener claros, entre otros dominios, el de las funcio-nes esenciales de salud pública (Figura 20.8).

Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) des-criben el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los Sistemas de Salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es el de mejorar la salud de las poblaciones.

· Funciones básicas de un centro de salud integral · Funciones esenciales de salud pública · Funciones básicas de los servicios de Atención Primaria · Funciones y actividades del equipo de Atención Primaria

Figura 20.9. Funciones básicas o esenciales del Sistema de Salud pública

La Organización Panamericana de la Salud, partiendo de la iniciativa "La Salud Pública en las Américas", definió 11 FESP y desarrolló un instrumento de evaluación basado en indicadores que permitían medir el desempeño de las funciones y, a su vez, permitían a los países realizar una autoevaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública.

Estas funciones son: 1. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de

salud de la población.2. La vigilancia, la investigación, el control de los riesgos y

las amenazas para la salud pública.3. La promoción para la salud.4. El aseguramiento de la participación social en salud.5. La formulación de las políticas y la capacidad institu-

cional de reglamentación y cumplimiento en salud pú-blica.

6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de plani-ficación y el manejo en la salud pública.

7. La evaluación y la promoción del acceso de los servicios de salud necesarios.

8. La capacitación y el desarrollo de los recursos humanos.9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.10. La investigación en salud pública.11. La reducción de la repercusión de las emergencias y los

desastres en la salud pública.

La OMS utilizó la técnica de investigación delfos para identificar estas funciones esenciales, es decir: • Las que previenen las epidemias y la propagación de las

enfermedades. • Las que protegen a la población contra los riesgos am-

bientales. • Las que previenen las lesiones. • Las que promueven el comportamiento favorable a la sa-

lud y dan respuesta a los desastres.

Las categorías clave de las funciones esenciales que se consideraron necesarias para llevarlas a cabo son:1. monitoreo de la situación sanitaria (morbilidad y mor-

talidad, factores determinantes de la salud, y eficiencia de las funciones de salud pública).

2. Protección del medio ambiente (agua potable, calidad e inocuidad de los alimentos, dotación de drenajes, al-cantarillado y eliminación de desechos, control de sus-tancias peligrosas).

3. Promoción de la salud (participación de la comunidad en la salud, información y educación para la salud y me-joramiento de la calidad de vida).

4. Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles (vacunación, control de epidemias, vigi-lancia de enfermedades).

5. Legislación y regulación en salud pública.6. Salud ocupacional.7. Servicios de salud pública (salud escolar, servicios de

emergencia en casos de desastres, servicios de labo-ratorio).

8. Gestión en salud pública (política sanitaria, planifica-ción y gestión, utilización de pruebas científicas, investi-gación, colaboración internacional).

9. Atención sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo (atención de salud materna, planificación fa-miliar, atención al niño y al recién nacido).

Los Ministerios o las Secretarías de Salud correspon-dientes pueden identificar, mediante el instrumento cita-

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Tema 20

do anteriormente, no sólo los factores críticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pública, sino también los mecanismos de gestión y recursos materiales necesarios para que el Ministerio de Sanidad, en sus diferentes niveles de intervención, pueda ejercer de manera óptima las funciones que le competen.

Alguno de estos factores críticos aparecen cuando se producen malos resultados en la evaluación de determina-dos indicadores (tal como se ve en la Figura 20.9).

· Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulador

· Hacer cumplir las normas de salud · Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar,

perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador · Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales

de salud pública en la generación y fiscalización de leyes y reglamentos

· Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud · Evaluación de la calidad de la información · Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluación

del estado de salud · Apoyo tecnológico para el seguimiento y evaluación del estado

de salud · Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de

salud pública

Figura 20.10. Relación de factores críticos que se detectan en la evaluación de los indicadores de salud

20.3.2. El análisis de la situación. diagnóstico de salud

La fase de diagnóstico de salud (o diagnóstico comuni-tario de un problema de salud) comienza en el momento en el que se trabaja en el análisis de la situación de salud de una población determinada.

El análisis de los datos demográficos y de morbimortali-dad obtenidos va a permitir emitir un diagnóstico de salud prioritario para establecer soluciones (Figura 20.11).

· Descripción del problema de salud · Características de la población de riesgo del problema · Impacto del problema · Evolución previsible del problema · Posibilidades de intervención · Identificación y análisis de los obstáculos para la intervención

Figura 20.11. Características que definen un diagnóstico de salud

El análisis de la situación de salud de la población supo-ne realizar las siguientes acciones:

• Evaluar la situación y las tendencias de salud del país y de sus factores determinantes, prestando especial atención a identificar desigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a los servicios. Esta evaluación deberá estar actualizada.

• Identificar las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos y la demanda de los servicios de salud que se detecten.

• manejar las estadísticas vitales y de la situación de gru-pos especiales o que tienen un riesgo mayor.

• Generar información útil para evaluar el desempeño de los servicios de salud.

• Identificar recursos externos al sector que permitan me-jorar la promoción de la salud y la calidad de vida de la po-blación.

• Desarrollar la tecnología, la experiencia y los méto-dos para el manejo, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la salud pública, incluidos los actores externos (medios de comunica-ción, Administraciones Públicas, etc.), los proveedores (profesionales de la enfermería, médicos, etc.), y los ciudadanos.

• Definir y desarrollar organismos encargados de eva-luar la calidad de los datos obtenidos y de analizarlos de forma correcta.

En cuanto a los indicadores que se tienen fundamental-mente en cuenta para analizar la situación de salud en un país son: • Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud. • Evaluación de la calidad de la información. • Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evalua-

ción del estado de salud. • Apoyo tecnológico para el seguimiento y evaluación del

estado de salud. • Asesoría y apoyo técnico a las instancias nacionales de

salud pública.

El perfil del estado de salud se actualiza anualmen-te en la mayor parte de los países y da información so-bre la utilización de servicios de salud de tipo individual y colectivo. Este perfil también se emplea para hacer un seguimiento de las tendencias y definir los objetivos en materia de salud y las metas que se pueden plantear a nivel nacional.

Sin embargo, existen dificultades para que los datos den información de las desigualdades para acceder a los ser-vicios sanitarios, con objeto de orientar las acciones des-tinadas a mejorar la eficacia de dichos servicios y proveer información sobre los cambios en el perfil de los factores de riesgo en salud y los condicionantes que la afectan. En este sentido, es indispensable, por ejemplo, ahondar en mayor medida en estudios científicos de metodología cualitativa que detecten la percepción del usuario relacionada con el

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acceso a los servicios de salud, o las creencias de pobla-ción en determinados factores de riesgo para la salud.

Los principales datos utilizados para medir el perfil del estado de salud son: • La mortalidad. • Los indicadores socioeconómicos. • El nivel de uso de los servicios de salud.

Algunos ejemplos de indicadores del diagnóstico de sa-lud comunitario son: • mortalidad:

- tasa bruta de mortalidad:

N.º de defunciones en el áreaX 1.000

Población del área a mitad del periodo

- tasa de mortalidad proporcional por edad:

N.º de defunciones en edad x por el áreaX 1.000

Defunciones totales en el área

- tasa de mortalidad proporcional por causa:

N.º de defunciones por causa x por el áreaX 1.000

Defunciones totales en el área

- razón de mortalidad estandarizada:

N.º de defunciones observadas en el áreaX 1.000

N.º de defunciones esperadas en el área

• morbilidad: - incidencia de determinadas enfermedades:

N.º de nuevos casos de enfermedad en un período dado

Población en riesgo del área al inicio del periodo

- Prevalencia de determinadas enfermedades y facto-res de riesgo:

N.º de casos existentes en un momento dadoX 1.000

Población total del área

• Factores sociodemográficos: - tasa de natalidad:

N.º de nacidos vivos en el áreaX 1.000

Población a mitad de periodo del área

- Crecimiento vegetativo:

N.º de defunciones en el áreaX 1.000

Población total del área

- Índice de envejecimiento:

Población > 65 años

Población < 15 años

- Índice de dependencia:

Población < 15 años + población > 65 años

Población 15-64 años

• Estado nutricional: es la proporción de recién nacidos con menos de 2.500 g.

• Estado inmunitario: es la proporción de niños en riesgo que estén inmunizados.

• Saneamiento y contaminación: proporción de pobla-ción abastecida con agua potable.

• Educación: porcentaje de niños escolarizados. • Economía y trabajo:

- tasa bruta de actividad:

Población activa real

Total de la población

• Accesibilidad y cobertura de recursos: isocronas a los servicios de salud.

• Utilización de los recursos:

Consultas médico/ año

Habitante

En general, no se hace seguimiento de los obstáculos para el acceso a la atención. Menos del 30% de los países incluye el seguimiento de los factores de riesgo de las patologías más importantes y es desigual el registro de los datos sobre morbi-lidad.

Con relación a la calidad de la información, solo el 16% de los países cuenta con un organismo de evaluación exter-no al Ministerio. El 30% de los países afirma haber realizado auditorías con el fin de evaluar la calidad de los datos.

20.3.3. Bases para la programación en Atención Primaria de Salud

El diseño de un programa de salud requiere elegir una serie de objetivos, unas intervenciones que realizar, unos re-cursos necesarios para llevarlas a cabo y unos criterios de evaluación.

La programación en Atención Primaria de Salud supone aplicar una metodología sistemática dividida claramente en dos etapas: la planificación y el desarrollo del programa (Fi-gura 20.11).

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Tema 20

Figura 20.12. Metodología sistemática de la programación en APS

Según la OMS, la Atención Primaria de Salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de me-dios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del Sistema de Salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la co-munidad.

En la Figura 20.13 se ilustran las diferencias entre la sa-lud pública y otros aspectos del sistema de servicios de sa-lud. En la pirámide están representados en su zona central los tres ámbitos de prevención: • Prevención primaria: son las medidas tomadas para

prevenir la aparición de enfermedades. • Prevención secundaria: son aquellas que se adoptan

para detectar la enfermedad tempranamente y ofrecer la cura definitiva.

• Prevención terciaria: se caracteriza porque las medidas se toman para tratar la enfermedad en curso y limitar sus efectos en el individuo.

De la Figura 20.12 se puede obtener también la siguien-te información: • Los servicios que se encuentran más próximos a la base

de la pirámide tienen una repercusión más elevada sobre un mayor número de personas y durante un tiempo más prolongado que los servicios a nivel secundario o terciario.

• El estrato denominado servicios clínicos de prevención se sitúa entre el nivel primario y el secundario de pre-vención, o se superpone a la línea que separa ambos niveles. Este nivel de servicios abarca: - Las medidas destinadas a prevenir las enfermedades

(por ejemplo, vacunación). - Las que procuran lograr la detección temprana (por

ejemplo, tamizado de la presión arterial o exámenes de la vista).

Podrían organizarse como servicios dirigidos a la pobla-ción, tales como jornadas de vacunación a nivel nacional, o incorporarlos a la Atención Primaria personal.

• La pirámide de la izquierda es una pirámide de servicios op-cionales de salud que abarca los tres niveles de atención: - Atención Primaria, equivalente a la parte básica de

la prevención secundaria. - Atención secundaria, que incluye las partes más

complejas de la prevención secundaria. - Atención terciaria, la atención compleja de quienes

padecen afecciones crónicas o necesitan intervencio-nes complejas, que exigen utilizar una tecnología muy avanzada.

Figura 20.13. La estructura de los sistemas de prevención y atención sanitaria en el sistema de salud

La pirámide ilustra, a nivel mundial, la mayoría de los re-cursos se destinan a las intervenciones después de que las enfermedades han ocurrido y no a los programas de preven-ción. Aunque la información que se tiene dificulta la espe-cificación exacta del nivel del gasto, el cálculo aproximado que se obtuvo (basado en estudios realizados en EE.UU.) es muy significativo en este sentido.

Otro modelo que se utiliza comúnmente para extraer conclusiones sobre salud pública es el de los factores determinantes de la salud (Figura 5). Se trata de un mo-delo de cierta dificultad en el que se determina la fun-ción que desempeñan el entorno físico y social, así como los comportamientos individuales, tanto en la aparición de la enfermedad como en conseguir una sensación de bienestar.

El uso de este modelo es muy común entre los pro-fesionales que trabajan en salud pública porque pone de manifiesto las limitaciones de un modelo que sólo se basa en el agente causal y la enfermedad; este mo-delo identifica por otra parte los numerosos puntos po-tenciales de intervención para tomar medidas de salud pública.

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Este modelo se encuentra contemplado dentro del mar-co conceptual usado en documentos como el elaborado en un taller de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) sobre los pueblos indígenas y la salud, que todavía se utiliza en estos estudios. Por ejemplo, es compatible con la identificación de varias prácticas sociales que ex-presan los esfuerzos de la sociedad en pro de la salud de la población: • Promoción y fortalecimiento de una cultura de vida y de

la salud pública. • Construcción de entornos sanos y “control” de los ries-

gos y los trastornos de la salud colectiva. • Forja de la ciudadanía y la capacidad de participación y

atención a las necesidades y las exigencias de la pobla-ción en cuanto a servicios de salud.

Figura 20.14. Modelo basado en los factores determinantes de la salud

20.3.4. Evaluación de la intervención en salud. introducción

En salud pública han tenido lugar desde hace tiempo distintos tipos de actividades que se desarrollaron en sus inicios de forma individual: • La organización de los departamentos de salud por

jurisdicciones gubernamentales (ciudades, condados, distritos, naciones) empezó en el siglo xix y consistía en tareas de saneamiento. En un principio se prestó bási-camente atención al abastecimiento de agua potable limpia y a eliminar de forma inocua los desechos huma-nos y de los medios urbanos.

• Posteriormente, se emprendieron iniciativas para con-trolar las enfermedades transmisibles, como la tuber-culosis.

Tal y como fue progresando el conocimiento de los facto-res determinantes de la salud y de las causas de enferme-dad, se dio mayor relevancia a los esfuerzos en materia de salud pública: • El interés en el desarrollo de niños sanos se ha traducido

en programas de nutrición materno-infantil, así como en programas de vacunación y de seguridad del niño.

• En el ambiente laboral se ha trabajado con programas de seguridad y salud. En la actualidad se trabaja en pro-gramas para prevenir el cáncer asociado con consumo de tabaco, promoción de la salud mental y reducción de la violencia y el suicidio.

• En el caso de prestar servicios clínicos en enfermedades concretas, como por ejemplo la atención a la persona con SIDA, o la atención a la persona con cáncer de mama, existe una probabilidad mayor de asociación con el campo de la salud pública cuando los servicios de atención médi-ca individualizada en la comunidad son escasos.

• En situaciones en las que se producen desastres natu-rales o generados por el hombre, la intervención de los servicios de salud pública es fundamental para velar para que la exposición al riesgo sea limitada y para que la restauración de los servicios básicos de salud públi-ca se realice lo antes posible. Estas intervenciones se verán con detenimiento en el capítulo dedicado a Situa-ciones de emergencia y catástrofe.

• Las normas de atención, así como la población diana y los criterios de inclusión y exclusión en cada servicio proporcionan las bases para la elaboración de indica-dores. Estos indicadores contemplan la siguiente infor-mación: - Estructura: son las características relativamente

estables de los proveedores de la atención, y de los instrumentos que tienen a su alcance, de los lugares físicos donde trabajan y de la organización que se adopta.

- Elementos del proceso de atención: por proceso de atención se entiende al conjunto de actividades que los profesionales realizan, por o para el paciente, así como la respuesta de los pacientes a esas actividades.

- resultados: éstos son los logros alcanzados tanto en el nivel de salud del paciente o de la población a la que se refieren, como en el grado de su satisfacción con la atención recibida.

Los indicadores que se emplean para ello pueden ba-sarse en la morbimortalidad, en la capacidad funcio-nal, en la calidad de vida o en la medición directa del estado de salud.

Anualmente se realiza una selección de estos indicado-res mediante auditorías que se llevan a cabo por distintos procedimientos y en diferentes niveles de agregación: • Profesional individual. • Equipo de Atención Primaria. • Área de salud, etc.

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Tema 20

Producto sanitario

Dentro de la estructura, como parte del Sistema Sanita-rio, cabe destacar una serie de conceptos que derivan en la definición de los Sistemas de información en Atención Primaria y de la historia clínica.

Se define como producto sanitario todo instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo que se utiliza solo o en combinación, incluidos los software que sean ne-cesarios para que funcione correctamente, y que el fabri-cante destina a realizar las siguientes funciones: • Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de

una enfermedad, de una lesión o de una deficiencia. • Investigación, sustitución o modificación de la anatomía

o de un proceso fisiológico. Por ejemplo, administración de inmunoglobulinas o vacunas.

• Regulación de la concepción (seguimiento y control del embarazo) que por medios farmacológicos, inmunológi-cos o metabólicos puedan contribuir a ello.

• Son productos sanitarios, por ejemplo, un depresor lin-gual, un fonendoscopio, una bolsa de orina, un electro-cardiógrafo, etc. (Figura 20.15).

Figura 20.15. Tanto el fonendoscopio como el electrocardiógrafoson productos sanitarios empleados en

atención enfermera

Las enfermedades tienen un conjunto específico de formas de presentación, lo que permite clasificar a los pacientes en grupos similares atendiendo a sus necesi-dades de diagnóstico y tratamiento. Como resultado de esta agrupación, las tipologías de los pacientes tratados se entienden como los productos finales de los servicios sanitarios. Esta tipología de pacientes constituye la ca-suística o case mix.

Case mix

Los sistemas de clasificación de pacientes permiten ob-tener grupos homogéneos en cuanto a la necesidad que

tienen de recursos asistenciales. Conocer la variedad de la casuística atendida o case mix es prioritario para los gesto-res sanitarios puesto que les permite realizar una planifica-ción de los recursos sanitarios.

La Generalización de los Grupos relacionados con el diagnóstico (Grd) en los hospitales ha permitido tener ma-yor experiencia en sistemas de case mix que en la atención ambulatoria. Los GRD constituyen un sistema de clasifica-ción de los episodios de hospitalización en clases de igual consumo de recursos.

Existen dos tipos de clasificaciones de pacientes en AP: sistemas basados en el proceso de atención y sistemas cuyo fundamento es el propio paciente. • Sistemas basados en el proceso de atención: miden el

número de visitas, los recursos utilizados, etc., y son muy útiles en el campo de gestión sanitaria ya que ofrecen una información importante para la financiación de ser-vicios salud.

La clasificación se realiza en función de los recursos em-pleados y está muy condicionado por el tipo de práctica profesional que se realice. Con este tipo de clasificación pueden tener lugar inequidades al no centrarse en el pa-ciente. Entre ellos se pueden citar los Ambulatory Visit Group (AVG), los Ambulatory Patient Groups ((APG), los Products of Ambulatory Care (PAC) y los Products Ambu-latory Surgery (PAS).

• Sistemas centrados en el paciente: suponen una visión genérica de las necesidades de atención según los pro-blemas de salud de los pacientes y los episodios en los que se les ha atendido durante un periodo de tiempo prolongado.

Destacan los Ambulatory Care Groups (ACG) que supo-nen la propuesta más relevante de este grupo, ya que establecen comparaciones entre los cuidados emplea-dos para cada problema y los considerados como están-dares.

En estas clasificaciones se necesita contar con un regis-tro y análisis de todos los episodios atendidos o consultas realizadas, lo que suele tener dificultades para llevarlo a cabo en el ámbito ambulatorio. Por ejemplo, el registro de episodios presenta las siguientes dificultades: • Es difícil delimitar el inicio y el final de un episodio. • Existe comorbilidad. • Existe dificultad para atribuir los recursos que se han uti-

lizado a un solo episodio. • Se necesitan complejos algoritmos, un registro sis-

temático y una codificación de todos los motivos de consulta. Estos datos de carácter administrativo son difíciles de preparar en situaciones de gran presión asistencial, atención a domicilio, atención en peque-ños consultorios rurales sin apoyo administrativo, etc.

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20.4.LA GEStión dE CUidAdOS y SErviCiOS En EL ÁmBitO FAmiLiAr y COmUnitAriO

20.4.1. Gestión de los servicios en Atención Primaria

La Atención Primaria (AP) de Salud desempeña un papel esencial dentro del Sistema Sanitario por su capacidad de mejora de los indicadores sanitarios y por su labor de racio-nalización de los recursos. El modelo moderno de Atención Primaria aparece dentro de un contexto de cambio de los modelos sanitarios, más orientados hacia las necesidades de salud, la disponibilidad de los recursos, la planificación y las políticas de calidad.

Por otro lado, las expectativas de los servicios por parte de los ciudadanos han ido creciendo a medida que aumen-taba el desarrollo social y mejoraba el estado de salud de la población. Actualmente, los usuarios no sólo desean aten-ción a sus problemas sino que también esperan mejoras en los aspectos del servicio relacionados con la calidad.

En este contexto en el que la oferta de tecnología sanitaria crece a un ritmo muy superior al de los presupuestos públicos destinados a sanidad, los profesionales deben hacer frente a estas demandas crecientes de los usuarios del Sistema.

Los usuarios están aumentando su influencia, en detri-mento de la de los propios profesionales, no sólo porque las políticas sanitarias se centran cada vez más en la opi-nión pública y las demandas de los ciudadanos, sino tam-bién porque éstos han de pagar más servicios de forma directa. Por otro lado, el desarrollo de las tecnologias de la información ha facilitado el acceso a los conocimientos clí-nicos, lo que ha disminuido la desigualdad formativa entre usuarios y profesionales que en épocas anteriores existía entre ambos.

El reto que se presenta actualmente a las organizacio-nes sanitarias es la necesidad de gestionar no sólo la de-manda de los servicios sino también la forma de prestar los cuidados.

Los servicios de Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario

En los últimos años los servicios de Atención Primaria han despertado un gran interés por su capacidad de ofrecer un servicio satisfactorio, accesible y equitativo a bajo coste, así como por la posibilidad de contribuir a racionalizar el consumo sanitario global mediante decisiones que influyen en otros ámbitos del Sistema Sanitario.

La prestación de servicios en AP ha pasado de una si-tuación de antagonismo y enfrentamiento entre sectores hacia el denominado cuidado compartido. Este modelo aparece cuando la responsabilidad de la atención sanita-ria es llevada simultáneamente por equipos que forman parte de organizaciones separadas. La concurrencia de cuidados entre grupos profesionales es cada vez más común, especialmente en los aspectos relacionados con patologías crónicas, atención domiciliaria y cuidados ma-ternales.

La importancia de la AP también radica en la contribu-ción que hace a la salud pública (mediante actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad) y por el valor político de su atención.

De forma general se puede decir que los centros de AP cuentan con una elevada frecuentación; de media son visita-dos en seis ocasiones por la misma persona en un año. Se estima que en un periodo de cinco años todos los usuarios asignados a un centro de salud han pasado por alguna de sus consultas. Por ello, la imagen que los ciudadanos tienen del Sistema Sanitario se forma básicamente en los centros de salud.

La misión y el objetivo de las empresas de servicios de salud tanto públicas como privadas es cubrir las necesi-dades de ciudadanos y usuarios a un coste competitivo. Es interesante señalar cómo ambos presentan intereses contrapuestos, mientras que los primeros desean recibir el máximo volumen de servicios en el mínimo tiempo sin considerar excesivamente su coste, los segundos por su parte, no están dispuestos a aumentar las aportaciones que realizan en forma de impuestos. Los políticos y ges-tores deben respetar especialmente la posición de los ciudadanos, mientras que los profesionales sanitarios tratan básicamente con usuarios. De forma generaliza-da, se puede llegar a diferenciar cada una de las funcio-nes que tienen las organizaciones (tanto públicas como privadas) que componen los servicios sanitarios. Son las siguientes: • Financiación: es la reponsabilidad de conseguir los fon-

dos y facilitarlos a usuarios (compradores). Puede esta-blecer políticas y prioridades.

• Compra: consiste en identificar las necesidades de sa-lud y las oportunidades para mejorarla. Los usuarios es-tablecen prioridades y contratan los servicios.

• Prestación: comporta el ofrecimiento de servicios bajo un contrato, respondiendo ante los usuarios de la canti-dad y la calidad de la atención prestada. Esta prestación puede ser llevada a cabo por entidades públicas, priva-das o de voluntariado.

• Propiedad: es el organismo responsable de salvaguar-dar los recursos humanos, materiales y financieros de los proveedores públicos.

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Tema 20

Organización de las actividades en el centro de salud

Desde la administración sanitaria se ha tendido a nor-mativizar y a unificar la organización de los centros de AP, sin embargo hay que reconocer que algunas de sus pro-puestas no han sido del todo satisfactorias. La ausencia de modelos de utilidad universal ha contribuido a esta falta de uniformidad organizativa.

Solamente se han encontrado evidencias relacionadas con la adecuación de algunos aspectos organizativos que deben considerarse a la hora de establecer el funciona-miento de un equipo específico, basado en sus necesida-des.

La organización de los centros de AP no debe basarse en regulaciones normativas, sino que han de establecerse en el ámbito local y evolucionar en la medida en que cambian las necesidades de los usuarios y los recursos disponibles.

Los equipos de AP en España suelen ser muy grandes, llegando a ser incluso de un tamaño que dificulta el desa-rrollo de un trabajo efectivo en equipo, tendiendo a caer en lo que se podría denominar como ineficiencia de escala.

Por otro lado, la satisfacción de los usuarios tiende a dismi-nuir a medida que crece el número de personas que trabajan en el centro sanitario. Sólo por motivo del tamaño, las organi-zaciones suelen tender a la ineficiencia, la burocratización, la atención despersonalizada y, en consecuencia, a la insatisfac-ción de las personas. Podría estimarse como número mágico para desarrollar un trabajo efectivo en equipo la cantidad de siete a ocho personas. Es preciso dividir para personalizar. Pe-queños equipos de médicos, enfermeras y personal adminis-trativo destinados a atender un grupo definido de población, pueden generar una atención mucho más satisfactoria, tanto para la población como para los profesionales.

Con estas premisas se puede afirmar que la organiza-ción de las tareas de un centro de salud no es una labor sencilla, y para llevarla a cabo es necesario apoyarse en alguno de los principios que se explican a continuación.

A. Continuidad de la asistencia

No existe una definición unificada para el concepto de continuidad de la asistencia aunque clasicamente se ha definido como la atención médica personalizada a través del tiempo, ofrecida por un profesional de la salud, con in-dependencia del tipo de proceso patológico por el que con-sulte el usuario.

Aunque el concepto de continuidad parece que hace re-ferencia sólo al seguimiento de procesos de enfermedad o

de problemas de salud, los breves contactos repetidos en-tre el sanitario y el usuario a lo largo de los años incremen-tan la sensación de responsabilidad sobre el usuario, por parte del sanitario. Se introduce con esta idea de respon-sabilidad el concepto de longitudinalidad, que para muchos autores es sinónimo de continuidad. El establecimiento de una relación de confianza y responsabilidad mutua favorece el cumplimiento de las recomendaciones preventivas y tera-peúticas por parte de los usuarios.

En general, conseguir una continuidad en la asistencia es valorado positivamente por los pacientes aunque no to-dos le otorgan la misma importancia.

Figura 20.15. Centro de salud

1. Continuidad de cuidados de enfermería

En este contexto, los profesionales de enfermería que ofrecen una atención integral, continuada y centrada en la persona deben garantizar este principio de calidad de los cuidados y, para ello, se propone la realización de una serie de intervenciones que son necesarias para que el usuario no perciba discontinuidad en la atención.

Los motivos por los que puede aparecer dicha disconti-nuidad son los siguientes: • Omisión: interrupción o no iniciación de una actuación

de los profesionales. • duplicidad: repetición innecesaria de actuaciones. • Contradicción: cambios no justificados en actuaciones

iniciadas por otros profesionales.

Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favo-recer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes: • intervenciones centradas en las personas:

- Cuidados integrados: reorientación de procesos, centrándolos en las personas.

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- Personalización de la atención: asignación enferme-ra-usuario.

- Definición, cribado e intervención sobre grupos vul-nerables.

• intervenciones centradas en la gestión/coordinación: - Comisión de cuidados interniveles. - Gestión de casos. - Gestión por procesos asistenciales. - Equipos de Soporte de Ayuda Domiciliaria (ESAD)/

hospitalización a domicilio.

• Estrategias centradas en la información: - Informes de continuidad de cuidados (informes de

alta). - Vías clínicas interniveles. - Documentos de salud compartidos. - Seguimiento telefónico.

B. Organización de la labor de enfermería

La labor de enfermería en el ámbito de la Atención Primaria ha evolucionado considerablemente. Su estructura organiza-tiva a lo largo de los años ha ido desarrollado tres tendencias generales que según Rivera (1997) son las siguientes: • Por actividades. • Por grupos de clientes. • Por sectorización.

La organización por actividades es aquélla en la que cada enfermera asume unas tareas específicas de un pro-grama de intervención. Por ejemplo, la atención domiciliaria o la de los pacientes diabéticos consigue un alto nivel de especialización y, en consecuencia, de pericia en el desarro-llo de las actuaciones técnicas; sin embargo, compromete la motivación, por su facilidad para caer en la monotonía. Su grado de continuidad asistencial y nivel de satisfacción pueden también ser bajos, aunque consiguen altos grados de eficiencia. Puede considerarse una estrategia muy ade-cuada ante situaciones específicas como un programa de vacunación antigripal.

La distribución por pacientes es la que ha promovido el modelo actual de Atención Primaria público. Un equipo compuesto por un médico y una enfermera atienden a un grupo de población que tienen asignada. Favorece la coor-dinación entre los profesionales que atienden a un mismo usuario, maximiza la continuidad asistencial, pero suele caer en la ineficiencia. Es el modelo óptimo para el segui-miento de pacientes crónicos.

La sectorización, inspirada en los modelos de enferme-ría comunitaria británica, consiste en prestar todos los ser-vicios de enfermería de la población que vive en una zona determinada. Rompe la relación estrecha que en el modelo

anterior existía con el médico, y estimula el desarrollo de la labor de enfermería comunitaria. Facilita enormemente la detección de necesidades aunque compromete la coordina-ción con el resto del equipo asistencial.

De forma general se puede proponer que lo más con-veniente es organizar la labor de enfermería de una forma mixta, atendiendo a la situación específica de cada centro, con el fin de conseguir el máximo beneficio de cada una de estas tendencias.

C. Herramientas básicas de gestión. diseño de procesos

La experiencia de muchos años ha demostrado que los modelos organizativos clásicos no son útiles para optimizar la prestación de servicios sanitarios, por lo que sería muy reco-mendable que se produjera un cambio en este sentido. Uno de los modelos recomendados es la gestión por procesos.

En la Figura 20.16, se relacionan las principales bases ideológicas del cambio desde los modelos de gestión tradi-cionales, hacia los de gestión por procesos.

ALBÚminA (g/dl)

trAnSFErrinA(mg/dl)

nivel cultural Bajo Alto

Escenario · Proteccionista · Paternalista

· Libre competencia · Información

y consentimiento

Orientación · Al producto · A la enfermedad

· Al cliente · Al enfermo

tipo de organización

Jerárquica: jefes y obreros

· Estructura plana · Profesionales

y equipo

medición Actividad Resultado

directivo Autoridad Líder

Figura 20.16. Bases metodológicas del cambio de los modelos de gestión tradicional a la gestión por procesos

1. Definición de proceso

Un proceso puede ser definido como un conjunto de ac-tuaciones, decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo con unos recursos determinados, que se encadenan de for-ma secuencial y ordenada para conseguir un producto o servicio que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va ser dirigido. Está compuesto de subproce-sos que son partes bien definidas del proceso.

Los procesos se clasifican en los siguientes tres tipos: • Procesos clave o críticos. Son las actividades que se

realizan sobre los pacientes, la razón de ser de nuestra

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Tema 20

misión como organización sanitaria. Pueden ser proce-sos clínicos o no. Son procesos clave: - Actividades asistenciales (protocolizadas o no). - Atención domiciliaria. - Técnicas de enfermería. - Derivación a Atención Especializada. - Citación de pacientes. - Programas de intervención comunitaria (centros edu-

cativos, cuidadores, consulta joven).

• Procesos estratégicos. Son las actividades que fijan las pautas generales de actuación y recogen las opiniones de pacientes y profesionales. Son procesos estratégicos: - Planes de mejora de la calidad. - Planes de formación. - Los objetivos anuales (Contratos de Gestión/Contra-

tos Programa).

• Procesos de soporte. Aquéllos que facilitan los recursos necesarios al resto de procesos de la organización para cumplir su función. Son procesos de soporte: - Mantenimiento. - Personal. - Gestión de la documentación. - Nóminas. - Plan de obras y nuevas acciones.

A la representación gráfica, ordenada y secuencial de todas las actividades o grupos de actividades se le llama mapa de procesos y sirve para tener una visión clara de las actividades que aportan valor al producto/servicio re-cibido finalmente por el cliente. En su elaboración debería intervenir toda la organización, mediante un equipo multi-disciplinar con presencia de personas conocedoras de los diferentes procesos.

Una adecuada definición de los procesos facilita que el pro-ceso sea gestionado y mejorable. Para ello el proceso debe tener: • La finalidad bien definida. • Correctamente identificados proveedores y clientes. • Objetivos cuantitativos y cualitativos. • Un responsable del proceso (propietario). • Definidos los límites concretos (inicio y final bien delimita-

dos). • Asignados recursos para el proceso. • Algún sistema de medida (indicadores). • Operar bajo control. • Documentación necesaria (procedimientos escritos y re-

presentados gráficamente: diagrama de flujo). • Las interrelaciones definidas.

Una evaluación cuidadosa seguramente hallará mu-chos procesos inútiles y otros que pueden ser fácilmente reconducidos. Es crucial reconsiderar la buena marcha de

los procesos clave, asegurando que los de soporte añadan valor y no condicionen o comprometan la actividad esen-cial.

En resumen, los pasos a seguir para adoptar un enfo-que basado en procesos son los que se citan a continua-ción: • Constituir un equipo de trabajo con capacitación ade-

cuada y analizar los objetivos y actividades de la orga-nización.

• Identificar los procesos, clasificarlos y elaborar el mapa de procesos.

• Determinar los factores clave para la organización. • Elaborar el diagrama de flujo de cada proceso. • Establecer el panel de indicadores de cada proceso. • Iniciar el ciclo de mejora sobre la base de los indicadores

asociados a los factores clave.

La gestión por procesos es un sistema de gestión orien-tado a la identificación y mejora continua de los procesos, determinando la cadena de valor añadido a cada proceso y sus resultados en términos de calidad, tiempo y coste. Es la metodología que permite organizar, visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo de una organización. Aporta las herramientas necesarias para diseñar los procesos, nor-malizando la actuación y la transferencia de información de todo el equipo que participa en el mismo (medicos, enfer-meras, personal no asistencial, etc.), garantizando eficien-cia, efectividad y calidad del servicio.

Las características de la gestión por procesos son: • Identifica las necesidades del cliente externo y orienta a

la organización hacia su satisfacción. • Se orienta a los procesos (qué hacemos y para qué lo ha-

cemos) frente al enfoque de departamentos o funciones (cómo lo hacemos).

• Analiza las limitaciones de la organización funcional ver-tical para mejorar la coordinación de la organización.

• Reconoce la existencia de los procesos internos como algo relevante.

• Asigna responsabilidades personales a cada proceso. • Establece en cada proceso indicadores de funciona-

miento y objetivos de mejora.

Los objetivos de la gestión por procesos son: • Aumentar la satisfacción de sus clientes:

- Mejorar la calidad y el valor percibido por los clientes. - Incorporar actividades adicionales de servicio de

escaso coste, cuyo valor sea fácil de percibir por el cliente.

• incrementar la productividad mediante: - La reducción de los costes internos innecesarios (ac-

tividades sin valor añadido). - La reducción de los tiempos.

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Los beneficios que aporta la gestión por procesos a la organización son: • Los servicios están centrados en el cliente. • La gestión integrada por procesos favorece la continui-

dad de los cuidados. • La implicación de todos los profesionales en la gestión. • La incorporación de las evidencias disponibles. • La existencia de un sistema de información integrado.

La principal dificultad que plantea la gestión por proce-sos es el cambio paradigmático que conlleva al pasar de un modelo de autoridad jerarquica vertical a un modelo de responsabilidad horizontal sobre el proceso.

En resumen, para conseguir el cambio hay que partir de la idea básica de que las organizaciones están compues-tas por personas que realizan actividades encaminadas a satisfacer las necesidades o expectativas de sus clientes que también son otras personas. El proveedor, atendiendo a sus posibilidades ha de pactar un servicio específico con el cliente y lo realizará siguiendo una serie de procesos. Este esquema también se reproduce dentro de la propia or-ganización y cada individuo actúa tanto de cliente como de proveedor de sus compañeros.

La gestión por procesos se basa en reconducir la or-ganización orientándola hacia el cliente externo. Es im-portante superar la idea de que el jefe debe marcar las actividades específicas que ha de realizar cada miem-bro del equipo, para pasar a estimular un trabajo por procesos.

Los miembros del equipo de Atención Primaria han de comprender claramente que su supervivencia depende exclusivamente de satisfacer las necesidades de los clien-tes y no de cumplir las órdenes de su superior jerárquico. Esencialmente, significa otorgar la responsabilidad de cada proceso a un componente del equipo, indicando quién es el cliente de su servicio, facilitando que entre ambos se pac-ten las especificaciones y requerimientos del producto final, pero otorgando plena libertad para decidir sobre la forma de realizarlo.

Para mayor información sobre la materia, el lector debe remitirse a Tema 27 (Apartado 27,4) de la OPE de Navarra.

20.5. LA CArtErA dE SErviCiOS

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se-ñala, en su artículo 3.2, que el acceso y las prestaciones sa-nitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva.

En el artículo 18 recoge las diferentes actuaciones sa-

nitarias que desarrollarán las administraciones públicas, a través de sus servicios de salud y de los órganos compe-tentes en cada caso. Asimismo, en el artículo 45 indica que el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los po-deres públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud.

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre orde-nación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, definió los derechos de los usuarios del sistema sa-nitario a la protección de la salud al regular, de forma ge-nérica, las prestaciones facilitadas por el sistema sanitario público. Desde entonces, se han producido avances e inno-vaciones en la atención sanitaria que, aunque se han ido incorporando a la práctica clínica, no han sido objeto de una inclusión formal en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de co-hesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su ar-tículo 7.1 establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención inte-gral, continuada y en el nivel adecuado de atención; que se consideran prestaciones de atención sanitaria del Siste-ma Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos; y señala, por último, las prestaciones que com-prenderá el catálogo.

El artículo 8 de la citada ley contempla que las presta-ciones sanitarias del catálogo se harán efectivas mediante la cartera de servicios comunes que, según prevé el artí-culo 20, se acordará en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se aprobará mediante real decreto, teniendo en cuenta en su elaboración la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo, las necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo. Asimismo, el artículo 4.c) establece que los ciudadanos tendrán dere-cho a recibir, por parte del servicio de salud de la comuni-dad autónoma en la que se encuentre desplazado, la asis-tencia del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir, en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanos residentes en esa comunidad autónoma.

Además, en la disposición Adicional quinta señala que el Fondo de cohesión tiene por finalidad garantizar la igual-dad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públi-cos en todo el territorio español y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o

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con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria recíproca.

Por otro lado, el artículo 71.1 determina las funciones esenciales en la configuración del Sistema Nacional de Salud sobre las que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debatirá y, en su caso, emitirá recomen-daciones, recogiendo entre esas funciones, el desarrollo de la cartera de servicios comunes y su actualización, el esta-blecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las comunes por parte de las comunidades autónomas y el uso tutelado. Por otra parte, el artículo 21 de la citada Ley 16/2003 se refiere a la actualización de la cartera de servicios mediante un procedimiento que se desarrollará reglamentariamente, señalando que las nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos serán sometidos a evaluación por el Ministerio de Sanidad y Consumo y recoge los requi-sitos a verificar en dicha evaluación.

Por tanto, es preciso establecer las bases del proce-dimiento para actualizar el contenido de esta cartera, de modo que pueda adecuarse a los avances tecnológicos y a las necesidades cambiantes de la población cubierta por el Sistema Nacional de Salud. Este procedimiento deberá ser suficientemente ágil para evitar que la intervención públi-ca constituya una barrera que dificulte que los usuarios se beneficien de los avances científicos y tecnológicos, y ha-brá de garantizar que ninguna nueva técnica tecnología o procedimiento clínico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluación pública de su seguridad, eficacia, coste y utilidad.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, recoge los principios establecidos en la Constitución Española y en las citadas leyes y preten-de garantizar la protección de la salud, la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención sanitaria, a la que tienen derecho todos los ciudadanos independiente-mente de su lugar de residencia, haciendo efectivas las prestaciones a través de la cartera de servicios comu-nes del Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen las técnicas, tecnologías o procedimientos que en estos momentos cubre el citado Sistema. Esta norma pretende definir las prestaciones que el sistema sanitario público actualmente está ofertando a los ciudadanos y garanti-zar estas prestaciones comunes.

Además, tiene también como objetivo fijar las bases para la actualización de la cartera de servicios.

La cartera de servicios contenida en este Real Decreto cuenta con el acuerdo previo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedi-mientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y expe-rimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

La Cartera contiene los servicios básicos y comunes, ne-cesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecua-da, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atención integral y la continui-dad de la asistencia prestada a los usuarios, independien-temente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento.

20.5.1. Contenido de la Cartera de Servicios

Cartera de Servicios Comunes de Prestaciones de Salud Pública

La prestación de salud pública es el conjunto de inicia-tivas organizadas por las administraciones públicas para preservar, proteger y promover la salud de la población. Es una combinación de ciencias, habilidades y actividades di-rigidas al mantenimiento y mejora de la salud de todas las personas a través de acciones colectivas o sociales.

Las prestaciones de salud pública se ejercerán con un ca-rácter de integralidad, a partir de las estructuras de salud pú-blica de las administraciones y de la infraestructura de aten-ción primaria del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios de atención primaria incluye los programas de sa-lud pública cuya ejecución se realiza mediante acciones que se aplican a nivel individual por los profesionales de ese nivel asistencial. Para hacer efectiva esta prestación, la Cartera de servicios de salud pública tiene una doble orientación: • Orientada al diseño e implantación de políticas de salud. • Orientada directamente al ciudadano, que comprende:

- Programas intersectoriales, en los que los servicios prestados en el ámbito de la salud pública se agru-pan en actuaciones sobre estilos de vida y otros de-terminantes del entorno que comportan un riesgo para la salud.

- Programas transversales, en los que los servicios prestados en el ámbito de la salud pública se agru-pan en programas y actividades en las distintas eta-pas de la vida, programas y actuaciones sobre enfer-medades transmisibles, no transmisibles, lesiones y accidentes, o programas para grupos de población con especiales necesidades.

información y vigilancia epidemiológica

1. Sistemas de información sanitaria:1.1. Análisis de los sistemas de información sanitaria

existentes. Desarrollo de mecanismos para esta-blecer y utilizar los sistemas de información que se consideren necesarios para llevar a cabo las funcio-nes de la salud pública.

1.2. Identificación, monitorización y análisis de los de-terminantes, problemas y necesidades de salud.

1.3. Informes periódicos sobre el estado de salud de la población: Principales enfermedades y sus determi-nantes.

1.4. Informes específicos sobre problemas de salud emergentes o relevantes.

2. Vigilancia en salud pública y sistemas de alerta epide-miológica y respuesta rápida ante alertas y emergencias de salud pública:2.1. Identificación y evaluación de riesgos para la salud

e identificación de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis y emergencias sanitarias inducidas por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos.

2.2. Respuesta ante la aparición de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis, emergencias y desas-tres sanitarios inducidos por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos.

Protección de la salud: diseño e implantación de políticas de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria

1. Diseño e implantación de políticas de salud para la pro-

tección de riesgos para la salud, prevención de enferme-dades, deficiencias y lesiones, y promoción de la salud, que incluyen:1.1. Identificación de prioridades sanitarias y líneas de

actuación.1.2. Promoción y propuesta del desarrollo normativo co-

rrespondiente.1.3. Supervisión, evaluación y actualización de normas,

reglamentos, programas y protocolos.

2. Verificación y control del cumplimiento de la legislación, criterios y estándares sanitarios, en ejercicio de la auto-ridad sanitaria.

Promoción de la salud y prevención de las enfermedades y de las deficiencias

1. Programas intersectoriales y transversales de promoción y educación para la salud orientados a la mejora de los estilos de vida.

2. Programas de carácter intersectorial de protección de riesgos para la salud y prevención de enfermedades, de-ficiencias y lesiones.

3. Programas transversales de protección de riesgos para la salud, de prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones, y de educación y promoción de la salud, dirigi-dos a las diferentes etapas de la vida y a la prevención de enfermedades transmisibles y no transmisibles, lesio-nes y accidentes.

4. Programas de prevención y promoción de la salud dirigi-dos a grupos de población con necesidades especiales y orientados a eliminar o reducir desigualdades en salud.

Protección y promoción de la sanidad ambiental

Programas de intervención intersectoriales orientados a disminuir o evitar los riesgos para la salud relacionados con aguas de consumo, zonas de baño, contaminación atmos-férica, acústica y del suelo, residuos, productos químicos y zoonosis, incluyendo los análisis de muestras en laborato-rios de salud pública.

Promoción de la seguridad alimentaria

Programa intersectorial integral de protección de riesgos que garantice la seguridad en la cadena alimentaria (ela-boración, transformación, envasado, etiquetado, almacena-miento, distribución, transporte, publicidad, venta y consu-mo), incluyendo los análisis de muestras en laboratorios de salud pública.

vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito

de mercancías y del tráfico internacional de viajeros, por parte de la administración sanitaria competente

Programas intersectoriales de vigilancia de riesgos para la salud en puertos y aeropuertos, puestos fronterizos y me-dios de transporte nacional e internacional.

Protección y promoción de la salud laboral Programas intersectoriales de promoción de la salud y pre-

vención de riesgos y problemas de salud en el entorno laboral.

Cartera de Servicios Comunes de Atención Primaria

La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de aten-ción, que garantiza la globalidad y continuidad de la aten-ción a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Com-prenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanita-ria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social. Todas estas activida-des, dirigidas a las personas, a las familias y a la comuni-dad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y accesibilidad a

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las mismas, así como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la prestación de servicios sanitarios y la coordinación entre todos los sectores implicados.

La Atención Primaria incluye el abordaje de los proble-mas de salud y los factores y conductas de riesgo.

Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo

Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de segui-miento de procesos agudos o crónicos, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de atención primaria.

La atención a los procesos agudos incluye el abordaje de problemas cardiovasculares, respiratorios, del aparato digestivo, infecciosos, metabólicos y endocrinológicos, neu-rológicos, hematológicos, de la piel, del aparato urinario, del aparato genital, musculoesqueléticos, otorrinolaringológi-cos, oftalmológicos, de la conducta y de la relación, conduc-tas de riesgo, traumatismos, accidentes e intoxicaciones.

Los procesos agudos y crónicos más prevalentes se han de atender de forma protocolizada.

La actividad asistencial se presta, dentro de los progra-mas establecidos por cada servicio de salud en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geo-gráfico, tanto en el centro sanitario como en el domicilio del paciente, e incluye las siguientes modalidades: • Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, prefe-

rentemente organizada a través de cita previa. • Consulta programada, realizada por iniciativa de un pro-

fesional sanitario. • Consulta urgente, por motivos no demorables.

indicación o prescripción y realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Comprende los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos accesibles en el nivel de atención primaria:1. Procedimientos diagnósticos:

1.1. Procedimientos diagnósticos básicos realizados en atención primaria, incluyendo entre otros: › Anamnesis y exploración física. › Espirometría, medición del flujo espiratorio máxi

mo y pulsioximetría. › Exploraciones cardiovasculares: electrocardio-

grafía, oscilometría y/o doppler. › Exploraciones otorrinolaringológicas: otoscopia,

laringoscopia indirecta y acumetría cualitativa. › Medición de la agudeza visual y fondo de ojo.

› Determinaciones analíticas mediante técnica seca, incluyendo la reflectometría.

› Obtención de muestras biológicas. › Tests psicoafectivos y sociales, de morbilidad y

de calidad de vida.

1.2. Procedimientos diagnósticos con acceso desde atención primaria, conforme a los protocolos esta-blecidos y cuando la organización propia de cada servicio de salud lo haga posible: › Pruebas de laboratorio. › Anatomía patológica. › Diagnóstico por imagen, entre otros radiología

general simple y de contraste, ecografía, mamo-grafía y tomografía axial computerizada.

› Endoscopia digestiva.

2. Procedimientos terapéuticos: indicación, prescripción y seguimiento de tratamientos farmacológicos y no farma-cológicos adaptados a los condicionantes físicos y fisio-lógicos del paciente. Se incluyen los materiales para la aplicación de tratamientos con insulina y el seguimiento de los tratamientos con anticoagulantes orales en coor-dinación con atención especializada, conforme a la prio-rización y los protocolos de cada servicio de salud. - Administración de tratamientos parenterales. - Curas, suturas y tratamiento de úlceras cutáneas. - Inmovilizaciones. - Infiltraciones. - Aplicación de aerosoles. - Taponamiento nasal. - Extracción de tapones auditivos. - Extracción de cuerpos extraños. - Cuidados de estomas digestivos, urinarios y traqueales. - Aplicación y reposición de sondajes vesicales y naso-

gástricos. - Resucitación cardiopulmonar. - Terapias de apoyo y técnicas de consejo sanitario es-

tructurado. - Cirugía menor, que incluye la realización de procedi-

mientos terapéuticos o diagnósticos de baja compleji-dad y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemo-rragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso, conforme a los protocolos estable-cidos y la organización propia de cada servicio de salud.

Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria

Comprende las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que se realizan en el nivel de atención primaria, dirigidas al indivi-duo, la familia y la comunidad, en coordinación con otros niveles o sectores implicados.

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Las actividades de prevención y promoción de la salud se prestan, tanto en el centro sanitario como en el ám-bito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geográfico.

1. Prevención y promoción de la salud: 1.1. Promoción y educación para la salud: comprende las

actividades dirigidas a modificar o potenciar hábitos y actitudes que conduzcan a formas de vida saluda-bles, así como a promover el cambio de conductas relacionadas con factores de riesgo de problemas de salud específicos y las orientadas al fomento de los autocuidados, incluyendo: - Información y asesoramiento sobre conductas o

factores de riesgo y sobre estilos de vida salu-dables.

- Actividades de educación para la salud grupales y en centros educativos.

1.2. Actividades preventivas: - Vacunaciones en todos los grupos de edad y,

en su caso, grupos de riesgo, según el calen-dario de vacunación vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológica-mente lo aconsejen.

- Indicación y administración, en su caso, de qui-mioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infec-tocontagiosos que así lo requieran.

- Actividades para prevenir la aparición de enfer-medades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria).

- El resto de actividades preventivas se incluyen de manera más específica en los correspondien-tes apartados.

2. Atención familiar: comprende la atención individual considerando el contexto familiar de los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente fami-liar. Incluye la identificación de la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interacción en la familia y la detección de la disfunción familiar.

3. Atención comunitaria: conjunto de actuaciones con par-ticipación de la comunidad, orientadas a la detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles,

priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coor-dinación con otros dispositivos sociales y educativos.

Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud

1. Información para el análisis y valoración de la situación de salud de la comunidad y para la evaluación de los servicios sanitarios.

2. Vigilancia epidemiológica, que incluye: - Participación en los sistemas de alerta epidemiológi-

ca para enfermedades de declaración obligatoria. - Participación en redes de médicos centinelas para la

vigilancia de ciertos problemas de salud, según deter-minen los servicios de salud pública.

- Participación en el sistema de farmacovigilancia, me-diante la comunicación de efectos adversos.

rehabilitación básica

Comprende las actividades de educación, prevención y rehabilitación que son susceptibles de realizarse en el ám-bito de atención primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limi-taciones en la accesibilidad. Incluye: • Prevención del desarrollo o de la progresión de trastor-

nos musculoesqueléticos. • Tratamientos fisioterapéuticos para el control de sínto-

mas y mejora funcional en procesos crónicos muscu-loesqueléticos.

• Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves.

• Tratamientos fisioterapéuticos en trastornos neurológi-cos.

• Fisioterapia respiratoria. • Orientación/formación sanitaria al paciente o cuidador/a,

en su caso.

Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad,

los grupos de riesgoy los enfermos crónicos

Comprende, además de lo ya indicado con carácter gene-ral, las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se realizan en el nivel de atención primaria, en aplica-ción de los protocolos y programas de atención específicos de los distintos grupos de edad, sexo y grupos de riesgo.

Las actividades dirigidas a grupos de riesgo se prestan tanto en el centro sanitario como en el ámbito domiciliario

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o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población a la que atienden.

A. Servicios de atención a la infancia

• Valoración del estado nutricional, del desarrollo pondo-estatural y del desarrollo psicomotor.

• Prevención de la muerte súbita infantil. • Consejos generales sobre desarrollo del niño, hábitos

nocivos y estilos de vida saludables. • Educación sanitaria y prevención de accidentes infan-

tiles. • Orientación anticipada para la prevención y detección de

los problemas de sueño y de esfínteres. • Detección de los problemas de salud, con presentación

de inicio en las distintas edades, que puedan benefi-ciarse de una detección temprana en coordinación con atención especializada, a través de las actividades enca-minadas a la:

• Detección precoz de metabolopatías. • Detección de hipoacusia, displasia de articulación de

cadera, criptorquidia, estrabismo, problemas de visión, problemas del desarrollo puberal, obesidad, autismo, trastornos por déficit de atención e hiperactividad.

• Detección y seguimiento del niño con discapacidades fí-sicas y psíquicas.

• Detección y seguimiento del niño con patologías cró-nicas.

B. Servicios de atención a la adolescencia

• Anamnesis y consejo sobre hábitos que comporten riesgos para la salud, como el uso de tabaco, alcohol y sustancias adictivas, incluyendo la prevención de los accidentes.

• Valoración y consejo en relación a la conducta alimenta-ria y a la imagen corporal.

• Promoción de conductas saludables en relación a la sexualidad, evitación de embarazos no deseados y en-fermedades de transmisión sexual.

C. Servicios de atención a la mujer

• Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de mama de manera coordinada y protocolizada con atención especializada, según la orga-nización del correspondiente servicio de salud.

• Indicación y seguimiento de métodos anticonceptivos no quirúrgicos y asesoramiento sobre otros métodos anti-conceptivos e interrupción voluntaria del embarazo.

• Atención al embarazo y puerperio: - Captación de la mujer embarazada en el primer tri-

mestre de gestación y detección de los embarazos de riesgo.

- Seguimiento del embarazo normal, de manera coor-dinada y protocolizada con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud.

- Educación maternal, incluyendo el fomento de la lac-tancia materna, la prevención de incontinencia urina-ria y la preparación al parto.

- Visita puerperal en el primer mes del posparto para valoración del estado de salud de la mujer y del re-cién nacido.

- Prevención, detección y atención a los problemas de la mujer en el climaterio.

d. Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos

Comprende, en general, la valoración del estado de sa-lud y de factores de riesgo, los consejos sobre estilos de vida saludables, la detección de los problemas de salud y valo-ración de su estadio clínico, la captación del paciente para el seguimiento clínico adecuado a su situación, la atención y seguimiento de personas polimedicadas y con pluripato-logía y la información y consejo sanitario sobre su enferme-dad y los cuidados precisos al paciente y cuidador/a, en su caso. Y en particular:4.1. Atención sanitaria protocolizada de pacientes con pro-

blemas de salud crónicos y prevalentes: - Diabetes mellitus, incluyendo el suministro al pa-

ciente diabético del material necesario para el con-trol de su enfermedad.

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial.

- Hipercolesterolemia. - Hipertensión arterial. - Insuficiencia cardiaca crónica. - Cardiopatía isquémica. - Obesidad. - Problemas osteoarticulares crónicos o dolor cróni-

co musculoesquelético.

4.2. Atención de personas con VIH+ y enfermedades de transmisión sexual con el objeto de contribuir al segui-miento clínico y mejora de su calidad de vida y evitar las prácticas de riesgo.

4.3. Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados, que comprende: - Valoración integral de las necesidades del paciente,

incluyendo las causas de su inmovilización. - Establecimiento de un plan de cuidados, médicos

y de enfermería, que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tra-tamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales, así como la coordinación con los servicios sociales.

- Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósti-cos no realizables en el domicilio del paciente.

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- Realización y seguimiento de los tratamientos o pro-cedimientos terapéuticos que necesite el paciente.

- Información y asesoramiento a las personas vin-culadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

4.4. Atención a personas con conductas de riesgo: - Atención a fumadores y apoyo a la deshabituación

de tabaco. Incluye la valoración del fumador, la in-formación sobre riesgos, el consejo de abandono y el apoyo sanitario y, en su caso, la intervención con ayuda conductual individualizada.

- Atención al consumidor excesivo de alcohol. Incluye la detección y cuantificación del consumo y frecuen-cia de la ingesta, la valoración de la dependencia, el consejo de limitación o eliminación de consumo, la valoración de patologías provocadas por el con-sumo y la oferta de asistencia sanitaria para aban-dono en caso necesario.

- Atención a otras conductas adictivas. Incluye la detección, la oferta de apoyo sanitario especiali-zado, si se precisa, para abandono de la depen-dencia y la prevención de enfermedades asocia-das.

- Detección precoz y abordaje integrado de los pro-blemas de salud derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social, como menores en acogi-da, minorías étnicas, inmigrantes u otros.

E. Atención a las personas mayores

• Actividades de promoción y prevención en relación a: • Alimentación saludable y ejercicio físico. • Identificación de conductas de riesgo. Prevención de caí-

das y otros accidentes. • Detección precoz del deterioro cognitivo y funcional. • Detección precoz del deterioro físico, con especial énfa-

sis en el cribado de hipoacusia, déficit visual e inconti-nencia urinaria.

• Consejo y seguimiento del paciente polimedicado y con pluripatología.

• Detección y seguimiento del anciano de riesgo, según sus características de edad, salud y situación sociofa-miliar.

• Atención al anciano de riesgo: Valoración clínica, socio-familiar y del grado de dependencia para las actividades de la vida diaria. Esta valoración conlleva la elaboración de un plan integrado de cuidados sanitarios y la coordi-nación con atención especializada y los servicios socia-les, con la finalidad de prevenir y atender la discapaci-dad y la comorbilidad asociada.

• Atención domiciliaria a personas mayores inmovilizadas, incluyendo información, consejo sanitario, asesoramien-to y apoyo a las personas vinculadas al paciente, espe-cialmente al cuidador/a principal.

F. detección y atención a la violencia de género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad

• Detección de situaciones de riesgo. • Anamnesis, y en su caso exploración, orientada al pro-

blema en las situaciones de riesgo y ante sospecha de malos tratos.

• Comunicación a las autoridades competentes de aque-llas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tra-tos en menores, ancianos y personas con discapacidad y, si procede, a los servicios sociales.

• Establecimiento de un plan de intervención adaptado a cada caso.

Atención paliativa a enfermos terminales

Comprende la atención integral, individualizada y con-tinuada de personas con enfermedad en situación avan-zada, no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vin-culadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferen-cias y valores.

Esta atención, especialmente humanizada y personali-zada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los proto-colos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye: • Identificación de los enfermos en situación terminal se-

gún los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad.

• Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendacio-nes higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuida-dos generales.

• Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Infor-mación y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso.

• Información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

• En las situaciones que lo precisen, y particularmente en los casos complejos, se facilita la atención por estruc-turas de apoyo sanitario y/o social o por servicios espe-cializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente o mediante internamiento, en su caso.

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Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de Atención Especializada

• Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo

para el mantenimiento de la salud mental en las distin-tas etapas del ciclo vital.

• Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adap-tativos, por ansiedad y depresivos, con derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la capacidad de resolución del nivel de atención primaria.

• Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de otros trastornos mentales y de re-agudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental.

• Detección de psicopatologías de la infancia/adolescen-cia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al ser-vicio especializado correspondiente.

• Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado.

Atención a la salud bucodental

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención a la salud bucodental.

La indicación de esta prestación se realiza por los odon-tólogos y especialistas en estomatología.

La atención bucodental en atención primaria tiene el si-guiente contenido: • Información, educación para la salud y, en su caso, adies-

tramiento en materia de higiene y salud bucodental. • Tratamiento de procesos agudos odontológicos, enten-

diendo por tales los procesos infecciosos y/o inflama-torios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación témporo-mandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesio-nes mucosas.

• Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres em-barazadas: Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestra-miento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópi-co de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada.

• Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos por

las administraciones sanitarias competentes: Aplicación de flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras.

• Se consideran excluidos de la atención bucodental bási-ca los siguientes tratamientos: - Tratamiento reparador de la dentición temporal. - Tratamientos ortodóncicos. - Exodoncias de piezas sanas. - Tratamientos con finalidad exclusivamente estética. - Implantes dentarios. - Realización de pruebas complementarias para fines

distintos de las prestaciones contempladas como fi-nanciables por el Sistema Nacional de Salud en esta norma.

• En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son capaces de mantener, sin ayu-da de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que permita una adecuada atención a su salud bucoden-tal, para facilitarles los anteriores servicios serán remiti-das a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda garantizar su correcta realización.

Cartera de Servicios Comunes de Atención Especializada

La atención especializada comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de promoción de la salud, edu-cación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya natura-leza aconseja que se realicen en este nivel. La atención espe-cializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.

El acceso del paciente a la atención de urgencia hospita-laria -que se presta durante las veinticuatro horas del día a pa-cientes que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital- se realiza por remisión del médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario.

La atención especializada se presta, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día.

Asistencia especializada en consultas

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de pro-moción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se prestan en el nivel de atención espe-cializada en régimen ambulatorio, incluyendo: • Valoración inicial del paciente. • Indicación y realización de exámenes y procedimientos

diagnósticos.

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• Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente.

• Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición parenteral o enteral, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

• Indicación de ortoprótesis y su oportuna renovación, de acuerdo con lo establecido en la Cartera de Servicios Co-munes de Prestación Ortoprotesica..

• Información al alta conteniendo información diagnós-tica y de los procedimientos realizados para facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.

Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, inclui-da la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el pa-ciente pernocte en el hospital, incluyendo: • Indicación y realización de exámenes y procedimientos

diagnósticos. • Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos

o procedimientos terapéuticos o de rehabilitación que necesite el paciente, incluida la cirugía ambulatoria y los tratamientos quimioterápicos a pacientes oncológicos.

• Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente.

• Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación • Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas,

material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

• Reanimación postquirúrgica y si procede, tras procedi-mientos diagnósticos invasivos.

• Nutrición parenteral o enteral. • Si procede, alimentación, según la dieta prescrita. • Información al alta con instrucciones para el correcto

seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados. La indicación para la utilización de este recurso corresponde al facultativo es-pecialista responsable de la asistencia al paciente.

Hospitalización en régimen de internamiento

Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continua-dos que precisan su internamiento, incluyendo: • Indicación y realización de exámenes y procedimientos

diagnósticos, incluido el examen neonatal. • Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos

o procedimientos terapéuticos o intervenciones quirúr-gicas que necesite el paciente, independientemente de

que su necesidad venga o no causada por el motivo de su internamiento.

• Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

• Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente.

• Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación. • Cuidados intensivos o de reanimación, según proceda. • Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan

presentarse durante el proceso asistencial. • Tratamientos de rehabilitación, cuando proceda. • Nutrición parenteral o enteral. • Alimentación, según la dieta prescrita. • Servicios hoteleros básicos directamente relacionados

con la propia hospitalización. • Información al alta con instrucciones para el correcto se-

guimiento del tratamiento y establecimiento de los me-canismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.

• El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicación del facultativo especialista o a través de los servicios de urgencia hos-pitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.

Apoyo a la Atención Primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalización a domicilio

Comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por atención primaria y especializada como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especia-lizada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuer-den que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de for-ma que se garantice la continuidad en la atención prestada al usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los progra-mas especiales establecidos y la organización propia de cada servicio de salud. En los casos en que el paciente se encuentre en una situación clínica que requiera de atención continuada y no presente una inestabilidad clínica que pu-diera suponer un riesgo en su evolución, el servicio de salud podrá optar por la hospitalización a domicilio. Incluye: • Valoración integral de las necesidades del paciente, pre-

via al alta, que asegure la continuidad de la atención tras el alta.

• Establecimiento de un plan de cuidados que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto se-guimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales. Asimismo se deben establecer los mecanismos que ase-guren la continuidad y seguridad de la atención.

• Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente.

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Tema 20

• Realización y seguimiento de los tratamientos o procedi-mientos terapéuticos que necesite el paciente.

• Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición enteral o parenteral, curas, material fungible, ortoprótesis y otros productos sanitarios que sean pre-cisos.

• Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

La atención especializada comprende los procedimien-tos diagnósticos y terapéuticos que figuran a continuación, indicados por el facultativo responsable de la atención del paciente en el Sistema Nacional de Salud, según la organi-zación de los servicios de salud.

El número de implantes quirúrgicos necesarios para lle-var a cabo las actividades de atención especializada están incluidos en la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica.

Se excluyen todos los procedimientos diagnósticos y te-rapéuticos con finalidad estética, que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, los tratamientos en balnearios y las curas de reposo. • Técnicas y procedimientos precisos para el diagnóstico y

tratamiento médico y quirúrgico de las siguientes patolo-gías clasificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades: - Enfermedades infecciosas y parasitarias: enfermeda-

des infecciosas intestinales, tuberculosis, enferme-dades bacterianas zoonósicas, otras enfermedades bacterianas, infección del virus de la inmunodefi-ciencia humana, poliomielitis y otras enfermedades virales del sistema nervioso central no transmitidas por artrópodos, enfermedades virales acompañadas de exantema, enfermedades virales portadas por ar-trópodos, otras enfermedades debidas a virus y chla-mydiae, rickettsiosis y otras enfermedades portadas por artrópodos, sífilis y otras enfermedades venéreas, otras enfermedades espiroquetales, micosis, helmin-tiasis, otras enfermedades infecciosas y parasitarias y efectos tardíos de las enfermedades infecciosas y parasitarias.

- Neoplasias: neoplasia maligna de labio, cavidad oral y faringe, neoplasias malignas de los órganos digesti-vos y del peritoneo, neoplasia maligna de los órganos respiratorios e intratorácicos, neoplasia maligna de hueso, tejido conectivo, piel y mama, neoplasia ma-ligna de órganos genitourinarios, neoplasia maligna de otras localizaciones y de localizaciones no espe-cificadas, neoplasia maligna de tejidos linfáticos y hematopoyéticos, neoplasias benignas, carcinoma in

situ, neoplasias de evolución incierta y neoplasias de naturaleza no especificada.

- Enfermedades endocrinas, de la nutrición y metabó-licas y trastornos de la inmunidad: trastornos de la glándula tiroidea, enfermedades de otras glándulas endocrinas, deficiencias nutritivas, otros trastornos metabólicos y de inmunidad (incluyendo los trata-mientos de la obesidad mórbida y las bombas por-tátiles de infusión subcutánea continua de insulina reguladas en el apartado 3 y el anexo de la. Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo.

- Enfermedades de la sangre y de los órganos hemato-poyéticos: anemias, defectos de coagulación, púrpura y otras condiciones hemorrágicas, enfermedades de glóbulos blancos y otras enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos.

- Trastornos mentales, cuya atención se contempla en el apartado de atención a la salud mental, incluyendo psicosis orgánicas, otras psicosis, trastornos neuróti-cos, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y retraso mental.

- Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos: enfermedades inflamatorias del sis-tema nervioso central, enfermedades hereditarias y degenerativas del sistema nervioso central, otros trastornos del sistema nervioso central, trastornos del sistema nervioso periférico, trastornos del ojo y de los anexos (incluida la terapia fotodinámica para prevenir la pérdida visual en pacientes con neovas-cularización coroidea subfoveal predominantemente clásica secundaria a degeneración macular asocia-da a la edad o a miopía patológica, de acuerdo con los protocolos de los servicios de salud y excluida la corrección de los defectos de refracción por medios optométricos y quirúrgicos) y enfermedades del oído y proceso mastoideo.

- Enfermedades del sistema circulatorio: fiebre reumá-tica aguda, enfermedad cardíaca reumática crónica, enfermedad hipertensiva, cardiopatía isquémica, enfermedades de la circulación pulmomar, otras for-mas de enfermedad cardiaca, enfermedad cerebro-vascular, enfermedades de las arterias, arteriolas y capilares y enfermedades de venas y linfáticos y otras enfermedades del aparato circulatorio.

- Enfermedades del aparato respiratorio: infecciones respiratorias agudas, otras enfermedades del tracto respiratorio superior (excluida la cirugía del ronquido salvo que se confirme síndrome de apnea obstructi-va del sueño asociado a deformidades anatómicas en vías aéreas superiores o con alteraciones maxi-lofaciales), neumonía y gripe, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades asociadas, neu-moconiosis y otras enfermedades pulmonares oca-sionadas por agentes externos y otras enfermedades del aparato respiratorio.

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- Enfermedades del aparato digestivo: enfermedades de la cavidad oral, glándulas salivares y maxilares en las que se requieran medios propios de la atención especializada, enfermedades del esófago, estómago y duodeno, apendicitis, hernia de la cavidad abdominal, enteritis y colitis no infecciosa, otras enfermedades del intestino y del peritoneo y otras enfermedades del aparato digestivo.

- Enfermedades del aparato genitourinario: nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis, otras enfermedades del aparato urinario, enfermedades de los órganos genitales masculinos, trastornos de mama, enferme-dad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos y otros trastornos del tracto genital femenino.

- Complicaciones del embarazo; parto y puerperio: em-barazo ectópico y molar, otro embarazo con resultado abortivo (incluida la interrupción voluntaria del emba-razo en los supuestos previstos en la legislación vi-gente), complicaciones principalmente relacionadas con el embarazo, parto normal (incluida la anestesia epidural, de acuerdo con los protocolos de los servi-cios de salud) y otras indicaciones para cuidados du-rante el embarazo, trabajo de parto y parto, compli-caciones que se presentan principalmente durante el curso del parto y complicaciones del puerperio.

- Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo: in-fecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo, otros estados inflamatorios de la piel y de los tejidos subcutáneos y otras enfermedades de la piel y del te-jido subcutáneo.

- Enfermedades del sistema osteo-mioarticular y tejido conectivo: artropatías y trastornos relacionados, dor-sopatías, reumatismo, osteopatías, condropatías y deformidades musculoesqueléticas adquiridas.

- Anomalías congénitas: anencefalia y anomalías simi-lares, espina bífida, otras anomalías congénitas del sistema nervioso, anomalías congénitas del ojo, ano-malías congénitas de oído, cara y cuello, anomalías del bulbo arterioso y del cierre septal cardiaco, otras anomalías congénitas cardiacas y del aparato circula-torio, anomalías congénitas del aparato respiratorio, fisura del paladar y labio leporino, otras anomalías congénitas del aparato digestivo, anomalías congéni-tas de órganos genitales, anomalías congénitas del aparato urinario, deformidades musculoesqueléticas congénitas, otras anomalías congénitas de miembro, anomalías congénitas del tegumento, anomalías cro-mosómicas y otras anomalías congénitas.

- Enfermedades con origen en el periodo perinatal: causas maternas de morbilidad y mortalidad perina-tales y otras enfermedades con origen en el periodo perinatal.

- Lesiones y envenenamientos: fracturas, luxaciones, es y torceduras de articulaciones y músculos adya-centes, lesión intracraneal, lesión interna de tórax,

abdomen y pelvis, heridas abiertas, lesión de vasos sanguíneos, efectos tardíos de lesiones, envenena-mientos, efectos tóxicos y otras causas externas, lesión superficial, contusión con superficie cutánea intacta, lesión por aplastamiento, efectos de cuerpo extraño que entra a través de orificio, quemaduras, lesión de nervios y médula espinal, otras compli-caciones traumáticas y lesiones no especificadas, envenenamiento por drogas, sustancias medica-mentosas y sustancias biológicas, efectos tóxicos de sustancias primordialmente no medicamentosas con respecto a su origen, otros efectos y efectos no especificados de causas externas y complicaciones de cuidados quirúrgicos y médicos no clasificados bajo otro concepto.

• Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos: - Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo. - Diagnóstico por imagen: - Radiología simple: - Tórax. - Abdomen. - Radiología ósea. - Densitometría, conforme a los programas de los ser-

vicios de salud. - Mama. - Mamografía. - Intervencionismo de mama. - Radiología convencional con contraste. - Ultrasonidos: - Ecografía. - Ultrasonidos doppler. - Tomografía computarizada (TC). - Resonancia magnética (RM). - Radiología intervencionista diagnóstica y terapéutica. - Hemodinamia diagnóstica y terapéutica. - Medicina nuclear diagnóstica y terapéutica, incluida

la tomografía por emisión de positrones (PET) -y com-binada con el TC (PET-TC)- en indicaciones oncológi-cas de acuerdo con las especificaciones de la ficha técnica autorizada del correspondiente radiofármaco.

- Neurofisiología. - Endoscopias. La cápsuloendoscopia se incluye sólo

en la hemorragia digestiva de origen oscuro que per-siste o recurre después de un estudio inicial de en-doscopia negativo (colonoscopia y/o endoscopia alta) y previsiblemente localizada en el intestino delgado.

- Pruebas funcionales. - Laboratorio: - Anatomía patológica. - Bioquímica. - Genética. - Hematología. - Inmunología. - Microbiología y parasitología.

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Tema 20

- Biopsias y punciones. - Radioterapia. - Radiocirugía. - Litotricia renal. - Diálisis. - Técnicas de terapia respiratoria, incluyendo las técni-

cas de terapia respiratoria a domicilio, reguladas por la Orden de 3 de marzo de 1999 .

- Trasplantes de órganos, tejidos y células de origen humano:

- Órganos: riñón, corazón, pulmón, hígado, páncreas, intestino, riñón-páncreas, corazón-pulmón y cualquier otra combinación de dos o más de estos órganos para la que exista una indicación clínica establecida.

- Tejidos y células: células progenitoras hematopoyéti-cas procedentes de médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón umbilical, en aquellos procesos en los que exista una indicación clínica establecida; teji-dos del globo ocular (córnea, esclera y limbo corneal); membrana amniótica; homoinjertos valvulares; ho-moinjertos vasculares; tejidos musculoesqueléticos y piel; cultivos de queratinocitos y cultivos celulares para los que exista una indicación clínica establecida, de acuerdo al procedimiento para la actualización de la Cartera de servicios comunes.

• Otros servicios: - Cuidados intensivos, incluyendo los neonatales. - Anestesia y reanimación. - Hemoterapia. - Rehabilitación en pacientes con déficit funcional re-

cuperable, recogida en el apartado 8. - Nutrición y dietética, incluyendo los tratamientos con

dietoterápicos complejos y la nutrición enteral domi-ciliaria, incluidos en la cartera de servicios de presta-ción con productos dietéticos

- Seguimiento del embarazo, de manera coordinada y protocolizada con la atención primaria, según la orga-nización del correspondiente servicio de salud.

- Planificación familiar, que incluye: - Consejo genético en grupos de riesgo. - Información, indicación y seguimiento de métodos an-

ticonceptivos, incluidos los dispositivos intrauterinos. - Realización de ligaduras de trompas y de vasecto-

mías, de acuerdo con los protocolos de los servicios de salud, excluida la reversión de ambas.

- Reproducción humana asistida cuando haya un diag-nóstico de esterilidad o una indicación clínica esta-blecida, de acuerdo con los programas de cada ser-vicio de salud: Inseminación artificial; fecundación in vitro e inyección intracitoplasmática de espermatozoi-des, con gametos propios o de donante y con trans-ferencia de embriones; transferencia intratubárica de gametos.

- Servicios de prevención.

Atención paliativa a enfermos terminales

Comprende la atención integral, individualizada y con-tinuada, de personas con enfermedad en situación avan-zada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vincu-ladas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.

Esta atención, especialmente humanizada y personali-zada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los proto-colos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye: • Identificación de los enfermos en situación terminal se-

gún los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad.

• Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendacio-nes higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuida-dos generales.

• Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psí-quicos, realizando los exámenes y procedimientos diag-nósticos necesarios e indicando el tratamiento farmaco-lógico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso.

• Información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

Atención a la salud mental

Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicote-rapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanálisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalización. La atención a la salud men-tal, que garantizará la necesaria continuidad asistencial, incluye: • Actuaciones preventivas y de promoción de la salud

mental en coordinación con otros recursos sanitarios y no sanitarios.

• Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales agu-dos y de las reagudizaciones de trastornos mentales crónicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la hospitaliza-ción cuando se precise.

• Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales cróni-cos, incluida la atención integral a la esquizofrenia, abar-

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cando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitación.

• Diagnóstico y tratamiento de conductas adictivas, inclui-dos alcoholismo y ludopatías.

• Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicopatoló-gicos de la infancia/adolescencia, incluida la atención a los niños con psicosis, autismo y con trastornos de con-ducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables.

• Atención a los trastornos de salud mental derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social.

• Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

Rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable

Comprende los procedimientos de diagnóstico, eva-luación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual.

Se incluye la rehabilitación de las afecciones del siste-ma musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisio-terapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relación directa con un proceso patológico que esté siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud y métodos técnicos (orto-prótesis, recogidas en la cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica).

Cartera de servicios comunes en Atención de Urgencias

La atención de urgencia es aquella que se presta al pa-ciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en cen-tros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, y con la colaboración de otros profesionales.

El procedimiento y el modelo organizativo para la aten-ción de urgencia serán establecidos por las administracio-nes sanitarias competentes, de manera que el acceso a la prestación se realice en el tiempo y lugar adecuados para facilitar una atención adaptada a las necesidades de cada paciente. La atención de urgencia se entiende como una atención integral y continua que se presta por atención pri-maria y especializada, y por los servicios específicamente dedicados a la atención urgente.

La coordinación de los diferentes intervinientes en la atención de urgencia se realizará, a través de los teléfonos 112, 061 u otros, por los centros coordinadores de urgen-cias y emergencias sanitarias, que garantizarán, las 24 ho-ras, la accesibilidad y la coordinación de los recursos dispo-nibles para este tipo de atención.

Asimismo se potenciará la coordinación de los servicios sanitarios en los planes de catástrofes y la colaboración con los servicios de urgencias y emergencias dependientes de distintas administraciones e instituciones, como Protección Civil, Cuerpos de Prevención y Extinción de Incendios, Cuer-pos y Fuerzas de Seguridad del Estado u otras, en las situa-ciones que se precise

Contenido de la Cartera de Servicios

La Cartera de servicios comunes de la prestación de atención de urgencia comprende: • La atención telefónica, a través de los centros coordina-

dores de urgencias sanitarias, que incluye la regulación médica de la demanda asistencial asignando la respues-ta más adecuada a cada urgencia sanitaria; la informa-ción y la orientación o consejo sanitario.

• La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen. La evalua-ción puede completarse derivando a los pacientes a un centro asistencial si fuera necesario, para la realización de las exploraciones y procedimientos diagnósticos pre-cisos para establecer la naturaleza y el alcance del pro-ceso y determinar las actuaciones inmediatas a seguir para atender la situación de urgencia.

• La realización de los procedimientos diagnósticos pre-cisos y de los procedimientos terapéuticos médico-qui-rúrgicos necesarios para atender adecuadamente cada situación de urgencia sanitaria.

• La monitorización, la observación y la reevaluación de los pacientes, cuando su situación así lo requiera.

• El transporte sanitario, terrestre, aéreo o marítimo, asis-tido o no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacientes, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.

• La información y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompañantes, sobre la atención prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atención, de acuer-do con la legislación vigente.

• Una vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel asisten-cial más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario, con los in-formes clínicos pertinentes para garantizar la continui-dad asistencial.

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Tema 20

• La comunicación a las autoridades competentes de aque-llas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tra-tos en menores, ancianos y personas con discapacidad.

Cartera de Servicios Comunes de Prestación Farmacéutica

La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encamina-das a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requeri-mientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad.

Esta prestación se regirá por lo dispuesto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y demás dispo-siciones aplicables.

Contenido de la Cartera de Servicios

En el caso de pacientes no hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dis-pensación de los siguientes productos: • Los medicamentos para los que, de acuerdo con la nor-

mativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud y que hayan sido autorizados y registrados por la Agencia Espa-ñola de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuer-do con lo dispuesto por las normas europeas que estable-cen los procedimientos comunitarios para la autorización y control de los medicamentos de uso humano.

• Los efectos y accesorios que dispongan del correspon-diente marcado CE y para los que, de acuerdo con la nor-mativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud.

• Las fórmulas magistrales y los preparados oficinales elaborados por las oficinas de farmacia de acuerdo con lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan las normas de la Real Farmacopea Española, así como la normativa vigente sobre las normas para su correc-ta elaboración y control de calidad, en las condiciones pactadas en los correspondientes conciertos suscritos entre las administraciones sanitarias autonómicas y las oficinas de farmacia.

• Las vacunas individualizadas antialérgicas y las vacunas individualizadas bacterianas, preparadas con agentes in-munizantes, a concentración y dilución específica en base a la correspondiente prescripción facultativa para un pa-ciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente.

Excluye: • Los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas

minerales, elixires, dentífricos y otros productos similares.

• Los medicamentos calificados como publicitarios. • Los medicamentos adscritos a los grupos o subgrupos

terapéuticos excluidos de la financiación por la norma-tiva vigente.

• Los medicamentos homeopáticos. • Los efectos y accesorios de los que se realice publicidad

dirigida al público en general. • En el caso de pacientes hospitalizados, la prestación far-

macéutica comprende los productos farmacéuticos que necesiten los pacientes conforme se recoge en la Car-tera de servicios comunes de Atención Especializada.

indicación, prescripción y dispensación

La prestación farmacéutica se ha de proporcionar de acuerdo con criterios que promuevan el uso racional de los medicamentos.

De conformidad con la legislación vigente, los médicos, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios legalmen-te capacitados son los responsables, en el ejercicio de su correspondiente actuación profesional vinculada al Sistema Nacional de Salud, de la indicación, prescripción, dispensa-ción o del seguimiento de los tratamientos, en las dosis pre-cisas y durante el periodo de tiempo adecuado, de acuerdo con la situación clínica de cada paciente.

La prescripción de los medicamentos y demás produc-tos incluidos en la prestación farmacéutica, en el caso de su dispensación a través de oficinas de farmacia, se ha de realizar en el correspondiente modelo oficial de receta mé-dica del Sistema Nacional de Salud, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.

Participación económica de los usuarios

Aportación normal: Con carácter general, la participa-ción económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el precio de venta al público.

Aportación reducida: Un 10% sobre el precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar este tipo de aportación en los siguientes supuestos: • Medicamentos para el tratamiento de enfermedades

crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgru-pos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas.

• Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos regla-mentariamente establecidos.

• Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA.

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Exentos de aportación, en los siguientes supuestos: • Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de sín-

drome tóxico y personas con discapacidad en los su-puestos contemplados en su normativa específica.

• Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfer-medad profesional.

• Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

• Cartera de Servicios Comunes de Prestación Ortopro-tésica.

La prestación ortoprotésica consiste en la utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función. Comprenderá los elementos precisos para mejorar la calidad de vida y au-tonomía del paciente. Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamen-te se establezcan por parte de las administraciones sanita-rias competentes.

Cartera de Servicios Comunes de Prestación con productos dietéticos

La prestación con productos dietéticos comprende la dis-pensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congéni-tos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario.

Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan.

Cartera de Servicios Comunes de Prestación de transporte sanitario

El transporte sanitario, que deberá ser accesible a las per-sonas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.

Esta prestación se facilitará de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan por las administra-ciones sanitarias competentes.

Cartera de servicios complementaria de las Comunidades Autónomas y mutualidades de funcionarios

Las comunidades autónomas y las mutualidades de fun-cionarios, en el ámbito de sus competencias, podrán apro-bar sus respectivas Carteras de servicios, que incluirán, cuando menos, la Cartera de servicios comunes del Siste-

ma Nacional de Salud, la cual debe garantizarse a todos los usuarios del mismo.

Las comunidades autónomas podrán incorporar en sus Carteras de servicios, una técnica, tecnología o procedi-miento no contemplado en la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios. En todo caso, estos servicios complementarios, que deberán reunir los mismos requisitos establecidos para la inclusión en la Cartera de servicios comunes, no estarán incluidos en la financiación general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud conocerá, debatirá y, en su caso, emitirá recomendaciones, sobre el establecimiento por parte de las comunidades au-tónomas de prestaciones sanitarias complementarias a las prestaciones comunes del Sistema Nacional de Salud.

Las Comunidades Autónomas pondrán en conocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo los servicios complemen-tarios no contemplados en la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud que hubieran sido incorporados a la Cartera de servicios específicos de la Comunidad Autóno-ma, que se recogerán en el sistema de información.

BiBLiOGrAFÍA

• Armijo Rojas, R. Epidemiología básica en Atención Pri-maria de la salud. Editorial Díaz de Santos. Madrid. 1994

• Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clí-nica. Vol. I, 5.ª edición. Elsevier. Madrid. 2003.

• Cabezas Peña, M C. Intervenciones efectivas en educa-ción sanitaria. FMC. 2004.

• Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud: Informe y recomendaciones. Madrid. 1991.

• Durán Morales H, González Dagnino A. La planificación en Atención Primaria. En: González Dagnino A, editor. Teoría y práctica de la Atención Primaria en España. Ma-drid: Instituto Nacional de la Salud, 1990; p. 247-99.

• Enfermería comunitaria. Bases teóricas. Editorial DAE. Madrid. 2001.

• Enfermería en Atención Primaria. Editorial DAE (Serie Cuidados Avanzados). Madrid, 2006.

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Tema 20 Ope Navarra

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