TEMA 3

Análisis de imágenes citológicas

de tiroides, paratiroides, próstata

y testículo.

1. Tiroides y paratiroides

• 1.1. Tiroides. Estructura normal.La glándula tiroides ocupa una posición especial entre los órganos endocrinos. Es una glándula endocrina bilobulada situada en la región anterior del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides. Yace sobre la tráquea, a la cual rodea hasta alcanzar posteriormente el esófago. Está cubierta por la musculatura pretiroidea, el músculo platisma del cuello, el tejido subcutáneo y la piel. Durante el proceso de la deglución la glándula tiroides se mueve, perdiendo su relación con las vértebras.

Las hormonas tiroideas (tiroxina o T4, triyodotironina o T3 y calcitonina) cumplen múltiples funciones, pero en su conjunto de una forma muy simplista se puede decir que son las que mantienen el “régimen del motor” del organismo. Si hay un exceso de producción de las mismas, el organismo “va acelerado”, si hay un déficit, va “bajo de revoluciones”. Se encargan, pues, de la estimulación de los procesos metabólicos del organismo y de controlar la concentración de Ca.

• Anatomía:

La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello, contigua a la laringe y a la tráquea. Está formada por dos lóbulos laterales grandes (20-30 gr.) unidos por una porción intermedia impar, el istmo. Está rodeada por una fina cápsula de tejido conjuntivo que envía tabiques hacia el interior del parénquima para delimitar parcialmente lobulillos irregulares.

Tiene una vascularización muy rica. Cada lóbulo está irrigado por dos arterias: la tiroidea superior y la inferior, que nacen de la carótida externa y de la subclavia, respectivamente. La sangre sale por las venas tiroideas superior y media y las venas tiroideas inferiores.

• Histología. El folículo tiroideo.Las unidades estructurales y funcionales de la glándula tiroides son los folículos tiroideos. Son estructuras cerradas (0,2-1 mm) que suelen presentar un contorno redondeado y forman casi toda la masa de la glándula. Esencialmente son compartimentos de almacenamiento.

La pared del folículo está compuesta por un epitelio simple cúbico o cilíndrico bajo, cuyas células foliculares son el sitio de producción de las hormonas de la glándula tiroides. La luz folicular contiene una masa viscosa homogénea, el coloide(que es la forma de almacenamiento de la hormona tiroides, la tiroglobulina, precursora de T3 y T4). La superficie apical de las células foliculares está en contacto con el coloide.

Cada folículo está rodeado por unas células aisladas, más grandes, que son las células parafoliculares o células C. Una red extensa de capilares fenestrados derivada de las arterias tiroideas superior e inferior rodea los folículos.

En el tejido conjuntivo interfolicular hay capilares linfáticos que pueden dar una segunda vía para el transporte de las hormonas desde la glándula.

• Tipos celulares:– Células epiteliales foliculares. Son células cúbicas

que se disponen formando un epitelio de una sola hilera. Varían en forma y tamaño según el estado funcional de la glándula. Tienen una citoplasma basófilo pálido y un gran núcleo redondeado. Son las encargadas de la producción de las hormonas tiroideas. En ocasiones se pueden observar pequeñas vesículas endocíticas denominadas vesículas de reabsorción del coloide.

– Células epiteliales parafoliculares (células C).Están situadas en la periferia del epitelio folicular y por dentro de la lámina basal del folículo. No están expuestas a la luz del folículo y su tamaño es superior al de las anteriores. Se distribuyen en forma de células solitarias o en acúmulos pequeños.

– Sustancia coloide. Es el contenido del folículo. Está formado por la glicoproteína llamada tiroglobulina, precursora de las hormonas tiroideas.

• Hormonas tiroideas:

Se forman a partir de la tiroglobulina, que es la sustancia principal del coloide folicular.

Las etapas secuenciales que tienen lugar en el proceso de síntesis de estas hormonas son:– Síntesis y secreción de tiroglobulina.

– Captación y concentración del yoduro proveniente de la sangre, oxidación a yodo (por la acción de la enzima tiroperoxidasa) y liberación hacia el coloide.

– Yodación de la tiroglobulina en el coloide.

– Formación de las hormonas T3 y T4 en el coloide mediante distintas reacciones químicas.

– Reabsorción del coloide por endocitosis.

– Liberación del T3 y T4 desde la célula hacia la circulación.

• Función de las hormonas tiroideas:

La función de la glándula tiroides es indispensable para un adecuado crecimiento y desarrollo.

Se sintetiza mucha más cantidad de T4, sin embargo un alto porcentaje de ésta se transformará en T3, que actúa con más rapidez.

La deficiencia de T3 y T4 durante el embarazo se traduce en que el bebé presentará menor número de neuronas y más pequeñas, mielinización defectuosa y retraso mental.

La glándula tiroides produce tres hormonas: tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina, cada una de las cuales es indispensable para el metabolismo normal y la homeostasis.

• Tiroxina (tetrayodotironina, T4) y triyodotironina (T3):

Son sintetizadas y secretadas por las células foliculares. Ambas regulan el metabolismo basal de los tejidos, aumentan el ritmo de utilización de los carbohidratos, de la síntesis y degradación de las proteínas y de la síntesis y degradación de los lípidos. También regulan la producción de calor, el crecimiento de los tejidos, el desarrollo del sistema nervioso en el feto y en el niño.

Su secreción es regulada por la TSH (tirotropina u hormona estimulante del tiroides), liberada desde la adenohipófisis (lóbulo anterior de la hipófisis).

• Calcitonina (tirocalcitonina):

Sintetizada por las células parafoliculares. Se encarga de la regulación del metabolismo del Ca (mantenimiento del nivel óptimo de calcemia).

• 1.2. Paratiroides. Estructura normal.Las paratiroides están localizadas por detrás de los lóbulos tiroideos. Éstas producen la hormona paratiroidea o parathormona (PTH), de función opuesta a la calcitonina. Normalmente son cuatro glándulas, dos superiores y dos inferiores, pero de forma ocasional puede haber cinco o más. Tienen forma de lenteja, con un peso de 30 mg cada una y unas dimensiones de 5x3x3 mm. Su color es marronáceo y tienen consistencia blanda. Histológicamente están rodeadas de una cápsula y están formadas por tres tipos de células:

– Las células principales, productoras de PTH,

– las células oxífilas y

– las células acuosas, de las que se desconoce su función

La hormona paratiroidea participa en el control de la homeostasis del Ca y del P, así como la fisiología del hueso.

Cuadro comparativo entre la glándula tiroides y las

paratiroides. Localización y producción hormonal

• 1.3. PAAF en tiroides.Consiste en obtener una muestra de células tiroideas mediante una aguja muy fina, de unos 0,8 mm de calibre y 4,5 cm de longitud, aproximadamente, para su posterior estudio citológico.

La PAAF se realizará preferiblemente con control ecográfico, sin ser necesario aplicar anestesia por regla general, ya que la glándula tiroidea no está inervada.

El paciente se debe acostar en decúbito supino con una almohada debajo de los hombros y el cuello en hiperextensión. Debe permanecer sin hablar ni tragar en el momento de la punción. Se desinfecta la zona a puncionar y se realiza la punción.

• Principales indicaciones de PAAF en tiroides:– Evaluación de nódulos solitarios.

– Estudio de lesiones tiroideas difusas.

– Confirmación y categorización de malignidad de lesiones tiroideas clínicamente evidentes.

– Obtención de material para estudios complementarios y factores pronósticos.

– Evaluación de lesiones de pequeño tamaño con patrones sospechosos de malignidad.

La prevalencia de nódulos tiroideos oscila en un 4-8% en la población occidental. La distinción preoperatoria de lesiones benignas es importante para excluir a estos pacientes de cirugías innecesarias. Dada la relación coste-beneficio de la PAAF del tiroides, este estudio se convierte en la primera línea diagnóstica en la valoración preoperatoria de las lesiones tiroideas.

La PAAF, no obstante, no está exenta de riesgos, por lo que es importante que el paciente firme el consentimiento informado. Los principales riesgos son: hemorragia local, parálisis de la cuerda vocal (disfonía) e infección local.

• 1.3.1. Nomenclatura empleada en el informe diagnóstico.En octubre de 2007 tuvo lugar en Bethesda (Maryland, EE.UU.) un consenso para categorizar las lesiones tiroideas en seis grupos:– Insatisfactorio (material insuficiente, etc.).

– Benigno.

– Lesión celular atípica.

– Neoplasia folicular.

– Sospechoso de malignidad.

– Positivo para malignidad.

Esta categorización permite estratificar a los pacientes en quirúrgicos (Bethesda 4, 5 y 6), pacientes en los que hay que repetir el procedimiento (Bethesda 1), pacientes que hay que seguir clínicamente y repetir el procedimiento pasado un tiempo (Bethesda 3) y pacientes que hay que seguir clínicamente y con ecografía (Bethesda 2).

• Enfermedades asociadas con las hormonas tiroideas:

Existen patologías asociadas con un exceso de liberación de las mismas (hipertiroidismos), una deficiencia (hipotiroidismo) y lesiones tumorales del tiroides.– Hipertiroidismo:

Ocurre cuando la glándula tiroides libera demasiada cantidad de hormonas en un período de tiempo corto (aguda) o largo (crónica). Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones. El exceso de esta hormona aumenta el metabolismo del organismo. Síntomas:

• Temblores.

• Nerviosismo.

• Insomnio.

• Adelgazamiento.

• Diarrea.

• Palpitaciones.

• Aumento de la sensación de calor.

– Hipotiroidismo:

Se produce por un trastorno estructural o funcional

que interfiere con la producción de concentraciones

adecuadas de hormona tiroidea. Síntomas:

• Debilidad muscular (cansancio, agotamiento).

• Dolores musculares.

• Piel seca y escamosa.

• Caída del pelo, uñas frágiles.

• Sensación de hinchazón.

• Disminución de la sudoración.

• Sobrepeso de causa injustificada, pérdida de apetito,

estreñimiento.

• Apatía, pérdida de memoria, irritabilidad, tristeza, etc.

• Reglas irregulares, problemas de fertilidad, etc.

• 1.4. Citopatología no tumoral.• 1.4.1. Tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto.

Es una inflamación común de la glándula tiroides. Se observa

mayormente en mujeres de mediana edad (45-65 años) y en

personas con antecedentes familiares (componente genético).

Esta enfermedad autoinmune está ocasionada por una reacción

del sistema inmunitario contra la glándula tiroides. La

enfermedad comienza lentamente y pueden pasar meses e

incluso años para detectarla. Cursa con hipotiroidismo.

Microscópicamente observamos:

– Infiltrado inflamatorio con linfocitos pequeños mezclados con células

foliculares, células plasmáticas y centros germinales bien desarrollados.

– Folículos tiroideos atróficos y recubiertos en muchas áreas por células

epiteliales, que se distinguen por un citoplasma abundante eosinófilo

granular.

– Metaplasia del epitelio cúbico simple por células epiteliales planas.

– Células gigantes multinucleadas.

• 1.4.2. Enfermedad de Graves.Es, como la enfermedad de Hashimoto, una enfermedad autoinmune. Es más común en mujeres mayores de 20 años, aunque puede ocurrir el cualquier edad y sexo. Constituye la causa más frecuente de hipertiroidismo, y se caracteriza por una tríada de manifestaciones:– Tirotoxicosis (niveles excesivos de hormonas tiroideas circulantes)

causada por un agrandamiento de la glándula y un tiroides hiperfuncionante en todos los casos.

– En alrededor del 40% de los pacientes se observa una oftalmopatía infiltrativa (en el tejido que rellena la órbita del ojo se infiltra un tejido altamente inflamatorio) con el consiguiente exoftalmos.

– En una minoría de los casos se observa una dermopatía (alteración epitelial de la dermis).

En los extendidos vemos:– Fondo hemorrágico con escaso o nulo coloide.

– Elevada celularidad.

– Células foliculares dispuestas en monocapa o delimitando folículos.

– Citoplasma moderado y delicadamente vacuolado.

– Vacuolas marginales (imágenes “en llamarada”).

• 1.4.3. Bocio.

Es el aumento de tamaño del tiroides y constituye la manifestación más frecuente de la enfermedad tiroidea.

Se han demostrado autoanticuerpos antitiroideos en la sangre que reaccionan con el receptor para la hormona tirotropina (TSH) y se estimula la proliferación celular.

Hay diversas clases de bocio. Destacan el bocio simple y el bocio nodular tóxico.

La enfermedad es más frecuente en mujeres, con un pico de incidencia en la pubertad o en la etapa de adulto joven. En algunos casos el bocio se debe además a defectos hereditarios.

• Bocio simple.

Puede darse por una razón desconocida o cuando la glándula tiroides es incapaz de producir suficiente cantidad de hormona tiroidea para satisfacer las necesidades corporales. El tiroides, entonces, se agranda para compensar esto por un mecanismo de hipertrofia compensadora.

Los extendidos se caracterizan por ser muy ricos en coloide, éste muy denso, que se cuartea con la fijación; además, son pobres en células, pequeñas y dispersas o en grupos.

• Bocio nodular tóxico.

Crece a partir de un bocio simple formando estructuras nodulares. Estos nódulos producen demasiada hormona tiroidea.

Los extendidos de bocio nodular se caracterizan por: relativa carencia de material celular, elementos foliculares generalmente aislados, abundantes histiocitos y sustancia de fondo con cantidades variables de coloide, detritus celulares y hematíes degenerados.

Bocio coloide

multinodular

Bocio simple

• 1.4.4. Tiroiditis granulomatosa (o de Quervain).Es una tiroiditis de etiología viral que predomina en mujeres y entre la 3ª y la 5ª décadas de la vida. Los hallazgos citológicos son los siguientes:– Células gigantes

multinucleadas con numerosos núcleos y coloide fagocitado.

– Agregados granulomatosos de células epitelioides.

– Células foliculares degeneradas.

– Fondo “sucio” con detritus celulares, coloide, neutrófilos, linfocitos y macrófagos.

• 1.5. Citología tumoral de tiroides y paratiroides.• 1.5.1. Adenoma tiroideo o nódulo tiroideo.

Un adenoma tiroideo es un grupo de células del tiroides que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la línea de células principales y constituye un grupo celular diferente. Son células tiroideas, se parecen mucho a sus “hermanas”, pero tienen otras características diferentes.

Los adenomas son siempre tumores epiteliales benignos desde que se forman, tanto en el tiroides, como en la mama, en el páncreas o en la hipófisis.

Los componen células diferentes, pero no agresivas. Como el organismo no las reconoce como totalmente normales, las aísla, las rodea de una membrana a modo de cápsula.

Los adenomas tiroideos están encapsulados, recubiertos por una cápsula fibrosa que los aísla del tejido tiroideo normal.

Por lo general son solitarios, limitados por tejido tiroideo normal. Varían de tamaño desde unos pocos milímetros hasta 8-10 cm de diámetro.

En las extensiones encontramos:– Sustancia de fondo hemorrágica.

– Escasa o nula cantidad de sustancia coloide en los folículos.

– Población celular abundante.

– Marcada anisocariosis (variación en el tamaño de los núcleos).

• 1.5.2. Carcinoma de tiroides.

Son relativamente infrecuentes. La mayoría de

los casos de carcinoma de tiroides se presentan

en adultos con un predominio en mujeres. Hay

factores de riesgo genéticos y ambientales

(radiaciones ionizantes, bocio multinodular). Los

principales subtipos de carcinoma de tiroides

son:

– Carcinoma papilar (75-80% de los casos).

– Carcinoma folicular (10-20% de los casos).

– Carcinoma medular (3-4% de los casos). Un 25% de

los casos son de tipo familiar.

– Carcinoma anaplásico (<5% de los casos).

• Carcinoma papilar.– Es la forma más frecuente de carcinoma de tiroides.

– Muy asociado con la exposición previa a radiación ionizante.

– Puede presentarse como lesiones solitarias o multifocales dentro del tiroides.

– Las lesiones pueden contener áreas de fibrosis y calcificación, y con frecuencia son quísticas.

– En la citología encontramos:• Celularidad abundante con agrupaciones frecuentes, así

como elementos sueltos.

• Citoplasma amplio, con borde irregular, ocasionalmente con vacuolas.

• Pseudoinclusiones nucleares a modo de espacios redondeados dentro del área nuclear, de color más claro que el núcleo.

• Macrófagos.

• Cuerpos de psamoma (estructuras formadas por anillos concéntricos calcificados).

• Carcinoma folicular.

Es difícil distinguir entre adenoma folicular (benigno) y carcinoma folicular basándonos en hallazgos citológicos. Si se realiza una PAAF y la citología refiere un neoplasma (masa anormal de tejido) folicular, el tratamiento será la lobectomía (extirpación del lóbulo tiroideo afectado) y la neoplasia será categorizada como 4 en la clasificación de Bethesda.

Dentro de las neoplasias foliculares hay una variante: las neoplasias oxifílicas o neoplasias de Hürthle, caracterizadas por células con un amplio citoplasma granular eosinófilo, poligonal, con márgenes bien definidos, y núcleo con nucléolo visible.

• Carcinoma medular.

Características diagnósticas:

– Extendidos celulares principalmente constituidos por

células de disposición aislada o en acúmulos

pequeños.

– Patrón celular variable: plasmocitoide, células

pequeñas o fusiformes.

– Moderada anisocariosis, ocasionales núcleos

gigantes, células binucleadas o formas

multinucleadas.

– Cromatina finamente granular en “sal y pimienta”.

– Material amorfo rosado o metacromático (amiloide).

– Inmunocitoquímica positiva para calcitonina.

• 1.5.3. Neoplasias de paratiroides.El diagnóstico es complementario al laboratorio clínico, y la citología presenta un valor limitado en el estudio preoperatorio del paciente con hiperparatiroidismo.

Cuando estamos ante un material de punción de esta localización sus características son:– Las células son indistinguibles de las foliculares tiroideas.

– El fondo es de material proteináceo microvacuolado sin coloide.

– Alta celularidad.

– Agregados cohesivos y microfolículos con células de núcleos pequeños con cromatina granular fina.

– Ocasionales núcleos de tamaño grande.

– Núcleos desnudos.

– Células oxifílicas.

– Ausencia de coloide o macrófagos.

2. Próstata y testículo

• 2.1. Próstata. Generalidades.

La próstata es la glándula anexa más grande del aparato genital masculino. Tiene una forma y un tamaño comparables con los de una nuez (4x3x2 cm. y unos 20 gr.) y está ubicada en la pelvis, distal a la vejiga, donde rodea al segmento prostático de la uretra.

Contiene células que producen parte del líquido seminal, que protege y nutre los espermatozoides contenidos en el semen.

Tiene forma de cono redondeado invertido, con una base que continúa por encima del cuello de la vejiga, y un vértice que se apoya por debajo del suelo pélvico.

Está formada por tres lóbulos (derecho, izquierdo y mediano). La cápsula prostática de tejido conjuntivo rodea externamente toda la glándula.

• Zonas de la próstata:El parénquima de la próstata del adulto está dividido en cuatro zonas. Las zonas central y periférica representan el componente externo de la próstata; la zona transicional y el tejido periuretral, el componente interno.

• Características:– Zona periférica. Constituye el 70% del tejido glandular de

la próstata. En esta región se desarrollan cerca del 80% de las neoplasias malignas. La cápsula prostática rodea esta zona.

– Zona central. Contiene alrededor del 25% del tejido glandular. Constituye la mayor parte de la base de la próstata.

– Zona transicional. Representa el 5% del tejido glandular y envuelve la uretra prostática. En esta región aparece la hiperplasia benigna de próstata.

– Zona periuretral. Constituye menos del 1% del tejido glandular.

• Histología de la próstata.Es una glándula lobulillar de consistencia firme, rodeada por una cápsula fibrosa fina que contiene tejido conjuntivo y fibras musculares lisas que envía al interior del órgano dividiendo a los lóbulos en lobulillos.

El parénquima prostático está compuesto por un gran número de glándulas individuales (30-50) que desembocan por conductos separados (uno por glándula) en la uretra prostática, y están dentro de un estroma de tejido conjuntivo con abundantes fibras musculares lisas, importantes en la contracción del órgano durante la eyaculación.

En la próstata normal el componente glandular comprende un 20% del tejido total.

• Citología de la próstata.En cada zona prostática el epitelio parenquimatoso, en general, es cilíndrico simple, aunque varía a cilíndrico pseudoestratificado. El epitelio depende de la testosterona para una morfología y una función normales.

Tipos celulares en una citología normal de próstata:

• Células glandulares. Son cohesivas y uniformes, con tamaño y forma homogénea, con núcleos centrales redondeados.

• Células mioepiteliales. Presentan pequeños núcleos muy hipercromáticos.

• Células cilíndricas o cúbicas, propias de los conductos prostáticos.

Las unidades glandulares o alvéolos prostáticos, en especial en ancianos, con frecuencia contienen concreciones prostáticas (cuerpos amiláceos) de forma y tamaño variables, de hasta 2 mm. de diámetro. En los cortes aparecen como cuerpos formados por laminillas concéntricas, y se cree que son el producto de la precipitación del material de secreción alrededor de fragmentos celulares. Pueden producir una calcificación parcial.

Próstata normal

Cuerpo amiláceo

• Fisiología de la próstata.

La principal función de la próstata es producir líquido prostático y expulsarlo durante la eyaculación (15-30% del plasma seminal). Este líquido nutre y protege el esperma durante el acto sexual. Es poco denso, lechoso, de tipo alcalino (pH 7,5, aprox.), además presenta enzimas proteolíticos y sustancias bactericidas que contribuyen a disminuir el crecimiento bacteriano en el semen y en el aparato reproductor femenino.

Las células prostáticas son las encargadas de producir el antígeno prostático específico (PSA),

• Composición del semen.En una eyaculación normal de 2 a 5 ml (máximo con abstinencia de 3-7 días) hay entre 20 y 150 millones de espermatozoides/ml. Esto constituye menos del 10% del volumen del semen.

La vesícula seminal aporta entre el 40% y el 60% del volumen del semen y contiene principalmente: fructosa, prostaglandinas, aminoácidos, P, K, etc.

La próstata aporta del 15% a 30% del plasma seminal; éste es un líquido rico en: ácido cítrico, colesterol, fosfolípidos, carnitina, fosfatasa alcalina, Ca, Na, Zn, K, enzimas para la separación de las proteínas (fibrolisina –reduce la sangre y las fibras del tejido- y fibrinogenasa, principalmente), etc.

El último elemento que se agrega al semen es un fluido que secretan las glándulas uretrales (glándulas uretrales de Cowper y Littré, las primeras ubicadas bajo la próstata y aportan la secreción mucosa al semen), y bulbouretrales, que representan del 3% al 6% del semen.

• 2.2. Patologías de próstata.• 2.2.1. Prostatitis aguda.

La prostatitis bacteriana aguda está causada por los mismos

microorganismos asociados con otras infecciones agudas del tracto

urinario, especialmente Escherichia coli. Los microorganismos

llegan a la próstata por extensión directa a partir de la uretra o de la

vejiga, o por vía hematógena o linfática, desde lugares más

distantes. También puede ocurrir por cateterismo o manipulación

quirúrgica de uretra o próstata.

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio

(neutrófilos), aumento celular y edema del estroma.

En la muestra de aspirado de próstata vamos a encontrar:

– Contenido abundante y semisólido.

– Formado por epitelio prostático, cuyas células pueden presentar

cambios reactivos (hipercromatismo nuclear, aumento del volumen

nuclear, nucléolos visibles).

– Numerosos PMN neutrófilos, macrófagos y detritus celulares.

• 2.2.2. Prostatitis crónica.

Puede seguir a episodios clínicos de prostatitis aguda o presentarse sin episodios previos de infección aguda. Puede deberse a una infección bacteriana o no (prostatitis abacteriana).

Las características histológicas de la prostatitis crónica son inespecíficas en la mayoría de los casos e incluyen una cantidad variable de infiltrado linfocitario, células plasmáticas y macrófagos, así como neutrófilos (en menor cantidad). También aparece proliferación fibroblástica.

En la muestra de aspirado de próstata vamos a encontrar:– Contenido escaso, lo cual se justifica por la fibrosis que, en

ocasiones, está presente.

– Células del epitelio prostático con cambios nucleares reactivos.

– Linfocitos, células plasmáticas e histiocitos (macrófagos).

• 2.2.3. Hiperplasia prostática benigna.

Se observa aproximadamente en el 20% de los hombres a los 40 años, en el 70% a los 60 años y en el 90% a los 70 años.

La dihidrotestosterona (DTH) es un metabolito de la testosterona y constituye el mediador final del crecimiento de la próstata.

La etiología no está clara y se han propuesto cambios histológicos, hormonales y otros relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente la HPB:– Presencia de DTH.

– Envejecimiento.

La glándula se halla agrandada por nódulos de tamaño variable surgidos en la zona de transición. Estos nódulos pueden comprimir la luz uretral contribuyendo a la obstrucción de la misma.

Al examen microscópico:– Los nódulos están formados por mezclas variables de estroma

fibromuscular y de glándulas en proliferación.

– También puede haber zonas con metaplasia escamosa.

– Membranas celulares bien definidas y baja relación núcleo/citoplasma.

– Aspirado acuoso con pequeñas partículas.

– Células en monocapa o epitelio glandular epitelial.

– Distribución uniforme de núcleos redondos con cromatina granular y nucléolo pequeño. Granulaciones intracitoplasmáticas.

• 2.2.4. Carcinoma de próstata.

Es el cáncer visceral más frecuente en el hombre y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres mayores de 50 años, después del carcinoma de pulmón.

Aparece en hombres mayores, con una incidencia máxima entre los 65 y los 70 años. Es muy rara su presencia en menores de 40 años.

Son factores de riesgo: la edad avanzada, la raza (raza negra más predisposición), la alteración hormonal, los factores genéticos y el ambiente.

Habitualmente las lesiones están mal delimitadas, tienen consistencia firme y son de coloración amarilla.

• Podemos diferenciar cuatro formas de crecimiento del carcinoma prostático:– Adenocarcinoma (tumor cancerígeno de tejido epitelial glandular)

altamente diferenciado.

– Adenocarcinoma poco diferenciado.

– Carcinoma cribiforme (con muchas perforaciones o agujeros – como el hueso etmoides -).

– Carcinoma sólido anaplásico (con células cancerosas que se multiplican rápidamente y que guardan poco o ningún parecido con las células normales).

El carcinoma de próstata invade generalmente el estroma, la cápsula prostática y estructuras adyacentes. Se pierde el aspecto glandular del órgano.

• Las características citológicas que vamos a poder observar van a depender de la forma de crecimiento del carcinoma. Sin embargo, como rasgos citológicos comunes encontraremos:– Agregados tridimensionales y microacinos.

– Membranas celulares indistintas con distribución sincitial.

– Tinción positiva para PSA.

– Núcleos hipercromáticos y pleomórficos.

– Pérdida de la relación N/C.

– Pérdida de la disposición celular glandular, etc.

Afectación de las fibras musculares

lisas del cuello vesical en su

vertiente posterolateral derecha

Carcinoma de próstata T4.

Sección transversal oblicua a nivel del cuello

vesical. Tinción H-E

Tinción positiva para PSA

2.3. Los testículos • 2.3.1. Generalidades.

Los testículos son las gónadas masculinas. Constituyen los órganos glandulares más importantes del aparato reproductor masculino.

Se comportan como un órgano exocrino, al excretar los espermatozoides, y como un órgano endocrino, produciendo testosterona.

• 2.3.2. Anatomía.

Tienen forma ovoide y color blanco azulado, brillante y liso, con una consistencia dura y elástica.

Están situados a la izquierda y a la derecha del pene, suspendidos por el cordón espermático en el saco escrotal, fuera de la cavidad abdominal (los espermatozoides necesitan una temperatura de 35,5 ºC para madurar).

Están irrigados por las arterias espermáticas, la diferencial y la arteria funicular. Las venas espermáticas se encargan del drenaje sanguíneo venoso.

• Los testículos están rodeados por siete capas que, de superficie a profundidad, son:– Escroto. Es la piel que envuelve al resto de

estructuras testiculares. Suele tener vello con folículos pilosos muy profundos y glándulas sebáceas abundantes.

– Dartos. Es un músculo fino adherido al escroto.

– Capa celular subcutánea.

– Fascia espermática externa.

– Cremáster (músculo).

– Fascia espermática interna.

– Túnica vaginal del testículo.• Capa parietal: periorquio.

• Espacio entre capas: mesorquio.

• Capa visceral: epiorquio.

• 2.3.3. Histología.– Túnica albugínea.

Esta túnica de tejido conjuntivo forma una cápsula gruesa que rodea al testículo y envía delgadas trabéculas de tejido que dividen el parénquima testicular en unos 200-300 lobulillos testiculares. Éstos están recorridos por los túbulos seminíferos. La parte interna de esta túnica albugínea es la llamada túnica vascular, con tejido conjuntivo laxo que contiene vasos sanguíneos.

– Túbulos seminíferos.

La unidad morfológica y funcional del testículo es el túbulo seminífero. Está revestido por dos poblaciones celulares, una formada por las células de Sertoli, que tienen función de sostén y metabólica; y otra constituida por las espermatogonias, que son las células productoras de espermatozoides (espermatogénesis).

Cada lobulillo consiste en 1-4 túbulos seminíferos. Cerca del medianismo (vértice de los lobulillos) los extremos de cada túbulo seminífero se enderezan y forman los llamados tubos rectos, que desembocan en una red de canalículos denominada rete testis o red de Haller.

Entre los túbulos seminíferos existe tejido conectivo que contiene las células de Leydig, productoras de testosterona.

– Sistema de conducción intratesticular.

Está compuesto por un conjunto de conductos que ponen en relación los túbulos seminíferos con el epidídimo (porción almacenadora y conductora de espermatozoides). Este sistema lo integran: túbulos rectos, rete testis y conductos eferentes.

• 2.3.4. Citología.

– Células de los túbulos seminíferos.

Estos túbulos están compuestos por un epitelio

seminífero rodeado por una túnica o lámina propia en

la que aparecen células mioides (con capacidad

contráctil). El epitelio seminífero es un epitelio

estratificado formado por dos poblaciones celulares

básicas: las células de Sertoli y las espermatogonias.

• Células de Sertoli.

Son células cilíndricas altas, apoyadas sobre lámina basal.

Tienen función de sostén. Presentan prolongaciones

apicales y laterales extensas que rodean las células

espermatogénicas contiguas y ocupan los espacios entre

ellas. El núcleo suele ser ovoide o triangular.

• Células espermatogénicas o espermatogonias.

Se dividen y diferencian con regularidad en espermatozoides maduros (el proceso de diferenciación dura 75 días, aproximadamente).

Se organizan en capas mal definidas.

Pueden aparecer en distintos estadios de su maduración.

– Células en los espacios intersticiales (células de Leydig).

Son poliédricas, grandes y eosinófilas.

Tienen núcleo de cromatina regular que contiene uno o dos nucléolos claramente visibles.

– Células de los conductos intratesticulares.

• Células de los túbulos rectos.

Al final de cada tubo seminífero hay una transición brusca hacia los túbulos rectos. Este segmento terminal corto del túbulo seminífero está tapizado por células de Sertoli o de sostén. Cerca de su terminación se estrechan y su revestimiento epitelial cambia de tejido conectivo con propiedades contráctiles a simple cúbico.

• Red de Haller o rete testis.

Los túbulos rectos desembocan en esta serie compleja de conductos anastomosados dentro del tejido conjuntivo muy vascularizado del mediastino testicular.

Estos conductos están revestidos por un epitelio simple cúbico o cilíndrico bajo.

En el hombre la rete testis conecta con las vías espermáticas para continuar con la conducción de los espermatozoides fuera del testículo.

– Conductos eferentes.

Unos 20 conductillos eferentes conectan los

conductos de la rete testis en el borde

superior del mediastino testicular con el

conducto del epidídimo (tubo estrecho y

alargado situado en la parte posterior del

testículo constituido por la reunión y

apelotonamiento de los conductos

seminíferos), en el cual se activan y maduran

los espermatozoides.

Están revestidos estos conductos por un

epitelio pseudoestratificado cilíndrico.

• 2.3.5. Fisiología.– Espermatogénesis.

Una de las funciones del testículo es la producción de espermatozoides, células sexuales masculinas maduras, aptas para la fecundación. Este proceso se divide en tres fases distintas: espermatogónica, espermatocítica y espermátide.

• Espermatogónica (mitosis). Se produce una población de espermatogonios predestinados a que al final se diferencien en espermatocitos primarios.

• Espermatocítica (meiosis). Los espermatozoides primarios sufren las dos divisiones que reducen tanto la cantidad de cromosomas como el contenido de ADN para producir células haploides (con un solo juego de cromosomas), llamadas espermátides.

• Espermátide (espermiogénesis). Las espermátides se diferencian en espermatozoides maduros.

– Producción de andrógenos.

Las células de Leydig producen hormonas sexuales

masculinas (andrógenos), de las cuales la más

importante es la testosterona, necesaria durante el

desarrollo embrionario, la maduración sexual y la

función reproductora.

Funciones de la testosterona:

• En el feto: desarrollo normal de las gónadas en el feto

masculino.

• En la pubertad: inicia la producción de espermatozoides, la

secreción de las glándulas sexuales anexas y el desarrollo

de los caracteres sexuales secundarios.

• En el adulto: mantenimiento de la espermatogénesis y de las

características sexuales secundarias.

• 2.3.6. PAAF de los testículos.

Se emplean agujas con un calibre de 0,5 a 0,8 mm (25G a 21G).

No es necesario utilizar anestesia local.

La zona a puncionar deberá estar limpia y desinfectada.

En el momento de la punción el paciente notará un dolor en la zona inguinal correspondiente al testículo que se está pinchando (esto es significativo, puesto que la punción en el testículo tumoral o con infarto es indolora).

Debe realizarse con decisión y tiene que estar precedida de una cuidadosa palpación y localización de la lesión. El testículo se fija con la mano tensando el escroto.

El aspirado de un testículo normal sexualmente maduro es abundante si se consigue romper algún túbulo seminífero, y está constituido en su mayor parte por células germinales en distintos estados de maduración.

• 2.3.7. Patologías.

• Criptorquidia.

Supone la ausencia de descenso testicular en el escroto. Puede ser unilateral o bilateral.

Normalmente los testículos descienden a través de los canales inguinales al escroto durante los dos últimos meses de vida intrauterina, aunque el descenso completo no está presente de manera invariable en el momento del nacimiento, por lo que es difícil establecer el diagnóstico antes del año de edad. Varios factores, como anomalías congénitas, hormonales, problemas mecánicos (obstrucción del canal inguinal) e idiopáticos pueden interferir en el descenso testicular normal.

La criptorquidia bilateral o, en algunos casos, la unilateral, se asocia con atrofia tubular y esterilidad y un aumento del riesgo de padecer cáncer testicular.

• Atrofia testicular.

Disminución del volumen y/o peso de los testículos o cualquier otra alteración en su forma normal.

Se reduce el funcionamiento normal de los testículos y, por lo tanto, la producción de espermatozoides.

En una muestra observaremos menor número de espermatozoides y menor número y alteración de las células funcionales.

Puede deberse a distintas causas, como criptorquidia, estadio final de la orquitis inflamatoria, malnutrición, obstrucción de la salida de semen, administración prolongada de hormonas sexuales femeninas, etc.

• Torsión testicular.Constituye una patología muy dolorosa cada vez más frecuente. Se produce de forma secundaria a un retorcimiento del cordón espermático, con la consiguiente obstrucción sanguínea.

Hay dos tipos: en el neonato y en el adulto.

Si se soluciona el problema antes de unas 6 horas hay probabilidades de que el testículo sea viable.

Según la duración y gravedad del trastorno, las alteraciones van desde la congestión y hemorragia intersticial a la necrosis hemorrágica grave.

Los hallazgos citológicos están en consonancia con la cronología de la torsión o del traumatismo:– En las primeras horas después de la torsión

se observa hemorragia reciente.

– Tras 4-5 días aparecen túbulos seminíferos necróticos y reacción inflamatoria aguda (neutrófilos abundantes).

• 2.3.8. Patologías infecciosas.• Tuberculosis testicular.

Varias afecciones, incluyendo infecciones y enfermedades autoinmunes, pueden provocar una reacción inflamatoria granulomatosa del testículo. La TBC es la más frecuente de ellas.

La TBC testicular suele comenzar con una epididimitis, con afectación secundaria del testículo.

Los cambios histológicos incluyen: inflamación granulomatosa, necrosis caseosa (se forman coágulos y el órgano toma aspecto de “requesón”).

En la citología aparecen: células inflamatorias abundantes, espermatozoides, restos celulares.

• Sífilis.Es una infección venérea crónica causada por la espiroqueta Treponema pallidum, microorganismo transmitido durante las relaciones sexuales. En caso de sífilis congénita se transmite de la madre al feto a través de la placenta.

Las lesiones macroscópicas de la sífilis varían con el estadio de la enfermedad (sífilis primaria, secundaria o terciaria).

La lesión primaria consiste en la aparición de un chancro(úlcera o herida abierta) en el pene, interior de los testículos, en la boca, etc. A medida que va progresando la enfermedad aparecen erupciones cutáneas, fiebre, dolor, malestar general (náuseas, vértigos, etc.), …, llegando finalmente a producir lesiones cerebrales, lesiones en la médula espinal y, si no se ataja, la muerte.

La lesión microscópica fundamental de la sífilis es una endoarteritis proliferativa y un infiltrado inflamatorio rico en células plasmáticas o plasmocitos.

El estudio citológico variará dependiendo de la fase en la que se encuentre la enfermedad.

• Orquitis.Es la inflamación de uno o los dos testículos. Por lo general la orquitis se produce como la complicación de una infección ascendente de las vías urinarias bajas en pacientes no tratados. En casos graves pueden aparecer abscesos, dando lugar a una orquitis supurativa.

Puede estar causada por virus o bacterias.

Hay abundante infiltrado inflamatorio, neutrófilos, macrófagos, linfocitos, etc.

Un tipo de orquitis es la causada como complicación de una parotiditis. Aparece como resultado de la infección del virus de las paperas. Esta orquitis parótida se da en el 20% de los varones adultos infectados, pero raramente se da en niños.

El testículo afectado está edematoso y congestionado, y contiene un infiltrado con linfocitos y células plasmáticas. Los casos graves pueden asociarse con pérdida considerable del epitelio seminífero con el resultado de atrofia tubular, fibrosis y esterilidad.

• Lesiones de la túnica vaginal testicular:– El hidrocele es la acumulación de líquido seroso en el interior

de la túnica vaginal testicular. Puede infectarse de forma secundaria. Es común en bebés recién nacidos. Se produce inflamación y lesión testicular.

– El hematocele es la acumulación de sangre en el interior de la túnica vaginal testicular que rodea al testículo; es secundario a un traumatismo, torsión o hemorragia, invación neoplásica, etc. Suele ser doloroso.

Hidrocele

Hematocele por rotura

de pene

– El quilocele es la acumulación de linfa en el interior de la túnica vaginal, secundaria a obstrucción linfática (por ejemplo, secundaria a elefantiasis –enfermedad en la que la linfa se extravasa a otros tejidos, sobre todo a los testículos y a las piernas-).

– El espermatocele es la acumulación de semen en el cordón espermático, por lo general en el interior de un conducto dilatado o en la cabeza del epidídimo. Es generalmente indoloro.

← Quilocele por

elefantiasis

Quiste de

epidídimo por

espermatocele →

– Un varicocele se refiere a la dilatación de las venas del cordón espermático que drenan los testículos, las cuales se vuelven tortuosas y alargadas. Es más frecuente su aparición en el testículo izquierdo. Esto es debido a que la vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda en vez de en la cava, que tiene un calibre mayor, como hace la espermática derecha. Este hecho favorece el reflujo y la dilatación venosa.

2.3.9. Patologías neoplásicas.

Las neoplasias testiculares son la causa más importante de aumento de tamaño firme e indoloro de los testículos. La incidencia máxima de afectación se da entre los 20 y los 35 años de edad.

La causa de los tumores testiculares sigue siendo desconocida, aunque se presenta con mayor frecuencia en personas con criptorquidia.

Las células germinales (espermatogonias) son el origen del 95% de los tumores testiculares, y el resto se originan en las células de Sertoli o en las de Leydig.

• Seminoma.Los seminomas clásicos representan el 50% aproximadamente de las neoplasias testiculares de células germinales (productoras de espermatozoides).

Son tumores grandes, blandos, bien delimitados, de color gris blanquecino.

En más de la mitad de los casos el tumor sustituye al testículo por completo. Metastatiza preferiblemente por vía linfática.

Citológicamente, podemos encontrar: capas de células grandes con citoplasmas claros, núcleos redondeados con nucléolos (1 ó 2) llamativos, infiltrado linfocítico (de linfocitos T) y células neoplásicas; además, podemos encontrar reacción inflamatoria granulomatosa.

← Zona delimitada

del seminoma

• Carcinoma embrionario.Puede comprender del 2 al 3% de todos los tumores de células germinales. Aparece en personas más jóvenes que los anteriores. Son masas invasoras mal definidas que contienen focos de hemorragia y necrosis. Pueden ser lesiones pequeñas.

Citológicamente, podemos encontrar: extendidos altamente celulares, frecuentes grupos tridimensionales, tendencia ocasional a agruparse en estructuras acinares o microglandulares, bordes celulares indistintos con formación de sincitios, citoplasma vacuolado, núcleo pleomórfico con nucléolo de gran tamaño, etc.