Tema 32 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Gemma Edo 14/ Mayo/´08

Dr. Solano

32. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

● Trastornos de las células madre pluripotenciales (CMP) hematopoyética: PANMIELOPATÍAS.

- Aplasia medular, anemia de Fanconi.- HPN- Leucemias agudas- SD. mieloproliferativos crónicos- SD. mielodisplásicos

Es común que la lesión que afecta a la CMP, depende del trastorno genético, le da mayor ventaja proliferativa o degenerativa y de ello dependerá la clínica. ( es decir, que según la alteración de la CMP habrá más degeneración o proliferación).

Los Sd. Mielodisplásicos (SMD) también se incluyen dentro del grupo de las insuficiencias medulares:

Insuficiencia medular:- Aplasia medular, A. de Fanconi, Eritroblastopenias- Síndromes mielodisplásicos- Anemias diseritropoyéticas congénitas

● CONCEPTOLos SDM son un grupo heterogéneo de enfermedades con anomalía clonal cuantitativa y cualitativa. Presentan una pancitopenia periférica con médula ósea (MO) normo/hipo o hipercelular. (cuando la MO es hipercelular nos llama la atención porque en sangre periférica existe pancitopenia, esto ocurre porque las células de la MO no llegan a desarrollarse y por tanto no aparecen en sangre periférica).

Hay una anomalía morfológica (a diferencia del Sd. mieloproliferativo), funcional, citogenética.Con frecuencia evolucionan a LMA, por eso antes se les llamaba pre-leucemias, coinciden en las alteraciones citogenéticas, concretamente son leucemias mieloides.Causa de exitus: infección o hemorragia (insuficiencia medular) sobretodo leucopenia y trombopenia.

● ETIOLOGÍA- Desconocida (SMD de novo)- RT, antraciclínicos, Ag alquilantes (SMD 2ª) si se da QT y RT a la vez, aumenta

el riesgo de aparición.

● EPIDEMIOLOGÍA- 2-3/100.000 habitantes /año- Edad avanzada (>80a 32/100.000h/año) - En (envejecimiento población y 2ª)

● PATOGENIA

32 Hema 1


Dr. SolanoNo hay sólo un evento, sino que es una secuencia de anomalías moleculares en DNA o una suma de eventos. Hay varias fases:

1ª fase: ventaja en el crecimiento.2ª fase: aumento de la proliferación y diferenciación defectuosa (aumenta la apoptosis).3ª fase: aumento de la proliferación y disminución de la apoptosis evolución a LMA. Esta fase ocurre ya pasado mucho tiempo.

Cuando se diagnostican suelen estar en la fase 1 ó 2, ya que la 3ª aparece pasado ya mucho tiempo.

● CLÍNICALa clínica es de insuficiencia medular:

- Astenia- Anemia macrocítica (VCM↑). Los defectos de maduración son megaloblastoides,

aunque también hay defectos de hemoglobinización en el citoplasma (aunque esto es más típico de las a.ferropénicas).

- Infecciones por leucopenia (por defecto de maduración-aborto intramedular)- Hemorragias por la trombopenia (por defecto de maduración-aborto intramedular).

Por lo tanto vemos que existe una PANCITOPENIA: anemia + leucopenia + trombopenia.

A veces se asocian a fenómenos autoinmunes con bastante frecuencia, estos son:- Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)- Trombocitopenia- Artritis - Vasculitis

● HALLAZGOS PATOLÓGICOS

1. Sangre periférica:Serie roja:Diseritropoyesis en sangre periférica; es una eritropoyesis anormal.

Serie blanca:Disgranulopoyesis. La más característica es el Pseudo- Pelger que nos recuerda al Pelger Huet. Este es una anomalía congénita en la que los núcleos no se segmentan, quedan en cayados sin madurar a

32 Hema 2

Hay algunos dianocitos, esferocitosis y esquistocitosis.


Dr. Solanosegmentados, haciendo que los contadores automáticos no los detecten como segmentados, sino como cayados, apareciendo una falsa desviación a la izquierda. En el Pseudo-Pelger ocurre algo parecido, pero se pueden encontrar algún segmentado (pueden haber o pueden no haber, pero en el otro no pueden haber nunca, esa es la diferencia).

En algunos síndromes como la LMMC también están alterados os monocitos, aunque lo típico es la alteración de la serie roja, serie plaquetar y granulocitos.Cuando vemos alteración de los monocitos en SP se sospecha de LMMC y se hace el estudio de méd.ósea observando la misma alteración.

Serie plaquetar:Disttrombopoyesis o dismegacariopoyesis (son sinónimos). Las plaquetas son dismórficas, presentan desigualdad de tamaño (gigantes y pequeñas) y con gránulos anormales.

2. Médula ósea:Serie roja:Diseritropoyesis. Vemos los puentes internucleares muy característicos, y tambie´n defectos de la hemoglobinización.

32 Hema 3


Dr. Solano

Serie plaquetar:Megacariocitos dismórficos.

● CLASIFICACIÓN FAB DE LOS SMD

32 Hema 4


Dr. Solano

tras observar todos detenidamente esta maravillosa tablita os preguntareis angustiados: “¿ qué será un sideroblasto en anillo???”…pues yo os lo explico: es la imagen que da cuando el hierro se dispone en el perímetro nuclear (que esto no es normal).

CUIDADO!!!! No confundir LMMC (mieloma monocítica) con LMC (mieloide).

Esta clasificación es la que ha sido usada durante más de 20 años, pero en los últimos años la OMS la ha modificado en referencia a los valores del nº de blastos. Esta clasificación nos predecía cual era la evolución a LMA y la supervivencia de los pacientes (la mayoría de las veces las LMA surgen en pacientes mayores por lo que la evolución a leucemia no les acorta la supervivencia, sino que mueren antes ellos de que “los mate” la LMA o la propia evolución del SMD).

Gráfica de supervivencia global

● CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA INTERNACIONAL DE EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO DE LOS SMD (IPSS).

32 Hema 5


Dr. Solano

11

Clasificación del Sistema Internacional de Evaluación del pronóstico de los SMD (IPSS)

Puntos Blastos Cariotipo Citopenias Puntuación supervivenciaglobal media (años)

0 < 5% Normal, Y-, 5q-, 20q- 0-1 0 5,7

0,5 5-10% Todas las demás anomalías 2-3 0,5-1,0 3,5

1,0 - Cromosoma 7 anómalo 1,5-2,0 1,2

1,5 11-20% > 3 anomalías ~ 2,5 0,4

2,0 21-30%

*Las citopenias se definen como:Hemoglobina < 10 g/dl; neutrófilos< 1.5 x109/L; plaquetas <100 x109/L

Bajo

Int-1

Int-2

Alto

Usa el número de blastos que hay en MO, el cariotipo y el número de citopenias (que el máximo puede ser tres: eritroide, blanca y plaquetar) y les da una puntuación. Con esta puntuación se obtiene un índice que se correlaciona con la supervivencia. Como vemos en el 2º cuadro se establecen cuatro grupos de supervivencia, según la puntuación obtenida, y según el grupo varia la opción terapeútica.

OJO!!! Abajo en la Diapo pone la definición de citopenias en valores; el profe lo comentó en clase (lo digo xk yo estas cosas no las miro nunca pero….como lo dijo…quien avisa no es traidor..jijiji)

● CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA SMD

32 Hema 6


Dr. Solano

La última MDS 5q- tiene un tratamiento muy eficaz, por ello es importante detectarlo de forma precoz.

Es la mejor clasificación de todas y la que más se usa hoy en día.

☺(siento mucho haberos puesto las diapos de las demás clasificaciones xo…el profe las explicó y os he puesto todo lo que comentó acerca de ellas...sorry) ☺

● SMD MAL PRONÓSTICOÍndice Pronóstico Internacional superior a 1 (Riesgo Alto o Riesgo Intermedio-2) Hay alteraciones citogenéticas múltiples, se piensa que pueden ser por a tóxicos (por ejemplo a hidrocarburos).

14

42- 45,XX,del(5)(q13.3q23.2),t(7;11)(q22;q23),- 9,- 13,- 17,add(18)(p11.3),- 18,- 20,+mar[cp7]/46,XX[10]

SMD: Múltiples anomalías citogenéticas

● TRATAMIENTO DEL SDM

32 Hema 7


Dr. SolanoLa mayoría d ellos son tratamientos de soporte:

1. ATB: la infección es la causa de la mayoría de las muertes. Por lo tanto debemos de dar ATB al mínimo síntoma o exposición o riesgo, porque debemos tener en cuenta que estos pacientes no se pueden pasar toda la vida tomandolos.

2. Soporte trasfusional: en pacientes mayores cuyo único síntoma es la anemia, se les da como único tto, o también puede ir asociados a otros. Hacemos también trasfusión en caso de disminución de las plaquetas.

3. Factores de creciemiento: EPO y G-CSF. No van a ser muy eficaces porque las células no maduran correctamente. Es un tratamiento no muy eficaz, cuya duración es de 1-2 años.

4. Quelantes de Hierro: Desferroxamina (IV), deferiprone (VO), deferasirox (VO). Se dan porque al tener anemia y hacerles una trasfusión, estos pacientes tienen una sobrecarga de hierro que puede llevar a una hemocromatosis (con sus arritmias y muerte incluida). Los quelantes de hierro se usan cuando la ferritina > 1000.

5. Lenalidomida: es un derivado de la talidomina. Y es el tratamiento de elección para los casos de SMD 5q-. En este derivado se han eliminado muchas de las toxicidades de la talidomina y es especialmente eficaz para el 5q-.

6. Bajo riesgo (↓IPSS/ Int-1): EPO, cicloporina (CsA)+ Inmunoglobulina antitimocítica (ATG) estos dos inmunosupresores se dan cuando la médula es hipocelular. Luego tenemos Aza (tto antimetilante) y Lenalidomida se usan para el resto de casos en los que la médula ósea no es hipocelular.

7. Alto riesgo (↑IPSS/ Int 2-3): damos quimio (FLAG-IAD) si hay trasformación a leucemia, se trata de una quimio de inducción para remisión completa. A los pacientes menores de 65 años el TPH alogénico es el único tratamiento curativo.

esto es un árbol de decisión terapeútica .(el profe dijo k no importaba).Como curiosidad el profe dijo que la EPO PRESPONDE MÁS EN LOS PACIENTES QUE TIENE LOS NIVELES BAJOS < 500 Mu/ml.

32 Hema 8

Tema 32 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Documents

Transcript of Tema 32 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS