Jesús Padilla.

Periné.Conjunto de estructuras musculo aponeuróticas que constituyen el diafragma pélvico, en donde descansan los genitales externos.

LÍMITES.

Los límites del perineo están dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde:

1) El vértice anterior está dado por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas. 2) el vértice posterior lo marca la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores. 3) las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales.

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SUPERFICIES - PERINEO ANTERIOR Y POSTERIOR.

La superficie romboidal es dividida en 2 triángulos trazando una línea transversal entre las tuberosidades isquiáticas. Queda así delimitado:

- un triángulo posterior (o triángulo ano rectal): atravesado por la parte anal del recto, es el perineo posterior o periné anal.

- un triángulo anterior (o triángulo urogenital): atravesado por la uretra en el hombre, y en la mujer por la uretra y la vagina; es el perineo anterior o periné urogenital (diaphragma urogenitale PNA).

El suelo pelviano está formado por el diafragma pélvico (llamado también diafragma pelvico superior de Henle) que comprende los músculos elevador del ano e isquiococcigeo, dos músculos vertebrales que separan la cavidad pélvica (por encima) del perineo. Cuando el sujeto está acostado con las piernas separadas, el periné ofrece un aspecto romboidal de eje mayor anteroposterior: en el extremo superior se encuentra la sínfisis púbica mientras que en el inferior se encuentra la punta del coccix. El eje menor o línea bisisquiática se extiende entre las dos tuberosidades isquiáticas derecha e izquierda, dividiendo el perineo en dos áreas triangulares: el perineo anterior o genital y el perineo posterior o anal.Los músculos del perineo se disponen en tres planos: el plano profundo, constituido por el músculo elevador del ano y el músculi isquiococcígeo; el plano medio constituído por el músculo transverso profundo del perineo y el músculo esfinter de la uretra y el plano superficial en el que se encuentran el músculo superficial transverso del perineo, el bulboesponjoso y isquiocavernoso. Además, también está presente el esfínter externo del ano, unido por detrás al coccix por el rafe ano-coccígeo y por delante al nudo tendinoso del perineo.

Jesús Padilla.

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Una línea que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triangulo anterior y uno posterior, (superior) el cual limita en la parte superior por las ramas del pubis, lateralmente por las tuberosidades isquiáticas, y en la parte posterior por el musculo transverso superficial del periné. Se divide por la membrana perineal en dos espacios, superficial y profundo. Se inserta a los lados de las ramas isquiopubicas, en la porción medial de la uretra y la vagina, y en la región posterior del cuerpo perineal.

ESPACIO SUPERFICIAL DEL TRIANGULO ANTERIOR: contiene músculos Isquiocavernosos, Bulbo cavernoso y Transverso Superficial del Periné, Glandulas de Bartholin, los bulbos vesiculares, el cuerpo y pilares del clitoris, y ramas de los vasos y nervios pudendos internos.

ESPACIO PROFUNDO DEL TRIANGULO ANTERIOR: Se continua con la cavidad pélvica, con tiene los músculos compresor uretral y esfínter uretrovaginal, esfinter uretral externo, porciones de la uretra y vagina, ramas de la arteria pudenda interna, y nervio y venas dorsales del clítoris.

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TRIANGULO POSTERIOR.

Contiene las fosas isquiorectales, el conducto anal, el complejo del esfínter anal, ramas de los vasos pudendos internos y nervio pudendo interno.

CONTIENE:N. Pudendo. A. Pudenda. V. Pudenda.

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En el perineo posterior no existen los planos musculoaponeuróticos superficial ni medio. Constituido por un sólo plano compartido con el perineo anterior, el plano profundo:

Ocupado por el conducto anal + esfínter externo del ano + núcleo fibroso central del periné + fosa iquiorrectal.

Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas paredes.

– PARED SÚPEROINTERNA: plano muscular continuo: músculo elevador del ano + músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo.

– PARED EXTERNA: músculo obturador interno + aponeurosis + paquete vásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.

– PARED INFERIOR: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículo adiposo)

– CAVIDAD ATRAVESADA POR: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal inferior y vena homónima.

Jesús Padilla.

Plano muscular profundo.

• Plano profundo: – Músculo elevador del ano.– Músculo isquiococcígeo.

Forman el diafragma pélvico.

ISQUIOCCIGEO: Se inserta en la espina ciática y llega al extremo inferior del sacro y cóccix , esta inervado por ramos de los nervios espinales S4 y S5, sostiene las vísceras pélvicas y flexiona el cóccix.

Jesús Padilla.

MUSCULO ELEVADOR DEL

ANO.

PUDORECTAL: Es la porción medial, se continua con las caras posteriores del pubis, forma un asa muscular, que dicurre posteriormente a la unión anorectal y limita con el hiato urogenital. Función: Mantenimiento de la continencia fecal.

PUDOCOCCIGEO: Es la porción intermedia . Se origina lateralmente al Pudo rectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso. Las fibras laterales se unen posteriormente al coccix formando el ligamento anoccigeo (entre ano y coccix), los haces mediales se fusionan con la fascia alrededor de las estructuras medias. (pudo vaginal) (pudo anal) Vagina, y ano.

ILIOCOCCIGEO: Se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina ciática. Se mezcla con el anoccigeo posteriormente.

Jesús Padilla.

Plano muscular medio.

MÚSCULO: TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ: Es transversal y existen 2: derecho e izquierdo.

ORIGEN: En la cara interna de la rama isquiopubiana y en el isquión.

ISERCIÓN: Se dirigen hacia la línea media, para rodear a la vagina o a la uretra. Van a formar delante del ano otra condensación tendinosa llamado “CENTRO TENDINOSO DEL PERINÉ”.

FUNCIÓN • Estabilizadora.• Mantienen el tono del suelo de la pelvis para evitar la ptosis visceral.• También interviene en la erección del pene y clítoris, así como en la defecación y micción.

Músculo esfínter uretrovaginal: se extiende formando un esfínter abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina. Impedir la micción de forma voluntaria si no ha comenzado.

Músculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiáticas. Cuando se contrae, presiona la uretra contra la vagina, el que contraemos para no orinarnos. (LLOL)

Jesús Padilla.

Plano muscular

superficial.

MÚSCULO ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO.

Son fibras orbiculares que rodean al conjunto anal. Se encuentra en permanente contracción tónica para evitar la pérdida involuntaria de heces.

MÚSCULO: TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ.

ORIGEN En la rama isquiopubiana y en el isquión.

INSERCIÓN En el centro tendinoso del periné.

FUNCIÓN Contribuye a la micción, defecación y eyaculación.

Jesús Padilla.

ISQUIOCAVERNOSO.

DESCRIPCIÓN Son dos y rodean a los cuerpos cavernosos, labios superiores.

ORIGEN En el isquión.

INSERCIÓN Rodeando a los cuerpos cavernosos

En el centro fibroso del periné. Rodea al bulbo del clítoris.

FUNCIÓN •(ISQUIOCAVERNOSO Y BULBOCAVERNOSO) Tanto uno como otro intervienen en la micción, erección. •Todos ellos no contribuyen a cerrar la pelvis por abajo porque son muy pequeños para ello.

Bulbocavernoso.

Músculo constrictor de la vulva éste músculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la vagina, confluye en el centro tendinoso completandolo.

Jesús Padilla.

1) Ramas perineales profundas y superficiales, las cuales inervan los planos superficiales y profundos del periné. Alcanza los tejidos subcutáneos de la vulva. Inerva a los músculos del plano superficial del periné, la piel y las porciones internas de los labios mayores, menores y el resto del vestíbulo vulvar.

2) Rama hemorroidal inferior, inerva al músculo esfínter externo del ano y a la piel adyacente.

3) Nervio dorsal del clítoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el nervio dorsal del pene, su homólogo masculino.

NERVIO PUDENDO.

Jesús Padilla.

La irrigación del periné está dada por la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna, que a su vez nace de la arteria ilíaca primitiva. Se distibuye en el conducto anal y perineo.

Ramas colaterales:

ARTERIA RECTAL (HEMORROIDAL) INFERIOR.

ARTERIA PERINEAL SUPERFICIAL. Ramos para los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso. Se distribuye hacia la piel, el perineo y los órganos genitales externos.

ARTERIA PERINEAL PROFUNDA.La arteria del bulbo del vestíbulo.

RAMAS TERMINALES:Arteria cavernosa femenina (en la mujer).Arteria dorsal del clítoris (en la mujer).

Jesús Padilla.

IMPORTANCIA OBSTÉTRICA.

Sostén para genitales externos. Sostén a la vagina. Sostén al feto.

Jesús Padilla.

Planos.Perineo anteriorTopográficamente, de superficial a profundo, el perineo anterior está compuesto por cuatro planos:• Plano supraaponeurótico: piel + panículo adiposo + fascia superficialis + tejido celular

laminar subcutáneo + túnica celular de las bolsas + arterias perineales superficiales + venas satélites + ramificaciones de las ramas perineal externa y perineal superficial del nervio pudendo interno + ramificaciones del ramo perineal del nervio ciántico menor + linfáticos tributarios de los ganglios inguinales superficiales.

• Plano musculoaponeurótico superficial: aponeurosis superficial + raíces de los cuerpos cavernosos + bulbo + porción perineal del cuerpo esponjoso + músculo isquiocavernoso + músculo bulbocavernoso + músculo transverso superficial. Los tres músculos limitan un espacio: el triángulo isquiobulbar + ramo bulbouretral del nervio pudendo interno que inerva los 3 músculos del triángulo + tejido celular adiposo + vasos.

• Plano musculoaponeurótico medio o piso urogenital: aponeurosis perineal media + músculo transverso profundo + músculo esfínter estriado de la uretra + porción de la uretra + paquete vásculonervioso pudendo interno (nervio dorsal del pene + arteria pudenda interna y vena homónima) contenido en un conducto aponeurótico + arteria bulvar y venas homónimas + arteria uretral + glándulas de Cowper.

• Plano músculoaponeurótico profundo o diaframa pélvico principal: este plano músculo aponeurótico abarca toda la extensión del piso pélvico (periné anterior y periné posterior) músculo elevador del ano + músculo isquiococcígeo + aponeurosis perineal profunda

Jesús Padilla.

Perineo posterior• En el perineo posterior no existen los planos musculoaponeuróticos

superficial ni medio. Constituido por un sólo plano compartido con el perineo anterior, el plano profundo:

• Ocupado por el conducto anal + esfínter externo del ano + núcleo fibroso central del periné + fosa iquiorrectal.

• Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas paredes. – Pared súperointerna: plano muscular continuo: músculo elevador del ano +

músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo.– Pared externa: músculo obturador interno + aponeurosis + paquete

vásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.– Pared inferior: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículo

adiposo)– Cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal

inferior y vena homónima.

Jesús Padilla.

Aponeurosis.Cada uno de los planos musculares del perineo tiene un revestimiento aponeurótico propio. Por lo tanto, existen 3 aponeurosis perineales (fascia perinei):

Aponeurosis perineal superficial (fascia superficialis perinei)Situada inmediatamente debajo de los tegumentos, ocupa el espacio angular circunscrito por las ramas isquiopubianas. De formar triangular, ofrece a nuestra consideración:- Una cara inferior, con relación a la piel - Una cara superior, en relación

con el triángulo isquiobulbar y los tres músculos que lo circunscriben - - Dos bordes laterales, que se adhieren, a derecha e izquierda, al labio

anterior de las ramas isquiopubianas - - El vértice, que se continúa, algo por delante de la sínfisis, con la

cubierta fibrosa del pene - - La base, finalmente, que se incurva por detrás del músculo

transverso, para fusionarse con la aponeurosis perineal media aponeurosis .

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Perineal media (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior)

Esta aponeurosis presenta las siguientes características: - Es el mejor medio de fijación del bulbo del pene y el cuerpo esponjoso a las ramas

isquiopubianas - Lateralmente está insertado en la cara medial del Isquion y en el borde inferior de las ramas

isquiopubianas - Luego se adhiere a el músculo isquiocavernoso y al cuerpo cavernoso, posteriormente se relaciona con el músculo transverso superficial del periné

- - Se fija en la túnica albugínea del bulbo y el cuerpo esponjoso, que se encuentran encima del músculo bulboesponjoso - Llega al centro tendinosos y superiormente se relaciona con la fascia superficial del diafragma pelvico e inferiormente con la fascia de recubrimiento superficial del perine

- - Anteriormente se prolonga entre los cuerpos cavernosos, y en la porción superior de la uretra forma la lámina o cintilla suprauretral, luego en la porción membranosa de la uretra, se ensancha y conforma el ligamento transverso del periné por delante del músculo transverso profundo del perine, luego se adelgaza y representa la porción retrouretral en el borde inferior del músculo ya señalado.

Aponeurosis perineal profunda o fascia pélvica (fascia pelvis)

• Los planos aponeuróticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la mujer serían en todo semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados por la ancha hendidura media que da paso a la uretra y a la vagina.

Jesús Padilla.

Parietal y visceral.