Tema 4. 1

Tema 4. Biopsia en cirugía bucal

INDICE:

CONCEPTO

TIPOS DE BIOPSIAS SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

SEGÚN LA TÉCNICA EMPLEADA

SEGÚN EL MODELO DE LA TOMA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

TÉCNICA DE LA BIOPSIA

INSTRUMENTAL

OBTENCIÓN DEL MATERIAL

DIAGNÓSTICO

BIBLIOGRAFÍA

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CONCEPTO La palabra biopsia proviene de los vocablos griegos “bios” (vida) y “opsis” (visión). La

biopsia es el procedimiento usado para la extirpación de un fragmento de tejido vivo con el fin de

realizar su estudio histopatológico, dilucidar o confirmar diagnósticos clínicos, y establecer

histopatogenias sobre los diferentes mecanismos productores de la enfermedad. Se estima que en las

consultas privadas de nuestra profesión, las intervenciones quirúrgicas representan un 18,2% de la

actividad clínica total; de éstas, solamente un 0,7% vienen a corresponder a la práctica de biopsias. El

carcinoma epidermoide también llamado carcinoma de células escamosas o epitelioma espinocelular

es el tumor maligno más frecuente de la mucosa oral. Su incidencia es muy variable, cambiando de

unas zonas geográficas a otras e incluso de unos países a otros; en los países occidentales representan

el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en la cabeza y el cuello. En

Estados Unidos la incidencia es de 6,8/100.000 habitantes/año, mientras que en España se estima en

11 casos/100.000 habitantes/año, con una mortalidad en el año 1992 de 8693; prevalencia que

justifica la importancia de un diagnóstico precoz.

TIPOS DE BIOPSIA

SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

1. DIRECTA: la lesión es perfectamente accesible al bisturí.

2. INDIRECTA: la lesión se halla cubierta por mucosa o tejidos de apariencia normal.

SEGÚN LA TÉCNICA EMPLEADA PARA LA TOMA

1. TÉCNICA CON BISTURÍ (Tabla 1):

Por incisión o incisonales

Extirpación de sólo una porción de la lesión. Esta indicada en lesiones grandes (mayores de 1

cm), difusas y de aspecto “inquietante”. El factor importante aquí es la eliminación de una fracción

“representativa” de la lesión, que incluya un tejido aparentemente normal y un área anormal. Si el

aspecto clínico de la lesión varía, se requerirán biopsias múltiples. En estos casos, las muestras se

deben identificar y registrar con dibujos esquemáticos. Su fin es diagnóstico, no terapéutico.

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Por excisión o escisionales

Eliminación completa de la lesión (Fig.4.1). De manera ideal, las lesiones se eliminan por

completo con una biopsia escisional; sin embargo, en un sentido práctico, sólo las lesiones de cerca

de 1 cm o menos de diámetro, que parezcan clínicamente benignas y accesibles a los métodos

quirúrgicos, son candidatas. Las lesiones grandes, las de naturaleza más difusa o dispersa y aquellas

de aspecto clínico maligno, no son candidatas para la eliminación total inicial. La biopsia escisional

representa una combinación de tratamiento definitivo, correctivo y diagnóstico. Incluso con la

eliminación total, se debe incluir un corte representativo de tejido normal adyacente (margen de

seguridad) para el análisis de laboratorio (Fig.4.2 y 4.3).

2. TÉCNICA CON PUNCH

Se trata de un pequeño cilindro de borde cortante de 3 a 7 mm de diámetro. El punch fue

diseñado para obtener de manera rápida y sencilla fragmentos de piel con objetivos diagnósticos,

terapéuticos o experimentales, siendo muy utilizado en dermatología. Su uso en odontología no está

muy extendido ya que presenta varias desventajas. Se diseñó, en principio, para la toma de biopsias

en lesiones epiteliales no siendo por lo tanto útil cuando queremos estudiar tejidos profundos.

Asimismo, con este método, algunas regiones son difíciles de biopsiar. Tiene la ventaja de su rapidez,

mínimas molestias y no requiere sutura. Para algunos autores, la biopsia mediante punch proporciona

menos artefactos que la incisional.

3. TÉCNICA CON ELECTROBISTURÍ

No esta recomendado ya que el efecto térmico de esta modalidad causa distorsión histológica

celular. Se ha observado que la membrana basal se separa del epitelio, adoptando el tejido conectivo

un aspecto amorfo. Si se decide utilizar, los márgenes de las incisiones se situarán suficientemente

lejos de la interfase entre tejido sano y patológico, con el fin de prevenir los cambios térmicos en esta

zona tan importante. Puede tener valor para tratar lesiones vasculares, ya que se controla mejor el

sangrado en el lugar de la biopsia. Hay que evitar el contacto accidental del electrobistiurí con el

instrumento que se utilice para sujetar la muestra. Se puede combinar el electrobisturí y el bisturí

obteniéndose mejores resultados que con el electrobisturí sólo.

4. TÉCNICA CON LÁSER

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El láser C02 ha sido muy utilizado para la toma de biopsias, tanto incisionales como

escisionales. El láser de ErCr:YSGG produce heridas en piel y mucosas comparables a las producidas

por el bisturí y por el punch. Los cambios histopatológicos producidos por este sistema son

insignificantes. Se trata pues de un método válido para la toma de biopsias siempre y cuando se

realice la línea de incisión alejada de los márgenes a estudiar.

5. TÉCNICA MEDIANTE AGUJA DE SILVERMAN

Mediante esta aguja se puede extraer un cilindro de tejido de 1,5 mm de diámetro. Se utiliza

en lesiones profundas cubiertas por tejido normal. Hoy en día está en desuso y ha sido sustituido por

la punción-aspiración con aguja fina.

6. TÉCNICA CON PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

Es un sistema de autoaspiración con agujas muy finas (menor de 0.6 mm) que permite

múltiples punciones de la lesión y cuyo material se procesa de modo habitual. Se utiliza para lesiones

de localización profunda en las que no se recomienda una técnica de biopsia convencional. Por tanto,

estará indicada en lesiones profundas del paladar blando, ganglios linfáticos y glándulas salivares

mayores. Generalmente en la PAAF se utilizan diferentes métodos para guiar la inserción de la aguja

hacia el interior de la lesión, como tomografía computerizada, ultrasonidos o resonancia magnética.

Esta técnica suele ser realizada por el patólogo.

7. BIOPSIA ÓSEA

En la mayoría de los casos se obtiene la muestra con trefinas, manuales o acopladas a la pieza

de mano, y en algunos casos se emplean el escoplo y martillo tras el levantamiento de un colgajo

mucoperióstico (Fig.4.4). Cuando la lesión está cubierta con cortical ósea sana, se accederá a la

misma eliminando dicha cortical con escoplo, pinza gubia o fresas y se curetea la zona a estudiar.

Cada vez se está utilizando con mayor frecuencia la punción aspiración con aguja fina (PAAF) para

las lesiones óseas).

SEGÚN EL MODELO DE LA TOMA

1. BIOPSIA INTRA O PEROPERATORIA, EXTEMPORÁNEA O POR CONGELACIÓN

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Permite hacer un diagnóstico histopatológico rápido. El material recibido se procesa sin fijar

congelándolo con anhídrido carbónico; se llega de esta manera a temperaturas que oscilan entre -40ºC

y -60ºC, obteniendo una consistencia que permite hacer cortes con el microtomo. La calidad de la

preparación es menor, más difícil de analizar y el patólogo sólo tiene tres alternativas de diagnóstico:

positivo, negativo o dudoso.

2. BIOPSIA EXTRAOPERATORIA

Es el método convencional; se procesa incluyéndola en parafina y preparando cortes que son

teñidos. Su tiempo de procesado técnico está dentro de las 34-48 horas. El preparado final obtenido es

de mayor calidad que la muestra por congelación y por tanto más fácil de analizar.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES

1. Lesiones cutáneo-mucosas premalignas (leucoplasia, liquen,...) o no (vesículas, ampollas,...),

crónicas o recidivantes.

2. Lesiones que, eliminadas sus causas, no curan espontáneamente en dos semanas, deben ser

biopsiadas sistemáticamente.

3. Lesiones óseas observadas cuyo diagnóstico seguro sólo es confirmado por la histopatología.

4. Todas las lesiones periapicales (granulomas, quistes radiculares y residuales), incluso cuando se

trate de un descubrimiento radiológico rutinario.

5. Lesiones presuntamente sistémicas que precisan confirmación histológica para su diagnóstico; unas

veces se complementa con la biopsia rectal (amiloidosis), otras con el estudio de electrolitos en sudor

y saliva (amiloidosis) y otras como aportación complementaria y definitiva a los hallazgos clínicos y

serológicos (Sjögren).

6. Toda clase de tumoraciones a nivel de las glándulas salivares.

7. Cualquier linfopatía de localización cervical o generalizada, de lenta patocronia, cuyo diagnóstico

clínico o humoral no sea evidente, no se resuelva con una aspiración o no haya curado con

tratamiento en el curso de dos semanas.

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8. Lesiones con pigmentación melánica. Se hará una extirpación completa de la lesión (biopsia

escisional). Nunca se debe realizar una extirpación parcial de la lesión ante la duda de que se trate de

un melanoma).

9. Cambios hiperqueratósicos persistentes en la superficie de la mucosa.

10. Tumefacciones persistentes visibles o palpables por debajo de la mucosa normal.

CONTRAINDICACIONES

1. No realizar biopsias por incisión en lesiones de naturaleza vascular ya que existe un riesgo elevado

de hemorragia.

2. Lesiones radiotransparentes intraóseas: no realizar biopsia por incisión. Cuando se indica, es

recomendable comenzar con una aspiración previa, para descartar una malformación arteriovenosa

intraósea. En el caso de una lesión radiotransparente intraósea (ya confirmado que no sea

malformación vascular), si es posible por su tamaño y localización, se recomienda la biopsia por

excisión, ya que se reduce el tiempo de tratamiento y la morbilidad, aumentando el éxito quirúrgico.

3. Variaciones anatómicas normales, como pigmentación fisiológica gingival, edema no

pigementado, línea alba, protuberancias, exóstosis u otras.

4. Lesiones causadas por traumas recientes, lesiones producidas por bacterias y virus, etc. Se debe

excluir o retrasar el procedimiento 2 o 3 semanas tras eliminar la posible causa.

5. Por lo general, no se realiza biopsia incisional en las lesiones pigmentadas; se ha sugerido que hay

una diseminación de las células malignas del melanoma a través de la biopsia incisional. Esto no está

apoyado por estudios retrospectivos, pero permanece la controversia. A la luz de esta duda, debe

hacerse una biopsia excisional de las lesiones pigmentadas.

6. La biopsia de la glándula parótida está contraindicada por el riesgo de lesión del nervio facial o de

algunas de sus ramas. El tratamiento ante cualquier tumor parotídeo es la extirpación quirúrgica, por

lo que se puede hacer una biopsia intraopertoria.

7. Finalmente, estará contraindicada la biopsia para el práctico general cuando la lesión sea tan

profunda o de difícil acceso que la técnica quirúrgica sea muy complicada o peligrosa.

TÉCNICA DE LA BIOPSIA

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INSTRUMENTAL

- Campo estéril.

- Material de anestesia: jeringa, aguja y carpules.

- Bisturí con hoja del nº 15.

- Gasas.

- Separadores.

- Pinzas de disección sin dientes.

- Tijeras de disección de punta roma.

- Pinzas mosquito.

- Frasco con líquido fijador: Formol al 10% ó 20%.

- Material para sutura: porta-agujas, seda 3/0 - 5/0 o catgut de 3/0.

- Para biopsias óseas: escoplo, martillo, pinza gubia, motor con pieza de mano, fresas de

carburo o de acero, curetas y fresas trefinas.

OBTENCIÓN DEL MATERIAL

El material obtenido debe ser representativo de la lesión a explorar. Es preciso tomar un

fragmento lesional en continuidad con tejido sano. El fragmento debe ser suficientemente grande para

que el patólogo pueda efectuar distintos cortes.

Si se utiliza anestesia local, se efectuará lo más alejadamente posible de la lesión en sí, para no

producir ninguna modificación del tejido. Son pues preferibles las anestesias tronculares. Si se

utilizan técnica periapicales, la solución debe depositarse a 1 cm de la lesión, consiguiendo

hemostasia regional sin alterar el tejido a estudiar. Otra solución es infiltrar el contenido anestésico en

profundidad a la lesión. La infiltración intralesional puede producir hemorragia con extravasación del

contenido hemático.

La toma quirúrgica se hace con un bisturí y unas pinzas atraumáticas. Es importante que el

instrumental cortante esté bien afilado para evitar cualquier tipo de destrucción. El uso de las pinzas

es particularmente delicado y debe hacerse con el mayor cuidado posible. El material fresco es muy

sensible a la compresión y el uso indebido de las pinzas destruye las células de forma definitiva. La

prensión con las pinzas se realiza siempre sobre tejido periférico.

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Para efectuar la toma, se incide en forma de cuña, procurando sea lo suficientemente

profunda. Las líneas de incisión deben estar paralelas a las fibras musculares, arterias, venas y

nervios, siempre que sea posible. Las incisiones serán limpias y realizadas con instrumentos incisivos

evitando la rotura y la deformación de los tejidos.

La muestra debe ser tratada delicadamente evitando su traumatización, ya que se puede

ocasionar, al examen microscópico, imágenes erróneas. El material obtenido en la biopsia es

guardado en un bote con formol al 10%. Para la óptima fijación, la cantidad de fijador debe ser 20

veces mayor que el volumen de la muestra. Se identificará el recipiente colocando el nombre y

número de historia del paciente. Toda biopsia debe acompañarse de un informe rellenado por el

odontólogo donde se comenten las características macroscópicas de la lesión así como el diagnóstico

de presunción si es posible.

Cuando el patólogo recibe la muestra en formol sigue una serie de fases antes de poder

estudiarlo en el microscopio:

- Limpieza en agua corriente durante 24 horas.

- Deshidratación con alcoholes de menor a mayor graduación durante 6 horas aproximadamente

- Fase de aclarado, colocando la muestra en Tolueno durante 12 horas. Esta fase se realiza debido a

que el alcohol no es miscible en parafina líquida a diferencia del Tolueno.

- Infiltrado en parafina líquida. La muestra debe estar incluida durante 24 horas en parafina, para

que de tiempo a que el Tolueno sea sustituido.

- Confección de los bloques de parafina. Se llena el bloque de parafina líquida y se introduce la

muestra. Los moldes se introducen después en agua corriente para que la parafina se endurezca

completamente.

- Desbastado y corte de los bloques mediante un microtomo. El desbastado se realiza mediante

cortes de 10 micras hasta llegar a la muestra, una vez en ella, los cortes serán de 5 micras. Se

trasladan al baño de flotación (agua destilada caliente) para su extensión completa y se recogen

con portaobjetos.

- Desparafinado de los cortes colocándolos en la estufa.

- Hidratación con agua destilada durante unos minutos y tinción con Hematoxilina de Harris (1

min), Eosina acuosa al 2% (30 seg), alcohol 96%, alcohol absoluto, dioxano y xilol.

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- Se echan sobre los cortes unas gotas de pegamento histológico y se colocan los cubres para

proteger los cortes.

- Tras varias horas de secado a temperatura ambiente, los cortes están listos para ser observados en

el microscopio.

Si se trata de tejido duro, como un diente, deberá incluirse en solución descalcificadora de

Vilenson (formol 5%-85 partes, ácido nítrico puro-15 partes, acetato potásico-5 gramos), durante el

tiempo necesario hasta encontrar la consistencia necesaria par el corte con el microtomo. Después se

introducen en solución saturada de sulfato sódico durante 24 horas y se sigue con el procedimiento

habitual.

DIAGNÓSTICO

El laboratorio de Anatomía Patológica posteriormente dará un informe que contendrá:

- Datos de filiación del paciente.

- Identificación del material y detalles.

- Descripción del estudio realizado.

- Diagnóstico final a nivel patológico.

- Otros comentarios: a veces se pide repetir la toma y dar pautas necesarias para precisar el

alcance del diagnóstico en sí.

De esta manera el patólogo puede redactar el informe de tres modos distintos:

1. Informe diagnóstico de certeza de la lesión; se estaría ante un auténtico “diagnóstico

histopatológico”.

2. Diagnóstico orientativo; debe ser interpretado correlacionándolo estrechamente con los datos

clínicos. Se habla entonces de un diagnóstico “compatible con”.

3. Por último hay casos en los cuales el patólogo no puede llegar a ningún tipo de aproximación y el

informe es simplemente descriptivo.

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BIBLIOGRAFÍA

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Figuras

Figura 4.1. A) Biopsia escisional de una lesión en la mucosa yugal. B) Con un punto de sutura se tira

de la lesión para facilitar su escisión. C) Corte con el bisturí frío. D) Sutura.

Figura 4.2. A) Biopsia escisional de lesión de dorso lingual. B) Eliminación de la lesión con el bisturí

frío. C) A mayor aumento se observa como se toma parte de tejido sano y parte de tejido afecto. C)

Sutura.

Figura 4.3. A) Biopsia escisional de una lesión en el suelo de boca. B) Anestesia infiltrativa alrededor

de la lesión. C) Eliminación de la misma con bisturí. D) Sutura.

Figura 4.4. A) Biopsia ósea de una lesión radiopaca en la raiz mesial de 4.6. B) Imagen intraoral de la

zona en la que no se observa ninguna alteración. C) Eliminación de la lesión con fresas trefina. D)

Sutura.

Tema 4. 13

Fig.4.1

Fig.4.2

Fig.4.3

Fig.4.4

Tema 4. 14

Tabla 1. Biopsias incisionales versus biopsias escisionales.

TIPO DE

BIOPSIA

INDICACIONES

PROFUNDIDAD

DE LA LESION

MARGEN DE

SEGURIDAD

INCISIONAL

Lesiones ≥ 1 cm, difusas o de

aspecto amenazador (lesiones

premalignas, carcinomas, etc).

Superficial

y

profunda

No

ESCISIONAL

Lesiones ≤ 1 cm. de diámetro,

clínicamente benignas y

accesibles a los métodos

quirúrgicos (Hiperplasias

fibrosas, papilomas,

granulomas periféricos, épulis,

etc)

Superficial

Si