TEMA 5: Manejo odontológico de pacientes con alteraciones de la

hemostasia: las hemofilias. Accidente hemorrágico en el gabinete odontológico. El paciente

antiagregado y anticoagulado.

COAGULACIÓN

FASES:

Vascular: Contracción fibras musculares lisas que rodean los vasos

Plaquetaria: Adhesión, agregación y activación de las plaquetas

Plasmática: Formación del coágulo de fibrina (coagulación, retracción del coágulo y fibrinolisis)

2) Fase Plaquetaria

•Fisiología:

•Células sin nucleo derivadas de los

megacariocitos de la médula ósea

•T 1/2: 8-10 dias

•nº:150.000-400.000/mm

•Se adhieren al colágeno formando el

trombo blanco

Alteraciones de la fase plaquetaria

•Etiología

•Alteraciones en la producción

•Aumento de la destrucción

•Alteraciones en la distribución

•Aumento de la dilución

•Consumo de fármacos (alt. función):

AINES-aspirina, corticoides,

antihistamínicos, teofilina, propranolol...

Alteraciones de la fase plaquetaria

•Púrpuras trombocitopénicas

•Púrpuras trombocitopáticas

•Púrpura petequial,

•epistaxis, hemorragia gingival y

metrorragias.

Alteraciones de la fase plaquetaria

Alteraciones clínicas:

•>15.000: posible hemorragia espontánea

•>20.000: posibles alteraciones clínicas

•20.000-50.000: alteraciones dependientes de la

función plaquetaria

•50.000: consulta médica

•75.000 tratamiento quirúrgico posible

HEMOFILIA

Brewer AK, Roebuck EM, Donachie M, Hazard A, Gordon K, Fung D, Clarkson J. The dental management of

adult patients with haemophilia and other congenital bleeding disorders.Haemophilia. 2003;9:673-7.

IMPLANTES Y

HEMOFILIA

- No hay datos. Riesgo parecido a ex. Cordal

- Principal problema: Perforación tabla lingual

- Contraindicados injertos óseos y elevaciones sinusales

- Fundamental Scanner 3D

- Discutir el protocolo con el hematólogo

Manejo odontológico de pacientes

anticoagulados y antiagregados

INHIBIDORES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

*ANTICOAGULANTES:

- Potenciadores de antitrombina: heparina

- Inhibidores V-K (II, VII, IX, X): acenocumarol (Sintrom), warfarina (Aldocumar). Medidos por el INR

- Nuevos anticoagulantes orales:

- Inhibidores directos de la trombina: dabigatran

- Anti Factor Xa: rivaroxaban, apixaban

* INDUCTORES DE LA LISIS DEL COÁGULO:- Fibrinolisis: Estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa

* ANTIAGREGANTES:Inhibidores de la síntesis de Tx

Aspirina

Triflusal

Inhibidores síntesis ADPTienopiridinas: Ticlopidina

Incrementadores de concentración de AMPcDipiridamol

Antagonistas de receptores de membranaAbciximab (agioplastias coronarias)

VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS NACOS

Dabigatrán (Pradaxa): No valen ni INR ni TP. El TTPa sólo tiene valor cualitativo (¡cuidado por encima del 80%!)

Rivarixaban (Xarelto): No vale el INR. Sí valen el TP y el TTPa, con curvas calibradas. O el ”Heptest” (muy costoso).

Apixaban (Eliquis): No vale el INR. Sí valen el TP y el TTPa, con curvas calibradas. O el ”Heptest” (muy costoso).

¡SÓLO EL DABIGATRÁN

TIENE ANTÍDOTO!

IDARUCIZUMAB

INDICACIONES DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

CONTRAINDICACIONES DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

RIESGO DE ICTUS

Fig. 8 Fármacos que potencian la acción de los anticoagulantes orales de interés

odontológico

Analgésicos-antiinflamatorios

Aspirina a dosis alta y salicilatos

Fenilbutazona

Indometacina

Sulfinpirazona

Naproxeno

Piroxicam

Antimicrobianos

Tetraciclinas

Trimetoprim-sulfametoxazol

Eritromicina

Ciprofloxacino

Metronidazol, ketoconazol, ornidazol

Isoniacida

Clindamicina

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO

• Inhiben la agregación plaquetaria en la lesión (aspirina)

• Efecto irreversible sobre plaquetas: t1/2 7 días

• ¡En general no se deben retirar!

• El tiempo de hemorragia ha de ser menor a 10-20 minutos

• Retiren si la dosis es de 300 mg/día (suele ser 100-150 mg/día)

• Hagan hemostasia local con ácido tranexámicoen gasa compresiva

• Pueden usar desmopresina en spray nasal

• En caso extremo pasen a pauta de heparina

Fig. 3 Principales fármacos con efecto antiagregante

Antibióticos

Amoxicilna

Ampicilina

Azitromicina

Penicilina G

Rifampicina

Sulfonamidas

Trimetropina

AINES

Aspirina

Diclofenaco

Diflunisal

Ibuprofen

A,. mefanamico

Flurbiprofeno

Indometacina

Otros

Halotano

Algunos antihistamínicos

Diazepam

Antidepresivos tricíclicos

Clorpromazina

Haloperidol

Valproato sódico

Dipiridamol

Triflusal

Ticlopidina

Fig. 4 Principales fármacos que potencian el efecto anticoagulante

Antibióticos

Cefalosporinas

Claritromicina

Eritromicina

Metronidazol

Otros

Cimetidina