Exploración Oftalmológica

TEMA 6.- EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA:SEMIOTECNIA Y SEMIOLOGÍA. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS (SEMIOTECNIA) INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS BÁSICOS

* Linterna puntiforme * Lente biconvexa * Oftalmoscopio directo * Tiras para la PLS (prueba lagrimal de Schirmer) * Tropicamida (al 1%) * Tinciones (fluoresceína, Rosa de Bengala) * Tonómetro * Gasas * Loción ocular o suero * Hisopos estériles para muestreo bacteriano

* Anestésico tópico ESQUEMA DEL PROCEDIMIENTO DE EXAMEN OFTÁLMICO

1.- Interrogatorio detallado: formular lista de problemas posibles

2.- Examinar la cabeza y ojo en un ambiente iluminado 3.- Procedimientos preliminares

3.1.- Reflejos fotomotores pupilares 3.2.- Prueba lagrimal de Schirmer 3.3.- Muestras para cultivo bacteriano

4.- Instilar anestésico y midriáticos tópicos 4.1.- Muestras para citología 4.2.- medir presión intraocular

Oscurecer la sala de examen

5.- Examen sistemático del ojo con magnificación e iluminación focal

6.- Examen del fondo del ojo

7.- Métodos complementarios y obtención de muestras para laboratorio como se indique.

Registrar signos y formular lista de problemas principal y planes para diagnosis, terapéutica y educación del cliente. Reflejo Pupilar (RFP) directo y consensual

Estos reflejos son evaluados antes de utilizar midriáticos o mióticos.

Prueba lagrimal de Schirmer (PLS)

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Cuando se sospecha en la queratoconjuntivitis seca (QCS), la PLS se ejecuta primero porque las drogas parasimpaticolíticas (midriáticos) y los anestésicos locales reducen los valores. La PLS es

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un método semicuantitativo para medir la producción de lágrima. El estudio se realiza con tiras de papel absorbente estéril con una muesca ubicada a 5 mm del extremo. Cada tira es plegada en la muesca y luego se la engancha en la parte media del párpado inferior durante 60 segundos. La distancia desde la muesca hasta el extremo del papel humedecido es medida inmediatamente después de retirar la tira del ojo. La interpretación de los valores es:

(1) Normal > 15 mm/minuto (2) QCS menor, < 15 y > 10 mm/minuto (3) QCS leve, < 10 y > 5 mm/minuto (4) QCS grave, < 5 y > 1 mm/minuto (5) QCS absoluta, < 1 mm/minuto

Colorantes vitales

Los colorantes vitales tiñen los tejidos vivos. La fluoresceína y el rosa de Bengala son los de

mayor empleo. Fluoresceína: La fluoresceína es un colorante hidrosoluble que no tiñe la córnea normal

porque no atraviesa el epitelio hicrofóbico. Si el epitelio es incompleto, la fluoresceína penetra en el estroma corneal hidrofílico y lo colorea de verde claro. El color verde se aprecia mejor si se incide con luz azul sobre la córnea. Esta prueba se usa comúnmente para detectar defectos epiteliales (úlceras) corneales. Todos los ojos rojos, inflamados o dolorosos deberían ser coloreados con la fluoresceína en forma rutinaria.

El colorante puede ser aplicado como una solución con un gotero o con tiras de papel impregnadas. Después de 60 segundos, se quita el exceso de colorante con solución salina estéril y se procede al examen. La aparición del colorante en la ventana de la nariz confirma la permeabilidad del conducto nasolagrimal sobre ese lado (prueba del pasaje de la fluoresceína o de Jones).

Rosa de Bengala:El rosa de bengala tiñe las células necróticas y desvitalizadas y el mucus. Confirma el diagnóstico de la QCS, donde la deficiencia de la película lagrimal precorneal promueve necrosis y descamación del epitelio corneal y conjuntival, y la retención del moco en el saco conjuntival. Estudios de la permeabilidad lagrimal

El bloqueo de los conductos nasolagrimales causa un exceso de lágrimas (EPIFORA) en el margen palpebral cerca del canto medial con tinción del pelo vecino.

El impedimento de las vías dacriogogas se puede determinar mediante:

1.- Prueba de pasaje de fluoresceína negativa 2.- Incapacidad para irrigar el conducto 3.- Incapacidad para pasar una sonda

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4.- Demostración mediante dacriocistorrinografía

Los conductos lagrimales se irrigan bajo anestesia tópica, mediante la colocación de una cánula lagrimal maleable o curva calibre 20 o 22 en un punto (es más conveniente el punto lagrimal superior), ocluyendo el restante con un dedo y la aplicación de presión con la jeringa llena de solución salina. La cánula se pasa a través del canalículo hacia el saco lagrimal dentro del hueso lagrimal. El conducto nasolagrimal en algunos perros se abre en la cavidad nasal posterior, por ello la solución salina no logra aparecer en la ventana de la nariz cuando se irriga el conducto. Por este motivo, la irrigación lagrimal se realiza con la nariz hacia abajo para evitar la dificultad respiratoria y permitir que el líquido sea observado cuando sale. Obtención de especímenes bacterianos y fúngicos

INDICACIONES 1. Inflamaciones purulentas intensas en la primera consulta 2. Inflamaciones purulentas o apurulentas persistentes que no responden a la

antibioticoterapia convencional 3. Lesiones corneanas que cursan con aspecto gelatinoso 4. Lesiones ulcerosas, seborreicas o pruríticas manifiestas de los párpados o área

periocular.

Las muestras se obtienen con un hisopo húmedo, estéril y se colocan sobre medios apropiados. Las muestras para hongos en general se obtienen a partir de los raspados corneales o cutáneos. Raspados

Las muestras de raspados corneales y conjuntivales son examinadas con técnicas citológicas e inmunocitológicas y la tinción de Gram o Diff-Quick. Los raspados se realizan sobre la conjuntiva palpebral después de la anestesia tópica con proparacaína al 0'5%. El examen de los tipos y cantidades de células presentes colabora con el diagnóstico. Las hebras de moco en el fondo del saco conjuntival ventral acumulan detritos y células y se pueden extraer sin dificultad con una espátula para el examen. Las improntas teñidas son de utilidad en la diagnosis de neoplasias, micosis y clamidiosis. Tonometría

La TONOMETRÍA es la medición de la Presión Intraocular (PIO). La PIO produce tensión en la córnea y esclerótica, diferentes métodos se valen de esta tensión para estimular la PIO. La presión puede ser estimada groseramente mediante la palpación del globo ocular a través del párpado superior durante el examen físico; empero, este método es inadecuado para el empleo oftálmico rutinario. Los métodos que se suelen emplear son:

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1. Tonometría de indentación: en este procedimiento, una fuerza estándar es aplicada sobre la córnea anestesiada con una varilla metálica. Se mide la distancia de la depresión corneal promovida por la varilla, la cual está relacionada con la PIO. Este método se comprende fácilmente considerando al ojo como un balón lleno de agua. Este es el principio del TONÓMETRO DE SCHIOTZ

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2. Tonometría de aplanamiento. El principio de este método es que la fuerza requerida para aplanar un área dada de una esfera es igual a la presión dentro de la esfera. Si el área es conocida y la fuerza es medida, la presión puede ser calculada. Numerosos tipos de estos tonómetros se emplean para medir la PIO en los animales domésticos. La principal desventaja de estos aparatos es el costo. El instrumento es mucho más preciso que el tonómetro de Schiotz y resulta necesario para el manejo eficiente de los casos difíciles de glaucoma y la atención posoperatoria adecuada de la cirugía intraocular. Gonioscopia

En la gonioscopia, la unión entre el iris y la córnea -el ángulo de drenaje- se observa de manera directa. El examen gonioscópico es parte rutinaria de la exploración de los pacientes con sospecha de tener glaucoma o hipertensión ocular, cuando la tonometría aporta datos poco convincentes. Esta se puede realizar con una goniolente, aunque también se pueden emplear instrumentos magnificantes (por ej. biomicroscopio, lupa frontal, fondo de cámara oscura).

La gonioscopia se emplea en primer lugar para determinar si el ángulo es abierto o estrecho (cerrado) u obstruido por restos mesodérmicos y para buscar la presencia de cuerpos extraños, tumores y exudados inflamatorios. La técnica es de mayor aplicación en el perro, pero puede emplearse en todas las especies. Biomicroscopia (lámpara de hendidura)

El biomicroscopio o lámpara de hendidura es un instrumento para el examen del ojo con magnificación e iluminación. Diversas combinaciones de iluminación y magnificación son utilizadas para mostrar los diferentes rasgos microscópicos y ópticos del ojo. Muchos aspectos microscópicos (por ej. capas individuales de la córnea) invisibles a simple vista pueden ser examinados y fotografiados. Se posibilita el examen más detallado de los procesos patológicos, lo cual hace más exacta la descripción, diagnosis, prognosis y terapéutica. Es de especial utilidad para examinar los párpados, cristalino, iris, córnea, conjuntiva y tercer párpado (el segmento anterior del ojo). Se pueden hacer estimaciones sobre el ancho del ángulo de drenaje y la profundidad de la cámara anterior; con modificaciones ópticas se logra el estudio del cuerpo vítreo y la retina. Oftalmoscopia

La oftalmoscopia es el estudio del interior del ojo con el oftalmoscopio. Cuando un rayo lumínico penetra en el ojo, cierto nivel de luz es reflejado hacia atrás a lo largo de la misma línea. Si el ojo de un observador está colocado sobre el rayo reflejado se pueden apreciar los detalles del fondo del ojo.

Oftalmoscopia directa: el OFTALMOSCOPIO DIRECTO (OD) dirige un rayo de luz hacia el ojo del paciente y coloca el ojo del observador en la posición correcta para ver el haz reflejado y los detalles del interior ocular. El O.D. tiene un reóstato para el control de la intensidad lumínica, filtros

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de colores, un haz de hendidura para ver el cristalino y elevaciones de la retina, y una rejilla iluminada para proyectar sobre el fondo de ojo a fin de medir lesiones. Antes de examinar el fondo de ojo la pupila es dilatada con tropicamida (al 1%). El examen detallado del fondo de ojo mediante el OD puede demandar tiempo porque el campo explorado es de tamaño reducido y en constante movimiento.

Oftalmoscopia indirecta (OI): en esta técnica se coloca una lente convexa entre el ojo del observador y el ojo del paciente. Se forma una imagen real invertida entre la lente y el ojo del observador. En los animales, la O.I. permite el examen de más fondo de ojo en cada campo y es mucho más rápida que la técnica directa. Electrorretinografía

La electrorretinografía es un estudio de la función retinal pero no de la visual. Puede ser empleada para diferenciar las diversas enfermedades retinianas y con frecuencia se indica antes de la extracción de catarata si el fondo de ojo contralateral no es visible. Ultrasonografía

Se emplea para examinar los contenidos oculares cuando los medios son opacos o de la órbita. Evaluación de la visión

Lamentablemente, la evaluación de la visión en los animales es subjetiva. Un RFP directo positivo no es un indicador de visión. Un RFP directo negativo a menudo se debe a, pero no es patognomónico de, visión defectuosa.

Prueba del algodón: Una pequeña bola de algodón se deja caer unos 20-30 cm en frente y a un lado del paciente. La mayoría de los perros y gatos siguen visualmente el objeto hasta el piso después de uno o dos intentos. Algunos animales ciegos, en especial los felinos, escuchan el choque del algodón contra el piso y por reflejo mirarán en la dirección del sonido. El procedimiento se realiza en cada uno de los campos visuales.

Prueba de obstáculos: Una variedad de obstáculos (por ej., sillas, cubos) de tamaños y formas diferentes son colocados en una sala o jaula. El propietario se ubica a un costado de los obstáculos y llama a la mascota sólo una vez. El cliente y el clínico deben permanecer quietos y callados durante el estudio.

Respuesta a la amenaza: Se realiza un movimiento amenazante repentino cerca del ojo (con el otro ojo tapado) y se observa la respuesta del paciente (por ej., parpadeo, movimientos cefálicos). Los animales tranquilos o muy entrenados muestra poca respuesta y la falta de respuesta debe ser interpretada con cautela porque el método no es seguro. La ausencia de respuesta se asocia con lesiones degenerativas difusas de la corteza cerebelar. EXAMEN DEL OJO Y ANEXOS (SEMIOLOGÍA)

Tras obtener una historia clínica completa, el examen macroscópico debe seguir un proceso sistemático. Se debe realizar en una habitación bien iluminada. Observación del aspecto general

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(explorar siempre los dos ojos). CONTORNO Y CONFORMACIÓN DE LOS PÁRPADOS

A.1.- LesionesAnatómicas

1.- Entropión: el borde del párpado se dobla hacia adentro del globo ocular y las pestañas irritan e inflaman la superficie de la córnea.

2.- Ectropión: eversión del borde libre palpebral que cursa con mayor sequedad ocular.

3.- Triquiasis: pestañas aberrantes que se dirigen hacia la córnea, lo que causan gran dolor e irritación durante los movimientos de los párpados.

4.- Distiquiasis: presencia de una doble hilera de pestañas, de las cuales una (origen glándula de Meibomio) o dos filas se tuercen contra el globo ocular, produciendo inflamación.

5.- Pestañas ectópicas: se pueden originar en los párpados superiores o inferiores.

6.- Neoplasias: adenoma o adenocarcinoma sebáceo, papiloma, melanoma, histiocitoma, mastocitoma, fibroma...

7.- Traumatismos, cicatrices

A.2.- Funcionales

1.- Lagoftalmos: imposibilidad de cerrar los párpados completamente. Etiología: * En braquicéfalos (microfisura): Llasa apso, Pekinés, Shit-Tzu. * Exoftalmos: protuberancia de los globos oculares * Buftalmos: aumento anormal del tamaño de los ojos. * Parálisis del nervio facial * Proptosis bulbi: prolapso del bulbo ocular

A.3.- Inflamatorias

1.- Blefaritis: inflamación de los párpados 2.- Orzuelo 2.1.- Interno: infección de las glándulas de Meibomio (meibomitis).

2.2.- Externo: infección de los folículos de las pestañas o de las glándulas de Zeis y Moll. 3.- Chalazión: inflamación crónica y distensión de una glándula de Meibomio (no es infección

sino distensión glandular o lipogranuloma). PRESENCIA Y CARÁCTER DE LA SECRECIÓN OCULAR

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1.- Epífora: flujo anormal de lágrimas por el rostro, generalmente debido a constricción del conducto lagrimal.

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2.- Exudado mucoso-seroso, purulento 3.- Exudado serosanguinolento

CONJUNTIVA

1. Eversión de los tres párpados para observar los fórnix (sacos conjuntivales), comprobar que no hay cuerpos extraños (espigas, arena), se puede emplear anestésico general si el animal está muy molesto.

2. Observar si existen signos de inflamación: a) Color, hiperemia, palidez b) Congestión c) Exudado d) Edema, quemosis e) Engrosamiento

3. Observar si existen crecimientos anómalos 4. Observar si existen adherencias anómalas entre las conjuntivas (simbléfaron).

POSICIÓN DE LA MEMBRANA NICTITANTE (TERCER PÁRPADO)

1.- Eversión del cartílago (deformación) 2.- Hipertrofia de la glándula (=Protrusión; ojo de cereza) 3.- Prolapsada

POSICIÓN DEL GLOBO

1.- Exotropía: estrabismo divergente; rotación anormal de uno o ambos ojos hacia fuera. 2.- Esotropía (=Esoforia): estrabismo convergente; tendencia anormal de los ejes visuales a

convergir. 3.- Exoftalmía: protrusión anormal del globo ocular.

TAMAÑO DEL OJO

1.- Microftalmía: tamaño pequeño del globo ocular. 2.- Phthisis bulbi: atrofia del globo ocular. 3.- Buftalmía: aumento del tamaño del globo ocular por aumento de la presión intraocular.

ASPECTO GENERAL DE LA CÓRNEA

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La iluminación focal es la vía más eficaz para examinar la córnea a) Son convenientes varias fuentes de luz b) Ampliación, si es necesaria

1. Integridad del epitelio corneal

a) Tinciones (fluoresceína, Rosa de Bengala). b) Puede ser necesaria una lámpara de Wood para aumentar la fluorescencia en

úlceras insidiosas 2. Pérdida de transparencia

a) Edema (quemosis): Puede deberse a: (1) Uveítis anterior (iris y cuerpo ciliar), (2) Glaucoma, (3) Lesión endotelial, (4) Queratitis intersticial

b) Vascularización (1) Profunda (vasos cortos y gruesos, en cepillo). (2) Superficial (largos y finos, arborescente).

c) Granulación u otra infiltración celular (por ej. cristales de colesterol, gotitas lipídicas difusas,partículas virosas).

d) Pannus (queratitis pigmentaria) e) Degeneración o distrofia f) Neoplasia

ESCLERÓTICA

1. Enfermedades inflamatorias: a) Episcleritis b) Escleritis 2. Cambios de color: a) Melanosis b) Ictericia c) hemorragia 3. Traumatismos: a) Desgarros b) Laceraciones 4. Crecimientos e hipertrofias: a) Neoplasias b) Granulación

CÁMARA ANTERIOR: se necesita iluminación focal

1. Contenido anómalo

a) El aumento de proteinas conduce al efecto de “mancha” (es decir, Tyndall) b) Desplazamiento anterior del cristalino (luxación anterior)

c) Presencia de células (1) Hipema: eritrocitos (2) Hipopión: leucocitos (3) Pigmentos: células exfoliativas del epitelio de la úvea o neoplasias

d) Cuerpos extraños 2. Profundidad

a) Profunda: luxación posterior del cristalino b) Aplanamiento: cristalino intumescente c) Irregular: subluxación del cristalino, neoplasia

3. Examen del ángulo irido-corneal: gonioscopia

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IRIS Y PUPILA

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1. Aspecto general

a) Normal: (1) Detalle directo (2) Contiene criptas y patrón vascular visible. El iris forma parte de la túnica vascular del ojo (iris, procesos ciliares y coroides); cuando se inflaman alguna/s de esta/s estructura/s se denomina uveitis.

b) Anómalo: (1) Mate (2) Engrosado, pérdida de la arquitectura normal (3) Exudados

(4) Neovascularización (5) Pérdida de sustancia (6) Cambio de color, neoplasias o lesiones postinflamatorias (7) Adherencias y bandas inflamatorias 2. Movilidad

a) Sinequia, inmovilidad completa o parcial en las regiones afectadas (1) Anterior, adherencias a la superficie posterior de la córnea (2) Posterior, adherencias a la superficie anterior del cristalino

b) Midriasis: (1) Fármacos: midriáticos (2) Parálisis oculomotora: neurológica (3) Glaucoma: pupilas fijas dilatadas (4) Enfermedad retiniana o del nervio óptico

c) Miosis: (1) Fármacos: mióticos (2) Iritis (3) Ojo simpatectomizado. Síndrome de

Horner (d) Respuesta pupilar a la luz, no necesariamente una función de la visión

(1) Directa: respuesta pupilar en el ojo estimulado (2) Indirecta: respuesta pupilar en el ojo contralateral estimulado

e) Iridodonesis: temblor del iris con el movimiento del ojo, que indica la pérdida de la sujeción del cristalino. 3. Atrofia: disminución del grosor, puede tener orificios visibles.

a) Senil: se observa con frecuencia en caniches. b) Esencial: (1) Atrofia espontánea en animales más jóvenes (2) Idiopática

CRISTALINO

1. Transparencia: se identifica mejor mediante la iluminación focal a) Esclerosis lenticular, cambio normal de la edad b) Catarata: opacidad patológica del cristalino

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2. Tamaño a) La microfaquia es la lesión congénita más frecuente b) Aumento de tamaño debido a la captación de agua, intumescencia

3. Luxaciones, subluxación, observación de afaquia (ausencia de cristalino)

HUMOR VÍTREO: se examina mejor mediante una iluminación indirecta

1. Transparencia: (a) Células: hemorragia o exudado (b) Bandas inflamatorias o hialoides persistentes (c) Hialosis asteroides

2. Viscosidad: sinéresis (licuefacción)

RETINA

1. Cambios en el color: (a) Exudados intrarretinianos (b) Hemorragias (c) Pigmentación sobre el tapetum (d) Pérdida del pigmento o pigmentación en el área no tapetal

2. Modificaciones en el aspecto general: (a) Desprendimiento: completo o parcial (b) Adelgazamiento de vasos retinales NERVIO ÓPTICO

1. Alteraciones primarias: (a) Tumefacción (papiledema) discal (b) Atrofia

2. Cambios vasculares: (a) Hemorragias (b) Congestión o proliferación capilar en procesos inflamatorios

3. Lesiones excavativas del disco óptico: (a) Colobomas: disco óptico o tejido circundante (b) Acopamiento glaucomatoso del nacimiento del nervio