TEMA 8.- Pensamiento.Planificación y organización de la

cognición: Lóbulos frontales y déficits ejecutivos.

Cráneo de Phineas Gage y reconstrucción por ordenador en la que se muestra como la barrena pasó a través de su cerebro, entrando por debajo del ojo izquierdo y saliendo por arriba. Destruyó la mayor parte de la región medial de la corteza prefrontal.

La herida de Gage no se infectó pese a la rudimentaria medicina de la época (1848). Gage podía hablar y caminar, y de hecho en 2 meses el médico que lo trataba consideró que se había restablecido completamente y optó por darle el alta.Pero no todo fue tan bien para Phineas. Sus familiares y amigos notaron que Phineas ya no era el Phineas que ellos conocían. Gage, antes descrito como un hombre educado, responsable, eficiente y capaz, pasó a convertirse en alguien inconstante, irreverente, impaciente sin capacidad para planificar el futuro.Ya no volvió a ser el mismo, y tras perder distintos trabajos por problemas con compañeros o por desidia pasó a exhibir orgulloso su herida junto a la barra de hierro en un circo. Con 38 años regresó a casa ya muy enfermo a consecuencia de las continuas crisis epilépticas muriendo al poco tiempo (en 1860, 12 años después del accidente).

En el contexto de enfermos mentales recluidos en psiquiatricos, Walter Freeman practicó unas 3500 lobotomías frontales en los Estados Unidos durante la primera mitad del siglo XX.

Egas Moniz, portugués, recibió el premio Nóbel de medicinaen 1949, por el desarrollo de la angiografía cerebral y de la lobotomía frontal.

• ¿Se curaban los pacientes tras la lobotomía frontal?• Desde 1942 al 1954se documentaron 10.365 lobotomías frontales realizadas

entre Inglaterra y Gales. • En un estudio de seguimiento que abarcó a 9.284 de esos pacientes se mostró

que el 41% se recuperaron o mejoraron en gran medida, mientras que el 28% mejoraron de manera mínima. El 25% no mostró cambios, el 2% empeoró y el 4% había muerto.

• Los pacientes con desordenes afectivos mostraron la mejor prognosis. De estos pacientes el 63% se recuperó, mientras que sólo el 30% de los esquizofrénicos lo hizo.

• Debemos tener en cuenta que estas operaciones se practicaban a pacientes cuyo funcionamiento social y moral era deficitario, por lo que “mejorar” era sinónimo de no crear problemas a los cuidadores, no mostrar reacciones violentas y mostrar docilidad. No se consideraba demasiado importante para estos pacientes que perdiesen creatividad o flexibilidad mental. El hecho de que esas capacidades no fuesen vitales para sobrevivir permitió este auge en la práctica de lobotomías frontales.

Funciones ejecutivasEn términos genéricos las funciones ejecutivas hacen referencia a una

constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes

que pueden agruparse en una serie de componentes (Lezak, 1995; Stuss y Levine, 2000): (i) Las capacidades necesarias para formular metas, diseño de planes (ii) implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos, (iii) ejecución de los planes (iv) el reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar

nuevos planes de acción, (v) inhibición de respuestas inadecuadas, (vi) adecuada selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo, (vii) flexibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias, (viii) supervisión de las conductas en función de estados motivacionales y afectivos, y (ix) toma de decisiones.

Su esencia es el CONTROL COGNITIVO, CONCENTRACIÓN, FLEXIBILIDAD DE LA CONDUCTA Y

CREATIVIDAD.Esta funcionalidad depende del LOBULO FRONTAL del cerebro.

El cerebro humano no sólo es más grande que el de otros mamíferosdescontando la diferencia de tamaño corporal, sino que la proporciónde lóbulo frontal es mucho mayor. No se trata sólo de un cerebro más grande sino que la composición de lóbulos es distinta siendo el frontalenorme en el ser humano.

La corteza frontal (todo lo coloreado) ocupa más del 30% del total de neocortex, y se subdivide en distintas zonas. Su función está asociada a la integración de emociones y cognición en el contexto social para la definición de metasy la articulación de estrategias para conseguir esas metas.

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Concentración: Tarea de memoria operativa llamada“N-back”.

Hay que emitir una respuesta si la que aparece 2 veces anteses igual.

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Flexibilidad:Tarea de Clasificación de Tarjetas de WisconsinEl paciente debe clasificar las tarjetas según uno de tres criterios (color, forma o cantidad) que tiene que adivinar. En la imagen la pacientepone una tarjeta en la que hay una cruz debajode otra en la que hay un triangulo, entonces estáusando “cantidad” como criterio pero el terapeutale dice que es erróneo, así que tendría que probar otro criterio, por ejemplo color y ponerla debajo dela tarjeta con figuras verdes. Así el paciente debe averiguar cual es el criterio que tiene en mente el terapeuta. Cuando lo consigue, el terapeuta CAMBIA SIN AVISAR ese criterio, y de otra vez el paciente tiene que buscar el nuevo. Precisamente en eso tienen los pacientes prefrontales muchos problemas, en darse cuenta de que el criterio viejo ya no vale y de que hay que buscar otro, siguen usando el criterioque les sirvió aunque ahora no sea el adecuado, muestran “perseverancia”, que en este contexto es lo contrario de “flexibilidad” cognitiva.

Sujetos control

Pacientes esquizofrénicos

Los pacientes esquizofrénicos muestran hipometabolismo en el cortex prefrontal. Esta anormalidad es especialmente marcada en tareas que producen un incremento en el flujo sanguíneo en las zonas prefrontales, como N-BACK, clasificación de tarjetas de Wisconsin u otras que requieren inhibición de respuestas muy practicadas. Además los pacientes esquizofrénicos muestran déficits en todos los aspectos funcionales que hemos asociado a los lóbulos frontales.

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Control Cognitivo: Inhibición.Los pacientes con lesiones frontales no inhiben los potenciales provocados por clicks auditivosirrelevantes y repetidos. Se ve que su amplitud es mayor que en los controles, que sí inhiben perfectamente lo irrelevante.

Los pacientes temporoparietales tienen problemas auditivos, por eso su activación es menor que la de los controles.

lesión

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Control Cognitivo: ActivaciónEn este caso los tonos son relevantes para la tarea.Los pacientes con lesiones en el prefrontal derecho no muestran los efectos atencionales de los controles: La activación de lo atendido no es mayor que la de lo no atendido.

Entonces los déficits en el funcionamiento de los lóbulos prefrontales dificultan el control cognitivo: hay dificultades para inhibir lo irrelevante y para activar lo relevante.

• Gracias a los avances en la neurociencia cognitiva y a la sofisticación de la tareas para la evaluación de las funciones cerebrales ahora sabemos cuan vulnerables son los lóbulos frontales y cuan devastadores pueden ser los efectos del daño cerebral en esa región, que puede llevar a conductas caóticas, desorganizadas y muchas veces asociales e incluso criminales.

• Es la parte del cerebro que nos hace quienes somos definiendo nuestra identidad, “encapsulando” nuestras motivaciones y ambiciones, nuestra esencia, nuestra personalidad. Si otras partes del cerebro se dañan podemos perder la memoria, la percepción, la comprensión del lenguaje, o el movimiento. Pero si se daña el frontal perdemos la esencia de nuestra individualidad y el núcleo de nuestra personalidad queda alterado.

• Los lóbulos frontales serían la parte más singularmente humana de todas las estructuras cerebrales, y juegan un papel crítico en el éxito o fracaso de cualquiera empresa humana. Los lóbulos frontales llevarían a cabo las funciones más complejas de todo el cerebro: las llamadas funciones ejecutivas. Están relacionados con la intencionalidad, el propósito y la toma de decisiones más complejas. Alexander Luria, gran científico ruso fundador de la neuropsicología, señalaba que el lóbulo frontal es “el órgano de la civilización.” Cultura, religión, ciencia como las producciones más genuinamente humanas no serían posibles sin nuestros potentes lóbulos frontales.

Consideraciones finales