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TEMA21

Anestesia según el

tipo de enfermedad

2.-Hipetirpoidismo

3.-Hipotiroidismo

1.-Diabetes mellitus

2-5%

2.000.000

OJO

Puede haber:

DÉFICIT ABSOLUTO (insulinopenia)

RELATIVO (resistencia periférica a insulina)

EN CUALQUIER CASO LA GLUCOSA NO SE

UTILIZA CON NORMALIDAD

CARACTERÍSTICAS

CRÓNICA

MULTISISTÉMICA

IRREVERSIBLE

INCURABLE

-ES UNA ENFERMEDAD

De etiología múltiple

(factores genéticos, inmunológicos,tóxicos, ambientales, etc.)

Afecta a todos los procesos metabólicos

(la insulina es la principal hormona anabólica)

DMID TIPO 1 O DMNID TIPO2

1. Agudas

1.1. Hipoglucemia

1.2. Cetoacidosis diabética

1.3. Coma hiperosmolar

no cetósico

2. Crónicas

2.1. Aterosclerosis

2.2. Neuropatía

MANEJO PERIOPERATORIO

LOS OBJETIVOS PRINCIPALES

PREVENIR1-Crisis de hipo-hiperglucemia

2-Hiperosmolaridad

3-Cetoacidosis diabética

PUEDE LOGRARSE CON:

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

VENTAJAS TÉCNICAS REGIONALES

-Limitan la respuesta a la agresión

-Paciente despierto

-Bloqueo de descarga catecolaminérgica

-Inhibe glucogénesis hepática

-Analgesia postoperatoria

(inhibe catabolismo proteico)

MANEJO PERIOPERATORIO

1.-Evaluación integral preoperatoia

2.-Manejo de líquidos parenterales

3.-Manejos de antidibéticos

4.-Monitorización glucemia estrecha

5.-Elección correcta de la técnica

anestésica

Evaluación preoperatoria

-Dependiendo del tiempo de evolución, vamos aencontrar patología en fase terminalmultiorgánica(corazón, riñón, cerebro, pequeñosy grandes vasos, nervios, etc.)

La piedra angular para un buen manejo perioperatorio es EVALUAR todos los cambios

anatomofuncionales


Arteriosclerosis

Son frecuentes : coronariopatía (silente y de presentación

atípica), enfermedad vascular cerebral, disfunción renalmicroangiopática (IRC-diálisis) y degeneración retiniana

(hemorragia retiniana en el 80% de los pacientes de más de 15 años de evolución)

40% DE LOS PACIENTES MAL CONTROLADOS SON HIPERTENSOS

Los diabéticos de larga evolución

presentan VASCULOPATÍA DIFUSA

MICRO Y MACROANGIOPATÍA

HEMODINÁMICA-De 20 a 40% sufren neuropatía autonómica con

alteración en la regulación cardiovascular

TENDENCIA A LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y A LA BRADICARDIA

Respuesta al efecto taquicardizante de la atropina pobre

Existe un mayor riesgo de:

MUERTE CARDIACA SÚBITA PERIOPERATORIA

debido a la disfunción cardiaca autonómica

(silente)

DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA VENTILATORIA

CENTRAL a la hipoxia y a los fármacos que

deprimen el SNC (los que se utilizan en anestesia)

RIESGOS PERIOPERATORIOS

Neuropatía autonómica: hipotensión ortostática, gastroparesia

(BRONCOASPIRACIÓN), íleo, retención urinaria

17% diabéticos presentan infecciones ocultas

condiciones de asepsia

-Existe neuropatía de NERVIOS

SENSITIVOS Y MOTORES, que pueden causar:

-Dolor y/o parestesias

-Una menor respuesta al neuroestímulo

“tanto para la valoración de relajantes musculares como para

la realización de bloqueos periféricos”

Neuropatía

Tendencia a la bradicardia

ANTIDIBÉTICOS ORALES (suspender noche anterior)

DIABÉTICO NO INSULINODEPENDIENTE

-ASA II

-Bien controlado, (hemoglobina glicosilada <8.1 g %)

-Con pocas secuelas en órganos

-Programado para cirugía sin grandes cambios hemodinámicos.

Solamente REQUERIRÁ:

-LÍQUIDOS PARENTERALES

-MONITORIZACIÓN ESTÁNDAR

-CONTROL DE GLUCEMIAS


-No bien controlado (hemoglobina glicosilada >8.1 g %)

-ASA III-IV

-Con afectación orgánica

-Sometido a cirugía que aumenta la resistencia a la insulina

(grandes cambios hemodinámicos, sepsis, urgencia, etc.)

DIABÉTICO NO INSULINODEPENDIENTE

VA A REQUERIR:

-LÍQUIDOS PARENTERALES

-MONITORIZACIÓN INVASIVA

-PROBABLEMENTE INSULINA EN EL INTRAOPERATORIO

DEPENDIENDO DE LAS GLUCEMIAS


Requieren necesariamente de INSULINA, además de

líquidos parenterales, monitorización estrecha

de glucemias perioperatorias más

frecuentes

Se han descrito MÚLTIPLES ESQUEMAS de manejo de

insulina en el perioperatorio; las variaciones son sobre

todo en la forma y vías de administración

DIABÉTICO INSULINODEPENDIENTE “suspender última toma”


-La mayoría de los autores recomiendan mantener unaglucemia entre 120-180 mg/dl.

Glucemias inferiores son peligrosas y superioresproducen diuresis osmótica

-La VÍA SUBCUTÁNEA es una opción

fácil y sencilla, pero la absorción es

poco predecible

-La IV en bolos es poco fisiológica, su efecto no essostenido y hay mayor tendencia a desarrollarhipoglucemia e hipopotasemia

DIABÉTICO INSULINODEPENDIENTE


-La forma más fisiológica de

administrar insulina es por infusión

IV, pero requiere vigilancia y

experiencia

Hasta un 15% de insulina se fija a

las paredes del frasco de vidrio o

plástico



Toda pauta intraoperatoria debe ser FLEXIBLE Y AJUSTARSE a cada

caso en particular

Se pueden aumentar las unidades de insulina

/gramo de glucosa en casos de mayor resistencia

periférica (en cirugía cardiaca, hipotermia, infecciones, ..)

EN DIABÉTICOS TIPO I: administrar glucosa (5-10 gramos/hora) en

el intraoperatorio, para evitar catabolismo, y suplementar con

potasio la fluidoterapia (2- 4 meq/hora)

-REQUIEREN UN CONTROL FRECUENTE de glucemias

-La fluidoterapia debe estarcondicionada a los REQUERIMIENTOShídricos del paciente y a sucomportamiento hemodinámico

-La solución RINGER LACTATO(Hartmann) aumenta la glucemia

“recordar que el lactato es precursor de GLUCONEOGÉNESIS”

-Se prefiere SOLUCIÓN SALINA,añadiendo potasio (2-4 meq/hora)dependiendo de los nivelesplasmáticos

Líquidos parenteralesCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

En general el uso de glucosa PERIOPERATORIO

sigue siendo CONTROVERTIDO

Líquidos parenterales

-Se recomienda dar de 1 a 2 mg/kg/min en el

adulto y 5 mg/kg/min en niños, para cubrir los

REQUERIMIENTOS BASALES

“EN CIRUGÍAS CON POCO ESTRÉS NO ES

NECESARIO DAR SOLUCIÓN GLUCOSADA”



EVITAR drogas

cardiodepresoras y en

caso necesario dar

soporte

cardiovascular

farmacológico

La neuropatía autonómica origina DENERVACIÓN MIOCÁRDICA

Hasta 30% de los pacientes diabéticos tienen ANGIOPATÍACORONARIA con tendencia a la ARRITMIA.

Del 15 a 40% pueden presentar

INFARTO SILENCIOSO en el periodo

perioperatorio

También hay DISQUINESIA VENTRICULAR

y es frecuente que los pacientes tomen fármacos

ANTIHIPERTENSIVOS (continuar hasta día de IQ)

ESTÁ RECOMENDADO EL USO PREOPERATORIO DE ANTIÁCIDOS

Y PROCINÉTICOS PARA PREVENIR BRONCOASPIRACIÓN

El paciente diabético tiene

GASTROPARESIA

Debe considerarse

“ESTÓMAGO LLENO”



LA HIPERGLUCEMIA produce

GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS

-A nivel articular dan disminución de la movilidad

originando el “SÍNDROME DE ARTICULACIÓN RÍGIDA”

-En la articulación atlanto-odontoidea puede producirrigidez cervical y esto condiciona la intubación traqueal

Preparar CARRO de INTUBACIÓN DIFICIL

VIDEOLARINGOSCOPIOS

DE RESCATE DE VÍA

AÉREA

EVITAR FÁRMACOS POTENCIALMENTE NEFROTÓXICOS

AINES-AMINOGLUCÓSIDOS (neomicina, tobramicina)

Hasta un 35% de pacientes diabéticos sonNEFRÓPATAS con micro y macroalbuminuria


CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS -Tener precaución preparados que pueden precipitar unCOMA HIPEROSMOLAR:

-Glucosados hipertónicos -manitol

-Hiperalimentación(alimentación parenteral)

-Diuréticos…

-Se recomienda restablecer la vía oral en cuanto seaposible, (ingestión oral de glucosa aumenta la secreciónde insulina en forma más sostenida)

-El paciente diabético tiene tendencia a la HIPOTERMIA:

-Cuidar la temperatura en el quirófano, de lahemoterapia, líquidos parenterales, etc..

La EPIDURAL TORÁCICA (T2 A T8

bloquea la respuesta pancreática a

la hiperglucemia por bloqueo

esplácnico HIPERGLUCEMIA

La neuropatía autonómica provoca “vejiga

neurogénica” y puede haber retención

urinaria

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL

La NEUROPATÍA AUTONÓMICA

simpática da tendencia a la

HIPOTENSIÓN ARTERIALparasimpático

-Las hormonas tiroideas son unode los principales REGULADORESDE LA ACTIVIDAD METABÓLICA,aumentando la velocidad de lasreacciones, el consumo deoxígeno y la producción de calor

-La cirugía de glándula tiroidespuede efectuarse paratratamiento del hipertiroidismo,nódulos, abscesos o neoplasiastiroideas, hiperparatiroidismo uobstrucción de la vía aéreainducida por bocio…

El paciente tiroideo puede

intervenirse por otra

patología

1 - 4%

1.600.000

CLÍNICA importante en relación con la anestesia

Existe una reducción de la actividad metabólica que provoca:

-Funcionamiento mental lento

-Movimientos lentos, letargo

-Intolerancia al frío

-Depresión

Clínica de bradicardia con disminución

del gasto cardíaco.

-Deterioro cognitivo perioperatorio

-Mala respuesta a estrés- hipotermia perioperatoria

Tratamientos que potencien efectos anestésicos

Vasoconstricción periférica

extremidades frías y

húmedas


En el paciente hipotiroideo está deprimida la respuesta ventilatoria

a la hipoxia y a la hipercapnia

Aumento de sensibilidad a fármacos que causan depresión respiratoria

Otras alteraciones incluyen DETERIORO DE LA DEPURACIÓN DE

AGUA LIBRE con hiponatremia, anemia diluccional e hipotermia

Es frecuente la aparición de DERRAME PERICÁRDICO, PLEURAL Y

LIQUIDO PERITONEAL LIBRE

En el hipotiroidismo, los VALORES DE CORTISOL

PLASMÁTICO SON NORMALES, sin embargo en

afectaciones de larga duración puede AMORTIGUARSE LA

REACCIÓN AL ESTRÉS Y DESARROLLAR INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL

Disminuye el aclaramiento hepático y renal de los

fármacos. (Deberemos reducir dosis)

La CAM no se ve afectada pero si el metabolismo


En pacientes sintomáticos

sin un control adecuado o

pacientes inestables con

riesgo importante isquemia

cardiaca la cirugía debe

posponerse

CLÍNICACLÍNICA importante en relación con la anestesia

MIXEDEMA(Etiología: infecciones, traumatismos, CIRUGÍA…)

Es una forma grave caracterizada por:

-Estupor y coma

-Hipoventilación

-Hipotermia

-Hiponatremia

-Insuficiencia cardíaca


ES UNA EMERGENCIA CON ELEVADA MORTALIDAD

Requiere tratamiento endovenoso con levotiroxina

(300-500 mcg, con mantenimiento de 50-200 mcg/dia)

Durante el tratamiento hay riesgo de

isquemia miocárdica y arritmias

Puede ser necesario soporte ventilatorio


OBJETIVO: Conseguir eutiroidismo antes de una cirugía

programada, aunque un hipotiroidismo leve no la contraindica


Cuidado con la sedación

preoperatoria por la posibilidad

de depresión respiratoria

En pacientes graves los niveles se

normalizan tras tres meses

de tratamiento

• Son aconsejable PROTECTORES

GÁSTRICOS y PROCINÉTICOS por

el tránsito intestinal enlentecido

¿intubación de secuencia rápida?

• Los que se mantienen eutiroideos

con fármacos tiroideos los deben

tomar la mañana de la

intervención


La CAM no disminuye significativamente

-Son más susceptibles a los efectos hipotensores de los agentes

anestésicos, por lo que la ketamina “puede ser” una alternativa.

Aunque su uso como inductor no esta extendido en nuestro medio


El mantenimiento anestésico puede realizarse con

seguridad con anestésicos intravenosos o

inhalados

En casos de hipotensión refractaria hay que pensar en la

posibilidad de insuficiencia suprarrenal o insuficiencia cardiaca

Otras posibles consideraciones son:

-Hipoglucemia, anemia (autotrasfusión), hiponatremia…

-Hipotermia por metabolismo basal bajo

-Dificultad durante la laringoscopia por MACROGLOSIA


DISPOSITIVOS DE RESCATE DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

0.2-1.9%

(800.000)

SECRECIÓN EXCESIVA DE T4 Y T3

En 70-85% es causado por

ENFERMEDAD DE GRAVES,

el resto por tiroiditis, embarazo

y bocio multinodular tóxico o

uninodular

Raramente es por sobredosis de hormona tiroidea

o yodo y ciertos tumores (hipófisis, trofoblástico,

ovárico o carcinoma tiroideo)

ROBERT JAMES GRAVES

(1796-1853)-Puede haber HIPERMOTILIDAD INTESTINAL

(agrava la situación de desnutrición)


-Aumenta la TASA METABÓLICA, lo que implica un

AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 BASAL (mala

adaptación al estrés quirúrgico)

-La mayoría están DESNUTRIDOS

con hipoalbuminemia

(nutrición preoperatoria

hiperproteica-hipercalórica)

ROBERT JAMES GRAVES

(1796-1853)


ESPECIAL CUIDADO

EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

-ANEMIA LEVE y trombocitopenia

-CARDIOPATÍA

-La DISNEA es común con debilidad

de los músculos respiratorios

Presentan disminución de la

CAPACIDAD VITAL-

-T3 y T4 tienen efecto INO Y CRONOTRÓPICO,

hay aumento en el VS y fracción de eyección

del VI en reposo y por lo tanto GC, que

paradójicamente cae con el ejercicio por

cardiomiopatía (hipertrofia VI e insuficiencia

cardíaca congestiva)

-La FIBRILACIÓN AURICULAR ocurre en el 10-

15% y las arritmias son de difícil control

CLÍNICA

Karl Adolph

von Basedow

1799 –1854


-Hay aumento en el número de receptores

adrenérgicos, pero los niveles de

CATECOLAMINAS CIRCULANTES SON NORMALES

-Por FACILITACIÓN ADRENÉRGICA aparecen

taquicardia, ansiedad, temblor, sudoración e

intolerancia al calor

CLÍNICA

Karl Adolph

von Basedow

1799 –1854


Manejo anestésico preoperatorio

-Preparación para cirugía electiva

-El paciente debe estar eutiroideo

-Los antitiroideos y b bloqueantes se continúan hasta el día

de la cirugía

-Si el tiempo o la tolerancia del paciente no lo permiten, se

pautan corticoides

(disminuyen los niveles séricos de T4 y TSH, inhiben la

conversión de T4 a T3 y protegen frente a insuficiencia adrenal)


Manejo anestésico preoperatorio


Evaluar el estado hidroelectrolítico

(deshidratación prequirúrgica)

-La SEDACIÓN debe ser suficiente en pacientes muy ansiosos y

en caso de vía aérea obstruida

-Los ANTICOLINÉRGICOS pueden aumentar la taquicardia

existente e interferir con el mecanismo regulador del calor

(Es preferible UTILIZAR glicopirrolato a la atropina)

Manejo anestésico intraoperatorio

-En caso de vía aérea difícil intubar al paciente despierto con fibroscopio


-ES IMPORTANTE EVALUAR SI HAY OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

-La inducción puede efectuarse con

la mayoría de agentes excepto

ketamina


-Es de elección la ANESTESIA GENERAL

BALANCEADA CON TIOPENTAL en la

inducción (disminuye los niveles

plasmáticos de T4 y T3), fentanilo y

halogenados en mantenimiento de la

hipnosis.

No aumenta la CAM aunque aumenta

metabolismo de los fármacos


Manejo anestésico intraoperatorio-La anestesia epidural bloquea los efectos

simpáticos y el aumento de TSH por el

estrés quirúrgico, pero no los cambios en

T3 y T4


-El bloqueo del plexo cervical

superficial bilateral en la cirugía

de tiroides ofrece ventajas por ser

fácil de realizar y raras las

complicaciones.

“analgesia postoperatoria”

C2-C3cervical

transverso



-En la enfermedad de Graves se deben

lubricar y proteger los ojos

-Si las manifestaciones de hipertiroidismo

se hacen evidentes en la cirugía, se debe

usar propranolol o esmolol IV según se

necesite para controlar la taquicardia,

hipertensión o arritmias

Cuidados postoperatorios

-Los pacientes con debilidad muscular preexistente

pueden presentar disfunción bulbar y requerir

soporte ventilatorio

-También pueden presentar síntomas de

HIPOcalcemia y estridor si la glándula paratiroides

es lesionada durante la cirugía

(CONTROL CALCIO SÉRICO)


Cuidados postoperatoriosDESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA EXISTE RIESGO DE

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR:


Aducción de las cuerdas vocales secundaria a lesión

bilateral del nervio laríngeo recurrente (monitorización

intraoperatoria)

COMPRESIÓN Y COLAPSO TRAQUEAL (POR HEMATOMA)

Cricotirotomía emergente

Tormenta tiroidea

-Es una descompensación muy grave con una

mortalidad de 20%. El riesgo es mayor en el hipertiroidismo

sin la preparación adecuada (CIRUGÍA DE URGENCIA)

-Su presentación es más frecuente durante el intraoperatorio y

en las primeras 18 horas postoperatorias


De todas las complicaciones es la más temida

Tormenta tiroidea

-CLÍNICA: HIPERPIREXIA, deshidratación (intracelular),

HIPOTENSIÓN IMPORTANTE, hiperglucemia, DISFUNCIÓN DEL

SNC y taquiarritmias (taquicardia sinusal o FA con FRECUENCIAS

VENTRICULARES RÁPIDAS EXTREMAS)

Puede llevar a insuficiencia cardíaca, shock, coma y muerte

-Debe hacerse DD con: hipertermia maligna, síndrome

neuroléptico maligno y feocromocitoma


No hay clínica patognomónica

Tormenta tiroidea

-El tratamiento debe ser inmediato con

PROPILTIOURACILO (Bloquea las reacciones de yodación en la glándula

tiroides y también a nivel periférico) a dosis altas (400-1000 mg)

-Son útiles los b bloqueantes, el propranolol, esmolol y

labetalol

-Las arritmias ventriculares responden a la lidocaína


Tormenta tiroidea

-El hipertiroidismo se asocia a aumento en la utilización de los

glucocorticoides, sugiriendo la posibilidad de INSUFICIENCIA

ADRENAL durante la tormenta tiroidea, por lo que debe

prevenirse con hidrocortisona 300 mg IV seguidos de 100 mg

IV/día hasta resolver el cuadro.


EL TRATAMIENTO TAMBIÉN INCLUYE:

-Hidratación meticulosa

-Terapia de soporte (O2, glucosa…)

-Disminución de la temperatura con hielo, soluciones frías

-Se puede prevenir la termogénesis adicional del escalofrío

con 25-50 mg IV de meperidina

Tormenta tiroidea


MUJER DE 25 AÑOS

EMBARAZO DE 34,5 SEMANAS

HIPERTITROIDISMO (TTO NO CONTROLADO)

HOSPITALIZACIONES POR CRISIS HIPERTENSIVAS

PESO DE 76 KG

IN GRESA POR TRABAJO DE PARTO INTENSO

EXPLORACIÓN

PACIENTE desorientada

TA: 160/90

SO2 92%

EXOFTALMOS

MALLAMPATI DE 3

-DIÁMETRO CUELLO AUMENTADO POR LA

PRESENCIA DE BOCIO

-AUSCULTACIÓN

- LIGERA HIPOVENTILACIÓN con

extensas zonas crepitantes

-TAQUICARDIA CON SOPLO SISTÓLICO

MITRAL (hipercinético)

GINECÓLOGO INDICA CESÁREA POR SUFRIMIENTO FETAL

PROLAPSO DEL CORDÓN

ANALÍTICA

-HBA: 12,4 G7 DL

-HTCO: 36,8

-PLAQUETAS: 225.000 ML

-TIEMPO DE PROTROMBINA: 13S

-TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA: 35,7 S

-INR: 1,1

-GLUCOSA: 114 MG/ DL

-UREA: 10.7 MG/ DL

-CREATININA: 0,2 MG/ DL

-CALCIO: 8,6

-POTASIO: 3,7 MEQ/ L

-TIROXINA (T4) LIBRE: 63,7 pmol/l (normal 12-26 pmol/l)

-TSH fue indetectable

PASAMOS A QUIROFANO-ANESTESIA SUBARACNOIDEA?

-ANESTESIA GENERAL?

-Monitorización inicial

-Presión arterial 160/85 pulso 120 s02 90%

Se inicia desnitrogenación

con o2 al 100% a 5l

INDUCCIÓN

-Lidocaina: 70 mg

-Fentanilo: 150 mgs

-Propofol: 150 mgrs

-35 mg esmolol en bolo seguido

de perfusión a 50 mg/ kg/ min

-Hidrocortisona 300 mg

-La paciente presenta convulsión tónica clónica

generalizada autolimitada

Pulso: 150

TA 175/ 115

So2: 90%

Temperatura de 42º

Al cierre paciente presenta

parada cardiopulmonar ¿?

Cesárea: RN con apgar de 6/9 peso de 1900 gr

Se procede a intubar a la paciente

INICIO DE RCP

AVANZADA

RCP AVANZADA DURACIÓN DE PCR 3 MINUTOS

Pulso: 130

TA 110/ 80

So2: 97%

Temperatura de 41º ¿?

PROPILTIOURACILO-BZD- COMPRESAS DE HIELO

GASOMETRÍA VENOSA: PH: 7,2; Po2: 74MMhG; PCO2: 60 MMHG

NA: 147 MEQ/ L; K:4.9 MEQ/ l; Calcio: 0,79 MG/DL; GLUCOSA: 119 MG/DL;

LACTATO: 5.9 U/L; HTCO: 34%; HCO3: 23,5 MEQ/L ; EB: -5; SO2: 91% ¿?

5 MINUTOS SO2: 61% ¿?

-SE CORRIGE POSICIÓN DEL TE

-SE AJUSTAN PARÁMETROS VENTILATORIOS CON PEEP

-SE CANALIZA VIA CENTRAL Y ARTERIA RADIAL

-Sangrado total: 600ml

-RL: 1200 ML

-DIURESIS 100ML

-Tiempo quirúrgico 100 minutos

TRASLADO A UCIPulso: 100

TA 110/ 50

So2: 98%

PCO2: 40

Temperatura de 38º

NO HAY SIGNOS PATOGNOMÓNICOS

“Horas de aburrimiento.

Segundos de terror”

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