SEMIOLOGÍA - UNIDAD V, EXÁMENES DE LABORATORIO. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE - Viernes 30.01.09

Lo que me trae hoy hablar con ustedes, es de que tan complementario es el uso o no de los términos del laboratorio y de los estudios gráficos imagenológicos en la medicina y algunos aspectos de normas o reglas de cómo se entable una relación médico-paciente, en el momento en que se esté haciendo la evaluación. El último punto de presión arterial lo dejamos solo para hacer un recuento general de presión arterial cuya práctica vana hacer con su docente de grupo a medida que vayan avanzando en su asignatura.

Ahora los términos propedéutica, semiología y diagnóstico físico tiene que ver con este concepto grande que no quiero que se les olvide, independientemente de todo lo que la semiología se haya desarrollado para la medicina, a el médico nadie lo va sustituir; ni los exámenes de laboratorio, ni los estudios, tanto Invasivos como No Invasivos, ni las pruebas diagnosticas. Lo que interesa en este asunto, es que el los criterios clínicos de la experiencia, de lo que se haya estudiado y de las practicas con las que uno se haya entrenado, es lo que establece el mejor diagnóstico y el mejor diagnostico que uno toma, de que instrumento de laboratorio va a utilizar en el paciente y ofrecerle un mejor tratamiento. De manera que el secreto en esta materia es que mientras más preciso y mas se estudien las técnicas, mejor las revisen y hagan un pensamiento coordinado de lo que encontraron en el examen y lo que ustedes saben de patología médica ustedes van a tomar las mejores decisiones en el diagnostico . Y lamentablemente así existe una clasificación con nomenclatura de 200.000 enfermedades, existen no enfermedades, sino enfermos, de manera que uno tiene que aprender a identificar al paciente como persona, hablando de su cuerpo, mas no de su alma que es algo intangible y de su mente. Uds. pueden separar la mente del cuerpo? No. Entonces es algo que esta íntimamente relacionado y hace que esta afirmación sea una realidad que no ha cambiado. Cuando Uds. están en el proceso de llegar al diagnostico, ustedes conversan con el paciente y luego que hacen todo el interrogatorio van a el examen físico y luego que tiene los datos del interrogatorio, de la historia clínica y del examen físico; Ud. piensa en que tipo de examen complementario le v a apoyar la hipótesis en ese paciente , eso implica que usted tienen que integrar los datos que tienen que tener en su pc cerebral, que hayan estudiado para poder hacer un diagnostico o etiológico, anatómico, funcional o un diagnostico diferencial porque aun no tienen la precisión de lo que puede estar ocurriendo con el paciente.

Existen a nivel de esos métodos complementarios, lo que se denomina una sencilla clasificación y corresponde a lo se llama:

Métodos no invasivos: aquel que no tiene que agredir, ni tocar al paciente. Métodos invasivos: tiene que agredir al paciente o tocar al paciente. Eso depende entonces de las características del método que se quiera emplear, de cuál es el método que Ud. va a utilizar y de un elemento que hoy en medicina es muy importante: la relación costo-beneficio-riesgo, ¿Cuánto le cuesta al paciente?, ¿cuánto lo va a beneficiar? y riesgo -beneficio ¿cuánto tiempo lo va a necesitar el paciente para que le produzca un beneficioso?. Ejemplo: un individuo de 48 años de edad, fumador, policía, que presenta un dolor torácico agudo, se sospecha de un infarto agudo al miocardio y tiene que ser sometido a un cateterismo cardiaco ¿Qué es más beneficioso para un individuo de esta edad? tratarlo con aspirina y enviarlo para la casa o saber cuántas arterias coronarias tiene obstruida; responden todos: saber cuántas arterias tiene obstruida. Va a tener un riesgo porque hay que cateterizar un arteria femoral en lado derecho o izquierdo y hay con un catéter inyectar un medio de contraste a gran velocidad para que

logre llegar en contra de la gravedad toda la circulación cardiaca y verlo en una pantalla para así poder evaluar donde esta obstruido, pero en ese mismo momento tu puedes colocar una especie de sombrilla pequeña que abra la arteria y darle la sobrevida al paciente 10 a 15 años. ¿Cuánto creen usted q pueda costar esto? 26-30 millones de bolívares y eso vale la pena en un individuo de 48 años, frente al riesgo? Si vale la pena. Entonces se le modifica los factores de riesgo externo, como el cigarrillo, por lo que también se le educa en su estilo de vida y además le resuelve un problema que no se le va volver a presentar. Por los que estaba pasando el paciente al que se le hizo cateterismo, digamos que es cateterismo es un diagnostico invasivo de alto riesgo, porque un embolo de gran velocidad puede pasar a la carótida, llegar al cerebro y provocar un accidente cerebrovascular agudo y dejar parapléjico al individuo, por lo que el diagnostico tiene que estar hecho en manos expertas.

Cuando se evalúan todas estas pruebas diagnosticas tanto invasivas como no invasivas en medicina se denominan TEST , pruebas diagnosticas, bien sean de cualquier tipo y estas pruebas tienen que tener dos elementos, dos características bien importantes. Tiene que ser pruebas:

Sensibles: aquel que es potente para detectar algo que es anormal.

Especificas: Cuando el test no incluye los resultados normales entre los anormales. Es decir se hacen mas específicos

Es decir que existe siempre la necesidad de definir criterios de que es normal y que es anormal.¿ es anormal tener un ojo verde y otro azul? es anormal, no es normal; normal es que ambos sean del mismo color¿ es normal tener síndrome de Down? Es anormal.

¿ Cuando se evalúan estos tres?.. uno tiene que aprender a reconocer cuando es un verdadero positivo, verdadero negativo. Y me remito al ejemplo que les di al principio si usted lo inyecta con la suficiente velocidad de un medio de contraste bajo la ley de la gravedad, no irriga bien las arterias coronarias y sus colaterales Ud. va a creer, que hay una obstrucción cuando no la hay. Por eso es que el procedimiento tiene que ser muy bien realizado. Y eso da un valor que es verdadero si está enfermo, pero es negativo, porque realmente no es anormal porque Ud. no irrigo bien todo el segmento .

Un falso positivo: es un resultado anormal en ausencia de anormalidad, cosa contaría que le dijeran si hay obstrucción pero esta normal.

Un falso negativo: es resultado negativo en presencia de normalidad, le dicen que esta normal y resulta ser que estaba obstruido porque no se le llenaron los vasos sanguíneos y todo esto incluye los conceptos de riesgo –beneficio y costo-beneficio.

De manera que si usted tiene los tres elementos, saber que lo que tienen que hacer bien, saber que tienen que hacer es una buena historia clínica, una buena exploración física, no pensando en ¨yo pienso que un ojo es más claro que el otro no¨ sino ser muy objetivos en el momento de hacer la exploración física, porque luego vendrá en la fase clínica, la explicación y la toma de decisiones ustedes esteran haciendo el ejercicio y el acto médico adecuado.

Acto médico: es el momento en que se concreta la relación medico con el paciente y esta es una forma de relación especial entre dos personas, una que es el enfermo que acude porque necesita que le resuelvan un problema y otro el médico que tiene que estar en capacidad de orientar, de curar y de reparar lo que esté

pasando en ese paciente, pero eso será capaz de hacerlo de acuerdo a sus capacidades y del tipo de enfermedad que el individuo tenga.

En muchas partes del mundo se ha tratado de medir o de cuantificar la capacidad que tiene el individuo de darle valor no solo al interrogatorio o la conversación que se tiene con el paciente dirigida sobre sus datos socio demográfico, como se maneja su enfermedad actual, que antecedentes tiene el individuo, tiene un valor diagnostico en el interrogatorio.

Entonces desde el año 55 hasta el 82 en algunas países desarrollados se realizo estudios para ver si darle un valor porcentual al interrogatorio de la amnesis del paciente en la aproximación del diagnostico. Y es por esto que cuando leen los textos solamente la historia clínica ya les da el 75%, no es porque lo estén inventando sino que eso nació de estudios bien documentados , que el valor de una buena anamnesis en el individuo puede ir a darle un margen entre el 76 y el 86.2% de seguridad, en su diagnostico, antes de que ustedes hagan cualquier examen complementario. De manera que si tiene importancia y no es nada tedioso que ustedes puedan hacer. De esa historia clínica decente fundamentalmente depende que ustedes elijan el método diagnostico adecuado para su paciente.

Entonces fíjense desde un examen simple de laboratorio hasta una simple radiología como o sin contraste, un buen fondo de ojo, un electrocardiograma en reposo, una telemetría, una endoscopia, un electroencefalograma simple o con maniobras de sueño, vigila, respiratorias o cardiovasculares, una ecografía, una resonancia magnética, la biodinamia o la biología molecular , en cualquiera de esos aspectos constituyen a grandes rasgos esos exámenes complementarios pero que si no se deciden de una manera adecuada y no se saben las reglas que deben conocer para manejar esos exámenes probamente sean hipertróficamente utilizados.

¿Qué tenemos que conocer como médicos, como clínicos, antes de tomar esa decisión, de que vamos a que pedir como examen complementario. La circunstancia del paciente, su hipótesis diagnostica, el malestar y el riesgo que corre el paciente durante el procedimiento. Ya hablamos de riesgo- beneficio, costo-beneficio y la información sobre todo en los exámenes anatomopatológico lo que son biopsias fundamentalmente tiene que tener el anatomopatólogo del paciente; la mayoría de las personas escriben biopsia de estomago y no dicen que es lo que clínicamente presenta el paciente, eso hay que hacerlo porque es lo que clínicamente presenta el paciente.

Lo otro es el tipo de muestra que requiere y como se obtiene y como se manda al laboratorio, hay muchísimas muestras que son tomadas después de hacer una veno punción en un paciente, que duele y viola los derechos humanos de un individuo y después la pierde porque el estudiante se la dejo en el bolsillo y no fue llevada al laboratorio, su temperatura no se preservo y se daño; por lo que tienen que volverla hacer en el paciente.

El costo aproximado y el tiempo económico que implica la investigación de ese examen complementario el riesgo del especialista del laboratorio porque maneja mal las muestras. ejemplo: las veces que ustedes han ido a sacarse sangre han observado cuantas veces han visto guantes de látex colocados en individuos que le van a extraer sangre? esa es la primera norma que deben tener, porque si yo voy a un laboratorio a tomarme una muestra de sangre en el laboratorio y esa persona recibe 20 al día y se pincha con un paciente que tenga una enfermedad x que se contagie ese individuo es un personal de residuo que se contamina y eso implica perdidas en días de labor, gastos , perdida para la empresa para el laboratorio, perdida de la salud. Lo mismo

ocurre con ustedes siempre deben tener guantes de látex cuando vayan a examinar pacientes que tienen heridas contaminadas o cuando ustedes van tomar una muestra de líquidos corporales en el individuo sea intravenoso, una muestra de piel, un cultivo, deben usar guantes y minimizan este riesgo.

El individuo tiene que conocer, ustedes como se interpreta correctamente el resultado y como se interpreta forma parte de todo el proceso aprendizaje. Cuando se solicita un tipo de información complementaria, tenemos que saber que se resultado de la investigación , es decir del laboratorio o de las pruebas imagenológicas, solo constituyen una parte de la información que ustedes requieren para el diagnóstico, pero que puede poseer muy poco o mucho significado, cuando se relaciona con un hallazgo físico o con otro elemento que tenga el paciente , es decir cada cosa en su lugar y todo los pesos desde el punto de vista de examen complementario para el diagnostico son iguales y lo que prevalece es su criterio de diagnostico clínico, que es ese 75-82% que ustedes se ganaron haciendo una buena historia y un buen examen físico.

Cuando se solicita cualquier investigación debe ir: El nombre y el apellido del paciente, si el individuo está hospitalizado, el sitio donde está hospitalizado ,la consulta donde esta, el número de identificación hospitalarias de historias medicas, el sexo de los pacientes, su fecha de nacimiento, sus edad, la naturaleza exacta del material de muestra , una secreción de: la garganta, del oído, del recto, de una ulcera del pie, la fecha en que se toma la muestra, y si hay que anotar la sospecha clínica diagnóstica o un dato clínico relevante y cuando trate de cultivos o de tinciones de gram, saber si el individuo a recibido o está recibiendo terapias antibióticas y cuál es el tratamiento que está recibiendo. Entonces cuando uno va a ver los resultados uno tiene que tener conocimientos de cuáles son las pruebas que pueden alterar o no esta prueba de laboratorio. Aquí hay una pequeña lista de cuales son esas cosas que pueden alterar los resultados, existen los fármacos o los agentes terapéuticos que pueden interferir en los resultados, por eso es muy importante saber en que momento se le está tomando la muestra al paciente y eso constituye o un efecto metabólico o interferencia analítica en la química o en la fotometría, hoy en día se trabaja mucho con métodos espectofotometricos en laboratorio o con kitz que vienen ya marcados para hacer determinado estudio y eso es lo que se llama inmunoblots o test de elisa, las características propias de la muestra, la toma de procesamiento y el envía de la muestra previa y el tipo de muestra que la contaminen , porque no sea el tubo correcto, que tengan anticoagulante, cuando no tenían que tener muestra con anticoagulante y usted querían hacer un tiempo de anticoagulación y controlar a un individuo que estaba utlizando warfarina , porque si usted no le escribe al personal de laboratorio lo que es y lo que necesita el no sabe .La temperatura, la duración de almacenamiento , el tiempo se ha dejado la ligadura venosa: en el momento en que ustedes ponen la liga están aumentando la presión para que la vena protruya un poco y la venopunzion sea más fácil, en el momento en que ustedes introducen la aguja quitan el torniquete . Factores fisiológicos Como la edad del individuo, el sexo, el peso, el estado nutricional, la hora del día en que se toman las muestras en un paciente que está hospitalizado o está en un ambulatorio. Resumen: Los métodos complementarios, complementan la clínica y facilitan el diagnostico, expresan la importancia del estudio clínico en relación con los resultados que se obtienen , esto quiere decir que expresan la

importancia del estudio clínico en relación a los resultados obtenidos con los métodos, es decir si Ud. tenía una hipótesis diagnostica y los resultados son positivos, eso está expresando que Ud. estaba en la línea correcta y recuerden que el diagnostico en el 75% depende del trabajo clínico y el resto del estudio complementario . Hay 3 reglas que no se le pueden olvidar: Cualquier estudio tiene que ser sometido a interpretación del problema que tiene cada paciente en particular; por ejemplo nosotros no podemos hablar aquí de enfermedad de Lime(ocasionada por una bacteria llamada borrelia ).en Venezuela n o hay borrelia porque nosotros no tenemos verano, otoño e invierno. Es una enfermedad que le da a los niños y cuyos transmisores son las garrapatas. Nunca se debe relegar la clínica a un segundo plano y el hallazgo de una alteración del laboratorio sin que esté de acuerdo de lo que usted pensaba. Muchas veces las personas se quedan con la coincidencia y hacen falsos diagnósticos y tratan al paciente con un falso diagnostico. No abusemos de los estudios, no abusemos del laboratorio y complementemos realmente y como complementamos tratando de corroborar la hipótesis sin hacerle gastar tanta plata a la gente, me explico: si Ud. cree que un individuo tiene una hernia discal lumbosacra, ¿Qué prefiere pedirle una resonancia o una tomografía?¿cual es más sensible y cual es mas especifica? La hernia donde se produce? En el disco que es cartílago, fibroblastos, acido hialurónico e histoquimicamente contiene proteinglicanos; todos son elementos blandos. Entonces le piden es una resonancia. ¿Dónde está el diagnostico del paciente? En el interrogatorio y ¿Dónde está lo que le vas hacer? No pierdan tiempo en una cosa, lo examinas, ve como esta su estructura, le hacen sus pruebas para funcionales y luego piden lo que tienen que pedirle sin aumentar costos. Por lo tanto no hacemos daño y atrogenia en medicina significa el daño que uno como médico le hace al paciente, haciéndolo gastar más plata. Es por eso que ya debemos comprar como médicos seguros que lo amparen a uno de la mala práctica. Yo les mencione que había muchos métodos gráficos: Métodos como el de electrocardiograma, electroencefalograma, electrocardiografía, la tomografía, la resonancia.Y que existen analices de laboratorio histopatológicos. Existe lo que se llama en el mundo entero, los perfiles generales. Todo individuo que entra para una evaluación general si tiene que ser sometido para un perfil general, porque Ud. no lo conoce ,distinto a un individuo que va por una apendicitis porque es un típico individuo que ustedes ya conocen. Entonces existen los perfiles hematológicos, químicos y siempre cuando uno va a ser una selección tiene que saber cuales son las enfermedades prevalentes en la comunidad donde uno vive para saber lo que es el blanco, para no aumentar los costos innecesarios y sea más específicos en el diagnostico. Por ejemplo: ¿qué enfermedad prevalece en el estado Táchira que Ud. conocen? Dengue. Bueno eso es a nivel de Venezuela. ¿en cuánto tiempo se tiene una serología para dengue para estar positiva en el individuo? ¿valdrá la pena hacercela cada 2 días, 3dias?no.Entnoces para eso es la clínica. El cáncer gástrico no es de alta incidencia sino de alta prevalencia ¿Cuál es la diferencia entre prevalencia e incidencia? La prevalencia: es el número de casos que aparecen de una enfermedad (determinado tiempo, cada 3meses, 1mes) y la incidencia: es el número de casos por año. A eso me refiero a que enfermedades prevalencia en el Táchira? el bocio, pero ya no es una enfermedad de prevalencia en todos los andes sino es un enfermedad endémica, que es una endemia? característica de una población, si Ud. le llega un individuo con sueño ,con frio a 130º de temperatura, con cansancio y con edema en la cara, Ud. lo puede examinar pero no le

consigue aumento de la glándula que le pide, que le hace? le pide TSH y esta normal, entonces que hace? o un eco o un gammagrama tiroideo? que es mejor? se da un isotopo por radioactivo para lo cual Ud. debe saber como está el riñón del paciente, por lo que yo tengo que averiguar cual de las dos pruebas es más sensible y mas especifica. El ultrasonido es sensible pero es menos especifico, el gammagrama es mas especifico y menos sensible, por lo que me voy por lo seguro se le hace un gammagranma y se le explica al individuo cual es el procedimiento y Ud. va a ver un bocio seguramente crecido que está por debajo de la orquilla esternal .Ahora cada laboratorio tiene que estandarizar lo que son sus valores de normalidad, por eso cuando a ustedes les reportan un examen de laboratorio, le coloca los valores normales en tanto rango y tanto rango, pero sin embargo eso está hecho por este estudio que todavía en este siglo no sea modificado está publicado en la inhalan junior de medicina del año 92 y son las técnicas de homogenización de los valores y contiene el sistema internacional de unidades, en el cual todos los laboratorios del mundo se rigen hasta la actualidad. Tenemos que conocer que existen todas estas pruebas y tienen que saber que son los elementos que le están presentando porque en el área hematológica todo esto es muy importante, esto lo van a saber ustedes cuando estudien por ejemplo anemia y sabrán cual es mejor si hacer una ferritina o hacer un hierro sérico. Análisis de orina, es lo que generalmente se pide. Si Ud. va a ver a un paciente y su profesor le dice Ud. me tiene que traer una historia clínica el lunes, como entraría a la sale, y que le dice a la persona, al paciente:

• Ustedes tienen que tener actitud y dibujarse una sonrisa de inmediato. • Saludar. • Todos los pacientes tienen el nombre en la parte de arriba de la cama. Buenos días sra serófila, como

amanece, como se siente, como la han tratado, disculpe que yo lo moleste pero yo me llamo….estudio medicina y Ud. va a ser mi paciente en la práctica, Ud. quiere ser mi paciente en la práctica, yo voy a tratar de ayudarlo en lo que necesite, quiere que le traiga agua? yo voy a colaborar con sus médicos y Ud. va a colaborar conmigo porque yo tengo q elaborarle la historia; preguntarle sobre su vida tomar esos datos y voy a venir luego con mis jefes a evaluarme a mí.

Hoy en día los pacientes han cambiado mucho y se han vuelto más intolerables y nosotros los médicos no actuamos como debe ser y hemos empeorado la situación. Lo que queremos es que ustedes dejen ese desenfado antes los pacientes, porque eso se nota simplemente en la manera de pararse y en la manera de hablarle a ese paciente. El empleo de muletillas dejarlas de un lado. Y La comunicación es uno de los métodos principales que permite evaluar las habilidades de un personal de la salud. En resumen ustedes tienen que obtener el permiso por adelantado del paciente, tienen que decir una introducción presentarse, decir su nombre y apellido; porque hay ladrones que entran ahora a los hospitales. Tienen que usar el carnet y tienen que empezar a conocer antes de entrar allí, la edad del paciente y si hay un diagnostico que ustedes no puedan manejar bien por ejemplo: yo he tenido que botar a estudiantes que vamos a un habitación con un paciente con HIV y meten la pata o sino publican la primera relación fue a los trece años con un nombre que vive al lado, no, por eso mismo existen siglas por las que nosotros nos entendemos .Rs(primera relación sexual).

Y empiezan a identificar la molestia principal el día dice ingreso, el problema principal de su enfermedad actual, todos los problemas subjetivos que el paciente dice: me siento triste, deprimido. Los datos objetivos son los que ustedes obtienen con el examen físico que debe ser descrito adecuadamente y haya cuando ustedes sean médicos tiene que planear cual es la evaluación próxima al paciente, cual es el tratamiento que le van a dar y que van hacer con él y sus demás problemas . Ustedes le explican al paciente lo que le va a pasar le solicitan su permiso y entonces el día que están con su docente presentan al paciente y presentan a todos los miembros que están con el grupo: Sra, serófila esta es la Dra. Esteva . mi profesora y estos son Pérez, Juan y Pedro mis compañeros, estudiantes y vamos a trabajar con usted. Y después comienzan a presentar el nombre del paciente , no es paciente femenino de trece años de edad, sino: la Sra serófila Pérez tiene 40años de edad y todo las descripciones socio demográficas que eso conllevan en el paciente y nunca deben usar el articulo o el género ¨él¨, ëlla¨ sino usar Sra, Sr. No incluir la raza sobre todo los negros que se sienten mal así como los asiáticos, a menos de que sea necesario y tenga relación la raza del individuo, la etnia con su enfermedad que es importante. Y en general evite nombrar: la Sra serófila es una paciente diabética de 36 años, No, primero no es el sitio para incluir el diagnostico de la enfermedad en la presentación y el paciente siente que no lo están presentando a el sino a una enfermedad. Mencione la molestia principal, el día de ingreso del paciente al hospital y enumere los problemas hasta que empiece con su enfermedad actual como los elementos que tengan que diagnosticar en su historia. Esto tiene que ver con el examen funcional. Seleccione los hechos positivos pertinentes ¿Qué significa pertinente en la historia clínica? el pertinente, es aquel elemento que tiene relación con el dato clínico de la enfermedad actual mas importante; por ejemplo: fiebre, dolor abdominal, un pertinente positivo significa que un individuo se comió una hamburguesa la noche anterior y puede pensar en pancreatitis y un pertinente negativo es que no hubo desencadenante alimentario que produjera el dolor. Es muy importante que uno presente esos hechos, que tienen relación con el problema principal y que comience después con los datos subjetivos que le dieron con el interrogatorio y la enfermedad actual; siempre debe limitarse a los hechos pertinentes al problema, es decir el examen funcional esta hecho en base con los problemas que el paciente tiene. No aquel que dice que le dolió la muela hace 3 años, eso no va en examen funcional, o que alguna vez en su vida le dolio el talon, no, tiene que ser pertinente al dato y al momento de la enfermedad . No mencione hechos relacionados con otros problemas a menos que sean pertinentes, es decir que tiene que ver que le duela el dedo pequeño del pie, con un dolor abdominal . Luego se describe el examen físico que guarda relación con el problema que hizo necesario el ingreso y después si hay algún componente importante que se deba describir, se describe en el mismo examen físico

.Entonces este tipo de presentación se lleva a cabo en minuticos, no requiere mucho tiempo, si Ud. redacta bien, escribe bien. Permite evaluar el diagnostico y el fundamento lógico de los estudios especiales. Permite comprender la capacidad del e estudiante para resumir, sintetizar datos y eso tiene una evaluación. Y el docente puede comprender cuales son los campos en el que tiene que ayudar al estudiante a mejorar, eso permite hacer todo ese tipo de ejercicio. Concomitante: es algo que acompaña a…….El paciente acudió porque tenía dolor abdominal, vómito, pérdida de conciencia, concomitantemente el paciente tenía fiebre y dolor de espalda; esto ocurre en el resumen de la enfermedad. Pertinente: es algo relacionado con………Y como pertinente positivo el individuo se comió tres hamburguesas la noche anterior e inicio su cuadro. Preguntaron algo no se entendió. A ustedes no se les exige que al final de la presentación digan cual es el diagnostico aproximado del paciente porque no están capacitados para eso, no se vale decir Daniela Pérez diabética, no, hay que decir Daniela Pérez de 15 años de edad, que consulto por fiebre , cefalea, vomito; pero no diagnostico. Tarea para ustedes comprar un buen tensiómetro. Y estudiar todo lo relacionado con la presión arterial, cuales son las características del esfingonanometro ,cuantos tipos existen, como se hace el proceso de medición arterial y como se interpreta, es decir cuáles son los criterios para decir que un individuo es normotenso, hipotenso e hipertenso.