TEMAS DE ETICA MEDICA

RAMON CORDOBA

~

"íiLa' relación' entre efmédico y elpacient~IJOpuede ser satisfactoria si no tiene su término enel paciente mismo, en cuanto titular y beneficiarlo9~':,~~~~luppQrq,~ese lucha; no en 18 socied8d,IJr:~~~l~~t~do, tj'~n el buen orden de Janatura-f~ia,:~ip~,eq~t\blelJ personar de'suleto;~ q:ulen'e tJJarios'tJ a ttáta or tanto ersujetomis.;;fflq~:',!~«¡~'(~¡~Entr~l:t ',. ' ' "',:';,

,

.' , ...

Instituciones que la ofrecen, en las cuales partICI-

pan grupos de médicos, nos inducen a proponer

algunos cQn~eptos que pe;rmitan una seria reflexión

ética s?bfe-esta mo~~li~de ~ervicio médico.. Pa-

ra mejor comprensión es conveniente partir de

unos hechos históricos y de unos principios que

mor~li-~~q) d~

fl~ medlc.na,po~9:se~IRI-9;\,~),~el,.médICO

como pro e$lonal. -, c, ,c' c;", t,;~ijU¡¡"j;;~",ut~,.t;l:,¡,j,i",J¡\..

Se presentan algunas reflexiones sobre elemen-tos'que promueven fa creación y difusión devarios tlpos de "medicina soclafizada" o "prepa-gada", Atmlsmotiempo se plantean situacionesque, a julclodel autor, hacen no éticas algunasde~,esas modalidades pues lImitan la lIbertad defpaciente para elegir su médico, restringen fa ac-tlv1dad responsable de éste frente a lasnecesidades del enfermo, anteponen la ganan- \el$económlca O loS intereses polltlqueros a fa -

hon~$t~ 3ctenclón del paciente y propjclan lavl~laclón del secreto profesional y el manejoInadecuado de)a historia clínica. ;: ,,2~

1 9 LA "CRECIENTE' COLEC'tIVI%ACíONOE LAASISTENCIAME[jjCA..(1J : ,!: ,

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La colectivización dela asistencia médica es unatendencia y una realidad que popríamoscalificar dePALAB~AS ~~V§'l 'riO\':,~i\!i;t

ETICA MEDICA ' " c'C.i, ,

RELACION MEDICO PACIENTE

MED1CINA SOCIALIZADA.

M~DJCINA PREPAGADA DA; RAMON COADOBA, Profesor Titular, Facultades de Medicina de la Universidad de Antioquia y deJa Universidad PontiliciaBolivariana, Medellín, Colombia.

203iATREIANOL SINo. 3/NOVIEMBRE/1992

cer esa injusta diversificación de la ayuda médicamediante una ordenación más o menos socializadade ella" (1) o, mejor aún, mediante una franca ten-dencia a su colectivización. Afirma este autor que enlos países europeos, incluyendo los menos socializa-dos, 70 a 80% de los habitantes "reciben tal asistenciaa través de instituciones de carácter social" (1).

La historia nos enseiia cómo desde los más remo-tos tiempos los gobiernos han dictado leyes quecontrolan y orientan la actividad médica, siempreprocurando llenar las necesidades de sus pueblos ycómo el aspecto político y social de dicha actividad

adquiere importancia económica, social y políticacon resultados reales o ilusorios. Los primitivos mé-dicos hipocráticos atendían gratuitamente al extran-jero y al menesteroso (3,4), ajustando su conducta aclaros principios éticos y políticos de su tiempo.

,

universal e incluye países desarrollados y capassociales económicamente pudientes. Esto se explicaen parte por los siguientes factores:

a) El aumento constante del costo de la atenciónmédica debido a la excesiva "tecnificación instru-mental" de la práctica médica ya la actitud de depen-dencia del profesional frente a ella, actitud que se haextendido a los pacientes y que en éstos, COn"K) enaquéllos, se ha constituido en una exigencia y unanecesidad, para mejor garantizar la certeza del actomédico.

b) El gran incremento del precio de los medica-mentos y de otros elementos empleados en la tera-

péutica.c) El alto costo de la vida que influye en los

factores mencionados y desencadena un aumentoen los honorarios y los costos de la atención médica.

Todo lo anterior ha contribuido a mantener unasituación de injusta desigualdad cualitativa y cuanti-tativa en la atención médica, según la condiciónsocioeconómica de la persona que la requiere. Mas,es preciso afirmarlo, no ha sido el médico comopersona ni como gremio el mayor responsable deesa situación; sí lo es, como miembro de una socie-dad y de un Estado indiferentes y negligentes antenecesidades primarias a cuyo remedio están obliga-dos, legal y éticamente, a acudir. La historia da testi-monio de los esfuerzos de muchos médicos que,

silenciosamente, procuraron y procuran, con su aportey trabajo, disminuir esta inadecuada situación de los

pacientes.

32 EL PRO y EL CONTRA DE ESTA MODALI-

DAD DE ATENCION MEDICA

22 LA MEDICINA ES "UNA ACTIVIDAD A LA VEZ

SOCIOECONOMICA, SOCIOPOLITICA y ETICA"

Generalmente el pro de esta modalidad de aten-ción médica se ha fundamentado en el beneficiopersonal del usuario o beneficiario y en el beneficiosocial de los menos favorecidos de la fortuna, alponer a su disposición un servicio al alcance de sunivel económico, con base en que con un aportecomunitario todos tengan un cubrimiento adecuado.En contra se alega el inadecuado reconocimiento dehonorarios para los médicos por las "bajas tarifas"que ofrecen y pagan las instituciones que se dedicana esta actividad.

Estos argumentos deben tenerse en cuenta para eljuicio ético, pero no pueden ser los únicos elementos;hay que evaluar otras consideraciones de significación.

Realmente la finalidad de las instituciones de me-dicina prepagada o "intermediarias de la salud" esganar dinero, proyectando un servicio que deje elmayor rédito para sus arcas; su meta no es, en últimainstancia, la salud sino el comercio en esta área y lamayor ganancia económica aunque sus anuncios ofrases de propaganda digan otra cosa.

42 LA PROCLAMACION DE LOS LLAMADOS"DERECHOS DEL ENFERMO"

la medicina como servicio eminentemente huma-no ha tenido, en todas sus modalidades, un aspectopersonal, individual y otro social; éste tiene tantaimportancia en el desarrollo de la comunidad que suhistoria nos muestra cómo influyen los sistemas po-líticos y las medidas económicas en su práctica ycómo ésta, al prevenir y curar la enfermedad y alrehabilitar a las personas se proyecta en la economíay en las medidas políticas o sociales.

Desde los albores de la medicina hipocrática ocientífica, siglo VI a. C.' se encuentran testimoniosde la injusta desigualdad mencionada (1-3). Una delas características de la medicina actual, según laínEntralgo (1 )' es .'el intento, hoy planetario, de desha-

Estos "derechos" han alcanzado una aceptación

universal, pese a que a veces se presentan más con

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"

to Hipocrático (7) (Siglo Va. C); en él se reconoce ladignidad del paciente y se jura ante los dioses pro-curar su beneficio y evitar hacerle el mal. En Rusia,en 1867, se instituyó un sistema de atención a lossiervos recién liberados. el zemstvo, que fue el nÚ-cleo de la medicina socializada que se impuso en1917, a raíz de la revolución bolchevique. En laAlemania de Bismarck, entre 1878 y 1884, se crea-ron las Krankenkassen o "Cajas de enfermos", unsistema de seguridad social que sirvió de modelopara los organizados por otros gobiernos. En ambospaíses se proclamaba un cambio en la atenciónmédica que apuntaba a re introducir el concepto depersona, la "personalización del enfermo", funda-mento de la medicina hipocrática, que habíase troca-do por el de simple entidad nosográfica, cosificandoal paciente y reduciéndolo a capítulo nosológico .Conestos movimientos, "la rebelión del sujeto" segúnLaín Entralgo (1, 8), se exigía reconocer la dignidaddel paciente -enfermo o sano- como persona.

Un somero análisis permite apreciar una grandiferencia entre los principios fundamentales de la"rebelión del sujeto" y los de los "derechos del enfer-mo" sin que ella implique un juicio peyorativo sobreéstos. En su esencia, "la rebelión del sujeto" seapoya en la dignidad de la persona humana, valorabsoluto como lo es el valor de ésta, por lo tanto nonegociable, dignidad que exige pleno respeto. Encambio, los "derechos del enfermo" surgen, al menosen su concepción primitiva, de la cual no han podidoliberarse totalmente, como "un movimiento de reivin-dicación de los derechos de los consumidores" (5)."en un sistema que considera a la medicina comobien de consumo" (5) y por consiguiente como algonegociable. que puede comercializarse y que admiteintermediarios. "Los hombres han empezado a con-siderarse explícitamente a sí mismos como consumi-dores de salud, y por tanto como asistidos delderecho de consumirla en óptimas condiciones" (5).

De nuevo se presentan interrogantes básicos:¿Es o, mejor, puede ser la medicina -disciplina quese ocupa de la existencia humana- un bien de con-sumo? ¿Pueden convertirse la salud y la existenciahumana en objetos de mercado, en artículos decomercio?

Infortunadamente los argumentos de la "rebelióndel sujeto", que debieron desarrollarse dentro delmás noble sentido de servicio a la persona humana,se contaminaron, en algunas de las modalidades de~

carácter reivindicatorio que como expresión de ladignidad humana del enfermo.

Frente al abuso del tradicional papel paternal delmédico, que por olvido del "más divino de los para-digmas, el del padre, cae en el peor de los procede-res posibles, el del tirano (5) que sólo rinde pleitesíaa la ciencia y la técnica", surge en 1969, en EstadosUnidos, un movimiento propiciado por la ComisiónConjunta de Hospitales -entidad privada- con el finde revisar los reglamentos de sus afiliados; estaentidad "permitió que las asociaciones de consumi-dores, en particular la National Welfare Rights Orga-tization, presentara propuestas concretas. Estaorganización elaboró en junio de 1970 un documentocon 26 peticiones. que suele considerarse como elprimer código de "derechos de los enfermos" elabo-rado desde la perspectiva de los consumidores... Enel preámbulo se definía además a los pacientescomo "consumidores de servicios sanitarios" y seafirmaba taxativamente que en caso de incumpli-miento de las citadas normas y lesión moral o físicadel paciente, un jurado podía sancionar al directordelestablecimiento por negligencia" (5).

Obviamente los derechos así expresados se ins-piran en la concepción de la salud como un bien deconsumo; según ella el médico deja de ser el servidorde la persona humana en una relación inmediata ypersonal, para convertirse en el "expendedor", en el"dependiente" o "empleado de un comercio encarga-do de atender a los clientes en las tiendas" (6), en losconsultorios o "tiendas de salud". Al respecto Gracia(5) expresa: "la salud es un bien de consumo muyparticular... La salud, como las armas, son bienescuyo consumo puede estimularse indefinidamente.Por principio carecen de tope. De ahí que la saludsea uno de los sectores prioritarios entoda economíade consumo. Hay que consumir salud, y hay queproteger el consumo de salud... Aquí es donde co-bran sentido económico todos los códigos de dere-chos de los consumidores y, concretamente, loscódigos de derechos de los enfermos... En conclu-sión, puede decirse que, desde el punto de vistaeconómico, todos los derechos del enfermo se resu-men en uno: todo hombre, tanto sano como enfermo,tiene derecho a consumir salud" (5). Por ahoradejemos planteado un interrogante: ¿es la salud unbien de consumo?

Con mucha anterioridad el fundamento de losderechos del enfermo estaba expreso en el Juramen-~

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favor de éstas, que ayudan a mermar la desocu-pación de los médicos, "que les dan con qué vivir".

Aceptemos en gracia de discusión que esto seauna realidad, pero, surge una inquietud: ¿Han enno-blecido, de verdad, el trabajo de los médicos así remu-nerados o, simple y llanamente, se han aprovechadopara su propio peculio de una situación socio-económica y se han servido de "mano de obra" exce-lentemente bien calificada y mezquinamente pagada,menguando la dignidad de los profesionales?

Comprendemos que colocados entre la espada yla pared el primer deber ético de los médicos puedeser sobrevivir sin faltar al ethos de la medicina, sinhacer nada contra la conciencia, así en el fondo de éstase eleve una sincera protesta por la dádiva que serecibe y que tiene franco sabor a lin"X)sna. Para estasignificativa inquietud no tenemos respuesta inmedia-ta. Otra salida ética podría ser la rebelión de la dignidadque exige plena libertad y respeto absoluto.

Sinteticemos ahora algunos principios éticos enrelación con la práctica de la medicina.

12 LA DIGNIDAD ABSOLUTA DE LA PERSONAHUMANA

La persona humana, por ser tal, posee estructu-ralmente, en forma esencial, una dignidad absoluta,no como algo agregado a lo que pueda renunciar 0de 10 que se la pueda despojar, sino como algoesencial de su estructura de persona.

Desde la antigüedad, Prótagoras (480-410 a. C.)enseñó: "El hombre es la medida de todas las cosas:de las que existen como existentes; de las que noexisten como no existentes" (10). Los estoicos procla-maron: "El hombre es cosa sagrada para el hombre"(11) y Rahner (11) afirma que al hombre, a la personahumana, "le compete un valor absoluto y, por lo tanto,una dignidad absoluta", y según los criterios kantianosel ser humano es el único animal que tiene "dignidad"y sólo a él como "animal personal", se le debe "respeto".Todo lo que mengüe, todo lo que atente contra estadignidad absoluta debe ser rechazado corno no ético.La regla de oro de la ética sigue siendo "reconocer ladignidad del otro como persona" (12).

su práctica, de política partidista, de ideologías degobierno, de intereses espurios (9) y cayeron en unode los más deshumanizados sistemas en el cualimperan el rendimiento estadístico, lo frío e imperso-nal de la administración empresarial, las prebendas,la cosificación del paciente, es decir en los mismoserrores o peores que los que se pretendió corregir.Además, llevó a un buen número de médicos al abur-guesamiento, al estilo burocrático de trabajo, con pocoso ningún estím.Jlo académico o científico, con olvido desu misión, convertidos en funcionarios regulares omalos; los que se desempeñaban bien no lograronescapar, dada la tendencia generalizadora de nuestrasgentes, a la pérdidad de credibilidad del gremio entero;comenzó así una intensa oleada de desprestigio ypérdida de la confianza entre el médico y el paciente,desprestigio que se acrecentó con los paros de los"trabajadores de la salud".

Como ejemplo de lo anterior, y para no herirsusceptibilidades, citamos de Laín Entralgo (1) algoque demuestra la deshumanización del sistema o lacosificación del paciente: "En la Unión Soviética seha establecido que a cada enfermo ambulatorio debededicarle el médico diez minutos. Pues bien, segúnfuentes procedentes del mismo país, ese tiempotiene que descomponerse en las siguientes fraccio-nes: llegada y despedida, un minuto; rápida historiaclínica, dos a tres minutos; cumplimiento de formali-dades administrativas, tres a cuatro minutos; explo-ración clínica, reflexión diagnóstica e indicacionesterapéuticas dos a tres minutos" ( 1 ). Es importanteobservar cómo para las labores administrativas seprograman tres o cuatro minutos y para la explora-ción clínica, la reflexión diagnóstica y las indicacio-nes terapéuticas -la verdadera tarea médica- sólo sedispone de dos a tres minutos. jV esto ocurre enRusia, uno de los países donde se realizó la "rebelióndel sujeto"! ¿Cómo se distribuyen entre nosotros losquince minutos programados por paciente en ellns-tituto de los Seguros Sociales?

Planteamos otra pregunta: ¿Ha solucionado to-do esto la injusticia social para quienes nada tie-nen?

52 ECOS DE UN CONFLICTO

22 LA PERSONA HUMANA ES FIN, NO MEDIOA raíz del último conflicto entre asociaciones mé-

dicas gremiales y empresas de "medicina prepaga-

da" se afirmó. y aún se utiliza como argumento en

La persona humana. por su dignidad. no puede

éticamente ser tomada como medio sino como fin en

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,

la suma de actos no éticos no hace de ellos algoético.

52 EL MEDICO y LA EXISTENCIA DEL p ACIENTE

sí misma. Rahner, citado por Vidal y Santidrian(12), enseña: "El hombre es persona que cons-ciente y libremente se posee. Por tanto, estáobjetivamente referido a sí mismo y por ello notiene ontológicamente carácter de medio sino def ."In...

Sólo el hombre, como lógica consecuencia depertenecerse a sí mismo, es un fin en sí y nuncaun medio. Sólo el hombre entre los seres crea-dos, o si se quiere entre los animales, es perso-na, ser personal, animal personal, un quien; sóloél tiene "personeidad", es decir se pertenece a símismo, es el único que tiene vivencia metafísicay psicológica del "yo soy mío", del "yo soy mímismo" (8,13, 14).

Convertir a la persona humana en medio paraconseguir a su costa beneficios económicos, ideoló-gicos, políticos, religiosos, sanitarios, etc., es faltar aprincipios éticos fundamentales, es atentar contra sudignidad y su libertad, generalmente con anificios demanipulación que la privan de la capacidad de auto-crítica y autodeterminación y la convienen en esclavade quien la utiliza para intereses propios, ajenos alos de aquélla (12).

32 NO TODO LO LEGAL ES ETICO

La ética se orienta y determina por unos valoresque escapan a las decisiones de las leyes positivas.Estas indican ordenamientos que hacen que unaacción sea o no legal, pero no pueden hacer justo loque en sí es injusto ni bueno lo que atenta contra ladignidad absoluta del ser humano.

4R. EL VALOR ETICO y LAS ESTADISTICAS

El dato estadístico muestra con qué frecuenciao en qué porcentaje, en una comunidad, se reali-zan acciones o se tienen actitudes de acuerdo conun valor positivo o negativo -antivalor-, pero nohacen al negativo positivo. Igual que en un grupodeterminado puede una infección llegar a lesionaral ciento por ciento y no por ello puede afirmarseque dejó de ser una infección, tampoco porque unacomunidad acepte valores negativos éstos dejande serio. Porque una sociedad pierda el respetopor la vida y se eleve el porcentaje de homicidiosno deja éste de ser un crimen. En otras palabras,

Lo que la "persona-paciente" confía a la "perso-na-médico" es, en última instancia, su existencia yno únicamente la entidad nosológica que lo afecta0 que desea evitar. Se destaca la condición de"persona" en el paciente y en el médico porque ellahace que su dignidad y su valor sean absolutos yno puedan ponerse por debajo de ningún otrointerés.

En otras oportunidades (15) hemos insistido enque cuando la persona humana-paciente reclama elcuidado del médico lo constituye en responsablesolidario de la perfección de su existencia, de laposibilidad de llevar a la perfección su vida; es unasolidaridad plena, in solidum, aunque la actuacióndel médico sea accidental o transitoria. Es necesariotener presente que los resultados de dicha interven-ción pueden ser definitivos o prolongados aunque laintervención haya sido ocasional. Ese vínculo, esasolidaridad es uno de los fundamentos de la excelsi-tud del quehacer médico y, al mismo tiempo, una delas bases de su magna obligación ética, de su magna

responsabilidad.En realidad lo que el paciente confía al cuidado

del médico es algo esencial para su existencia comopersona humana: la vida misma, es decir, la posibi-lidad de ser O de seguir siendo ente o ser humano.Posibilidad cuya salvaguardia el paciente o su repre-sentante, en un momento dado encomiendan al mé-dico, como persona idónea, para que la proteja deagresiones que la ponen en peligro de extinguirse ode quedar menguadao para que la rehabilite cuandoha sido lesionada (15).

Tanto la salud como la vida son valores primordia-les. Sin embargo, entre ambas encontramos muyclaras diferencias: la salud, cualquiera que sea laconcepción que de ella tengamos, y por deseableque sea, no es elemento indispensable para la exis-tencia, aunque sea un importantísimo valor en ella;en cambio la existencia, es indispensable, es condi-ción sine qua non para disfrutar de la salud y pararealizar cualquier otro valor, incluyendo el proyectopersonal de la propia vida ( 15) .La salud en sí carecede sentido y lo adquiere porque contribuye, en mayor

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o menor grado, a la realización humana de lapersona que la disfruta (16).

62 LA ACCION DEL MEDICO y EL PACIENTE

La acción del médico, para que sea ética, tieneque revertir exclusivamente en el paciente mismo.

Los conceptos expuestos en el anterior aparte nosobligan lógicamente a esta conclusión: si el actomédico implica que el paciente constituye al profe-sional en responsable solidario de la perfección desu existencia y de la integridad de su vida con unasolidaridad plena, y si la existencia del paciente, suintegridad, es el valor primordial para ambos, ningúnotro interés debe interponerse pues puede limitar laacción del médico con perjuicio, por leve que sea,para el paciente lo que es francamente deshonesto,renido con elementales principios éticos. "La relaciónentre el médico y el paciente no puede ser satisfac-toria si no tiene su término en el paciente mismo, encuanto titular y beneficiario de la salud por que selucha; no en la sociedad, ni en el Estado, ni en elbuen orden de la naturaleza, sino en el bien personaldel sujeto a quien se diagnostica y trata, y por tantoel sujeto mismo", ensena Laín Entralgo (17).

Dado lo significativo de este principio insistimosen que cualquier elemento que se interponga entreel paciente y su médico puede alterar la relacióndesviándola de su verdadero destinatario y pertur-bando la esencial confianza entre ambos, lo quehace difícil el éxito de la acción médica y convierteen no ética dicha intromisión. Cuando ésta, por cual-quier circunstancia, desvía la acción en beneficio delEstado, de la sociedad o de cualquier empresa -sinimportar quien la dirija- sigue mereciendo el rechazoético y es francamente condenable pues anteponeotros intereses al valor absoluto de la persona huma-na y de su existencia.

72 LA INTIMIDAD DEL PACIENTE

La intimidad del paciente, cuya revelación haceparte esencial de la relación médico paciente y quees elemento fundamental de la historia clínica, nopuede ser revelada, aun con autorización de éste, sino es para su bien real y sólo si es estrictamentenecesario. Es lo que constituye el sigilo o secretoprofesional ( 18) .

La intimidad es una característica estructural de lapersona humana (8,13, 14, 19), que le permite ser'yo"y al mismo tiempo "el mt"' de la expresión "yo soymí mismo", expresión en la cual se alude a una"mismidad que no es mera identidad sino intimidadmetafísica': enserla Laín Entralgo y agrega: 'Y estaestructura consiste en que anteriormente a toda vi-vencia de "mí mismo", yo soy mi "propia" realidad;soy una realidad que me es propia" (13). Pero, comobien lo aclara Zubiri (14), no en el sentido de "serdueno de sr', sino de que "aquéllo que el hombrehace es real, física y reduplicativamente propiedadde él. Es propiedad suya, le pertenece como intimi-dad ". Esta "pertenencia" como intimidad implica lalibertad de la persona y la libertad a su vez "es puray simplemente el último rasgo modal que va configu-rando el último aspecto de la intimidad personal, enla que el hombre va desplegando y constituyendo supropia personalidad" (14). Si no tenemos intimidadse lesiona nuestra libertad, si no tenemos libertad sedeteriora nuestra intimidad, no podemos tener lavivencia, no sólo psicológica sino metafísica, del "yo

soy mío"(8, 13, 14).Violar la intimidad del "otro", revelar lo que nos

confió de esa intimidad, es violentar injustamente supersona, atropellar su libertad y su derecho a realizarsu existencia, introducir un elemento perturbador enlas relaciones interpersonales y desconocer ofensi-vamente la dignidad de la persona humana; estomenoscaba no sólo al duerlo de la confidencia sinotambién a quien la propala ya que no guarda fidelidadal otro ni a la promesa implícita o explícita que loobligaba al secreto; así viola el derecho adquirido porel primero al confiar su intimidad sin intención de queningún otro la conozca, y causa un darlo moral (20)para ambos por la revelación.

Toda revelación injustificada, directa o indirecta,de lo confiado al médico en ejercicio de su misión yen razón de la misma, constituye una franca violacióndel secreto debido y es reprobada por los principioséticos, aunque en la intención de quien lo viola noexista el deseo de perjudicar al paciente.

En el juramento hipocrático se lee: "10 que en eltratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere enrelación con la vida de los hombres, aquéllo quejamás deba trascender, lo callaré teniéndolo porsecreto" (7)

La historia clínica tiene como base los elemen-tos personales, íntimos o no, que el paciente confía~

208 IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992

la historia clínica y sobre él recae la responsabilidadde su adecuado manejo o de su divulgación por faltade una custodia correcta.

82 TODA PERSONA TIENE DERECHO A VIVIRDECOROSAMENTEDESUTRABAJO

al médico y en este sentido es su duerlo absoluto.Pero, además, es la expresión de lo que sobre esarealidad opina, crea, juzga y decide éste en buscadel bien de aquél y de su pleno desarrollo humano;tiene implicaciones morfológicas, fisiológicas, fisico-químicas, psicológicas, sociológicas, históricas, cul-turales, estéticas y éticas (8) en relación con su arteque es la medicina. En consecuencia es la creacióncientífica y artística del médico y, como obra suya, le

pertenece (18).Como condueno de la historia clínica el paciente

puede exigir de su médico el concurso para que ellasirva a su verdadero beneficio y el médico no puedenegarse a ello, pero, ¿significa esto que la historiaclínica, entendida y elaborada como se expresóantes, debe ser manejada libremente por el pacien-te? El acto médico en su totalidad, toda la acción delmédico en relación Con su paciente, incluyendo laelaboración y el manejo de la historia clínica debeinspirarse en la búsqueda del verdadero bien delpaciente y la determinación de entregarle la historiadebe evaluarse desde este punto de vista. Para estaacción médica es válido el principio ético hipocrático"tavorecer, no perjudicar". La interpretación correctade lo consignado en ella no está al alcance de lamayoría de los pacientes y si a esto se agregan loscomentarios y la curiosidad de familiares, amigos yvecinos, es difícil admitir que realmente sea benéfi-co entregarla al paciente.

Tras la costumbre de entregar a loS pacientessus historias, adoptada por hospitales y otras ins-tituciones de atención médica, se ocultan elemen-tos diferentes al interés puramente médico y alverdadero bien del paciente: economía de espacioy de sueldos, evitar reclamos por inoportuno ma-nejo de dichoS documentos, desmedro del pacien-te Como persona y desprecio por su intimidad y sulibertad (18). Con mayor razón se violan todos losprincipios cuando la historia queda a merced decurioSOS en sitios públicos como porterías de edi-ficios de consultorioS.

Debemos insistir: es el médico quien ética (21,22)y legalmente (Ley 23 de 1981, Art. 39) tiene laobligación de proteger el secreto profesional y, ade-más, el deber de no "permitir que se ConoZCa lainformación que directa o indirectamente obtengadurante el ejercicio profesional sobre la salud y lavida del paciente o su familia", como lo afirma enfá-ticamente Vélez (21 ). Por lo tanto es el guardián de~

Un principio aceptado desde muy antiguo, queel trabajo debe permitirnos vivirdecorosamente, esválido para el médico sin olvidar la obligación so-cial inherente a su misión. Sin embargo, cualquieraque sea su condición socioeconómica, la dignidaddel paciente como persona y la de su existencia nopueden colocarse por debajo del precio de unaatención urgente para él, en la cual se ponen enjuego su vida o su integridad. El derecho a vivirdecorosamente de su trabajo, a recibir por su laborhonorarios adecuados, no permite éticamente queel paciente, por su dignidad de persona, se con-vierta en simple fuente de ganancias. Se habla dehonorarios y no de "tarifas" porque la vida humanay la salud no pueden tener realmente un valor endinero. Lo que se "paga" es sólo un reconocimientoa la labor del profesional médico, no la tasa de unavida humana ni el precio de su salud.

Las instituciones que venden servicios de medi-cina prepagada buscan ganancias, que son suprimera razón de ser, y reducen al paciente y almédico a fuentes de pingües ingresos. Al colocar-se como intermediarias terminan imponiendo enforma evidente o soterrada una medicina que nobusca primordialmente el bienestar de aquél (24)sino el rendimiento económico, lo que es franca-mente no ético. Este juicio es válido cualquiera seala índole de la institución que reciba las gananciasy cualesquiera las personas que la conformen.Más claramente, aunque las instituciones perte-nezcan a profesionales médicos y las gananciasreviertan en éstos, no por eso deja de ser no éticonegociar con la salud de los pacientes y con ladignidad del médico.

Al respecto cabe recordar el numeral 7° delartículo primero de la ley 23 de 1981 sobre Normasde Etica Médica que textualmente dice: "El médicotiene derecho a recibir remuneración por su traba-jo, la cual constituye su medio normal de subsis-tencia. Es entendido que el trabajo o servicio delmédico sólo lo beneficiará a él ya quien 10 reciba.Nunca, a terceras personas que pretendan explo-

IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992 209

tario comercial o políticamente"

gR EL PACIENTE DEBE TENER PLENA LIBER-TAD PARA ELEGIR SU MEDICO.

El derecho de toda persona a elegir libremente sumédico es uno de los más antiguos, reconocidouniversalmente y entre nosotros, además, consagra-do en el artículo 42 de la Ley 23 de 1981 .Estederecho es conculcado por las instituciones de me-dicina prepagada, al restringir arbitrariamente laatención solamente a los médicos que se acogen asus exigencias. Más grave aún, ponen limitacionesa la acción del médico (24): no reconocen sino de-terminado número de visitas o de días de hospitali-zación y determinados exámenes paraclínicos, etc.,desconociendo lo imprevisto en la evolución de lasenfermedades y en los resultados de la terapéuticae ignorando olímpicamente que no hay enfermeda-des sino enfermos.

Lo anterior es una prueba evidente de que la"medicina prepagada" actual no pretende el bienes-tar del paciente sino que convierte a éste y al médicoque lo atiende en simples elementos de gananciacomercial, menoscabando en ambos su dignidadhumana y su libertad.

CONCLUSIONES

Con todo lo anterior, ¿qué podemos decir, desdeel punto de vista ético, sobre la "medicina prepagada"en su actual modalidad incluyendo en este juicio alInstituto de los Seguros Sociales que, entre nosotros,no es más que otro tipo de "medicina prepagada"?

La meta propuesta, brindar atención médica opor-tuna y adecuada, sin diferencias por niveles socioe-conómicos, es loable pero las modalidadesempleadas tienen elementos estructurales que lashacen caer en actitudes renidas con los principioséticos de la atención médica.

En primer lugar las companías de salud prepaga-da se convierten en intermediarias entre el médico yel paciente, desviando la acción médica que no tieneentonces como primer interés el bienestar pleno deéste sino la ganancia económica, en la medicinaprepagada privada o las mejores estadísticas y elprestigio político partidista del gobierno de turno enla estatal. La dignidad de la persona humana encar-

nada en el paciente y el médico pasa en ambas a unsegundo nivel y se cuida más del ingreso comercialo del "coto político", en el cual, a veces, el profesionalse vincula por sus ideas políticas y no por su idonei-dad académica y ética.

En segundo lugar, tanto el médico como el pa-ciente sufren mengua en su libertad, y por tanto ensu dignidad, por las normas arbitrarias que fijan lasinstituciones privadas de la medicina prepagada;por la despersonalización de ambos convertidosfrecuentemente en "códigos"; por el incumplimien-tO de los compromisos con los usuarios en laestatal; la violación del sigilo profesional en una yotra al dejar las historias expuestas a la libre inter-pretación del paciente mismo o de personas novinculadas éticamente con dicho sigilo. En la me-dicina prepagada privada tanto el paciente como elmédico se convierten en fuentes de ingresos y enla estatal, al menos el médico, en factor de explo-tación política.

Retornando la pregunta ¿Son la existencia huma-na y la salud del hombre bienes de consumo? No.Son valores primordiales, especialmente la exist-encia que, como vimos, es lo que el paciente confíaal cuidado del médico. También la salud es un valorprimordial pero supeditado a la existencia, pues sinésta no hay salud posible, mientras sí es posibledisfrutar de la existencia con una salud limitada. Noson bienes de consumo porque no son intercambia-bles ni negociables, aunque ambas sufran desgastebiológico y se extingan. Pero como bienes de consu-mo las aprecia la "medicina prepagada" en su moda-lidad actual y por lo tanto como factores u objetos demercadeo; en consecuencia:

1 Q El paciente es convertido en un medio; su

existencia y su salud se tasan según la capacidad depago y el precio de la póliza que adquiera; el costode ésta es lo primordial para la agencia que vende el"bien de consumo" -la salud, la existencia de lapersona humana- y estipula en las condiciones deventa cláusulas que coartan la libertad del pacientey le limitan el modo de enfermar (24).

2Q El médico también es convertido en un mediopara producir ganancias a la agencia que vendemedicina barata y que le impone condiciones limitan-tes del ejercicio honesto de su misión.

La existencia de cada persona, que es lo queponen en peligro sus quebrantos de salud, no es unbien de "consumo"sino un valor absoluto con el cual

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BIBLIOGRAFIA

no se puede negociar; es injusto y no ético ponerlelos límites que actualmente fijan las instituciones demedicina prepagada que así atentan contra la digni-dad del paciente y del médico que debe cuidar de laexistencia y de la salud de aquél.

Se afirma que con este tipo de medicina se pre-tende que todas las personas tengan la posibilidadde atención médica adecuada, oportuna e igualitaria;repetimos que su estructuración misma contradiceeste ideal y lo convierte en simple lema de promocióncomercial. No es cierto ni posible que con la medicinaprepagada actual ni con el sistema de medicinasocializada vigente entre nosotros se corrijan lasinjusticias de la medicina privada, sino que, en ciertosentido, se acrecientan al convertir en fuentes deingresos a los pacientes ya los médicos, destruyen-do la mutua confianza esencial en la relación deambos.

Tanto en la modalidad actual de medicina prepa-gada como en la de medicina socializada encontra-mos elementos y actitudes que violan principioséticos y prescripciones de la Ley 23 de 1981 .

SUMMARYETHICS AND PREPAID MEDICAL CAREThe author presents some reflectlons on ele.ments that promote creatlon anddlffuslon ofvarlous types of soclallzed or prepald medl.cal care. Accordlng to hls Judgement, thereare sltuatlons that make several of thosemodalltles unethical, namely: Ilmltatlon offree choice of the physlclan; restrlctlons onthe responslbllltles of the latter regardlng thepatlent.s needs; economlc or polltlcallnter.ests are put before honest patlent care; andvlolatlon of professlonal secrecy and Inade.quate management of cllnlcal charts are

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