Terapéutica en Reumatología

Principios generales de terapéutica en

Reumatología

UNIVERSIDAD VERACRUZANAFaculta de Medicina

REUMATOLOGÍA INTERSEMESTRAL 2014-2015

Dr. Roberto Manuel Nava Curi

EQUIPO 8:Coronado Ramírez Emili Lorena

Martínez Raga Ana Livia

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Educación al paciente con artritis

CONTENIDO DE LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS EN ARTRITIS

Fuente: Molina, J., & Molina, J. F. (2012). Reumatología. Fundamentos de Medicina. (Séptima ed.). CIB. Pág. 249-250

Reumatología. Intersemestral 2014-2015EQUIPO 8


Transferencia del

conocimiento

Desarrollo y

mejoramiento

comportamental y

de habilidade

s

Consejería

psicosocial

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Transferencia del conocimiento




Explicar al paciente su enfermedad

Nociones mínimas

anatómicas

Carácter crónico de la enfermedad

Signos de mejoría o

empeoramiento

Efectos secundarios de los

medicamentos (horario)

Terapias alternativas NO SUSPENSIÓN del

medicamento

DietaControl de peso

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Conciencia de enfermedad crónica




La enfermedad hace parte de la vida, pero no puede gobernarla.

Métodos diagnósticos tempranos

Medicamentos

altamente eficaces

Clase funcion

al

Actividades de autocuidado, vocaciones y avocacionales

Alternativas ortésicas, fisiátricas o quirúrgicas

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Consejería psicosocial




Paciente reumático

Alto costo

Acceso expedito a consulta especializada Medicamentos eficaces

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Percepción de los síntomas,

eficacia y adherencia al tratamiento

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Principio del tratamiento del dolor

musculoesquelético




Dolor

• Sensación no placentera y experiencia emocional asociada con daño actual o potencial o descrita en términos de dicho daño.

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A parición• Agudo Hace menos de 1 mes• Crónico Hace 3 meses o más

L ocalización• Axial o apendicular• Monoarticular, pauciarticular o poliarticular• Simetría (unilateral) o asimetría (bilateral)

I ntensidad• Escala Visual Análoga (del 1 al 10)

C arácter• Opresivo, urente, punzante, neuropático, etc.• Extraarticular o Intraarticular.• Matinal, vespertino o nocturno.• Movimiento activo o pasivo

I rradiación• A diferentes estructuras del cuerpo

A tenuantes y agravantes• Movimiento• Reposo• Presión atmosférica

S íntomas acompañantes•Deformidad, pérdida de la función, rigidez, flogosis, limitación del movimiento, eritema, calor, fatiga, etc.

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Escala de recomendación para el manejo del dolor




Analgesia multimodal

• Empleo de dos o más medicamentos, buscando un sinergismo y disminuir efectos secundarios

Rotación

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Acetaminofén




+ Usado en todo el mundo

Analgésico y antipirético

Carece de actividad

antinflamatoria

300-325 g a 1.000 gr

cada 6 horas

Primera línea

Precauciones• Desnutridos• Alcohólicos• Lesión hepática

Efectos secundarios•

Hepatotoxicidad• Nefrotoxicidad• Elevación leve

del INR

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AINEs




Antipirética

Analgésica

Antinflamatoria

No se controla dolor con

acetominofén y opioides

débiles

Precaución

Riesgo trombótico

Riesgo cardiovascular (angina, IAM, EVC, revascularización coronaria

Riesgo de complicaciones GI

Ef adv

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Opioides




Dolor moderado a severo “sin efecto

techo”Analgesia profunda, efectos positivos en el ánimo, sedación y

tolerancia

Receptores y K

Hiperalgesia

mediada por

opioides

Débiles o potentes

Liberación inmediata

y controlad

a

Náuseas 30% Vómito 18% Constipación 23%

Depresión respiratoria

Efectos cognitivos 18%

Efectos endócrinos

Mioclonias y rigidez

Tolerancia Abuso

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Neuromoduladores




Dolor neuropáti

co

Radiculopatías

Claudicación

neurogénica

Fibromialgia

Neuropatías por

atrapamiento

Gabapentoides Bloq

ueadores de las

unidades de

calcio

ACTs

ISRSNI

Gabapentoides

• Sedación

• Mareo

• Ataxia

ACTs

• Sedación

• Boca seca

• Constipación

• Retención urinaria

• Hipotensión ortostática

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Analgésicos tópicos




Dolor cutáneo

Dolor miofascial

• NPH• Inguinodinia• Atrapamiento intercostal

Lidocaína parche 5%

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Antinflamatorios no esteroideos




Uso

Alivio del dolor

Fiebre

Inflamación

Edema

Piedra angularEnfermedades

músculoesqueléticas

NO tienen propiedades modificadoras de la enfermedad, pero SÍ proporcionan alivio

sintomático que promueve la conservación del movimiento articular

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Clasificación




Vida media plasmática

• Corta o menor a 6 horas. Aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, nimesulide, ácido metafenámico.• Larga o mayor a 6 horas. Celecoxib, meloxicam, naproxeno, prioxicam

Mecanismo de acción

•AINE no selectivos. Salicilatos, profenos, ácidos fenámicos, fenilbutazona, oxicams.•AINE selectivos. Coxibs

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Uso en reumatología




AR

Gota

LES

SjögrenEscleroderma

Polimiositis

Vasculitis

Espondiloartropatías

seronegativas

Tendinitis

Bursitis

Síndromes dolorosos localizado

s

Alivio sintomátic

o de mialgias y artralgias

En el dolor músculo esquelético es siempre preferible el uso de

AINE sobre los analgésicos.

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Efectos secundarios




GI

RenalesAlérgicos

SNC

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Gastrointestinales




Síntomas subjetivos

Lesiones de la mucosa gastroduodenal

Úlceras gastroduodenales

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Renales




Hiperkalemia

Hiponatremia

EdemaHipertensiónSíndrome nefrótico

Nefritis intersticial

Uso de AINEs no selectivos

Cirrosis hepática

IC

Mayores

de 65 años

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Cardiovasculares




Enfermedad CV isquémi

ca

Falla cardíac

a

↓ efectivida

d de antihipertensivos

HTA

Aspirina, elección en la “profilaxis” del

IAM

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Hepáticas




Hepatitis(síndrome de

Reye)

Necrosis hepáticas

fulminantes

Colestasis

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Reacciones alérgicas/seudoalérgicas




Urticaria/angioedema

Reacción anafiláctica

Asma y rinitis

Urticaria y angioedema en pacientes con

urticaria crónica

Urticaria y angioedema en individuos por lo

demás asintomáticos

Reacciones mixtas en pacientes

asintomáticos

PIROXICAM

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Glucocorticoides orales y parenterales




La potencia antinflamatoria no está relacionada en forma

directa con la vida media del fármaco.

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Efectos adversos




Concentración

Duración de la

exposición

Variables celulares y tisulares

PRECAUCION hipoalbuminemia < 2.5 gr

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Efectos adversosFase temprana del tratamiento




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Efectos adversosPacientes con factores de riesgo




HTA DM IC

Úlcera péptica Acné vulgaris

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Efectos adversosDosis altas a largo plazo




Supresión del eje adreno-

hipotálamo-pituitario

Predisposición a las

infecciones

Retardo en la curación de heridas

Cushing iatrogénico

Necrosis ósea

Fragilidad capilar

Miopatías

Amenorrea

Retardo del crecimiento

Hiperlipidemias

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Efectos adversosEfectos de comienzo tardío (dosis acumulativa)




Osteoporosis Cataratas Estrías

Ateroesclerosis acelerada Retardo en el crecimiento Esteatosis hepática

Glaucoma Fragilidad capilar

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CORTICOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA




• Se debe hacer un balance entre los efectos terapéuticos esperados y los efectos colaterales previsibles, con el fin de estables si su uso está justificado.

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¿Cuál es la dosis de glucocorticoides?




Enfermedad

Períodos de actividad y períodos de remisión

No tienen un efecto clínico equivalente en todos los pacientes

Uso de otros fármacos permite utilizar menos dosis

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¿Cuándo utilizar dosis altas?




Cuando la vida del paciente corre peligro por presentar una exacerbación de patologías.

LES

Polimiositis

Vasculitis

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¿Cuándo utilizar pulsos de GC IV?




Cuando se desea obtener efectos antinflamatorios e inmunosupresores de

una manera más rápida.

3-5 días

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¿Cómo disminuir la dosis de GC?




El momento en el cual ceden los síntomas

agudos de la enfermedad o cuando

mejoran los parámetros de

actividad

Reducir 10% de la dosis cada semana

Adición de inmunosupresor

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Liga Europea Contra el Reumatismo10 recomendaciones para el uso de los GC en las enfermedades reumáticas




1. Los efectos nocivos de la terapia con GC se deben considerar y discutir con el paciente antes de iniciarse.2. La dosis inicial, la reducción de la dosis y la dosificación a largo plazo dependen de la enfermedad reumática subyacente, de la actividad de la enfermedad, de los factores de riesgo y de la sensibilidad individual del paciente.3. Cuando se decide comenzar con el tratamiento, las patologías asociadas y los factores de riesgo para el desarrollo de efectos nocivos deben ser evaluados y tratados.4. Para el tratamiento prolongado, la dosificación del GC se debe mantener al mínimo posible y disminuir en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad.5. Durante el tratamiento, los pacientes requieren supervisión de peso, presión arterial, edema periférico, falla cardíaca, lípidos en suero, glucemia y presión ocular dependiendo del riesgo del paciente individual, dosis del GC y duración de la terapia.

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6. Si un paciente es iniciado con prednisona 7.5 mg o más diariamente y continúa más de 3 meses, se le debe prescribir un suplemento de calcio y vitamina D.7. Los pacientes tratados con GC y AINEs concomitantes, necesitan medicación gastroprotectora.8. Todo paciente en tratamiento con GC por más de 1 mes, que sea llevado a cirugía, necesita manejo perioperatorio con el remplazo adecuado de GC para evitar una insuficiencia suprarrenal.9. Los GC durante el embarazo no tienen ningún riesgo adicional para la madre y el niño.10. Niños que reciben GC, requieren evaluación regular para saber si hay crecimiento linear.

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Glucocorticoides de depósito




Diseñados para un efecto de liberación retardado de 3 a 4 semanas

IM e IA

Episodios de exacerbación no severa

No prescribir con periodicidad.

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Uso de los corticoides en reumatología




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Glucocorticoides intrarticulares




Proveen un efecto antinflamatorio y analgésico, pero no constituyen un tratamiento definitivo en las

enfermedades articulares inflamatorias o degenerativas.

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Indicaciones




Artritisreumatoi

de

Capsulitis

adhesiva de

hombro

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Contraindicaciones




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Técnicas para la inyección de GC intrarticulares




Limpieza de la superficie cutánea

Uso de material estéril y

desechable

Inyección de sustancias

preservadas de manera adecuada

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Normas de aplicación




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Vías de abordajeInfiltración de hombro




Punto de referencia anatómico apófisis coracoides

Sitio de inyección 1 cm bajo y afuera de la apófisis.

Hombro en rotación externa

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Vías de abordajeInfiltración de codo




Puntos de referencia anatómica Olécranon y

epicóndilo

Codo en flexión de 90

Sitio de inyección Mitad de los dos puntos y un poco

distal a la recta que los une

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Vías de abordajeInfiltración de la articulación radio-carpiana




Punto de inyección

Depresión en el lado unlar del tendón del extensor policis longus

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Vías de abordajeInfiltración de la articulaciones MCF e IF




Aspecto medial o lateral de éstas articulaciones

Se recomienda que se realice en presencia de sinovitis

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Vías de abordajeInfiltración de la rodilla




Abordaje medial o lateral

Referencia anatómica Patela

Inyección Zona central de este hueso y posterior a su borde interno o externo

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Vías de abordajeInfiltración de la rodilla




Inyección en un punto ubicado

entre el maléolo medial

y el tendón tibial anterior

Ángulo entre

pierna y el pie es de 90°

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Productos utilizados




Acetato de metilprednis

olona

Acetonida de triamcinolona

Fosfato disódico de

dexametasona

Acetato de dexametaso

na

Hexacetonida de

triamcinolona

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Dosis




No más de 3-4 aplicaciones en 1 año

Intervalos de 3-4 meses

Efecto: 1-2 días

Duración: Días a meses

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Efectos adversos




Efectos sistémicos son proporcionales a la dosis de

esteroides

Punción accidental

Relacionados con el procedimiento

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Efectos adversos




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Antimaláricos

Cloroquina e hidroxicloroquina.

• Aminoquinolonas.

• Derivan del árbol peruano cincona o quina.

• Dosis: 200-400 mg/día

Indicaciones terapéuticas

Artritis reumatoide

Artritis reumatoide

juvenil

LES y Lupus juvenil

S. Ac antifosfolípi

dos

Dermatomiositis y DM

Infantil

Fascitis eosinofílica

Artropatías seronegativ

as

Osteoartritis erosiva

Condrocalcinosis

Efectos adversos y precaucionesOftalmológicas

- Disminución de la agudeza visual- Fotofobia- Disminución de la visión nocturna- Pérdida de la visión periférica- Dificultad para enfocar- Visión nublada- Halosalrededor de la luz- Retinopatía- Escotomas- Pérdida del reflejo corneal

Neuromusculares

- Disminución de los reflejos- Convulsiones- Dificultad para la acomodación- Cefalea- Insomnio- Movimientos involuntarios- Lasitud- Reacción misteniforme- Confusión mental- Nerviosismo o irritabilidad- Polineuropatía- Poliradiculoneuropatía- Psicosis tóxica

Gastrointestinales

- Indigestión- Diarrea- Náuseas- Vómito- Pérdida de peso- Disminución del apetito

Efectos adversos y precaucionesDiscrasias sanguíneas

- Leucopenia- Agranulocitopenia- Anemia aplástica

Piel y mucosas

- Coloración negro-azulosa de piel, pelos y uñas.

- Pigmentación en cara, paladar duro, cuello, MMII.

- Prurito.- Eritroderma.- Alopecia.- Fotosensibilidad.- Erupciones liquenoides.- Anhidrosis.- Atrofia cutánea.- Cambios ungueales.- Blanqueamiento del cabello.- Ampollas en boca.- Pustulosis exantemática generalizada

aguda.- Necrólisis epidérmica inducida por luz

solar.

Órganos de los sentidos

- Ototoxicidad- Tinnitus- Pérdida de la agudeza visual

sensorioneural- Disfunción vestibular

Metotrexato

Metotrexato – ametopterina-

• Antifolato menos tóxico que predecesores.

• Terapia reumatológica: • Dosis bajas, 7.5-15 mg/semana V.O. – biodisponibilidad 70%

• Dosis altas, >20 mg/semana – biodisponibilidad baja, se recomiendo vía parenteral.

Indicaciones terapéuticas

Artritis reumatoide

Artropatía psoriásica

Espondilitis anquilosante

Artritis idiopáticas juveniles

Efectos adversosGastrointestinales y hepáticos

- Náuseas- Dispepsias- Toxicidad hepática

Hematológicos

- Macrocitosis- Citopenias- Aplasia medular

Mucocutáneos

- Mucositis- Alopecia- Erupciones- Vasculitis cutáneas

Neoplasias

- Tumores sólidos- Linfomas

Pulmonares

- Neumonitis intersticial- Daño alveolar agudo- Fibrosis pulmonar- Enfermedad pleuro pulmonar- Nódulos pulmonares

Misceláneos

- Mareos- Cefalea- Trastornos cognitivos- Artralgias/ mialgias- Nodulosis acelerada- Disfunción eréctil- Teratogénesis

Recomendaciones para el uso clínico del metotrexato

1. Evaluación inicial del paciente: FR, BHC, perfil bioquímico, serología y prueba de embarazo

2.Dosis inicial: 10 mg/semana – 25

mg/semana máximo

3. A. Fólico 5mg/semana – 24-48h después del

MTX

4. Monitorizar BHC y pruebas hepáticas

cada 3-6 meses

5. Suspender tx si aumentan enzimas hepáticas de forma

persistente

Recomendaciones para el uso clínico del metotrexato

6. Perfil de seguridad del MTX permite uso a largo

plazo

7. Balance riego/beneficio

favorece uso inicial de MTX

8. MTX pude considerarse en PMR,

ACG, Vasculitis necrotizantes, LES y MII

9. MTX puede mantenerse en

perioperatorio de qx ortopédica

10. Uso de MTX contraindicado en

embarazo y lactacia



Emili Lorena Coronado Ramírez

Leflunomida, Sulfalazina y

Otros antirreumáticos.

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Modificadores de la Enfermedad

Disminuyen o retardan la Enf.

Efectos terapéuticos 3-

24sem de inicio

Relacionados con AR y otras Autoinmunes

LES; Sx Sjögren, Enf. De Crohn…

Menos utilizados que el Metrotexato

en monoterapia

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Emili Lorena Coronado RamírezLeflunomida

AR [principal] Dosis inicial 100mg/día*3d

20mg/día-10mg según tolerancia

Efecto terapéutico: 4-

12sem

Buen perfil efecto/toxicidad

Vs MTX y SSL

-dolor e inflamación en articulaciones

Reducción de Reactantes FA

Evaluación Edo Gral Px

Reducción Capacidad Funcional

La suspensión de medicamento por efectos secundarios 14% a los 6meses.

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Respuestas clínicas hasta 5años

Leflunomina

MTX

*Beneficio adicional al de C/compuesto

+RA, +Enzimas Hepaticas

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•Cutáneos: erupciones, prurito•GI: dolor Abdominal y elevación de transaminasas

Práctica clínica

•Insuficiencia hep. Aguda•Vasculitis•Necrólisis Tóxica epidérmica•Alopecia Areata

Reportes de Casos

•Pancitopenia•IR Aguda con anticuerpos antimembrana basal glomerular•Neuropatía periférica

Ensayo clínicos

L Vs MTxMucocutáneos

GIHematológicos [leucopenia]

Infecciones

*Erupciones, prurito*Náuseas, Diarrea,

Dispepsia, Dolor A. Elevación transaminasas

*HTA [Hta previa]*Respiratorias altas y bajas; urinarias y ginecológicas y

cutáneas

L vs SSLMucocutáneos

GI Renales

infecciones

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Contraindicaciones

Insuficiencia hepática

IR

Hipoproteinemia Grave

Embarazo [concebir 2 años después]

Lactancia; -18 años

Infecciones Graves

Trastornos hematológicos serios

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Sulfazalazina [SSL]

DOSIS 500mg VO C/12hrs

Incremento gradual hasta 2g Max 3g al día

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20-30% dejan Tratamiento: Efectos Adversos

Aparecen

Hematológicos Graves

SN [infrecuentes]

• + primeros 3 M• Desaparecen o mejorar con

ajuste de dosis

• Neutropenia [1-5%]• Raro: agranulocitosis,

linfopenia, trombocitoenia, anemia megaloblástica…

• Cefalea, mareos, irritabilidad, ansiedad, alteraciones sueño-vigilia, confusión y crisis Convulsivas

Reacciones cutáneas [10%]

+ fiebre, astenia o linfadenopatía

Fotosensibilidad, reacciones alérgicas

• Erupciones maculopapulares generalizadas, pruriginosas

• Suspender • Considerar: reacción de

hipersensibilidad generalizada y grave.

• Úlceras orales, alopecia difusa, eritema multiforme, sx stevens-jognson y necrólisis epidérmica toxica

Gastrointestinales

Pulmonar [raro, pero grave]

Seguimiento: hemograma, plaquetas

y aminotransferasas

• Anorexia, Náuseas, vómito y dispepsia

• Más en ancianos y mujeres

• Neumonitis eosinofílica por hipersensibilidad, seguida por alveolítis fibrosante

• Coloración naranja de sudor. Infertilidad por oligoespermia

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Sales de Oro

Preparados unidos al azufre: uso parenteral aurotiomalato

de sodio y aurotioglucosaAuranofina uso oral: A crónica j. [EA: diarrea]

Tienen afinidad por tejidos inflamados

Reducción de complejos inmunes de factor R. e

inmunoglobulinas en AR

Menos lesiones radiológicas. A largo plazo alteran el curso

de la enfermedad

Contienen 50% de oro metal

Dosis 50mg semanales IM. Comenzando con dosis bajas hasta 1-1.5g Dosis de mantenimiento 50mg c/2-3sem

Respuesta: primeros 3 meses. 60% suspende por Efectos Adversos

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Emili Lorena Coronado RamírezReacciones AdversasMucocutáneas 75%

Renales 10%

Hematológicas [graves y fatales]

Reacciones vasomotoras

Hipotensión, sudoración y perdida de conciencia

Cuidado en enf. Aterosclerótica o ancianos.

Tracto Respiratorio

Bronquiolitis obliterante o con neumonía organizada

Neumonitis por hipersensibilidad y alveolítis intersticial

Monitorización BHCCreatinina Uroanálisis.

Se pueden asociar con :HidroxicloroquinaCloroquinaMetrotexatoSulfasalazina>>iniciar precoz 2 o más de estos.

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Contraindicaciones

Enfermedad renal, hepática, hipoplasia

medular

Trombocitopenia, lactancia y embarazo.

Mayores 70a

Se utilizan parenteral en Px

jóvenes con:

Enf. Reumatoide erosiva severa o manifestaciones extraarticulares

Se pueden iniciar con Gcs [dosis bajas] AINE

y analgésicos

Parenteral: +toxicidadOral: no tan potente

pero – toxicoBeneficios a corto

plazo.

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Emili Lorena Coronado RamírezPenicilamina

Inhibe la inflamación y quimiotaxis

del neutrófilo

Disminuye complejos inmunes

circulantes

Componente de penicilinaEficaz en AR

Disminuye síntesis de

proteínas de fase

reactante aguda

Dosis 250-1g/día

Indometacina y cloroquina aumentan niveles séricos

E. Terapéutico: meses despuésReduce síntomas articulares y sensación de fatiga.

Disminuye Factores reumatoide, Complejos inmunes y VSG. Aumenta hemoglobina.Se usa poco hay medicamentos más eficaces y menos tóxicos.En Ar y escleroderma: dosis bajas 250mg intermitente.

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Emili Lorena Coronado RamírezEfectos adversos

Más frecuentes: hematológicas

Disturbios GI leves.Hipersensibilidad pulmonar

Compromiso renal con nefropatía y desordenes

autoinmunes [polimiositis, miastenia]

Después de 5 años el 25% lo consume

Control hematológico, orina y función

renal

En Ar como terapia en casos severos

con pobre respuesta a otros

M.

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Inmunosupresores

Análogos de Purinas

Inhibidores de Calcineurina

Agentes Alquilante

s

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Emili Lorena Coronado RamírezAlquilantes Tx anticanceroso

>30mg Ca piel, cérvix, orofaríngeas, mieloproliferativas y vejiga.

Citopenias hematológicas [10-14días] Otros: infecciones [profilaxis con Sulfa-trimetropin]

Efectos hepatocitos, células epiteliales con efecto locales tóxicos o inmunosupresión

Efectos secundarios a distintos niveles Neoplasias: grupo etario dependiente de dosis acumulada

Ciclofosfamida oral es equivalente en bolos IVEfecto directo muerte celular. Efecto inmunomodulador. Produce linfopenia

Herpes Zóster, Pneumocystis jiroveciGranulomatosis de Wegener

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• Náuseas y Vómito. Diarrea

• Elevación de Aminotransferasas e ictericia

• Hemograma y citoquímico de orina después de 10 días

• Toxicidad Cardíaca y neumonitis intersticial

• Falla ovárica temprana.

• FR: Dosis acumulada y Edad edad

Efectos en función

ovárica y testicular

Teratogénico

Toxicidad GIMonitorización en aplicación

en bolo

No hay diferencia VO y bolo, pero si menos toxicidad en bolo.

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Indicado en nefritis lúpica [bolos 500-750mg/M2] Mensual y luego

trimestral/2años

Simultaneo con metilprednisolona mejorando [+LES grave]

Vasculitis asociadas a ANCA [VO o bolo]

Azatioprina mantenimiento

Neumonitis por escleroderma

[regresión y mejor PFP]

Vasculitis Reumatoide control

. No de Artritis

Les grave renal o de SNC: dosis altas sin trasplante de cel.

Madre [50mg/kg/d/4días Iv]

Buenos resultados vs bolos de 750mg/M2 y toxicidad similar

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Análogos de Purinas Azatioprina

Disminuye la proliferación de linfocitos

• Inhibe producción de anticuerpos

Inhibe la actividad de células NK

Su inicio es lento 2-3sem

Ser monitorizada

Hemograma y aminotransferasa

s

3 días después y luego al mes.

Efectos Secundarios

Supresión de médula ósea, intolerancia Gi e

infecciones

Intolerancia GI: náuseas, vómito, diarrea y

epigastralgia. Ocasional: hepatitis y pancreatitis + neumonitis, falla renal e

hipotensión

Atraviesa la barrera placentaria pero no posee teratogenicidad. Reducir

dosis en último trim trombocitopenia,

leucopenia e hipogammaglobulinemia

en RN No en Lactancia.

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Uso clínico: aprobada FDA 1981en AR. Hoy más en LES

Fase de mantenimiento del tx de nefritis lúpica.

Otras indicaciones: lupus cutáneo severo, hepatitis crónica activa que complica al LES. Ahorrador de corticoesteroides

Fase de mantenimiento de vasculitis asociadas a ANCA [Granulomatosis de Wegener, poliangiitis microscopica]; miopatias inflamatorias, enfermedad de Behcet, etc

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Micofenolato mofetil

Producto de fermentación

de hongos

Afecta la respuesta humoral primaria

Inhibe proliferación de

cel B

Suprime reclutamiento de linfocitos y

monocitos

Disminuye la adhesión a cel endoteliales

activadas

Disminuye el daños tisular.

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Uso como terapia de inducción en nefritis lúpica• Como inductor no incrementa la frecuencia de

remisión completa o parcial

Terapia de mantenimiento Vs azatioprina no hay diferencias.• Se ha utilizado: hepatitis autoinmune, uveítis,

escleroderma sistémica y localizada y vasculitis.

Dosis: 2-3g/día iniciando con 1g incrementando gradualmente.

Trasplantes: 30mg/kg VO

2v/día

600mg/m2 2v/Día: para

lupus pediátricoNo en embarazo

GI

• Diarrea, vómito, dolor abdominal

• Hemorragia digestiva y perforación

Mielosupresión

• Anemia leve• Leucopenia

Infecciones virales

• Citomegalovirus

• Herpes• Candida

albicans

Efectos Adversos

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CiclosporinaInmunosupresor desde 80’s

Dosis 2y5mg/kg/día c/12hrs.

Enf. De Behcet [complicaciones oculares] terapia de inducción en nefropatía membranosa

Terapia de mantenimiento para proteinuria refractaria. Otros: AR, psoriasis cutánea severa y A psoriatica periférica, hepatitis autoinmune y uveítis

Iniciar con 1mg/kg [promedio 2.5-5mg/k/d]Hacer ascensos progresivos pero lentosVigilar creatinina, uricemia, citoquímico en orina y TaEfectos adversos son dosis-dependientes principal nefro y neurotoxicidad.

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Efectos Adversos

Enf. Tejido conectivo: dosis bajas leves e irreversibles.

Nefrotoxicidad crónica es irreversible [principal en hipertensos, con lesión renal

previo o uso de nefrotóxicos]

Aumenta el tromboxano 2= >resistencia vascular de

Arteriola A.

Nefropatía túbulo-intersticial aguda IR aguda

Lesiones arteriolares +TA

significativa

Neurotoxicidad: convulsiones tónico-clónicas

grals., temblores, parestesias y cefalea

Otros: hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, hepatotoxicidad, hipertricosis, hiperplasia gingival.

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Tacrolimus

Actv. Inmunosupresora

10-100veces + Ciclosporina A

Inhibición de secreción de

citocinas activadoras in vitro.

Japón: trasplantes. Además: miastenia gravis, dermatitis

atópica, AR y Lupus discoide refractario

Estudio: nefritis lúpica reducción de proteinuria, menor actv. Enfermedad

Incremento de C3 en 28sem de

seguimiento.

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Dosis 3mg/día Vo

Niños inicial 0.1mg/k

2veces/día

Su absorción se afecta por alimentos.

[grasas moderadas]

Tomar 1hr antes o 2-3hrs después de la comida

Ciclosporina y

Tacrolimus

Similar mecanismo de

acción= efectos adversos

Hirsutismo, hiperplasia gingival y

ginecomastia son menores

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Terapia biológica anti-TNF• Relevancia en patogénesis

de enfermedades crónicas inflamatorias

2millones con Enf.

autoinmunes

AR

Espondiloartritis

5 aprobados

FDA

60% responden anti-TNF

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Efectos biológicos del TNF

• Expresión de moléculas de adhesión (E-selectina, ICAM-1)

• Síntesis de Citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-16, GM-CSF

• Síntesis de quimiocinas (RANTES, IL-8,MIP-1)• Activación de subtipos celulares (células T, B

y macrófagos)• Inhibición de cel T reguladoras• Inducción de metaloproteinasas de matriz

(MMp)• Aumento de la expresión del ligando RANK

(RANKL)• Inducción de Apoptosis

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Medicamento Indicaciones aprobadas

Infliximab (Remicade) AR, AS, PsA, EC, Ps

Etanercept (Enbret) AR, AJ, AS, PsA, Ps

Adalimumab (Humira) AR, AJ, AS, PsA, PS, Ec

Certolizumab pegol (Cimzia)

AR, EC

Golimumab (Simponi) AR, EA, PsA

AR. Artritis Reumatoide. AS. Espondilitis Anquilosante. Aj. Artritis Juvenil. PsA. Artritis psoriásica. Ps. Psoriasis. EC. Enfermedad de Crohn.

Indicaciones

AR A. Juvenil

A. Psoriásic

a

Falla con MTX u otro modificador de la Enf.

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Indicado en A temprana

Primera Línea

Mejores resultado en progresión

radiográfica

Monoterapia o con MTX

Valorar Riesgo/beneficio

Falla a MTx

Falla a más de un Fármaco Modificador E

Actividad de la Enfermedad

Erosiones radiográficas

Clase funcional –capacidad-

Principales indicaciones:

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Estándar de oro para AR MTx

Seropositivo para FR o

anti-CCp

Capacidad funcional

severamente afectada

Fármaco contra el que se comparan todos los agentes biológicos

Elevación de Reactantes de

fase aguda

Evaluar riesgo/beneficio

Rigidez Matutina

Fatiga

Dolor

Inflamación Articular

Eficacia y pronta respuesta

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AR

Monoterapia Eficacia =

MTX

Suprimen inflamación

Mejoría en desenlaces

clínicos

+ potentes MTX:

progresión daño tisular

Inhiben la Osteoclastogénesis Menos perdida Ósea

Combinación más efectiva

MTX+Anti-TNF

Estadios tempranos

Buenos resultado

[5fármacos]

65% respuesta favorable

1/3 Remisión

Falla anti-TNF cambiar de

agente

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AINE efectivos 25% px

No esteroides por su Efecto A

FARME: MTX, especial con componente poliarticular

Anti-TNF resultados adecuados

50% Forma poliarticular= remisión [falla

con MTX]

Artritis idiopática Juvenil

Disminuyen progresión radiográfica

Aumentan densidad ósea

Estudios con Etanercept que con Adalimumab.Infliximab no Aprobado FDA

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Mejoraban signos

Bloqueadores del TNF

SíntomasEstatus funcional

Calidad de Vida

Resultados desde la 2sem 40% respuesta en la mitad de los pacientes.AINE

Mejoría de síntomas

periféricos y axiales

Fracaso al tratamient

o

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Manejo similar AR

Mejoría con moderada-severa

psoriasis o A psoriásica

Mejoría en manifestaciones articular y piel

Buena respuesta incluso en falla

MTX Mejoría del 90%

en más de la mitad.

Psoriasis y A. psoriásica

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Colitis Inflamatori

as

Enf. De Crohn

Colitis U. Crónica I.

Antes: Terapia inmunosupresor

a

Primero ensayos con anti-TNFPatologías en

que se aprobaron

Eficacia en todos excepto

Etanercept

Después:

adalimumab

Enf. Crohn :

infliximab

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Uso de anti-TNF en distintas enfermedades Inflamatorias

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Infecciones y Neoplasias

Reactivan infecciones• Realizar exámenes de pre-

infusión

Positivos• Tratamiento en combinación

con antivirales• Monitorizar PFH

Consideraciones de seguridad

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Estudios in vitro [infliximab y adalimumab]

Redujeron cel respondedoras a Tb CD69 y CD4

Suprimieron interferón Gamma inducido x antígenos

No en el Tx con receptor soluble de TNF diferencias estructurales y

funcionales

Infección más común TbTb latente + anti-TNF Reactivación primeras 12sem

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Agentes biológicos no anti-TNF

Más recientes

Regulan el sistema inmune y reducen la inflamación

Objetivo Prevenir el daño articular

Menos potentes que los inhibidores del TNF




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Agentes

biológicos no anti-TNF

Anakinra

Rituximab

Abatacept

Tocilizumab




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Anakinra (antagonista recombinante humano del receptor de la IL-1)




Uso

• AR activa moderada severa en adultos• Monoterapia o combinación con DMARD

Dosis

• 100 mg subcutáneos por día

Efectos adversos• Neutropenia (8%)• Neutropenia grave

(0.3%)• Cefalea (12%)

Recomendaciones

• Solicitar recuento mensual de leucocitos durante los 3 primeros meses• Después cada 3 meses

Precauciones • Asma• EPOC

Contraindicaciones

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Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20)




Disminuye la producción

de autoanticuer

pos

Inhibe la presentación antigénica

Inhibe la producción de citocinas proinflamat

orias

Uso- AR activa severa- LES- Dermatopolimiositis- Vasculitis- Granulomatosis de Wegener- Pénfigo- Síndrome antifosfolípido

Dosis1.000 mg IV, seguida dos semanas después de la segunda infusión de 1.000 mg, luego se aplica en forma periódica. Nuevo ciclo 9 a 12 meses.

Infecciones oportunistas

Reactivación de virus

Interfieren con la respuesta a

vacunas

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Abatacept (inhibidor de la coestimulación)




Cefalea Mareo Infección en el tracto respiratorio superior

Faringitis Náuseas HTA

Infección por VHS

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Tocilizumab (anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6)

Dosis 8 mg/kg IV cada 4

semanas, se diluye en 100 cc

de sol. salina

Combinación con metotrexato en la AR activa

moderada a severa




Infecciones respiratorias Desórdenes GI Cefalea

Rash HTAAnormali

dades en

enzimas hepática

s

Neutropenia

Trombocitopenia

Aumento de

lípidos

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Belimumab

Anticuerpo monoclonal que neutraliza el factor BLySSíndrome de Sjögren, AR, VIH, LES leve o moderada

Denosumab

Anticuerpo monoclonal dirigido contra RANK ligandoArtritis reumatoide




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REHABILITACIÓN EN ENFERMEDADES

REUMÁTICAS

«Proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas médicas,

sociales, educativas y vocacionales, ayudan a los individuos discapacitados a

alcanzas más altos niveles de funcionamiento y a integrarse dentro de

la sociedad»

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AR afecta

personal

Familiar

laboral

social

Su atención es compleja y demanda un nivel terciario de complejidad. *Grupos interdisciplinarios

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Criterios revisados CAR para la clasificación del estado funcional en la AR

Clase I. Capacidad completa para realizar actividades usuales de la vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, avocacionales y vocacionalesClase II. Puede realizar actividades usuales de autocuidado y avocacionales, pero con limitaciones en las actividades vocacionales.Clase II. Puede realizar actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades avocacionales y vocacionales.Clase IV. Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, las avocacionales y vocacionales.

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Escala para evaluar la actividades de la

enfermedad

Tiempo que tarda en caminar 16.5m

VSGÍndice

articular con dolor

Fuerza de

agarre

IA con Edema

Criterios para evaluar daño articular:

• Síntomas y evidencia objetiva de enfermedad activa

• Estado funcional• Problemas articulares mecánicos• Enfermedad extraarticular y

condiciones coexistentes• Cambios Radiológicos

Otras mediciones:• Escala de medición de impacto de la

Artritis [AIMS• Cuestionario de evaluación de salud

[HAQ]• DAS28: mide articulaciones inflamadas

y dolorosas

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Principales anormalidades AR: articulaciones sinoviales

Iniciar precoz Junto con Farmacológico

2 primeros años control

de enfermedad

• Atención y tratamiento medico• Medidas terapéuticas y preparación

para desarrollar actividades independientes e incrementar la movilidad

• Comunicación y habilidades para afrontar la vida cotidiana

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Propósitos de Tx AR

• Obtener la remisión o control de la enfermedad

• Disminuir daño articular

• Mantener la función• Mejorar la calidad de

vida

Metas en el Tx

• Disminuir dolor, edema y rigidez

• Corregir o prevenir deformidades

• Aumentar arcos de movilidad

• Aumentar fuerza muscular o disminuir debilidad

• Mejorar movilidad y marcha

• Mejorar entrenamiento físico y disminuir fatiga

• Mejorar función física

Medios Físicos

Calor: superficial o profundo

Frio: poco tolerado. No en F. de Raynaud

Reposo desacondicionamiento y complicaciones osteoarticulares

Debe ser relativo La actividad mejora fuerza de agarre

Educación y programas de automanejo

Informar al paciente Independencia y estilo de vida

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Ejercicio terapéutico: tomar en cuenta grado de inflamación articular, alteraciones bio-mecánicas, estado

de músculos vecinos, sistema cardiovascular y edad

Pasivos• En articulaciones

inflamadas: >inflamación

• Presión intraarticular• Asociarse a ruptura

capsular o tendones• 1vez al día

ActivosIndicados en la

fase aguda. Si el px no puede:

activa asistida3/sem series de

10

IsométricosProducen menor estrés articularMúsculos que lo

requieran 1-6contracciones/

seg. Reposo 20seg.

IsotónicosArticulaciones no

inflamación agudaIsoquinéticos

fortalecer grupos musculares

Ejercicio terapéutico: tomar en cuenta grado de inflamación articular, alteraciones bio-mecánicas, estado

de músculos vecinos, sistema cardiovascular y edad

De ResistenciaPara

reacondicionamiento. Aeróbicos de bajo

impacto

De estiramientoContraindicados en

articulaciones inflamadas: daño

articular

Actv. RecreativasParticipar en deportes, no competitivos

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Educación y protección articular

Aditamentos

Ortesis

• Programas educativos y de entrenamiento

• Preservar arcos de movimiento para mantener función

• Mantener posición adecuada de las articulaciones

• Indispensables para mantener independencia

• Cervical• Para miembros

superiores• M. Inferiores• Zapatos y modificaciones

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• Collar C. blando• CC duro tipo thomas• Collar de Filadelfia

Cervicales

• Férulas de material blando• Férulas en anillo

Miembros superiores

• Estabiliza articulaciones en ausencia de actividad muscular voluntaria

• Zapatos: plantillas

M Inferiores

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Clasificación funcional del Paciente con AR

Nivel de discapacidad: combinación de factores médicos,

sociales y gubernamentales

Parámetros: deficiencia, discapacidad y minusvalía

Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura anatómica, biológica o psicológica

Discapacidad: restricción o ausencia de capacidad para realizar una actividad dentro del margen considerado normal

Minusvalía: situación desventajosa que lo limita para desempeñar el papel social de acuerdo a su caso.

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Manual único de invalidez cap III: criterios para calificar un paciente

con AR

Criterios diagnósticos: clínico, radiológico y ayudas de

laboratorio

Cirugía: depende del

Dx

Rehabilitación: adecuada y suficiente

TerapéuticoMedicamentos por 6 meses

Tiempo de evolución: por lo menos un

año

Se califican las deficiencias así:Clase Funcional I. 0-4.9%Clase Funcional II. 5-17-4%Clase Funcional II. 17.5-29.9%Clase Funcional IV. 30-45%

*se califican independientes: discapacidades y minusvalías.

* Para acceder a pensión la suma debe ser ≥50%

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Cirugía en Reumatolog

ía

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Cirugía

Enfermedad severa

Falla Tx médico

Mejorar la función

Dirigido por reumatólogo

Evaluación pre-operatoria interdisciplinaria del paciente.Mantener al enfermo libre de dolor y que pueda incorporarse a su vida normal

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La Cx es Electiva

Cuidadosa evaluación preoperatoria

Conocimiento de condiciones médicas asociadas-fibrosis pulmonar, vasculitis-

Planear manejo intraoperatorio

Desarrollar un programa de rehabilitación perioperatorio

Identificar y manejar complicaciones que puedan ocurrir

Conocimiento de los antirreumáticos y demás medicamentos que está ingiriendo, como pueden afectar los diferentes sistemas y cuál su uso perioperatorio.

Manipulación e Intubación

Complicaciones de AR difícil manejo anestésico

Compromiso de columna cervical [30-85%]

Inestabilidad atlantoaxoidea o subluxaciones subaxiales

Uso de collar cervical blando en Ar para Cx

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Cuidados Durante la Cirugía en Enfermedad Reumatológica

La calidad ósea y de los tejidos blandos hacen los daños más susceptibles.• Manipulación suave de tejidos

blandos• Hacer hemostasia adecuada• Uso de drenes postoperatorios• Sutura meticulosa sin mucha tensión

en los bordes para evitar necrosis• Vendajes posoperatorios para

disminuir edema• Uso de férulas postoperatorias para

evitar contracturas de tejidos y articulaciones

Evaluación Fisiatra

• Terapista física y ocupacional

El cuidado rehabilitador

• Inicia en preoperatorio

Fijar metas mejorar función

• No crear falsas expectativas

Objetivo: aliviar el dolor, mejorar y mantener la función

Prevenir y corregir deformidades e inestabilidades

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Sinovectomía

Indicado en sinovitis persistente

No responde a tratamiento Farmacológico [6m]

Pocos o ningún cambio destructivo en articulación

Osteotomías

Corrigen deformidades [OA de rodilla]

Pacientes más comprometidos

Poco utilizadas: muñeca o tobillo; cambiar arco de

mov.

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Artroplastia

Reemplazo de articulación

Restaura la función y motilidad

Prótesis cementadas y no cementadas

Artrodesis

Fusión de la articulación

Muñeca, mano, Columna C y Art. subastragalina

Alivia el dolor, corrige deformidad y proporciona

estabilidad

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Mayor compromiso AR

• Subluxación de C1-C2, impactación basilar, erosión de la apof. Odontoides, anquilosis de articulaciones…

Lesiones más

frecuentes

• Individualizado, ver gravedad de síntomas, signos neurológicos y tipo de subluxación

Tratamiento

• Dolor severo, signos y síntomas de compromiso de tallo cerebral, médula o arterias vertebrales

indicaciónCirugía artrodesis, posterior de los niveles comprometidos. Realizarse antes de calidad ósea deteriorada impida resultados buenos

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Artrodesis de hombro articulación dolorosa y rígida en aducción

Reemplazo protésico: Gran destrucción articular

Tipo de prótesis: integro [hemiartroplastia] o roto [prótesis

total]

Sinovectomía asociada a bursectomía: protege destrucción manguito rotador

Útil respecto a síntomas No mejora arcos de movimiento

50% Ar síntomas de hombro. 90% dolor de hombroResección de Bursa subacromial:

RaraBursitis persistente más de 6meses

con tx médico

Prótesis total: mejor resultado funcionalRuptura Masiva: prótesis reversa [mejora eficiencia mecánica de tendones y deltoides.

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Sinovectomía: opción terapéutica en AR [mejoría del dolor y función]

• Supervivencia 66-78% casos seguidos por 10años

Artrodesis: articulación inestable o intensamente dolorosa en joven con actividad manual pesada• Prótesis total: remplazar articulaciones

destruidas que conserven la integridad del complejo ligamentario medial

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Articulación más comprometida MS

Cx Reconstructiva Deformidad severa

• Sinovitis sin mejoría• Destrucción periarticular con subluxación dorsal del cúbito. Resección de cabeza cubital y estabilización del cúbito distal

Sinovectomía

• Destrucción articular y dolor persistenteArtrodesis

• Alto índice de aflojamiento, imbalance, luxación y falla de implante

• Atrapamiento N mediano: Sinovectomía volar y liberación de túnel carpiano

Remplazo protésico

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Sinovectomía

Realizar precoz para buenos resultados y duraderos

La de IFP prevención de

destrucción

Destrucción de MCFs: Artroplastia de interposición

Largo plazo: desviación cubital

y fractura de implante+sinoviti

s reactiva

Deformidades más comunes: Boutonniere y cuello de cisne

Mejoría y corrección Cx tendinosa.Etapas tardías: artrodesis en posición funcional

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Tx inicial: conservador

Calor local, analgésicos,

ejercicios suaves

Dolor persistente y compromiso severo de motilidad

Sinovectomía estadios

tempranos

Riesgo de rigidez

postoperatoria

Osteotomía intertrocantére

a OA, No Reumático

Artroplastia de resección solo en infecciones severas posqx

Artrodesis: contraindicada Ar poliarticular

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• Rehabilitación más completa y rápida. Reactivación a la vida diaria

• Iniciar movilización de la articulación en maquina de movimiento pasivo continuo

• Conservador inefectivo

• Rehabilitación evita atrofia, debilidad de cuádriceps y contracturas en flexión

Inicialmente Tx

conservador

Perdida del cartílago

progresiva

Sinovectomía+Artroscopia

Sinovectomía AR: efusión

grande persistente

Alivio del dolor y mejoría de arcos de movimiento

Mejoría de problemas mecánicos

Remoción de detritos

Remplazo total: elección

Destrucción articular severa, inestabilidad, contractura marcada en flexión o deformidad en varo o valgo + defecto óseo

10años de seguimiento supervivencia protésica 75-81%.

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Artrodesis

• Afección articulación tibioastragalina severa

• Alivia el dolor y mantiene estabilidad

Remplazo de tobillo

• Lesión condral severa tibioastragalina

• No destrucción ósea o deformidades en varo o valgo >20% [ mayor artrodesis]

Compromiso de antepie

• Compromete MTPS

• Resección de cabeza de metatarsianos, base de falanges prox y reacomodación de grasa plantar Artrodesis: MTF del primer

dedo lesión cartilaginosa severa con deformidad

Postoperatorio: utilizar plantilla para levantar arco transverso y evitar zonas de presión y recidivas en deformidad.

Nódulos: mal pronóstico AR.

Resección=recurrencias

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Emili Lorena Coronado RamírezCx en A Juvenil

Sinovectomía osteotomía Artrodesis Remplazo A. total

Tejidos blandos Tenotomía y capsulotomía

Más común en cadera y

rodilla[ terapia no efectiva]

Huesos y articulaciones

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Uso perioperatorio de Antirreumáticos

Lograr equilibrio mantener control de la enfermedad y optimizar cicatrización y

menos infecciones.

GcsAINEs

Modificadores de la

enfermedad

Modificadores de la

respuesta biológica

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Hasta el próximo inter ;D

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Terapéutica en Reumatología

Health & Medicine

Transcript of Terapéutica en Reumatología