Terapia de reemplazo en Insuficiencia Renal

Hospital Infantil Universitario“Beatriz Velasco de Alemán”

Tema:“TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL EN LA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.”

Expositor. Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas R1P

TERAPIAS DE REEMPLAZO

RENAL EN LA I.R.A.

Contenido.

• Introducción.

• Como elegir la terapia de reemplazo.

• Terapia extracorpórea de reemplazo renal.

• Terapia de reemplazo renal en I.R.A.

• Modalidad de diálisis peritoneal aguda.

• Materiales y aspectos técnicos de la diálisis

peritoneal.

• Conclusiones.

Objetivo Conocer el concepto de terapia de reemplazo renal y de

este modo evaluar de forma oportuna la situación del

paciente, en caso de que se requiera la utilización de una

estas opciones terapéuticas aplicarla de manera efectiva.

Conocer los tipos de terapia de reemplazo renal y conocer

la elección de la más adecuada.

Introducción.

• La insuficiencia renal aguda (I.R.A.) tiene una incidencia variable

que va del 1 al 44%.

• Actualmente hay criterios que permiten clasificar este síndrome y

además crear pautas y conductas en cuanto a su manejo y

pronóstico de la enfermedad.

• Se puede agrupar en el acrónimo R.I.F.L.E.

Temas selectos en terapia intensiva pediátrica.Asociación Mexicana de Terapia Intensiva pediátrica.

Volumen 2.

Adolescente

• Las variables que toman en cuenta estos criterios son:

• 1.- Creatinina sérica.

• 2.- Depuración de creatinina endógena.

• 3.- Gasto urinario.

• 4.- Tiempo de duración del daño renal.


Volumen 2.

Definición.

Se trata de un síndrome en donde en donde hay una pérdida de la

función en su conjunto, que es potencialmente reversible y cuyas

causas son los estados de hipoperfusión renal, enfermedad renal

intrínseca y uropatía obstructiva.

Mientras se recupera la función surge la necesidad de que el

paciente requiera una sustitución para dichas funciones eliminando

sustancia de desecho del metabolismo. (UREA, CREATININA Y ACIDO

URICO).


Volumen 2.

Definición

Las terapias de reemplazo renal tienen como objetivo mantener el

equilibrio hemodinámico, eletrolítico y ácido base.

Las terapias de reemplazo pueden clasificares en :

A) Intracorpóreas: Diálisis peritoneal (DP) la cual puede ser manual

o automatizada.

B) Extracorpóreas: Hemodialisis intermitente (HDI) y las terápias

continuas de reemplazo renal (TCRR).


Volumen 2.

Introducción.

Los principios del procedimiento de diálisis son cuatro

entendiendo la diálisis como el paso de solutos y solventes a

través de una membrana semipermeable que en el caso de la

DP es el peritoneo y en el caos de terapias extracorpóreas son

membranas artificiales.


Volumen 2.

• Difusión: Paso de solutos a través de una membrana y que se

debe a un gradiente de concentración.

• Ósmosis: paso de solventes en este caso a agua a través de la

membrana que se debe a un gradiente osmolar. Solo se aplica en

la DP y se conoce como ultrafiltración osmótica.

• Ultrafiltración. Extracción de agua del organismo por un gradiente

de presión hidrostática.

• Convección. Extracción de solutos que se debe a la ultrafiltración

osmótica e hidrostática.

Introducción .


Volumen 2.

¿Cómo elegir la terapia de reemplazo renal más

adecuada?

De los pacientes: Edad, tamaño, estado hemodinámico, condiciones de acceso, etiología de la enfermedad y objetivo prioritario de la terapia.

De la unidad de cuidados intensivos pediátricos, recursos humanos, materiales.

Del proveedor de los insumos para cada una de las terapias.


Volumen 2.

Terapia extracorpóreas de reemplazo renal.

1. HDI: Hemodialisis intermitente.

2. TCRR: Terapia continua de reemplazo renal.

3. HCVV: hemofiltración continua venosa.

4. UFLCVV: Ultrafiltración lenta continua venovenosa.

5. HDCVV: Hemofiltración continua venovenosa.

6. PACVV: Plasmoadsorción continua venovenosa.


Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal.Se deberá tomar en cuenta para el manejo de la TCRR.

1.- Flujo Sanguíneo (Qb): Recomendaciones propias de la pediatría .

El volumen de cebado nunca deberá ser mayor de 10% del volumen

circulatorio; el flujo sanguíneo recomendado es de 6 a 9 mL/Kg de

peso o al menos 8% de su volumen.

2.- Flujo de ultrafiltración (Qf): para lograr un recambio de al menos

50% del agua corporal total en 24hrs deberá seleccionar la

membrana adecuada e indicar la tasa de ultrafiltración de acuerdo

al peso del paciente.


Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal.3.- Líquido de restitución (R): hay disponibles soluciones de restitución

comercial; es recomendable sustituir líquidos de acuerdo al aporte de

glucosa, HCO3, Cl, K, Na, P dado que son membranas altamente

permeables.


Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal

4.- Anticoagulación: como la sangre se expone a materiales inertes

tiende a coagularse por lo que es necesario un protocolo de

anticoagulación.

Heparina es la mejor opción.

-Bolo inicial de 50 UI/kg al instalar el Circuito.

-Infusión de 0 a 30 UI/k/hr. durante el procedimiento.

-Mantener el tiempo de sangrado a través de un TPT activado entre

1,2 y 1,5 veces por arriba de su valor normal.


Volumen 2.

Características de los Catéteres.Tamaño del

Paciente.Tamaño del Catéter Diámetro del

Catéter.Sitio de Inserción.

Neonato 4 a 6 Fr. Lumen único.

3 a 8 Fr. Para vena/arteria

umbilical.7 Fr. Doble lumen

1 a 2,1 mm1,2 a 2,7 mm

2 a 4 mm

Venas femorales, arteria o vena

umbilical, Venas yugulares, subclavia

o femoral.

3 a 6 kg 7.0 Fr. Doble lumen 2 a 4 mm Venas yugulares, subclavias o femorales.

6 a 30 kg 7.0 Fr. triple lumen8.0 Fr. Doble lumen

2 a 4 mm2 a 7 mm

Venas Yugulares, subclavias o

femorales


Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal.

HDI y el hemofiltro para la TCRR. Son los procedimientos más utilizados. Se

utiliza para la extracción de solutos tóxicos, metabolitos o agua en exceso

que ponen en peligro la vida.

El dializador o hemofiltro se realiza la difusión, ultrafiltración y convección.

Temas selectos en terapia intensiva pediátrica.Asociación Mexicana de Terapia Intensiva pediátrica.Volumen 2.

Terapia de reemplazo renal. Esta terapia esta indicada en pacientes con sobrecarga

importante sin datos de retención de azoados o de alteraciones

electrolíticas, pacientes con insuficiencia cardiaca o post

quirúrgicos de corazón.


Volumen 2.

Modalidad Complejidad Uso en hipotensión

Eficacia Control de Volumen

Anticoagulación.

DP Baja Sí Alta Bueno No

HDI Moderada No Alta Bueno Sí

HFCVV Alta Si Moderada Bueno Sí

HDFCVV Alta Si Alta Bueno Si

Terapia de reemplazo renal .


Volumen 2.

Modalidad de Diálisis Peritoneal

Aguda


Volumen 2.

Definición.

Método de tratamiento renal sustitutivo que supone el transporte de

solutos y agua a través de una membrana semipermeable que

separa dos compartimentos (intravascular del paciente y la solución

de diálisis dentro de la cavidad peritoneal.) Esto tiene lugar por los

fenómenos de convección y difusión y el trasporte de agua a través

de ultrafiltración.


Volumen 2.

¿CUANDO INICIAR?

• Existen varios criterios para valorar el inicio de la diálisis.

• CRITERIO MEDICO.

• Complejidad debido a criterio médico, social, y propios

del paciente.


Volumen 2.

CRITERIOS DE INICIO

1. Síndrome urémico.

2. Acidosis metabólica refractaria a tratamiento médico.

3. Hiperkalemia con repercusión electrocardiográfica.

4. Edema Pulmonar Agudo.

5. Encefalopatía urémica.

6. Hipervolemia refractaria a tratamiento.

7. Desequilibrio hidroelectrolítico.


Volumen 2.

CRITERIOS DE INICIO

8.- Desequilibrio hidroelectrolítico :

. Hipercalcemia sintomática refractaria a tratamiento médico.

. Hiperuricemia en síndrome de lisis tumoral.

9.- Enfermedades metabólicas (aminoácidopatías).

10.- Intoxicaciones : lítio, salicilatos, metanol, aminoglucósidos,

teoilina fenobarbital.

11.- Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.


Volumen 2.

Complicaciones que precipitan el inicio de diálisis.

1. Sobrecarga intratable de volumen extracelular

2. Hiperkalémia

3. Acidosis metabólica

4. Hiperfosfatémia

5. Hipercalcemia, hipocalcemia

6. Anemia.

7. Desnutrición

8. Complicaciones urémicasTemas selectos en terapia intensiva pediátrica.

Asociación Mexicana de Terapia Intensiva pediátrica.Volumen 2.

Desventajas

La extracción de volumen por ultrafiltración es impredecible y

puede no ser lo suficientemente rápida en pacientes con

insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar agudo.

La fuga de líquido de diálisis a través de la pared abdominal

puede limitar el uso de la diálisis peritoneal aguda.


Volumen 2.

Contraindicaciones.

Existen pocas contraindicaciones absolutas:

Grandes defectos congénitos de la cavidad abdominal como hernia

diafragmática, gastrosquisis, ofalocele, extrofia vesical y síndrome de

prune Belly (ciruela pasa).


Volumen 2.

Materiales y Aspectos técnicos de la diálisis peritoneal.

Se requiere un cáteter de diálisis peritoneal de acuerdo con la edad

del paciente. Este debe ser aplicado de forma segura sin requerir

cirugía mayor. Permitir entrada y salida de líquido de diálisis

adecuada, esta diseñado para minimizar la infección del orificio de

salida y permitir con éxito la resolución de una peritonitis sin que esta se

produzca.


Volumen 2.

Tipo de Cáteter.

a) Tenckhoff recto. Fácil de colocar mediante técnica percutánea y de fácil

retiro.

b) Tenckhoff tipo Coil. Pose las mismas ventaja que el anterior, mejor fijación,

menor problema para la salida de liquido


Volumen 2.

Colocación del Catéter de diálisis peritoneal .

a. Por técnica laparoscópica. b. Por Mini laparotomía.

Dosis de la Diálisis

Dosis de la Diálisis.• Dependerá del objetivo de la misma, para depurar sustancias tóxicas

es recomendable efectuar recambios a intervalos de 2h de

permanencia.


Volumen 2.

Dosis de la Diálisis.• La extracción de volumen se hace a través de un gradiente osmótico

cuyo agente utilizado es la dextrosa en concentraciones del 1.5, 2.5, y 4.5

% y esta debe permanecer por lo menos 45 minutos dentro de cavidad.

• También se puede utilizar icodextrina 7.5% aunque requiere un tiempo de

permanencia más largo.

• Los requerimientos pueden cambiar día a día por lo que la prescripción

se modificará de acuerdo con las necesidades del paciente.


Volumen 2.

Dosis de la Diálisis

Conclusiones.

El conocimiento de los procedimientos de reemplazo renal es

indispensable en la terapéutica médica ya que hoy en día los

pacientes que requieren de estos tratamientos van en aumento.

El crear conciencia sobre las consecuencias de un manejo

inadecuado de una enfermedad renal es indispensable para evitar el

aumento en la frecuencia de la sustitución renal.

Bibliografía.Temas selectos en terapia intensiva

pediátrica.Asociación Mexicana de Terapia

Intensiva pediátrica.Volumen 2.

Terapia de reemplazo en Insuficiencia Renal

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