Terapia de reemplazo hormonal, TRH, hormonas, menopausia, climaterio

Luis Lucero

RIII

Definir terapia de reemplazo hormonal

Describir el uso de la terapia de reemplazohormonal

Enumerar los beneficios de la terapia dereemplazo hormonal

Enumerar los riesgos de la terapia dereemplazo hormonal

TRH. Lucero. Speeroff.

Aliviar los síntomas específicos asociados a la disminución de estrógenos.

Cambio de enfoque

Corto plazo ◦ Sofocos◦ Atrofia de los tejidos del tracto reproductor

Largo plazo◦ Osteoporosis◦ Enfermedad cardiovascular◦ Incontinencia urinaria◦ Cognición


Terapia◦ Mujeres afectadas por los síntomas de la privación

hormonal

◦ Profilaxis contra osteoporosis y enfermedad cardiovascular

Mas beneficios que los posibles riesgos


1889◦ Charles Edouard Brown-Sequard

1897◦ Se reportó que los extractos ováricos eran efectivos

contra los sofocos

1929◦ E. L. Sevringhaus y J. Evans

1930s◦ Aislamiento de las hormonas ováricas

1940s◦ Uso de estrógenos conjugados de orina de caballo


1941◦ Terapia para síntomas asociados con la menopausia

Medicamentos mas prescritos en US◦ 46% Menopausia natural

◦ 71% SOB

Promedio ◦ 6.6 años

◦ 20% mantuvo tratamiento por 5 años


Mujeres menores de 40 años◦ Castración◦ Digénesis gonadal

Corto plazo◦ Síntomas vasomotores

Largo plazo◦ Profilaxis Enfermedad cardiovascular Osteoporosis Atrofia de órgano blanco

0.625 mg estrógenos conjugados


Perimenopausia◦ Hemorragia uterina disfuncional Excluir otras causas

Tratamiento

Progestinas

Anticonceptivos orales

Riesgo de fractura por osteoporosis◦ Masa ósea al momento de la menopausia◦ Tasa de pérdida de la masa ósea después de la

menopausia◦ >30 años Disminución de la densidad ósea de 0.7% por año


Menopausia temprana◦ El uso a largo plazo de la TRH depende de la

información de la mujer

◦ Establecer una buena relación paciente-médico


Menopausia tardía◦ Condiciones atróficas Terapia local u oral con dosis de mantenimiento bajas

Si no existen datos para osteoporosis aparte del envejecimiento y la falla ovárica◦ Terapia con estrógenos-progestágenos ◦ Calcio◦ Vitamina D

Estrógenos◦ Protección contra incontinencia ◦ Disminución de riesgo de Alzheimers


Dosis de estrógenos ◦ Equivalente a 0.625 mg de estrógenos conjugados

Mantiene densidad ósea en los huesos periféricos y axiales


Potencia entre distintos estrógenos◦ Estradiol

◦ Estrona

◦ Estriol

Tiempo que el complejo estrógeno-receptorocupa el núcleo

La tasa alta de disociación del estriol puedeser compensada por aplicación continua.


Parches◦ Diseñados acorde a la cantidad de estrógenos liberados

por día 50 mcg 100 mcg

◦ El efecto de los esteroides en lípidos y lipoproteínas esta determinado Tipo de esteroide Dosis Ruta de administración

Aumenta densidad ósea y reduce la tasa de fracturas en mujeres con osteoporosis


Dosis ◦ 25, 50, 75 mg ◦ Administración dos veces al año

◦ 25 mg Niveles sanguíneos 46-60 pg/ml

Efecto acumulativo

◦ Tratamiento progestacional necesario

Monitoreo de los niveles de estradiol◦ Evitar niveles >200 pg/ml


Gel◦ Brazos◦ Hombros◦ Abdomen ◦ Muslos

Niveles sanguíneos ◦ 9-125 pg/ml

Monitorizar niveles estrógenos◦ 100-200 pg/ml


Estrógenos orales

Estrógenosconjugados

Premarin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 0.125

Estrógenos conjugados sintéticos

Cenestin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25

Enjuvia 0.3, 0.45, 0.625, 1.25

Estrógenosesterificados

Menest 0.3, 0.625, 1.25, 2.5

17 beta estradiol Estrace 0.5, 1.0, 2.0

Estradiol Femtrace 0.45, 0.9, 1.8

EstropipatoOrtho-est 0.625, 1.25, 2.5

Ogen 0.625, 1.25, 2.5



Estrógenos Transdérmico y tópico (17 beta estradiol)

Parche matrix

Alora 0.025, 0.05, 0.075, 0.1

Dos veces a la semana

Climara 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1

Una vez

Esclim 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1

Dos veces

Menostar 0.014 Una vez

Vivelle 0.025, 0.0375 Dos veces

Vivelle dot 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1

Dos veces

Parche de reserva

Estraderm 0.05, 0.1 Dos veces

Gel transdérmico

Estrogel 0.035 Diario

Elestrin 0.0125 Diario

Divigel 0.003, 0.009, 0.027

Diario

Emulsióntópica

Estrasorb 0.05 Diario

Spray Evamist 1.53 mg/spray 1 spray diario

Regimen

Continuo oral

Estrógenos conjugados + acetato de medroxiprogesterona

Premphase(0.625+2.5)

Prempro (0.625+2.5)

Etinil estradiol + acetato noretindrona

Femhrt (5pg+1mg)

17 beta estradiol + drospirenona

Angeliq (1mg+0.5mg)

Oral intermitente17 beta estradiol+norgestimato

Prefest

Continuo transdermico

17 beta estradiol+acetatonoretindrona

Combipatch

17 beta estradiol+levonorgestrel

Climara pro


Código

Medicamento Presentación Comercial

1002 Estradiol Parche transdérmico(50 mcg)

Lindisc

1006 Estradiol+acetato de noretisterona

Parche transérmico0.05mg+0.25mg

Estalis, Evorel

321 Valerato de estradiol+norgestrel 1mg+0.5mg Progyluton

1003 Estrógenos conjugados Crema vaginal 0.625mg

1012 Estradiol+acetato noretisterona 2mg+1mg Cliane

320 Etinilestradiol+norgestrel 0.03+0.03

316 Medroxiprogesterona 5mg


Niveles normales◦ Mejor contracción ventricular izquierda y

desempeño

Niveles altos◦ Efectos opuestos

Ventrículo izquierdo y flujo aórtico

Mantener niveles de estradiol ◦ Debajo de 200 pg/ml

◦ Preferentemente debajo de 100 pg/ml


0.625 estrógenos conjugados◦ Mantener densidad ósea

Niveles 40-60 pg/ml

La tasa de pérdida ósea y la incidencia defracturas de cadera y vertebras estáninversamente relacionadas a los niveles deestradiol circulante

Cualquier incremento en los estrógenos tendráefectos protectores


Útil en pacientes seleccionados◦ Pacientes que requieren dosis altas de estrógenos

para el tratamiento de los síntomas

Aprender los niveles de referencia para sulaboratorio

FSH se regula por otros factores aparte deestrógenos◦ inhibina


Secuencial y continuo

Secuenciales◦ 0.625 mg estrógenos conjugados o su equivalente mas una

dosis diaria de 5 mg de medroxiprogesterona 14 días almes

Efectos adversos◦ Sensibilidad mamaria◦ Hinchazón◦ Retención de líquidos◦ Depresión

Cambiar la medroxiprogesterona por la noretindronamejora estos síntomas



Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cadacomida) y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeresmayores de 70 años)

Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cada comida)y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeres mayores de 70años)


Estrógenos diarios

0.625 mg estrógenos conjugados

1.25 mg estropipato

1.0 mg estradiol micronizado

Equivalente de otros estrógenos

Progestina diaria

0.35 mg noretindrona

100 mg progesterona micronizada

2.5 acetato medroxiprogesterona

Equivalente de otras progestinas

Mas frecuente con terapia continua que secuencial.

Se debe a un efecto progestacional en la fuerza vascular ysu integridad.

Produce fragilidad capilar

Readaptación del endometrio a la estimulación hormonal.

Opciones◦ Terapia secuencial◦ HAT◦ Ablación endometrial◦ DIU de progestina


Pretratamiento◦ Características asociadas con una patología de alto

riesgo Obesidad, hemorragia uterina disfuncional, anovulación,

infertilidad, hirsutismo, alcohol, enfermedad hepática,problemas metabólicos como diabetes e hipotiroidismo

◦ Terapia de estrógenos sin oposición

Durante el tratamiento◦ Ansiedad clínica◦ Ansiedad de la paciente◦ Tratamiento con estrógenos sino oposición◦ Grosor endometrial mayor a 4 mm◦ Historia de estrógenos sin oposición


1. Endometriosis pélvica

2. Procedimientos con potencial de dejar endometrioresidual

a) Histerectomía supracervical

3. Adenocarcinoma en estadio I o II

4. Pacientes previamente tratados por endometriomas

5. Existe evidencia que los estrógenos combinados tienenun efecto positivo mayor en la densidad ósea

6. En pacientes con triglicérdios altos, la prgestina puedeatenuar una elevación por estrógenos.


Producción suprarrenal

Estimulación por las gonadotropinas en ovarios y secreción adrenal

Disminución de testosterona por disminución de androstenediona

Beneficios◦ Bienestar psicológico◦ Aumento de libido

Riesgos◦ Virilización◦ Impacto negativo en el perfil colesterol-lipoproteína


Raloxifeno◦ No efectos en endometrio

◦ Efectos favorables en hueso y lípidos

Opción para prevenir la osteoporosis

Los estrógenos usados a dosis de TRH no hacen crecer tumores fibroides.


Apnea del sueño no efecto significativo

Enfermedad reumática No conclusión clara◦ Preocupación que pueden aumentar las crisis o

estimular trombosis en pacientes con LES

◦ Considerar TRH en pacientes estables o enf inactiva

Osteoartritis protege

Asma afecta

Patología oral protege

Visión mejora

Pérdida de audición mejora


Continuar la TRH durante el tiempo que sedeseen los beneficios

La disminución de riesgo se pierde despuésde dejar de usarla◦ 5 años


Clonidina transdérmica◦ 100 mcg semanal

Clonidina, bromocriptina y naloxona por vía oral

Bellergal (belladona, ergotamina y fenobarbital)

Veralipride (agonista dopaminérgico)

Metildopa

Vitamina E


Esteroide relacionado a la familia de 19-nortestosterona

Efectivo para el tratamiento de sofocos y masa ósea, einduce atrofia del endometrio◦ 2.5 mg día

Metabolizado a 3 isómeros esteroideos◦ Estrogénico Vagina, dispareunia, aumento de líbido

◦ Progestogénico Endometrio

◦ Androgénico

Potencial protector de mama

Beneficio en resistencia a la insulina


Ginseng

Agnus

Salvia roja

Cohosh negra

Raiz beth


Isoflavonas

Cumestanos

Lignanos

Acciones mixtas◦ Estrogénicas

◦ antiestrogénicas


TRH

Indicaciones

Beneficios

Régimen

Terapias alternativas


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