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Qu demonios son las terapias de tercera ola?

octava parte: Terapia Dialctico Conductual

Sabemos que nos estaban extraando, as que seguimos con la

serie de terapias de tercera ola. Hemos cubierto hasta ahora

una introduccin general sobre qu demonios son las terapias

de tercera ola y luego hemos ido dedicando sucesivos artculos

describiendo las caractersticas de cada uno de esos modelos:

hablamos de terapias basadas en mindfulness, terapia

metacognitiva, entrevista motivacional, psicoterapia funcional

analtica, activacin conductual y terapia conductual

integrativa de parejas. Hoy, despus de un largo hiato, es el

turno de Terapia Dialctico Conductual (DBT para los

amigos, por las siglas en ingls), uno de los modelos que ms

me gustan, debo confesar.

Un extrao hbrido

Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a esta

situacin:

El tlefono del consultorio suena a las seis de la tarde un

viernes; has tenido una larga y estresante semana y ests

anticipando un fin de semana relajado. Quien llama es una

de tus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y est

parada en ese momento en un puente con intenciones de

tirarse. Haba planeado dejarte un mensaje en el telfono

disculpndose por su accin. Tiene una emocionalidad

apagada e indica que varios eventos que sucedieron en las

ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, ya

crnicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizada en

situaciones similares en el pasado, pero esto rara vez ha

ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.

Cmo responder frente a un caso as? Permanecs en el

telfono y trats de calmarla ofrecindole apoyo u otras

intervenciones? Intents resolver el problema que llevaron a

la crisis? Intents averiguar dnde est para enviar

servicios de emergencia en su ayuda? Y si es as, te queds

con ella en el telfono hasta que lleguen? Vas a requerir una

hospitalizacin? Qu vas a hacer, y principalmente, qu

principios vas a utilizar para decidir qu hacer?

Swales y Heard, Dialectical behaviour therapy, distinctive

features. 2009.

A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofro

por la espalda ante situaciones de este estilo. Y es justamente

para responder a este tipo de casos que surgi DBT.

En aguas turbulentas

DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigido

exclusivamente a pacientes multiproblemticos, con

conductas suicidas, problemas interpersonales serios y

autolesiones, lo que dentro del sistema de diagnstico DSM se

denomina Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP).

El TLP es un trastorno de la personalidad que se caracteriza

por un patrn general de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una

notable impulsividad que comienzan al principio de la edad

adulta y se da en diversos contextos (DSM-IV, 1994). Los

criterios para diagnosticar TLP incluyen sntomas afectivos,

conductuales, interpersonales y cognitivos, que incluyen (sin

necesariamente limitarse a ellos):

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad

del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa

disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar

unas horas y rara vez unos das).

Ira inapropiada e intensa o dificultades para

controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio,

enfado constante, peleas fsicas recurrentes).

Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.

Comportamientos, intentos o amenazas suicidas

recurrentes o comportamiento de automutilacin.

Un patrn de relaciones interpersonales inestables e

intensas caracterizado por extremos de idealizacin y

devaluacin.

Impulsividad

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o

imaginado.

Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s

mismo acusada y persistentemente inestable.

Ideacin paranoide transitoria relacionada con el

estrs o sntomas disociativos graves.

A MENUDO LOS TERAPEUTAS

TRABAJANDO CON PACIENTES TLP

SE SIENTEN SOBREPASADOS Y

ESTRESADOS POR LIDIAR

REGULARMENTE CON CRISIS

CRNICAS, INTENTOS DE SUICIDIO,

Y ENOJO DIRIGIDO AL TERAPEUTA Como se podrn imaginar por el rango de sntomas, todo esto

constituye un desafo para el terapeuta. A menudo los

terapeutas trabajando con pacientes TLP se sienten

sobrepasados y estresados por lidiar regularmente con crisis

crnicas, intentos de suicidio, y enojo dirigido al terapeuta.

Incluso tratndose de terapeutas experimentados, puede

resultar difcil lidiar con su propia respuesta emocional

cuando un paciente est recurrentemente suicida y rechaza la

ayuda que ofrece el terapeuta a la vez que demanda ayuda que

el terapeuta no puede brindar. Todo esto aumenta la

probabilidad de cometer errores teraputicos de todo tipo y

brindar terapias poco tiles. DBT surgi como una aplicacin

de la terapia conductual para responder a ese desafo.

El tratamiento fue desarrollado por Marsha Linehan

durante la dcada del 80 (el primer libro de DBT se public en

1993), e intenta balancear elementos de cambio con elementos

de aceptacin dentro de un marco de trabajo que provee

estructura y contencin no slo al paciente, sino tambin al

terapeuta.

Como nota de color: Linehan misma ha sido diagnosticada y

tratada por trastorno lmite de la personalidad, de manera que

conoce el terreno de primera mano. En este link pueden leer

una entrevista a Linehan que publicamos en Psyciencia hace

un tiempo.

Es interesante dar un vistazo a la historia del desarrollo de

DBT. Inicialmente Linehan hipotetiz que el ncleo del

problema en los pacientes crnicamente suicidas consista en

un dficit de habilidades y por lo tanto perge un

tratamiento dirigido a ayudar a los pacientes a cambiar las

conductas problemticas por medio de la utilizacin de

herramientas tradicionales de psicoterapia conductual tales

como manejo de contingencia, entrenamiento en habilidades y

exposicin. Es decir, inicialmente su abordaje tuvo como eje

elcambio de conductas. Pero rpidamente (Robins et al,

2004), se hizo evidente que el mero nfasis en el cambio poda

resultar desastroso en estos casos:

Las iniciativas dirigidas al cambio rpidamente llevaron a

una activacin emocional incrementada y en ocasiones

abrumadora, resultando en cierres emocionales, o ms

raramente, irse dando un portazo de la sesin o atacar al

terapeuta (op.cit)

Es un principio conocido por los terapeutas: incentivar a una

persona a cambiar cuando est en medio de un torbellino

emocional es una mala idea. Sin embargo, tomar la posicin

opuesta, la de abandonar los esfuerzos por el cambio,

enfocndose exclusivamente en aceptacin resultaba

igualmente contraproducente en esos casos, dado que no slo

daaba la relacin teraputica sino que entretanto las

conductas problemticas seguan causando estragos en la vida

del paciente.

La propuesta de DBT entonces result la de un balance,

una dialctica (de ah el nombre del modelo), entre ambas

posiciones. El terapeuta deba de alguna manera sostener el

cambio y la aceptacin simultneamente en la terapia, una

sntesis que al ser hallada podra engendrar un nuevo cambio

y aceptacin por parte del paciente (Robins et al, 2004). El

tratamiento DBT, entonces, se basa en un vaivn continuo

entre el cambio y la aceptacin, con la meta ltima de crear

una vida que valga la pena ser vivida. En este contexto es

que DBT proporciona una gua y una direccin a seguir.

Veamos a continuacin cul es la teora del sufrimiento que

maneja DBT.

La teora biosocial

DBT tiene una conceptualizacin propia del sufrimiento del

paciente TLP. Segn Linehan, el principal problema en las

personas diagnosticadas con TLP es undesorden extendido del

sistema de regulacin emocional. Esta idea gua todas las

intervenciones y es usada como eje del tratamiento.

Desde esta perspectiva todas las conductas problemticas de

las personas con diagnstico TLP son intentos de regulacin

emocional (por ejemplo, los autocortes y lesiones son una

forma de disminuir la angustia o malestar), o bien

consecuencias de la falla en la regulacin emocional (vg., los

sntomas disociativos)

Esta desregulacin emocional se desarrolla y es mantenida

tanto por factores biolgicos como ambientales. Del lado

biolgico, se considera que las personas con TLP encuentran

ms dificultades regulando sus emociones debido a ciertas

particularidades biolgicas. Esto hace que las emociones sean

experimentadas de manera ms intenta, ms frecuente y ms

duradera.

Sin embargo, esto no basta. El problema surge cuando una

persona con alta vulnerabilidad emocional se encuentra

crnicamente atrapada en un ambiente invalidante. Se

denomina as todo ambiente que comunica que la respuesta

emocional a un evento es incorrecta, inapropiada, patolgica o

poco seria. Al no entender las dificultades que afrontan las

personas con vulnerabilidad emocional, las personas en su

ambiente minimizan y simplifican los problemas, a la vez que

no ensean habilidades de afrontamiento ms adecuadas: eso

que sents no es nada, te hacs problema por pavadas, no,

vos no sents angustia, son figuras repetidas en ambientes

invalidantes. Cuando esto se repite de manera consistente

alrededor de una persona con alta vulnerabilidad emocional,

esto ensea a responder oscilando entre inhibicin emocional

y expresin emocional muy alta.

INCENTIVAR A UNA PERSONA A

CAMBIAR CUANDO EST EN MEDIO

DE UN TORBELLINO EMOCIONAL

ES UNA MALA IDEA. En cierto modo, podramos comparar la alta vulnerabilidad

emocional con tener una piel muy clara, y el ambiente

invalidante con un da de sol rabioso. Ninguna de las dos cosas

de manera aislada genera de por s una quemadura, sino que

es su combinacin durante un tiempo prolongado lo que

genera problemas.

DBT como tratamiento

DBT podra llamarse propiamente un programa de

tratamiento, ya que consta de mltiples herramientas,

modalidades y recursos que se emplean a lo largo de la

terapia.

Los modos de terapia

Cuando un paciente ingresa a un programa de DBT, participa

de varias modalidades y recursos de tratamiento:

Psicoterapia individual: con principios derivados del

anlisis de conducta, el paciente y el terapeuta trabajan sobre

las conductas problemticas, el contexto que las ocasiona, y

las mejores formas de solucionarlas. Una herramienta clave

(pero no la nica, en absoluto), de esta modalidad es el

conocido anlisis en cadena, que es otro nombre para lo que

habitualmente se llama anlisis de la conducta. En terapia

individual el terapeuta DBT trabaja con una jerarqua de

problemas que ayuda a organizar el tratamiento (por ejemplo,

si entre sesiones sucedi una conducta que representa un

riesgo para la vida, se trabajar eso en lugar de, digamos, una

disputa con un compaero de trabajo).

Entrenamiento en habilidades: paralelamente a la

terapia individual, los pacientes participan de un

entrenamiento en habilidades psicosociales. Este

entrenamiento suele realizarse en grupos y se parece un poco

a una clase experiencial: en cada encuentro se propone un

tema (hay un manual que reciben los pacientes), se llevan a

cabo ejercicios, se discute y se asignan tareas a realizar entre

semanas. Los contenidos del entrenamiento han ido

modificndose, pero tradicionalmente comprenden cuatro

grupos de contenidos: habilidades de conciencia plena o

mindfulness; habilidades interpersonales; habilidades de

regulacin emocional; y habilidades de tolerancia al malestar.

A partir de estas dos modalidades se genera una dinmica de

trabajo interesante: en la terapia individual se trabaja sobre el

mejor modo de aplicar las habilidades que se aprendieron en

el entrenamiento en habilidades. De esta manera, el grupo de

habilidades ensea recursos pero no lidia con crisis, y el

terapeuta individual no tiene que transmitir recursos, sino

trabajar con el paciente para aplicarlos.

LAS CONDUCTAS PROBLEMTICAS

DE LAS PERSONAS CON

DIAGNSTICO TLP SON INTENTOS

DE REGULACIN EMOCIONAL Adems de estas modalidades, el programa DBT

tradicionalmente incluye otras dos:

Asistencia telefnica: esto es interesante. Si bien las

llamadas telefnicas suelen suceder en la terapia, DBT es (al

menos hasta donde s), el nico modelo de terapia que tiene

una estrategia explcita para el manejo de llamadas

telefnicas. El uso del telfono tiene algunos fines en DBT:

ayudar a los pacientes a pedir ayuda de manera eficaz;

generalizar el uso de las habilidades en la vida cotidiana

(especialmente aplicar habilidades durante crisis), y mantener

o reparar la relacin teraputica

Reuniones de supervisin para terapeutas: los

terapeutas, aunque no parezca, tambin son seres humanos.

En todos los modelos de terapia hay supervisiones (discutir un

caso con un colega ms experimentado), o las denominadas

intervisiones (discutir un caso con colegas igualmente

experimentados, que pueden ofrecer otra perspectiva), pero en

DBT, las reuniones de supervisin tienen lineamientos

especficos sobre cmo llevarse a cabo y cul es la mejor

manera de ayudar al terapeuta que est supervisando.

Si bien DBT puede incluir otras modalidades, estas cuatro son

las principales y ms caractersticas de DBT. Lo interesante de

estas cuatro modalidades es que permiten no slo ayudar

eficazmente a los pacientes, sino tambin algo muy

importante y en lo que rara vez se hace nfasis en los modelos

de terapia: cuidar al terapeuta. Pueden ser terapias

demandantes y difciles, y un terapeuta sin sostn en esas

situaciones se expone eventualmente a un burn-out.

Supuestos DBT

DBT sostiene una serie de principios, axiomas, que sostienen

en todo momento el modelo. En todo momento se asume que:

1. Los pacientes estn haciendo lo mejor que pueden

2. Los pacientes quieren mejorar

3. Los pacientes necesitan mejorar, probar, intentar ms

y estar ms motivados al cambio

4. Los pacientes podran no ser la causa de todos sus

problemas pero los tienen que resolverlos ellos

mismos de todos modos.

5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la

forma que es vivida.

6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas en

todos los contextos relevantes.

7. Los pacientes no fracasan, la terapia s.

8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y

colaboracin.

El principio 7 ha sido siempre uno de mis favoritos, y creo que

es algo que los terapeutas deberan tatuarse en el crneo; es

comn echarle la culpa de una u otra manera a los pacientes

por no mejorar (no tiene motivacin, est cmoda as, y

estupideces por el estilo). DBT en cambio asume por principio

que no son los pacientes los que fracasan, sino el terapeuta o

la terapia.

Todo lo dems

DBT es un modelo extraordinariamente complejo, con un

sinnmero de estrategias y recursos, cuya mera enumeracin

excedera el largo de este artculo. Hay estrategias para lidiar

con emociones, para cuidar la relacin teraputica, para

iniciar sesiones, para terminarlas, para lidiar con crisis, con

intentos de suicidio, para relacionarse con la familia o entorno

social del paciente, y un largusimo etctera.

ESA MISMA ESTRUCTURA Y

COMPLEJIDAD PERMITE QUE SEA

EXTREMADAMENTE TIL PARA LOS

CASOS MS DESAFIANTES DE LA

PRCTICA CLNICA Por esto, tenemos preparados dos mapas conceptuales en

mindmeister, que incrustamos a continuacin. El primero es

un panorama general del modelo, con las funciones, etapas de

tratamiento, modalidades y estrategias. El segundo est

dedicado solamente a las estrategias de tratamiento que se

utilizan en terapia individual. Pueden hacer click en los

smbolos de + para abrir las ramas del rbol conceptual, y

moverse dentro del mapa usando el mouse (click y arrastrar).

En resumen

DBT es un excelente abordaje, comprehensivo y en extremo

compasivo para con los pacientes. En cierto modo, es un tiro

de escopeta: cubre prcticamente todos los aspectos

imaginables de la terapia, todas las estrategias teraputicas

imaginables (desde recursos de exposicin hasta activacin

conductual, pasando por aceptacin y reestructuracin

cognitiva). Creo que esto, como todo, tiene algunas ventajas y

desventajas para los terapeutas.

Entre las desventajas, creo que el principal problema es que la

complejidad y volumen de DBT la vuelven una herramienta

muy especfica, que resulta un tanto costosa para aplicar en

otros mbitos menos complejos. Si bien hay aplicaciones y

adaptaciones de DBT para ansiedad por ejemplo, un terapeuta

que aprenda DBT para trabajar slo con ansiedad es como un

mdico aprendiendo neurociruga para sacar verrugas de la

piel hay formas ms econmicas de lograr los mismo

resultados. Aplicar DBT requiere no slo un terapeuta con alta

formacin, sino adems un equipo de trabajo (de hecho, las

formaciones de DBT suelen darse slo a equipos de

terapeutas).

Pero eso mismo es uno de los puntos ms fuertes de DBT: esa

misma estructura y complejidad permite que sea

extremadamente til para los casos ms desafiantes de la

prctica clnica, las personas que ms a menudo tienen

dificultades consiguiendo ayuda. DBT es, sin discusin, el

mejor modelo de psicoterapia para trastorno lmite de la

personalidad y condiciones similares, y decenas de

investigaciones dan cuenta de esto. Vale la pena echarle un

vistazo.

Nos leemos la prxima!

(Gracias a la Lic. Paula Jos Quintero por las correcciones y

sugerencias para este artculo)

***

Tambin pueden consultar estos artculos en Psyciencia sobre

terapia dialctico conductual y trastorno lmite: Terapia

dialctico conductual: zambullirse donde los ngeles temen

dar un paso, Derribando el mito de la manipulacin, Mitos y

realidades sobre las autolesiones, Entrevista a Marsha

Linehan.