Terapia dialectica conductual

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Hemos cubierto hasta ahora una introducción general sobre qué demonios son las terapias de tercera ola y luego hemos ido dedicando sucesivos artículos describiendo las características de cada uno de esos modelos: hablamos de terapias basadas en mindfulness, terapia metacognitiva, entrevista motivacional, psicoterapia funcional analítica, activación conductual y terapia conductual integrativa de parejas. Hoy, después de un largo hiato, es el turno de Terapia Dialéctico Conductual (“DBT” para los amigos, por las siglas en inglés), uno de los modelos que más me gustan, debo confesar.

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  • Psyciencia.com

    Qu demonios son las terapias de tercera ola?

    octava parte: Terapia Dialctico Conductual

    Sabemos que nos estaban extraando, as que seguimos con la

    serie de terapias de tercera ola. Hemos cubierto hasta ahora

    una introduccin general sobre qu demonios son las terapias

    de tercera ola y luego hemos ido dedicando sucesivos artculos

    describiendo las caractersticas de cada uno de esos modelos:

  • hablamos de terapias basadas en mindfulness, terapia

    metacognitiva, entrevista motivacional, psicoterapia funcional

    analtica, activacin conductual y terapia conductual

    integrativa de parejas. Hoy, despus de un largo hiato, es el

    turno de Terapia Dialctico Conductual (DBT para los

    amigos, por las siglas en ingls), uno de los modelos que ms

    me gustan, debo confesar.

    Un extrao hbrido

    Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a esta

    situacin:

    El tlefono del consultorio suena a las seis de la tarde un

    viernes; has tenido una larga y estresante semana y ests

    anticipando un fin de semana relajado. Quien llama es una

    de tus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y est

    parada en ese momento en un puente con intenciones de

    tirarse. Haba planeado dejarte un mensaje en el telfono

    disculpndose por su accin. Tiene una emocionalidad

    apagada e indica que varios eventos que sucedieron en las

    ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, ya

    crnicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizada en

    situaciones similares en el pasado, pero esto rara vez ha

    ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.

    Cmo responder frente a un caso as? Permanecs en el

    telfono y trats de calmarla ofrecindole apoyo u otras

  • intervenciones? Intents resolver el problema que llevaron a

    la crisis? Intents averiguar dnde est para enviar

    servicios de emergencia en su ayuda? Y si es as, te queds

    con ella en el telfono hasta que lleguen? Vas a requerir una

    hospitalizacin? Qu vas a hacer, y principalmente, qu

    principios vas a utilizar para decidir qu hacer?

    Swales y Heard, Dialectical behaviour therapy, distinctive

    features. 2009.

    A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofro

    por la espalda ante situaciones de este estilo. Y es justamente

    para responder a este tipo de casos que surgi DBT.

    En aguas turbulentas

    DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigido

    exclusivamente a pacientes multiproblemticos, con

    conductas suicidas, problemas interpersonales serios y

    autolesiones, lo que dentro del sistema de diagnstico DSM se

    denomina Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP).

    El TLP es un trastorno de la personalidad que se caracteriza

    por un patrn general de inestabilidad en las relaciones

    interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una

    notable impulsividad que comienzan al principio de la edad

    adulta y se da en diversos contextos (DSM-IV, 1994). Los

    criterios para diagnosticar TLP incluyen sntomas afectivos,

  • conductuales, interpersonales y cognitivos, que incluyen (sin

    necesariamente limitarse a ellos):

    Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad

    del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa

    disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar

    unas horas y rara vez unos das).

    Ira inapropiada e intensa o dificultades para

    controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio,

    enfado constante, peleas fsicas recurrentes).

    Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.

    Comportamientos, intentos o amenazas suicidas

    recurrentes o comportamiento de automutilacin.

    Un patrn de relaciones interpersonales inestables e

    intensas caracterizado por extremos de idealizacin y

    devaluacin.

    Impulsividad

    Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o

    imaginado.

    Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s

    mismo acusada y persistentemente inestable.

    Ideacin paranoide transitoria relacionada con el

    estrs o sntomas disociativos graves.

    A MENUDO LOS TERAPEUTAS

    TRABAJANDO CON PACIENTES TLP

  • SE SIENTEN SOBREPASADOS Y

    ESTRESADOS POR LIDIAR

    REGULARMENTE CON CRISIS

    CRNICAS, INTENTOS DE SUICIDIO,

    Y ENOJO DIRIGIDO AL TERAPEUTA Como se podrn imaginar por el rango de sntomas, todo esto

    constituye un desafo para el terapeuta. A menudo los

    terapeutas trabajando con pacientes TLP se sienten

    sobrepasados y estresados por lidiar regularmente con crisis

    crnicas, intentos de suicidio, y enojo dirigido al terapeuta.

    Incluso tratndose de terapeutas experimentados, puede

    resultar difcil lidiar con su propia respuesta emocional

    cuando un paciente est recurrentemente suicida y rechaza la

    ayuda que ofrece el terapeuta a la vez que demanda ayuda que

    el terapeuta no puede brindar. Todo esto aumenta la

    probabilidad de cometer errores teraputicos de todo tipo y

    brindar terapias poco tiles. DBT surgi como una aplicacin

    de la terapia conductual para responder a ese desafo.

    El tratamiento fue desarrollado por Marsha Linehan

    durante la dcada del 80 (el primer libro de DBT se public en

    1993), e intenta balancear elementos de cambio con elementos

    de aceptacin dentro de un marco de trabajo que provee

  • estructura y contencin no slo al paciente, sino tambin al

    terapeuta.

    Como nota de color: Linehan misma ha sido diagnosticada y

    tratada por trastorno lmite de la personalidad, de manera que

    conoce el terreno de primera mano. En este link pueden leer

    una entrevista a Linehan que publicamos en Psyciencia hace

    un tiempo.

    Es interesante dar un vistazo a la historia del desarrollo de

    DBT. Inicialmente Linehan hipotetiz que el ncleo del

    problema en los pacientes crnicamente suicidas consista en

    un dficit de habilidades y por lo tanto perge un

    tratamiento dirigido a ayudar a los pacientes a cambiar las

    conductas problemticas por medio de la utilizacin de

    herramientas tradicionales de psicoterapia conductual tales

    como manejo de contingencia, entrenamiento en habilidades y

    exposicin. Es decir, inicialmente su abordaje tuvo como eje

    elcambio de conductas. Pero rpidamente (Robins et al,

    2004), se hizo evidente que el mero nfasis en el cambio poda

    resultar desastroso en estos casos:

    Las iniciativas dirigidas al cambio rpidamente llevaron a

    una activacin emocional incrementada y en ocasiones

    abrumadora, resultando en cierres emocionales, o ms

    raramente, irse dando un portazo de la sesin o atacar al

    terapeuta (op.cit)

  • Es un principio conocido por los terapeutas: incentivar a una

    persona a cambiar cuando est en medio de un torbellino

    emocional es una mala idea. Sin embargo, tomar la posicin

    opuesta, la de abandonar los esfuerzos por el cambio,

    enfocndose exclusivamente en aceptacin resultaba

    igualmente contraproducente en esos casos, dado que no slo

    daaba la relacin teraputica sino que entretanto las

    conductas problemticas seguan causando estragos en la vida

    del paciente.

    La propuesta de DBT entonces result la de un balance,

    una dialctica (de ah el nombre del modelo), entre ambas

    posiciones. El terapeuta deba de alguna manera sostener el

    cambio y la aceptacin simultneamente en la terapia, una

    sntesis que al ser hallada podra engendrar un nuevo cambio

    y aceptacin por parte del paciente (Robins et al, 2004). El

    tratamiento DBT, entonces, se basa en un vaivn continuo

    entre el cambio y la aceptacin, con la meta ltima de crear

    una vida que valga la pena ser vivida. En este contexto es

    que DBT proporciona una gua y una direccin a seguir.

    Veamos a continuacin cul es la teora del sufrimiento que

    maneja DBT.

    La teora biosocial

    DBT tiene una conceptualizacin propia del sufrimiento del

    paciente TLP. Segn Linehan, el principal problema en las

    personas diagnosticadas con TLP es undesorden extendido del

  • sistema de regulacin emocional. Esta idea gua todas las

    intervenciones y es usada como eje del tratamiento.

    Desde esta perspectiva todas las conductas problemticas de

    las personas con diagnstico TLP son intentos de regulacin

    emocional (por ejemplo, los autocortes y lesiones son una

    forma de disminuir la angustia o malestar), o bien

    consecuencias de la falla en la regulacin emocional (vg., los

    sntomas disociativos)

    Esta desregulacin emocional se desarrolla y es mantenida

    tanto por factores biolgicos como ambientales. Del lado

    biolgico, se considera que las personas con TLP encuentran

    ms dificultades regulando sus emociones debido a ciertas

    particularidades biolgicas. Esto hace que las emociones sean

    experimentadas de manera ms intenta, ms frecuente y ms

    duradera.

    Sin embargo, esto no basta. El problema surge cuando una

    persona con alta vulnerabilidad emocional se encuentra

    crnicamente atrapada en un ambiente invalidante. Se

    denomina as todo ambiente que comunica que la respuesta

    emocional a un evento es incorrecta, inapropiada, patolgica o

    poco seria. Al no entender las dificultades que afrontan las

    personas con vulnerabilidad emocional, las personas en su

    ambiente minimizan y simplifican los problemas, a la vez que

    no ensean habilidades de afrontamiento ms adecuadas: eso

    que sents no es nada, te hacs problema por pavadas, no,

  • vos no sents angustia, son figuras repetidas en ambientes

    invalidantes. Cuando esto se repite de manera consistente

    alrededor de una persona con alta vulnerabilidad emocional,

    esto ensea a responder oscilando entre inhibicin emocional

    y expresin emocional muy alta.

    INCENTIVAR A UNA PERSONA A

    CAMBIAR CUANDO EST EN MEDIO

    DE UN TORBELLINO EMOCIONAL

    ES UNA MALA IDEA. En cierto modo, podramos comparar la alta vulnerabilidad

    emocional con tener una piel muy clara, y el ambiente

    invalidante con un da de sol rabioso. Ninguna de las dos cosas

    de manera aislada genera de por s una quemadura, sino que

    es su combinacin durante un tiempo prolongado lo que

    genera problemas.

    DBT como tratamiento

    DBT podra llamarse propiamente un programa de

    tratamiento, ya que consta de mltiples herramientas,

    modalidades y recursos que se emplean a lo largo de la

    terapia.

  • Los modos de terapia

    Cuando un paciente ingresa a un programa de DBT, participa

    de varias modalidades y recursos de tratamiento:

    Psicoterapia individual: con principios derivados del

    anlisis de conducta, el paciente y el terapeuta trabajan sobre

    las conductas problemticas, el contexto que las ocasiona, y

    las mejores formas de solucionarlas. Una herramienta clave

    (pero no la nica, en absoluto), de esta modalidad es el

    conocido anlisis en cadena, que es otro nombre para lo que

    habitualmente se llama anlisis de la conducta. En terapia

    individual el terapeuta DBT trabaja con una jerarqua de

    problemas que ayuda a organizar el tratamiento (por ejemplo,

    si entre sesiones sucedi una conducta que representa un

    riesgo para la vida, se trabajar eso en lugar de, digamos, una

    disputa con un compaero de trabajo).

    Entrenamiento en habilidades: paralelamente a la

    terapia individual, los pacientes participan de un

    entrenamiento en habilidades psicosociales. Este

    entrenamiento suele realizarse en grupos y se parece un poco

    a una clase experiencial: en cada encuentro se propone un

    tema (hay un manual que reciben los pacientes), se llevan a

    cabo ejercicios, se discute y se asignan tareas a realizar entre

    semanas. Los contenidos del entrenamiento han ido

    modificndose, pero tradicionalmente comprenden cuatro

    grupos de contenidos: habilidades de conciencia plena o

  • mindfulness; habilidades interpersonales; habilidades de

    regulacin emocional; y habilidades de tolerancia al malestar.

    A partir de estas dos modalidades se genera una dinmica de

    trabajo interesante: en la terapia individual se trabaja sobre el

    mejor modo de aplicar las habilidades que se aprendieron en

    el entrenamiento en habilidades. De esta manera, el grupo de

    habilidades ensea recursos pero no lidia con crisis, y el

    terapeuta individual no tiene que transmitir recursos, sino

    trabajar con el paciente para aplicarlos.

    LAS CONDUCTAS PROBLEMTICAS

    DE LAS PERSONAS CON

    DIAGNSTICO TLP SON INTENTOS

    DE REGULACIN EMOCIONAL Adems de estas modalidades, el programa DBT

    tradicionalmente incluye otras dos:

    Asistencia telefnica: esto es interesante. Si bien las

    llamadas telefnicas suelen suceder en la terapia, DBT es (al

    menos hasta donde s), el nico modelo de terapia que tiene

    una estrategia explcita para el manejo de llamadas

    telefnicas. El uso del telfono tiene algunos fines en DBT:

    ayudar a los pacientes a pedir ayuda de manera eficaz;

    generalizar el uso de las habilidades en la vida cotidiana

  • (especialmente aplicar habilidades durante crisis), y mantener

    o reparar la relacin teraputica

    Reuniones de supervisin para terapeutas: los

    terapeutas, aunque no parezca, tambin son seres humanos.

    En todos los modelos de terapia hay supervisiones (discutir un

    caso con un colega ms experimentado), o las denominadas

    intervisiones (discutir un caso con colegas igualmente

    experimentados, que pueden ofrecer otra perspectiva), pero en

    DBT, las reuniones de supervisin tienen lineamientos

    especficos sobre cmo llevarse a cabo y cul es la mejor

    manera de ayudar al terapeuta que est supervisando.

    Si bien DBT puede incluir otras modalidades, estas cuatro son

    las principales y ms caractersticas de DBT. Lo interesante de

    estas cuatro modalidades es que permiten no slo ayudar

    eficazmente a los pacientes, sino tambin algo muy

    importante y en lo que rara vez se hace nfasis en los modelos

    de terapia: cuidar al terapeuta. Pueden ser terapias

    demandantes y difciles, y un terapeuta sin sostn en esas

    situaciones se expone eventualmente a un burn-out.

    Supuestos DBT

    DBT sostiene una serie de principios, axiomas, que sostienen

    en todo momento el modelo. En todo momento se asume que:

    1. Los pacientes estn haciendo lo mejor que pueden

    2. Los pacientes quieren mejorar

  • 3. Los pacientes necesitan mejorar, probar, intentar ms

    y estar ms motivados al cambio

    4. Los pacientes podran no ser la causa de todos sus

    problemas pero los tienen que resolverlos ellos

    mismos de todos modos.

    5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la

    forma que es vivida.

    6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas en

    todos los contextos relevantes.

    7. Los pacientes no fracasan, la terapia s.

    8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y

    colaboracin.

    El principio 7 ha sido siempre uno de mis favoritos, y creo que

    es algo que los terapeutas deberan tatuarse en el crneo; es

    comn echarle la culpa de una u otra manera a los pacientes

    por no mejorar (no tiene motivacin, est cmoda as, y

    estupideces por el estilo). DBT en cambio asume por principio

    que no son los pacientes los que fracasan, sino el terapeuta o

    la terapia.

    Todo lo dems

    DBT es un modelo extraordinariamente complejo, con un

    sinnmero de estrategias y recursos, cuya mera enumeracin

    excedera el largo de este artculo. Hay estrategias para lidiar

    con emociones, para cuidar la relacin teraputica, para

    iniciar sesiones, para terminarlas, para lidiar con crisis, con

  • intentos de suicidio, para relacionarse con la familia o entorno

    social del paciente, y un largusimo etctera.

    ESA MISMA ESTRUCTURA Y

    COMPLEJIDAD PERMITE QUE SEA

    EXTREMADAMENTE TIL PARA LOS

    CASOS MS DESAFIANTES DE LA

    PRCTICA CLNICA Por esto, tenemos preparados dos mapas conceptuales en

    mindmeister, que incrustamos a continuacin. El primero es

    un panorama general del modelo, con las funciones, etapas de

    tratamiento, modalidades y estrategias. El segundo est

    dedicado solamente a las estrategias de tratamiento que se

    utilizan en terapia individual. Pueden hacer click en los

    smbolos de + para abrir las ramas del rbol conceptual, y

    moverse dentro del mapa usando el mouse (click y arrastrar).

    En resumen

    DBT es un excelente abordaje, comprehensivo y en extremo

    compasivo para con los pacientes. En cierto modo, es un tiro

    de escopeta: cubre prcticamente todos los aspectos

    imaginables de la terapia, todas las estrategias teraputicas

    imaginables (desde recursos de exposicin hasta activacin

  • conductual, pasando por aceptacin y reestructuracin

    cognitiva). Creo que esto, como todo, tiene algunas ventajas y

    desventajas para los terapeutas.

    Entre las desventajas, creo que el principal problema es que la

    complejidad y volumen de DBT la vuelven una herramienta

    muy especfica, que resulta un tanto costosa para aplicar en

    otros mbitos menos complejos. Si bien hay aplicaciones y

    adaptaciones de DBT para ansiedad por ejemplo, un terapeuta

    que aprenda DBT para trabajar slo con ansiedad es como un

    mdico aprendiendo neurociruga para sacar verrugas de la

    piel hay formas ms econmicas de lograr los mismo

    resultados. Aplicar DBT requiere no slo un terapeuta con alta

    formacin, sino adems un equipo de trabajo (de hecho, las

    formaciones de DBT suelen darse slo a equipos de

    terapeutas).

    Pero eso mismo es uno de los puntos ms fuertes de DBT: esa

    misma estructura y complejidad permite que sea

    extremadamente til para los casos ms desafiantes de la

    prctica clnica, las personas que ms a menudo tienen

    dificultades consiguiendo ayuda. DBT es, sin discusin, el

    mejor modelo de psicoterapia para trastorno lmite de la

    personalidad y condiciones similares, y decenas de

    investigaciones dan cuenta de esto. Vale la pena echarle un

    vistazo.

  • Nos leemos la prxima!

    (Gracias a la Lic. Paula Jos Quintero por las correcciones y

    sugerencias para este artculo)

    ***

    Tambin pueden consultar estos artculos en Psyciencia sobre

    terapia dialctico conductual y trastorno lmite: Terapia

    dialctico conductual: zambullirse donde los ngeles temen

    dar un paso, Derribando el mito de la manipulacin, Mitos y

    realidades sobre las autolesiones, Entrevista a Marsha

    Linehan.