Terapia Eléctrica

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Terapia Eléctrica

DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos

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Introducción…• Lineamientos para DAE y desfibriladores

manuales.• Cardioversión sincronizada.• Marcapasos.

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Desfibrilación y RCP• Una combinación importante.• El ritmo más frecuente en paro cardiaco

es la FV.• El tratamiento de la FV es la desfibrilación.• La probabilidad de éxito de la

desfibrilación se reduce rápidamente con el tiempo.

• La FV tiende a deteriorarse hasta la asistólia en pocos minutos.

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• Cada minuto que pasa entre el inicio del paro cardiaco y la administración de la desfibrilación, sin RCP, reduce la probabilidad de éxito disminuye de 7% a 10%.

• Cuando se administra RCP por un RNP, la disminución en la sobrevida es menos drástica: 3% a 4%.

• La RCP puede duplicar o triplicar el índice de sobrevida.

Desfibrilación y RCP

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• El RNP administra RCP inmediatamente.• La desfibrilación se aplica antes de 5 min.• Aumenta la probabilidad de sobrevida, sin

daño neurológico en adultos en paro cardiaco por FV.

• RCP proporciona una pequeña cantidad de O2 y sustrato al tejido cerebral y miocárdico.

• RCP sola no eliminar la FV.

Desfibrilación y RCP

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RCP y DAE, lo nuevo….• Tres acciones importantes: - Activar el SME. - Proporcionar RCP. - Utilizar un DAE.• En los primeros momentos del paro

cardiaco.• Si hay mas de un RNP, dos o mas de

estas y otras acciones se pueden realizar simultáneamente.

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• No retrasar la RCP.• No retrasar la desfibrilación.• No dejar de combinar RCP con la

desfibrilación.• ¿Cuántas descargas deben administrarse

antes de reasumir la RCP?• ¿Qué se hace primero, RCP o

Desfibrilación?

RCP y DAE, lo nuevo….

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• Cuando un rescatista está presente en el momento en que suceda un paro cardiaco en el prehospitalario, y hay un DAE inmediatamente disponible, deberá usarlo lo más pronto posible (¿Qué significa “lo mas pronto posible?)

• Cuando el paro cardiaco sucede dentro del hospital con DAE, deberá iniciar RCP y utilizar el DAE tan pronto como esté disponible.

• RCP pronta, y DAE pronta (especialmente si esta disponible momentos después del paro.


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• Cuando el paro cardiaco prehospitalario no es presenciado por RP, deben dar 5 ciclos de RCP (2 min.) antes de revisar el ritmo e intentar la desfibrilación (clase llb).

• 5 ciclos de RCP deben durar entre 1.5 a 3 mins. (2 min. es el promedio


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1 descarga vs 3 descargas:• No existen estudios publicados que comparen

los resultados de 1 descarga vs 3 descargas.• Hay estudios que demuestran que durante la

RCP con desfibrilación, las compresiones torácicas se realizaban durante 51% a 76% del tiempo de RCP.

• Interrupciones frecuentes de las compresiones torácicas.


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• Al utilizar un DAE, el tiempo que transcurre entre la primera descarga y el reinicio de las compresiones, usando el protocolo de 3 descargas, eran de 37 segundos.

• Este retraso no se justifica ante el hecho de que la primera descarga tiene un índice de éxito de >90% cuando se utiliza un DAE moderno, de energía bifásica.


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• Si la primera descarga falla, el beneficio de otra descarga es baja.

• La RCP es benéfica porque proporciona O2 y sustrato, aunque sea en pequeña cantidad, y tiene más valor.

• Es mejor utilizar el protocolo de 1 descarga y RCP.


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• Cuando se presenta FV/TVSP, el RP deberá administrar una descarga e inmediatamente después iniciar la RCP (Clase lla).

• No deberá retrasar las compresiones para revisar ritmo o pulso.

• Después de 5 ciclos de RCP (2 min.) el RNP deberá utilizar el DAE para entonces analizar el ritmo y descargar si esta indicado (Clase llb).

• El RP puede interpretar el ritmo en el osciloscopio del desfibrilador manual.


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• Si el DAE detecta un ritmo no descargable, del RNP reiniciará la RCP con compresiones torácicas (Clase llb).

• No se justifica el temor de que las compresiones pudieran provocar una FV recurrente ante un ritmo post desfibrilación organizado.


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• Las indicaciones auditivas del DAE no deberán indicar al RNP que revalore al paciente en ningún momento.

• El DAE no debe provocar interrupciones de las compresiones torácicas más de lo necesario.

• El entrenamiento del RNP deberá enseñarle la importancia de RCP continua hasta que llegue personal RP, o el paciente empieza a toser o moverse.


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• La eficacia de la primera descarga con desfibrilador monofásifico es menor que la de desfibrilador bifásico.

• El nivel optimo de energía de la primera descarga, tanto con equipo monofásico como bifásico, aun no se ha determinado.

• Si se utiliza una DAE monofásico, se recomienda que la primera descarga, asi como las subsecuentes sean de 360 j.


Pero si se utiliza un equipo monofásico que proporciona

niveles de energía progresivas, NO HAY PROBLEMO!!

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• 61% de pacientes que recibieron descargas monofásicas de 175 j a 320 j fueron desfibrilados, cuando el tiempo de la descarga sucedía dentro de los primeros 10.6 minutos de la llamada al SME.

• No había una diferencia significativa de bloqueo AV después de la primera descarga.

• El bloqueo AV se desarrollaba más frecuentemente después de la 2ª o 3ª descarga de 320j que las de 175j.

• Pero dichos bloqueos eran transitorios y no afectó el índice de sobrevida en ninguno de los casos.


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• Los RP deben practicar la coordinación eficiente de RCP con Desfibrilación.

• Cuando la FV dura mas de unos minutos, se presenta depleción de O2 y sustratos.

• La FV no paga, pero si traga…….• Un periodo corto de RCP proporciona el sustrato

tan valioso y aumenta la posibilidad de que la desfibrilación terminará la FV y retornará un ritmo perfusor.

• Uno que si paga……


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• Las características de las ondas de la FV predicen que entre más corto sea el tiempo entre las compresiones torácicas y la descarga, mayor será la posibilidad de eliminar la FV.

• Aún en términos de segundos……..


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• El rescatista debe minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas para la valoración del ritmo y la administración de descargas, y deberá estar preparado para reiniciar la RCP inmediatamente después de las descargas.


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• Cuando estén 2 rescatistas, el que opera el DAE deberá estar preparado para enviar la descarga tan pronto como el que comprime el tórax retire las manos.

• Debe asegurarse que nadie toca al paciente ni a la cama o camilla.

• Los rescatistas deberán practicar RCP y DAE estando solos.


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Tipo de ondas y niveles de energía

• La desfibrilación hace pasar una corriente eléctrica a través del tórax y corazón del paciente con FV/TVSP para despolarizar masivamente las células del miocardio y eliminar la FV/TV.

• Es un evento electrofisiológico.• Ocurre entre 300 y 500 milisegundos después

de la descarga.• Desfibrilación = Terminación de FV por al

menos 5 segundos después de la descarga.

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• La FV frecuentemente recurre después de descargas exitosas.

• No significa que la descarga no fue exitosa.

• No confundir Desfibrilación con Resucitación (Recuperación de un ritmo perfusor, sobrevivir y ser dado de alta del hospital).


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• Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos de acuerdo al tipo de onda de energía de la descarga que emiten:

- Monofásicos. - Bifásicos.• Los primeros equipos eran monofásicos,

actualmente, tanto los manuales como los DAE son bifásicos.


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• Ninguno de los dos tipos de onda de energía (monofásica o bifásica) ha demostrado ser consistentemente superior en cuanto a resultados exitosos obtenidos.

• Hay indicios de que dosis de energía bifásica iguales o menores que la monofásica es segura y efectiva para terminar la FV.


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• Monofásico: Corriente unipolar (dirección del flujo de energía).

• Hay de 2 tipos dependiendo de la rapidez en que el pulso de la corriente retorna a cero:

- Onda Monofásica Damped (Retardada) Sinusoidal (MDS).

- Onda Monofásica Truncada Exponencial (MTE).


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• Se fabrican pocos monofásico, pero se utilizan muchas (todavía).

• La mayoría son del tipo MDS.


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• No se ha determinado el nivel de energía bifásica óptimo para la terminación de FV.

• Algunos estudios han demostrado que niveles bajos de energía (200j) han resultado seguros y exitosos, incluso más de la utilización de niveles más altos de energía monofásica (200-300-360j).


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• Se podría compensar la impedancia de cada paciente cambiando la duración y el voltaje de las descargas.

• Se desconoce el rango óptimo de Primera-Fase / Segunda-Fase.

• Se desconoce la amplitud de onda óptima.• Los resultados finales darán las

respuestas en un futuro.


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• Hay DAE disponibles con niveles de energía fijos o escalonadas.

• Muchos estudios realizados no han podido demostrar el nivel óptimo de energía bifásica para las descargas iniciales o subsecuentes.

• No se puede recomendar un nivel de energía bifásica determinado.


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• Estudios recomiendan utilizar niveles de energía bifásica del tipo MTE de 150 a 200j para la primera descarga.

• O 120j con onda bifásica rectilínea.• Para las descargas subsecuentes, utilizar

el mismo nivel de energía, o niveles más altos (Clase lla)


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• Con equipos que proporcionan descargas de ondas bifásicas rectilíneas, puede variar el nivel de energía seleccionado y el que descarga.

• Esto sucede más frecuentemente cuando la impedancia (Resistencia) es más alta.

• Si la impedancia es de 80 ohms, y el nivel de energía seleccionado es de 120j, se descargarán en realidad 150j.


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• Ninguna de las dos modalidades (Fijas o escalonadas) ha demostrado ser superior en la terminación de FV.

• Cualquiera se puede utilizar con seguridad para terminar la FV de corta duración (Clase lla).

• Se requieren más estudios.


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DAE• Equipo computarizado sofisticado y

confiable.• Guían al RNP o RP para realizar una

desfibrilación segura.• Algunos prototipos registran frecuencia y

profundidad de la compresiones torácicas.• Estos harán la RCP más efectiva!

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• Desde 1995 la AHA ha recomendado la implementación de programas de RCP que incluyan el uso de los DAE.

• Acceso Público al DAE (APD).• Reducir el tiempo: Inicio de FV / desfibrilación.• RNP y DAE en sitios públicos.• Énfasis en: Organización, planeación,

entrenamiento, y enlace con el SME.• Programa de control de calidad.

DAE

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• Estudios diversos han demostrado un índice de supervivencia de 41% a 71% cuando existe un programa de RNP y DAE disponibles.

• Se administra RCP inmediatamente.• Se solicita personal del SME.• Se utiliza un DAE antes de 3 a 5 minutos

de iniciar el paro cardiaco.

DAE

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• Los programas que solo incluyen RNP (Primeros respondientes) pero no DAE, no han demostrado incrementar el índice de sobrevida.

• Se tiene que reducir el tiempo a la desfibrilación.

• RCP prolonga la FV y da oportunidad al paciente.

• SE NECESITA DESFIBRILAR!!!!!

DAE

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• Los programas de RCP + DAE por RNP han logrado duplicar el índice de sobrevida a paro cardiaco prehospitalario.

• RNP + RCP es mejor que nada……• Lo que hagas o dejes de hacer!!!• ¿Qué pasa con nuestro SPHEM?

DAE

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• Los programas comunitarios de DAE por RNP incluyen:

- Una respuesta planeada y ensayada, supervisada por médicos (OSM).

- Entrenar a los RNP en RCP y el uso del DAE.

- Enlace con el SME. - Proceso de control de calidad continua.

DAE

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Programas RNP + DAE• Tendrán el más grande potencial para aumentar

el índice de sobrevida al paro cardiaco prehospitalario.

• Implementarlas en sitios con mayor riesgo. - Donde hayan sucedido paro cardiaco con

anterioridad. - Donde haya personas mayores de 50 años de

edad durante más de 16 hrs (No tienen que ser las mismas personas)

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• Para ser efectivo, debe estar incluido en los protocolos integrales del SPHEM de la comunidad, para el manejo de paro cardiaco prehospitalario.

• Se recomienda la implementación de programas RCP + DAE por primeros respondientes (Clase l)

• Se recomienda la implementación de estos programas en lugares de alto riesgo como aeropuertos, terminales de autobuses, hoteles, casinos, cines, e instalaciones deportivas.

Programas RNP + DAE

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• Al implementarse estos programas en estos sitios, se deben establecer calendarios de ensayos (pequeña, mediana y gran escala), sistema de activación y tiempos de respuesta, programas de mantenimiento de equipo, y coordinación con el SME local.

Programas RNP + DAE

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• Aprox. el 80% de los paros cardiacos prehospitalarios ocurren dentro de instalaciones públicas o privadas.

• 20% en la vía pública.• No se puede recomendar la

implementación de un programa casero de RNP + DAE porque no hay estudios (Clase indeterminada).

• Pero…………..

Programas RNP + DAE

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• Los DAE no son útiles en caso de que el ritmo de paro no sea FV o TV.

• Después de la DAE, se presenta en muchos casos un ritmo no perfusor.

• Se requiere de RCP mientras el ritmo comience a perfundir.

• Esto debe ser enseñado al RNP.• RCP + DAE + RCP.

Programas RNP + DAE

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• La presencia de un DAE no significa que se vaya a utilizar en caso de paro cardiaco.

• Un estudio demostró que en caso de paro cardiaco prehospitalario, el RNP realizará RCP en 50% de los casos, y utilizará el DAE en solo el 34%.

• RNP necesitan practica para optimizar su respuesta.

Programas RNP + DAE

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• Los programas de RNP + DAE deben incluir un programa de control de calidad.

• Inspecciones de rutina y datos post evento.• Deben evaluar lo siguiente: - Realización del plan de respuesta, incluyendo los

tiempos. - Desempeño de los respondientes. - Funcionamiento del DAE, y efectividad para analizar

ritmos. - Estado y funcionamiento de las baterías. - Funcionamiento y disponibilidad de los parches,

incluyendo fechas de caducidad.

Programas RNP + DAE

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Análisis automatizado del ritmo• Los DAE cuentan con un microprocesador que

analiza las múltiples características de la señal superficial de la actividad eléctrica del corazón.

• Frecuencia, amplitud, morfología de las ondas.• Filtros detectan señales que imitan el complejo

QRS, frecuencias de radio, interferencias de 50 0 60 ciclos, así como parches sueltos o con mal contacto.

• Algunos equipos pueden detectar movimientos del paciente.

• Otros no.

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• Han sido probados tanto in vitro (vs simuladores de ritmos) como en casos reales.

• Han demostrado ser muy eficientes en el análisis de ritmos.

• Aunque no están diseñados para la cardioversión sincronizada, algunos equipos sugerirán la cardioversión para TV monomórfica o polimórfica si la frecuencia o morfología de la onda “R” salen de parámetros preestablecidos.

Análisis automatizado del ritmo

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Colocación de los parches• Electrodos……..• Sitios convencionales (Esterno-apical).• Parche derecho se coloca debajo de la

clavícula derecha sobre la línea media clavicular (Clase lla).

• Parche izquierdo se coloca sobre el 5º espacio intercostal y la línea axilar anterior o media (Clase lla).

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• Biaxilar (Clase lla).• Uno en la posición apical estándar, y el otro en espalda

(Clase lla).• Si existe algún aparato médico implantado, el parche

debe colocarse al menos a una distancia de 2.5 cms de éste (Clase indeterminada).

• Si el paciente tiene un desfibrilador intracardiaco (DIC) que esta descargando (Contracciones musculares), dejar pasar 30 a 60 segundos para que el DIC termine su tratamiento antes de colocar el DAE.

• Puede haber conflictos entre el DIC y el DAE.

Colocación de los parches

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• No colocar un parche directamente encima de un parche de medicamento transdérmico.

• Incrementa la impedancia.• Provoca pequeñas quemaduras.• Retirar el parche de medicamento y

limpiar el sitio, antes de colocar el parche del DAE.


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• Si el paciente esta dentro del agua, mojado, o extremadamente diaforético, sacarlo del agua, secar perfectamente la piel donde se colocarán los parches, antes de intentar desfibrilar.

• Se puede utilizar el DAE si el paciente esta sobre la nieve o hielo.

• Retirar prendas.• Tricotomía (a es necesario). Jalar el parche! o

afeitar.


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DAE en niños• Paro cardiaco es menos frecuente en

niños.• Las causas son diversas.• Hipoxia.• La FV se observa en el 5% al 15% de los

pacientes niños o adolescentes.• En estos casos la desfibrilación pronta

puede mejorar los resultados.

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• Se desconocen los niveles de energía más bajo y más altos efectivos en pacientes pediátricos.

• Dosis de 4j/kg de peso (Hasta 9j/kg) han demostrado ser efectivas, y sin efectos adversos.

• La corriente bifásica es igual de efectiva que la monofásica, y más segura.

DAE en niños

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• En la desfibrilación manual se recomienda una dosis inicial de 2j/kg de peso (Clase lla), y las descargas subsecuentes de 4j/kg de peso (Clase indeterminada).

• Algunos equipos tienen una alta sensibilidad y especificidad para la FV.

• Algunos equipos cuentan con atenuador de corriente (Parche-cable o llave).

DAE en niños

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• El Rescatista deberá utilizar el sistema atenuador de corriente (si lo hay) en niños de 1 a 8 años de edad.

• Si debe utilizar una DAE que el que esta disponible no cuenta con sistema atenuador, deberá utilizar el DAE estándar.

DAE en niños

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• No datos suficientes a favor o en contra del uso del DAE en infantes (<1 año de edad).

• El riesgo de paro cardiaco por FV se desconoce.• Principales causas son insuficiencia respiratoria

progresiva y choque.• Por lo que se cuestiona la utilidad de interrumpir

RCP para tratar de detectar FV que es poco común en este grupo de edad.

DAE en niños

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• Si se establece un programa de DAE en sitios donde se asisten muchos niños, se recomienda equiparse con DAE con una alta especificidad para FV en niños y sistema atenuador de corriente.

• No interpretar como recomendación a favor ni en contra de colocar DAE.

• Es preferible que la desfibrilación la realice un RP con un desfibrilador manual.

DAE en niños

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DAE intrahospitalario• Hasta el 2005 no había consenso sobre el

beneficio de DAE vs Desfibrilador manual.• Solo un estudio sugiere que si hay beneficio al

implementar un programa de DAE intrahospitalario.

• En las áreas intrahospitalarias donde las camas no cuentan con monitores, u otras áreas como consulta externa, laboratorio, pasillos, comedores, etc.

• Facilitar la desfibrilación dentro de los primeros 3 minutos del paro cardiaco.

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• Especialmente en las áreas donde el personal no tiene entrenamiento en la interpretación de ritmos, y los desfibriladores se utilizan poco.

• Establecer un programa de entrenamiento y educación médica continua al respecto.

DAE intrahospitalario

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• Cuando se activa un sistema DAE intrahospitalario, el personal RNP respondiente deberá obtener autorización y entrenamiento para utilizar el DAE.

• Meta: Desfibrilar antes de 3 minutos de iniciar el paro cardiaco.

• Monitorear resultados para el programa de control de calidad.

DAE intrahospitalario

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Desfibrilación manual• Tanto la corriente bifásica de alta y baja

energía son efectivas.• El tipo de onda varía.• Energía fija o escalonada son igualmente

efectivas.• Cualquier mención de mayor efectividad

de cualquier modalidad no se puede apoyar hasta el momento.

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• Los desfibriladores bifásicos utilizan una de dos formas de ondas:

- Monofásica Damped (Retardada) sinusoidal (MDS).

- Monofásica Truncada Exponencial (MTE).

• Cada una es efectiva para terminar FV dentro de un rango específico de energía.

Desfibrilación manual

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• La dosis ideal de energía es aquella que ha sido documentada como efectiva al utilizar un tipo de equipo específico.

• Los manufactureros deben señalar en el equipo esta información (Nivel de energía y tipo de onda).

• El rescatista debe seguir estas recomendaciones.


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• Con un desfibrilador bifásico se recomienda seleccionar niveles de energía de 150j a 200j con ondas MTE, o 120j con ondas bifásicas rectilíneas para la descarga inicial.

• Para las siguientes descargas seleccionar el mismo nivel de energía o uno más alto (Clase lla).


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• En este contexto, “Seleccionar” se refiere a la dosis elegida por el operador (o al programado por el manufacturero del DAE).

• Recordar que puede haber variación entre la energía seleccionada y la energía descargada (depende de la impedancia).

• Equipos que descargan ondas bifásicas rectilíneas.


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• Si el rescatista desconoce el nivel de energía efectivo de un equipo manual bifásico específico, puede seleccionar el nivel de 200j para la primera descarga.

• Puede que no sea el nivel óptimo, pero cae dentro del rango reportado como efectivo.

• Las descargas subsecuentes pueden ser del mismo nivel de energía o niveles más altos (Clase lla).


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• Este nivel de energía se puede seleccionar en todos los desfibriladores manuales bifásicos disponibles hasta 2005.

• Es una dosis “Default” por consenso, más que una dosis recomendada.

• Utilizar la dosis recomendada por el manufacturero (se elimina dosis Default).


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• Si se utiliza un desfibrilador manual monofásico, seleccionar el nivel de energía de 360j para todas las descargas.

• Si la FV es eliminada, pero recurre, utilizar el nivel de energía que logró eliminarla por primera vez.


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¿Sabías que……?• La desfibrilación se logra generando una

amplitud en el flujo de corriente y sosteniendo dicho flujo por cierto intervalo de tiempo.

• El operador selecciona el nivel de energía en Julios (unidad de trabajo).

• Es el flujo de corriente (Amperios) es lo que despolariza al miocardio.

• La corriente depende del nivel de energía seleccionado, de la posición del corazón en el tórax y de la impedancia entre las paletas.

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• El factor más importante para la sobrevida en caso de paro cardiaco por FV es la pronta desfibrilación.

• La mancuerna: RCP + Desfibrilación.• En ciertas situaciones el médico puede

modificar la secuencia.

¿Sabías que……?

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Impedancia transtorácica• La impedancia transtorácica en el adulto

promedio es de 70 a 80 Ohms.• Si la impedancia es demasiado alta, un

nivel bajo de energía no será suficiente para terminar la FV.

• El operador debe utilizar materiales conductoras para reducir la impedancia.

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• Parches con gel conductora.• Pasta electrolítica para paletas.• Parches autoadheribles.• Ninguna es mejor que otra (Clase

indeterminada).

Impedancia transtorácica

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• En personas con “Pelo en pecho” puede producirse atrapamiento de aire entre la piel y la paleta.

• Aumenta la impedancia.• Produce arco ocasionalmente

(Quemaduras).• En ambientes ricos en O2 (UCI), un arco

puede producir fuego. (Raro).


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• Aplicar las paletas firmemente sobre el tórax (pasta o parche de gel).

• Evitar colocarlas sobre los electrodos de un EKG.

• Eliminar el exceso de vellos, sin que esto retrase la desfibrilación.

• Utilizar parches autoadheribles.


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Posición de los electrodos• Una paleta (Esternal) se coloca debajo de

la clavícula derecha, sobre la línea media clavicular.

• Otra paleta (Apex) se coloca sobre el 5º espacio intercostal y la línea axilar anterior o media.

• No embarrar gel conductor sobre la piel del paciente, entre las paletas.

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• No colocar las paletas sobre algún dispositivo médico implantado.

• No colocar las paletas sobre parches de medicamentos transdérmicos.

• Secar perfectamente al paciente.• Asegurarse de que el paciente no este armado o tenga

balas guardadas entre sus ropas.• Asegurarse que el paciente ni sus prendas estén

impregnadas con algún material inflamable.• Evitar utilizar alcohol, éter o cualquier otra sustancia

volátil para limpiar al paciente.

Posición de los electrodos

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Tamaño de los electrodos• En 1993 la asociación para el avance de

los instrumentos médicos señalaba un tamaño mínimo para las paletas de 50 cms2 (5 x 10 cms).

• Esto está vigente aún.• Las paletas de 8 a 12 cms de diámetro

funcionan bien.• Pero dan mejores resultados los de 12

cms. que los de 8 cms.

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• Electrodos pequeños (4.3 cms) pueden ser dañinos y producir necrosis del tejido miocárdico.

• Paletas pequeñas aumentan la impedancia.• En pacientes pediátricos, es mejor utilizar las

paletas más grandes que puedan ser colocadas sobre su tórax sin que se traslapen.

• Se deben aplicar firmemente las paletas sobre el tórax

Posición de los electrodos

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Análisis de las ondas de FV• Se puede predecir el resultado al analizar el tipo

de ondas que presenta la FV.• Si los estudios prospectivos logran determinar el

tipo de onda, el nivel de energía óptimo y el tiempo para la desfibrilación de acuerdo a las formas de las ondas de la FV:

- Habrá más desfibrilaciones exitosas. - Se evitará la desfibrilación de alta energía no

exitosa.

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• Aun se está estudiando si la identificación de las ondas de FV pueden modificar favorablemente la desfibrilación.

• Aplicaciones: - Predicción de éxito. - Selección del tipo de onda mas

favorable. - Optimizar la combinación de RCP,

desfibrilación y medicamentos.

Análisis de las ondas de FV

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Desfibrilación basada en la corriente (amperios)

• Esto ha sido revisado pero aun no probado clínicamente.

• Amerita estudio ante las diversas: - Formas de ondas bifásicas disponibles - Amplitud de corriente - Corriente promedio - Duración de las fases - Flujo de corriente de cada fase

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• La transición será lenta pero útil.• El nivel de corriente necesario para

eliminar la FV utilizando descargas con ondas MDS es de 30 a 40 amperios.

• Continua la investigación de la desfibrilación basada en corriente para otras formas de ondas.

Desfibrilación basada en la corriente (amperios)

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Asistólia “Oculta” vs “Falsa”• De nada sirve intentar desfibrilar la asistólia.• Incluso tiende a empeorar el pronóstico.• No se justifica interrumpir las compresiones

torácicas para intentar la desfibrilación en asistólia.

• Solo ante la duda de una FV fina vs Asistólia, se justifica intentar la desfibrilación (Aunque el tipo de onda de FV es de mal pronóstico).

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Peligro de incendio• Se han reportado casos de incendios

ocasionados por la mala colocación de las paletas durante la desfibrilación en un ambiente rico en O2.

• Un tubo de ventilación se desconecta de la cánula ET y se deja junto a la cabeza del paciente permitiendo que fluya O2 sobre el tórax del paciente durante la desfibrilación.

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• Se prefieren los parches adheribles mas que las paletas.

• Si se usan paletas, se prefieren los parches de gel más que la pasta o gel electrolítico. Se embarra el tórax extendiéndose de paleta a paleta, pudiendo producir arco (Chispa).

• No utilizar ungüentos medicinales ni otros geles o pastas con baja conductividad, como el gel KY o el utilizado para ultrasonido.

Peligro de incendio

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Cardioversión sincronizada• Descarga sincronizada con el complejo QRS.• Evitar descargar en el periodo relativamente

refractario del ciclo cardiaco. Puede provocar FV.

• La dosis de energía es mas baja.• Las descargas de baja energía siempre deben

administrarse en forma sincronizada para evitar inducir la FV.

• Si se necesita la cardioversión pero es imposible sincronizarla con el ritmo, utilizar descargas no sincronizadas de alta energía.

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• Está indicada en las taquiarritmias inestables que presentan QRS organizados y pulso.

• Los signos de inestabilidad hemodinámica incluyen:

- Alteración del estado mental. - Dolor precordial persistente. - Hipotensión. - Disnea. - Signos de choque y/o edema pulmonar agudo.

Cardioversión sincronizada

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• Está indicada en: - Taquicardia supraventricular inestable,

debida a fenómeno de reentrada. - Aleteo auricular. - Fibrilación auricular.• Interrumpe la vía de reentrada.• También está indicada en la TV

monomórfica inestable.


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• No es útil para tratar: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia del tejido de la unión. - Taquicardia auricular ectópico o

múltifocal• Estos tienen un marcapasos autónomo.• La cardioversión pudiera incluso empeorar

una taquicardia con marcapasos autónomo.


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• No se utiliza para tratar la FV/TV sin pulso.

• Tampoco sirve para la TV polimórfica inestable.

• Estos requiere desfibrilación asincrónica con niveles altos de energía.


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• La dosis inicial de energía monofásica para la cardioversión sincronizada de la fibrilación auricular es de 100j a 200j.

• La cardioversión sincronizada del aleteo auricular y de otras taquiarritmias supraventriculares generalmente requieren menos energía.

• Una dosis inicia de 50j a 100j de energía con onda MDS suele ser suficiente


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Taquicardia Supraventricular• Si la dosis inicial de 50j falla, los

rescatistas deben incrementar la dosis en forma escalonada.

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Cardioversión bifásica• Ya existen equipos para la cardioversión

sincronizada con energía bifásica.• No se han establecido con certeza las

dosis de energía para las diferentes arritmias a tratar.

• La experiencia en fibrilación auricular utilizando ondas rectilíneas y MTE apoyan el uso de dosis inicial de 100j a 120j.

• Escalando la dosis si es necesario.

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• Esta dosis inicial con este tipo de ondas han demostrado ser útiles en terminar la fibrilación auricular en un 805 a 85% de los casos.

• Hasta que se disponga de mas estudios, se recomienda extrapolar estas dosis para el manejo de las otras arritmias supraventriculares.

Cardioversión bifásica

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• No existe diferencia en los resultados al utilizar ondas bifásicas MTE u ondas monofásicas rectilíneas.

Cardioversión bifásica

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Taquicardia Ventricular (TV)• El nivel de energía y los tiempos de las

descargas para eliminar la TV depende de:

- Las condiciones del paciente. - Características morfológicas de la TV.• Las TV sin pulso se tratan con

desfibrilación asincrónica con niveles altos de energía.

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• La TV monomórfica (regular) inestable es tratada con cardioversión sincronizada.

• La TV Polimórfica (Irregular) inestable con o sin pulsos se trata con desfibrilación asincrónica de alta energía.

• La TV monomórfica responde bien a la cardioversión monofásica a dosis iniciales de 100j.

• Si no responde se pueden escalonar las dosis.

Taquicardia Ventricular (TV)

99

• Aunque la cardioversión sincronizada es el tratamiento de elección para TV, algunas veces no se puede sincronizar el equipo con los QRS.

• Ritmos demasiado rápidos, irregulares, o configuraciones cambiantes de los QRS.

• Regla fácil: “Si tu ojo no se puede sincronizar con cada QRS, tampoco el desfibrilador podrá”.


100

• Ante la duda si el paciente presenta inestable presenta TV monomórfica o polimórfica: Desfibrila en forma asincrónica.

• La TV polimórfica no sostendrá un pulso por mucho tiempo.

• Cualquier intento de distinguir TV monomórfica de TV polimorfica en un paciente inestable puede resultar en pérdida de tiempo valioso.


101

• Existe poca información acerca del manejo de TV polimórfica.

• Se debe consultar con un experto en manejo de arritmias lo mas pronto posible.


102

Marcapasos• No se recomienda el uso de marcapasos

en paciente en paro cardiaco con asistólia (Clase lll).

• No ha demostrado ser útil en el prehospitalario, ni en el hospitalario.

• Lo mejor es dar compresiones torácicas.• Puede ser considerado en pacientes con

bradicardias sintomáticas.

103

• El RP debe estar preparado para la administración de atropina u otras drogas de segunda línea (Bajo estricto control médico).

• Colocará el marcapasos si el paciente no responde a la atropina.

• El marcapasos inmediato está indicado en pacientes muy sintomáticos (Bloqueos AV a nivel o por de bajo del haz de His).

Marcapasos

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• Si el paciente no responde al marcapasos percutáneo, está indicado el marcapasos transvenoso.

Marcapasos

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Mantener el equipo preparado• Desarrollar una lista que incluya los

puntos más importantes para mantener el equipo en óptimas condiciones de funcionamiento.

• Revisar esta lista diariamente.• Recuerda: Desfibrilador muerto – Paciente

muerto!!!

106

Resumen• Las recomendaciones están diseñadas para

mejorar la sobrevida al paro cardiaco prehospitalario e intrahospitalario.

• Para cualquier paciente en paro cardiaco, recordar la mancuerna: RCP + Desfibrilación.

• El uso de los nuevos desfibriladores bifásicos condujo a la recomendación de descargas iniciales únicas en vez de escalonadas.

• Esto aun no termina, siguen los estudios……..

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