TERAPIA FAMILIAR Y ENURESIS

ResumenLa estrategia utilizada focaliza la terapia en el nivel del problema real (mas allá de la enuresis), abarcando los aspectos individuales y los contextos familiar y social que mantienen la disfuncionalidad. Un contexto terapéutico q fortalece la competencia familiar, consigue que la familia se sienta artífice de los cambios y que el niño se encuentre motivado para desarrollar sus posibilidades y alcanzar un nivel de comportamientos acordes a su edad.

Contexto interdisciplinarioLa enuresis se encuentra dentro de la categoría de síntomas que presenta la posibilidad de compromiso orgánico. Antes de comenzar un tratamiento psicoterapéutico, planteamos la necesidad de efectuar un diagnostico diferencial, para prevenir acciones terapéuticas inadecuadas.Cuando los examenes médicos descartan la existencia de factores orgánicos como determinantes del síntoma, el pediatra evaluará la incidencia de factores emocionales y decidirá entre diferentes opciones: a) Adoptar la responsabilidad total del caso; b) Sugerir psicoterapia; o c) Tomar parte activa en la derivación.

Control de esfínteres. EnuresisEl control esfinteriano tiene un tiempo en el ser humano, ligado a la maduración del sistema nervioso, a la disposición individual del niño frente a la ejercitación de ese control y a la actitud del medio familiar y social. Se considera que el control esfinteriano de la micción se adquiere en el lapso comprendido entre los 2 y los 5 años, aproximadamente. Se define como enuresis cuando pasada esta edad, no existiendo patología orgánica, el niño no controla su esfinter vesical.

Enuresis primaria: retraso en manifestarse el control vesical. Enuresis secundaria: el descontrol reaparece luego de un año o mas de control sin interrupciones.

Modelo terapéuticoLa expectativa social frente a este tema (un niño debe controlar su esfinter vesical a los 3 años) produce diferentes impactos en los distintos contextos familiares, convirtiéndose en un factor de presión que genera en la familia sentimientos de fracaso. Ante esto, la familia apela a variadas justificaciones e interpretaciones y entreteje complejos sistemas de creencias, que activará frente al terapeuta por ser un representante del sistema social. Para suponer el nivel de este problema y acceder al problema real, conformamos un sistema terapéutico de cooperación, donde el terapeuta evita ubicarse en un lugar que incremente en la familia el sentimiento de fracaso. Se logra así, desactivar el circulo vicioso de las explicaciones, que impide a la familia modificar la percepción que tiene del problema.El síntoma permanece en aquellas familias que repiten transacciones disfuncionales, impidiendo la innovación y la experimentación y por lo tanto la resolución del problema.

Contexto individualRespecto al paciente identificado (PI), tenemos en cuenta las habilidades individuales desarrolladas en relación con aquellas esperables para su edad y la particular flexibilidad de su sistema de ideas y creencias.Fishman considera que el individuo no siempre está preparado para responder positivamente a los cambios que puedan darse en los sistemas mas amplios. El retraso evolutivo que un síntoma puede provocar en el desarrollo del PI, genera un déficit individual que deberá cubrirse para no inducir al sistema a repetir libretos disfuncionales. Prestamos atención a aquellos aspectos que puedan darnos información sobre su nivel evolutivo y sobre su estructura de pensamiento: observamos su grado de autonomía, estilo interaccional y nivel de comunicación; indagamos tanto con el niño como con su familia sobre sus adquisiciones y preferencias. Evaluamos cuál es la comprensión que el niño tiene del problema, cuán motivado está por superarlo, de qué manera intentó resolverlo hasta el momento de la consulta y qué métodos piensa que pueden darle mejores resultados.

Contexto familiar

Discriminamos los diferentes contextos en los que la enuresis se expresa y mantiene: infantilizados, “psicologista”, caótico o fuera de control, triangulador, incompetente en la resolución de conflictos (evitador), etc.Las pautas mas relevantes que delimitan las diferencias contextuales son: a) Momento del ciclo familiar por el que atraviesa la familia; b) Sistema de creencias y valores de la misma y c) Modelo interaccional.La aproximación terapéutica debe ser suficientemente flexible para permitir el descubrimiento de las peculiaridades de cada ámbito.

Contexto socialLa familia se encuentra en un proceso de permanente intercambio con el medio en el que se inserta. La modalidad de intercambio será cualitativa y cuantitativamente diferente, dependiendo del margen de rigidez o flexibilidad que tanto el sistema familiar como el social permitan.Actitud que adopta el terapeuta como representante del sistema social. Dos posiciones preponderantes:a) Aquella que ubica a la familia en un lugar de incompetencia, reservando para el terapeuta el de “experto”;b) Aquella que convalida y favorece la capacidad familiar para modificar las situaciones de conflicto.En el 1º caso, desde una posición de “arrogante superioridad” el terapeuta alienta en la familia el sentimiento de fracaso, fomentando conductas paradojales, donde el éxito (mantenimiento del descontrol), consiste en hacer fracasar al terapeuta y no en superar el síntoma. El terapeuta puede trabajar con las habilidades y destrezas personales de los miembros de la familia. Esto favorece la competencia familiar y representa un desafía de la experticidad de la misma. En la medida que el terapeuta se acerque como aquél que revitaliza posibilidades y valora logros, genera una nueva alternativa en la relación entre la familia y su comunidad inmediata.

Presentación de casos clínicos(leanlos que estan buenos y entendibles, yo les pongo lo + teórico)Caso 1: Contexto infantilizadorUn contexto familiar infantilizador, favorece la expresión y mantenimiento de comportamientos infantiles, bloqueando las posibilidades y necesidades evolutivas de los miembros de una familia. Con mucha frecuencia en estos ámbitos familiares, la enuresis representa una de las tantas manifestaciones de retraso en el crecimiento.El contexto infantilizador genera un círculo vicioso de sobreprotección-dependencia, que debe ser sustituido x un modelo interaccional basado en los criterios de guía-autonomía.

Caso 2: Contexto “psicologista”Ejemplo: “nos preocupa que Lorena se siga haciendo pis a los 6 años”...”ésta es la vía que ha encontrado Lorena para manifestar sus impulsos naturales agresivos, por eso nunca le hablamos del tema”Para este tipo de casos, es primordial evitar un enfrentamiento de teorías para crear un contexto terapéutico operativo. La terapeuta alcanza este objetivo, adoptando una actitud de no cuestionamiento ideológico, que les permitiese pensar en otros aspectos del problema. De esta manera se logra:a) Despojar al síntoma de las connotaciones ideológicas, ubicándolo en un plano de necesidades sociales y adaptativas.b) Flexibilizar las interacciones familiares respecto al síntoma.c) Recuperar el lugar parental. La posibilidad de explicitar sus ideas como padres, los libera de un lugar terapéutico inadecuado en el que se habían ubicado.d) Encontrar alternativas. Tomando en cuenta situaciones familiares que habían sido resueltas favorablemente en el pasado (responsabilidad en la escuela, diversiones, autonomía), los padres piensan en formas mas efectivas de resolver este problema.La terapeuta como representante de la comunidad, abre a la familia un nuevo espacio dentro del sistema social en el que la iniciativa, la creatividad, las experiencias vividas y las propias convicciones se ubican por encima de toda teoría que imponga reglas de relación restrictivas.

ENURESIS. TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

La enuresis es una falta de control de la emisión de orina que se manifiesta por una micción completa, repetida e involuntaria que se da en un niño de mas de 5-6 años.El trastorno puede ser cotidiano, irregular, intermitente con largos intervalos de control y finalmente, episódico, que aparece durante una situación estresante. Hay que diferenciar la enuresis funcional de la incontinencia, lo cual traduce la existencia de una lesión orgánica, mecánica, nerviosa o inflamatoria. Conviene especificar si la enuresis es de tipo primario o secundario, y si es nocturna, diurna o mixta.Es indispensables revelar si se producen concomitantemente con la enuresis funcional otros trastornos: retraso mental o trastornos incapacitantes del desarrollo, sonambulismo, terrores nocturnos o fobias o hiperactividad con hipertonía.

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS FUNCIONAL

Criterios diagnósticos del DSM III-R:A. Micción repetida, diurna o nocturna, en la cama o la ropa interior, involuntaria o deliberada.B. Acaecida por lo menos 2 veces al mes en los niños de 5 a 6 años y por los menos 1 vez al mes en los mayores de edad.C. El niño tiene una edad cronológica de por lo menos 5 años y una edad mental de por lo menos 4 años.D. No debida a un trastorno físico, como una diabetes o una infección de las vias urinarias, o a convulsiones.Se pueden establecer 2 grupos específicos para los cuales conviene considerar diferentes terapéuticas:

La falta de control está en relación con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano: es debida a:1. Una distonía del sistema nervioso vegetativo2. Un aumento de la presión intravesical por el volumen de orina3. Una hipertonía vesical e incapacidad para inhibir las contracciones no bloqueadas del detrusor con muy poca orina en la vejiga.

Alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano: la enuresis asociarse o derivarse de otro trastorno. Se notará la relación existente entre la enuresis y la impresionabilidad. En este caso, de presentación esencialmente diurnas, la relajación esfinteriana debe considerarse una reacción emocional. Lo mas frecuente, es que se trate de reprimendas y castigos serios, películas cómicas o trágicas, estrés en la escuela y una ausencia prolongada de los padres permaneciendo los niños solos en casa. La impresionabilidad caracteriza a los niños de temperamento emotivo.La micción puede ser nocturna si los niños han experimentado emociones antes del sueño: películas de miedo, reprimendas y castigos.

Ansiedad, fobias y depresiónSe trata de trastornos sobre los que la enuresis viene a añadirse. Cuando es nocturna aparece a menudo tras un sueño. Condiciones que parecen influir sobre el éxito de cualquier tratamiento: la actitud coterapéutica y no represiva de los padres; y la participación activa del niño.Cualquier participante, además de los padres, se tomará el esfuerzo de preparar al niño y a su familia para el tratamiento y dará explicaciones sobre:1. Los inconvenientes para un niño mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior.2. El número de niños que se encuentran en el mismo caso que llegan a liberarse de ese hábito.3. El funcionamiento del sistema urinario.4. La manera de evaluar los progresos mediante gráficos diarios.5. El posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones.6. La posibilidad de recibir ayuda mediante ayuda medicamentosa.Es el terapeuta cognitivo-comportamental quien integrará el tratamiento de la enuresis en un momento adecuado en la evolución global del niño.Habiendo sido descartada cualquier causa orgánica, una serie de preguntas le permitirán al clínico una elección más juiciosa de las técnicas que hay que utilizar.

Condiciones de vida y colaboración de los padres:El niño: ¿se va a dormir a horas regulares?, ¿piensa en ir al baño antes de acostarse?, ¿ha sido castigado o pegado por su trastorno?, ¿se levantaron los padres por la noche para hacerle orinar?

Nivel de conciencia y reflexión:

El niño: ¿moja su cama varias veces por noche o sólo 1 o 2 veces?, ¿se han intentado tratamientos que han fracasado?, ¿cuales?

Calidad del sueño:El niño: ¿tiene un sueño ligero o muy profundo?, ¿es insensible al ruido del despertador?

Nivel emocional:El niño: ¿es impresionable?, ¿siente miedo con frecuencia?, ¿se pone ansioso ante posibles fracasos escolares?

TRATAMIENTOEl abordaje terapéutico comportará: la evaluación cotidiana de la frecuencia de los accidentes. Las actitudes educativas de los padres son primordiales.

En caso de micciones diurnas, los padres son invitados a:1) Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias que deben respetarse.2) Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones.

En caso de micciones nocturnas:1) Despertar al niño en el momento de acostarse los padres y enviarlo al servicio.2) Ayudar al niño a cambiar la sábana y a cambiarse de pijama.3) Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.4) Reforzar socialmente al niño por cada noche que pase en seco, comunicándoselo en voz alta a los miembros de la familia.5) Dar una recompensa que hay que determinar según los gustos del niño, por semana o por día logrado de control.

Si existe falta de control en relación con el mecanismo esfinteriano: el abordaje terapéutico comprenderá:

1) Una explicación clara, eventualmente con dibujos, de la mecánica esfinteriana. Esta explicación se adaptará a la edad del niño.2) A partir de esta explicación, se invitará al niño a unos ejercicios de control.

- El método de Azrin y Thienes: sólo es posible con una familia motivada y disponible. Durante el día: se intentará prolongar los intervalos entre 2 micciones para llegar progresivamente a las 4-5 micciones por día. Se le pide al niño que se aguante cuando tiene necesidad de orinar y que se acueste en su cama. En forma de representación de rol, esperará que la necesidad sea cada vez mas acuciante y hará como si se despertara.Una hora antes de acostarse: se repetirá varias veces una representación de rol que consistirá en entrenar al niño en la organización de su bienestar nocturno. 4 etapas: se mete en la cama y hace como si durmiera, cuanta hasta 50, se levanta y se dirige al servicio y regresa a la cama. En el momento de acostar al niño, se le recuerda que lo conseguirá y se le anima. Durante la noche: se despierta suave y delicadamente al niño cada hora hasta a una de la madrugada. Cuando se produce un accidente, los padres muestran su decepción y el niño participa en el cambio de sabanas.- Otro método consiste en lograr que el niño realice micciones interrumpidas: éstas son voluntarias. Los padres serán esencialmente unos coterapeutas. Ellos facilitarán la tarea del niño vigilando que tenga ropa limpia de recambio, evitando cualquier crítica por parte de los hermanos y participando emocionalmente en los resultados del niño. Los progresos serán anotados sobre una ficha de control.

Si hay alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano:- Abordaje terapéutico: para los niños impresionables consiste en que la madre los tranquilice antes de dormirse. Este ritual dura de 10 a 15 min. Una ficha de control permitirá una complicidad padres/niño y significará para ellos una posibilidad de identificar las situaciones conmovedoras.- Cuando hay trastornos de ansiedad, fobias y depresión. Se subraya que la enuresis aparece esencialmente tras un conflicto o después de los sueños.El tratamiento de la enuresis viene a injertarse sobre una terapia cognitiva-comportamental.