RICARDO HIDALGO OTTOLENGHIRICARDO HIDALGO OTTOLENGHI

CENTRO ECUATORIANO DE LA RED CENTRO ECUATORIANO DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANACOCHRANE IBEROAMERICANA

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

RICARDO HIDALGO OTTOLENGHIRICARDO HIDALGO OTTOLENGHI

CENTRO ECUATORIANO DE LA RED CENTRO ECUATORIANO DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANACOCHRANE IBEROAMERICANA

MITOS Y VERDADES DE LA THR Y LAS Y LAS Y LAS Y LAS

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARESENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ASTRAZENECA, AVENTIS PHARMA, BAGASTRAZENECA, AVENTIS PHARMA, BAGÓÓ, , BAYER,BAYER, BAXTER, BEIERSDORF, BAXTER, BEIERSDORF, BOEHRINGER BOEHRINGER INGELHEIM, BAYER, BIOFARMA, BRISTOL M.S., INGELHEIM, BAYER, BIOFARMA, BRISTOL M.S., CALOX, ECUA QUCALOX, ECUA QUÍÍMICA, MICA, ELEA, ELI LILLY,ELEA, ELI LILLY, FARMA, FARMA, FERRERFERRER--NOVAG, GALDERMA, GLAXO SMITH NOVAG, GALDERMA, GLAXO SMITH KLINE, GRKLINE, GRÜÜNENTHAL,NENTHAL, GRUPO FARMA, GRUPO FARMA, INTER.HEALTH,INTER.HEALTH, JANSSENJANSSEN--CILAG, JOHNSON, LA CILAG, JOHNSON, LA SANTSANTÉÉ, LETI, LIFE, MEDICAMENTA, M S D MERCK , LETI, LIFE, MEDICAMENTA, M S D MERCK SHARP & DOHME, MERCK S.A., NESTLSHARP & DOHME, MERCK S.A., NESTLÉÉ, NOVO , NOVO NORDISK, OCTAPHARMA, ORGANON, PFIZER, NORDISK, OCTAPHARMA, ORGANON, PFIZER, PIERRE FABRE, QUIFATEX, RANBAXY, PIERRE FABRE, QUIFATEX, RANBAXY, RECALCINE, ROCHE, SANDOZ, SANOFI AVENTIS, RECALCINE, ROCHE, SANDOZ, SANOFI AVENTIS, SCHERING, SERONO, SERVIER, STIEFEL, SYNTEX SCHERING, SERONO, SERVIER, STIEFEL, SYNTEX LATINO, TECNOFARMA, UCB, WYETH...LATINO, TECNOFARMA, UCB, WYETH...

Conflictos de interConflictos de inter ééss

PREGUNTAS SUSCEPTIBLES DE RESPUESTAPREGUNTAS SUSCEPTIBLES DE RESPUESTA

¤ ¿ Es la post-menopausia una enfermedad?

¤ ¿Cuál es la magnitud de la Cardiopatía Isquémica en la

postmenopausia?

¤ ¿Hay evidencias para el uso de estrógenos en la prevención

cardiovascular?

¤ ¿ Es la post-menopausia una pseudoenfermedad?

Razones para tomar THRRazones para tomar THR1023 mujeres que consultaron el Centro para la Menopausia,

Hospital Universitario de Pisa, Italia en 2002

Gambacciani M. Endocrine 2004

0 20 40 60 80 100

Síntomas vasomotores

Síntomas genitourinarios

Síntomas psicológicos

Prevención de Osteoporosis

% de pacientes

• Dieta cardiosaludable, ejercicio y suspender el tabaco

•Controlar el peso, evitar el exceso de alcohol

•Prevención de enfermedades del corazón y osteoporosis

•Promoción del bienestar incluyendo la salud sexual

•Detección oportuna de los tipos de cáncer frecuentes

•Cuidados del aparato urinario

Medidas preventivasMedidas preventivas

THR: una pequeTHR: una peque ñña historia de inferenciasa historia de inferencias

MENOPAUSIA - FRCV

THR

Demostrado

Dem

ostr

ado

Especulación

El estudio WHI demostró un aumen-

to significativo del cáncer de mama,

de la enfermedad CV y del ACV...

...por lo tanto no deben utilizarsecomo medida de prevención primaria

THR Y PREVENCITHR Y PREVENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

TRH Y PREVENCITRH Y PREVENCIÓÓN SECUNDARIAN SECUNDARIA

HERS 67 años 0.99 (0.81-1.22)

Papworth 66 años 1.29 (0.84-1.95)

ESPRIT 63 años 0.99 (0.70-1.41)

CARS 65 años 1.2 (1.1-2.0)

WHI 63 años 1.24 (1.0-1.54)

CONCLUSION: NO HAY BENEFICIOCONCLUSION: NO HAY BENEFICIO

EDAD PROMEDIO DE LAS PACIENTES: EDAD PROMEDIO DE LAS PACIENTES: 66 a66 aññosos

WHI disminuyWHI disminuy óó el uso de THR en mayor el uso de THR en mayor magnitud que el HERSmagnitud que el HERS

Ann Intern Med 2004;140:184-88

‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03

HERS WHI

0

10

20

30

40

50

60

AñoM

ujer

es r

epor

tand

o us

o ho

rmon

al, %

Antes del HERS, 41 %de mujeres con reemplazohormonal, 1 % incrementotrimestral

Después del HERS, 1 % decremento trimestral

Después del WHI, 18 % decremento trimestral

Reemplazo hormonal: 2do lugar en Reemplazo hormonal: 2do lugar en nnúúmero de recetas en Estados Unidosmero de recetas en Estados Unidos

� 38 % de mujeres postmenopáusicas en E.U. en terapia de reemplazo hormonal

� Recetas (2000)� Premarin: 46 millones� Prempro: 22.3 millones

> 1 billon de d> 1 billon de d óólares en ventaslares en ventas

« El hecho de existir una pared arterial preservada, con una íntima delgada y sana con una relación baja entre el grosor de la íntima y el de la media, en valores cercanos a aquellos que corresponde a las mujeres jóvenes, podría ser parcialmente responsable para los efectos benéficos cardiovasculares de la terapia estrogénica cuando se inicia al momento de la menopausia »

Atherosclerosis 189 (2006) 387–92

HIPÓTESIS Timing de la THR

““Timing hipTiming hipóótesistesis””. Mendelsohn & Karas. Science, Junio de 2005. Mendelsohn & Karas. Science, Junio de 2005

↑ Vasodilatación ↓ Activ. Inflam.

↑ Oxido Nítrico ↑ Oxido Nítrico ↓ Expresión y fucción de los receptores estrogénicos

↓ Endotelina ↓ CAMS ↓ Vasodilatación

↑ Cox-2 ↓ MCP-1, TNFα ↑ Activación Inflamatoria

↓Progresión de la Lesión ↑ Inestabilidad de la placa

↑ Oxido Nítrico ↓ Proliferación CMLV ↑ MMP

↓ Adhesión de células inflamatorias ↓ Acticación Plaquetaria

↑ Neovascularización

↓ Fijación y oxidación de LDL

Aterogénesis temprana

Aterogénesis establecida

Células endoteliales

Leucocitos

Cél. De Músc. Liso

Disf. endotelial

Núcleo necrótico

Prolif. Cél. Músc. Liso

Macrófagos (Cél. Espumosas)

Adhesión y

Migración de

leucocitos

Capuchón fibroso

“Es importante considerar la TH en perspectiva…

La información acumulada indica que la THR usada en

mujeres en cercana proximidad a la menopausia o en

menores de 60 años es tan efectiva y tan segura como

otras medidas de prevención primaria, como la terapia

hipolipemiante y la aspirina”

NAMS NAMS –– First to know. NFirst to know. Núúmero especial publicado el 03 de Abril, 2007mero especial publicado el 03 de Abril, 2007

OTRAS LECTURAS

16

HERS: CORONARIOPATHERS: CORONARIOPAT ÍÍA (FATAL Y NO FATAL)A (FATAL Y NO FATAL)

Tas

a po

r 10

0 pa

ctes

/ año

THR Placebo

Año 1

Año 2

Año 3

Año 4

Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:60Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:6055--13,65013,650--2.2.

Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR

1 er año ↑ 52%2 do año no diferencias

3 er año ↓ 13%

4-5to años ↓ 23%

Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:60Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:6055--13,65013,650--5252

* p=0.009 para el ensayo en log RR* p=0.009 para el ensayo en log RR

HERS: Resultados end point primarioHERS: Resultados end point primario

La postmenopausia como La postmenopausia como enfermedadenfermedad

� 1. Construcción del mito del climaterio como

pseudoenfermedad� 2. Medicalizacion de las

pseudoenferme-dades:

¿¿A quien beneficia ?A quien beneficia ?

Jorge F. Trejo. Mayo College of Medicine

LA MORTALIDAD POR ENFERMEDADATEROSCLERÓTICA CORONARIA (EAC)EN LA MUJER AUMENTA EN FORMASIGNIFICATIVA EN LA ETAPA POST-MENOPÁUSICA

La menopausia no tiene impacto en la La menopausia no tiene impacto en la mortalidad por Enfermedad Coronariamortalidad por Enfermedad Coronaria

Gompertz plots1962, EU

Furman, Ann N YAcad Sci 1968;149:822

1

10

100

1000

10,000

20 30 40 50 60 70 80 90Edad

Tas

a m

orta

lidad

/100

,000

MENOPAUSI

A

Enf. Coronaria

Cancer de Mama

LA MORTALIDAD POR INFARTO DE MIOCARDIO A CORTO Y MEDIANOPLAZO (LETALIDAD) ES MAYOR EN LA MUJER QUE EN EL HOMBRE A PARTIR DE LA POSTMENOPAUSIA

Mayor letalidad hospitalaria por IM en la mujer desde edad temprana: 1994-1998

2,94,9

9,4

6,18,4

12,3

16,4

23,5

17,8

22,8

0

5

10

15

20

25

<50 50-59 60-69 70-79 80-89

HombreMujer

155,565 mujeres229,313 hombresNRMI 2

Vaccarino et al, NEJM 1999;341:217

%

LOS BOCHORNOS

Physical activity and risk of hot flashes Physical activity and risk of hot flashes among women in midlifeamong women in midlife

“La actividad física frecuente hacia la mitad de la vida puede estar asociada con el riesgo de mayor severidad y frecuencia de los sofocos en la meno-pausia”

W hitcomb B W. J Womens Health 2007; 16(1):124-33.

Los bochornos traducen HipertensiLos bochornos traducen Hipertensióón Arterialn Arterial

Menopause 2007; 14: 308-15

PSEUDOENFERMEDADES

La Agenda de la industria: La Agenda de la industria: productos para sanosproductos para sanos

� “Fármacos de estilo de vida” o

“fármacos para el

mejoramiento del desempeño

humano”

� “Productos que modifican el

estado de ánimo o reducen la

tensión, mejoran el

desempeño, impiden el

cansancio o el sueño “

Se incluyen en esta categorSe incluyen en esta categoríía...a...

� Sildenafil

� Energizantes

� Problemas de celulitis

� Calvicie

� Envejecimiento cutáneo

� Regímenes alimenticios

� Estrés

“ LA DEFINICIÓN DE LA OMS: EL ESTADO COMPLETO DE

BIENESTAR FÍSICO, PSICOLÓGICO Y SOCIAL SE LOGRA SOLO AL

PUNTO DE ORGASMO SIMULTÁNEO, LO CUAL NOS DEJA A LA MAYORÍA INSALUBRES (POR

ENDE ENFERMOS ) LA MAYOR PARTE

DEL TIEMPO”

INGE LOFFLERINGE LOFFLER

“PROCESO HUMANO O PROBLEMA QUE ALGUNOS HAN DEFINIDO COMO UN TRASTORNO MÉDICO, PERO EN EL CUAL EL DESENLACE SERÍA MEJOR SI EL PROBLEMA O PROCESO NO FUESE CATALOGADO COMO ENFERMEDAD”

RICHARD SMITH, EDITOR BMJ 2002;324:883

PseudoenfermedadPseudoenfermedad

PseudoenfermedadesPseudoenfermedades

� Envejecimiento� Trabajo� Ojeras� Ignorancia� Calvicie� Pecas� Narices feas*� Orejas grandes*� Canas� Piernas flacas*

� Alergia al siglo 21� Jet lag� Infelicidad� Celulitis� Ansiedad por el

tamaño de pene� Embarazo� Coraje al volante*� Tetas pequeñas*� Soledad� Hígado revirado*

Smith, BMJ 2002;324:883

LA PERCEPCIÓN DEL

CLIMATERIO COMO

ENFERMEDAD ES OTRO

PALMARIO EJEMPLO DE LA

MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA

EL EFECTO BENEFICIOSO EN NEL EFECTO BENEFICIOSO EN NÚÚMEROS MEROS CRUDOSCRUDOS

Se estima que se salvan 5.250 Se estima que se salvan 5.250 pctes., por cada 100.000 usuariaspctes., por cada 100.000 usuarias

Impacto potencial de estrImpacto potencial de estróógeno geno + progesterona+ progesterona

� 22.3 millones de personas con reemplazo combinado:

Exceso de casos/año:� 15,610 coronarios� 17,840 ACV� 17,840 embolias pulmonares� 17,840 cáncer de mama

Beneficial effects of regular Tai Chi Beneficial effects of regular Tai Chi exercise on musculoskeletal systemexercise on musculoskeletal system

This study revealed that regular Tai Chi Chun

exercise may have an association with higher

bone mineral density and better neuromuscular

function in early postmenopausal wom

Ling Qin, Wingyee Choy, Kwoksui Leung, Bone Miner Metab 2005; 23:186–90

PIGMALIÓN Y GALATEA

EL MITO DE SÍSIFO

GRACIAS…

rho@ute.edu.ec