TERAPIA OCUPACIONAL EN PSIQUIATRÍA

TEMA 1: Objetivos generales de la Terapia Ocupacional en psiquiatría

TEMA 2: Departamento de Terapia Ocupacional en psiquiatríaç

TEMA 3: Dinámica de ingresados

TEMA 4: Dinámica de la Unidad de Día

-indicaciones para ingresar en la Unidad de Día

-enfoque de la actividad en la Unidad de Día

TEMA 5: Factores que influyen en la persona como individuo al ingresar en un servicio

psiquiátrico

TEMA 6: Indicaciones clínicas que hacen necesario el ingreso en un servicio psiquiátrico

TEMA 7: Importancia de la comunicación en el paciente psiquiátrico:

-definición

-características de la comunicación humana

-como se comunica el paciente mental

TEMA 9: Importancia de la familia en el paciente psiquiátrico:

-patología familiar en la depresión y manía

-patología familiar en la esquizofrenia

TEMA 10: Recibimiento del paciente en Terapia Ocupacional

TEMA 1

OBJETIVOS GENERALES DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN

PSIQUIATRÍA

El terapeuta ocupacional debe marcarse como objetivo primordial el lograr la independencia

psíquica, social y laboral del enfermo mental.

Será también objetivo el mantener la independencia en las AVD en el caso de que no hayan

sido perdidas por la enfermedad mental, o rehabilitarlas en el caso de que haya habido deterioro.

Se entrenará al enfermo al esfuerzo laboral, así como se le reintegrará a su ámbito familiar.

El terapeuta ocupacional contribuirá, junto con el resto del equipo terapéutico, a que no se

prolongue la estancia del paciente más de lo necesario. Será indispensable que el enfermo

colabore, de lo que se desprende la importancia de la relación que tiene que existir entre el

enfermo y el terapeuta ocupacional.

Siempre se trabajará con un potencial rehabilitador o capacidad residual del enfermo que el

terapeuta ocupacional tiene que ser conocedor para exigir lo justo en el tratamiento.

El tratamiento del enfermo mental siempre va a tener que ser orientado a la integración del

individuo en un grupo, aunque en un primer momento sea necesario el tratamiento individual.

Es importante que el enfermo tenga una integración de su esquema corporal y capacidades

expresivas, de ahí que el terapeuta ocupacional deba trabajar estos aspectos en profundidad.

Estos son a grandes rasgos los objetivos generales que el terapeuta ocupacional debe buscar

cuando realice un tratamiento a un enfermo mental.

TEMA 2

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL EN

PSIQUIATRÍA

Debería estar situado en un lugar del servicio de fácil acceso por parte de los enfermos y del

resto de los componentes del equipo terapéutico.

Será únicamente para uso exclusivo de Terapia Ocupacional sin tener que compartirlo como

comedor o sala de estar.

No debe estar muy cerca de las habitaciones, pues puede molestar a los enfermos que estén

en cama. Lo ideal sería en la planta baja con acceso a jardines.

La amplitud va siempre relacionada con el número de enfermos que vayan a recibir el

tratamiento.

La falta de espacio físico sirve de excusa a muchos pacientes que tienen resistencia a asistir a

Terapia Ocupacional. Nunca un terapeuta ocupacional debe admitir en el departamento a más

pacientes de los que pueda tratar, ya que puede convertirse en un lugar de estar más que un

departamento donde se acude a recibir un tratamiento.

El número máximo de pacientes por terapeuta ocupacional debe ser de 10 a 15, para poder

realizar la tarea, y un buen trabajo terapéutico, ya que tener 30 o 40 pacientes nos convierte en

monitores y dar trabajo para mantenerlos ocupados pero sin un fin terapéutico y lo más

importante, sin posibilidades de ir viendo la evolución del sujeto ni cómo introyecta la actividad, ni

tiempo de establecer una relación terapeuta-paciente que en resumidas cuentas es lo más

importante.

El departamento debe ser amplio, a ser posible una sala entera sin divisiones ni

compartimentos debido a que éste tipo de pacientes deben estar siempre a la vista. Debe tener

luz natural y los medios necesarios para poder aplicar el tratamiento. Un cuarto para guardar el

material, armarios, mesas y sillas cómodas que faciliten el trabajo.

La distribución ser hará de acuerdo al estado psicopatológico y actividad, más que al

diagnóstico. En Terapia Ocupacional se hacen tratamientos individuales pero se tiende al final al

tratamiento en grupo.

TEMA 3

DINÁMICA DE INGRESADOS

La unidad de internamiento es el elemento básico de la unidad de psiquiatría, ya que su propia

misión asistencial hace posible también el funcionamiento eficaz de otras formas dentro del

circuito terapéutico de la unidad psiquiátrica.

Un servicio de ingresados debe organizarse teniendo en cuenta siempre el destinatario de los

servicios y su misión fundamental, que es el tratamiento intensivo del enfermo mental.

Es importante tener en cuenta siempre el diseño y decoración, tratando de crear un ámbito

cálido y hogareño.

Hay que considerar que el paciente psiquiátrico no está confinado en la cama, sino

participando adecuadamente en su programa terapéutico.

El sector de internamiento se caracteriza por absorber la mayor parte de los recursos del

personal de todos los niveles (psiquiatras, terapeutas ocupacionales, ATS, asistentes sociales,

auxiliares y celadores, aparte de los distintos alumnos de las escuelas).

La duración de la estancia será según el diagnóstico, pero por regla general no pasa de los dos

meses, considerándose estancia de 15 a 30 días. Esto debe preocupar a los responsables de la

asistencia, ya que la prolongación innecesaria trae consigo inevitablemente los riesgos de

dependencia hospitalaria, regresión emocional, ganancia secundaria, aparte de la repercusión

económica y sobrecarga asistencial que esto ocasiona.

El equipo al tomar la decisión del alta debe alejarse de dos posturas erróneas:

-la fantasía de curación total

-la utópica reestructuración de la personalidad

El enfermo que ingresa está en periodo de su enfermedad, por lo cual el objetivo de ingreso es

la eliminación total o parcial de los síntomas APRA una vuelta próxima a su medio social,

utilizando todos los medios terapéuticos necesarios a su alcance. Por lo que puede ocurrir, en una

gran mayoría de casos que el paciente sea dado de alta en una total remisión de la enfermedad

para continuar el tratamiento con otras formas de asistencia ya que a veces está contraindicado el

continuar ingresado.

Los medios terapéuticos con los que cuenta una unidad de ingresados son los siguientes:

-farmacológicos

-electroconvulsivos

-Terapia Ocupacional

-socioterapia

-psicoterapia

-redes sociales

-terapia familiar

TEMA 4

DINÁMICA DE LA UNIDAD DE DÍA

La Unidad de Día constituye una de las innovaciones más interesantes y prometedoras de la

asistencia psiquiátrica en las últimas décadas. No se concibe como un elemento únicamente de

transición, sino como un centro de tratamiento psiquiátrico caracterizado por el mantenimiento de

los vínculos familiares del paciente, y por el énfasis en las actividades terapéuticas de grupo.

Está basada en los principios fundamentales de la comunidad terapéutica: remotivación y

reactivación de las capacidades y recursos del paciente, atmósfera terapéutica, cooperación

paciente-equipo asistencia. El elemento básico de la acción terapéutica está representad por el

club socio-terapéutico.

Es básicamente un centro de asistencia psiquiátrica activa, completa y continuada y no

simplemente un centro de rehabilitación, club socio-terápico o centro de asistencia social.

Las ventajas de la Unidad de Día, formando parte del departamento de psiquiatría, pero con

personalidad propia, son las siguientes:

1)permite el tratamiento de pacientes cuyo internamiento no está indicado, en los que la

asistencia ambulatoria no ofrece buenas perspectivas

2)facilita una mejor valoración de las dificultades de adaptación del paciente y del papel

desempeñado por los factores ambientales

3)favorece la rehabilitación y reinsercción posterior en la comunidad del paciente psicótico tras

el tratamiento intensivo en régimen de internamiento

4)hace posible el tratamiento de pacientes que no pueden eludir totalmente sus

responsabilidades familiares

5)contribuye a disminuir el riesgo de dependencia hospitalaria y la aparición de pautas

regresivas de conducta

6)posibilita el tratamiento activo de aquellos pacientes que rechazan la hospitalización

completa

7)promueve la colaboración y responsabilización de la familia en el programa terapéutico,

evitándose la desinserción del enfermo del núcleo familiar

8)permite a la Unidad de Internamiento dar altas más precoces como paso intermedio para el

alta definitiva

9)desde el punto de vista económico, los gastos de mantenimiento son menores

INDICACIONES PARA INGRESAR EN LA UNIDAD DE DÍA

El diagnóstico no es un criterio determinante en la selección del enfermo, influyendo otros

factores en la decisión:

-intensidad de la alteración patológica

-existencia de una cierta introspección y responsabilidad por parte del paciente en el

tratamiento

-la posibilidad de supervisión y soporte familiar

-disponibilidad de transporte

La Unidad de Día no debe ocuparse de la rehabilitación de pacientes crónicos, epilépticos

deteriorados, síndromes psicoorgánicos o de la readaptación laboral de enfermos clínicamente

recuperados. Por otra parte las limitaciones que presente la hospitalización parcial excluyen los

siguientes casos:

-paciente con riesgo suicida

-alcoholico inmotivado, ya que puede beber en cuanto lo desee

-delirante agudo

-agitado

-toxicómano (riesgo de tráfico)

-pscópata con graves reacciones antisociales

-paciente que carece de familia o soporte familiar adecuado

La Unidad de Día puede ofrecer mejores condiciones de tratamiento en los siguientes casos:

-psicóticos: tras la remisión reciente de un episodio psicopatológico agudo, y con riesgo de

incremento de los síntomas de enfrentarse con sus obligaciones familiares, laborales y

sociales.

En estos casos una asistencia relativamente breve con la Unidad de Día, estación intermedia

entre el hospital y la sociedad, permite la transición gradual a la integración plena en la

comunidad, facilita la colaboración familiar en el tratamiento y acelera el proceso de

rehabilitación.

-pacientes con reacciones emotivas graves y trastornos caracteriológicos tras el fracaso de un

tratamiento ambulatorio: la Unidad de Día proporciona la oportunidad de establecer relaciones

interpersonales múltiples que pueden ser observadas, analizadas y constituir el material básico

de tratamiento.

El ingreso a la Unidad de Día tiene lugar preferentemente de la sala de internamiento o desde

la consulta externa, aunque también pueden ser derivados de otros centros asistenciales.

El programa terapéutico es principalmente activo, de carácter multidimensional y dentro de una

atmósfera de comunidad terapéutica.

Junto a la terapia biológica-orgánica-farmacológica, ocupan lugar preferente la Terapia

Ocupacional, club socio-terápico, psicoterapias de apoyo, de grupo, terapia familiar y redes

sociales.

La organización interna de la Unidad de Día deberá tener un carácter eminentemente social,

condición necesaria para la creación de una transferencia positiva.

el grupo de asistencia está formado por lo general por psiquiatras, terapeutas ocupacionales,

asistentes sociales, ATS y auxiliares de clínica.

El objetivo principal de la Unidad de Día es la resocialización y reinsercción del enfermo mental

en la sociedad.

ENFOQUE DE LA ACTIVIDAD EN UNIDAD DE DÍA

En Unidad de Día tampoco deberíamos encontrarnos con pacientes crónicos, el enfermo es

agudo pero en un periodo de su enfermedad en el que el síntoma, si no se ha eliminado, ha

mejorado, pero necesitan un tratamiento a más largo plazo que en ingresados ya no pueden

recibir.

La actividad irá enfocada a:

-dentro de una jornada lo más parecida a la laboral, realizar ocupaciones que mantengan al

enfermo ocupado y gratificado: en Unidad de día si nos interesa el grado de capacidad que el

paciente tiene de ver su problemática y la necesidad que tiene de recibir un tratamiento

ambulatorio, ya que al ser voluntaria la asistencia, es decir, al paciente se le explica el

funcionamiento y a lo que se compromete al asistir, se necesita un mínimo de conciencia por

parte del enfermo de lo que le pasa y necesita.

La Terapia Ocupacional será lo más dinámica posible, se harán en una jornada de trabajo

todas las actividades que sean necesarias para que el paciente esté activo continuamente.

Mezclaremos actividades individuales, recreativas, de grupo, de evasión, gratificantes,...

fomentaremos al máximo la iniciativa, independencia, la creatividad, haremos competiciones en

que al paciente se le comprometa a rendir, dar de sí mucho, fomentaremos la auto-expresión

por medio de grupos de discusión, grupos de pinturas en que intenten por medio del dibujo

expresar su conflictividad.

Potenciaremos la parte sana del enfermo, es decir, teniendo siempre en cuenta la posible

secuela de la enfermedad (empobrecimiento afectivo, invalidismo, inhibición,...), utilizaremos su

parte sana para intentar una resocialización lo más efectiva posible.

-actividades de socioterapia en las que la comunicación ocupa el primer plano: la socioterapia

implica una serie de actividades cuyo primer objetivo es la comunicación y relación del enfermo

con su grupo.

Todas estas actividades se hacen en grupo y como ejemplo:

·grupos de discusión

·proyecciones

·murales

·grupos pedagógicos

·juegos en general

En pacientes crónicos la Terapia Ocupacional tiene como finalidad más que una ayuda es la

eliminación del síntoma, la conservación de aquellas partes de la personalidad que la

enfermedad ha respetado.

Así mismo tiene también como finalidad combatir el deterioro con actividades, ocupaciones que

puedan ser remunerativas para el paciente.

TEMA 5

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERSONA COMO

INDIVIDUO AL INGRESAR EN UN SERVICIO PSIQUIÁTRICO

Este apartado lo debemos de tener en cuenta a la hora de recibir al paciente en nuestra área

de trabajo, al hacer una valoración preliminar del paciente y ante el planteamiento del tratamiento

que le vayamos a dar.

Ante un primer ingreso indudablemente la actitud de la persona es diferente que en los

posteriores en que ya se conoce el entorno en donde se va a permanecer.

Al ingresar incurren los siguientes factores:

-existe una interrupción real de las relaciones sociolaborales: el enfermo abandona el núcleo

familiar para pasar a vivir en un ambiente desconocido, es decir abandona la seguridad del

hogar para encontrar la inseguridad de lo desconocido. el miedo a lo desconocido lo poseemos

todos en momentos determinados de nuestra existencia. Si el paciente mental sufre por causa

de la enfermedad, insuficiencia de las relaciones interpersonales y empobrecimiento afectivo, al

ingresar y perder los medios de comunicación a los que está acostumbrado sufre una doble

pérdida en su área social. De aquí la importancia también de la motivación en el paciente

mental de fomentar sus relaciones interpersonales.

-existe una fractura en su proyecto existencial: todos sus propósitos existenciales de trabajo,

estudios, hobbies realizados se ven interrumpidos y los previstos aplazados sin una seguridad

de volver a recuperarlos.

-miedo a la incurabilidad: esto ocurre en los ingresos de todas las especialidades médicas,

pero en psiquiatría se une el temo ry respeto a la locura

-inseguridad al no ser aceptado por su enfermedad mental por el resto de la sociedad: esto es

una realidad. Sabemos multitud de casos en que se han visto marginados por una falta de

información y comprensión de la enfermedad mental.

-se tiene una pérdida de la libertad física: no pueden salir cuando quieren, sino cuando se les

deja y existen rejas por todos los lados. Muchos pacientes sin clara conciencia de enfermedad

manifiestan sentirse en la cárcel.

-se pasa a convivir con personas desconocidas: a dormir en habitaciones de más de dos

personas, a compartir el cuarto de baño, tienen que levantarse a una hora determinada, cumplir

una serie de normas, es decir, perder las costumbres adquiridas y acomodarse a unas nuevas

en régimen de comunidad.

Todos estos factores condicionan de alguna forma la conducta de la persona. lo debemos tener

en cuenta y valorarlo:

-luego nos vamos a encontrar también con el paciente que no quiere ingresar e ingresa

engañado. Esto se da en los esquizofrénicos sin ninguna conciencia de enfermedad; por

ejemplo un esquizofrénico con un delirio de creerse ser Dios, como va a querer ingresar en un

hospital; o también en un paciente con fase maniaca que se siente tan bien, tan satisfecho y

feliz, sin ninguna inhibición, tampoco con conciencia de estar enfermo, cómo se le convence

que necesita ingresar en psiquiatría.

Esto influye a la hora de rendir en Terapia Ocupacional ya que no necesitan según ellos ningún

tipo de tratamiento y su resistencia puede llegar a tal punto que a veces es mejor esperar a que

los psicofármacos comiencen a hacer efecto.

-por el contrario hay enfermos que no oponen ninguna resistencia al ingreso como son los

neuróticos y los rentistas, que a veces incluso buscan el ingreso como medio de conseguir una

ganancia secundaria. También encontramos drogadictos que ingresan voluntariamente para

deshabituarse y luego comprobamos que van a tener al poco tiempo algún juicio por delinquir y

a estar ingresados en psiquiatría la pena puede ser menor.

-luego encontramos los que no quieren ingresar porque ya conocen lo que significa un ingreso

por haber pasado por ello otras veces. Desde nuestra área de trabajo debemos intentar crear

un ambiente de seguridad al paciente que nos facilite el trabajo y resulte a la larga más

terapéutico.

TEMA 6

INDICACIONES CLÍNICAS QUE HACEN NECESARIO EL

INGRESO EN UN SERVICIO PSIQUIÁTRICO

La eficacia del servicio de internamiento psiquiátrico ante todo, de la acertada selección de los

enfermos admitidos.

La indicación de hospitalización del paciente mental, en las salas de psiquiatría, se hace

fundamentalmente, en la evaluación bajo un doble criterio:

-clínico: de la sintomatología psicopatológica bajo todas sus formas de expresión

-pronóstico: estimación de que con los recursos terapéuticos disponibles en la unidad, puede

remitir la sintomatología tras una corta estancia

El primer criterio, el clínico, se amplia con toda justificación en cosas que necesitan un estudio

más profundo, una observación más cuidadosa o una aplicación de técnicas especiales de

diagnóstico.

El segundo criterio, el pronóstico, también se puede modificar, en casos de hospitales

universitarios, en que por razones de docencia, se admiten ingresos de crónicos o de diagnósticos

desfavorables.

Luego en nuestros departamentos de Terapia Ocupacional, nos vamos a encontrar con los

siguientes diagnósticos: brotes esquizofrénicos, fases maniaco-depresivas, delirantes, psicosis

alcohólicas agudas, drogadicciones, agudizaciones de desarrollos delirantes crónicos, estados

crepusculares epilépticos, trastornos de conducta en epilépticos, episodios confusionales de base

arterioesclerosa y reacciones vivenciales anormales.

Respecto al paciente con manifestaciones neuróticas, en general, la mayoría de los autores les

aconsejan el ingreso para evitar el posible reforzamiento de los mecanismos neuróticos que se

potencien con el internamiento, la ganancia secundaria que puede suponerles, regresión

emocional y contaminación ambiental.

Existen algunas excepciones siendo terapéutico un internamiento en:

-existe una descompensación neuróticoa de morfología autoagresiva o psicomotriz, tras el

fracaso manifiesto de la actuación del médico de urgencia

-pacientes con neurosis obsesiva o fóbica, tras el fracaso total de todos los intentos de

tratamiento ambulatorio. Una vez internado debe hacerse una remisión de la terapia utilizada

para proyectar un nuevo modo de actuación.

El no estar indicado la inclusión en ingresados de las neurosis obsesivas como primera medida

se basa en que el internamiento no va a modificar el síntoma.

También la mayoría de los autores insisten en que no debe ser causa de internamiento los

siguientes apartados:

-para valorar y resolver factores socio-económicos

-para satisfacer las fantasías de algunos médicos sobre la omnipotencia de la hospitalización

psiquiátrica

-para ser automáticamente el último recurso en la escala terapéutica tras el fracaso de otras

alternativas asistenciales.

En la realidad no se cumplen todas estas normas a la hora de hacer un ingreso. Cuando el

médico de urgencia se encuentra, por ejemplo, con un intento de suicidio, en una paciente

histérica, que se rodea de unas ciertas características como pueden ser:

-no ser el primer intento

-no ser un verdadero intento serio

-realizado en un momento en que la paciente sabía de antemano que iba a ser ayudada y no

corría verdadero riesgo

-tener más ingresos por la misma causa

Sabe que no debe hacerse el ingreso, pero al ser coaccionado por los familiares que fuerzan el

ingreso, o por su propia inseguridad, o por miedo ante las amenazas del paciente de otros

intentos, puede terminar realizando el ingreso, resultando, que ya desde el principio esa paciente

recibe un tratamiento no terapéutico, pues al ingresar se refuerzan sus mecanismos neuróticos.

Respecto a si una razón social no debe ser motivo de ingreso, también hay más de un criterio.

En teoría no es competencia de la psiquiatría, si por ejemplo, un viejo denunciado al que no se le

encuentra residencia y crea problemas en la familia por su conducta, se le ingresa. La realidad es,

que la conducta se puede modificar con la farmacología actual, pero la causa ni es psiquiátrica ni

tiene solución.

Se hacen multitud de ingresos no indicados que entorpecen el funcionamiento del servicio,

pero tenemos que contar en la práctica con la falta de recursos que existen en España, que es lo

que en realidad motiva mucho de estos ingresos.

TEMA 7

IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE

PSIQUIÁTRICO

DEFINICIÓN

Las comunicaciones pueden definirse como el proceso a través del cual se unen las partes

discontinuas entre sí del mundo viviente. Una señal es un impulso en tránsito. Si una señal es

capaz de actuar sobre determinadas estructuras del receptor, genera una respuesta. Para que las

señales sean inteligibles deben estar dispuestas en un determinado orden y esta disposición se

denomina código. Cuando el habla se utiliza como señal, el código se conoce como lenguaje.

CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA

Las operaciones comunicativas del hombre se basan en dos sistemas diferentes de

comunicación fundamentalmente diferentes y denominadas analógica y digital.

La comunicación digital es lo verbal puro, es la comunicación pro medio del lenguaje, es el

contenido de la comunicación.

La comunicación analógica es virtualmente todo lo que no es comunicación verbal, por

ejemplo: las posturas, los gestos, la expresión facial, la inflexión de la voz, la secuencia, el ritmo y

cualquier otra manifestación no verbal que el organismo sea capaz de generar.

Lo analógico define una relación, es decir, un tono de voz, un gesto, cargan de significado el

contenido de la comunicación. Lo analógico es previo a la palabra, tiene sus raíces en periodos

más arcaicos de la evolución y por lo tanto encierra una validez más general que la comunicación

verbal. Esta es una adquisición mucho más reciente del hombre. La comunicación analógica no

tiene negativo, por ejemplo: no hay forma de decir desde el cuerpo “no te atacaré”. Debemos estar

traduciendo continuamente de lo analógico a lo digital y viceversa. En los encuentros humanos la

comunicación es analógica-digital simultáneamente.

Es imposible no comunicarse. Toda actitud constituye un comunicación, hasta el silencio, el

retraimiento y la inmovilidad (silencio postural) nos está comunicando algo. Esto lo debemos tener

muy en cuenta al trabajar con pacientes psiquiátricos.

Toda comunicación implica un compromiso y por lo tanto define la relación, porque por un lado

se transmite información y por otro impone conductas. Ejemplo: A le pregunta a B en una fiesta

¿Son auténticas esas perlas? En un principio parece una petición de información, pero por otro

lado, en el tono de voz, el gesto, el acento, indicará una relación amistosa, competitiva, de

envidia,... Conteste lo que conteste B, va a ver con la redefinición.

Las relaciones las podemos definir de dos maneras: simétricas y complementarias.

Las relaciones simétricas están basadas en la igualdad, por ejemplo: un grupo de alumnos.

Las relaciones complementarias se basan en la diferencia, por ejemplo: madre-hijo, terapeuta-

paciente.

COMO SE COMUNICA EL PACIENTE MENTAL

El enfermo mental se está comunicando continuamente. Cada uno de sus síntomas nos está

transmitiendo una señal que nos informa y compromete a dar una respuesta. Ante el paciente

debemos observar como se comunica analógica y digitalmente, los dos medios de comunicación

nos van a dar muchos datos y nos van a ayudar a comprenderlo y a tratarlo cuando le tengamos

en el departamento de Terapia Ocupacional.

El entender su comunicación analógica, es decir, sus gestos, expresión facial, manera de

vestir, tono de voz,... nos ayuda con aquellos pacientes que digitalmente no pueden comunicarse.

La comunicación digital que hagan es de sumo valor, pues nos informa de su problemática,

contenido del delirio si lo hay,...

En las depresiones la comunicación en general está inhibida. Digitalmente les cuesta hablar e

incluso puede dejar de hacerlo por completo. Entonces lo que analógicamente nos está

comunicando es importantísimo para nosotros que lo tenemos la mayoría del tiempo en el

departamento. La expresión facial, el rictus de la boca, la tristeza de la mirada, el silencio postural

o inmovilidad, la apatía ante la ocupación, la lentitud de sus movimientos, la dejadez de su

aspecto personal, todo nos está indicando el estado de ánimo. La valoración de todos estos datos

y su evolución tenemos que hacerla para planear el tratamiento e ir graduándolo según mejoría.

En un paciente eufórico, la comunicación también está alterada. Los síntomas son contrarios

que en los depresivos, existe una desinhibición en general que afecta por completo su

comunicación. El lenguaje es verborreico y su pensamiento es más rápido que su palabra,

atropellándose al hablar y saltando de un tema a otro. Es otra manera de aislarse socialmente, ya

que en estas condiciones tampoco puede mantener unas relaciones interpersonales apropiadas.

Analógicamente podemos observar la gran alegría que sienten por su forma de vestir, de colores

alegres, pintadas si son mujeres, con adornos, cantando, con expresión facial de alegría, con gran

movimiento corporal y tono de voz alto, o irritable e incluso a veces agresivo.

La remisión de estos signos que van cediendo gradualmente nos va a ir expresando

gradualmente la vuelta progresiva a la normalidad, hasta que de igual manera que con los

depresivos podamos entablar una comunicación más completa y normal.

En los pacientes neuróticos suele ocurrir que lo que nos comunica analógicamente se

contradice con lo que nos dice. Por ejemplo en un paciente con trastornos de carácter, tendencia

al hospitalismo que nos dice que se encuentra muy mal, no duerme o se siente incapaz de hacer

nada, luego observamos que en el departamento rinde adecuadamente, no se queja tanto y

mantiene más o menos bien unas relaciones interpersonales adecuadas.

En los pacientes esquizofrénicos la comunicación está virtualmente alterada. Se puede

comunicar a lo mejor únicamente a través de su delirio, que en la mayoría de los casos carece de

significado para los demás.

Puede vivir con extrañeza todo lo que le rodea que adquiere un significado diferente para él y

contrae como resultado una respuesta incomprensible para nosotros. En el mundo que vive,

mundo creado con su delirio, existe una interrupción de todos sus canales de comunicación, con

la consiguiente fractura de sus relaciones socio-laborales.

El paciente esquizofrénico piensa y razona en sus propios términos y según su lógica. Puede

ser muy inteligente pero sus procesos de pensamiento son extraños y no conducen a

conclusiones basadas en la realidad. Para el esquizofrénico, el lenguaje es más un medio de

autoexpresión que un medio de comunicación. La capacidad del esquizofrénico para comunicarse

es inferior a la del resto de las personas.

Ocasionalmente el esquizofrénico cuando no tiene palabras para expresar un concepto, crea

un neologismo, es decir, inventa palabras que tienen significado especial para él.

También puede presentar ecolalia en determinados momentos, es decir, repiten en sus

respuestas las preguntas del entrevistador.

En estados de mucha regresión pueden presentar reverberación, es decir, la repetición sin

sentido de las mismas palabras durante mucho tiempo. El esquizofrénico también presenta

alteración en el área de la conducta. La mayoría da sensación de torpeza o rigidez. Puede

presentar manierismo en el habla y en el movimiento, con muecas faciales características, sonrisa

insulsa, sin sentido. Movimientos superfluos e inútiles que complican los actos normales de la vida

diaria (expresión facial que no corresponde con el estado afecto).

En el estado estuporoso el esquizofrénico deja de comunicarse digitalmente (autismo) e incluso

puede llegar a dejar de moverse, de comer. El caso contrario lo presenta el esquizofrénico con

agitación psicomotriz que puede llegar a ser de tal magnitud que por el cansancio puede

producirse colapso.

También nos podemos encontrar con un paciente esquizofrénico que presente negativismo; es

la incapacidad del paciente a cooperar sin que aparentemente exista razón alguna, e incluso

pueden llegar a hacer lo contrario de lo que se les pida.

Con todas estas alteraciones de la comunicación en el esquizofrénico, las relaciones

interpersonales se comprende que estén disminuidas, bloqueadas o totalmente alteradas. Puede

llegar un momento en que queden totalmente marginados de la sociedad terminando con un gran

empobrecimiento afectivo resultando a veces materialmente imposible su resocialización.

TEMA 8

EQUIPO TERAPÉUTICO

En un servicio de psiquiatría, para dar una verdadera asistencia terapéutica es necesario la

existencia de una coordinación entre todos los componentes del equipo.

Si consideramos el equipo como un sistema, es decir, como un conjunto de objetos

relacionados entre sí, el equipo estará integrado por una serie de personas entre las que existe

una circularidad dentro de un mismo contexto; es decir, personas relacionadas entre sí, en que la

actuación de una de ellas repercute en todo el conjunto. Se tiene diferente función y formación

pero un mismo objetivo, en este caso la recuperación del paciente.

La Teoría General de los Sistemas dice que “cualquier sistema dado es más que la suma de

los objetos que lo componen”, de esta manera define que es imposible conocer y comprender un

objeto parte de un sistema viéndolo separado de él. Si aplicamos este postulado al equipo

terapéutico no podremos conocer y comprender en toda su amplitud la función de cada

profesional del equipo, su actuación y repercusión, si lo vemos por separado; habrá que observar

a todo el equipo en su conjunto para entender el motivo de esa conducta y comprenderla. En esto

se basa la importancia de la coordinación.

El vehículo que mantiene unido al equipo es la comunicación. la actuación del equipo

terapéutico repercute en el paciente, por lo que lo incluimos dentro del círculo.

El que todo el equipo tenga una misma línea de conducta ante el paciente psiquiátrico, puede

explicarse por la forma en que la enfermedad actúa sobre el individuo. El trastorno mental actúa

sobre la personalidad y carácter del individuo, por lo cual varía en mayor o menor grado su

conducta, afectando sus áreas familiar, social y laboral; se hace necesaria una misma actuación

por parte de todos, base de una posible recuperación del enfermo.

En la valoración de estado del paciente y en la toma de decisiones, en sentido amplio,

interviene todo el equipo asistencial, que además del contacto informal permanente, se debe

reunir una vez por semana para intercambiar información y discutir la evolución de la totalidad de

los casos. Igual pasa con la fecha del alta o permisos, que emite cuidadosa valoración del estado

del paciente, en donde cada profesional desde su área de trabajo debe aportar su impresión.

Un ejemplo de actuación coordinada es el siguiente: nos ingresa un paciente de 23 años,

trasladado de puerta de Hierro a donde lo llevó la policía por encontrarlo de noche tirado en la

calle y sin conocimiento. Se comprueba que este paciente había pedido el alta voluntaria del

servicio de psiquiatría del hospital porque allí no le trataban bien; también se nos informa de que

su situación laboral es “dado de baja por incapacidad”, estando a la espera de la incapacidad total,

lo cual le convertiría a los 23 años en inútil ya que la incapacidad absoluta es irreversible.

Se le hacen las pruebas médicas necesarias que nos informan de que no existe ningún

problema orgánico que justifique sus síntomas.

La actitud y conducta que presenta el paciente es la siguiente: no se levanta de la cama porque

está, según nos dice muy débil y enfermo. Cuando se le obliga a levantarse y asistir a Terapia

Ocupacional empieza a tener fuertes vómitos que le hacen imposible levantarse e incluso el comer

durante varios días. Cuando mejora y se le vuelve a levantar, llevándolo de nuevo a Terapia

Ocupacional, intentando que realice una vida hospitalaria lo más parecida a la real, comienza con

crisis psicógenas, convulsiones y rigidez muscular, que le impiden de nuevo moverse.

Es un paciente con una grave afectación neurótica, personalidad inmadura, que con su actitud

intenta:

-una ganancia secundaria, en este caso la incapacidad absoluta

-llamar la atención sobre sí mismo con los síntomas que cara al exterior dan la sensación de

ser realmente graves, motivando que incluso el resto de los pacientes lo cuiden

-no trabajar en Terapia ocupacional algo sencillo de realizar, no puede trabajar tampoco fuera

Primeramente debemos partir de la base que sí es realmente un enfermo, podemos incluso

decir que es un simulador pero todo a nivel inconsciente, es decir que no es consciente de que

sus síntomas no están motivados por una enfermedad mental ni orgánica, por lo cual de nada nos

sirve descubrirle o desenmascararle, ya que con ello agravaríamos el síntoma. Nuestra línea de

conducta sería no darle opción a conseguir la ganancia secundaria que buscaba con el ingreso, la

incapacidad absoluta.

Entonces ante este caso:

MÉDICO:

-hacer un diagnóstico y poner tratamiento

-indica pautas a seguir de comportamiento ante él

-asistir diariamente a Terapia ocupacional

-obligarle a mantener una ocupación

-no facilitarle una estancia permisiva y agradable que fomente más el hospitalismo

-no dar más importancia que la estrictamente necesaria a sus síntomas orgánicos

TERAPEUTA OCUPACIONAL:

-hacer un estudio del paciente y plasmar y planear el tratamiento

-controlar que asista todos los días

-no permitir llamadas de atención en el departamento delante del resto de los pacientes, como

vómitos, desmayos, posturas de víctima

-mantener informados a todo el equipo de la evolución del paciente

A.T.S.:

-mantener contacto con el paciente en horas en que no está en Terapia Ocupacional

-observar comportamiento con personal sanitario a su cargo

-controlar las tomas de medicamentos

-mantener informado al resto del equipo de cualquier incidencia

AUXILIAR Y CELADORES:

-hacer que el paciente asista a todas sus actividades aseado y a su hora. Esta labor es muy

importante ya que tendrá que vencer la resistencia de éste a levantarse

Todo equipo desde su área de trabajo debe intentar que a través de la relación, el paciente sea

consciente de su actitud hacia la enfermedad y sociedad.

Si la conducta con este paciente no es la misma por parte de todo el equipo repercute en todo

el sistema terapéutico planeado, por ejemplo: si el celador no levanta al paciente por las mañanas,

bien porque no ve la necesidad, se compadece de él, porque no le importa, o porque no insiste

ante la resistencia de él, está de manera indirecta fomentando el síntoma, ya que éste parece

haber hecho su efecto ante la conducta expuesta por el celador; también da entender al paciente

que puede manejar al personal sanitario.

Si el paciente no se levanta no asiste a Terapia Ocupacional, no cumple el horario de trabajo

establecido que intenta hacer de su estancia en el hospital una vida lo más parecida dentro de lo

posible a la vida real. Por otra parte no podemos luchar contra el síntoma que presenta ni

contrarrestrar su función, en este caso mantener posturas de invalidismo.

En otros pacientes a lo mejor no es tan esencial que se cumpla tan estrictamente el plan

prescrito, pero en este caso la conducta de uno del equipo puede hacer fallar la base del

tratamiento planteado.

FUNCIÓN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL DENTRO DEL EQUIPO TERAPÉUTICO

-aplicar el tratamiento de Terapia Ocupacional que implica

-informar clínica y social del paciente

-valoración de su estado global, físico y psíquico

-planificación del tratamiento

-seguimiento de la evolución del paciente en sus áreas de trabajo

-asistir a las reuniones de quipo, si no existiesen exigirlas

-informaciones periódicas, escritas o habladas al equipo

-información de cómo evoluciona en áreas de trabajo de otros componentes del equipo

-no interferir en las funciones del resto del equipo, pero sí cooperar

-asistencia a las sesiones clínicas, seminarios y cualquier otra actividad que ayuden a su

continua formación

TEMA 9

IMPORTANCIA DE LA FAMILIA EN EL PACIENTE

PSIQUIÁTRICO

La familia es la unidad primaria universal y por lo tanto debe ocupar una posición central en

cualquier consideración de la psiquiatría social.

El primer ambiente social para todos los seres humanos es la familia biológica o sustitutos; en

consecuencia la familia es una institución socio-cultural importante, la base de la sociedad.

Sólo en los últimos 25 años ha existido un interés rápidamente incrementado desde el punto de

vista científico y clínico, sobre la familia como fuerza social más significativa en el desarrollo

humano, específicamente en el desarrollo de la personalidad. Por lo tanto la familia no es sólo la

base de la sociedad, sino que también es la clave para la comprensión de la humanidad, de los

seres humanos incluyendo sus fracasos como tales, sean éstos llamados psicopatología,

desviación social o alineación.

Un aspecto importante que a nosotros nos interesa es la reacción de la familia ante la

enfermedad de uno de sus miembros. Si se trata de enfermedad psiquiátrica y sobre todo si

requiere internamiento, la familia necesita atención por tres razones:

-puede ser que la familia esté involucrada en la génesis de la enfermedad y ésta debe ser

comprendida por todo el equipo asistencial para poder ayudar al paciente

-si esto es así el paciente no debería volver al seno de la familia hasta que haya sido

modificada o por lo menos se haya conseguido que la familia se transforme en algo que sirva

para ayudar y apoyar sus influencias patógenas

-el momento de la hospitalización de un miembro de la familia es una crisis que afecta a todos

los miembros de la familia y que exige, por tanto, consideraciones terapéuticas. Tenemos que

tener claro que la circunstancia más próxima está involucrada en la génesis de la enfermedad

del paciente, habría que hacer ver la obligación que tienen y la necesidad terapéutica de que

formen parte en el tratamiento que el paciente identificado necesite. El paciente es un miembro

del sistema familiar y de igual manera que el equipo terapéutico no se puede valorar la

actuación de uno de sus componentes sin ver a todo el conjunto, en la familia por lo general no

se comprende la enfermedad de uno de sus miembros hasta que no se ve la totalidad de sus

componentes juntos. A veces en nuestros organismos tenemos que investigar que funciona

mal para poder poner remedio a cualquier dolencia de una parte del él; pues en la familia

ocurre lo mismo.

La familia tiene por costumbre desentenderse del paciente una vez ingresado. Deja a la

institución toda la responsabilidad, nada menos, que sobre la salud de uno de sus miembros,

creyendo que ocupándose únicamente del ingreso cumple con sus deberes familiares. En muchas

familias supone un verdadero alivio el momento en que se hace necesario internar al paciente

identificado, bien por los problemas que plantea en el seno familiar, bien porque supone una

descarga de las responsabilidades. Podrían evitarse muchos ingresos que siempre son

traumáticos, que infieren en el internado un carisma de “enfermo mental” o loco, si se prepara a la

familia para afrontar o intervenir en los primeros momentos de la enfermedad sin esperar a que el

grado de psicopatología se haga tan evidente que es irremediable el ingreso.

También ocurre por lo general que es la familia la que impone la etiqueta de “enfermo mental”

al paciente, y una vez ya etiquetado es muy difícil hacer consciente a la familia que una vez

superada la crisis del paciente no debe ser tratado como enfermo, cosa que no ayuda en absoluto

a la remisión de éste en el seno de la sociedad incluyendo al núcleo familiar como base de la

sociedad que es. Ayuda, la familia, en este caso a la postura de individualismo que tan frecuente

nos encontramos en psiquiatría. La familia protege al enfermo demasiado no dejándolo realizarse

adecuadamente o por el contrario también ocurre que se desentiende totalmente de él no

atendiendo las necesidades que como miembro de la familia requiere.

En los dos casos encontramos intervenciones negativas para la salud del paciente que influyen

notablemente en la evolución y reinserción de este en la sociedad.

Para actuar correctamente:

-hay que hacer consciente a la familia, primero de que al ingresar uno de sus miembros sucede

una interrupción de las relaciones familiares, tanto en el ingresado como en el resto de los

componentes

-que tienen que seguir muy de cerca la evolución de la enfermedad del paciente identificado

tratando de cooperar a todos los niveles que les sea solicitado por el equipo terapéutico

-una vez dada el alta, mantengan una actitud sana hacia el miembro de la familia enfermo

ayudando a su reincorporación después de la crisis pasada

La familia necesita información clara y precisa por parte de todo el equipo asistencial sobre la

conducta a seguir con el paciente. Cada componente del equipo desde su función terapéutica

deberá informar a la familia de las necesidades del paciente y de los problemas que puede

encontrar durante la evolución y vuelta al seno familiar.

Desde nuestra función de terapeutas ocupacionales nos interesa una vez ingresado el

paciente, mantener una pequeña entrevista con alguno de los familiares que nos informa de qué

forma ha afectado la enfermedad en las áreas laboral, de relaciones interpersonales y las AVD.

Luego, durante la evolución de la enfermedad, cómo ha respondido el paciente en los permisos

de fin de semana que se le han concedido. Si le notan más activo, más comunicativo, si comienza

a valerse por sí solo, y qué actividades ha realizado.

Una vez sea dado de alta el terapeuta debe saber cómo va a responder el paciente en estas

áreas una vez incorporado a su medio ambiente, dependiendo del diagnóstico, estado

psicopatológico al ser dado de alta y debería informar a la familia y al propio paciente de lo que es

capaz de hacer, debe hacer, necesita y se le debe exigir.

En resumen, al paciente mental no se le debe tratar, en la medida que los medios nos lo

permitan, como un ser aislado sino en relación directa con la familia, responsabilizando a ésta y al

mismo tiempo orientándola.

PATOLOGÍA FAMILIAR EN LA DEPRESIÓN Y MANÍA

Aparte de los factores biológicos y hereditarios que afectan a la incidencia de estas

enfermedades, desde el punto de vista dinámico, los padres excesivamente ambiciosos en los

logros de sus hijos, sobre todo en los padres que manifiestan aspiraciones sociales del tipo de

prestigio, suelen pertenecer al pasado de estos pacientes. estas actitudes en los progenitores son

introyectadas y predisponen al niño a una ambivalencia intensa y a la sensación de ser valorado y

amado sólo cuando es capaz de realizar tareas y logros de una forma superlativa. Por el contrario

se presentan actitudes de resentimiento y de castigo hacia el propio “yo” cuando se produce el

fracaso.

PATOLOGÍA FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA

Esta psicosis ha sido investigada de manera muy intensiva con respecto a la patología familiar

y los hallazgos más sobresalientes son que las familias que tienen una descendencia

esquizofrénica evidencian una estructura y un funcionamiento defectuoso en casi todos los

parámetros de las tareas familiares esenciales.

Desde el punto de vista de la comunicación entre el paciente esquizofrénico y un componente

de la familia, como puede ser la madre por ejemplo, se ha observado que en innumerables

ocasiones se ha llamado “doble vínculo o doble mensaje”, por ejemplo, una madre va a visitar a su

hijo esquizo al hospital y cuando el hijo la va a abrazar, la madre se detiene y le hace un gesto de

rechazo, el hijo se frena y entonces la madre dice ¿es que ya no me quieres?. En esta

comunicación madre-hijo observamos que haga lo que haga el hijo sale perdiendo, ya que si se

acerca a abrazar a su madre es rechazado y si se frena es porque ya no la quiere. La madre está

mandando un doble mensaje y creando confusión en el hijo.

Ante un doble vínculo continuo y persistente el resultado se llama esquizofrenia.

Otro ejemplo claro de doble vínculo es un señor que su esposa le regala dos corbatas, una

verde y otra azul, el señor se pone la verde y la esposa le dice “sabía que no te iba a gustar la

azul”, él se cambia la corbata y la esposa le dice “sabía que no te iba a gustar la verde”, la opción

es que se ponga las dos a la vez = loco.

El receptor de doble vínculo haga lo que haga sale siempre perdiendo.

También se ha observado que la madre de un paciente esquizo, en incidencia muy alta es

sumamente proteccionista, se preocupa excesivamente por todo lo que puede ocurrir a su hijo

pero afectivamente es distante y fría.

TEMA 10

RECIBIMIENTO DEL PACIENTE EN TERAPIA OCUPACIONAL

Para que la relación entre el terapeuta ocupacional y el paciente sea positiva y terapéutica,

durante la estancia que éste tenga en el hospital el primer contacto que se mantenga y la forma en

que sea introducido en el departamento tiene mucha importancia:

-el paciente debe llegar a Terapia Ocupacional con una primera información hecha por el

médico de que ha de asistir a Terapia Ocupacional para recibir un tratamiento por medio de

actividades de trabajo y ocupacionales, que no es un entretenimiento, aunque se realicen

actividades recreativas y que forman parte de un programa terapéutico. En esto debemos

insistir mucho ya que por regla general el enfermo mental no se siente capacitado para trabajar

y nos encontraremos con muchos que nos dicen “yo he venido al hospital, porque estoy

enfermo, no para trabajar” o “ya he trabajado mucho en mi vida” por lo que al paciente le debe

quedar bien claro que es un tratamiento más, que ha de recibir como el farmacológico,

psicoterapéutico,...

-el paciente debe ser presentado por cualquier componente del equipo terapéutico, esto es

demostrar ante el paciente que se le tiene en cuenta, valora y que no es uno más entre todos

los pacientes

-el terapeuta ocupacional deberá recordar para los siguientes encuentros su nombre, pues

aunque parezca una tontería el ser reconocido da sensación de ser atendido y no llamarlo por

el número de cama, como frecuentemente ocurre. Puesto que los pacientes pueden estar

alterados, inquietos y pueden encontrar difícil el hablar, nuestra actitud debe ser

tranquilizadora, cortés, interesada, respetuosa, considerada y tolerante, de esta forma

ayudamos al paciente a sentirse cómodo

-debemos dar importancia al desarrollo de una buena relación puesto que la relación determina

en un alto grado las respuestas del paciente ante nuestras exigencias terapéuticas

-hay que evitar aparentar tener prisa, puesto que una actitud así inhibe al paciente. Una actitud

afectada, distante o fría y las manifestaciones de inquietud, enojo o indiferencia alienan al

paciente. podemos desarrollar simpatía, intentándonos poner conscientemente en el lugar del

paciente

-necesitamos mantener la mente abierta y evitar colocar al paciente en alguna determinada

categoría

-generalmente una buena manera de empezar es preguntando que tal se encuentra y que

problema le ha llevado al hospital, así el paciente se puede sentir animado a hablar

-el escuchar cuidadosamente es un gran ingrediente. Cuando el paciente tiene toda la atención

del terapeuta ocupacional esto le estimula. Por lo general cuando se le pregunta con tacto no

se contraría al paciente

-EL SECRETO DEL CUIDADO DEL PACIENTE ESTÁ EN TENERLE CARIÑO. Entonces

entablamos una interrelación positiva dando facilidades al enfermo para tener confianza en

nosotros y poder pedirnos ayuda cuando la necesite.

-tiene que existir una comprensión y confianza entre el terapeuta y el paciente. Con la relación

el paciente siente que el terapeuta lo acepta y reconoce sus cualidades. Frecuentemente nos

hallamos con pacientes que nos cuentan cosas que son incapaces de contárselas al médico.

Esta confianza no puede, ni debe ser traicionada, el sentimiento de que alguien le conoce,

comprende y acepta es una fuente de fortaleza para el paciente.

-si nos desagrada un paciente, este nos lo va a notar, pues la emoción engendra

contraemoción. Por ejemplo si el terapeuta es hostil, el paciente se hará más hostil, entonces el

terapeuta se siente predispuesto hacia él y la relación se deteriora, dando lugar a una situación

negativa y nuestras posibilidades de dar una buena asistencia terapéutica se vendrán abajo

-si el terapeuta puede pasar por alto esta moción y puede tratar al paciente con ecuanimidad,

puede haber una victoria en la relación interpersonal y el paciente se puede convertir en una

persona leal y cooperativa. Es normal que el terapeuta se sienta inclinado emocionalmente por

ciertas personalidades o enfermedades, pero es importante conceder una gran cantidad de

comprensión

-si se siente antagonismo el terapeuta deberá evaluar la razón de este sentimiento

-se necesita simpatizar con el paciente, pero no hasta el punto de asumir sus cargas, se debe

ser capaz de dejar los problemas de los pacientes cuando se sale del hospital

-cuando un paciente llega nuevo al departamento para saber como se va a desarrollar en un

principio la relación: si llega con grandes inhibiciones, se deberá hacer que se sienta cómodo y

hablar libremente, una actitud receptiva por nuestra parte resultará útil, si el paciente hace

preguntas deberemos responderlas sinceramente.

Se deben dar explicaciones teniendo en cuenta la capacidad del paciente para comprender:

factores como la inteligencia, el fondo cultural y educacional y grado y tipo de enfermedad

deben influir en el vocabulario y contenido de las respuestas del terapeuta.

Se debe hacer esfuerzos por transmitir al paciente comprensión y tolerancia. Si el paciente no

quiere respondernos, es aconsejable no insistir y continuar en otro momento.

Si está deprimido nuestro primer contacto será breve, pero profundamente interesados por él.

Se le ubicará en el departamento y dejará tranquilo, pero preocupándonos por él de vez en

cuando.

Si está maniaco, nuestra actitud será tranquilizarlo y apaciguarlo. si delira tratar de empatizar

con él, dándole a entender que cualquier cosa que necesite nos lo comunique.