Carlo Piero Lastarria Pérez

MR2 Neurología HRHE - Arequipa

1919 demostró que el uso de urea, dextrosa hipertónica y CL Na podía

disminuir la PIC y masa cerebral .Cuando se administraban esta soluciones : PA incrementaban y

permanecian asi por 30 – 40 ´, Por el contrario PIC incrementaba y al

momento caia

El primer fármaco usado fue la urea luego , glicerol

Manitol fue introducido en 1960 .

Meta : crear un gradiente osmótico para causar un egreso de agua de desde extracelular e incluso intracelular, con lo que crea disminución volumen intracraneal .

La meta del uso osmoterapia en edema cerebral es mantener estado euvolémico o hipervolémico.

Un agente osmótico ideal es uno que produzca un gradiente osmótico favorable, inerte, no tóxico, excluido BHE.

Los mejores son aquellos que son impermeable a la BHE y por tanto con menos posibilidad de producir edema cerebral por rebote durante el retiro de fármaco

Volumen Craneal y PIC

70% Intracelular

10% sangre10% LCR

10% Extracelular

http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm

(35% Neuronal - 35% glial)

IsquemiaHerniación

Curva PIC-Volumen intracraneal (VI) tiene un comportamiento sigmoideo , es que por sobre los valores mencionados bastarán leves aumentos del VI para producir grandes cambios de presión.

Diuréticos Osmótico : urea y manitol. Hiperosmolar en relación plasma. Alcohol simple derivado carbohidrato de

manosa Un gramo es soluble 5.5 ml Solución estable, evitar refrigerarse. Cristalización : 15%

-V.O : absorbe 17%. Hígado. V. EV: no se absorbe. Elimina por via renal sin

cambios. 90% dosis excretada en 24 horas. Vida media función renal normal : 100

minutos. Duración : 4-6 horas

 El manitol aumenta la osmolaridad del plasma causando traslado de agua hacia el torrente circulatorio proveniente de los tejidos, incluyendo el encéfalo, el líquido cefalorraquídeo y el ojo.

Induce la diuresis, dado que no se reabsorbe en el túbulo renal.

Se metaboliza una pequeña parte en el hígado originando glucógeno. VM 100 minutos, llegando a 36 horas en IRA. La excreción del manitol y el inicio de la diuresis se lleva a cabo 1 a 3 horas después de la aplicación.La reducción de la presión del LCR y del líquido intraocular inicia 15 minutos después de su administración. Su acción continúa en el LCR por 3 a 8 horas después de haber cesado la aplicación del manitol.

Efectos renal : - Aumenta la excreción

sodio, K+, Ca+. Mg, Cl. - incrementa FS renal,

dilata arteriola aferente aumenta presión hidrostática capilares glomerulares

- Filtración Glomerular: aumenta

Diurético Osmotico Necrosis Tubular Aguda Edema Cerebral Profilaxis y tratamiento IRA Remoción sust. Tóxicas , venenos,

drogas. Preparación cirugia colorrectal Disminución PIO

A)Desplazamiento del H2O cerebral al espacio vascular.

b) Aumento del FSC por hipervolemia transitoria.

c) Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea.

d) Mayor transporte de O2 por cambios en la plasticidad celular y velocidad circulatoria.

e) El manitol al parecer incrementa la velocidad de absorción del LCR.

Actúa con BHE intacta, si está alterada : efectividad se altera.

Con lo que disminuye el mov agua desde el sitio de la lesión.

Fármaco Categoría C No se sabe si excretado leche materna. Niños menores 12 años : efectividad y

seguridad no bien establecidas.

Electrolitros séricos Flujo urinario PVC Urea y creatinina

DOSIS : 0.25 -2 g/Kg ( max. Efcto 20-40´)

Administrar cada 4- 6 hora

Dosis prueba en pacientes con anuria. Si el volumen urinario no es el

adecuado, su administración debe ser suspendida.

Antes administrar observar q no haya cristales de manitol

Diuresis : 50 ml / hora

Congestion y edema pulmonar. I. Cardíaca Deshidratación severa Edema asociado con falla renal ,

hepática. Hem IC activa. Anuria Enfermedad renal severa

Locales: calor, tromboflebitis Anafilaxia Cefalea, estados de coma Ototoxicidad Edema pulmonar. HTA, IC, hipotensión Naúseas, vómitos y diarreas Hipo o hipernatremia, sed, acidosis, hipokalemia Hemolisis I.Renal

Penetración y acumulación de partículas osmóticas activas dentro del tejido cerebral.

Crea Gradiente Osmótico que favorece el movimiento de agua dentro del tejido y la formación de edema con múltiples dosis.

No muy frecuente. Mejorar el manejo de

fluidos y corregir desequilibrios.

El tratamiento hiperosmolar es uno de los métodos para reducir el edema cerebral, a sido empleado desde 1960.

Estudios usando técnicas isotópicas y microelectrodos ion selectivo han mostrado que la barrera hematoencefálica es impermeable al Sodio y al Cloro.

El SSH tiene un coeficiente de reflexión osmótica mas alta que el manitol, por ello la gradiente osmótica es mayor y hay mas bajo riesgo de edema de rebote.

Se recomienda su uso en HSA y en Injuria cerebral traumatica.

Las dosis mas utilizadas de SSH son dos:al 7,5% en bolos cada 4 - 8 horas para el tratamiento de la HIC y SSH al 3% cuya dosis oscila entre 0,1 y 1,0 ml/kg /h administrada en forma escalonada como infusión continua para la prevención de los picos de la HIC.

Se debe utilizar la dosis mínima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg.

Uno de los efectos de la solución hipertónica es la producción de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (310-325 mOsm/L).

Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas.

Diversas formulaciones : 2%,3%, 7.2% Adm. CVC Dosis 1-2 ml/kg/hora ( eu o hipervolemia) Meta : Na 145 -155 meq/l Retiro : hiponatremia rebote : edema Controles Rx toráx, e, osmolaridad, PVC. Bolos 30cc de ClNa23.4 % : refractarios

En el estudio Effects of 23.4% sodium chloride solution in reducing intracraneal pressure in patients with traumatic brain injury: a preliminary study (Neurosurgery 2005), se comparo el uso de manitol y solución salina hipertónica al 23.4%, en pacientes adultos con TEC en un grupo de 13 pacientes con HIC refractaria al uso de manitol.

La reducción promedio de la PIC fue significativa en ambos grupos de tratamiento (p <0.001) y no se encontraron diferencias significativas en la reducción de la PIC al comparar los dos agentes (p 0.174), sin embargo, la reducción en la PIC fue mucho más prolongada en el grupo que recibió SSH (96 minutos), cuando se comparó con el grupo que recibió manitol (59 minutos) p = 0.016.

No se observaron complicaciones asociadas al tratamiento con SSH y se concluyó que el uso de SSH al 23.4% es efectiva y segura en el tratamiento de HIC post TEC. En este estudio los autores decidieron utilizar la solución salina hipertónica en esta concentración, porque era la más alta disponible en el mercado, proporcionando la mayor carga osmótica en poco volumen comparada con otras preparaciones de SSH.

La solución salina hipertónica se usa en varios centros de referencia para el manejo de la HIC refractaria al uso de manitol al 20%. Sin embargo se muestra como una herramienta alterna para el manejo de la HIC, en casos de no tener a disposición el manitol.

Al usarlo en bolos crea un gradiente osmótico que deshidrata el tejido cerebral con una BHE intacta, actuando el manitol de manera más inmediata, mientras que la solución hipertónica lo hace de manera mas sostenida.

El estado hemodinámico del paciente hace que la elección en caso de pacientes con hipovolemia o shock hemorrágico sea la SSH, pues el manitol crea un estado hipervolémico inicial pero por su gran efecto diurético causa una depleción marcada del espacio intravascular.

Se debe elegir cuidadosamente la molécula en los extremos de la vida y en pacientes con otras enfermedades asociadas como la falla cardiaca, donde el volumen y la concentración juegan un papel fundamental.

Algunos estudios comparan diferentes dosis de SSH, pero la principal conclusión es que aun no está estandarizada su dosis.

El uso mas aproximado al manitol 20% en bolos es la SSH al 7,5%. (equiosmolares).

Muchos estudios usan dosis hasta del 29% de SSH sin tener un fundamento adicional a que es la concentración más alta disponible en el mercado.

La SSH a dosis de 1,5 y 2% no han mostrado resultados en el manejo de los pacientes con HIC.

Se usa en infusión al 3% y en bolos al 7,5% primordialmente.

Objetivo comparar la eficacia y los efectos colaterales del suero salino hipertónico y el manitol en pacientes con edema cerebral.

Grupo I uso de manitol, grupo II usó SSH, grupo III usó ambos.

La duración del estado comatoso y la tasa de mortalidad fue mas baja en el grupo II y III

El SSH parece ser más efectivo que el manitol

Luego de terminar el tratamiento con SSH, se debe bajar gradualmente el Na sérico (más de 2 días).

En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.

Rowe GC, Mc Kenna DH, Corliss RJ, et al: Hemodynamic effects of hypertonic sodium

chloride. J. Appl Physiol 32: 182; 1972.

Experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático.

En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados

Runyon DE, Brutting SP, Dubick MA, Clifford CB, Kramer GC ( 1994 ). Resuscitation from hypovolemia in swine with

intraosseous infusion of a saturated salt-dextran solution. J Trauma 36: 11-19.

EL USO DE SSH MAS USADO ES AL 3% EN CASOS DE PACIENTES PEDIATRICOS INFUSION CONTINUA Y EN BOLOS (10 ml/min) AL 7.5% EN ADULTOS.

AMBOS USAR POR CVC POR FLEBITIS RELACIONADA POR ALTA OSMOLARIDAD.

OBJETIVO ES LLEGAR A OSMOLARIDAD > 340 mOsm/L HASTA 360 mOsm/L.

EFECTO DE EDEMA DE REBOTE MINIMO EN COMPARACION CON EL MANITOL A SU RETIRO.

CORREGIR HIPERNATREMIA LENTAMENTE (> DE 2 DIAS) AL TERMINO DE TERAPIA SSH.

MORTALIDAD AUMENTA SI Na SERICO > 165 mEq/L (VARIABLE INDEPENDIENTE).

NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES ACERCA DE DOSIS IDEAL O CONCENTRACION MAS SEGURA.

Manitol Solución salina hipertónica

Ventajas Ventajas

- Reduce la Elastance cerebral y la viscosidad sanguínea

- Produce deshidratación del tejido cerebral de manera mas sostenida

Deshidratación del tejido cerebral e incremento de la tonicidad plasmática, de manera mas inmediata

- Reduce la viscosidad sanguínea

- Provoca vasoconstricción cerebral

- Provoca incremento de la tonicidad plasmática

- Modifica las características reológicas de la sangre, por hemodilución y aumento en la deformabilidad eritrocitaria, es decir disminuye la viscosidad sanguínea

- Produce incremento regional de la perfusión del tejido cerebral

- Marcado efecto rheológico sanguíneo. Aumenta la deformabilidad del eritrocito y de los leucocitos circulantes.

- Incrementa el gasto cardiaco y la presión arterial media

- Aumenta el volumen intravascular circulante inicialmente y por consecuencia la presión arterial media, el gasto cardiaco, cerebral y la presión de perfusión cerebral

- Disminuye la respuesta inflamatoria a la lesión cerebral (modelos animales)

Efectos adversos Efectos adversos- Hipertensión endocraneana por mecanismo de rebote, cuando se utiliza por tiempos prolongados y se retira de forma rápida.

- Hipernatremia

- La osmolaridad sanguínea por encima de 320 mOsm/L puede provocar daño renal

- Mielinolisis pontina en infusión rápida

- Puede desencadenar edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula

- Disbalances de líquidos y electrolitos

- Hipo o hiperkalemia dosis dependiente

Daño Renal con Osmolaridad de 360 mOsm/L

- Disbalances de líquidos y electrolitos hipokalemia- Acidosis Acidosis hiperclorémica- Administración preferente por via central ó una periférica de calibre grueso pues puede provocar flebitis química.

Flebitis en vena periférica. Se recomienda aplicarla en vena central si la concentración es mayor al 2%

1. McManus M.L., Strange K: Acute volumen regulation of brain cells in response to hypertonic challenge. Anesthesiology, 1993, Jun, 78 (6) 1132-7 del uso de tales soluciones.

2. Croft D., Dion YM., Dumont M: Cardiac compliance and effects of hypertonic saline. Can J Surg 1992, Apr. 325(2):139-44.

3. Kenneth M. Sutin, M.D. Keith J. Ruskin, M.D.: Intravenous Fluid Therapy in Neurology Injury. Critical Care Clinics. Apribl 18, Number 2, April 1992.

4. David H. Wisner, M.D.: Head Injury from the General Surgeon Perspective. Advances in trauma and Critical Care. Vol. 8, 1993.