Terapias Respiratorias Personalizadas

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Terapias Respiratorias Personalizadas: calidad asistencial, eficiencia y resultados en salud Mayo 2021 Elaborado por: Impulsado por: Con el aval científico de:

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Terapias Respiratorias Personalizadas: calidad asistencial, eficiencia y resultados en salud

Mayo 2021

Elaborado por: Impulsado por: Con el aval científico de:

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Prólogo ___________________________________________________________________________________________3

Resumen ejecutivo _________________________________________________________________________________4

1. Introducción________________________________________________________________________________ 6

2. Visión general de las Terapias Respiratorias Domiciliarias (TRD) _______________________________82.1. Introducción ............................................................................................................................................................................92.2. Principales terapias ............................................................................................................................................................... 112.3. Atención al paciente con TRD ................................................................................................................................................ 142.4. Principalesbeneficios ............................................................................................................................................................ 18

3. ProvisiónyfinanciacióndelasTRD _________________________________________________________193.1. Introducción ......................................................................................................................................................................... 203.2. ModelosactualesdefinanciaciónenEspaña ........................................................................................................................... 22

4. Hacia unas terapias respiratorias personalizadas (TRP) en España ____________________________244.1. Introducción ......................................................................................................................................................................... 254.2. Experienciainternacional ...................................................................................................................................................... 274.3. ConsideracionesclaveparalaevolucióndelmodeloenEspaña ................................................................................................ 31

4.3.1 Ineficienciasdelsistema ........................................................................................................................................................ 324.3.2 Objetivos de la evolución del modelo ...................................................................................................................................... 334.3.3 PilaresparalaevolucióndelmodeloenEspaña ....................................................................................................................... 334.3.4 Principalesbeneficiosdelnuevomodelodefinanciación ......................................................................................................... 374.3.5 Diseñodelnuevomodelo ....................................................................................................................................................... 404.3.6 Aspectos clave ...................................................................................................................................................................... 414.3.7 Barreras para la implementación de un nuevo modelo de TRD ................................................................................................. 42

5. Conclusiones ______________________________________________________________________________43

Anexos __________________________________________________________________________________________46Índicedefiguras .................................................................................................................................................................................. 47Glosario ............................................................................................................................................................................................ 48Bibliografía .......................................................................................................................................................................................... 49Colaboraciones .................................................................................................................................................................................... 52

Índice

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Prólogo

Ahora más que nunca, vivimos un momento histórico en el que la salud, en el sentido más amplio de la palabra, cobraunprotagonismomuysignificativoparalasociedad.LacrisisgeneradaporlaCOVID-19noshahechodarnoscuentadequerestarleimportanciaalasaludyalbienestardelapoblaciónpuedetenerunefectoperniciosoennuestra realidad, cambiando incluso la manera en que vivimosynosrelacionamos.

Lasterapiasrespiratoriasdomiciliarias(TRD)enEspañaestánexperimentandounagranevolución,llegandoauncrecimientoanualdeun8-12%enelnúmerodepacientesatendidos.Estecrecimientoesdebido,mayoritariamente,aenfermedadescomoeltabaquismoolaobesidad,asícomoalenvejecimientodelapoblaciónylacronicidad.Laatenciónaestospacientesrequierede un cuidado constante, siendo clave impulsar en ellos elempoderamientodelagestióndesuenfermedadylapersonalización de los cuidados. Para ello, es importante lapromocióndelaeducaciónalpacienteysucompromisoduranteeltiempodeusodeltratamiento.Así,disponerdeunadotaciónpresupuestariasuficientequegaranticelacontinuidadycalidaddelservicioesfundamentalparacumplir los objetivos mencionados.

EsteinformeponedemanifiestolosbeneficiosparaelpacienteylasociedaddelasTRDensusentidomásamplioylanecesidaddeuncambioensumodelodefinanciaciónconelfindegarantizarunsistemasanitariomássostenibleyenfocadoalamejoracontinuadelosservicios.Así,elanálisisqueseexpondráacontinuacióndebeservirdeguíaalosprofesionalesimplicadosenlaprestacióndeserviciosdelasTRDy,sobretodo,alosdiferentesresponsables,directivosygestoresdelámbitopúblicodelasanidad,asícomoalosprofesionalesprescriptores.

ElprincipalpropósitoquepersigueesteInformeesmejorarlasaludylacalidaddevidadelospacientes,asícomogarantizarque,conindependenciadesulugarde residencia, todos ellos reciban el mejor tratamiento parahacerfrenteasuenfermedad.NohayqueolvidarlosbeneficiosqueestenuevomodeloconllevaríaparaelSistemaNacionaldeSalud,tantoanivelasistencial,a través de un mejor servicio sanitario, como a nivel económico,dadoqueaseguraríalaeficienciadelsistemasanitariograciasalosbuenosresultadosenlasaluddelospacientesyelconsecuentemejorusodelosrecursossanitarios, siempre limitados.

Silvia Ondategui, EY,SociaGlobaldeLifeSciences

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Resumen ejecutivo

EnEspaña,alrededordeunmillóndepacientessebeneficiandelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias[1]. Distintosfactorescomoelenvejecimientodelapoblación,laobesidad,eltabaquismoolacronicidadhacenquehayaentornoal8-12%denuevospacientesdiagnosticadoscadaaño[2].

LaPresiónPositivaContinuaenlavíaaérea(CPAP),laOxigenoterapiaContinuaDomiciliaria(OCD),laVentilaciónMecánicaDomiciliaria(VMD)ylaaerosolterapiasonlasterapiasdelasquesebeneficianpacientescrónicosyagudos,siendolamásprevalentelaquesedestinaalaApneaObstructivadelSueño(AOS)contratamientoCPAP.

Sontreslosagentesqueintervienenenelabordajedeestetipodepacientes:losneumólogos(yenmenormedidaotrosprofesionalessanitarios),quediagnosticanyestablecenelplan terapéutico de paciente; las distintas administraciones públicas,quemedianteconcursospúblicoscontratanlosserviciossanitariosdeTRD;ylasempresas,quesonquienes,siguiendolaspautasdelosneumólogos,seocupandesuatenciónsanitaria,seguimiento,control,cuidadoyacompañamientodesuenfermedad,mejorandosusaludycalidad de vida.

Las TRD tienen un impacto positivo en el paciente, en sus cuidadoresyensuentornofamiliar,ytambiénentodoelsistemasanitarioyaque,ademásdepermitirqueseincrementelacalidaddevidayelnivelasistencialdelospacientesconpatologíasrespiratorias,songeneradorasdeeficienciasyahorrosmedianteladisminucióndevisitashospitalariasylaprevencióndeexacerbacionesdelaspatologíasrespiratoriasycomorbilidadesasociadas.

La atención al paciente con TRD requiere de una aproximaciónintegral,desdeeldiagnóstico,laaplicacióndelaterapiarespiratoriaindicadaymásadecuadaala

situaciónclínicadecadapaciente,hastaelseguimientoycontroldelpacientepordistintasvías(domiciliaria,atravésdelpersonalespecializadoutilizandonuevastecnologíasdelainformación,etc.),siendoesenciallaeducaciónsanitariayel compromiso del paciente con su tratamiento.

TeniendoencomúnquetodaslasTRDtienenporfinalidadmejorarlasaludycalidaddevidadelospacientes,cadaunadelasterapiaspresentacaracterísticasdiferentessegúnlasnecesidadesasistencialesdelospacientes,ycada paciente requiere de una atención personalizada que debeserelobjetivoaperseguirparamejorarlosresultadosen salud. Las empresas que se responsabilizan de este servicio sanitario ponen a disposición del sistema sanitario múltiplescanalesdeatenciónquepermitenunaadaptacióndelaprestacióndelaasistenciaalascaracterísticasylacomplejidaddelenfermo,alcanzandoimportantescotasdeeficaciaenelseguimientoycontroldesuenfermedad.Hayunagranoportunidad,quedebeserexplorada,dediseñarnuevosservicioscomplementariosconelobjetivodemejorar la calidad en la atención del paciente.

Dada la complejidad en el manejo de estos pacientes, resulta esenciallacoordinaciónycomunicacióndelosdistintosprofesionalessanitariosimplicados:neumólogos,atenciónprimariayespecializada,ylasempresasprestadorasdeTRD. Como cada paciente tiene situaciones particulares, deben las TRD evolucionar hacia la personalización delcuidadodelpacienteofreciendoatenciónsanitariaindividualizada,siendoparaellonecesarialaestratificacióndelospacientesyladefinicióndelasprestacionesquedeberecibircadaperfildepaciente.Paraello,sedebehacerunuso(lícitoylegítimo)delosdatosysuintegraciónconelfinexclusivodemejorarlaatenciónycuidadodelospacientesyoptimizarlosrecursossanitariosdisponibles,garantizandolacorrectautilizacióndelasTRDyunmayorcontrolde

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los pacientes incumplidores de la terapia para evitar que detraiganrecursosdelsistema.

Delmismomodo,losexpertosdestacanlanecesidaddequesedestineunadotaciónpresupuestariamayordesde la administración que permita disponer de los recursos sanitarios que requieren los nuevos pacientes deTRDyasegurelacalidaddurantetodoelprocesoasistencial.TambiénhayqueremarcarquelosmodelosactualesdefinanciaciónenEspañatienenunaorientacióneconomicistaycortoplacista,loquecomprometelaviabilidad de unas TRD de calidad.

Mientras que el crecimiento real neto de pacientes estáentreel8%yel12%[2], los presupuestos de loscontratospúblicostienenencuentademediauncrecimientoanualnetodepacientesdel3%,esdecir,sedotapresupuestariamenteel30%delosnuevospacientesquerequierendeunaatenciónsanitaria.Estadotacióninsuficienteponeenriesgodeformainevitable,aunquenodeseada,elniveldelacalidadasistencialylaincorporación de las innovaciones.

Enestecontexto,losexpertosrecomiendanunaevolucióndel modelo actual hacia un modelo más centrado en el paciente, con una atención más personalizada, aprovechandolaseficienciasdisponiblesy,endefinitiva,aportando más valor a todo el sistema sanitario. Por ese motivoesnecesarioalcanzarlossiguientesobjetivos:

• Mejorarlacalidadasistencial,fundamentalmenteatravés de una atención más personalizada al paciente.

• AprovecharlaseficienciasquelasTRDgeneran(económicas, humanas, materiales, etc.).

Para alcanzar estos dos objetivos se deben tener en cuentaprincipalmentetrespilares:laestratificaciónporcomplejidad asistencial, la consideración de resultados en saludycalidaddevidaylaindexacióndelafinanciación.De este modo, habrá una orientación directa a la mejora ensaludycalidaddevidadelospacientesyalincrementodelaeficienciaenelusodelosrecursosdisponibles.

Elanálisisrealizadoponeenrelievelosimportantesbeneficiosasociadosaestasterapias,siendolosaspectosprincipaleslamejorasignificativaenlacalidadasistencialyenlaconsecucióndelaeficienciadelsistemasanitario.EstaevolucióndelasTRDesbeneficiosaparatodoslosagentes,sibienesnecesariasuinvolucraciónycompromiso.

La personalización de la atención sanitaria de las TRD eselprimerpasohaciaunmayorempoderamientodelpaciente,dondeéstepuedaelegiralaempresaprestadora de su TRD teniendo en cuenta la propuesta de atenciónsanitariaquemásseadecúeasusnecesidadesycaracterísticas.

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1 Introducción

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ElpresenteestudiotienecomofinalidadanalizaryreflejarlospuntosclavedelaatenciónalpacienteconTerapiasRespiratoriasDomiciliarias(TRD),asícomoelgranimpactoylosbeneficiosquetienenparalospacientesyparatodoelsistemasanitario.Asimismo,pretendeestudiarelsistemadefinanciaciónactualenEspañaysusineficiencias,afindepoderacometercambiosquecentrenlafinanciaciónenelvaloreimpactodeestasterapiasvinculándolasasusresultadosensalud.

HayquedestacarqueexistengrandesdiferenciasencuantoalaprestacióndeserviciosyalastarifasentrelasdistintasregionesdeEspaña,quebrandolanecesariaequidad en el acceso a unas TRD de calidad por parte de todoslosciudadanosconindependenciadesulugarderesidencia. Principalmente se encuentran dos tipos de modelosdefinanciación,elmodelodetarifaporservicioyelmodelocapitativo,siendocomúnaambosquenodotanelincremento real neto de los pacientes que van accediendo a estaprestación,infrapresupuestandoesteserviciosanitariodeformaconstante.Estaheterogeneidadpuedeprovocardesequilibriosasistencialesyeconómicosquedebensercorregidos.

EnelprimerbloquedelestudioserealizaunaintroduccióndelasTRD,profundizandodemaneramásespecíficaenlascuatroterapiasprincipales:laCPAP,laoxigenoterapiadomiciliaria,laVentilaciónMecánicadomiciliariaylaaerosolterapia.Además,sereflejanlascaracterísticasmásrelevantesdelaatenciónalpacienteconTRD,asícomolosprincipalesbeneficiosdelasterapias.Enelsegundobloque,seanalizalaformacomolaadministracióncontratalaprestacióndeesteserviciosanitarioenEspañaactualmente.Porúltimo,eneltercerbloqueseexplicanlascaracterísticasybeneficiosasociadosanuevosmodelosdeprestaciónyfinanciacióndelasTRDylanecesidaddeintroducircambiosque lleven a un modelo basado en resultados en salud, donde loqueseretribuyaalasempresasseasuimpactoenlasalud

ycalidaddevidadesuspacientes.Paraello,seexplicanlasprincipalestendenciasinternacionalesdediferentespaísesdereferenciaysuscasosdeéxito.Enesteúltimobloquesepretende también plasmar los puntos clave para implementar losnecesarioscambios,identificandolasbarrerasylosretos.

Paraeldesarrollodeesteinformesehacontadoconlaparticipacióndeungrupodeexpertosmultidisciplinarydediferentesámbitosanivelnacional.Estegrupohaincluidoaprofesionalessanitariosespecializadosendiferentesáreasyterapias,asícomoexpertosencontrataciónpúblicasanitaria.

1. Introducción

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2 Visióngeneralde las TRD

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2.1. Introducción

Las TRD comenzaron siendo un servicio centrado fundamentalmenteenlapuestaadisposicióneneldomiciliodelospacientesdelosequiposyelmaterialfungiblenecesarioparasutratamiento.Conelpasodelosaños,esteserviciohaidoevolucionandoylasempresasprestadoras, a través de un equipo especializado en la atenciónynecesidadesdeestospacientes,seencuentranpresentesyanosoloeneldomiciliosinotambiénencentrosespecializados (care centers), conectando en cualquier momentoasusprofesionalesconlospacientesmediantelasnuevastecnologíasdelainformación.

LamisióndelasTRDesmejorarelfuncionamientodelsistemarespiratoriodelpaciente,disminuirlossíntomasdelaenfermedadyaumentarlacalidaddevidadelpaciente[2].

ActualmenteenEspañaexistealrededordeunmillóndepacientesquesebeneficiandelasTRD[1],cifraque,comose ha comentado anteriormente, se incrementa en torno al 8-12%demaneraanual[2].

Elenvejecimientodelapoblación,eltabaquismo,elsobrepesoylacronicidadsonlosprincipalesresponsablesdelaprevalenciadeestasenfermedades [3],existiendoungrannúmerodepacientesqueestáninfradiagnosticadosdebidoalaescasezderecursosdestinadosaldiagnósticoytratamientodelasenfermedadesrespiratorias[4].

Cabedestacarqueunconsiderablenúmerodepacientesutilizan más de una terapia en un tratamiento combinado.

2.2.VisióngeneraldelasTRD

Figura 1 | Uso de las TRD

Por ejemplo, un paciente complejo con CPAP suele requerir tambiénoxigenoterapiayaerosoles.Porestemotivo,esfundamentalquesetengaunavisiónintegraldelpaciente para poner a su disposición las mejores opciones terapéuticas en cada momento haciendo uso de todos los recursosdisponiblesdeformacoordinada.

Fuente: Guía SEPAR de las terapias respiratorias domiciliarias, 2020; Análisis de EY

CPAP

Oxigenoterapia

VMD

Aerosolterapia

Otras

6%

12%

4%

12% 66%

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Figura 2 | AgentesclavedelasTRD

Enelcentrodelaprestaciónseencuentraelpaciente,aquienelrestodelosagentesdebenofrecersusmejorescapacidadesafindemejorarsusaludycalidaddevida.Elneumólogoesquiendiagnosticayestableceelplanterapéuticodelpacienteatendiendoasuscaracterísticasynecesidades(frecuenciaenlaadministración,flujodeoxígeno,etc).LasadministracionespúblicascontratanyfinancianesteserviciosanitarioylasempresasprestadorasdelserviciodelservicioTRD(EPTR),atravésdesupersonalsanitarioynosanitarioespecializadoenlaatenciónycuidadodeestospacientes,realizanpartedelseguimientoycontroldelpacientedeformacoordinadaconlosneumólogos.

Lacoordinaciónycomunicaciónentrelosagentesqueintervienenenelprocesoesclaveparaasegurarunserviciodecalidadyeficiente[5].EsnecesarioremarcarquelaatenciónalospacientesrespiratoriosconTRDinfluyedemanerasignificativa,anivelindividual,enelaumentodesucalidaddevidagraciasalmejorcontroldelaenfermedad.Del mismo modo, también tiene un impacto directo en la prevencióndecomorbilidadesasociadasyexacerbacionesdelaspatologíasrespiratorias.

Laatencióndelospacientesvaríadependiendodelacomplejidaddelaprestación,fasedeltratamiento,situaciónsociocultural del paciente, entorno de cuidados, etc. Por ello,esesencialavanzarhaciaunasTRDlomásadaptadasyadaptables posible a la situación de cada paciente.

Fuente: AnálisisdeEY

Haycuatroagentesclavequeintervienendealgunamaneraen el proceso asistencial o en la provisión del servicio de TRD.

Administración pública

EPTRProfesionales

sanitarios

Pacientes

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2.2. Principales terapias

CPAP

LapresiónpositivacontinuaenlavíaaéreaoCPAP,porsudenominacióneninglésContinuous Positive Airway Pressure, eslaterapiamásprevalente,representandoun66%delusode las TRD [2],yconsisteenlaadministracióndeunflujodeaireconstantedirectamentealasvíasaéreassuperioresdelpaciente, de manera que se evita su colapso tanto estático (apneas)comodinámico(hipoapneas)duranteelsueño[6].

La CPAP es el tratamiento de elección para pacientes con AOS(queafectaaproximadamentea2millonesdepersonasenEspaña[4])yaquemejoralasaludycalidaddevidadelpaciente(reduccióndesíntomas,disminuciónodesaparicióndelaexcesivasomnolenciadiurnaolarecuperacióndealgunasvariablescognitivasafectadasporlaenfermedadcomo puede ser la capacidad de atención). Otro de los beneficiosdelusodelaCPAPesladisminucióndelriesgocardiovascularyreduccióndelapresiónarterialenpacienteshipertensos (con un uso de CPAP de 5,6 horas por noche) [6] [7].

Paraeldiagnósticodepacientesconsospechadetrastornosrespiratoriosduranteelsueño,lapoligrafíaeslapruebadeelección principal. Debido al aumento de la demanda de este tipodepruebasyalnúmerolimitadodecamasdepoligrafíaenloshospitales,larealizacióndelapoligrafíarespiratoria(PR)domiciliariaporpartedelasEPTRhaaumentadoconsiderablemente [4], siendo necesaria su posterior validaciónenlasunidadesdelsueñodelosserviciosdeneumología[2].

Unavezdiagnosticadoelpaciente,laprescripcióndelaCPAPlallevanacaboprincipalmentelosneumólogospertenecientesalasUnidadesdeSueño.DesdelasUnidadesdeSueñoseofreceasistenciamultidisciplinarconelobjetivodegarantizarlascondicionesdeseguridad,calidadyeficienciaadecuadasparaatenderalospacientescontrastornosdelsueño[8].

Existenotrostiposdedispositivosqueadministranpresiónpositiva que también pueden indicarse para el tratamiento

delaAOS,comoauto-CPAP(presiónpositivaautomáticaenlasvíasrespiratorias),BPAP(presiónpositivaadosniveles)olaservoventilaciónadaptativa(SVA).Laeleccióndecadauno de ellos se basa en las distintas necesidades del paciente. Eldispositivoauto-CPAPgeneraunapresiónpositivaquepuedevariarenfuncióndeloseventosobstructivosdelpaciente,laBPAPgeneradosnivelesdepresióndiferentesylaservoventilaciónadaptativaparaAOSproporcionaunapresiónespiratoriapositivayunapresióndesoportevariables[4].

LaadherenciaesunfactorclaveparaqueeltratamientoconCPAPfuncioneyexistaunamejoríadelacalidaddevidadelpaciente [4].Sehavistoquelospacientesqueregistranunmayorusonocturnodelaterapiaobtienenmejoresresultadosclínicosqueaquellosquepresentanmenoshorasdeuso[9]. Noobstante,enelprimerañodetratamientoconCPAP,hayun porcentaje de pacientes a los que les cuesta cumplir la terapiadebidoaladificultaddeadaptaciónaltratamiento.Algunasdelascausasqueprovocanestafaltadeadherenciaaltratamientopuedencorresponderafactorespsicológicos,faltadeapoyosocial,expectativasdelpacienteofactorestécnicos relacionados con el dispositivo [4], siendo todas estas áreas trabajadas por parte de las empresas prestadoras de TRD con el objetivo de incrementar el cumplimiento de la terapiaymejorarlasaludycalidaddevidadelospacientes.Se estima que el porcentaje de pacientes incumplidores de la terapiaCPAPsesitúaentornoal25%[10].

Oxigenoterapia Continua Domiciliaria

Laoxigenoterapiaconsisteenlaadministracióndeoxígenoaconcentracionesmásaltasquelasdelambienteconfinesterapéuticos [11].DespuésdelaCPAP,laoxigenoterapiacontinuadomiciliara(OCD)eslasegundaTRDmásprevalenteenEspaña,representandoel12%deltotaldelasTRD.Presentaunamediaglobalnacionalde264tratamientosporcada 100.000 habitantes [2].Noobstante,hayimportantesvariacionesentrelosdiferentesterritoriosespañoles,yaqueenalgunasregionessuperalos500tratamientosporcada100.000 habitantes [12].

LosequiposdeOCDsepuedendividirendosgruposdependiendodelafuentedeadministracióndeoxígeno[12]:

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Figura 3 | Fuentesdeadministracióndeoxígeno

Laoxigenoterapiapretendetrataryprevenirlossíntomasy/oconsecuenciasdelahipoxemia.DentrodelaspatologíasquepuedensertratadasconOCD,lamáscomúneslaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónica(EPOC),representandomásdel65%deltotaldetratamientosdeOCD[13].ElusodelaterapiasehaextendidotambiénaotroscasosdeInsuficienciaRespiratoriaCrónica(IRC)provocadosporotraspatologías,notodasrespiratorias.

LaEPOChacereferenciaadiversaspatologíaspulmonarescrónicasquelimitanelflujodeaireenlospulmones.Lossíntomasmáscomunessonladisneaofaltadealiento,producciónexcesivadeesputoytoscrónica[14]. Se ha estimadoque,alrededordeun10%delapoblaciónsufreestaenfermedadyque,valorandolagravedaddecadacaso,el27,3%delosenfermosconEPOCseencuentranactualmentetratadosconoxigenoterapia [2].Noobstante,sehavistoquehayun10%quedeberíarecibirlaterapia,peronolohacen[12].

Laprescripcióndeoxígenopuederealizarseenmúltiplesservicioscomourgencias,medicinainternaocardiología,aunquelaprescripcióndefinitivasiempredebeestaracargodeunneumólogo[12].

ConformealaGuíaSEPARdelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias (2020), las indicaciones deben revisarse a los tres meses de iniciar el tratamiento, de manera que el neumólogopuedaevaluarelimpactodelaterapia,asícomoelcumplimientodeltratamiento.Elusomínimorecomendadode la OCD son 15 horas diarias, pudiendo ser aconsejable un

mayorusodependiendodelascaracterísticasdelpaciente[12].Sinembargo,seestimaqueelgradodeincumplimientodelospacientesEPOCsesitúaentornoal66%[15].

LaasistenciadomiciliariaalospacientesdeoxigenoterapiaesllevadaacaboporlosprofesionalesdelasempresasprestadorasdelosserviciosTRD,comprobandoqueelflujo,lapurezayelsuministrodeoxígenoenlosconcentradoreseselcorrectoyqueseestáncumpliendolashorasdetratamiento indicadas.

La adherencia en la OCD es un requisito clave para poder obtenerbeneficiosenlautilizacióndelaterapia.

Ventilación Mecánica Domiciliaria

Laventilaciónmecánicadomiciliaria(VMD)esunsistemadeventilación, continuo o intermitente, en el que se produce un cambioenelvolumenalveolarproducidoporungradientedepresiónqueprovienedeunventiladormecánicoexterno.Se utiliza para el tratamiento de la IRC de pacientes en fracasoventilatoriocrónicoconelobjetivodemejorarlasupervivenciaylacalidaddevidadeloséstos[16].

LaVMDrepresentaaproximadamenteel4%delasprescripcionesdeTRD.ElnúmerodepacientesentratamientodeVMDestáenaumento,conunatasadecrecimientoalrededordel10%anual.Esteincrementose debe principalmente a la reducción de tiempos en las hospitalizacionesdepacientesquedeberánseguirtratándoseensuscasasyalenvejecimientodelapoblación.Nohay

Fuentes fijas o estáticas

Cilindro de alta presión

Concentradorfijo

Fuentes dinámicas o móviles

Concentrador portátil

Oxigenolíquido

Fuente: GuíaSEPARdelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias,2020

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registrosactualessobreelusodeestaterapia,noobstante,en2014sepublicóquelascifrasrelativasalnúmerodepacientes estaban en 82 de cada 100.000 habitantes [16].

Un70%delospacientesquesetratanconVMDsufrenEPOCysíndromedehipoventilación-obesidad(SHO).Enmenormedida,otrasdelasenfermedadesquesetratanconestaterapiasonenfermedadesrestrictivasdelacajatorácica(comolacifoescoliosis)ylasenfermedadesneuromusculares(comolaesclerosislateralamiotrófica)enpacientesquepresentansíntomascomodisnea,cefaleamatutinaycriterioscomoPaCO2>45mmHgySpO2<88%durante5minutosconsecutivosenlaoximetríanocturna[16].

LaindicacióndelaVMDnosebasasóloenfactoresclínicos,también se tienen en cuenta otras consideraciones como la edaddelpaciente,lagravedaddelestado,elentornoylavoluntaddelospacientesy/ocuidadores[16].

LaVMDsolopuedeserprescritaporneumólogos,queposteriormente también serán los responsables del controldelpaciente.Elseguimientodelpacientedebeserindividualizado,dependiendodelagravedaddelaenfermedadquepadezca,aunquelarecomendaciónesqueserealicecada6mesesounaño[16].

Laapuestaporpartedelaadministracióndefomentaryrecompensarelseguimientoremotodelpacienteporpartedel personal de las empresas prestadoras de los servicios TRDseríaclaveparaelcontroldelasituaciónclínicadelpaciente, utilizando distintos medios a su disposición como lasteleconsultas,lastecnologíasdemonitorizaciónremotadepacientes,etc.Conelloseevitaríalasaturacióndeloshospitalesylosdesplazamientosinnecesarios.

Altratarsedeunaterapiaindicadaparapacientesgraves,el paciente presenta una importante dependencia del tratamientoparasusupervivencia.Así,losnivelesdeadherenciaenVMDsonmáselevadosqueenlasotrasterapias.

Aerosolterapia

La aerosolterapia es un tipo de tratamiento que permite queseadministrensustanciasofármacosenformadeaerosolporinhalación,consiguiendoasíquelasustanciaadministradalleguealárbolbronquialconunamayorconcentraciónqueconotrasvíasdeadministración.Estaterapiapuedeindividualizarseparaasegurarsueficaciaparacadapaciente,dependiendodeltipodepartículaqueseadministraytambiéndelaedaddelpaciente,supatrón

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respiratorioylascondicionespulmonares.Laaerosolterapiamuchas veces se prescribe junto a otra terapia, como la oxigenoterapia[17].

Elnúmerodepacientesquesebeneficiandeestaterapiaeselevado,constituyendoentreun10-14%delconjuntodeTRDadministradas.Cabedestacarqueexistegranvariabilidadentreregionesenlaprescripciónymanejodeestaterapia[17].

LaaplicaciónmáscomúndeestetipodeterapiasconnebulizadoresesmediantelaadministracióndefármacosbroncodilatadoresdebidoaquelagranmayoríadelospacientestratadospadecenEPOC.Otrasdelasenfermedadestratadasconaerosolterapiasonlafibrosisquística,bronquiectasiasycasosdeasmagraveyasmapediátrica.

Enlaaerosolterapiasepuedendiferenciardostiposdepacientessegúnsucomplejidad.Porunlado,lospacientessimples en los que la prescripción puede ser transitoria deunoatresmesesodebidoafibrosisquísticaobronquiectasias. Por otro lado, los pacientes complejos, que además de recibir aerosolterapia están recibiendo otra TRD, porloquerequierenmáscontrol,cuidadosyrecursosporparte de las empresas prestadoras de los servicios de TRD.

Lascaracterísticasdelapatologíadelpaciente,lagravedadylamovilidadsonfactoresquesedebentenerencuentaparamejorarlacalidaddevidadeestospacientes.Enestesentido,losdistintoscanalesasistencialesqueofrecenlasempresasprestadoras de los servicios de TRD permiten adaptar la terapiaalascondicionesdecadapacientefacilitandolaconciliaciónconlaenfermedad.

Losneumólogossonlosprincipalesresponsablesdelaprescripción de esta terapia, si bien otras especialidades comolaatenciónprimariaolosserviciosdeurgenciatambién pueden intervenir en el proceso de prescripción. Deestemodo,laprescripcióndefinitivaporpartedeatenciónprimariasepodríadarenelcasodeencontrarsecontempladaenprogramasprotocolizadosycoordinadosconotras unidades distintas de los servicios prescriptores (como oncologíaogeriatría)[17].

Esimportantequeselleveacabouncontrolyseguimientopor parte del especialista en los primeros meses de tratamiento, cuando aparecen los principales problemas de cumplimiento.Estafaltadecumplimientopuededeberse

alaaparicióndealgúnefectoadversooalafaltadeconocimiento sobre el uso correcto del nebulizador [17] donde las empresas prestadoras de los servicios de TRD tienenprogramasdeadherenciaparaestetipodepacientes.

La contaminación bacteriana del equipo de aerosolterapia pordeficienciaensulimpiezaydesinfecciónentredosisotratamientosesunodelospeligrosprincipales.Paraqueestono se produzca, es esencial la labor educativa que llevan a cabo las empresas prestadoras de los servicios TRD con el pacienteysuscuidadoresenelmanejodelosdispositivos,elrecambiodefiltrosylalimpiezadelequipo.Losprofesionalessanitarios de las empresas están en contacto directo con elpacienteycuidadores,tantoensudomiciliocomoenlos centros asistenciales, [17]orientandoyapoyandotécnicamenteparamejorarlosresultadosyreducirlosriesgosquepuedancomprometerlasaluddeestospacientes.

2.3. Atención al paciente con TRD

La atención al paciente con TRD es un proceso asistencial integralquesedespliegaentodaslasfasesdelaenfermedad,incluyendoeldiagnóstico,eltratamiento,elcontrolyseguimientodelpaciente,jugandounpapelclavelaeducaciónsanitariaylaadherenciaaltratamientoparamejorarlosresultadosclínicosylacalidaddevidadelospacientes.Lamayoríadeestospacientessoncrónicosporloquelaprestacióndeserviciossueleserprolongadaeneltiempoyenentornosquelespermitanconciliarlaenfermedadconunavidalomásnormalposible,siendotratadosensushogares,encentrosespecializadosyatravésdelasnuevastecnologíasdelainformaciónycomunicación.

Eldiagnósticodelasenfermedadesrespiratoriasmediantediferentespruebaspuedehacersedesdemúltiplesservicioscomocardiologíaogeriatría,noobstante,eldiagnósticofinalesrealizadoporneumología.

Actualmente, las empresas prestadoras de servicios de TRD están realizando pruebas complementarias, mayoritariamentelapoligrafía,paradisminuirlaslistasdeespera, si bien es cierto que este tipo de pruebas las deben realizarlasunidadesespecializadas.EnelcasodequesehaganporlaempresadeTRD,elinformedelapruebadebeser remitido con datos sin procesar, para su análisis por la unidaddesueñodereferencia,deacuerdoconlaguíaSEPARde las TRD, 2020 [2].

14 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 15: Terapias Respiratorias Personalizadas

La prescripción de las terapias es realizada siempre por unneumólogoydeformapuntualporotrosfacultativosmédicos,pudiendoexistirunadetipoprovisionalyotradefinitiva.Lasprescripcionesprovisionalessellevanacabonormalmenteenlaaerosolterapiaylaoxigenoterapia,siendorevisadasporunneumólogoalprimerytercermesrespectivamente.Hayquemencionar,sinembargo,queenalgunoscasoslacomunicaciónentreatenciónprimariauotrosespecialistasconelserviciodeneumologíaesmejorabley,comoconsecuencia,noserevalúaalpaciente[2].

EliniciodelaTRDesdeterminanteparalaadherenciadelpacienteyparaelloesclaveelpapeldelosprofesionalesdelas empresas prestadoras de servicios de TRD, el cual está muyfocalizadoinicialmenteenlaeducaciónsanitariayelconocimientodelosmedioshumanosytecnológicosqueseponen a disposición del paciente. Los pacientes con movilidad suelenpreferirutilizarloscentrosasistencialesquedisponenlas empresas prestadoras de servicios de TRD, siendo complementado por teleconsultas.

LasEPTRdisponendeprofesionalessanitariosynosanitarios(neumólogos,médicos,psicólogos,personaldeenfermería,fisioterapeutasytécnicos)cualificados,formadosyespecializadosenlaatencióndeestospacientesafindeasegurarlacalidadenelseguimientoyuncontrolóptimodelpaciente.Estosprofesionales,deformacoordinadaconlosneumólogos,establecenloscanalesdeatenciónquepotencienlaeficaciayeficienciadeltratamientoparamejorarlasaludycalidaddevidadelospacientes.

Elneumólogoresponsabledelaprescripciónycontroldelpacienterealizaelseguimientoycontrolconmayoromenorfrecuenciadependiendodelacomplejidadyelestado de los pacientes, correspondiendo a los especialistas deatenciónprimariaelcontroldealgunospacientescumplidoresdemenorgravedadyestables.Noobstante,hayquevolveraremarcarqueenocasioneslacomunicaciónycoordinaciónentrelosespecialistasylosprofesionalesdeatenciónprimariaesinsuficiente,loqueprovocaunavisiónfragmentadayunadisminuciónenlacalidadasistencialpercibidayreal.

Figura 4 | Canales de atención a los pacientes

Fuente: GuíaSEPARdelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias,2020;AnálisisdeEY

Visita domiciliaria• Asistenciadeprofesionales

sanitariosdelasEPTReneldomicilio del paciente

Visita hospitalaria• Elpacientesedesplazaal

hospitalparagarantizarlaadaptación a la terapia

• Generalmente para pacientes conVM

Atención teleTRD• SeguimientodelpacienteconTRDpor:

• Teléfono• Videollamada• Telemonitorización• Apps

• Útil en pacientes crónicos adaptados, para intercalar las visitas presenciales

Visita ambulatoria• Centrosasistencialesalpacienteohospitaldereferencia

• Enfocadoapacientesactivos

• Sepuedenofrecersesionesgrupalesdeformación

Paciente

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 15

Page 16: Terapias Respiratorias Personalizadas

Enestesentido,esimprescindiblequeexistanplataformasparaasegurarunacoordinaciónycomunicacióneficienteentrelosdiferentesagentesclave.LaheterogeneidadencuantoalagestiónymanejodedatosentreCCAAprovocainequidadeseimpactanegativamenteenlaatenciónsanitariadelpaciente.Encasosenlosqueelpacientenecesitadesplazarse entre CCAA se incrementa la complejidad en laprovisióndeserviciosyaque,alnohaberplataformasdeintegracióndedatos,sedificultalacomunicaciónentrelosprofesionalessanitariosylasempresasqueprestanlosserviciosdeTRDenlosdiferentesterritorios.

La variabilidad de pacientes hace necesario que elseguimientodelasterapiasdebaajustarsealascaracterísticasdecadapacienteyparaelloesnecesario

queseestandariceunaestratificacióndepacientesporterapia con el tipo de servicio que deban recibir para mejorar susaludycalidaddevida.Deestemodo,laatenciónalpaciente con TRD puede ajustarse más a las necesidades personales,optimizandoasílosrecursosdestinadosasuasistenciaycuidado(ej.númerodehospitalizaciones,pruebas innecesarias, etc.) [3].Entodocaso,laempresadebeasegurarelcorrectoestadodelosfungiblesyelbuenfuncionamientodelequipomientrasdureeltratamientoysiemprequesenecesitesinesperaralarevisiónprogramada,deacuerdoconlaguíaSEPAR2020[2].

Unaspectofundamentalenelseguimientoycontroldelospacienteseslagestióndeaquellosquenocumplenlaterapia.Actualmente,noexisteningúnprotocoloanivelnacional en el que se estandaricen las acciones necesarias a realizarconestospacientes,portanto,nohayunaspautasclaras de cuándo se debe retirar el tratamiento al paciente nocumplidor.DebedarseseguridadjurídicatantoparalosneumólogoscomoparalasempresasprestadorasdeserviciosdeTRDafindequelosrecursosqueseponenadisposiciónde un paciente que no aprovecha la terapia puedan ser dedicadosaotros.Además,hayqueremarcarqueestospacientessuelenseraltosconsumidoresderecursosyaquesonmásfrecuenteslasvisitashospitalariasquederivande

suincumplimientoydenoobtenerlosbeneficiosderivadosdelaterapia,loqueimpactadirectamenteenlaeficienciadelsistema sanitario.

La educación del paciente que se encuentra en tratamiento conTRD(einclusoladefamiliaresycuidadores)esclaveparacrear concienciación sobre la necesidad del cumplimiento deltratamiento,asícomoparaconocerlosbuenoshábitosdevidaaseguir(porejemplo,encasodetabaquismo,dejardefumar)ylascorrectascondicionesdeusodelatecnologíaqueseponeasudisposiciónydelrestoderecursosterapéuticos.

Fuente: GuíaSEPARdelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias,2020;AnálisisdeEY

Figura 5 | VisitasdeseguimientosegúntipodeTRD

CPAP

• 1ªvisitaa la semana de la prescripción

• Seguimientoalprimer mes,ydespuéscadaseis mesesyfinalmente,siempre que sea necesario para mantener el correcto estadodelosfungiblesydel equipo

Oxigenoterapia

• Mínimodedos revisiones al año por paciente tratado

VMD

• 1ªvisitaalas24 h del alta

• 1ª,2ªy3ªsemanasseguimientotelefónico

• Seguimientomensual (pacientes con tratamiento de 24 h), trimestral (tratamiento entre 12 y24h)ysemestral (tratamiento de menos de 12 h)

Aerosolterapia

• 1ªvisitaelprimer mesycada 6 meses (en caso de prescripción crónica)

16 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

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Esimportante,deestamanera,remarcarlanecesidaddeindividualizarlaterapiasegúnlascaracterísticasdelpacientedeformaquesepuedatrabajarconeficaciayeficienciaenlospacientesyprevenirelincumplimientodelaterapia,asícomo para cubrir todas las necesidades que se requieran.

Unaspectoamejorarparapodergarantizarunserviciodecalidad es la actual orientación economicista de los criterios de adjudicación de las licitaciones de TRD, en los que no se considera la calidad asistencial como criterio de valoración fundamental.

Existenunaseriedeservicioscomplementariosquese pueden poner a disposición de los pacientes desde las empresas prestadoras de los servicios de TRD para mejorarycompletarlacalidadasistencial.Dichaprestacióndebeiracompañadadelasdotacionespresupuestariascorrespondientes para que sea sostenible para las empresas. Encasocontrario,secorreelriesgodequelasempresasdejen de prestar los servicios.

LasempresasprestadorasdelosserviciosdeTRDofrecenprogramasdirigidosalpacientey/oasuscuidadoresparallevaracabounaindividualizaciónypersonalizacióndelservicioygarantizarlamáximacalidadasistencialalavezquefomentarelempoderamientodelpaciente.Elobjetivoes, teniendo en cuenta sus peculiaridades, mejorar el seguimientoymanejodelpacienteparaaumentarsusaludycalidaddevida.Elsoportepsicológicoqueenmuchoscasosaportan las empresas prestadoras de los servicios de TRD permiteayudaralpacienteensuadaptaciónaltratamientoyenelmanejodesuenfermedad.Además,elpersonaldefisioterapiadequedisponenalgunasEPTRresultaunapiezaclaveenlaeducaciónbásicayelseguimientodelospacientestratadosconTRD,teniendoimportantesbeneficiosparaellosdebidoalaprevencióndelasagudizacionesylamejoradelasintomatología.Porotrolado,enloscasosenqueelpacienteno tiene una adecuada adherencia al tratamiento, se ponen enmarchaprogramasdeindividualizacióndelaatenciónsanitariarealizandoactuacionesespecíficasquetiendenamejorar el cumplimiento de la terapia por parte del paciente.

Figura 6 | Servicios complementarios para el paciente

Fuente: AnálisisdeEY

Consultas de mejora de la adherencia

Consultas de mejora de la adherencia para identificarlos pacientes que no se han

adaptadoalaterapiayrealizar actuacionesespecíficas

Seguimiento remoto del paciente

La innovación de los equipos, incluyendoelseguimientoremoto,

pueden mejorar la calidad del cuidado del paciente

Programas

Servicios individualizados para fomentar el empoderamiento del pacienteyelmanejodesupropiaenfermedad(ej.EscueladeCPAP)

Soporte psicológico

Planesespecíficosparareforzarelsoportepsicológicoy rebajar el impacto de estas patologías en la calidad de vida del paciente

Serviciofisioterapia

Lafisioterapiarespiratoriapuedebeneficiaraltratamiento,

previniendo agudizaciones y mejorando toda la

sintomatología del paciente

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 17

Page 18: Terapias Respiratorias Personalizadas

2.4. Principales beneficios

LasTRDtienenunimpactodeterminanteenlasaludycalidaddevidadelospacientes,perotambiénenelSNSdebidoalosgrandesbeneficiosqueaportantantoaniveldecalidadasistencialcomoaniveldeeficienciaeconómica.

Como se ha comentado en el apartado anterior, en cuanto a calidad asistencial, las TRD son responsables de la mejora en laesperanzaycalidaddevidadelospacientes.Laeducaciónsanitaria,laformaciónyelsoportequeaportanlasempresasprestadoras de los servicios de TRD son clave para mejorar la experienciadelpacienteysuadherencia [18].

Aniveleconómico,lasTRDayudanalareduccióndeloscostessanitarios,entreotrosfactores,porladescongestiónde los servicios sanitarios, tanto de las consultas como de lashospitalizaciones,yporlareducciónyprevencióndecomorbilidadesasociadasyexacerbacionesdelaspatologíasrespiratorias [19].Endefinitiva,trataraunpacienteconTRDes más barato que no tratarlo.

EnelcasodelaCPAP,lospacientesconAOSnotanrápidamentelamejoríaenlacalidaddelsueñoyenelcesederonquidos,sientenmenossomnolenciadiurnaymásenergíapara realizar sus actividades diarias, evitando el absentismo laboral,accidentesdetráficoolaborales,etc.Alargoplazo,estasterapiaspermitenquelospacienteslleguenadisminuirelriesgocardiovascularylapresiónarterial,aumentandoasísusupervivenciaycalidaddevida[20]. Respecto a la eficienciaeconómica,sehavistoquelaterapiaconCPAPsuponeunahorromediode155€porpacientealaño[21].

La OCD ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientestratados,unadisminuciónenlainsuficienciacardíaca(corpulmonale)yunamejoraenlafunciónneuropsicológicayenelrendimientofísicoalahoradeafrontarlasactividadesdelavidadiariayelejercicio[12]. Laoxigenoterapia,juntoadejardefumar,eslaúnicamedida que ha demostrado un aumento de la supervivencia enlaEPOC[2].Medianteelanálisisdecoste-utilidaddeltratamientodelaEPOCconOCD,sehacalculadounahorromediode1.372€porcadaañodetratamientocumplido,aumentandolacalidaddevidadelpacienteen0,46QALY[12].

EnlaVMD,elimpactorealrecaesobrelamejoradelasupervivenciaylacalidaddevidadelpaciente,queyanonecesitaestarhospitalizadoparaseguirconeltratamiento.LaVMDmejoradeformasignificativalasupervivenciadelospacientesneuromusculares,obesos,cifoescolióticos,EPOC,etc[2].EnelcasodepacientesconSHO,reducelasanomalíasdeintercambiogaseosoeincrementalacalidaddevida.

Respectoalaaerosolterapia,losbeneficiosdelaterapiaparaelpacienteresiden,ademásdeenlafacilidaddeadministración,enladisminucióndelosefectossecundariosdelosfármacosgraciasalsuministroporvíanebulizada,queevitalavíasistémica[17].

Además, la utilización de nebulizadores en los domicilios de los pacientes, combinada con planes de educación, puedecontribuiraladisminucióndevisitasaurgenciasydeingresoshospitalarios[17],conelconsiguienteahorroparaelSNS.

Comoconclusión,sepuedeafirmarquelaprestacióndeservicios de calidad en el ámbito de las TRD tiene un impacto directotantoenlosbeneficiosclínicosydecalidaddevidadel paciente como en el ahorro económico para el sistema sanitario.

18 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

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3 Provisiónyfinanciaciónde las TRD

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3.Provisiónyfinanciacióndelas TRD

3.1. IntroducciónLafinanciacióndelasTRDenEspañaespúblicayseproduceenunmarcodecolaboraciónpúblico-privada,dondelaadministraciónpúblicafinanciaelservicioyestablecelascondiciones en que debe desarrollarse la prestación del serviciosanitario,ylasempresasprestadorasdelosserviciosdeTRDseencargandelcuidado,atenciónycontroldelpacienteencoordinaciónconelneumólogoprescriptor.Tantolafinanciacióncomolaprestacióndelserviciosonreguladosporlasdistintasadministracionespúblicasmedianteconcursospúblicos.

LosconcursospúblicosparaTRDtienenunaseriedecaracterísticascomunesy,comonopuedeserdeotraforma,todasincorporanlas4terapiasclaveparagarantizarunavisiónintegraldelpacienteypodercoordinarlasterapias,yaque muchos de estos pacientes requieren de varias terapias deformasimultánea.

Enelmomentodelacontratación,seestablecelaformaen que las empresas deben prestar sus servicios a los pacientes, si bien éstas, posteriormente, incorporan mejoras ensusofertascompitiendoenelincrementodelacalidadasistencial.

Enestosmomentos,lamayoríadeestoscontratossonconsideradosexentosdeIVA,sibienlascondicionesqueensudíapropiciaronestecriterioporpartedelasautoridadesfiscalessepodríanrevisardebidoalaevoluciónquehantenidoloscontratosdelosserviciosdeTRDenlosúltimosaños.

Los licitadores deben acreditar unos requisitos de solvenciaydecapacidadparalaprestacióndelservicioquedenlassuficientesgarantíaseconómicasytécnicasalasadministraciones,asícomolascorrespondientesautorizaciones sanitarias (autorización de laboratorio farmacéuticodelaAEMPS,almacenesautorizadosporlasCCAA, etc).

Las adjudicaciones se llevan a cabo teniendo en cuenta criterioseconómicosytécnicos,noobstante,seobservaunanecesidad de incrementar el peso de los criterios de calidad yaqueexisteunatendenciamuyacusadadequeloscriterioseconómicosseanlosqueprimen.Sinembargo,esimportantemencionar que tanto los requerimientos como la puntuación delosserviciostambiénfuncionandemaneradiferentesegúnelterritorio.

Respectoalafijacióndelospreciosmáximosdelicitación,seobservaunagranheterogeneidad,existiendograndesvariaciones entre CCAA debido principalmente a la distinta apuestaporlacalidadporpartedelosdiferentesserviciosdesalud.Estadisparidaddepreciostieneunimpactoenelniveldeservicioquerecibenlospacientes,yaquecuantomayoresladotaciónpresupuestaria,ajustadaalarealidaddelcoste,máscompletoeselnivelasistencialofrecidoymásvalorseaportaalsistemasanitarioentérminosdeeficiencia.CabedestacarqueenEspañael75%delosexpedientesdelicitaciónnocontemplacriteriosdeadjudicaciónquetenganencuentalosprogramasdemejoradelaadherenciaaltratamientoqueincluyenlasempresasdelsector.

Deestemodo,sepuedeafirmarquelamayoríadeloscontratosadolecendeunaorientacióneconomicistaycortoplacista, dejando de lado los aspectos que tienen impactoenlacalidadasistencialylaincorporacióndelainnovación en el servicio.

Peroquizálacaracterísticamásllamativaeslafaltade reconocimiento del crecimiento de pacientes en la financiacióndeesteserviciosanitariodecalidadyaque,demedia, los contratos tienen en cuenta un crecimiento anual depacientesdel3%,cuandoenrealidadcadaañosetratanentornoaun8-12%denuevospacientes[2].

Enlatablaadjuntasepretendereflejarcómolanofinanciacióníntegradelosnuevospacientesgeneraunamerma presupuestaria por la detracción de recursos, lo queprovocaquenosegaranticeelmantenimientodela

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calidad asistencial. A modo ilustrativo, se ha realizado un análisiscomparativoentrelaevoluciónrealenelnúmerodepacientesconTRDylaevoluciónmediadelpresupuestodeloscontratospúblicos,pudiéndoseobservarelimpactoque tiene esa desalineación en la reducción sistemática de la dotación presupuestaria para el tratamiento de estos pacientes.

Se ha partido de unos datos contractuales ilustrativos, por loquenosecorrespondenconningúncontratoreal,sibien,losporcentajesdeevolucióndelpresupuestoydepacientessísecorrespondenconlaactualsituacióndelasterapiasrespiratoriasdomiciliarias.Enconcreto,sehaaplicadoun

incrementodel3%anualalpresupuestodeestoscontratosyun8%deincrementorealdepacientes,quepartedeunanálisisconservadordelrangodenuevospacientesquereciben servicios de TRD [2].

Enelejercicio,tambiénsehaqueridoreflejarlainfraestimacióndepacientesenelmomentodelaadjudicacióndeloscontratosyaqueéstostienenencuentaelnúmerodepacientesestimadosalpublicarelpliego,varios meses antes de la adjudicación. Para su cálculo, se ha tenidoencuentaunincrementodepacientesdel5%desdelapublicacióndelpliegohastalaadjudicación,asumiendountranscursode8mesesenesteperíodo.

Figura 7 | EvolucióndelatarifadeTRDsegúnelcrecimientodepacientes

Fuente: Análisis de EY

Año 0 Año 0 Año 1 ... Año 5 ... Año 8

Crecimiento interanual

Publicación pliego

Adjudicación Prolongacióndelcontrato

Presupuesto anual del contrato 3% 100.000 € 100.000 € 103.000 € 115.000 € 115.926 €

Pacientes estimados en el contrato 3% 1.000 1.000 1.030 100 100

TarifaTRD/pacienteencontrato 100 € 100 € 100 € 100 € 100 €

Pacientes reales 8% 1.000 1.050 1.080 1.469 1.850

Tarifa real TRD/paciente 100 € 95 € 95 € 79 € 63 €

ReduccióndelpreciovsAño0 5% 5% 21% 37%

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Page 22: Terapias Respiratorias Personalizadas

Fijandoladuracióndelcontratoen5años,establecidodeacuerdoconloobservadodelosdiferentescontratospúblicosenEspaña,enlatabla,sepuedeapreciarcómopuedellegaraafectarlaprolongacióndeuncontratoexpirado,queenlaactualidadalcanzalos3añosenalgunoscasos,enlafinanciaciónanual.Lareduccióndelprecioenestasituaciónestodavíamayor,dadoqueelpresupuestoquerigeeseldelúltimoañodecontratoynosetieneencuentaningúncrecimiento de pacientes.

Estadisminucióndefinanciaciónparatratarlospacientesde TRD tiene un impacto directo en la prestación del servicio dadaladificultaddemantenerlosestándaresdecalidadpreestablecidos con un presupuesto por paciente cada vez menor.

Asimismo,cuandofinalizaelperíododelcontrato,elnuevocontratoquetienequereemplazaralanteriorsufrerecursos administrativos que paralizan su renovación, lo que provoca, como se ha comentado anteriormente, que siganrigiendolasantiguascondicionesparalaprestacióndeserviciossinactualizarlafinanciaciónalaevoluciónrealdepacientes.Estasituaciónsuponeañotrasañoeldesfaseentrelafinanciacióndelservicioyelnúmerodepacientes,reduciéndosedemaneraacumulativalafinanciaciónyamenazandodequesepuedaplantear,enalgunoscasos,elcese de la prestación por imposibilidad de continuidad.

3.2. Modelos actuales de financiación en España

EnEspaña,existenfundamentalmentedostiposdemodelosdefinanciaciónparalasTRD:elmodelocapitativoymodelodetarifaporservicio.Noobstante,cadaunodeellossedefineyarticulademaneradiferentesegúncadaCA,porloquelosmodelossonheterogéneosentrelosterritorios.Estolleva, entre otros aspectos, a que la provisión de servicios sea muydiferenteentrelasregiones.

Modelo capitativo

Elmodelocapitativoimplicalafijacióndeunacápitaotarifafijaporpersonacontarjetasanitariaenunáreayquedacoberturasanitariaduranteunperíododetiempodeterminado.Estemodelonoconsideralospacientesrealesque son tratados, es decir, la utilización real del servicio.

Deestemodo,loquepretendelacápitaesasegurarlaestabilidad presupuestaria de la administración, aunque ellopuedasuponerinfrapresupuestarlaprestaciónporlaevoluciónenelnúmerorealdepacientes.

Ladebilidaddelmodeloresideenquenoseajustadeformadinámicalafinanciaciónalarealidaddelusodelserviciosanitario,conlosriesgosasociadosderupturadelequilibrioeconómico-financierodeloscontratos.

Enalgunoscontratossemodulalacápitaconunporcentajede la evolución de pacientes, pero nunca con un modelo deindexaciónprecisoyaquesiempretieneencuentauna evolución por debajo de la real, lo que penaliza la financiacióndelaprestación.Deestemodo,laevolucióndelafinanciacióntieneunaevolucióndeficitariaañoaaño.

Haycontratosquellevanacabounarevisióndelprecioenbase a aspectos relevantes como indicadores de calidad de la prestación [22], [23], [24]ydeadherenciaenoxigenoterapiayAOS[22], [25], [23].Estosindicadoresgeneralmenteconllevanlapenalizaciónencasodeincumplimiento,peronolabonificaciónporcumplimiento,hecho que promueve solamente la ejecución de los estándares de calidad establecidos, pero no la mejora de la prestación por encima de estos estándares al no premiarse el cumplimiento. Otros contratos contemplan la variación de la morbilidad de la población [25].

Modelo tarifa por servicio

ElmodelodetarifaporserviciosebasaenelpagodeunatarifaalasempresasprestadorasdeserviciosdeTRDporcadaservicioqueprestan.Paraello,seespecificaunprecio para cada una de las prestaciones incluidas en cada terapiaporpacienteydía.Así,estetipodemodelotieneunavinculacióndirectaentrelosserviciosprestadosysufinanciación.Paralaadministración,estemodelosuponecierta incertidumbre con relación al coste total que puede suponer el servicio.

Si bien este modelo permite ajustar la evolución real de la financiaciónalaevolucióndepacientesyusodelasterapias,soloalgunasCAcontemplanlaactualizaciónparcialdelafinanciación[26], [27], [28].

22 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 23: Terapias Respiratorias Personalizadas

Laadherenciaylacalidaddelaprestaciónsondosaspectos que deben ser valorados en todos los contratos ylasempresasprestadorasdeserviciossanitariosdeTRDcompitenparaofrecerlasmejoressolucionesasistenciales.Losplanesdeadherenciaylaincorporacióndeprotocolosparalagestióndeltratamientodelpacientesonejemplosquedeberíanestarincorporadosenestoscontratos.

Esprecisoquesemidalacalidaddelaprestaciónquerecibenlospacientesyparaellohayindicadorescomoencuestasdesatisfaccióndelpacienteylaevaluacióndelaresolucióndereclamacionesoquejasydeltiempoenlaresolucióndeincidencias,entreotros.Seríaprecisoqueestoscriteriosfueranuniformesparatodoslosserviciosdesaludyaqueactualmenteexistenalgunasregionesdondelagestióndela calidad se individualiza para cada una de las terapias [29]mientrasqueotrasincluyenlavaloraciónpositivadeprotocolosentrelasempresasyelservicioprescriptorparaasegurarlamáximacalidadenlaprestacióndeservicios[26].

Otros aspectos valorados positivamente en los contratos

Lacualificacióntécnica,especializaciónyexperienciadelpersonal de las empresas prestadoras de los servicios de TRD sonclaveparaasegurarlacalidaddelaatenciónalpaciente.Médicosespecialistas,equipodeenfermería,fisioterapeutas,auxiliaresytécnicosconformanunequipohumanomultidisciplinarespecializadoydedicadoalaatencióndeestetipodepacientes,recibiendoformacióncontinuapararesponder a las necesidades asistenciales del paciente [30] [29] [31].

Elapoyopsicológicoylosprogramasdeeducaciónalospacientesconstituyenunvalorañadidoclave[29] [32] [31] yaqueaseguranunacorrectaadaptacióndelpacientealasterapias. Otro de los aspectos valorados es la introducción desistemasdegestióndelainformaciónynuevosflujosdeinformaciónentrelasempresasprestadorasdeserviciosdeTRDylosneumólogos[23].

A pesar de todos los aspectos mencionados anteriormente, losmodelosactualesdefinanciaciónnoconsiderantodoslosrecursos adicionales que pueden incorporar las empresas prestadorasdeTRDenloqueserefierealosprofesionales,planesdirigidosalpacienteytecnología.

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 23

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4 Hacia unas terapias respiratorias personalizadas (TRP)enEspaña

Page 25: Terapias Respiratorias Personalizadas

4.Hacia unas terapias respiratorias personalizadas(TRP)enEspaña4.1. IntroducciónLos modelos de prestación de servicios han ido evolucionandoconelpasodelosaños,estandocadavezmáscentradosenmejorarlaatenciónylosbeneficiosparaelpaciente [2].Así,hanpasadodeestarcentradossolamenteenlaprovisióndelosequiposaintegrarpersonalcualificadoyespecializadoeneltratamientodeestospacientesylastecnologíasdelainformaciónycomunicación.Laprácticatotalidad de modelos sanitarios están incorporando valor en losserviciosdirigidosalamejoradelasaludycalidaddevidadelospacientes,perocuriosamentetodavíahaypaísescomoAlemaniaquerealizanúnicamentelaprovisióndeequiposyconsumibles,apesardequeestemodeloestéobsoletoyaquenosefocalizaenaportarvalornialpacientenialsistemasanitario que posteriormente debe asumir sobrecostes derivadosdeunapeorsituaciónclínicadesuspacientes.

Laimplementacióndemodelosdeprovisiónyfinanciacióncentradosenelpacientefacilitalaincorporacióndeserviciosasistencialesdevalorañadidoqueaumentanlacalidadasistencialpercibidaysaluddelospacientes.

Elmodelodecolaboraciónpúblico-privadadeEspaña,enelquelosprofesionalessanitariosylaadministraciónseleccionan a los prestadores de servicios sanitarios de TRD, sellevaacaboatravésdeconcursospúblicosenlosquehastaelmomentoseestablecenplanesgeneralizadosparatodos los pacientes, sin tener en cuenta las peculiaridades clínicasynecesidadesconcretasdecadapaciente.

Laestratificaciónysegmentacióndepacientesatendiendoaloscriteriosclínicosdefinidosporlassociedadescientíficas(SEPAR,etc.)permitiríaidentificarlasnecesidadesconcretasqueseadaptanmejoracadaperfildepacienteparaasíofrecerlelosmáseficacesyeficientesrecursosdelasempresas prestadoras de servicios de TRD.

Centrandoelmodelotodavíamásenelpaciente,tantoelprofesionalsanitariocomoelmismopacientecontaríanconmásinformaciónaúnparadeterminarquépropuestaasistencialdelasdistintasqueofrecenlasempresas

prestadoras de los servicios de TRD es la más adecuada, dando paso al llamado mercado libre u “open market”, en el que el paciente tiene libertad de elección de aquellas empresashomologadaspreviamenteporlosserviciosdesaludenbaseacriteriosdesolvencia,calidadyprecio.LasexperienciasinternacionalesdepaísescomoPortugaloFranciademuestranqueestosmodelosgeneranunaimportante competencia entre las empresas desarrollando modelosasistencialesadaptadosacadapacientey,endefinitiva,ayudanaqueseincrementalacalidadasistencial[33] [34] [35].

LosmodelosdefinanciaciónyprovisióndeTRDquefomentanlacalidadyreconocenelimpactodefactorescomola adherencia o la calidad de la prestación demuestran ser catalizadoresdemejoresresultadosensaludydeahorrospara los sistemas de salud derivados de la mejor situación de los pacientes.

Poresemotivo,esclavequeelactualsistemaespañolsedirijahaciauncambiodemodelodeprovisiónyfinanciaciónmáscentradoenlapersonalizacióndelasTRDyenelqueelpaciente,atravésdelamedicinapersonalizada,tengaacceso a planes individualizados de la provisión de este serviciosanitario.Enestesentido,resultaindispensableseguirlaspautasestablecidasenlaguíaSEPAR2020sobre la individualización del tratamiento [2]yqueestasociedadcientíficasigadesarrollandocriteriosclínicosquepermitansegmentarlostiposdepacientesysusnecesidadesasistenciales.

Un sistema basado en aportar valor a los modelos de financiaciónenelámbitodelasTRDfacilitaríaquelafinanciaciónestuvieravinculadaalosresultadosensaluddelospacientes,esdecir,quelosrecursospúblicosdestinadosaestaprestaciónsededicaranalasaludycalidaddevidadeéstos.LasvíasderetribucióndelasempresasprestadorasdeTRDestaríanvinculadasalosbeneficiosrealesensaludycalidaddevidaqueaportanlasterapiasy,porsupuesto,alaseficienciasquegenerenalsistemaenformadeahorroydisminución de costes en el manejo de los pacientes [36].

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 25

Page 26: Terapias Respiratorias Personalizadas

Contodoello,lasTerapiasRespiratoriasDomiciliarias(TRD)transitaríanhaciaunmodelomásadaptadoalasnecesidadesdecadausuarioyenfocadoalamejoradelosresultadosensalud,dandopasoalasTerapiasRespiratoriasPersonalizadas(TRP).

Figura 8 | EvolucióndelosmodelosdefinanciaciónenlasTRD

Fuente: AnálisisdeEY

Modelo Open Market

• Provisióndeequiposyconsumibles

• Planes de atención individualizados con resultados en salud

• Servicios asistenciales

• Libertad de elección de laEPTR

• HomologacióndelaEPTRporcriteriosdesolvenciaycalidad asistencial

Modelo TRP

• Provisióndeequiposyconsumibles

• Planes de atención individualizados con resultados en salud

• Servicios asistenciales

• AsignacióndelaEPTRporzonasgeográficas

Actual modelo español

• Provisióndeequiposyconsumibles

• Planes de atención generalizados

• Servicios asistenciales

• AsignacióndelaEPTRporzonasgeográficas

Modelo histórico y obsoleto

• Provisióndeequiposyconsumibles

• Planes de atención generalizados

• AsignacióndelaEPTRporzonasgeográficas

España

Modelo centrado en el paciente

“Product centricity”

“Patient centricity”

26 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 27: Terapias Respiratorias Personalizadas

4.2. Experiencia internacional

LospaísesdenuestroentornocuentancondiferentesmodelosdeprovisiónyfinanciacióndelasTRD,enalgunoscasosdebidoalasgrandesdiferenciasencuantoalossistemasorganizativosdecadapaís.Tambiénsehanobservadodiferenciassignificativasencuantoalacalidadde la provisión de servicios, si bien, como se ha comentado anteriormente,existeunaclaratendenciahaciaelmercadode open market en el que el paciente está más empoderado yenelquesegeneraunentornocompetitivoorientadoalamejora de los resultados en salud del paciente.

DebidoaquelalegislacióndecontratosdelsectorpúblicoestáarmonizadaporDirectivasEuropeas[37],estetipodemodelostienenperfectoencajeenlalegislacióndecontratosdelsectorpúblicoconhomologacionesdelasempresasprestadoras de servicios de TRD que acrediten cumplir los criteriosdesolvencia,calidadasistencialyautorizacionesadministrativas sanitarias para el desarrollo del servicio sanitarioconplenasgarantíasparalospacientes.Elacuerdomarcoconvariosproveedoresenelqueseanseleccionados/homologadostodosloslicitadoresquecumplanloscriterioscitadosanteriormentepermitiríaque,conposterioridadytraslaprescripcióndelaTRDporpartedelneumólogouotroprofesionalsanitario,elpacienteescojaaunadelasempresashomologadasporelserviciodesalud.

PortugalgestionalasTRDentodosuterritoriomedianteunlistadogeneraldeterapiasquesonfinanciadasíntegramenteporlaadministraciónvíatarifaporservicio[38].

Las empresas prestadoras de los servicios de TRD son homologadasatravésdeconcursospúblicosenlosqueelMinisteriodeSaludvalorasuinclusiónenelCatálogodeSuministrosdeSaludPública(Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde),elcualrealizalahomologaciónparaquepuedan desarrollar sus servicios por toda la nación [38].

Unavezlasempresassonevaluadas,homologadaseincluidasenelCatálogodeSuministrosdeSalud,compiten

ofreciendosusserviciossanitariosalospacientesqueeligenquépropuestaseajustamásasusnecesidadesypreferencias.Así,unavezsehadiagnosticadoalpaciente,éstesecorresponsabilizaconsutratamientoyaquetienelaúltimapalabraencuantoaquéempresaprestadoradelserviciolevaatratarycontrolarsuenfermedadencoordinaciónconsuneumólogo[34].

LasempresasprestadorasdeserviciosdeTRDhomologadasponen a disposición de los pacientes distintos recursos orientadosamejorarlasaludycalidaddevidadelospacientes(centrosespecializadosdeapoyoyeducaciónensalud,teleconsultas,tecnología,etc.).Laspropuestas

Figura 9 | ModelodefinanciacióndelasTRDenPortugal

Portugal

Tarifaporservicio

• Concurso Público• Libre mercado• Homologación de las EPTR

• Reembolso total

• Elección del paciente

• Provisión de equipos• Prestación de servicios

• No se contemplan los resultados en salud

EPTR

Organización Organización centralizadacentralizada

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 27

Page 28: Terapias Respiratorias Personalizadas

incidendemaneramuyrelevanteenasegurarlamejoradaptación de la terapia a cada tipo de paciente, controlando susituaciónclínicaysuadherenciaparaqueseencuentreenlasmejorescondicionesy,portanto,sigaqueriendoquelamisma empresa le preste el servicio. La debilidad del modelo

portuguésesque,hastalafecha,aúnnotieneencuentalosresultadosensaluddelpacientecomocriteriodefinanciación[38] [34].

Franciasecaracterizaporsuorganizacióncentralizada.Las TRD están reembolsadas a través de la LPPR (Liste de produitsetprestationsRemboursables)anivelnacional.Estalistaincluyetodoslosproductosyprestacionesreembolsadasporlaadministración,siendoelmodelodefinanciacióneldetarifaporservicio[39].Sinembargo,lafinanciaciónporpartedelaadministraciónpúblicanoescompleta,teniendoelpacientequefinanciarunapartedelaprestación,aproximadamenteel35%[40].Noobstante,laCPAPsefinanciaal100%.

HayunahomologacióndelasempresasprestadorasdelosserviciosdeTRDparaquepuedanserelegidasporloshospitalesoneumólogos,loscualestomanladecisióndequéempresaprestaráesteserviciosanitarioasuspacientes.Enestesentido,existetotallibertaddeelecciónporpartedelmédico prescriptor [33],quesiempredecidiráapoyándoseenlaspreferenciasdelpaciente.

Las empresas realizan una provisión del servicio sanitario integral,conpersonalespecializadoytecnología.Hayunimportantegradodecompromisoporpartedelasempresascon la atención al paciente [33].

Por otro lado, cabe destacar que Francia tiene en cuenta criteriosdeadherenciaenlafinanciacióndelaterapiaCPAP.Ésta,esfinanciadaatravésdetarifassemanalescuyacantidadestácondicionadaalusoefectivodelaterapia.Latarifainicialesde17,5€porpersonadurantelas primeras 13 semanas de tratamiento. Después de este períodoinicial,estatarifavaríasegúnlaadherenciadelpaciente al tratamiento. Si el paciente acepta ser controlado remotamenteyqueseregistrensusdatosdeadherencia,latarifasevamodificandoa17€porsemanasielcumplimientoessuperiora112horasdurante28días.Silaadherenciaesentre56-112horas,latarifapasaaserde14,5€,yse reduce hasta 5 € si la adherencia es menor a 56 horas [41].Estemodelo,comosepuedecomprobar,financialaadherenciaylosresultadosensaludderivadosdelamisma,

Figura 10 | ModelodefinanciacióndelasTRDenFrancia

Francia

Tarifaporservicio

• Libre mercado

• Reembolso parcial

• Elección del paciente

• Provisión de equipos• Prestación de servicios

• Se contemplan los resultados en salud

EPTR

Fuente: AnálisisdeEY

Organización Organización centralizadacentralizada

28 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 29: Terapias Respiratorias Personalizadas

llevando a las empresas prestadoras de los servicios de TRD a implementarprogramasdecumplimiento.

Porotrolado,sielpacienteseniegaalregistrodesucumplimiento,lacantidadfinanciadaalasempresasprestadoras de TRD es de 9,8 € por cada semana [41].

Estetipodemodeloactúacomounfuerteincentivoparaquelasempresastrabajenenlaadherenciadelpacienteygestionenalospacientesincumplidores [41].

Enconsecuencia,elmodelofrancéstieneencuentacriteriosdecalidadparalafinanciacióndelaprestación,sibiensepodríanincorporarotrosresultadosensaludquetienenincidenciaenlasaludycalidaddevidadelospacientes.También es un modelo open marketdondeelpacienteyelneumólogodecidenquéempresahomologadaeslaquemejor servicio sanitario puede dar a cada paciente.

Alemaniaesunpaísquetieneunsistemasanitariodescentralizado en que los contratos para TRD se hacen a nivelregional.Encuantoalafinanciacióndelaterapia,elreembolsoporlaadministraciónesdel60%,obligandoalpacienteafinanciarelporcentajerestante[42].

Elmodeloactualdefinanciacióneseldetarifaporservicio.Latarifaincluyelaentregadelosconsumibles,eldispositivoylasreparaciones,nocontemplandolaofertadeserviciosadicionalescomovisitasdeseguimientooaccionesdeapoyoal paciente [43].

Históricamente, la elección de las empresas prestadoras de los servicios de TRD se realizaba mediante concursos públicosregionalesconvocadosporlasaseguradoraspúblicas,llamadassicknessfunds(SF)enqueelprecioera

el criterio determinante para la elección de la empresa. Ladebilidaddelmodelodefinanciación,portanto,erasubajaorientaciónalacalidadasistencial.Sinembargo,en2019unaleyprohibiólosconcursospúblicosparadispositivosmédicos,obligandoasíalasaseguradoraspúblicasacerrarlosacuerdosatravésdenegociacionescontractuales.Cabedestacarunacaracterísticaprincipaldeestaley:siunaempresadeatencióndomiciliarianodeseaparticiparactivamenteenlasnegociacionescontractuales,puedeadherirseacontratoscerrados.Enestesentido,lasaseguradoraspúblicasnopuedenexcluiraunaempresadeatencióndomiciliariadelcatálogodeayudasmédicasyaquetodaslascompañías,siemprequeesténcalificadas,puedentener acceso a contratos cerrados [35] . De este modo, lascompañíasdesegurodesaludyanotienenelpoderdedescartaraunaEPTRdelasnegociaciones.

Figura 11 | ModelodefinanciacióndelasTRDenAlemania

Alemania

Tarifaporservicio

• Libre mercado

• Reembolso parcial

• Elección del paciente

• Provisión de equipos

• No se contemplan los resultados en salud

EPTR

Fuente: AnálisisdeEY

Organización Organización descentralizadadescentralizada

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 29

Page 30: Terapias Respiratorias Personalizadas

Enconclusión,podemosafirmarqueAlemaniaseencuentraenunprocesodeplenatransformaciónenelquedestacaelprogresivoempoderamientodelpacientealadaptarsecadavezmáselmodeloasusnecesidades.

ItaliafuncionabajounaorganizacióndescentralizadaenlaqueelalcancedeloscontratosesanivelregionalylaadministraciónfinanciaíntegramentelasTRD.

EnItaliaexistenlosdosmodelosdefinanciaciónsegúnelterritorio,elmodelodetarifaporservicioyelmodelocapitativo.

Porotrolado,tambiénsegúnlaregión,laformadecontratareste servicio es a través de dos tipos de procesos: concursos públicostradicionalesoconcursospúblicosdehomologación,en los que se selecciona a varias empresas prestadoras de servicios de TRD [44].

Deestemodo,sielpacienteperteneceaunaregiónqueserigeporconcursospúblicosdehomologación(comoporejemplolaregiónsanitariadeLatina)podráelegirlaempresaypropuestaasistencialquemásseadecúeasusituacióny

preferenciasentrelasempresashomologadas[44]y,sino,deberáadaptarsealaquehayaganadoelconcursoensuárea.

Sepuedeafirmarque,enItalia,laimplementacióndecontratospúblicosdehomologaciónqueestánllevandoacaboalgunasregionesmarcaunaclaratendenciadelmodelodefinanciaciónhaciaelempoderamientodelpaciente,quecadavezgozademayorlibertaddeelección.Sinembargo,todavíanosehanincluidolosresultadosensaludcomocriteriosdefinanciación.Enestesentido,enlospróximosañosseesperaquecadavezmásseimplementenmodelosmásflexiblesquesecentrenenelpacienteyensumayorcapacidad de decisión [44].

Figura 12 | ModelodefinanciacióndelasTRDenItalia

Italia

Tarifaporservicio

Capitativo

• Concurso Público• Libre mercado

• Reembolso parcial

• Elección del paciente• Administración

• Provisión de equipos• Prestación de servicios

• No se contemplan los resultados en salud

EPTR

Fuente: AnálisisdeEY

Organización Organización descentralizadadescentralizada

30 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 31: Terapias Respiratorias Personalizadas

Conclusión

Podemosafirmarqueelcontextointernacionalsedirigehacia un modelo cada vez más centrado en el paciente. Delospaísesanalizados,Portugal,FranciayAlemaniadestacanporsumodelodelibremercadoy,enelcasodelsegundo,tambiénporsuenfoquedelpagodelaadherencia. Italia también transita hacia un modelo de open market,sinembargo,enmuchasregionesdelpaístodavíaserigenporconcursospúblicostradicionales.Alemania,enloqueserefierealaprestacióndelservicio,todavíatieneungranmargendeprogresiónyaque,porelmomento,ofrecenunserviciomuybásicoalospacientes.Sinembargo,lanuevalegislaciónsobrelaprohibicióndelosconcursospúblicosayudaráadarmáspeso a la calidad de la prestación, lo que probablemente se traducirá en una mejora en el servicio.

TambiénseobservanimportantesdiferenciasenlafinanciacióndelasTRD.EnelcasodelaCPAP,Franciasesitúacomoelpaísconlatarifamásalta,de

aproximadamente800euros[45],lesiguenItaliayPortugalconunastarifasalrededorde500euros[46] [47],mientrasqueAlemaniatienelatarifamásbaja,deaproximadamente200euros,sibiennoincorporaningúnserviciodevalorañadidoquecomplementelatecnología[43].

Cabedestacarque,España,ofreciendounodelosserviciosmáscompletosdeTRD,sesitúaconunatarifade CPAP en torno a los 250 euros (dato obtenido a partir delanálisisdelosconcursospúblicos),cercadelniveldelatarifadeAlemania,siendoesteúltimoelúnicopaísdelos analizados que no incorpora servicios asistenciales. Porelcontrario,Portugal,siendounpaíssimilaraEspañaen cuanto a los recursos disponibles, dedica una dotación presupuestarianotablementesuperiorylaprovisióndelservicioincorporadeformaprogresivainnovaciones,promoviendoasílaobtencióndebuenosresultadosensalud.

4.3. Consideraciones clave para la evolución del modelo en EspañaResultaprecisointroducirreformasenelmodelodeprovisiónyfinanciacióndelasTRDquepermitanmejorarlacalidaddelaprestación,explotandolasinnovacionesexistentes,ysufinanciación,afindequeelpacientepuedabeneficiarsedeunamedicinapersonalizadayelserviciosanitarioseafinanciadodeacuerdoconlosresultadosensaludconseguidos.Conelloseconseguiría,además,incrementarlaeficienciayapoyarlasostenibilidaddelsistemasanitario,

respondiendoalasnecesidadesdecadaunodelosagentesimplicados.

Para establecer las bases de este tipo de modelo se han identificadocincopasos:evaluacióndelasineficienciasidentificadasenelsistema,definicióndelosobjetivosdelmodelo,definicióndelospilaresdelmodelo,evaluacióndelosprincipalesbeneficiosdelmodeloparalosdiferentesagentesinvolucradosydiseñodelmodelo[48].

A continuación, se detalla el análisis de cada uno de los pasos identificados.

Figura 13 | Pasos para la obtención de un modelo innovador

Fuente:AnálisisdeEY

Evaluación de las ineficiencias del

sistemaDefinición de los pilares Evaluación de los

principales beneficios Diseño del modelo Definición de los objetivos del modelo innovador

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 31

Page 32: Terapias Respiratorias Personalizadas

4.3.1 Ineficienciasdelsistema

LosactualesmodelosdefinanciaciónydeprestacióndeserviciosdeTRDpresentandiversasineficienciasquederivanen desequilibrios tanto en el aspecto asistencial como en

eleconómico.Deestemodo,losagentesimplicadosenlaprestacióndeserviciosdeTRDseestánviendoafectadosporestasineficiencias,queimpactandirectamenteenlacalidaddel servicio.

Figura 14 | Principalesineficienciasdelsistema

1

4

Escasez de recursos económicos destinados a las TRD paraabastecerelelevadonúmerodepacientesdebidoalano

consideración del crecimiento en los contratos

2

3

Principales ineficiencias Principales agentes involucrados

Administración PacienteProfesionales

sanitarios

Modelos de contratación rígidos que consideran mayormente los criterios económicosynoinclusióndecriteriosdecalidad

asistencialydelosresultados en salud

Gestión inadecuada del incumplimiento de la terapia

Ausenciadeestratificacióndepacientesporcomplejidad asistencial

EPTR

LafaltadevinculaciónentrelafinanciaciónylaevoluciónrealdelnúmerodepacientesquerecibenTRDdificultayponeenriesgounmodelodecalidadasistencialquegaranticeelcorrectoseguimientoycontroldelospacientes.Ladotacióndelosconcursospúblicosdebeestarindexadaalaevoluciónrealdelnúmerodepacientesquerecibenlaterapia.Actualmentedemedialoscontratospúblicosprevénunamodificaciónanualdelpreciodel3%,muypordebajodel8%-12%alqueevolucionaelnúmerodepacientestratadosañoaaño.Estafaltaderecursosyminoracióndelafinanciaciónparalaprestacióndeserviciosamedioylargoplazoincrementaelriesgodeunadisminucióndelacalidadenlaprestacióndelservicioyunapérdidadelaseficiencias.

Porotrolado,losmodelosactualesnoincluyenunaevaluaciónyfinanciacióndelosresultadosensalud,utilizandomayoritariamentecriterioseconómicos,desincentivandoasíquelasempresasdesarrollenserviciosasistencialesdevalorañadidoparaelpacienteysefocalicenen la mejora continua de la atención.

TambiénsedebetrabajarsobrelamejoraenlagestióndelaadherenciaalaterapiayaquetendríaimpactoenlafinanciacióndelasTRD,debiéndosearticularconseguridadjurídicamecanismosderetiradadeltratamientoapacientesque, de manera reiterada, no cumplen con los niveles de adherenciarequeridos,siguiendolasconsideracionesycriteriosclínicosestablecidosporlasociedadcientíficadereferencia(SEPAR).

Fuente: AnálisisdeEY

32 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 33: Terapias Respiratorias Personalizadas

Porúltimo,laausenciadeunaestratificacióndelospacientespor complejidad asistencial impide avanzar hacia una atención más personalizada que permita un impacto más directoenlasaludycalidaddevidadelpaciente.Comoconsecuencia,segeneranineficienciasenlautilizaciónde los recursos para la prestación sanitaria, dado que frecuentementesedestinanrecursosinnecesariosapacientesquenonecesitandeunaasistenciaregulary,alavez, no se disponen de recursos para pacientes que requieren demáscuidadosyatención,desuertequelasempresasprestadoras de servicios de TRD no tienen posibilidad de personalizar el tratamiento para los pacientes más complejos.

4.3.2 Objetivos de la evolución del modelo

Los objetivos del modelo deben dar respuesta a las ineficienciasidentificadasycontribuiralasostenibilidaddel sistema sanitario, siendo siempre la prioridad la mejora delaatención,saludycalidaddevidadelpaciente.Enestesentido,sehandefinidodosobjetivosprioritarios:

Figura 15 | Objetivos del modelo

Fuente: AnálisisdeEY

Figura 16 | Lostrespilaresparaeldiseñodelmodelo innovador

Fuente: AnálisisdeEY

Enprimerlugar,elnuevomodelodebepotenciarlacalidadasistencial, respondiendo a las actuales necesidades de la prestacióndeserviciosyasegurandounaaúnmejoratenciónalpacienteyunincrementoensusaludycalidaddevida.

Ensegundolugar,elmodelodebegarantizarquelosrecursostantoeconómicoscomohumanosymaterialesdestinadosparalaprestacióndelservicioseusendemaneraeficiente,adaptándosealmáximoalasituacióndecadapaciente.

4.3.3 Pilares para la evolución del modelo en España

Para llevar a término estos objetivos, es necesario establecerunaslíneasdeacciónquepermitaneldiseñoeimplementación del modelo.

Deestemodo,sehandefinidotrespilaressobrelosquesedebe construir el nuevo modelo, adaptándose a la situación actualdelasTRDyfomentandoasuvezmejorasenelservicio.

I.Estratificaciónporcomplejidadasistencial:

Comosehavisto,laausenciadeestratificacióndepacientesporcomplejidadasistencialllevaaunafaltadepersonalizacióndelasTRDyaunaoportunidaddeoptimizacióndelosrecursosdisponibles,yaquepermitiríaque las empresas prestadoras de los servicios de TRD dejarandedestinarfrecuentementerecursosinnecesariosalaatencióndealgunospacientesquenonecesitandeunaasistenciapresencialcontinuaday,encambio,destinasenmás recursos a pacientes complejos que requieren de una mayoratenciónycuidado.

Debendedicarselosrecursosnecesariosacadaperfildepaciente,siendoparaellonecesariaunasegmentacióndelospacientessegúnsucomplejidadasistencialquepermita

Potenciar la calidad asistencial

Promoverelusoeficiente Promoverelusoeficiente de los recursosde los recursos

I

Estratificaciónpor complejidad

asistencial

II

Consideración de resultados en

salud y calidad de vida

III

Indexación de la

financiación

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 33

Page 34: Terapias Respiratorias Personalizadas

definiranticipadamenteaccionesqueseadaptenalasnecesidadesdecadagrupoycuyosresultadosensaludpuedanmedirseparaidentificaroportunidadesdemejora.

Enestesentido,lasegmentacióndelospacientesdecadaunadelasTRDdeberealizarsesegúnsuscaracterísticasparafacilitarlaindividualizacióndelcuidado[49].Elobjetivodeestaestratificaciónesdefinirelgradodeutilizaciónderecursosdecadagrupodepacientesparadistribuirasílosrecursosdisponiblesytenermayorimpactoasistencial,

poniendofocoenlasaccionesquetenganmayorrepercusiónde valor para el paciente.

EnlasiguientefigurasepuedeobservarunaclasificacióndelospacientesdelasdiferentesTRDsegúnsuscaracterísticas,complejidadasistencialygradodeutilizacióndelosrecursos[50].Enellasedeterminaelniveldegestiónquerequierecadatipodepacienteapartirdelanálisisdelosfactoresmencionados.

Figura 17 | Estratificacióndepacientesporterapia

Complejidad asistencial

+

CPAP Oxigenoterapia estacionaria

Oxigenoterapia móvil VMD Aerosolterapia

Gestión de necesidades

Pacientes adheridos al tratamiento en edad laboral

Pacientes adheridos al tratamiento

Binivel por SAHS

Pacientes adheridos al tratamiento

-

Gestión de la enfermedad

Pacientes adheridos menores o en edad avanzada

Pacientes adheridos al tratamiento

• Cumplidores >12h• VM nocturna• Servoventilador

-

-

Gestión

Gestión del casoNo cumplidores

Tratamiento combinado con más de una TRD

Movilidad reducida

Estándar

Media

Avanzada

-

TRD como soporte vital

Fuente: AnálisisdeEY

Porunlado,labasedelapirámideseconformaporaquellospacientes de una complejidad estándar que no necesitan de unaasistenciadomiciliariaregularyparalosqueseutilizancanalesasistencialesalternativosycomplementariosquesonmenosinvasivosdesuintimidadyfacilitanlaconciliaciónconlaenfermedad.Normalmentesonpacientescrónicoscon buen estado de salud que requieren de intervenciones ycontrolesestándaresparaelmanejodesuenfermedad.Elobjetivoesconseguirqueestospacientes,conelapoyodelas empresas prestadoras de servicios de TRD, participen del control,enlamedidadeloposible,desupropiaenfermedad,siemprerecibiendolaatenciónasusnecesidadesespecíficas.

Lospacientesdecomplejidadmediaagrupanalospacientescrónicosquerequierendeatenciónmédicadeformaconstanteyquerealizanunusointensivodelaterapia.Lafinalidaddelaatención,enestecaso,esreducirlaprogresióndelapatologíamedianteunaplanificaciónygestiónindividualizadadelaenfermedad.

Porúltimo,laclasificaciónmásavanzadaincluyeapacientesdealtacomplejidadasistencialconagudizacionesfrecuentesque requieren de intervenciones adaptadas para reducir yprevenirlashospitalizacionesalmáximo.Enestegruposeincluyentambiénalospacientesincumplidoresya

Adherencia

Cumplimiento de horas de tratamiento

Calidad asistencial

Definición del indicador Objetivo

Control del cumplimiento de la terapia a partir de las horas de uso de los equipos

Lograr un mayor número de pacientes que cumplan la terapia

Nivel de satisfacción por la prestación de la TRD (servicio y usabilidad)

Alcanzar un alto grado de satisfacción con la prestación

Visitas no programadas Nº de visitas no programadas a la AP, al especialista o urgencias

Disminuir el número de visitas no programadas por el seguimiento

Ingresos hospitalarios por incumplimiento

Reducir los ingresos hospitalarios por problemas respiratorios

Nº de ingresos hospitalarios por exacerbaciones por incumplimientos

Grado de satisfacción del paciente

Experiencia del cuidador / prescriptor / paciente (PREMs)

Evaluación de la percepción del paciente, del cuidador y del prescriptor sobre la calidad del servicio

Mejorar percepción del cuidador, paciente y prescriptor de la

prestación de servicios

Evaluación de la percepción de bienestar del paciente

Mejorar la experiencia y percepción de calidad de vida

Calidad de vida del paciente (PROMs)

Mortalidad asociada a la adherencia Nº de fallecimientos inesperados asociados al incumplimiento de la terapia

Reducir el número de muertes asociadas al incumplimiento

Definición del indicador Objetivo

Res

ulta

dos

en s

alud

Cal

idad

de

la

pres

taci

ón

Indicadores más viables

34 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 35: Terapias Respiratorias Personalizadas

que requieren de importantes recursos para mejorar su adaptaciónyadherenciaalaterapia.

Parapoderllevaracabounacorrectaestratificacióndelospacientes,esindispensablequeexistaunabuenacoordinaciónycomunicaciónentrelosprofesionalessanitariosdelsistemaylasempresasprestadorasdeservicios de TRD. Además, es necesario hacer una evaluación constantedelcumplimientoylascondicionesdelpacientedurante el tratamiento, de manera que, si se produce un cambiosignificativo,lasaccionesdirigidasalpacientesecambien de inmediato.

II. Consideración de resultados en salud y calidad devida:

Comosehavistoanteriormente,enlamayoríadelosmodelosdecontrataciónaúnnoseincorporanlosresultadosensaludcomouncriteriodefinanciacióndelasTRD,desincentivando que las empresas prestadoras de servicios deTRDseenfoquenalamejoracontinuadelaatención.

Con la incorporación de criterios basados en la consecución deobjetivosrelacionadosconlacalidadylosresultadosensalud,elsistemapuedeponerelfocoenelvalordelservicioprestadoy,deestamanera,fomentarmayorcalidadasistencial,consiguiendoeficienciasderivadasdelamejoradelasaludycalidaddevidadelospacientes.

Laimplementacióndeunmodelodefinanciaciónbasadoenresultadosensaludrequieredeladefinicióndeunosindicadores de resultados de adherencia, calidad asistencial ycalidaddevidadelpacientequeserviránparamedirelrendimientodelaprestaciónydebaseparaelcálculodelaretribución. De esta manera, este rendimiento se determinará apartirdeunseguimientoexhaustivodelpacientetantoanivelclínicocomodehorasdecumplimientoydelarealizacióndeencuestasdesatisfacciónyexperienciadelpacientey/ocuidador/prescriptor.

EnlasiguientetablasepuedeobservarlaclasificacióndelosdistintosindicadoresquesepodríanconsiderarparalasTRD:

Figura 18 | Indicadoresdecalidadasistencialyefectividaddeltratamiento

Adherencia

Cumplimiento de horas de tratamiento

Calidad asistencial

Definición del indicador Objetivo

Control del cumplimiento de la terapia a partir de las horas de uso de los equipos

Lograr un mayor número de pacientes que cumplan la terapia

Nivel de satisfacción por la prestación de la TRD (servicio y usabilidad)

Alcanzar un alto grado de satisfacción con la prestación

Visitas no programadas Nº de visitas no programadas a la AP, al especialista o urgencias

Disminuir el número de visitas no programadas por el seguimiento

Ingresos hospitalarios por incumplimiento

Reducir los ingresos hospitalarios por problemas respiratorios

Nº de ingresos hospitalarios por exacerbaciones por incumplimientos

Grado de satisfacción del paciente

Experiencia del cuidador / prescriptor / paciente (PREMs)

Evaluación de la percepción del paciente, del cuidador y del prescriptor sobre la calidad del servicio

Mejorar percepción del cuidador, paciente y prescriptor de la

prestación de servicios

Evaluación de la percepción de bienestar del paciente

Mejorar la experiencia y percepción de calidad de vida

Calidad de vida del paciente (PROMs)

Mortalidad asociada a la adherencia Nº de fallecimientos inesperados asociados al incumplimiento de la terapia

Reducir el número de muertes asociadas al incumplimiento

Definición del indicador Objetivo

Res

ulta

dos

en s

alud

Cal

idad

de

la

pres

taci

ón

Indicadores más viables

Fuente: AnálisisdeEY

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 35

Page 36: Terapias Respiratorias Personalizadas

Actualmente,enalgunasComunidadesAutónomasyaseestán midiendo las horas de cumplimiento del tratamiento yelgradodesatisfaccióndelpaciente,loquepermitirállevar a cabo la evaluación de estos indicadores con una mayorfacilidad.Sinembargo,elrestodelosindicadoresnohandeempezaraimplementarseyaquetodavíanoseestánrecogiendodatosparasumedición.Losindicadoresdecalidaddevida(PROMs)ydeexperienciadelcuidador/prescriptor/paciente(PREMs)requierendeunseguimientoexhaustivoydetalladodelpacientey,enelcasodelosPROMs,esnecesarialaintegraciónalregistroclínicoelectrónico para su medición.

Debentambiéntrabajarselosindicadoresclínicoscuantitativos,comoelnúmerodevisitashospitalariasnoprogramadas,ingresoshospitalariosporincumplimientodelpacienteoelnúmerodefallecimientosasociadosalincumplimiento de la adherencia.

III.Indexacióndelafinanciación:

LafaltadevinculaciónentrelaevoluciónrealdelafinanciaciónyelnúmerodepacientesnoessosteniblesisequiereseguirofreciendoymejorandolacalidaddelserviciodeTRD.Estedesequilibrioprovocalacontinuareduccióndelafinanciaciónporcadapacienteañotrasaño,loqueaumentaelriesgodequeseproduzcaunadisminuciónenla

calidaddelservicioeimportantesineficienciaspornotenerestospacienteslamejorsaludycalidaddevidaposibles.

Enestesentido,laindexaciónpermitequelafinanciaciónvayaligadaalaactividadrealdelaprestaciónafindequesepuedan atender las necesidades de todos los pacientes con losestándaresdecalidaddelservicioesperadosyseimpulsela mejora continua de la asistencia.

Enlossiguientesgráficossemuestraunejemploilustrativocomparando un modelo que tiene en cuenta la evolución de pacientesenlafinanciacióndelaprovisióndelserviciofrenteaunmodelonoindexado.Así,sepuedeobservarelimpactoenlareduccióndelafinanciacióndelasesióndetratamientoconlaevolucióndelcontrato,poniendoenriesgolacalidaddel servicio al disminuir los recursos destinados a cada paciente.Sinembargo,lasinversionesquedebenhacerlasempresas prestadoras de los servicios sanitarios de TRD se incrementan con cada paciente al ser un servicio que por sus característicastieneeconomíasdeescalamuylimitadas.

Losmodelosindexados,queajustanlafinanciaciónalarealidaddelnúmerodepacientesatendidos,preservanlafinanciaciónparalosnuevospacientesyconellopermitenque se pueda prestar un servicio con la misma atención ycalidaddurantetodoeltiempoquedureelcontratosinerosionarse el precio.

36 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 37: Terapias Respiratorias Personalizadas

Figura 19 | Impacto de la consideración del crecimiento de pacientes en el precio

Prestación del servicio (60%)

Año 4 del contrato

Sesiones

Pres

upue

sto

anua

l

Año 0 del contrato

Consideración del crecimiento de pacientes

Sesiones

Pres

upue

sto

anua

l

100 200 300 400 500

100200300400500

Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

Sesiones

Pres

upue

sto

anua

l

100 200 300 400 500

100200300400500

Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

No consideración del crecimiento de pacientes

Tarifa de reembolso por sesión

Costes de los equipos (40%)

Prestación del servicio (60%)

1

0,6

0,4

Tarifa de reembolso por sesión

Costes de los equipos (40%)

1

0,6

0,4

Tarifa de reembolso por sesión

Costes de los equipos (40%)

Prestación del servicio (60%)

0,2

0,12

0,08

Costes asumidos por la empresa 0,320,4

100 200 300 400 500

100200300400500

Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4

Fuente: AnálisisdeEY

4.3.4 Principalesbeneficiosdelnuevomodelodefinanciación

EnlaaplicacióndeunnuevomodelodefinanciacióndelasTRD,sehanidentificadobeneficiosparatodoslosagentesdelsistema:pacientes,profesionalessanitarios,SistemaNacionaldeSaludyempresasprestadorasdeserviciosdeTRD.

Elmayorimpactopositivolorecibiríanlospacientesyaquesegeneraríaunentornovirtuosoasualrededortendenteaunamayorprecisiónenlaatencióndesusnecesidades.RecibiríanunasTRDmáspersonalizadasyenlasquelacalidadasistencialseríalaprioridad.Permitiría,además,queelpacienteadquirieraunmayorcompromisoyempoderamiento

desuenfermedad,pudiendotomardecisionesyparticipandoensupropioprocesoasistencialconunamayorcapacidadenelautomanejodesuenfermedad.

Losprofesionalessanitarios,porsuparte,severíanbeneficiadosenlamedidaenquepodríanofrecerasuspacientesterapiasmásespecíficasydestinadasacubrirsus concretas necesidades, a parte de la sistematización delosdatosdesuspacientes,quevieneimplícitaenlaimplementación de un modelo basado en resultados. Una correctagestióndelosdatosesclaveparallevarunmayorcontroldelaenfermedadydelaadherenciaaltratamiento.Porotrolado,laindividualizacióndeltratamientoayudaráadescongestionarlaactividadclínicaalverseincrementadalasaludycalidaddevidadelospacientes.

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 37

Page 38: Terapias Respiratorias Personalizadas

ParaelSNSlosbeneficiosseríandesdeelplanoasistencial,enlamedidaenqueofreceríanalospacientesunmejorserviciosanitario,hastaelplanoeconómico,asegurandounamayorsostenibilidaddelsistemasanitarioderivadadelasimportanteseficienciasyahorrosquesegeneraríanconunamejoratenciónaestospacientes.Laprevenciónyreduccióndecomorbilidadesasociadasylamásqueprobablereduccióndehospitalizaciones,visitasdeseguimiento,facturasenfarmacia,etc.,produciríanunnotableretornodelainversión.Lafinanciaciónporresultadosensaludpermitiríaademásgarantizarquelosrecursoseconómicospúblicosvandestinadosapagarlasaludycalidaddevidadelospacientes.

Porúltimo,lasempresaspodríanprestarunserviciodemásvalorañadidoasuspacientes,podríanfocalizarsusesfuerzosyrecursosentodomomentoenlospacientesquerequierendemásintervenciones.Laindexacióndelafinanciaciónpermitiríaque,conelaumentodepacientes,pudiesencontarconunafinanciaciónsuficienteparahacerlasinversionesasociadasalaprestacióndelservicio,manteniendoasílacalidaddelservicioofrecidoeimpulsandolamejoracontinuadelaasistencia.Lafinanciaciónporresultadosensalud,porsuparte,seríaunvectordecompetitividadeinnovaciónenlacalidaddelservicioofrecidoalospacientes.

Laconjuncióndetodosestosbeneficiosseesperaquesematerialice e impacte de manera directa en la adherencia delaterapia,demaneraquesefomentarálasostenibilidaddelsistemasanitarioymejorarálacalidaddevidadelpaciente. A nivel económico, que se produzca un aumento enlaadherenciadelaterapiaprovocaráunahorrodelSNSque vendrá determinado, como se puede ver a continuación, segúnelporcentajedeincrementoenelnúmerodecumplidores de la terapia. Además del probable aumento delaadherenciaenlospacientes,enconsecuencia,tendríatambiénunimpactopositivoenelmanejoycontroldelaspatologíasasociadas.Eselcaso,porejemplo,delospacientestratadosconoxigenoterapia,enlosquesehavistoqueunabuenaadherenciatieneinfluenciadirectaenlaprevencióndelaaparicióndeexacerbaciones[5].

Ejercicio práctico del ahorro que supondría para la administración el incremento de la adherencia a la CPAP

Se ha realizado un ejercicio práctico en el que se ha evaluado elposibleimpactoquepodríasuponersobreelahorrodelSNSelincrementodelaadherenciadelospacientesconCPAP con la introducción del nuevo modelo [21] [51] [52] [53].

ElanálisispartedeloscostesanualesdirectossanitariosparaelSNSdelospacientescumplidoresynocumplidores,obtenidos a partir de un análisis a nivel autonómico del coste-efectividaddeltratamientoconCPAP.DichoscostesincluyeneldiagnósticodeAOS,elingresohospitalarioparala calibración de la CPAP, el mantenimiento anual de la CPAP ylasvisitasmédicas,hospitalizacionesyurgencias[21]. Elcostesanitarioanualdirectodeunpacientecumplidores 3.272€, mientras que el coste del incumplidor es 4.772€.Estamarcadadiferenciatienesuorigenenelaltocoste que supone un paciente incumplidor en cuanto a las visitasmédicasyhospitalizaciones(consultasenatenciónespecializada,urgencias,ingresosahospitaldedía,ingresoenlaUCIoaccidentesdetráfico,cuandonoestánasociadosaaccidenteslaborales),muyporencimadelcostedelospacientescumplidores(alrededorde1.800€y400€,respectivamente).Elrestodeloscostessanitariosdirectosson los mismos para pacientes cumplidores e incumplidores (entornoalos2.000€porelingresohospitalarioparalacalibracióndeCPAP,400€paraeldiagnósticodeAOSy300€ por el mantenimiento anual de la CPAP) [21].

Para la estimación de los costes sanitarios totales, se han tenidoencuentalospacientestratadosconCPAPsegúnlaGuíaSEPAR2020[2]yelporcentajedepacientescumplidoresynocumplidorespreviosalconfinamientoporlapandemiadelCOVID-19(75%y25%respectivamente)[10], debidoaqueduranteelconfinamientoelcumplimientoseincrementó considerablemente, no siendo representativo de los niveles habituales.

Para la realización del ejercicio, se han establecido tres supuestosdeevolucióndel%depacientescumplidores:un3%,un5%yun10%.SehancalculadoloscostessanitariostotalesdelospacientesconCPAPparaelSNSencadaunodelos 3 supuestos.

38 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 39: Terapias Respiratorias Personalizadas

Pacientes cumplidores

490 – 500 KNº

75%

%

1.600 – 1.650 M €

CostesPacientes incumplidores

160 – 170 KNº

25%%

750 - 800 M €Costes

Costes sanitarios totales

∼ 2.400 M €

Situación actual

Nº de pacientes con CPAP en España

660.000

Coste anual/ paciente incumplidor

4.772 €

Coste anual/ paciente cumplidor

3.272 €

Costes sanitarios totales

∼ 2.370 M €

Supuesto 1: Incremento del % de cumplidores en 3%

Costes sanitarios totales

∼ 2.350 M €

Costes sanitarios totales

2.300 M €

Supuesto 2: Incremento del % de cumplidores en 5%

Supuesto 3: Incremento del % de cumplidores en 10%

∼ 30 M €

∼ 50 M €

∼ 100 M €

Ahorro obtenido en cada supuesto

Pacientes cumplidores

510 – 520 KNº

78%

%

1.650 – 1.700 M €

CostesPacientes incumplidores

140 – 150 KNº

22%%

650 - 700 M €Costes

Pacientes cumplidores

520 – 530 KNº

80%

%

1.700 – 1.750 M €

CostesPacientes incumplidores

130 – 140 KNº

20%%

600 - 650 M €Costes

Pacientes cumplidores

560 – 570 KNº

85%

%

1.800 – 1.850 M €

Costes

90 – 100 KNº

15%%

450 - 500 M €Costes

Pacientes incumplidores

Figura 20 | Caso práctico del ahorro estimado derivado de la mejora en la adherencia con la introducción de un modelo innovador

Fuente: AnálisisdeEY

Se puede observar cómo los costes sanitarios se van reduciendoamedidaqueseincrementaelnúmerodepacientes cumplidores, obteniéndose un ahorro con respecto aloscostessanitariosactualesdeaproximadamente30millonesdeeurosenelprimersupuesto(incrementodel%decumplidoresen3%),50millonesenelsegundo(incrementodel%decumplidoresen5%)yprácticamente100milloneseneltercero(incrementodel%decumplidoresen10%).

AdemásdelrelevanteahorroquesuponeparaelSNSuncumplimientode4h/día[10],sehandemostradoefectospositivos en la prevención de comorbilidades (por ejemplo, disminucióndelapresiónarterial)yenlamejoradelacalidaddevidaenpacientesconuncumplimientode6h/día[7] [9].

Porúltimo,cabetenerenconsideraciónquenosololaadherenciasupondráunbeneficioencuantoaloscostesde

lasterapias,tambiénunamejoradelosresultadosclínicosdelos pacientes conllevará ahorros para al sistema.

Ejercicio práctico del ahorro que supondría para la administración la reducción de ingresos hospitalarios de pacientes EPOC tratados con oxigenoterapia con la introducción de un modelo innovador

EnelsiguienteejercicioprácticosehacalculadoelahorroqueconllevaríaparaelsistemasanitarioladisminucióndelasagudizacionesdelospacientesEPOCfrutodeunaatención más personalizada [54] [55].Así,elgastosanitarioseveríareducidodebidoaladisminucióndelosingresoshospitalarios.

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 39

Page 40: Terapias Respiratorias Personalizadas

ElejerciciosebasaenlamediaanualdeingresoshospitalariosporpacienteEPOC(0,2ingresos),obtenidaa partir de un análisis a nivel autonómico del coste de este tipo de pacientes, del que también se ha obtenido el coste medioparaelsistemasanitarioporpacienteyañodelosingresoshospitalarios(entornoalos380€)[56]. A partir de estosdatos,sehapodidodeterminarelcostedeuningresohospitalario (1.900€). Para la estimación de los costes

sanitarios totales, se han tenido en cuenta los pacientes EPOCtratadosconoxigenoterapia(125.000pacientes)[2].

Para la realización del ejercicio, se han establecido tres supuestosdelareduccióndeingresoshospitalarios:un5%,un10%yun15%.ConestosdatossehancalculadoloscostessanitariostotalesdelospacientesconEPOCtratadosconoxigenoterapia.

Se puede observar cómo los costes totales se van reduciendo amedidaquesereducenlosingresoshospitalariosporpaciente, obteniéndose un ahorro con respecto a los costes actualesdeaproximadamente2,5millonesdeeurosenelprimersupuesto(reduccióndeun5%delosingresoshospitalariosporpaciente),4,5millonesenelsegundo(reduccióndeun10%delosingresoshospitalariosporpaciente)y7,5milloneseneltercero(reduccióndeun15%delosingresoshospitalariosporpaciente).

4.3.5 Diseñodelnuevomodelo

Lamejoraenlasaludycalidaddevidadelospacientestratados con TRD requiere vincular la actividad real con el presupuestoy,porotrolado,orientarlaformaderetribuciónalospilarespreviamentedefinidos(estratificaciónporcomplejidad asistencial, consideración de resultados en saludycalidaddevidaeindexacióndelafinanciación),esdecir, hacia el reconocimiento del valor real de la prestación.

Media de ingresos hospitalarios por

paciente/año

Costes totales de los ingresos hospitalarios

∼ 47,5 M €

Situación actual

Nº de pacientes EPOC con oxigenoterapia

125.000

Supuesto 1: Reducción de un 5% de los ingresos hospitalarios por paciente ∼ 2,5 M €

∼ 4,5 M €

∼ 7,5 M €

Ahorro obtenido en cada supuesto

0,2

Coste de un ingreso hospitalario

1.900 €

Coste medio por paciente/año de los

ingresos hospit.

∼ 380 €

Supuesto 2: Reducción de un 10% de los ingresos hospitalarios por paciente

Supuesto 3: Reducción de un 15% de los ingresos hospitalarios por paciente

Media de ingresos hospitalarios por

paciente/año

Costes totales de los ingresos hospitalarios

∼ 45 M € 0,19

Coste de un ingreso hospitalario

1.900 €

Coste medio por paciente/año de los

ingresos hospit.

∼ 360 €

Media de ingresos hospitalarios por

paciente/año

Costes totales de los ingresos hospitalarios

∼ 43 M € 0,18

Coste de un ingreso hospitalario

1.900 €

Coste medio por paciente/año de los

ingresos hospit.

∼ 340 €

Media de ingresos hospitalarios por

paciente/año

Costes totales de los ingresos hospitalarios

∼ 40 M € 0,17

Coste de un ingreso hospitalario

1.900 €

Coste medio por paciente/año de los

ingresos hospit.

∼ 320 €

Figura 21 | CasoprácticodelahorroestimadoderivadodelareduccióndeingresoshospitalariosdepacientesEPOCtratadosconoxigenoterapia

Fuente: AnálisisdeEY

40 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 41: Terapias Respiratorias Personalizadas

Lafinanciacióndeestaprestacióndebetenerpresentelanecesidad de una dotación destinada a cubrir las inversiones necesarias para la prestación del servicio (personal especializado,formación,tecnología,mantenimiento,fungible,etc.)[57],adaptándoladeformadinámicayacompasadaconlaevolucióndepacientesyaquecadanuevopaciente requiere de nuevas inversiones por parte de las empresas prestadoras de los servicios de TRD.

Una vez establecida la base de la dotación presupuestaria, resultanecesarioestablecerunafinanciaciónvinculadaalacomplejidadeinversionesnecesariasparacadaperfilde pacientes [57].Estosedeberealizarmediantelaestratificacióndepacientesenfuncióndesucomplejidadasistencialparapermitirladefinicióndelasaccionesnecesariasallevaracaboparacadaperfildepacientes.Deestemodo,comosehavistoenladefinicióndelospilaresdel

modelo,seofreceráalospacienteslaprovisióndelservicioquemásseadapteasusnecesidadesclínicas,consiguiendomejores resultados en salud.

Porúltimo,debearticularsetambiénunafinanciacióndela provisión de las TRD que incorpore los resultados en saludfocalizándoseencrearvaloralpaciente.Paraelloesnecesarioqueseestablezcanindicadoresycriteriosque permitan evaluar el impacto de la TRD en el paciente. Con ello, las empresas prestadoras de servicios de TRD acometeríanlasinversionesnecesariasparaalcanzarratiosderendimientoyéxitoqueimpactaríanpositivamenteenformaderesultadosensaludycalidaddevidadelospacientes [57].Enestesentido,esfundamentaldefinirunoscriteriosdeevaluaciónyunascondicionesclarasparacadaindicador,asícomounmétododecuantificaciónparaqueseaproporcional al rendimiento de la prestación.

Figura 22 | Tipodefinanciaciónenelmodeloinnovador

Fuente: AnálisisdeEY

4.3.6 Aspectos clave

Para la correcta implementación de un nuevo modelo de prestaciónyfinanciacióndelasTRDesnecesarioestablecerun marco de colaboración en el que estén implicados todos losagentesclave(pacientes,profesionalessanitarios,administraciónpúblicayempresasprestadorasdeTRD),asegurandoqueelmodeloaportevaloralpacienteyalsistemaensuconjunto.Esprecisoquecadaunodelosagentesclavepercibalosbenéficosqueaportaacadaunodeellos.

Paraello,esimportanteestablecer,enprimerlugar,lasresponsabilidades,roleseimplicacionesdecadaagenteenlaimplementación del modelo.

Ensegundolugar,esimprescindiblelaparticipacióndelosprofesionalessanitarios,administraciónpúblicayempresasenladefinicióndelosindicadoresaevaluardemaneraquepuedansermediblesyaportenvaloralpacienteyalsistema.Unavezdefinidoslosindicadores,sedebeestablecercómoserálainterpretacióndelosresultadosfinalesobtenidos

• Coste por los equipos

• Prestación de servicios: instalación, reparación personal sanitario, atención al paciente continuada

• Indexacióndelafinanciaciónalaevolucióndelnúmerodepacientes

• Pagosegúncaracterísticasyacciones necesarias de cada pacienteparaasegurarlacalidad asistencial

• Cumplimiento de los pacientes

• Resultados en salud del paciente

• Prestación del servicio

Financiación inicial Financiación personalizada Financiación por resultados en salud y calidad de vida

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 41

Page 42: Terapias Respiratorias Personalizadas

Resultaesenciallaparticipacióndelacomunidadcientífica(SEPAR)enlaelaboracióndelospliegosyenladecisióndeloscriteriosclínicosparalasegmentacióndepacientes,asícomo del nivel de servicio que se debe dar a éstos. De esta manera,sefomentaráqueloscontratosesténdefinidosno sólo bajo criterios económicos sino también desde las necesidades actuales de los pacientes con TRD.

Asimismo, con todo lo que se ha comentado anteriormente, esclavequeexistatransparenciaenloscontratosyquesepuedamedirelvaloraportadoalpacienteylaseficienciasgeneradasalSNS,quesonlosobjetivosprincipalesdelnuevomodelo.

Elcontrolremotodelpacienteysucorrectaestratificaciónenfuncióndesucomplejidadasistencialsonclavesparaadaptarelflujodevisitasyelusodecanalesasistencialesalternativosycomplementariosteniendoencuentalasnecesidades de cada paciente concreto. Resulta necesario mejorarlaadherenciadelospacientesalaterapiayconellomejorarlaeficienciadelsistemasanitariograciasalaposibleprevención del desarrollo de otras comorbilidades asociadas.

4.3.7 Barreras para la implementación de un nuevo modelo de TRD

Laresistenciaalcambiodelaadministraciónpúblicaencuantoalagestiónadministrativadelsistemaactualpuedesuponer una barrera para la implementación del modelo, por loqueesprecisoponerenvalorlosbeneficiosqueaportanentérminosdeeficienciayeficaciaasistencialunasTRDpersonalizadasydecalidad.

Losprofesionalessanitarios,asuvez,puedenpercibirunamayorcomplejidadenlagestióndelospacientesdeTRD.Además,elprocesodeestratificacióndelospacientespuedeapreciarsecomounacargadetrabajo,yaqueactualmentenose realiza de manera estandarizada.

Larecogidadelosresultadosensaludparalaposteriorevaluaciónrequieredelaparticipacióndelpacientey/odelafamilia.Espreciso,portanto,queelpacientesemuestrecolaborativootengasoporteanivelfamiliar.Además,sedebe considerar que, si los indicadores no son sencillos demedir,elprocesoadquieremayorcomplejidadporloqueresultaesencialquesefijenindicadoressencillosydeimpactodirectoenlasaludycalidaddevidadelpaciente.

A las empresas prestadoras de los servicios de TRD les supondráuncambiosignificativoensusprocesosyunaumento de la inversión debido a la individualización de los cuidados de los pacientes.

Porotrolado,laheterogeneidadydescentralizacióndelsistemasanitarioespañolañadedificultadalaimplementacióndelnuevomodeloyaqueconllevarátiemposdistintos(enfuncióndelavigenciadelosactualescontratos)ypolíticassanitariasposiblementediferentes.

42 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 43: Terapias Respiratorias Personalizadas

43

5 Conclusiones

Page 44: Terapias Respiratorias Personalizadas

5. ConclusionesOchopuntossintetizanlasituaciónactualdelasTRDenEspañaylanecesidaddelaincorporacióndeunnuevomodeloquegaranticeunasTRDmáspersonalizadas,decalidadyeficientes:

1 EnEspaña,actualmenteunmillóndepacientessebeneficiananualmentedelasTRD.Entornoaun8-12%depacientesrecibencadaañoporprimeravez estas terapias

Las TRD son una prestación de servicios sanitarios proporcionados porpersonalsanitarioynosanitarioespecializadoenlaatencióndepacientesrespiratorios.Esteserviciointegradistintoscanalesasistenciales: domiciliario, tele consultas, monitorización remota delpaciente,etc.Debidoalacronicidad,eltabaquismoyelenvejecimientodelapoblación,entornoaun8-12%depacientesalañorecibenporprimeravezlaterapia.

Estasterapiasmejoranlasupervivenciadelospacientes,ademásdesusaludycalidaddevida.

2 LasTRDsonunafuentedeeficienciaparaelSNS

Las TRD tienen como objetivos principales mejorar el funcionamientodelsistemarespiratorio,disminuirlossíntomasdelaenfermedadyaumentarlasaludycalidaddevidadelospacientes.Deestamanera,siseprescribenyproveendeformacorrectatienenbeneficiosclínicossignificativosyelpacientepuedeadaptarlasasudíaadía.

Noobstante,lospacientesnosonlosúnicosagentesquesevenbeneficiadosporelusodelasterapias.ElusocorrectodelasTRDtambiénayudaalaprevencióndeagudizacionesyotrascomorbilidadesy,comoconsecuencia,seproduceunareduccióndeloscostesdetodoelsistemagraciasaladescongestióndelosserviciossanitariosporladisminucióndelasvisitasyhospitalizaciones.

3 EnEspañalafinanciacióndelasTRDnoestávinculada a la evolución real de la provisión del servicioyalnúmerorealdepacientes

Mientrasquelaevolucióndepacientescadaañosesitúademediaentreel8%yel12%,laevoluciónmediadelafinanciaciónestáenel3%,loquerepresentaquesedotapresupuestalmenteel30%de los nuevos pacientes que requieren de una atención sanitaria a medioylargoplazo,poniendoenriesgolacalidadasistencialylaeficienciaquegeneranlasTRD.

Lascomunidadesautónomastienendistintaspolíticassanitarias,unasmáseconomicistasyotrasmásorientadasalacalidadasistencial, aspecto que compromete la equidad en el acceso de los pacientes a unas TRD con los mismos estándares de calidad.

4 ExistengrandesineficienciasenelsistemaactualdeprestacióndeserviciosyfinanciacióndeTRDque llevan a la necesidad de un cambio de modelo

Ladeficientefinanciacióndeestaprestaciónylaausenciademayorpesodecriteriosdecalidadasistencialoderesultadosensaludtienenimpactoenlasaludycalidaddevidadeestospacientesy,enconsecuencia,segeneranineficienciasparaelSNS.

Asimismo,existendeficienciasencuantoalagestióndelpaciente,comoporejemplolaausenciadeunaestratificaciónpor complejidad asistencial o el manejo inadecuado del paciente incumplidorquedetraenrecursosdelsistemaquedeberíanemplearseenpacientescomplejosquesírequierendemásymejorescuidadosyatención.

Con todo ello, es necesario que se produzca un cambio en el actual modelodefinanciaciónydeprestacióndeserviciosconunenfoquehacialacalidad,losbeneficiosparaelpacienteylasostenibilidaddelsistemamediantelamedicinapersonalizadaylosresultadosensalud.

5 Esimprescindiblequeelnuevomodelocontemplelostresaspectosbásicosparasudiseño:laestratificaciónporcomplejidadasistencial,laconsideraciónderesultadosensaludycalidaddevidaylaindexacióndelafinanciación

ElnuevomodelodeprovisióndeTRDdebesermáseficazenlaatencióndelospacientesysusnecesidades,asícomoresolverlasineficienciasidentificadasenelactualcontexto.Poresemotivo,sehan establecido tres pilares como base.

Respectoalaestratificacióndepacientes,esnecesariaunasegmentaciónsegúnelperfildecomplejidadasistencialdelos pacientes que permita que se individualicen los cuidados, provocandoqueelpacienteestémejoratendidoyporlotantoaumentesusaludycalidaddevida.

Ensegundolugar,vincularlafinanciaciónaresultadosensaludfomentayaseguralaincorporacióndevalorenelsistemasanitario,focalizandoatodoslosagentesdelsistemaenlosbeneficiosparaelpaciente.

Eltercerpilarclaveeslaadecuacióndelafinanciaciónalarealidadde la prestación del servicio, de esta manera, los pacientes que van recibiendo por primera vez la prestación del servicio dispondrán de lafinanciaciónquegaranticelacalidaddelservicio.

44 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 45: Terapias Respiratorias Personalizadas

6 Estemodelodereferenciaaportabeneficiosparatodoslosagentesdelsistemasanitario

Lospacientesseríanlosprincipalesbeneficiadosdelaaplicacióndeestemodeloyaquesegeneraríaunentornovirtuosoasualrededortendenteaunamayorprecisiónenlaatencióndesusnecesidades.Estemodelopermitiría,además,queelpacienteadquirieraunmayorcompromisoyempoderamientodesuenfermedadpudiendotomardecisionesyparticipandoensupropioprocesoasistencialyenelautomanejodesupatología.

Losprofesionalessanitarios,porsuparte,severíanbeneficiadosenlamedidaenquepodríanofrecerasuspacientesterapiasmásespecíficasydestinadasacubrirsusconcretasnecesidades.Porotrolado,podríanllevaruncontroldelospacienteslas24horasylos365díasdelañoevitandocomplicacionesclínicasymejorandosusaludycalidaddevida.

ParalaadministraciónyelSNS,losbeneficiosseríandesdeelplanoasistencial,enlamedidaenqueofreceríanalospacientesunmejorserviciosanitario,hastaelplanoeconómico,yaqueaseguraríanunamayorsostenibilidaddelsistemasanitariograciasalasimportanteseficienciasyahorrosquesegeneraríancon una mejor atención de estos pacientes.

Porúltimo,lasempresaspodríanprestarunserviciodemayorvalorañadidoyfocalizarsusesfuerzosyrecursosenaquellospacientes más necesitados de ellos.

7 Todoslosagentesdebenjugarunrolactivoenelmodelodereferencia

Pacientes,profesionalessanitarios,administracionessanitariasyempresasprestadorasdeserviciosdeTRDdebenaunaresfuerzosparacrearentornoquemejorelacalidadasistencialylaeficienciaenlagestióndelosserviciospúblicos.Paraello,lospacientesdebenadquirirunmayorcompromisoconsutratamientoymejorarlaadherencia.

Losprofesionalessanitariosdebencontribuirdeformacolectivaatravésdelasociedadcientíficadereferencia(SEPAR)enlaestratificacióndepacientesporcomplejidadyenladefinicióndelasnecesidadesasistencialesdecadaperfildepaciente.

Lasadministracionessanitariasdebenfacilitarlafinanciaciónsuficienteparagarantizarlacalidaddelservicioporpartedelasempresas prestadoras de los servicios de TRD.

Las empresas prestadoras de servicios de TRD deben incorporar todosestosfactoresensucadenadevaloryorientarlosplanesde TRD a las necesidades de cada paciente.

8 SedebeconseguirlamáximapersonalizacióndelasTRDyelempoderamientodelpaciente

LaevoluciónquehantenidoalolargodelosañoslasTRDesdestacable,asícomoelimpactoquehantenidoytienenenlasaludycalidaddevidadelospacientes.Asimismo,enlíneaconpaísesdenuestroentorno,debemosavanzarhaciaunaprovisiónde este servicio sanitario a los pacientes lo más personalizada posible.

Paraello,laestratificacióndelosperfilesdepacientesylapuestaadisposicióndelosmáseficacesyeficientescanalesasistencialesesclaveparamejoraraúnmássusaludycalidaddevida.

Por otro lado, a medida que se avance en la personalización de las TRD, dando paso a las Terapias Respiratorias Personalizadas (TRP), se deberá adaptar el marco contractual a esta nueva situación,loquefacilitarálaaplicaciónenEspañademodelosusadosenpaísesdenuestroentornoenlosqueelpacienteasume la responsabilidad de decidir qué propuesta de servicio se adecúamásasusituaciónclínicayfamiliar.

Elobjetivoúltimodebeserdarlomejoralospacientesconenfermedadesrespiratorias,mejorarsusaludysucalidaddevida.

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 45

Page 46: Terapias Respiratorias Personalizadas

A Anexos

Page 47: Terapias Respiratorias Personalizadas

Índicedefiguras

Figura 1 Uso de las TRD 9

Figura 2 AgentesclavedelasTRD 10

Figura 3 Fuentesdeadministracióndeoxígeno 12

Figura 4 Canales de atención a los pacientes 15

Figura 5 VisitasdeseguimientosegúntipodeTRD 16

Figura 6 Servicios complementarios para el paciente 17

Figura 7 EvolucióndelatarifadeTRDsegúnelcrecimientodepacientes 21

Figura 8 EvolucióndelosmodelosdefinanciaciónenlasTRD 26

Figura 9 ModelodefinanciacióndelasTRDenPortugal 27

Figura 10 ModelodefinanciacióndelasTRDenFrancia 28

Figura 11 ModelodefinanciacióndelasTRDenAlemania 29

Figura 12 ModelodefinanciacióndelasTRDenItalia 30

Figura 13 Pasos para la obtención de un modelo innovador 31

Figura 14 Principalesineficienciasdelsistema 32

Figura 15 Objetivos del modelo 33

Figura 16 Lostrespilaresparaeldiseñodelmodeloinnovador 33

Figura 17 Estratificacióndepacientesporterapia 34

Figura 18 Indicadoresdecalidadasistencialyefectividaddeltratamiento 35

Figura 19 Impacto de la consideración del crecimiento de pacientes en el precio 37

Figura 20 Caso práctico del ahorro estimado derivado de la mejora en la adherencia con la introducción de un modelo innovador 39

Figura 21 CasoprácticodelahorroestimadoderivadodelareduccióndeingresoshospitalariosdepacientesEPOCtratadosconoxigenoterapia 40

Figura 22 Tipodefinanciaciónenelmodeloinnovador 41

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud47

Page 48: Terapias Respiratorias Personalizadas

ListofFigurasGlosario

AEMPS AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios

AOS ApneaObstructivadelSueño

Auto-CPAP Auto Continuous Positive Airway Pressure

BPAP Presiónpositivadedosnivelesenlavíaaérea(Bilevel Positive Airway Pressure)

CA Comunidad Autónoma

CCAA Comunidades Autónomas

CPAP Presiónpositivacontinuaenlavíaaérea(ContinuousPositiveAirwayPressure)

EPOC EnfermedadPulmonarObstructivaCrónica

EPTR EmpresaPrestadoradeTerapiasRespiratorias

FENIN FederaciónEspañoladeEmpresasdeTecnologíaSanitaria

IRC InsuficienciaRespiratoriaCrónica

LPPR Liste de Produits et Prestations Remboursables

mmHg Milímetrosdemercurio

OCD OxigenoterapiaContinuaDomiciliaria

PaCO2 Presiónparcialdedióxidodecarbono

PR PoligrafíaRespiratoria

PREMs Patient Reported Experience Measure

PROMs Patient Reported Outcome Measure

QALY Añodevidaajustadoporcalidad(Quality Adjusted Life Year)

SAHS Síndromedeapneas-hipopneasdelsueño

SEPAR SociedadEspañoladeNeumologíayCirugíaTorácica

SF Sickness Funds

SHO SíndromedeHipoventilación-Obesidad

SNS SistemaNacionaldeSalud

SpO2 Saturacióndeoxígeno

SVA Servoventilación Adaptativa

TRD Terapias Respiratorias Domiciliarias

TRP Terapias Respiratorias Personalizadas

VMD VentilaciónMecánicaDomiciliaria

48 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 49: Terapias Respiratorias Personalizadas

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50 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 51: Terapias Respiratorias Personalizadas

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud51

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52 EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud

Page 53: Terapias Respiratorias Personalizadas

ColaboracionesElpresentedocumentotienesuorigenenlasaportacionesdelgrupodetrabajo,cuyoscolaboradoresdetallamosacontinuación.AunquesuredacciónfinalfueelaboradaporelequipodeLifeSciencesdeEY,conlacolaboracióndeldepartamentodeLegaldelámbitodecontrataciónpública,éstahubierasidosimplementeimposiblesinlasaportacionesrealizadasporestegrupo.

Contodo,estonosignificaquelosparticipantestenganqueidentificarseconlaliteralidaddeldocumentofinal.

DesdeEYqueremosagradecerlasaportacionesdelosprincipalesagentesdelsector(empresasprestadorasdelasTRD,jefesdeserviciodeNeumologíaydeUnidadesdelSueñoyotrosexpertos)quehanparticipadoenesteinforme:nadamenosquesu

valiosotiempo,susampliosconocimientosysudilatadaexperiencia.

EYnoseráresponsablefrenteaningunapersonaoentidadconrespectoacualesquierainformaciones,recomendacioneso conclusiones contenidas en el presente documento.

• Dr. Julio Ancochea JefedeServiciodeNeumología,HospitalUniversitarioLaPrincesa(Madrid).CoordinadordeSaluddelafacultaddeMedicinadelaUniversidadAutónomadeMadrid

• Dr. Eusebi Chiner JefedeserviciodeNeumología,HospitalUniversitarioSanJuan(Alicante)

• Dr. Carlos Egea JefedelaUnidaddelSueñodelaOSIdeÁlava

• Dr. Nicolás González Mangado DirectordelaUnidadMultidisciplinardeSueño,HospitalUniversitarioFundaciónJiménezDíaz(Madrid)

• Ramón Maspons DirectordeInnovación,AgènciadeQualitatiAvaluacióSanitàriesdeCatalunya(AQuAS)

• Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro JefedeserviciodeNeumología,HospitalesVITHAS(Madrid)

EY 2021 - TerapiasRespiratoriasPersonalizadas:calidadasistencial,eficienciayresultadosensalud 53

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