TERCEROS MOLARES RETENIDOS

7/29/2019 TERCEROS MOLARES RETENIDOS

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TERCEROS MOLARES RETENIDOS

INTRODUCCION

Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes a la denticinpermanente y se encuentran ubicados por detrs de los segundos molares. Embriolgicamente seforman a partir de los 36 meses, comenzando su perodo de calcificacin a los 9 aos completandosu perodo de erupcin entre los 18 y 27 aosaproximadamente, de ah que reciban el nombre de muelas del juicio, pues su aparicin es dentrode una edad biolgica donde socialmente se cree el individuo comienza a tener juicio uso derazn.Antecedentes:

Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada permanente que se ubican por detrs de

los

segundos molares. Embriolgicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su perodo de

calcificacin a los 9

aos completando su perodo de erupcin y calcificacin a los 18, 25, y 20, 27 respectivamente.

Anatmicamente, tiene

una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porcin coronaria y 10 mm para la raz, es la pieza

dentaria conmayor variedad de formas, anomalas y disposicin. La presentacin de la porcin radicular es muy irregular

y se puede

observar una, dos, tres o ms races que generalmente denotan una curva distal y en menor proporcin

vestibular o

lingual.

Topogrficamente, esta pieza dentaria se ubica en un sector denominado Regin del Tercer Molar Inferior,

que tiene

como lmite anterior, una lnea paralela a la cara distal del segundo molar, que se prolonga hasta el borde

inferior de

dicho hueso maxilar, un lmite superior, que se origina en la cara triturante del segundo molar inferior y se

extiende

hasta su interseccin con el lmite posterior, un plano posterior que pasa 1cm por detrs de la porcin msdistal del

tercer molar inferior y un inferior que es paralelo al superior y coincide con el punto ms inferior de dicha

pieza

dentaria. El lmite externo dado por la porcin vestibular del hueso maxilar y el interno del mismo modo por

la cara

lingual de dicho hueso. Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente, es

decir que

se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologas, como formaciones de

quistes o

neoplasias, apiamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y lceras capuchones, complicaciones

del nervio

dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras. Motivo stas, de la frecuencia de indicaciones de la

exodoncia de la

pieza dentaria.

Teniendo en cuenta la ubicacin del tercer molar inferior en el sector posterior de la arcada dentaria, la altura

de

sumergido en el hueso maxilar inferior, la relacin con elementos anatmicos importantes como el Nervio

Lingual,

Dentario Inferior, Plica Pterigomaxilar, Msculo Buccinador, Bola Adiposa de Bichat, segundo molar

inferior, etc.,

hacen que la tcnica de avulsin a utilizar sea distinta desde el punto de vista pre, intra y post-operatoria,
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formando

parte de la Ciruga Mxilo Dentaria y en la escala de riesgo quirrgico dentro de las medianas.

Bsicamente la tcnica quirrgica tiene todos los pasos de la Ciruga General ( Diresis: Incisin, Tallado del

Colgajo, Osteotoma y Ostectoma; Operacin Propiamente Dicha: Odontoseccin, Avulsin de la pieza

dentaria; Sntesis:Tratamiento del lecho operatorio y Sutura).Segn los distintos autores estas Tcnicas

Quirrgicas en general pueden ser

ms o menos invasivas con respecto a los tejidos blandos y duros, y utilizar distintas variantes en los pasos de

la misma

y de la prctica quirrgica reglada por lineamientos dispuestos, hemos decidido realizar un trabajo de

Docencia e

investigacin propio, terico y prctico, sobre la exodoncia de los terceros molares retenidos, con evaluacin,

observacin pre, intra y postquirrgica de las distintas posibilidades del tratamiento para obtener una tcnica

que

conjugue variantes que generen una evolucin postoperatoria menos ruidosa, sin dolor, edema e infecciones

que

prolongan la etapa de cicatrizacin en algunos casos superiores a los 30 das y se trasforme en una maniobra

regladaprctica y eficiente, con un perodo de convalescencia postratamiento placentero para el paciente

intervenido

CUERPO

SE DENOMINA DIENTE RETENIDO A AQUELLA PIEZA DENTARIA QUE HABIENDOALCANZADO EL PERIODO NORMAL DE ERUPCION, NO HA CONSEGUIDO HACERLO PORALGUN MOTIVO

CLASIFICACION PARA TERCEROS MOLARESRETENIDOS

Existen varias clasificaciones para los tercerosmolares que en general siguen los siguientescriterios:* Posicin del Tercer Molar conrelacin al segundo molar

Caractersticas del espacio retromolar

Angulo del eje longitudinal del diente

Cantidad de tejido seo, o mucosoque cubre el diente retenido.

Relacin del Tercer Molar con la ramamandibular (Especfico para tercerosmolares inferiores).

Winter clasifica los Terceros Molares conrelacin a su posicin con respecto al ejelongitudinal del segundo molar:* Vertical

Meso angulado

Disto angulado

Horizontal

En vestbulo versin

En linguo versin

Clase I

El espacio entre lasuperficie distal delsegundo molar y la ramaascendente mandibulares mayor que el dimetromesiodistal

del tercer molar.


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Invertido

Pell y Gregory, considera los siguientesparmetros, para clasificar los tercerosmolares inferiores retenidos:* Relacin deltercer molar con la rama ascendente

mandibular:

Clase II

El espacio entre lasuperficie distal delsegundo molar y la ramaascendente mandibulares menor que el dimetromesiosdistaldel tercer molar.

Clase III

El tercer molar estparcial o totalmentedentro de la ramaascendente mandibular.

Profundidad relativa del tercer molar:

PosicinA

La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por encima del plano de lasuperficieoclusaldel segundo molar.

PosicinB

La parte ms alta del tercer molar est entre la lnea oclusal y la lnea cervical delsegundo molar.

PosicinC

La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por debajo del plano de lalnea cervical del segundo molar.

Posicin del tercer molar inferior en relacin al ejeaxial del segundo molar:

Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.

Vertical Clase I Posicin A Vertical Clase II Posicin A Vertical Clase III Posicin A


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Vertical Clase I Posicin B Vertical Clase II Posicin B Vertical Clase III Posicin B

Vertical Clase I Posicin C Vertical Clase II Posicin C Vertical Clase III Posicin C

Horizontal Clase I Posicin A Horizontal Clase II Posicin A Horizontal Clase III Posicin A

Horizontal Clase I Posicin B Horizontal Clase II Posicin B Horizontal Clase III Posicin B

Horizontal Clase I Posicin C Horizontal Clase II Posicin C Horizontal Clase III Posicin C

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje axial del segundo molar:

Posicin Vertical Posicin Mesoangular Posicin Distoangular

Posicin del tercer molar superior en relacin al eje axial del segundo molar:


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Posicin invertida Posicin Transversa Posicin Transversa

Posicin del tercer molar superior en relacin a la profundidad con respecto al segundomolar:

Posicin A Posicin B Posicin C

Ciruga de los Terceros Molares

La ciruga de los terceros molares (muelas cordales o muelas del juicio), es quizs el procedimientoquirrgico ms frecuente que se realiza en la prctica de la odontologa.Hoy en da es un procedimiento tcnicamente muy avanzado, con un protocolo quirrgico y decuidado post operatorio bien establecido y confiable, lo cual le permite al paciente que se operatener una experiencia indolora, segura, predecible, con pocos das de convalecencia y finalmentetener la sensacin de haberse quitado un problema. Porqu hay que extraer los terceros molares?

Por ser las ltimas piezas en erupcionar, frecuentemente no tienen espacio para acomodarsedentro del arco dental, quedando en una posicin de retencin parcial dentro del hueso, induciendoa infecciones importantes y a caries en las piezas vecinas. Debido a su ubicacin posterior al restode las piezas dentales tiene poca o ninguna importancia en la funcin masticatoria, por lo tanto supresencia es innecesaria.Finalmente es la pieza dental que ms se relaciona con el desarrollo de patologas graves de losmaxilares como son los quistes, los tumores y la reabsorcin de piezas dentales, todas situacionescon gran poder destructivo de las estructuras anatmicas vecinas.Lo anteriormente expuesto orienta indudablemente a realizar la extraccin de los terceros molares,no obstante es una obligacin profesional dar una justificacin objetiva y ordenada, donde seestablezcan claramente las indicaciones y contraindicaciones, el momento ideal, el profesionalidneo, las citas necesarias y costo del tratamiento.

Indicaciones

Se retirarn los terceros molares cuando stas estn produciendo o puedan producir :1- Dao en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorcin radicular)2- Infeccin y abscesos, situacin que puede llegar a ser tan severa y compleja que lleve alpaciente a tener que internarse en un centro hospitalario.3- Formacin de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento y agresividad conduciran alpaciente a realizarse grandes operaciones.4- Dolor agudo y dolor crnico maxilo-facial

5- Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandbula, ante un golpe o trauma.6- El eventual apiamiento o cambio de posicin de los dientes anteriores, as como la presinsobre ellos ha sido asociado a los terceros molares.

CONCLUSION

En un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente la tercera molar; esdecir que

se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologas, como formaciones

de quistes o neoplasias, apiamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y lceras capuchones,


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complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras.

Motivo de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia de la pieza dentaria.Teniendo en cuenta la ubicacin del tercer molar inferior en el sector posterior de la arcada dentaria, forma

parte de la Ciruga Mxilo Dentaria y en la escala de riesgo quirrgico dentro de las medianas.

Algunas tcnicas quirrgicas ( Diresis: Incisin, Tallado del Colgajo, Osteotoma y Ostectoma; Operacin

Propiamente Dicha: Odontoseccin, Avulsin de la pieza dentaria; Sntesis:Tratamiento del lecho operatorioy Sutura), pueden resultar mas o menos invasivas con respecto a los tejidos blandos y duros. Pero gracias a

observacin pre, intra y postquirrgica de las distintas posibilidades del tratamiento para obtener una

tcnica que genere una evolucin postoperatoria menos ruidosa, sin dolor, edema e infecciones que

prolongan la etapa de cicatrizacin en algunos casos y se trasforme en una maniobra reglada, prctica y

eficiente, con un perodo de convalecencia pos tratamiento placentero para el paciente intervenido.

Su clasificacin se atribuye a la posicin que toma en el hueso maxilar tanto envista distal-mesial como en vista vestibular o palatina.

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Extracciones de los Terceros Molares (Muelas del Juicio)

Que son los terceros molares o las muelas del juicio?

Los terceros molares o tambin llamados molares del juicio son los ltimos dientes en desarrollarse yaparecer en la boca, cuando lo hacen, por detrs del ltimo segundo molar superior e inferior o tambinllamados molares de los 12 aos. Se les llama molares del juicio ya que usualmente se presentan tardamenteen el trmino de la adolescencia o cerca de los veinte aos, la cual se considera la edad del juicio.

En la actualidad y lo comn de los tratamientos de ortodoncia para ubicar correctamente las piezas dentariasen la boca, no queda espacio suficiente para su erupcin, por ello generalmente causan problemas cuandotratan de erupcionar o bien quedan retenidos durante este proceso.

Hoy los terceros molares son los dientes que causan los mayores problemas que cualquier otro diente en laboca.

Terceros molares Impactados o Incluidos

Cuando un tercer molar queda bloqueado durante su proceso de erupcin se le llama Incluido o Impactado.Esto puedes ser parcial o total, es decir ubicarse completamente dentro del hueso maxilar o mandibular. Esconocido que 9 de 10 personas al menos presentan un tercer molar completamente incluido dentro del hueso,debido a la falta de espacio para su erupcin en la boca.Los terceros molares parcialmente impactados pueden traer problemas como dolor, infeccin, apiamiento delos dems dientes, o dao del segundo molar (que se encuentra por delante de l) principalmente por cariesque se desarrollan al ser esta zona de difcil acceso para la correcta higiene oral.En el caso de los terceros molares completamente incluidos, pueden ocurrir problemas ms serios si el sacoque lo recubre se llena de fluidos y comienza a crecer hasta llegar a formar un quiste. El crecimiento de estequiste puede ir ms all del hueso y en ese caso causa un dao permanente al los dientes adyacentes, loshueso maxilar superior y mandibular y nervios cercanos. En un pequeo porcentaje un tumor se puededesarrollar en las paredes de este quiste y requerir tratamientos quirrgicos ms complejos para su

extirpacin.Los terceros molares pueden desarrollar muchos problemas con poca o incluso nula sintomatologa, es asque pueden estar produciendo un dao sin que el paciente se de cuenta de ello.Es por ello que en la actualmente se recomienda prevenir problemas futuros, de modo que se opta porextraerlos en edad temprana o adultos jvenes. Investigaciones dan cuenta que mientras mayor edad tiene elpaciente mayor es el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas e incluso periodontitis o prdida delhueso de sostn de los dientes cercanos al tercer molar. De modo que hay que estar en conocimiento que enla medida que un tercer molar se desarrolla sus races se hacen ms largar y el hueso que lo rodea msdenso o duro, de modo en la medida que el paciente es mayor se torna ms difcil su extraccin y mayorescomplicaciones estn asociadas. Estas complicaciones son prcticamente imposibles de predecir, es por ello


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que mientras ms tiempo pase el tercer molar en la boca, mayores son las complicaciones que estos puedencausar, llegando incluso a comprometer el estado de salud general de la persona.

Tratamiento de los Terceros Molares

El tratamiento es quirrgico, por ello el cirujano Mxilo-Facial es el especialista ms idneo para realzarlodebido a su entrenamiento quirrgico en diversas reas del territorio Oral y Mxilo-Facial.No es recomendable esperar que los terceros molares den molestias. En general, la remocin temprana delos mismos resulta en un proceso de cicatrizacin menos complicado.

La mayora de las exodoncias o extracciones de los terceros molares se realizan bajo anestesia local, luegoanestesia local ms sedacin endovenosa y finalmente bajo anestesia general. Aspectos que dependen deltipo de paciente y sus requerimientos especiales, los cuales deben ser analizados y discutidos por el CirujanoMxilo-Facial y el paciente y sus padres cuando corresponda en el momento de la primera consulta.

En general se realizan las exodoncias de los cuatro terceros molares en un solo tiempo quirrgico,

disminuyendo as la necesidad de repetir los medicamentos cada vez si se realizan en forma individual, porotro lado requerir de un solo tiempo para su recuperacin postexodoncias y as reintegrarse en forma mstemprana a sus actividades cotidianas. Es necesario tener presente que para realizar esto es necesariopreparar medicamentosamente al paciente cuando corresponda. Este procedimiento toma cerca de una horaen promedio, pudiendo variar segn la posicin de los terceros molares y la necesidad de remover el huesoque los recubre o a veces seccionarlos para extraerlos sin poner en riesgo las estructuras vecinas o minimizarla remocin de hueso.


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Antes de la Ciruga

Examen Clnico y por Imgenes

El Cirujano Mxilo-Facial realizar un examen de la cavidad oral y sus estructuras anexas y explicar los

hallazgos, en conjunto con ello solicitar imgenes radiogrficas o analizar las que sean proporcionadas por

el paciente. En forma especial, solicitar mayores exmenes dependiendo de cada paciente en particular. Le

har saber de la situacin de los terceros molares y aspectos importantes como races curvas, proximidad de

las races dentarias prximas a los nervios.

Se tomarn resguardos generales como conocer el estado de salud general del paciente, alergias,

medicamentos de uso habitual, presencia de enfermedades previas del paciente y otro tipo de informacin

que ser relevante al momento de decidir el momento y la forma en que se realkzar el procedimiento.

Preparndose para la ciruga

Los siguientes consejos o tips lo ayudarn a prepararse para el da de su cita para ciruga

Vestimenta

Cmoda, holgada, con cierres, fcil de remover en caso necesario.

Transporte

Siempre acudir acompaado, sin importar la edad del paciente y disponer de un medio de transporte para

cuando finalice la ciruga.

Dieta o alimentacin

Depender del tipo de anestesia a utilizar. Lo que ser explicado por el cirujano, sin embargo como

informacin general dieta liviana en caso de anestesia general y rgimen cero, es decir 8 horas sin ingerir

lquidos, ni slidos antes de la ciruga. De todas maneras, estos procedimientos al requerir hospitalizacin se

indican claramente en la orden de ingreso del paciente a la Clnica elegida para ello.

Medicamentos


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Comience con los medicamentos indicados previo a la ciruga. Por ejemplo, antibiticos, en algunos casos u

otros necesarios para su caso en particular.

Anestesia

Se elegir el tipo de anestesia que usted necesita de modo que el procedimiento sea confortable y seguro.

El procedimiento Quirrgico

La tcnica empleada para remover los terceros molares depender de varios factores, que tcnicamente

sern elegidos por el cirujano considerando algunos aspectos tales como grado de inclusin del tercer molar,

posicin, inclinacin, longitud de las races, densidad del hueso. Por lo general, finalmente se colocarn

algunos puntos de sutura para mantener los tejidos blando de la boca en posicin, y as ayudar a la correcta

cicatrizacin. Luego de unos 7 das deber regresar al retiro de los mismos, lo cual es un acto de corta

duracin y mnimas molestias.

Despus de la Ciruga

Que esperar

Se le darn instrucciones postquirrgicas precisas y escritas. Adems las encontrar en nuestra pgina web

http://www.icor.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=67:indicaciones-post-operatorias-para-

exodoncia-de-dientes-intraoseos&catid=45:indicaciones-post-operatorias&Itemid=82

En la mayora de los casos se le pedir que muerda una gaza por 45 minutos y adems se le indicar packs

de fro local o criogeles los cuales debern ser utilizados por 36 horas, para ayudar a reducir la inflamacin, la

cual es un proceso natural frente a la injuria o agresin quirrgica del organismo, hay que tener presente que

todos los pacientes reacciones en forma distinto frente a esto, es por ello que algunos evolucionarn con

mayor o menor inflamacin frente a procedimientos similares, por lo tanto las experiencias personales de otros

no son comparables con la suya. Adems, de la inflamacin, en algunos casos se evidenciar una coloracin

amarillenta de la piel de la zona, la cual desparece en algunos das. Se le indicarn medicamentos para el

dolor, la inflamacin y se le indicaran medidas de higiene oral. As usted podr hacer su vida completamente

normal alrededor de 7 a 10 das. Si experimenta un real sangramiento excesivo al regresar casa o incremento

del dolor e inflamacin despus de 72 joras, no dude en contactarnos para recibir instrucciones y serprobablemente citado a una evaluacin adicional. Mientras sus heridas cicatrizan, usted no podr abrir su

boca de la forma habitual en que lo hace, sentir cierta restriccin, lo cual es completamente usual.

Dieta o alimentacin postquirrgica

En general dieta blanda tibia y lquidos fros y/o helados. Evite el uso de bombillas para ingerir lquidos ya que

la succin puede desalojar el cogulo que es la base de la cicatrizacin.

No enjuagar su boca vigorosamente y se le indicarn medidas para higienizar la misma. Los que

generalmente comienzan el das despus de su intervencin.

No debe fumar ya que se perturba el proceso cicatricial.

Riesgos y complicaciones conocidas

La extraccin de los terceros molares es un procedimientos comn que usualmente no produce

complicaciones y si las produce ests son pocas. Sin embargo, que como todo procedimiento quirrgico no

estpa exento de tener complicaciones asociadas.

Infeccin:

Siempre despus de una ciruga existe este riesgo, aunque es bajo, como cualquier infeccin debe ser tratada

seriamente. Su cirujano Mxilo-Facial le indicar la forma de hacerlo y recetar los medicamentos y acciones


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necesarias para revertirla. Los signos de infeccin incluyen fiebre, inflamacin anormal que no cede y muy

dolorosa, mal sabor en la boca y presencia de pus.

Injuria a estructuras vecinas:

A los dientes adyacentes o restauraciones dentarias pudieran sufrir algn dao durante la extraccin de los

terceros molares.

Alvolo seco:

Este trmino se utiliza para describir una condicin que se puede desarrollar cuando el alvolo que contena al

tercer molar pierde su cogulo por haber sido intervenido en el proceso de cicatrizacin. Si el cogulo se

disuelve prematuramente o no se forma correctamente en el alvolo, por ejemplo, el fumar o la impactacin de

alimentos en la zona, producen que el alvolo se mantenga vaco o seco por un perodo de tiempo y cicatrice

ms lento que lo habitual. Un alvolo seco puede ser bastante doloroso debido a que deja el hueso expuesto

al aire, alimentos y lquidos o fluidos.

Si usted experimenta un dolor que va en aumento a los pocos das despus de realizada su ciruga no dude

en contactarnos. Consejos y eventualmente algn procedimiento se realizar para reducir las molestias

mientras se completa el periodo de cicatrizacin.

Adormecimiento o Alteracin de la sensibilidad:

En algunos casos los nervios sensitivos de la boca se localizan muy cercanos a los terceros molares, y por

esto es posible que uno o ms de esos nervios se inflamen durante la ciruga. Cuando esto ocurre, usted

experimentar la sensacin de alteracin o prdida total de la sensibiliada en las reas que ese nervio inerva.

Esta sensacin puede afectar los labios, la lengua, las mejillas, el mentn, las encas o los dientes,

dependiendo del nervio involucrado. Aunque es una complicacin de muy baja incidencia, slo el tiempo,

entre 3 a 6 meses, terminan por resolverla completamente y es muy raro que sea permanente.

Complicaciones Sinusales:

En algunas ocasiones los terceros molares superiores se encuentran muy cercanos a un gran seno maxilar ylas races pueden penetrar dentro de la cavidad sinusal (races antrales). Puede ocurrir ocasionalmente una

comunicacin con esta estructura, la cual cicatriza normalmente sin incidentes. Es raro que drenaje sinusal o

dolor sinusal (sinusitis) ocurra luego de la ciruga de los terceros molares superiores. Si ello ocurre no dude en

contactar a su cirujano.

Fragmentos radiculares:

Ocasionalmente las races son extremadamente largas y frgiles, y una porcin de la raz se puede fracturar

durante la ciruga. Habitualmente este fragmento es removido durante la misma ciruga como parte de ella,

pero si este trozo de raz se encuentra muy cerca del nervio alveolar inferior en la mandbula o cerca al seno

maxilar y su remocin pone en riesgo estas estructuras nobles, el cirujano podr decidir dejar esta porcin

radicular en su lugar, lo cual presenta raramente presenta problemas a largo plazo, y slo se realiza

monitorizacin mediante imgenes de esta estructura.

Fractura mandibular:

En casos muy particulares la extraccin de un tercer molar mandibular puede debilitar la mandbula,

particularmente si la mandbula es delgada y el tercer molar est severamente impactado. Si ello ocurre, se

tomarn las imgenes de rigor para localizar el siti exacto de la fractura y su cirujano podr resolver esta

complicacin. Es por ello, que luego de las exodoncias de los terceros molares, los pacientes son instruidos

de evitar los alimentos duros, que tiendan a efectuar grandes presiones en la mandbula hasta que la


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cicatrizacin sea completa ha llegado a trmino (8 a 12 semanas)

Articulacin temporomandibular: (ATM)

Dolor en esta articulacin es o alteraciones en su funcin es muy ocasional luego de rmover los terceros

molares, si ello legara a ocurrir, se requerir de medidas adicionales. Antes de someterse a la ciruga, en su

examen inicial durante la primera consulta no olvide mencionar a su cirujano la existencia pre-existente de

problemas a nivel de sus ATMs.

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