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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIN

ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA

ESTUDIO DEL EFECTO DE LA ACUPUNTURA EN EL DOLOR MIOFASCIAL CERVICAL

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA

PRESENTA:

LUIS ARTURO GMEZ ADALID

ASESOR DE TESINA CRISOFORO ORDOEZ LOPEZ

MEXICO DF. JUNIO 2006

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CONTENIDO

1 GLOSARIO III 2 RELACIN DE CUADROS FIGURAS Y GRAFICAS V 3 RESUMEN 1 4 ABSTRACT 2 5 INTRODUCCIN 4 6 MARCO TEORICO OCCIDENTAL 6 6.1 ETIOLOGA 9 6.2 EPIDEMIOLOGA 10 6.3 FISIOPATOLOGA 11 6.4 CUADRO CLNICO 12 6.5 DIAGNSTICO 12 6.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 13 6.7 TRATAMIENTO 16 6.8 EL DOLOR Y SU MEDICIN 20

7 MARCO TEORICO ORIENTAL 21 7.1 ACUPUNTURA 23 7.1.1 EFECTOS FISIOLGICOS 23 7.1.2 MECANISMOS DE ACCIN 28 7.2 MOXIBUSTIN 30 7.3 AGUJAS SUBDERMICAS 35 7.4 DEFINICIN 37 7.4.1 EPIDEMIOLOGA 37 7.4.2 ETIOPATOGENESIS 37 7.4.3 CUADRO CLNICO 38 7.4.3.1 SNDROME BI MIGRATORIO 39 7.4.3.2 NDROME BI DOLOROSO 40 7.4.3.3 SNDROME BI FIJO 40 7.4.3.4 SNDROME BI FEBRIL 41

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7.4.3.5 SNDROME BI EN LOS TEJIDOS Y ORGANOS 42 7.4.4 TRATAMIENTO 44

8 ANTECEDENTES 49 9 JUSTIFICACIN 52 10 PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA 53 11 OBJETIVO GENERAL 54 12 OBJETIVOS ESPECIFICOS 54 13 HIPTESIS 54

13.1 VARIABLE DEPENDIENTE 54 13.2 VARIABLE INDEPENDIENTE 54

14 CRITERIOS DE INCLUSIN 55 15 CRITERIOS DE EXCLUSIN 55 16 CRITERIOS DE ELIMINACIN 55 17 MATERIALES Y MTODOS 56 18 RESULTADOS 57 19 ANALISIS Y DISCUSIN 67 20 CONCLUSION 69 21 RECOMENDACIONES 70 22 BIBLIOGRAFA 71 23 ANEXOS 72

CARTA DE CONSENTIMIENTO DEL IPN CARTA DE CONSENTIMIENTO DEL ISSSTE HISTORIA CLNICA DE LA ENMyH DEL IPN HISTORIA CLNICA DEL ISSSTE HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE CON DOLOR MIOFASCIAL

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1. GLOSARIO ACUPUNTURA: Mtodo clnico teraputico no medicamentoso, que consiste en la introduccin en el cuerpo humano de agujas metlicas esterilizadas. (1)

AGUJAS DE ACUPUNTURA: Instrumento metlico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con caractersticas de flexibilidad y electro conductibilidad. El metal utilizado debe ser de acero inoxidable, emplendose otros metales como oro, plata y cobre. (1)

AGUJAS SUBDRMICAS: Agujas de acupuntura de diferente formas que en general son muy finas, el dimetro de la aguja vara de 0.12 a 0.34 mm. Y su longitud va de 3 a 10 mm. Su aplicacin es subdrmica. (27). MOXA: Material cotonoso obtenido de moler las hojas de Artemisa vulgaris que se utiliza para la elaboracin de cilindros o conos que al quemarse producen un calor uniforme, sin chispas y de combustin relativamente lenta, empleada con fines teraputicos. (1)

MOXIBUSTION: Procedimiento teraputico que consiste en la estimulacin trmica de puntos especficos en el cuerpo mediante la ignicin en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combustin lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel con conos o cilindros de moxa. (1)

MOXIBUSTIN CON AGUJA TERMICA: Despus de insertada la aguja, se coloca sobre su mango la moxa encendida. [23] DOLOR: Es una experiencia emocional y sensitiva desagradable asociada con dao tisular potencial o real descrita en trminos de cada dao. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende la aplicacin de la palabra a travs de las experiencias relacionadas con las lesiones a lo largo de su vida. (2, 4)

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DOLOR MIOFASCIAL: Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado o regional y rigidez, afectando a msculos y a fascias y cuya caracterstica primordial es la presencia de puntos gatillo o disparadores del dolor. (6, 8)

PUNTO GATILLO: Zona minscula (con un dimetro aproximado entre 0.5 y 1 cm) de mi fibrillas que se disponen anrquicamente como anudadas en el interior de la banda tensa dentro del msculo, con una consistencia como de arroz crujiente, hiperirritables, con rigidez a la palpacin y produccin de dolor, limitando la amplitud del estiramiento, sin atrofia ni dficit neurolgico. (5, 17) FIBROMIALGIA: Dolor que se caracteriza: por una localizacin generalizada, por puntos sensibles mltiples y sin la presencia de puntos gatillo; por una evolucin crnica mayor de tres meses; por un dolor de tipo bioqumico y sistmico y alteraciones del sueo con fatiga matutina y sntomas asociados. (15, 16)

ANALGESIA: Ausencia de dolor en respuesta a un estimulo, el cual normalmente es doloroso. (2) DE QI: Es cuando se inserta la aguja hasta cierta profundidad y ocurre un fenmeno de reaccin con una sensacin del paciente de dolor, distensin, entumecimiento u hormigueo; mientras el acupuntor palpa la aguja tensa y pesada y se dice que ha llegado el qi. (11, 23) CUN: Unidad de longitud que mide aproximadamente 1 pulgada y esta en proporcin a las longitudes del segmento corporal del paciente, es relativa. (11) SNDROME BI: Obstruccin de la circulacin de energa y sangre (qi y xue), causada por la debilidad del qi defensivo. (27)

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2. RELACIN DE TABLAS, FIGURAS Y GRAFICAS. TABLAS

TABLA 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROMIALGIA Y SINDROME DOLOROSO MIOFASCIAL

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FIGURAS

FIGURA 1 PUNTO GATILLO 9

FIGURA 2 CONOS DE MOXA 31

FIGURA 3 MOXIBUSTIN INDIRECTA CON JENGIBRE 33

FIGURA 4 MOXIBUSTIN CON PURO 34

FIGURA 5 MOXIBUSTIN CON AGUJA Y CONO DE MOXA 34

FIGURA 6 TACHUELA Y BASTON PARA IMPLANTACIN SUBDERMICA 36

GRAFICAS

GRAFICA 1 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE REUNIERON LOS CRITERIOS PARA ENTRAR AL ESTUDIO

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GRAFICA 2 PORCENTAJE DE EDAD DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO

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GRAFICA 3 PORCENTAJE DE PACIENTES ACEPTADOS DIVIDIDOS POR SEXO 59

GRAFICA 4 PORCENTAJE POR GRUPOS EN CUANTO A OCUPACIN. 59

GRAFICA 5 PORCENTAJE DEL PADECIMIENTO REFERIDO AL INGRESO DE LA EVALUACIN

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GRAFICA 6 PORCENTAJE DE LAS CAUSAS POR LAS QUE SE ORIGINO EL PADECIMIENTO

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GRAFICA 7 PORCENTAJE EN CUANTO CRONICIDAD DEL PADECIMIENTO 61

GRAFICA 8 PORCENTAJE DE ASISTENCIAS A TRATAMIENTOS GRUPO 1 62

GRAFICA 9 PORCENTAJE DE ASISTENCIAS A TRATAMIENTOS GRUPO 2 62

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GRAFICA 10 EVALUACIN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 1 63

GRAFICA 11 EVALUACIN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 2 63

GRAFICA 12 EVALUACIN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 1. DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO, PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS GATILLO.

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GRAFICA 13 EVALUACIN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 2. DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO, PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS GATILLO.

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GRAFICA 14 COMPORTAMIENTO DE LOS PUNTOS DOLOROSOS DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS

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GRAFICA15 COMPORTAMIENTO DEL DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS

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GRAFICA 16 COMPORTAMIENTO DE LOS PUNTOS GATILLO DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS

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GRAFICA 17 RELACIN LINEAL ENTRE EL NUMERO DE TRATAMIENTO Y EVA PROMEDIO EN AMBOS GRUPOS. SE INDICA LA ECUACIN DE REGRESIN

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3. RESUMEN Es un estudio de carcter clnico, prospectivo, longitudinal y comparativo del Efecto Analgsico de la Acupuntura en el Sndrome Doloroso Miofascial Cervical en 41 pacientes que reunieron los criterios de inclusin y fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: el primero de 20 personas tratado con aguja filiforme y moxa y el segundo de 21 personas tratados con aguja subdrmica tipo bastn, en la Clnica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional (IPN) y el Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Este estudio se realiz de junio a diciembre del 2003. A los pacientes de ambos grupos se les evalu el dolor de acuerdo a la escala visual anloga (EVA) con valores del 1 al 10. As mismo, en cada sesin se realiz la evaluacin en dolor al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo; tambin se estim la media de la EVA para valoracin final. Al grupo 1 se le aplicaron agujas filiformes de 1.5 cun sobre puntos ashi o dolorosos, posteriormente se coloc la moxa sobre la aguja, encendindola y dejndola hasta 15 min. cada sesin una vez por semana, con un mximo de 5 sesiones. En el grupo 2 se seleccion la zona ms dolorosa (puntos ashi) de la regin cervical se colocaron las agujas subdrmicas y se cubrieron con micropore, dejndolas por una semana para posteriormente cambiarlas por unas nuevas durante 5 sesiones. Los resultados demostraron que en ambos grupos, los pacientes manifestaron mejora con respecto al nmero de tratamiento o sesin. En el grupo 1 la mitad de los pacientes obtuvieron mejora en el dolor al movimiento arriba del 50% y de estos el 25% obtuvo el 100% de efectividad. En el grupo 2 el 80.9% de los pacientes que corresponde a 17 pacientes obtuvieron arriba del 50% de mejora y de este 80.9% el 45% obtuvo el 100% de efectividad; con respecto a los puntos gatillo en el grupo 1 el 45% de los pacientes obtuvo arriba del 50% de mejora y de estos el 35% obtuvo el 100% de efectividad. En el grupo 2 el 80.9% de los pacientes obtuvo arriba del 50% de mejora y de estos el 57% obtuvo el 100% de efectividad. De acuerdo a la escala de EVA el 30% del grupo obtuvo arriba del 50% de mejora y en el grupo 2 el 76.1% obtuvieron arriba del 50% de mejora. En ambos grupos hubo mejora en cuanto a puntos dolorosos, dolor referido al movimiento y puntos gatillo. Los resultados de este anlisis demostraron que el tratamiento del grupo 2 fu ms eficaz, con cifras de hasta 57% de los pacientes con curacin total contra el 35% de los pacientes del grupo 1 y la tasa de evolucin o de disminucin del dolor, fu mayor en los pacientes que fueron tratados con aguja subdrmica (grupo 2).

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4. ABSTRACT This is a study of clinical character, prospective, longitudinal and comparative of the analgesic effect of Acupuncture in the Myofascial Cervical Painful Syndrome in 41 patients who reunited inclusion criteria and were divided randomly in two groups, first of 20 people dealt with filiform needle and moxa, and the second of 21 people dealt with subdermic needle type cane in the Clinic of Acupuncture of the Medicine and Homeopathic National School of the National Polytechnic Institute (IPN) and Hospital 20 of November of the Institute of Social Security and Services for the Workers of Estate (ISSSTE). This study made of June to December of the 2003. To the patients of both groups it was evaluated to them pain according to the analogous visual scale (EVA) with values from the 1 to the 10. Thus same, in each session the evaluation in pain to the movement was made, points painful and points trigger and the average of the EVA for final valuation was considered. To group 1 filiform needles of 1.5 cun were applied to him, on painful points or ashi, later was placed moxa on the needle, igniting it and leaving it up to 15 min., each session once per week, with maximum of 5 sessions. In group 2 selected one to the most painful zone (points ashi) of the cervical region the subdermics needles were placed and they were covered with micropore, letting them by one week later to change them by new ones during 5 sessions. The results they demonstrated that in both groups, the patients showed improvement with respect to the number of treatment or session. In the group 1 half of the patients obtained improvement in the pain to the movement arrives of 50% and from these 25% obtained 100% of effectiveness. In group 2 the 80.9% of the patients that corresponds a 17 patients obtained above from 50% of improvement and from this 80.9% the 45% obtained the 100% of effectiveness; with respect to the points trigger in group 1 45% from the patients it obtained above from 50% of improvement and from these 35% obtained 100% of effectiveness. In the group 2 the 80.9% of the patients obtained above from 50% of improvement and these 57% obtained the 100% of effectiveness. According to EVA scale 30% of the group obtained above from 50% of improvement and in group 2 the 76.1% obtained above from 50% of improvement. In both groups there was improvement in whatever to painful points, pain referred to the movement and points trigger. results of this analysis demostrated that the treatment of group 2 was more effective, with numbers of up to 57% of the patients with total treatment against 35% of the patients of the group the 1 and rate of evolution or diminution of pain, was greater in the patients than they were dealt with subdermic needle (group 2).

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5. INTRODUCCIN El inicio de las primeras actividades mdicas y el origen del hombre son dos hechos que no pueden ser separados. Las primeras actividades mdicas son resultado del instinto innato de conservacin y del proceso de adaptacin que poco a poco fu desarrollando el hombre a lo largo de su existencia.

La evolucin del hombre ha llevado a buscar diferentes alternativas para los distintos padecimientos que nos aquejan en la actualidad a la vez que cada da se descubren nuevas patologas o se les da nuevo nombre a un conjunto de signos y sntomas determinados.

Uno de los problemas de salud pblica por lo que los servicios de medicina general, urgencias,

traumatologa y medicina interna entre otros son ms solicitados es por problemas de dolor. El dolor o algia puede ser multicausal y puede ser que no sea causa de muerte pero es una

afeccin que imposibilita las funciones de la vida diaria. El sndrome miofascial caracterizado porque afecta especialmente a los msculos estriados y

sus cubiertas incluyendo tendones es uno de los que ms aqueja el paciente. El sndrome doloroso miofascial se define como una disfuncin neuromuscular que puede

afectar a cualquier msculo o fascia del cuerpo provocando dolor en ocasiones incapacitante que no compromete funciones vitales pero si suele constituir un deterioro en la calidad de vida. (5, 6)

Este sndrome es bastante frecuente en la consulta externa, representa entre un 10 a 20% de la

consulta reumatolgica y un 5% de la consulta general no seleccionada. De las regiones afectadas, la ms comn y con mayor deterioro fsico es el de la regin lumbar, el 28.4% de adultos en edades entre 20 - 69 aos generalmente han tenido alguna experiencia de dolor msculo esqueltico en dicha regin. La mayora de los problemas de dolor miofascial suelen solucionarse favorablemente cuando son diagnosticados en forma correcta, rpida y con la tcnica adecuada en un lapso de 5 a 10 sesiones mximo. (5, 13, 38)

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Es comn que este se presente en forma aguda o crnica, posterior a una cada, a un traumatismo o por una actividad repetitiva por lo cual es una patologa muy frecuente en la prctica mdica, siendo en ocasiones multitratados, ya sea farmacolgicamente (miorrelajantes, analgsicos-antiinflamatorios, corticosteroides, opiceos, sedantes, antidepresivos, etc.), psicolgicamente y hasta quirrgicamente. (14)

Los sndromes reumticos no articulares o de tejidos blandos han sido estudiados desde hace

ms de 100 aos. Se han descrito con diferentes nombres como reumatismo muscular, miofibrositis, miositis reumtica, miogelosis, fibrositis, reumatismo extraarticular, mialgia reumtica, etc. Travell y Simons lo llamaron primeramente mialgia idioptica y posteriormente acuaron el nombre de Sndrome Doloroso Miofascial en el ao de 1983. (5)

Por ser una patologa tan frecuente se han realizado varios estudios de investigacin al

respecto en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del IPN, por lo que en este trabajo se sigui la lnea de investigacin del Sndrome Doloroso Miofascial propuesto por Luna-Garca, Islas-Huitrn y Gmez-Mera con frmaco-acupuntura, agujas largas y con aguja subepidermica, respectivamente; con el objeto de aportar nuevas formas de tratamiento que sean efectivas para solucionar en parte este problema de salud. (27,28 y 29)

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6. MARCO TEORICO OCCIDENTAL El Sndrome de Dolor Miofascial es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado o regional y rigidez, afectando a msculos y a fascias y cuya caracterstica primordial es la presencia de puntos gatillo o disparadores del dolor. (6, 8)

Se ha denominado de diversos modos a esta entidad desde los primeros aos del siglo XX

llamndosele fibrositis, reumatismo muscular, reumatismo no articular, miogelosis, etc. Actualmente se le denomina Sndrome miofascial por puntos gatillo o trigger points gracias a las investigaciones de la doctora J. Travell y el doctor D. Simons desde 1983. (7)

Se define el punto gatillo como una zona minscula (con un dimetro aproximado entre 0.5 y 1

cm) de mifibrillas que se disponen anrquicamente como anudadas en el interior de la banda tensa dentro del msculo, con una consistencia como de arroz crujiente, hiperirritables, con rigidez a la palpacin y produccin de dolor, limitando la amplitud del estiramiento, sin atrofia ni dficit neurolgico.

Puede afectar a cualquier msculo pero tiene predileccin por los que se encuentran en la

cabeza, cuello, cintura escapular (temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escpula, etc.); regin lumbar (erectores del raquis y el cuadrado lumbar) y miembros inferiores (cuadrceps, isquiotibiales y los gemelos). (5, 17)

Los msculos implicados presentan las siguientes caractersticas:

Dolor generado y mantenido por uno o ms puntos gatillos activos. El punto gatillo est situado dentro de una banda tensa de un msculo. La banda y el punto gatillo son palpables y con dolor referido. El dolor referido es especfico y propio para cada msculo. Los msculos vecinos al afectado tambin se encuentran tensos a la palpacin.

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Presencia de una respuesta espasmdica a la presin firme de un punto gatillo activo.

La palpacin moderada pero sostenida sobre un punto gatillo suele activar el dolor en la zona de dolor referido.

La fuerza mxima de contraccin del msculo afectado est disminuida, con debilidad del msculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.

El rango de alargamiento del msculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el msculo no puede extenderse del todo.

Con los sntomas anteriores coexisten alteraciones autnomas regionales o segmentarias como cambios locales en la piel, aumento de la sudoracin, cambios en la temperatura local y en ocasiones pequeos edemas locales. (5, 6, 7, 42, 47)

Se puede encontrar tres tipos de punto gatillo: (5, 43, 44)

PUNTOS GATILLO ACTIVOS: Son dolorosos sin estimulacin, siempre sensibles, el dolor aumenta al palpar el msculo, al presionarlo, al movilizarlo o estirarlo.

PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS: Se desarrollan en respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los msculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar al msculo daado.

PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES: Se desarrollan dentro de la zona de referencia del punto gatillo original, no ocasionan dolor durante las actividades normales y solo son dolorosos a la palpacin.

Los puntos gatillos se identifican por medio de la palpacin, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. La palpacin superficial es para localizar el rea sospechosa de la actividad de un punto gatillo y la profunda para encontrar el punto gatillo y la banda tensa, situando el msculo en posicin de relajacin para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. Esta palpacin puede ser plana (en msculos planos como el trapecio inferior), en pinza en msculos largos y redondeados (esternocleidomastoideo) o por presin del msculo correspondiente (msculos ms profundos como el angular). (5, 18, 42) Figura 1.

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Figura. 1. Procedimiento para la deteccin de los puntos gatillo, explicacin en el texto. (42)

6.1. ETIOLOGIA La causa por la cual se forma un punto gatillo todava se desconoce a pesar de diversas hiptesis propuestas, pero se han encontrado mltiples factores patognicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los puntos gatillos que son:

Perturbaciones en el sueo. Stress general. Stress muscular por exceso de ejercicio fsico, deportivo o profesional. Microtraumatismos de repeticin. Traumatismos agudos msculo esquelticos. Cambios bruscos de temperatura que afectan el cuerpo o zonas corporales parciales (ventiladores aire acondicionado).

Agotamiento o fatiga generalizada. Patologa vertebral o discopatas. Inflamaciones articulares. Lesiones de una raz nerviosa.

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Inactividad parcial de un segmento corporal. Deficiencias nutricionales (principalmente vitamina C y complejo B). Obesidad. Enfermedades asociadas (cambios hormonales, menopausia, artritis reumatoide, etc.)

Trastornos emocionales. Malos hbitos posturales durante el trabajo, descanso y sueo y ciertas actividades donde se mantiene una posicin forzada (andar en bicicleta,

motocicleta, etc.). (5, 7, 16, 17)

6.2. EPIDEMIOLOGIA El sndrome doloroso miofascial es una patologa extremadamente comn, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores refieren que se pueden encontrar puntos gatillo latentes hasta en el 50% de la poblacin sana adulta joven; a medida que aumenta la edad y disminuye la actividad fsica los puntos gatillo latentes son mas frecuentes, por lo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres en una relacin de 3:1, con edades entre los 30 y 50 aos. (5, 38, 42)

Regularmente se presenta en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva

los msculos del cuello, miembros superiores, cintura escapular y regin lumbar y que adems, por las caractersticas de su trabajo deben adoptar posturas incorrectas antifisiolgicas y antifuncionales. (5)

6.3. FISIOPATOLOGIA Desde el punto de vista histopatolgico el elemento clave de los puntos gatillo es la presencia de nudos de contraccin, que corresponden a un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcmeros, provocando que sean ms cortos y anchos, a diferencia de sus extremos que son alargados y adelgazados. Las fibras musculares que contienen los nudos de contraccin forman una banda tensa.

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Desde el punto de vista fisiopatolgico los puntos gatillo estn ntimamente asociados a placas

terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una neurona muscular, conteniendo la sinapsis y siendo el neurotransmisor la acetilcolina. La existencia de los nudos de contraccin en un rea, afecta la funcin de la totalidad del msculo constituyendo as esta alteracin fisiopatolgica en una enfermedad neuromuscular. (7, 16, 46)

6.4. CUADRO CLINICO Se caracteriza el dolor miofascial por la presencia de dolor focal muscular asociado con puntos gatillo y la presencia de banda tensa palpable en el msculo. El dolor de estos puntos gatillo se puede disparar a toda una regin siguiendo trayectos nerviosos o grupos musculares, llamndosele a este sntoma el SIGNO DEL SALTO. (42, 48)

Existen tres fases del dolor miofascial crnico refractario:

FASE 1existe dolor constante, siempre presente. FASE 2-el dolor se presenta solo con movimientos o esfuerzos. FASE 3-no hay dolor pero existe la presencia de hipersensibilidad referida, tensin y

movimientos disminuidos de algunos msculos. (27)

6.5. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa principalmente en una historia clnica y un examen fsico completo y detallado. (6, 7, 42) Dentro de la historia clnica se deber tomar en cuenta una semiologa del dolor minuciosa; actividades de la vida diaria que involucren movimientos repetidos de algunos msculos (ocupacin, actividad deportiva, etc.); uso de medicamentos utilizados para el dolor; antecedentes patolgicos que se relacionen con el padecimiento y la personalidad.

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En el exmen fsico se deber incluir la existencia de los criterios mayores y menores de Simons, requiriendo de cinco criterios mayores y de uno a tres criterios menores para su diagnstico: (15,16, 48)

Criterios Mayores de Simons

Dolor en reas asimtricas. Palpacin de una banda contracturada en el msculo lesionado. Zona de dolor con la presencia de puntos gatillo. Limitacin del movimiento.

Criterios Menores de Simons

Dolor al palpar el punto gatillo. Contraccin brusca al percutir la zona contracturada. Disminucin del dolor al estirar el msculo.

6.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con la Fibromialgia adems de otras enfermedades como lipomas, queratoacantomas, calcificacin subcutnea, trombosis venosa, paniculitis nodular de Weber-Christian, etc. (7)

Diferenciacin entre el Sndrome doloroso Miofascial y la Fibromialgia. (8, 9, 16, 19)

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TABLA 1. Diagnostico diferencial entre fibromialgia y sindrome doloroso miofascial. (9)

Caracterstica Fibromialgia Sx. Doloroso miofascial

Localizacin Generalizada Regional

Distribucin Simtrica Asimtrica

Tipo de dolor Bioqumica-sistmico Mecnico

Sexo Mujeres>Hombres (80%) Ambos sexos

Edad Preferencia de los 40 a 60 aos Cualquier edad

Actividad muscular Mltiples puntos dolorosos Puntos gatillo (Trigger points).

Espasmo muscular Generalmente no Presente con acortamiento.

Evolucin > cronicidad < cronicidad

Otros sntomas Fatiga, alteraciones del sueo, depresin y rigidez matutina.

No.

Terapia local (respuesta) No sostenida

Curativa. Terapia local (infiltraciones anestsicas, aplicacin de calor, acupuntura, etc.)

La Fibromialgia se caracteriza: por una localizacin generalizada, por puntos sensibles mltiples y sin la presencia de puntos gatillo; por una evolucin crnica mayor de tres meses; por un dolor de tipo bioqumico y sistmico y alteraciones del sueo con fatiga matutina y sntomas asociados. (15, 16)

Otra forma de hacer el diagnstico de Fibromialgia es utilizando los criterios de Yunus que son los siguientes: Criterios Obligatorios:

Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente, afectando tres o ms zonas anatmicas durante al menos tres meses.

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Presencia de al menos seis puntos dolorosos a la presin en partes blandas extra articulares.

Criterios Menores:

Modulacin de los sntomas por la actividad fsica. Modulacin de los sntomas por factores climticos. Agravacin de los sntomas por ansiedad o stress. Sueo alterado con despertar frecuente. Cansancio o fatiga general. Ansiedad. Cefalea crnica. Sndrome de coln irritable. Sensacin subjetiva de tumefaccin o entumecimiento.

Es preciso reunir dos criterios obligatorios y por lo menos tres de los nueve criterios menores

para el diagnstico de Fibromialgia. (8)

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

El diagnstico se hace bsicamente con los datos clnicos y exploracin fsica por lo que difcilmente se utiliza algn mtodo de laboratorio y gabinete ya que no se encuentran alteraciones importantes. (7, 14)

En la electromiografa los msculos afectados muestran aumento de los potenciales polifsicos, siendo no especficos. (14)

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6.7. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del Sndrome Doloroso Miofascial es la liberacin de las estructuras implicadas lo cual se conseguir de la manera siguiente:

Eliminar el dolor muscular (inactivacin de los puntos gatillo). Recuperar la elasticidad de las fascias. Restaurar la longitud normal del msculo. Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal. Evitar que un cuadro agudo miofascial se convierta en crnico. Mejorar la relajacin.(16, 19)

Existen mltiples mtodos de tratamiento entre los que se encuentra el recomendado por los especialistas en Rehabilitacin y Medicina del Deporte en Espaa, el cual consta de ocho puntos:

1) DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA: Es la presin digital sobre el punto gatillo realizada con el dedo pulgar, mantenida durante mas de 10 segundos, con descansos de 6 a 8 seg. y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiera que el dolor en el rea ha cesado. Esta presin primero dolorosa o desagradable es isquemiante y luego es vasodilatadora. 2) FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX: Consiste en la friccin de la banda tensa asociada a los puntos gatillo a tolerancia del paciente de 2 a 3 minutos. Con esto se despega la banda, se favorece la analgesia y la vasodilatacin y por consiguiente el aumento en el aporte de oxgeno de la zona tratada. 3) CRIOMASAJE O CRIOREFRIGERACION: Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el punto gatillo hacia las zonas de referencia favoreciendo la analgesia temporal desde la superficie y contribuyendo a romper el crculo dolor-espasmo muscular entre la piel, fascia y msculo.

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4) ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO: Es el estiramiento pasivo de pequeas porciones del msculo implicado y posteriormente del msculo completo. Su objetivo es devolver al msculo a su longitud normal y recuperar el rango de movimiento por medios mecnicos. 5) MASAJE DE AMASAMIENTO: Ayuda a elastificar las fibras musculares favoreciendo las tres circulaciones (venosa, arterial y linftica). La revascularizacin por vasodilatacin arterial garantiza la salida de productos txicos en el msculo por va de capilares venosos y linfticos. 6) CALOR HUMEDO: Consiste en la colocacin de bolsas, toallas o hidrocollarin calientes sobre la zona afectada ayudando a una mejor circulacin, relajacin y elastidad. 7) NUEVO ESTIRAMIENTO: Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de ms corta duracin que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares y de grandes segmentos para liberar tensiones situadas en msculos ms profundos, que no haba sido posible liberar en el anterior tratamiento. 8) SILENCIO PERIFERICO: Consiste en mantener en reposo relativo el rea tratada durante 24-48 hrs., evitando cualquier actividad estresante (incluyendo actividades profesionales y deportivas).

El procedimiento anterior se aplica de acuerdo a este orden preestablecido y riguroso. (5, 18)

Entre los tratamientos tradicionales estn:

a) El uso de AINES (diclofenaco), amitriptilina, relajantes musculares (toxina botulnica tipo A, BTX-A producida por la bacteria Clostridium botulinum), antidepresores, infiltraciones de lidocaina-cortisona en los puntos gatillo, etc. (28, 46)

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b) Fisioterapia: es la aplicacin de compresas hmedas calientes por 20 min. as como ejercicios de estiramiento, de relajacin y movimientos activos del o los msculos afectados. c) Mioterapia: consiste en un masaje con compresin isqumica siendo una tcnica dolorosa. d) Tens o estimulacin nerviosa elctrica transcutnea. (38, 41) e) Laserterapia: es la terapia con lser siendo el ms efectivo el de baja potencia o helio-nen. f) Ultrasonido: produce una elevacin pequea de la temperatura en los tejidos superficiales teniendo una gran profundidad de penetracin en la musculatura aplicndose de 5 a 10 min. por campo en forma diaria por un periodo de 15 das. Entre los efectos fisiolgicos que provoca el ultrasonido estn: respuesta antinflamatoria, alivia el espasmo muscular, eleva el umbral al dolor en reas de terminaciones nerviosas libres y aumenta el flujo perifrico de sangre arterial y un aumento de de la vascularidad y de la temperatura de la piel por vasodilatacin.

g) El uso de la acupuntura por medio de la aplicacin de agujas subdrmicas tipo tachuela, de aguja larga, de aguja larga y moxa, de auriculoterapia as como la frmaco-acupuntura. (16,32,33, 45) h) Prevencin de los factores desencadenantes. Esto es educando al paciente para prevenir posibles crisis y bloquear los factores mencionados.(5, 16, 46)

6.8. EL DOLOR Y SU MEDICIN La Asociacin Internacional del Estudio del Dolor (IASP) define a la Clnica del Dolor como una congregacin interdisciplinaria cuyo objetivo final es el alivio del dolor, evaluando aspectos nociceptivos y psicolgicos. Al Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no al dao real o potencial de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao. Asimismo define al dolor crnico como aquel que persiste al curso natural de un dao agudo concomitante con

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procesos o patologas duraderas, intermitentes o repetitivas en trmino de tres a seis semanas, meses o incluso aos. (2, 3)

Con frecuencia cuando se habla del dolor, este se subestima, se le otorga un valor mayor del real o su apreciacin se hace a la ligera. Es completamente imposible estimar exactamente el grado de dolor que sufre un paciente, puesto que difieren unos de otros en cuanto a la percepcin del mismo, esto se comprendi hace aos y por tal razn se determin que existe un grupo intermedio de pacientes. El primero de hiporreactivos que no perciben el dolor con facilidad y el segundo de hiperreactivos que lo perciben fcilmente por lo cual el profesional de la salud deber ejercer un fino juicio para establecer cual es la verdadera intensidad del dolor y el grado de percepcin dolorosa del paciente. (49)

Se han creado a lo largo del tiempo diferentes tcnicas para cuantificar el dolor,

siendo las ms utilizadas las descritas a continuacin:

- Escala Visual Anloga (EVA) - Escala de Clasificacin Verbal (ECV) - Escala de Clasificacin Numrica (ECN)

Considerando a la escala de EVA como una herramienta que permite que la dimensin del dolor

sea comprendida, siendo el diseo de esta en base a la presentacin de una lnea de 10 cms., pudiendo ser horizontal (Hussinson) o vertical (Sriwatanakut). El paciente de esta manera logra con la propia estimacin de su dolor indicarnos el dolor que sufre en ese momento en donde el 0 corresponde a la ausencia de dolor y el 10 a un dolor severo, realizando la siguiente pregunta: cuanto le duele del 0 al 10? (2, 3, 4)

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7. MARCO TEORICO DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA Antecedentes Dentro de la medicina oriental la medicina tradicional china es una de las ms antiguas. Esta medicina es producto de un solo pueblo, que habita una sola regin, que posee una historia continua de ms de 2000 aos, una escritura unificada y que tiene un fuerte sentido de cohesin. (12)

La acupuntura y la moxibustin constituyen una parte importante de la medicina tradicional china. Siendo ellas el resultado de las experiencias obtenidas por el pueblo en su lucha contra las enfermedades.

Previenen y tratan enfermedades mediante la puncin en algunos puntos del cuerpo humano

con agujas o bien con el calor generado de la moxa. La base ms rudimentaria de la acupuntura se da en la Edad de Piedra, donde ya se usaban las

agujas de este material denominadas bian, chan y zhen con propsitos curativos. En el San Hai Ping (clsico de las montaas y mares) que data el siglo V a.C., se hace referencia a la piedra empleada para acupuntura, posteriormente se usaron agujas pulidas de hueso o de bamb as como de barro en la edad del bronce y del hierro se usaban las agujas de metal, a medida que la sociedad ha evolucionado, los instrumentos y las tcnicas de puncin se han desarrollado para prevenir y curar de manera ms eficiente las enfermedades. La Moxibustin tuvo su origen desde que fu descubierto el fuego. [27] Probablemente cuando los hombres calentaban sus cuerpos al fuego, ellos descubrieran accidentalmente alivio o desaparicin de ciertos dolores en determinadas zonas de la piel. Inicialmente se haca de manera directa, esto es, colocando conos de moxa encendidos (hechos de hojas secas y molidas de una planta llamada Artemisa) sobre la piel en determinadas regiones del cuerpo, causando este mtodo mucho dolor al paciente al producirse una quemadura; por lo que con su desarrollo se fueron creando varios mtodos indirectos como elemento aislante entre el cono de moxa y la piel del enfermo. Estando entre estos una rebanada de ajo, jengibre o una pldora de medicina tradicional. (11)

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7.1. ACUPUNTURA 7.1.1. MECANISMOS DE ACCION DE LA ACUPUNTURA

La sensibilizacin de los receptores polimodales (RPM) son considerados como los responsables para el desarrollo de los puntos dolorosos o ashi estando estrechamente relacionados con la ubicacin del punto de acupuntura. Esto se explica ya que los RPM responden a los estmulos mecnicos, trmicos y qumicos siendo activados por la acupuntura y moxibustin induciendo analgesia y modulando varios sistemas reguladores. La excitacin de estos receptores evoca la sensacin del DE QI, reacciones inflamatorias locales y la activacin del sistema inhibitorio doloroso endgeno (mediadores opioides y no opioides), teniendo un efecto regulador sobre el sistema nervioso autnomo y el sistema endocrino. (21)

La estimulacin mecnica acupuntural se relaciona con el sistema de transmisin del dolor de

cualidad epicrtica siendo el que se produce por la introduccin sbita de una aguja en la piel, cualitativamente es agudo, preciso, local, breve, habituable y modulable, transmitindose de la periferia al centro a travs de las fibras mielnicas y de los tractos espino-talmicos teniendo una funcin protectora bien definida.

Algunas maniobras acupunturales de estimulacin ms intensa y de mayor duracin se

relacionan con el dolor de cualidad protoptico como el producido por un trauma contuso sobre un nervio, es quemante, impreciso, prolongado y en algunas ocasiones crnico.

De tal forma que el efecto del estimulo acupuntural se puede resumir a travs de la teora

neural, la teora neuro-humoral talmica, la teora de las compuertas de Melzack y Wall, la teora de la piezo-electricidad y la teora bioqumica membranal. (21, 30, 35)

A. LA TEORIA NEURAL: Indica que posterior al estimulo mecnico acupuntural se activan los receptores perifricos y los fenmenos de conduccin elctrica y transmisin qumica del impulso nervioso por las vas aferentes hasta llegar a las estructuras cerebrales superiores y a la corteza cerebral somestsica, integrndose el estimulo con la provocacin de una respuesta

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efectora autonmica a travs del simptico y parasimptico promoviendo la respuesta fisiolgica homeosttica neuro-vegetativa. B. LA TEORIA NEURO-HUMORAL TALAMICA: describe que con la aplicacin del estimulo se favorece la liberacin de sustancias endgenas de composicin polipeptdica (neurosecresin) que se encuentran en el liquido cefalorraqudeo facilitando la transmisin de la informacin siendo la respuesta obtenida ms lenta pero ms perdurable y profunda. C. LA TEORIA DE LAS COMPUERTAS DE MELZACK Y WALL: En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall apoyados en resultados obtenidos en animales y en humanos, postularon la Teora de Compuerta de Control (Control Gate) del dolor (Figura 2). La teora se basa en lo siguiente:

1. La transmisin de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la mdula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales. 2. El mecanismo de control est influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisin (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A y C tiende a facilitar la transmisin (abren la compuerta). 3. El mecanismo de compuerta espinal est influenciado por estmulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central entre los que se incluyen, adems, procesos de origen cognoscitivo. 4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la mdula espinal sobrepasa un nivel crtico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal. (54)

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Figura 2. Modelo de la teora de Compuerta de control del dolor. Esta versin se conoce como Mark II. Incluye neuronas excitatorias (crculo blanco) e inhibitorias (crculo negro) en la sustancia gelatinosa (SG) que hacen sinapsis con las clulas transmisoras (T). L: fibras A de mayor dimetro. S: Fibras A y C (Segn Melzack R. y Wall P., 1982) (54) .

Refiere que al aplicar un estmulo, la informacin nociceptiva transmitida por las fibras gruesas tipo A-alfa y A-beta mielinizadas, de transmisin rpida influye en la supresin de la informacin transmitida por las fibras delgadas tipo C y A-delta con el fin de evitar la transmisin por inhibicin sinptica del dolor a nivel medular y del tallo cerebral. (21, 30, 35, 40) D. LA TEORIA DE LA PIEZOELECTRICIDAD: indica que posterior a la aplicacin de la acupuntura, la estimulacin acta como transductor piezoelctrico existiendo cambios en la polarizacin elctrica de las molculas posibilitadas para cambiar su carga elctrica, implicando cambios en la conduccin elctrica, en la fosforilacin de las membranas fotosintticas, en el funcionamiento enzimtico, en la actividad migratoria y proliferativa de los leucocitos, en la contractibilidad y permeabilidad membranal de los msculos y en la orientacin intra y extracelular macromolecular.

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E. LA TEORIA BIOQUIMICA: se refiere a los efectos anteriores sobre los mecanismos de transporte de la membrana, favoreciendo la actividad de la ATPasa y la formacin del AMP cclico y sobre los segundos mensajeros hormonales intracelulares. Es as como el efecto analgsico de la acupuntura empieza a los 15 min. y alcanza su nivel medio entre los 25 a 35 min., si se retienen las agujas de acupuntura el nivel de la analgesia va disminuyendo lentamente en promedio a los 17 min. (21)

7.1.2. EFECTOS FISIOLOGICOS La acupuntura estimula la capacidad biolgica reactiva del organismo promoviendo efectos fisiolgicos mltiples, as como el incremento en su resistencia, fortaleciendo el sistema inmunolgico y la capacidad antiinflamatoria, analgsica, antiespasmdica, antishock y antiparaltica del cuerpo; inicindose por una experiencia sensitiva, que es detectada y traducida por los receptores sensitivos provocando este estmulo una respuesta inmediata, mediata o tarda.

La reaccin inmediata se refiere a la respuesta biolgica tenida en un lapso de tiempo corto

que va de milisegundos a segundos o hasta unos minutos correspondiendo a la primera fase de respuesta estando relacionada con la respuesta autonmica vegetativa dependiente de la liberacin y accin de molculas pequeas de accin e inactivacin rpida como la acetilcolina, aminas y aminocidos excitadores o inhibidores.

La reaccin mediata se da en un lapso de tiempo no tan corto que puede corresponder a

varios minutos, horas o hasta das siendo la segunda fase de respuesta relacionndose con los mecanismos dependientes de la actividad enzimtica, de la liberacin y accin de los neurotransmisores de alto peso molecular, siendo de accin lenta pero ms potente (hormonas liberadoras hipotalmicas, pptidos hipofisiarios, pptidos que actan sobre intestino, encfalo y otros tejidos).

La reaccin tarda o tercera fase de reaccin se refiere a la respuesta obtenida en un lapso de

semanas a meses y est relacionada con los fenmenos de plasticidad celular, correspondiendo a

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los cambios fisiolgicos y modificaciones estructurales que presenta una clula como respuesta a un estmulo de significancia biolgica y del proceso de adaptacin o evolucin. (20, 30)

Dentro de los principales efectos fisiolgicos de la acupuntura actualmente considerados se

encuentran los siguientes:

A. NEUROVEGETATIVO: A travs del estmulo acupuntural se activan los receptores sensitivos perifricos, los fenmenos de conduccin elctrica y de transmisin qumica del impulso nervioso por las vas aferentes hasta llegar a estructuras cerebrales superiores y a la corteza cerebral somestsica, integrndose dicho estmulo a varios niveles del SNC y provocando una respuesta efectora motora autonmica a travs del sistema simptico y parasimptico, lo cual, a su vez promueve una respuesta fisiolgica homeosttica neurovegetativa. (20, 30) B. ANALGSICO: Se produce por varios mecanismos de elevacin del umbral al dolor, por liberacin de substancias endgenas opioides y no opioides que inciden sobre el sistema modulador endgeno de analgesia, teniendo efectos inmediatos de tipo autonmico vegetativo por liberacin de neurotransmisores de bajo peso molecular de accin rpida y activacin del sistema inhibitorio de las compuertas a nivel medular y talmico. Los efectos mediatos por neurosecresin y neuromodulacin por parte de los neuropptidos de alto peso molecular con accin en promedio l000 veces ms potente y prolongada y efectos tardos por mecanismos de plasticidad y memoria dolorosa. (35, 36, 37) C. ANTIINFLAMATORIO: Se ha observado disminucin de los procesos inflamatorios sobre todo por la mediacin de las prostaglandinas E que son vasodilatadores potentes a nivel de arteriolas, precapilares, esfnteres y vnulas postcapilares y por la liberacin de glucocorticoides que producen junto con las prostaglandinas inhibicin de la fosfolipasa A2 que disminuye la liberacin del cido araquidnico (precursor en la sntesis de las prostaglandinas). D. ANTIESTRES: Con la acupuntura se obtiene una mayor tolerancia a los estmulos estresantes. En general la funcin de los mecanismos homeostticos es la de contrarrestar el

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estrs a que est sujeto el organismo de manera cotidiana sin embargo, si esta situacin estresante es de larga duracin los mecanismos de conservacin del equilibrio corporal son insuficientes y se desencadenan un conjunto de reacciones conocidas como sndrome general de adaptacin de Hans-Selye que aumentan la resistencia del organismo ante un agente nocivo, el cual consta de tres fases:

Fase de alarma o inmediata caracterizada por ser una respuesta de lucha o huda cuya finalidad es producir una elevacin de la glucosa, mayor aporte de oxgeno a los rganos de lucha como el encfalo, msculos esquelticos y el corazn entre otros, aumentar la produccin de adrenalina y noradrenalina con glucogenolsis secundaria principalmente en hgado, aumentando la frecuencia cardiaca, respiratoria, vasoconstriccin en piel y vsceras y vasodilatacin del encfalo. Esta fase se considera de corta duracin.

Fase de defensa o reaccin de resistencia se origina como resultado de la secresin de factores de regulacin por el hipotlamo siendo una fase ms duradera. Dichos factores incluyen el factor de liberacin de adrenocorticotrofina que estimula la secresin de ACTH y esta a su vez la secresin de mineralocorticoides, provocando retencin de iones sodio y por consecuencia de agua disminuyendo la produccin de orina con acidificacin de la sangre y elevacin de la presin arterial. El factor de liberacin de tirotrofina y el factor de liberacin de la hormona del crecimiento incrementan el catabolismo de los carbohidratos y lpidos para transformarlos en glucosa y as el organismo tenga ms energa disponible, permitindonos sobreponernos a la situacin estresante y que el organismo regrese a la normalidad.

Fase de agotamiento o descompensacin es cuando la resistencia dura mucho tiempo y el desgaste no se puede compensar originando la prdida de iones potasio por la retencin de los riones de iones de sodio por la accin de los mineralocorticoides no pudiendo regular la concentracin de agua en el citoplasma, o por la disminucin de glucocorticoides que provocan menor glicemia y a su vez niveles bajos de glucosa intracelular que agotan los rganos. (20, 40)

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E. MODULACION HOMEOSTATICA: Promueve la regulacin homeosttica del medio interno. La homeostasis se define como el equilibrio dinmico del medio interno celular conteniendo la concentracin ptima de gases, nutrimentos, iones, agua, temperatura y presin adecuada estando sujetos estos mecanismos a regulacin principalmente por el sistema nervioso de respuesta ms rpida y el sistema endocrino ms enfocado al metabolismo retroalimentndose la informacin de significancia biolgica por los mecanismos de comunicacin biolgica. F. MODULACION METABOLICA: Favorece el metabolismo intermediario en sus aspectos anablicos y catablicos y de intertransformacin metablica.

G. MODULACION INMUNOLOGICA: Se favorecen los dos aspectos bsicos del sistema inmunolgico que son la mayor tolerancia inmunolgica y la mayor capacidad de respuesta defensiva. H. CICLOS CIRCADIANOS: Se refiere al proceso biolgico de adaptacin fisiolgico peridica cclica diaria que se relaciona con el patrn de vigilia-sueo, que se repite cada 24 horas y que es relativamente dependiente de la luz y la obscuridad as como a la adaptacin cclica estacional. (20) I. COMUNICACION BIOLOGICA: Se estimula el intercambio de informacin para que haya los ajustes biolgicos necesarios. Consta de dos componentes principales: la transmisin y la recepcin. La transmisin se realiza a travs del envo de molculas informadoras u hormonas, las cuales deben de llegar a los receptores especficos (recepcin) para acoplarse y ejercer su accin programada genticamente. El efecto de la comunicacin biolgica permite la activacin, funcin y retroalimentacin de informacin celular y orgnica necesaria para la vida (efecto inmediato), para los mecanismos de adaptacin biolgica (efecto mediato) y de plasticidad celular (efecto tardo), existiendo tres sistemas principales de comunicacin biolgica: endocrina, paracrina y autocrina. (21)

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Comunicacin endocrina: Se realiza a travs de las hormonas con efecto sobre tejidos y clulas a distancia.

Comunicacin paracrina: Se lleva a cabo entre dos clulas situadas a corta distancia entre si y a travs de la liberacin de substancias transmisoras.

Comunicacin autocrina: Es en base a las uniones tipo hendidura como en las sinapsis elctricas.

7.2 MOXIBUSTION La tcnica de moxibustin se origina desde los das en que el hombre descubre y usa el fuego, pero los materiales usados no fueron los que se usan hoy en da. La moxibustin es un importante componente de la medicina tradicional China, as como la muy fuerte efectividad en la teraputica de acupuntura y herbolaria china, puede ayudar a la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Dentro de la medicina tradicional China si con la acupuntura no se logra efectividad, la moxibustin es preferible cuando los medicamentos no son apropiados . En tiempos antiguos se utilizaron hojas de tabaco, incienso, sulfur y almizcle para moxar. Pero ahora las moxas son hechas de artemisa, planta de crisantemo baadas al sol y procesadas. Estas son muy usadas dentro de los puros de moxa. La moxa tiene la funcin de promover la circulacin de la sangre, expeler el fro por calentamiento de los canales y la eliminacin de mal olor con sabor desagradable. (11) TCNICA DE MANIPULACIN. 1) Cono para moxibustin (Figura 3). Se gira la moxa hasta formar un cono ya sea al tamao de un grano de trigo o algo ms grande y se coloca encendido directa o indirectamente en el punto de acupuntura sobre la superficie de la piel. Para aplicar la moxibustin utilizando un cono directamente en la piel de un punto; se subdivide en moxa cicatrizante y moxa no cicatrizante.

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Figura 3. Conos de moxa. (22)

a). Moxa cicatrizante:

Se refiere a la moxa supurativa o a la moxa que forma ampolla. En el proceso, el cono encendido se coloca en el punto hasta que se consuma, 3-5 conos en el tratamiento antes de que se forme una pequea ampolla. Aplicar en la ampolla violeta de genciana. En el segundo tratamiento quemar nuevamente un cono directamente en la ampolla hasta que se reviente y se ablande. Continuar quemando en la cicatriz blanda o en la costra no es pretexto para que cicatrice. Es necesario quemar un cono sobre la cicatriz para tranquilizarla si es que causa dolor. Esta tcnica es frecuentemente utilizada para el tratamiento de enfermedades crnicas y refractarias; tales como, asma, neurastenia, rinitis alrgica; as como tambin cuando stas causen mucho dolor en el paciente, claro si l o ella lo consienten antes del tratamiento. (11) b). Moxa no cicatrizante:

Untar algo de vaselina o pasta en la piel del punto antes de colocar el cono de moxa encendido. Cuando la piel se encuentre caliente se retira el cono del lugar. Usualmente se pueden usar de 3 a 5 conos para quemar en cada tratamiento. Aqu no se provoca ampolla lesin o cicatriz. (11) MOXA INDIRECTA La administracin de moxa indirecta es con un cono de moxa incandescente en una rebanada de jengibre, ajo o una gruesa capa de sal en el punto de acupuntura. a) Moxa interpuesta con jengibre (Figura 4)

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Cortar una rebanada de jengibre de aproximadamente 1 fen (0.1 cun) de grueso, colocar uno o ms orificios en ste y se pone en el lugar del punto. Despus se coloca el cono de moxa al tamao de la rodaja de jengibre y se enciende. Cuando el paciente sienta una pequea sensacin de calor y dolor se retira el jengibre con el cono. Usualmente de 3 a 5 conos son usados en cada tratamiento. La moxibustin con jengibre interpuesto es buena para el dolor del abdomen o diarrea causada por el fro. (11)

Figura 4. Moxibustin indirecta con jengibre. (22)

b) Moxa interpuesta con ajo: Cortar una rebanada de ajo de aproximadamente 1 fen de grueso, hacerle algunos hoyos y colocarla en el sitio del punto. Se coloca el cono de moxa encendido y se deja hasta la sensacin de calor. Es buena en los inicios de abscesos y mordeduras de algunos gusanos e insectos venenosos. c) Moxa interpuesta con sal: Colocar algo de sal fina en el ombligo y el cono encendido de moxa se coloca por un periodo largo sobre la sal. Esta es buena para el colapso, shock, dolor abdominal y diarrea PUROS DE MOXA (Figura 5)

Los puros de moxa son hechos solamente de moxa lanosa o lanuda, son llamados puros de moxa qing (pura) y algunos son mezclados con polvos de hierbas medicinales y son conocidos como puros de moxa medicados. Los puros de moxa y la moxibustin se utilizan quemando un puro para hacer que el punto en la piel se caliente y se enrojezca. La moxibustin durar de 3 a 5 minutos por punto. El mtodo puede ser utilizado en cualquier enfermedad que requiera moxibustin (11)

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Figura 5. Moxibustin con puro. (22)

Moxibustin con aguja caliente (Figura 6).

Primero se inserta la aguja dentro del punto hasta que aparezca la sensacin acupuntural (deqi); se amasa moxa lanosa en un preparado de agua y abrojos, posteriormente se envuelve al centro del mango de la aguja y se enciende. El calor inicia y es conducido hasta el punto a travs del cuerpo de la aguja. La moxa debe ser colocada alrededor de 1 cun de la piel para prevenir que sta se caiga y la queme. (11)

Los puros de moxa pueden ser utilizados cortndolos en rebanadas de aproximadamente 2 centmetros de grueso y colocndolos en la mitad del mango de la aguja. Este mtodo es adecuado para las inflamaciones crnicas de varias articulaciones; es bueno para los cambios regresivos patolgicos de los huesos y tejidos blandos.

Figura .6. Moxibustin con aguja y cono de moxa. (22)

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PRECAUCIONES a) Para fiebre, inflamaciones agudas, enfermedades hemorrgicas, hipertensin arterial, hiperactividad de fuego causada por deficiencia de yin, la moxibustin en estos casos puede ser utilizada con mucho cuidado. b) El rea alrededor de los ojos, la punta de la nariz, el corazn y los lugares a travs del cerebro y los grandes vasos son prohibidos. c) Las regiones lumbar, sacra y abdominal de la mujer embarazada son prohibidas. Las moxas cicatrizantes no son recomendables en la cara y en las articulaciones. d) En la moxa indirecta no debe haber ampollas. En caso de que ocurran deben ser baadas con violeta de genciana y en el caso de que sean muy grandes se cubren con gasa estril. (11)

7.3 AGUJAS SUBDERMICAS EL USO DE LA AGUJA SUBDERMICA SEMIPERMANENTE EN EL DOLOR

La acupuntura japonesa es quien ms ha desarrollado esta tcnica, lleg a su mximo en los aos 50s con la tcnica desarrollada por el Dr. Kobei Akabane, con la tcnica Hinaishin (aguja intracutnea). (27)

Los japoneses conjuntaron el conocimiento de la medicina oriental y occidental, verificaron que con la estimulacin de los receptores subcutneos (epidermis baja, dermis e hipodermis) era suficiente para dar un estmulo tipo acupuntural que estimulara mdula espinal y tlamo.

En la actualidad existen varios tipos de agujas subdrmicas (Figura 7), la mayora existen en

Mxico, las cuales tendrn un uso de algunas horas hasta varias semanas y se utilizan en los microsistemas y en los macrosistemas acupunturales. (27)

Las agujas subdrmicas en general son muy finas, el dimetro de la aguja vara de 0.12 a 0.34 mm. Y su longitud va de 3 a 10 mm. Esto incluye el cuerpo de la aguja, las ms finas son de

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origen japons; las hechas en Mxico son de menor calidad pero son efectivas, el tamao y grosor se determinar por el uso que se le d (macro o microsistema).

Los canales tendinomusculares a travs de sus pequeos vasos penetran hacia la epidermis que son puntos fuera de canal con accin en todo el canal tendinomuscular, se recomienda punturas superficiales (Su Wen caps. 39, 56 y Ling Chou cap. 13). [27].

Figura 7 A) Tachuela y B) bastn

para implantacin subdrmica

7.4. DEFINICION DE SINDROME DOLOROSO MIOFASCIAL Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China, el Sndrome Doloroso Miofascial se encuentra descrito dentro del Sndrome Bi obstructivo, el cual significa obstruccin de la circulacin de energa y sangre (qi y xue), causada por la debilidad del qi defensivo. Este se presenta por la invasin de los factores patgenos exgenos fro, viento, humedad y calor en los canales y colaterales. La sintomatologa principal es artralgia, dolor, inflamacin, entumecimiento y contractura de los msculos involucrados, adems en este trabajo se contempla que puede existir no solamente un sndrome Bi sino tambin sndromes de superficie por viento, fro, humedad o calor .[27]

7.4.1. EPIDEMIOLOGIA El sndrome Bi obstructivo es ms comn en reas de fro, humedad y viento esto es por vivir en lugares y condiciones hmedas, utilizando ropas hmedas despus de la lluvia o de sudar o por

A B

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exponerse frecuentemente al agua o perodos prolongados de lluvia, as como el fro climtico; afectando a gente de cualquier edad y sexo, aunque son menos afectados los nios y los jvenes en comparacin con los de mayor edad. (11)

7.4.2. ETIOPATOGENESIS Para que se genere la enfermedad reumtica se requiere principalmente de que: El Zheng Qi (qi verdadero) y el Wei Qi (qi protector) estn demasiado bajos para resistir el ataque de los Xie Qi (factores patgenos externos) que se encuentran bastante fuertes, dando inicio, con la penetracin de estos factores patgenos al cuerpo a travs de la piel y la invasin posterior poco a poco al sistema de canales y colaterales ocasionando as un bloqueo de Qi y Xue en su circulacin dando como resultado el dolor y molestias en las articulaciones, msculos y tendones; situacin conocida como estado superficial o primario del sndrome Bi ya que se encuentra solo en los canales, es de naturaleza leve y generalmente reversible. Durante este ataque los tres estados de Bi (factor patgeno externo fro, viento y humedad) siempre atacan al mismo tiempo, esto es que si solo hay dos que ataquen no hay sndrome Bi. (23)

Existe un cuarto factor patgeno que es importante hacer notar y este es la formacin de calor

llamado Bi por calor o Re Bi; este puede ser originado ya sea: por invasin de calor del exterior o por formacin de calor interno y entre sus causas estn: los malos hbitos alimenticios (comida muy caliente, exceso de comida grasosa y bebidas alcohlicas), los factores emocionales y el exceso de trabajo y que se caracteriza por dolor con reas calientes, sensacin de calor y funcin limitada de las articulaciones afectadas. (23, 50)

Haciendo hincapi que las causas exgenas son solamente los factores que inducen en la

ocurrencia de los sndromes Bi mientras los factores endgenos son la llave o la base de ellos; esto es, solo si el cuerpo est dbil de factor antipatgeno la invasin de factores patgenos externos se hace posible generando el sndrome Bi o a menos que los factores patgenos externos sean mucho ms poderosos. (23, 27)

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7.4.3. CUADRO CLINICO De acuerdo al factor etiolgico el Sndrome Bi se clasifica en:

a) Migratorio b) Doloroso c) Fijo d) Febril (11, 23)

7.4.3.1. SINDROME BI POR VIENTO O BI MIGRATORIO Existe un predominio del viento sus caractersticas son:

El dolor se mueve en forma constante (migratorio) por lo cual ocurre primero en una articulacin y luego en otra. Por ser yang tiende a ascender y a dispersarse ocasionando dolor en la cabeza, cuello, hombros, manos y brazos.

El tipo de dolor es cambiante, esto es que en ocasiones ser un adormecimiento, en otros un dolor distensivo, en otros puntiagudos, etc.

Sus sntomas aparecen repentinamente siendo agudos y paroxsticos y as como aparecieron desaparecen.

Otros son el temor al viento, escalofros y en ocasiones fiebre y sudoracin.

Lengua delgada con saburra blanquecina. Pulso superficial o flotante ligeramente lento. (11, 22, 23)

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7.4.3.2. SINDROME BI POR FRIO O BI DOLOROSO El factor fro es el predominante. Sus caractersticas son:

El fro contrae, congela y por lo tanto bloquea mostrando un dolor severo, pesado, agudo, fijo o puntiagudo que mejora con el calor y movimiento y se agrava con el fro y sin movimiento.

Por ser yin invade el cuerpo causando el cierre de los poros de la piel y no hay por consiguiente sudoracin pero si poliuria (tratando esos lquidos del cuerpo de salir hacia el exterior).

Otros como escalofros, fiebre e intolerancia al fro Lengua plida con saburra delgada y blanquecina. Pulso superficial o flotante, tenso y lento. (11, 22, 23)

7.4.3.3. SINDROME BI POR HUMEDAD O BI FIJO La humedad es el factor patgeno que predomina siendo sus caractersticas las siguientes:

Se caracteriza por su pesadez y viscosidad por lo tanto no se mueve es fijo. Es yin y por consiguiente bloquea la actividad yang existiendo cansancio, adormecimiento de las articulaciones, la cabeza y el cuerpo; las partes afectadas estn inflamadas y dolorosas con predominio en las partes bajas del cuerpo.

El dolor es pesado, adolorido y profundo. Nunca aparece de repente sino en forma lenta, gradual y se vuelve crnico.

Lengua hidratada con saburra blanquecina, gruesa y pegajosa. Pulso resbaladizo y en ocasiones lento. (11, 22, 23)

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7.4.3.4. SINDROME BI POR CALOR O FEBRIL Este corresponde a una forma especial de sndrome Bi y se da solo si los San Bi han invadido el cuerpo presentando signos de calor interno.

Estn combinados los sntomas de los otros factores patgenos ms los signos de calor como son la fiebre, en ocasiones con escalofros, sensacin de calor, aversin al calor, sed y sequedad de boca, irritabilidad-nerviosismo, dolor de las articulaciones con calor, rubor y disminucin de la funcin.

Lengua roja con saburra amarilla. Pulso rpido y en ocasiones tenso y resbaladizo.(11, 22, 23)

Existen dos etapas del Sndrome Bi. La primera o ataque primario es un ataque superficial a

donde los factores exgenos (viento, fro, humedad y calor) afectan solo a los msculos y articulaciones y los signos y sntomas se dan de manera local o perifrica pero confinado a estas estructuras. La segunda o ataque secundario, es cuando el sndrome Bi se extiende al interior y se desarrolla en forma crnica afectando de una u otra manera a los cinco tejidos y los cinco rganos internos. (11, 22, 23)

7.4.3.5. SINDROME BI EN LOS TEJIDOS U ORGANOS A. VASCULAR-CORAZON Es el Bi de los vasos sanguneos siendo relacionado con problemas de sangre. Ocurre en personas que beben, fuman o comen mucho produciendo un calor interno con consumo del yin y del qi. Entre sus manifestaciones se encuentran dolor en msculos y articulaciones de caractersticas de un estancamiento sanguneo adems de ansiedad o depresin, sensacin de distensin con predominio en regin epigstrica, eructos, acortamiento de la respiracin y manchas rojas con sensacin quemante. Al alcanzar los rganos internos produce por consiguiente el Sndrome Bi de Corazn.

Este Sndrome Bi de corazn puede desarrollarse con una deficiencia de sangre de corazn.

Adems de los datos del sndrome vascular que son similares, existen palpitaciones y alteraciones

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cardiacas, suspiros continuos, nerviosismo con excitabilidad, disnea y sequedad de garganta y en ocasiones ansiedad y temor que puede llegar hasta ataques de pnico. (50, 51)

B. TENDONES-HIGADO Existen principalmente alteraciones a nivel de la funcin de los msculos. Entre las que se encuentran dolor de las articulaciones y tendones, estas no pueden ser estiradas pero si dobladas, deseos de comer continuamente como en el caso de la bulimia y pesadillas. Se da en personas irritables y frustradas. Al alcanzar los rganos produce un Sndrome Bi del Hgado.

Este Sndrome Bi de Hgado ocurre bajo un prolongado sndrome Bi de tendones. Sus manifestaciones son: debilidad extrema de tendones con sensacin de fro en los pies y extremidades inferiores, dolor de cabeza, dolor en hipocondrio o costal con distensin abdominal, pesadillas y sueos. (50, 51)

C. MUSCULOS-BAZO Existe alteracin del tejido muscular y conectivo, en comparacin con el de tendones aqu no esta afectada la funcin sino el volumen. Presentando adormecimiento, debilidad, dolor y rigidez de los msculos con perdida de la fuerza de las cuatro extremidades adems de la sensacin de pesadez, fatiga y cansancio extremo, sudoracin espontnea y problemas digestivos mltiples. Se da con mayor frecuencia en personas con malos hbitos dietticos como alimentos ricos en grasas, ingesta de bebidas alcohlicas y horarios irregulares de alimentacin. Al alcanzar a los rganos provoca un Sndrome Bi de Bazo.

El Sndrome Bi de Bazo presenta sntomas adems de los del sndrome de msculos como

sensacin de opresin en el pecho, respiracin corta, plenitud torcica, tos con flema, salivacin abundante y vomito. (50, 51)

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D. -PULMON Se presenta adormecimiento e insensibilidad en la piel, escalofros y sensacin de fro, respiracin corta, rpida y superficial, exceso de penas o preocupacin. Al alcanzar los rganos internos progresa a un Sndrome de Pulmn.

Este Sndrome de Pulmn es tambin causado por un estancamiento del Qi de Pulmn. Entre

sus sntomas se encuentran el acortamiento de la respiracin con jadeo y disnea, escalofros, sensacin de fro, aversin al fro, fiebre, opresin torcica, ansiedad y preocupacin. (50, 51)

E. HUESOS-RION Existe molestia y dolor de las articulaciones y huesos, adormecimiento y pesadez del cuerpo y rigidez con limitacin del movimiento. Los huesos son controlados por los riones por lo cual si existe deficiencia en el Rin cuando los factores patgenos externos invaden el cuerpo es fcil que se presente este sndrome.

El Sndrome de Rin se presenta despus de un Bi de Huesos prolongado. Sus manifestaciones

son inflamacin y rigidez de las articulaciones con alteracin en los movimientos de extensin y flexin de las rodillas, codos, extremidades, tronco y cintura, debilidad de los miembros inferiores con dificultad para caminar y perdida de pelo.

Este sndrome es considerado como la etapa ms profunda y ltima entre todos los Sndromes Bi

de los rganos. (50, 51)

7.4.4. TRATAMIENTO Es importante mencionar que el estancamiento y bloqueo en los canales es el problema principal de los sndromes Bi, por lo cual el promover y activar la circulacin ser el mtodo clave del principio de tratamiento, acompaado de la eliminacin del factor etiolgico predominante (viento, fro, humedad, calor, flema o estancamiento sanguneo).

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Se seleccionan puntos locales o ashi de acuerdo a la zona afectada combinndolo con puntos dstales para eliminar el factor causal. BI MIGRATORIO O POR VIENTO Principio de tratamiento: Eliminar viento y favorecer la circulacin en los canales y colaterales Tratamiento:

-Fengmen (V12) -Fengchi (VB 20) -Fengshi (VB 31) -Hegu (IG 4) -Waiguan (SJ 5) -Fengfu (DM 16) -Todos los puntos con tcnica de dispersin.

Adems de todos los puntos anteriores se deben utilizar los puntos:

-Geshu (V 17) para estimular la produccin de sangre. -Xuehai (B10) para la movilizacin de la sangre. (11, 23)

BI DOLOROSO O POR FRIO Principio de tratamiento Dispersar al fri y calentar los canales. Tratamiento:

-Hegu (IG 4) -Waiguan (SJ 5) -Zusanli (E 36) -Taichong (H 3) -Yanglingquan (VB 34) -Yangchi (SJ 4) -Fengshi (VB 31)

-Mtodo de dispersin-tonificacin. La moxibustin ser utilizada en todos excepto en el punto Taichong (H3). -Adems de los puntos anteriores se deben utilizar los puntos siguientes para fortalecer el yang. -Guanyuan (RM 4), Shenshu (V 23) y Mingmen (DM 4). (11, 23)

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BI FIJO O POR HUMEDAD Principio de tratamiento: Eliminar humedad y favorecer la circulacin en canales y colaterales. Tratamiento: -Yinlingquan (B 9) -Yanglingquan (VB 34)

-Fenglong (E 40) -Zusanli (E 36) -Zhigou (TC 6) -Sanyinjiao (B 6) -Shousanli (IG 10) -Dadu (B 2) -Pishu (V 20) -Shangqui (B 5)

-Todos los puntos con mtodo dispersante excepto en el punto Zusanli (E 36) y Dadu (B2) que sern en tonificacin. (11, 23)

BI FEBRIL O POR CALOR Principio de tratamiento: Eliminar el calor y favorecer la circulacin en canales y colaterales. Tratamiento:

-Hegu (IG 4) -Quchi (IG 11) -Xingjian (H 2) -Neiting (E 44) -Waiguan (TC 5) -Geshu (V 17) -Fengchi (VB 20)

-Mtodo de dispersin. La moxibustin esta contraindicada. BI POR FLEMA Y ESTANCAMIENTO SANGUINEO Principio de tratamiento: Eliminar flema y remover el estancamiento sanguneo.

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Tratamiento: -Taichong (H 3) -Yanglingquan (VB 34) -Ququan (H 8) -Ligou (H 5) -Sanyinjiao (B 6) -Qiuxu (VB 40)

-Guangming (VB 37) -Fenglong (E 40)

-Todos los puntos con mtodo dispersante excepto Ququan (H8) y Sanyinjiao (B6) que sern en tonificacin. Debido a sndromes Bi crnicos como las alteraciones del Yang de Rin se debe calentar al Rin y beneficiar a los huesos utilizando los siguientes puntos:

-Xuanzhong (VB 39) -Dashu (V 11) -Taixi (R 3) -Sanyinjiao (B 6) -Qihai (RM 6) -Yanglingquan (VB 34)

-Todos los puntos en mtodo de tonificacin con moxibustin. Los puntos locales de acuerdo a la regin afectada son: -Hombro: Jiianyu (IG 15), Jianliao (SJ 14), Jianzhen (ID 9) y Naoshu (ID 10). -Escpula: Tianzong (ID 11), Bingfeng (ID 12), Jianwaishu (ID 14) y Gaohuangshu (V 43). -Codo: Quchi (IG 11), Chize (P 5), Tianjing (SJ 10), Waiguan (SJ 5) y Hegu (IG 4). -Mueca: Yangchi (SJ 4), Yangxi (IG 5), Yanggu (ID 5) y Waiguan (SJ 5). -Dedos de las manos: Houxi (ID 3), Sanjian (IG 3) y Baxie (extra). -Cadera: Huantiao (VB 30), Yinmen (V 37) y Juliao del fmur (VB 29). -Rodillas: Liangqiu (E 34), Dubi (E 35), Xiyan medio (extra), Yanglingquan (VB 34), Xiyangguan (VB 33) y Yinlingquan (B 9). -Piernas: Chengshan (V 57) y Feiyang (V 58). -Malolo: Jiexi (E 41), Shangqiu (B 5), Qiuxu (VB 40), Kunlun (V 60) y Taixi (R 3). -Dedos de los pies: Gongsun (B 4), Shugu (V 65) y Bafeng (extra). -Lumbar: Yaoyangguan (Du 3) y Huantiao (VB 30) -Generalizado: Houxi (ID 3), Shenmai (V 62) Dabao (B 21) y Geshu (V 17). (11, 23

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8. ANTECEDENTES A lo largo del tiempo se han elaborado un buen nmero de teoras acerca del concepto del Sndrome Doloroso Miofascial. Froriep en 1843, descubri la asociacin entre el reumatismo y puntos dolorosos en los msculos (9). Strauss (1898), document la presencia de un depsito de tejido conectivo, que posteriormente explicara la existencia de los cordones tensos y palpables encontrados en los msculos (16). Gowers (1904), propuso que los cuadros de dolor generalizado se deben a una inflamacin de la fascia muscular y del tejido fibroso, por lo cual le dio el nombre de Fibrositis. En 1904 Stockman descubri que los ndulos o induracin son palpables en las regiones dolorosas y presentan signos inflamatorios en las biopsias. Por otra parte Osler (1909), sugiri que en lugar de una miopata se trataba de una neuralgia de los nervios sensitivos de los msculos. Por otra parte, Kellgren y Lewis (1930), elaboraron mapas de dolor referido e introdujeron el concepto de sensibilidad referida profunda. Comprobaron con inyecciones de suero salino hipertnico, que el dolor de origen profundo se produce en el lugar de la inyeccin, y al mismo tiempo, en un rea ms o menos delimitada, caractersticamente a distancia, y con frecuencia lejos del estmulo. Esta rea dolorosa a distancia del punto original de dolor se le denomin DOLOR REFERIDO en tanto que el punto original del dolor es un punto gatillo (trigger point). Los fenmenos asociados a este dolor son la contraccin muscular refleja y sensibilidad cutnea en la zona. Algunos autores han sugerido que es frecuente y especfico que en estos puntos gatillo exista una banda palpable de msculo que se contrae al presionarlo o percutirlo, fenmeno conocido con el Signo del salto (jump sign). (9)

Lange (1931), describi detalladamente la distribucin, origen y patologa, de lo que mas

tarde sera el punto gatillo (16). Hench (1936), propuso que los ndulos son regiones fibrosas presentes en sujetos normales y quizs sean reas de espasmo muscular. Copeman y Ackerman (1947), consideraron que atribuyen a los responsables del dolor a la formacin de edema de los lobulillos de grasa subcutnea hernindose a travs de los planos fibrosos. En los aos siguientes las teoras se centraron en factores ocupacionales, psicolgicos y de stress mecnico muscular.

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Wallace (1950), puntualiz que el trmino fibrositis no debe usarse indiscriminadamente, slo en caso de sntomas bien definidos como: dolor, rigidez, dolor generalizado, hipersensibilidad a la presin local y ocasionalmente limitacin del movimiento; con dolor preferente en regin lumbar, glteos, cuello, hombros y regin torcica. Concluyendo que la fibrositis no es una enfermedad sino un sndrome que rene un nmero diverso de variantes diferentes. (9). Ellman y Halliday (1950), relacionaron las causas del reumatismo de partes blandas con trastornos psicosomticos, crendose la teora Reumatismo Psicgeno que hasta la fecha sigue vigente en diversas escuelas. Al respecto, existe una teora que propone que la presencia del proceso doloroso es causado por un espasmo sostenido con relacin a una alteracin psicolgica y es un crculo vicioso de tensin-espasmo-dolor (Annimo, 1960).

Smythe y Moldofsky (1965), son reconocidos como los pioneros de la era actual en la investigacin, con el estudio de algias difusas no articulares, relacionndolo con trastornos del sueo. Encontraron, que los puntos dolorosos pueden sistematizarse, con una distribucin bastante precisa y reproducible de un enfermo a otro, en forma de mapa de puntos hipersensibles a la palpacin. Establecieron as, en 1972, una serie de criterios diagnsticos que generaron un gran avance en el conocimiento de la fibrositis.

Yunus en 1981, elabor los criterios obligatorios y menores para el diagnstico de fibromialgia. Muchos autores, admiten que existen dos sndromes clnicos diferentes en cuanto a los cuadros dolorosos de las partes blandas: 1. Sndrome fibromilgico con dolor crnico de localizacin difusa, con mltiples puntos dolorosos y trastornos del sueo, y 2. Sndrome de dolor miofascial definido por la existencia de uno o varios puntos de dolor referido distribuidos de forma agrupada en una o dos regiones anatmicas simultneamente, dando lugar a dolores de tipo regional como la cervicobraquialgia y la lumbalgia. Habitualmente es menos crnico que la fibromialgia y no tiene porque asociarse con trastornos del sueo.[9]

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Las investigaciones realizadas a nivel nacional sobre el tpico de estudio, resultan ser escasas; al respecto sobresalen los efectuados en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional.

Islas-Huitrn (1998), demostr la eficacia de 77.2% con el tratamiento con agujas filiformes en

puntos dolorosos y dstales en la zona cervical, acromio clavicular, codo, rodilla y lumbar (29). Luna-Garca (1998), obtuvo curacin en un 62.5% con infiltracin de lidocaina al 0.5% en puntos gatillo o dolorosos (ashi). (28) Finalmente, Gmez-Mera (2000) en su estudio, utiliz aguja subepidrmica, obteniendo mejora en la movilidad articular de 40% con un mximo de 2 sesiones en cada zona afectada. [27].

9. JUSTIFICACION El Sndrome de Dolor Miofascial es un problema de salud sumamente frecuente en la consulta mdica afectando a millones de personas en todo el mundo, provocando discapacidad, mala calidad de vida, alteraciones generales en el equilibrio psicolgico y en el estado de nimo y por consiguiente afectacin de su vida laboral y familiar. (6, 7, 8, 9, 14)

Adems, es un sndrome un tanto menospreciado, por recibir atencin limitada en los centros

de formacin de personal mdico, con frecuencia es mal diagnosticado debido a que sus sntomas son similares a otras patologas, o porque no se tienen las nociones suficientes sobre este sndrome. Siendo que el sistema msculo-esqueltico es el sistema ms grande del cuerpo humano, pues representa aproximadamente el 40% o ms del peso corporal de un individuo. Muchos pacientes mal diagnosticados realizan un peregrinar de meses o aos con diagnsticos sumamente diversos y con tratamientos de todo tipo, de alto costo y con efectos colaterales mltiples. Por lo anterior considero que el entendimiento y la identificacin del dolor miofascial debera ser un requisito indispensable, no solo para los especialistas, que ven en la prctica diaria pacientes con dolor muscular sino tambin, ser parte de la informacin bsica del mdico general y del estudiante de medicina. Por otra parte la nica manera para llegar a un diagnstico, es un interrogatorio con una buena historia clnica y la exploracin fsica (examen manual/digital de la musculatura) ya que no existe ningn estudio diagnostico especfico para este. (6, 8, 9, 43).

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Con este estudio se pretende que haya un mayor conocimiento sobre el padecimiento as como el conocer hasta donde la utilidad y efectividad de la acupuntura en el manejo del dolor como una alternativa mejor de tratamiento.

Se escogi esta regin y esta tcnica ya que no se encontraba ningn trabajo al respecto. Esto con el fin de encontrar nuevas formas de abordamiento en el tratamiento de este sndrome. (27, 28, 29, 32)

10. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Sndrome Doloroso Miofascial es un problema de salud frecuente que afecta tanto la poblacin de Mxico como de los Estados Unidos Americanos ocupando el 5% de la consulta general, este sndrome provoca un deterioro en la calidad de vida de las personas con repercusin, tanto en el mbito laboral como en el familiar; en mltiples ocasiones es mal diagnosticado por falta de inters del personal mdico, ya sea por informacin deficiente sobre esta patologa o por la alta demanda de pacientes en los servicios de consulta externa, siendo multitratados sin resultados favorables. Es por eso que se decidi abordar esta patologa tratando de encontrar mayores alternativas eficaces de tratamiento, hacindonos la siguiente pregunta: Ser la acupuntura con moxa y/o la aguja subdrmica un mtodo analgsico efectivo de eleccin para el tratamiento del Sndrome Doloroso Miofascial.?

11. OBJETIVO GENERAL Evaluar la efectividad de la acupuntura en pacientes con Sndrome Doloroso Miofascial e implementar el esquema de tratamiento ms adecuado.

12. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Evaluar la efectividad analgsica de la aguja filiforme y moxa en pacientes con SDM. 2. Evaluar la efectividad analgsica de la terapia subdrmica en pacientes con SDM.

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13. HIPOTESIS z El tratamiento con aguja larga y moxibustin tiene mejor efecto que la aguja subdermica en pacientes con Sndrome Doloroso Miofascial Cervical.

13.1. VARIABLE DEPENDIENTE Dolor miofascial en regin cervical. 13.2. VARIABLE INDEPENDIENTE Aguja filiforme de 1.5 cun y moxa. Aguja subdrmica semipermanente en puntos dolorosos de la regin cervical.

14. CRITERIOS DE INCLUSIN o Pacientes que acuden a la Clnica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del IPN o al Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE y que se les diagnostic Sndrome doloroso miofascial. o Edades entre 15 y 75 aos. o Sin distincin de sexo. o Aceptacin de su participacin en el Protocolo de investigacin con la hoja de consentimiento. o Con o sin tratamiento previo.

15. CRITERIOS DE EXCLUSIN o Que no acepten participar en el estudio. o Mujeres embarazadas. o En casos de que se ponga en riesgo la vida del paciente. o Infeccin en el sitio de colocacin del tratamiento. o Pacientes que tomen analgsicos por otra patologa.

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16. CRITERIOS DE ELIMINACIN o Que no toleren las agujas. o Que falten a su tratamiento en una ocasin. o Que abandonen el tratamiento. o Que agregaron algn otro tratamiento mdico.

17. MATERIAL Y METODOS Se seleccionaron pacientes de acuerdo a los criterios arriba mencionados en el periodo comprendido de junio a diciembre del 2003. Se elabor la historia clnica completa a 41 pacientes con edades que fluctuaron entre los 15 y los 75 aos sin diferenciacin de sexo. Los pacientes fueron integrados en dos grupos de manera aleatoria. A los pacientes de ambos grupos se les evalu el dolor de acuerdo a la EVA con valores del 1 al 10. As mismo, en cada sesin se realiz la evaluacin del dolor al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo y se estim la media de la EVA para valoracin final

En ambos grupos se les di a escoger la postura de sentado en una silla o acostado en

decbito prono en una camilla para la colocacin de las agujas; los tratamientos se iniciaron seleccionando la regin dolorosa buscando la banda tensa y el punto gatillo y/o punto ms doloroso (ashi) y se realiz la antisepsia con torunda alcoholada. El Grupo 1 se trat con aguja filiforme de 1.5 cun de acero inoxidable y moxa, el nmero de agujas vario de acuerdo al nmero de puntos dolorosos; se introdujo la aguja en direccin perpendicular de forma manual buscando el De Qi, posteriormente se aplic una porcin de moxa compactada de un cm sobre la aguja, dejndola encendida hasta el consumo total; las agujas se removieron despus de 15 minutos. El Grupo 2, fu tratado con aguja subdrmica (bastn) y cubierta con micropore y sustituda en la siguiente sesin. Los tratamientos se efectuaron con una periodicidad semanal, con un mximo de cinco tratamientos, haciendo la aclaracin de que la ubicacin de los puntos ashi no fueron los mismos en cada sesin y el nmero de agujas vari dependiendo de los puntos dolorosos.

Para el tratamiento estadstico se recopilaron los datos obtenidos en hojas de clculo. Con los

datos de EVA inicial se realiz un anlisis de varianza de un factor (ANOVA, = 0.05) para determinar si las muestras correspondieron a la misma poblacin. Se determin la relacin entre el

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nmero de sesiones y la EVA promedio, de acuerdo a la ecuacin lineal Y = mx + b, los parmetros de la ecuacin fueron calculados por un anlisis de regresin lineal por mnimos cuadrados para ambos grupos, as como una prueba de F ( = 0.05) para validar las ecuaciones. Para determinar cul de los tratamientos fu ms eficaz, se emple un anlisis de covarianza para decidir si las diferencias en las pendientes de las ecuaciones lineales fueron significativas (53). Todos los clculos fueron realizados con el programa computacional STATISTICA ver 7.0.

El estudio se realiz en la Clnica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y

Homeopata del Instituto Politcnico Nacional (IPN) y el Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE).

El material usado en el estudio fu nuevo, desechable y pagado por la persona que realiza el

estudio, el equipo de cmputo fu prestado al igual que el programa para el anlisis de resultados por el profesor Arturo Rocha Bilogo investigador de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala.

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18. RESULTADOS Se entrevist un total de 68 personas que acudieron a la clnica con dolor cervical; 22 hombres y 46 mujeres, de los cuales solo 41 personas reunieron los criterios para ser aceptados en el estudio. (Grfica 1)

Grafica 1. Porcentaje de pacientes que reunieron los criterios para entrar al estudio; de 68 personas entrevistadas que equivale al 100%, el 39.7% no reunieron los criterios para entrar el estudio que equivale a 27 personas y el 60.3%

reunieron los criterios y fueron aceptadas equivalente a 41 personas.

De los 41 pacientes aceptados en el estudio los rangos de edad fluctuaron entre los 15 y 75 aos encontrando que el predominio de edad de los pacientes fue de 45 a 54 aos como primer lugar, en segundo lugar de 35 a 44 y tercero de 25 a 34 aos Estos datos son semejantes a la bibliografa consultada ya que refieren un predominio de edad de 30 a 50 aos. (Grafica 2).

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Grfica 2. Porcentaje de edad de los pacientes que participaron en el estudio. El mayor porcentaje lo obtuvo el grupo de edad de los 45 a los 54 aos con 31.7% el segundo de 35 a 44 aos con 22% y el tercer lugar lo obtuvo el grupo de 25 a

34 aos con el 19.5%.

De estas 41 personas aceptadas en el estudio 31 fueron del sexo femenino y 10 de sexo masculino. Observando un predominio del sexo femenino de 3:1 (Grfica 3)

Grfica 3. Porcentaje de pacientes aceptados divididos por sexo. Total de pacientes aceptados 41 equivalente al 100%. Mujeres aceptadas 31 que equivale al 75.6%. Hombres aceptados que equivale al 24.4%.

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Con respecto a la ocupacin el mayor grupo de estudio fueron empleados en diferentes reas con el 28% despus las amas de casa con el 24%, un grupo de enfermeras con el 22%, trabajadores independientes 14.6% y estudiantes el 12.2% (Grfica 4)

Grfica 4: porcentaje por grupos en cuanto ocupacin o actividad que desarrollan todos los das.

En el padecimiento de ingreso la mayora se present con dolor y rigidez de cuello con un 34%, un 31.7% con dolor de cuello, un 19.5% con dolor de cuello y hombros, un 9.8% con dolor de cuello y espalda y un 4.9% con dolor de cabeza y espalda. (Grfica 5)

Grfica 5. Porcentaje del padecimiento referido al ingreso de la evaluacin.

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La causa ms frecuente por la que refirieron el inicio de su padecimiento fu en primer lugar estrs, postura y tensin con un 29.3%, postura con un 24.4%, traumatismos con un 19.5%, sin causa aparente y esfuerzo fsico con 9.8% y otras patologas con 7.3%. (Grfica 6)

Grfica 6. Porcentaje de las causas por las que se origin el padecimiento.

De los 41 pacientes tratados el rango en el tiempo de evolucin del padecimiento fu el menor de 2 semanas y el mayor de 20 aos por lo que se dividi en 2 partes una con tiempo de evolucin de 0 a 3 meses con un 24.4% y otro de 3 meses a 20 aos con un 75.6%. (Grfica 7)

Grfica 7. Porcentaje del grupo en cuanto a cronicidad del padecimiento.

De los 41 pacientes al dividirse de fo