TESIS-Bateria hemisferio derecho.pdf

8/10/2019 TESIS-Bateria hemisferio derecho.pdf

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Batera de Evaluacin de Funciones Lingsticas y No Lingsticas para Pacientes conLesin en Hemisferio Derecho

DEDICATORIAS

Al trmino deeste sendero dedico todos los logros a quienes me hanayudado de una u otra forma a hacer esto posible. Mis padres Carlos y

Mara por amarme, apoyarme y hacer demi lo que soy, mis hermanos quemuchas veces me hicieron sonrer en los malos momentos y una persona

especial por compartir su vida conmigo.Por ltimo a Dios quien permiteque todo sea posible

Marta

El final deun largo camino ha llegado, dedico estetriunfo a quienesme acompaaron en l. A mis padres, abuelos, hermana y mi novio

Walter, por entregarme fuerza, apoyo y fe.Paula

El fruto deesta difcil siembra ha madurado, gracias a mis padres, Lucay Bernardo, por preocuparse de entregarle luz, agua y vida, a mis

hermanos por alegrarlo en los das lluviosos y a mi pareja Daniel porcuidarlo. Todo lo que he alcanzado selo debo a ustedes, muchas gracias.

Lisette

Quiero agradecer enormemente a mis padres Antonio y Rosa, aquienes, sin duda, debo este triunfo en mi vida. Tambin a mis hermanosAntonio, Marjorie y Beatriz, por su apoyo y sus consejos, quesiempre me

han guiado y por todo su cario, comprensin y esfuerzo, a miscompaeras Marta, Lisettey Paula, y a Mauricio, mi pololo.

Pamela.


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AGRADECIMENTOS

A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su enseanza y gua en el desarrollo

de este seminario.

A nuestra asesora Srta. Flga. Viviana Garca Ubillo por su valiosa ayuda, entrega y apoyo.

A la Srta. Flga. Begoa Gngora Costa por su orientacin.

A los Drs. Enzo Rivera y Kristo Gasic, por su asesoramiento y disposicin.

A la Prof. Eva Sotelo por su ayuda einnumerables consejos.

Al cuerpo mdico y personal administrativo de los Hospitales Carlos Van Buren, Eduardo

Pereira, Geritrico Paz de la Tarde, J uana Ross deEdwards y Gustavo Fricke.

A los pacientes evaluados por su disposicin y colaboracin.

A nuestras familias por su apoyo durantenuestra vida universitaria.


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RESUMEN

Las funciones lingsticas y no lingsticas del hemisferio derecho son un temamenospreciado y, al mismo tiempo, escasamente explorado dentro de la comunidafonoaudiolgica. Lo anterior incentiv la creacin y posterior aplicacin de una batera quinvestig en profundidad las funciones del hemisferio derecho y sus alteraciones en pacientsecuelados de Accidente Vascular Enceflico (AVE) isqumico cortical derecho. Dicho proceso se realiz en la V Regin de Valparaso, entre los meses de marzo y septiembre dao 2007.

El objetivo general del este estudio fue crear y aplicar una Batera de Evaluacin dFunciones Lingsticas y No Lingsticas para Pacientes con Lesin en Hemisferio Derechoque permitiera identificar y describir el rendimiento de los pacientes. La investigacin fue dtipo exploratorio y cont con una muestra conformada 15 pacientes ingresados durante lomeses de Mayo del ao 2006 hasta Mayo de 2007 a los hospitales Carlos Van Buren, EduardPereira, Geritrico La Paz de la Tarde, Juana Ross de Edwards y Gustavo Fricke, ubicados

la Regin de Valparaso.

La Batera estuvo conformada por la Anamnesis y 11 pruebas seleccionadas para evalula mayor cantidad de funciones que pueden afectarse a causa de una lesin en el hemisferderecho. La aplicacin de stas revel que la totalidad de los sujetos evaluados present, menos, una de las alteraciones estudiadas por la Batera. De esta manera, se evidenciarocomo secuelas del Accidente Vascular Enceflico, dficits de atencin y vigilancia, deteriocognitivo, alteracin en el reconocimiento de caras, dificultades constructivas, pragmticaslingsticas. Adems, se observaron trastornos del habla, como es la disartria y la disfagia.


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INTRODUCCION

Con el paso de los aos, en estudios como el realizado por Sperry (1981), se ha logradver que cada hemisferio cerebral posee mltiples habilidades, y su diferencia radic principalmente en el modo de procesar la informacin que se recibe del medio externo. Sembargo, para el desarrollo de la presente investigacin no se encontraron estudioexhaustivos que relacionen el H.D. con el rea de la comunicacin oral, puesto que edeterioro del hemisferio izquierdo (H.I.) ha sido considerado como el nico responsable de ldficit en esta rea.

En la clnica fonoaudiolgica existen pruebas para evaluar los daos en el H.Irelacionados con el lenguaje como por ejemplo, el Test de Boston, el Test de Minesota, el Tede Habilidades Comunicativas de Porch, etc. No obstante, para estudiar una lesin del H.Dslo se encuentran bateras en idioma ingls, las cuales no contemplan una estandarizacinadaptacin para la poblacin de habla hispana, lo que impide delimitar el diagnstico de l

posibles alteraciones. En el ao 2003 se elabor en Argentina (en el Hospital Universitario Clnicas Jos de San Martn) un protocolo de evaluacin de funciones lingsticas comunicativas del hemisferio derecho, si bien la creacin de este protocolo constituye uavance para el estudio de las funciones del H.D. an no consta de estandarizacin (Labosetal., 2003).

El principal objetivo del presente estudio fue caracterizar las alteraciones lingsticas no lingsticas producidas por Accidente Vascular Enceflico en el H.D. Esto se realizmediante la creacin y posterior aplicacin de una Batera de evaluacin a pacientesecuelados de un AVE isqumico de tipo cortical. Se estudiaron los dficits ocasionados pdicha lesin y se describi el rendimiento cualitativo de los individuos en las tareas estudiada


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Adems, se intent establecer un registro antomo-clnico entre la lesin y las

alteraciones funcionales del individuo, y determinar cuntas de las alteraciones fueron lesionen regiones anteriores y posteriores de la corteza cerebral. Esto, con el fin de averiguar frecuencia de aparicin de los daos y cmo podran llegar a deteriorar las funciones normalde un individuo.

Es indispensable contar con un instrumento adecuado para evaluar segn las necesidadespecficas de los sujetos en estudio. Si el instrumento no refleja la realidad del individuo, nse puede confiar en los resultados que arroje y es posible que los diagnsticos que se obteng

sean errados. Por ello, es necesario desarrollar un test, una batera, una prueba, etc. que enfoque directamente en el paciente con lesin en el H.D.; la Batera a crear en el presenestudio es una aproximacin a este complejo trabajo.

A continuacin se describir el marco terico bajo el cual se enmarc la investigacinseguido por la metodologa que describe paso a paso los hechos realizados para llevar a cab

los objetivos de la exploracin; continuando con el anlisis de los resultados, para conclucon la discusin y comentarios finales que mostrarn los alcances, limitaciones y proyeccionde la presente tesis.


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1. MARCO TERICO

En el presente apartado se profundizarn los aspectos tericos y antomo-clnicos qufundamentan la importancia del H.D. en el desarrollo y uso del lenguaje. De la misma manerse expondr la patologa evaluada en la investigacin, el AVE isqumico derecho, sucomplicaciones, secuelas y los tipos de valoracin existentes para stas en lo referente a comunicacin oral.

1.1 Lenguaje

Segn Sapir (1956), el lenguaje es un (...) mtodo exclusivamente humano, noinstintivo, de comunicar ideas, emociones y deseos por medio de un sistema dsmbolos producidos de manera deliberada. Estos smbolos son ante todo auditivos son producidos por los rganos del habla (cit. en Mueller & Ulloa, 2004: 57). Ellenguaje es la capacidad de representar la realidad y comunicarse, ya sea de maneroral, escrita o gestual. Adems, esta capacidad humana posee dos vertientes, laexpresiva y la comprensiva. La primera es la encargada de concretar el lenguajmediante la oralidad, la escritura y gestos perceptibles sensorialmente para el hombrEn tanto, la segunda determina la decodificacin del lenguaje en estas mismamodalidades. As, es necesario considerar no slo aquellos elementos propios delenguaje, como el habla o las frases emitidas, sino que se deben contextualizar dentrdel marco general en que se emiten. De hecho, el proceso de comunicacin contempllos siguientes aspectos:

1.1.1 Aspectos Lingsticos

Los aspectos lingsticos son aquellos elementos que permiten recibir, procesar, comprender y expresar adecuadamente el mensaje oral o escrito. D


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all que el lenguaje se divide en tres dimensiones: forma, contenido y uso. En primer lugar, la forma est compuesta por dos elementos: fonologa ymorfosintaxis. La fonologa se encarga de estudiar los sistemas fnicos de lalengua (Zamora, 2002), la morfologa trata el estudio de las palabras, de susvariaciones y derivaciones, mientras que la sintaxis se encarga del anlisis delas frases y oraciones (Mueller & Ulloa, 2004). En segundo lugar, la disciplinaencargada de estudiar el contenido es la semntica, entendindose sta como eestudio del significado de las palabras y las combinaciones realizadas entreellas (Mueller & Ulloa, 2004). Por ltimo, el uso o pragmtica se encarga deestudiar el lenguaje en el contexto social y comunicativo en que se sita,ocupndose de las reglas que explican o regulan su utilizacin.

1.1.2 Paralingstica

Segn Prutting y Kirchner (1983), la paralingstica acompaa al lenguajey se encarga del estudio del comportamiento no verbal y verbal expresadomediante la voz, la entonacin, intensidad, risa y llanto, entre otras. Dentro de

los componentes ms relevantes de la paralingstica se encuentran:

Prosodia. Alude a la entonacin utilizada al comunicarse; es la meloda delhabla que se obtiene al variar el tono, intensidad, ritmo y duracin. Permite aemisor transmitir emociones y, a la vez, al receptor interpretarlas.

Intensidad. Se refiere al volumen que usa el emisor al expresarse oralmente. Deesta manera, el volumen alto se relaciona con una persona que desea demostraautoridad o malestar, mientras que el volumen bajo es atribuido a personastmidas e inseguras.

Fluidez verbal. Corresponde al ritmo con que la persona emite sus enunciados.En general, el ritmo lento y entrecortado es usado por aquellas personas que


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rechazan el contacto. En tanto, aquellas personas abiertas a la comunicacinutilizan un ritmo animado, clido y modulado.

Inteligibilidad. Tiene relacin con el grado de entendimiento del mensaje, tantoa nivel de articulacin de sonidos como en la eleccin y utilizacin delvocabulario acorde.

1.1.3 Aspectos no Lingsticos .

En la comunicacin intervienen todos aquellos elementos no lingsticos

que transmiten parte importante de la informacin del mensaje y que secomplementan con el lenguaje oral, por lo que la comunicacin no verbal seencuentra inevitablemente asociada a este ltimo. Debido a lo anterior, cadaanlisis del mensaje no verbal debe realizarse en relacin del lenguaje oral, yque en numerosas ocasiones los movimientos corporales permiten trasmitir laemociones, mientras que las palabras pueden sealar lo contrario. Enconsecuencia, cada aspecto no verbal se debe examinar bajo el contexto en qu

se desenvuelve.

Dentro de los componentes no verbales de la comunicacin, Rondal yBredart (1995) destacan los siguientes elementos:

Postura corporal. La manera en que se dispone el cuerpo o sus partes en

relacin al entorno es parte importante del mensaje comunicativo que setransmite. En la interaccin, es posible interpretar las seales corporales desdesu posicin (disposicin del cuerpo a aceptar la interaccin con otros),orientacin (ngulo en que el cuerpo se dirige hacia el resto) y movimientoAs, estas conductas generan seales acerca de cun dispuesto est elinterlocutor de aceptar el dilogo. Por otra parte, si la postura corporal es


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incoherente con el contexto en que se realiza puede, incluso, impedir el actocomunicativo.

Gestos. Corresponde a los movimientos corporales, principalmente, los

realizados por los brazos, manos y cabeza. Es posible diferenciar distintostipos de gestos, como por ejemplo los de carga emocional que suelenacompaar a la palabra, pero que poseen contenido emocional, o los gestosemblemticos, los cuales son intencionales, con significado claro y conocido por la comunidad (agitar la mano para despedirse), entre otros.

Expresin facial. Es la utilizacin del movimiento del rostro para

comunicar emociones y estados de nimos. Se usa para regular la interacciny para reforzar al receptor, a travs de la interpretacin de los gestos faciales.

Mirada. Si bien la mirada es parte de la expresin facial, se estudia de

manera aislada debido al fuerte componente psicolgico que la persona escapaz de expresar y comprender. La mirada contempla diferentes aspectoscomo el nmero de parpadeos y la dilatacin de la pupila. Las funciones ms

relevantes son las siguientes:- Regular el acto comunicativo; con la mirada es posible sealar el

trmino, inicio o continuidad de ste.- Ser una fuente de informacin importante, ya que las personas

complementan la informacin auditiva mientras miran.- Expresar y reconocer emociones.- Establecer la naturaleza de la relacin interpersonal.

Contacto Ocular. Corresponde a la mirada que una persona dirige haciaotra. Se distinguen en el contacto ocular la frecuencia y mantenimiento deeste. As, es posible saber si hay inters en la conversacin, si se mantiene econtacto ocular, o inters, al conservar la frecuencia del mismo. Adems, laforma de mirar al otro indica el estatus social al que pertenece.


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Proxmica. Corresponde al estudio de la utilizacin y estructuracin del

espacio ms cercano a la persona. De la proxmica se desprenden dosmbitos: espacio personal (espacio que rodea al sujeto y al que otros no pueden entrar) y el espacio territorial (el que necesitamos para vivir.)

1.1.4 Aspecto Extralingstico

La fonoaudiloga Lilian Toledo, durante la ctedra de Trastornos dellenguaje adulto, en el ao 2005, manifest que el aspecto extralingstico

permite al interlocutor comprender con profundidad el mensaje lingsticorecibido. Este aspecto corresponde a la informacin pragmtica y contextual demensaje, siendo comprendido por el sujeto a travs de elementos como la prosodia o la tonalidad de la voz. Su objetivo principal es determinar elsignificado implcito del proceso comunicativo, gracias a estos elementos queson actores secundarios del mensaje. Para conseguir lo anterior, los aspectoextralingsticos conciernen al uso de recursos como, por ejemplo, la

emocionalidad y habilidades cognitivas fundamentales, como la memoria, y laatencin.

Las emociones manifiestan el impacto de las relaciones del individuo consu contexto social. De esta manera, el interlocutor demuestra la relevancia dlos estmulos que recibe, preparndose fsica y fisiolgicamente para lareaccin apropiada y, adems, comunica su estado e intenciones hacia el restode las personas que lo rodean. Debido al carcter abstracto de las emocionesresulta difcil definirlas, sin embargo, es posible analizar cmo se manifiestanAs, se ha determinado que es posible distinguirlas a travs de gestos facialesmovimientos corporales y la entonacin de los enunciados al hablar. Estos


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elementos le permiten al interlocutor reconocer la emocionalidad del discursoel tono sarcstico, el humor y las metforas.

Otro de los recursos usados en el anlisis extralingstico lo constituyenla atencin y la memoria. Por una parte, la atencin se refiere a la habilidad desujeto para atender a un estmulo especfico sin descuidar el resto de losestmulos que lo rodean. Comnmente, la sociedad suele confundir atencincon alerta; sin embargo, la alerta es una capacidad ms bsica que tiene relacincon responder a cualquier estmulo que se presente en el ambiente, ya seavisual, sonoro, tctil, olfativo, etc. (Strub & Black, 1993).

Por otra parte, la memoria es un trmino que alude al proceso mental que permite al individuo almacenar informacin y recuperarla en un tiempodeterminado, que va desde segundos hasta aos. La memoria es un proceso qucuenta con diferentes estaciones; en la primera, se recibe y registra lainformacin sensorial, que puede ser sonora, visual, tctil, etc. En la segunda, s

almacena la informacin identificada y registrada en la memoria de trabajo, qudespus es retenida en la memoria de corto o largo plazo. En la ltima estacinse evoca la informacin almacenada anteriormente en la memoria de largo ocorto plazo (Strub & Black, 1993).

Para que la memoria funcione de manera adecuada, es necesario contarcon la integridad de cada estacin. Si existiera algn tipo de desconexin entreellas, la memoria se encontrara alterada y no podra cumplir con sus funciones


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1.2 Anatoma y fisiologa de los hemisferios cerebrales

Segn diversos autores (Snell, 2003; Portellano, 1995; Donoso, 1999; Love1998) el sistema nervioso central proporciona a los seres humanos la capacidad d procesar todos los estmulos provenientes del medio externo, regular elfuncionamiento del organismo y coordinar las respuestas necesarias para adaptarse aentorno. Lo anterior se encuentra determinado por la indemnidad anatmica yfuncional de las estructuras que conforman dicho sistema; de all la importancia destudiar tanto la normalidad como las alteraciones que pueden producirse.

Como es sabido, el cerebro se divide en hemisferio izquierdo (H.I.) yhemisferio derecho (H.D.), cada uno se subdivide en cuatro secciones principales quson los denominados lbulos cerebrales. A continuacin, se presenta la tabla 1 amodo de resumen de la ubicacin y funcionamiento de los lbulos cerebrales. En ellse puede apreciar que el lbulo frontal controla la musculatura corporal, as como e

parietal es el encargado de procesar la informacin sensorial. En tanto, en el lbultemporal se encuentra el centro del procesamiento auditivo, mientras que en eoccipital, se procesan los estmulos visuales recibidos.

Tabla N 1. Representacin de la localizacin y funcionamiento de los lbulos cerebrales

LBULO UBICACIN FUNCIN

Frontal Por abajo, limita con la cisura de Silvio; y por detrs con lacisura de Rolando.

Control voluntario dela musculatura.

Parietal Por delante, limita con la cisura de rolando; por abajo, con lacisura de Silvio; y por atrs, se separa por una lnea imaginariadel lbulo occipital.

Procesamientosensorial o somestsica

Temporal La parte superior deslinda con la cisura de Silvio, y la posterior toma contacto con el lbulo occipital.

Asiento del procesamiento auditivo

Occipital Pequea zona detrs del lbulo parietal. Procesamiento visual


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Dentro de la corteza de los lbulos cerebrales, existen reas sensoriales

motoras, visuales y auditivas; no obstante, ocupan una mnima parte, pues la mayosuperficie se define como corteza de asociacin, es decir, hay mltiples canales dentrada y salida que relacionan las regiones antes mencionadas. La corteza del H.Dcontrola las funciones del hemicuerpo izquierdo, mientras la corteza izquierda sencarga de las funciones del hemicuerpo derecho. Sin embargo, existen reasensitivas que recogen informacin ipsilateral y contralateral, como son el sistemvisual y el auditivo (Snell, 2003).

1.2.1 Asimetras cerebrales

En la antigedad, se estimaba al H.I. como dominante absoluto sobre lasfunciones comunicativas, considerando al derecho subordinado a ste. En loltimos cuarenta aos, con los trabajos de autores como Sperry en 1981 (enOrtega & Quinez, 2005), se ha producido un cambio de perspectiva,

situando al hemisferio derecho con una ejecucin vital de determinados procesos cognitivos. Para lograr visualizar los cambios antes mencionados, ssealarn las principales diferencias entre los hemisferios derecho e izquierdo.

1.2.1.1 Diferencias neuroanatmicas

A simple vista, pareciera que los hemisferios cerebrales son igualesen cuanto a su estructura y funcionamiento. Sin embargo, Cunninghan(1892) observ por primera vez ciertas diferencias neuroanatmicas enalgunos animales. Producto de numerosos avances tecnolgicos, se ha podido obtener un anlisis detallado de los componentes del encfalo, que permiten un anlisis ms especfico (cit . Portellano, 1995:45). Por ello, se


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nombrarn algunos de los descubrimientos sobre las particularidadescorticales del H.D, segn Portellano (1995):

- Es ligeramente mayor que el izquierdo y se proyecta hacia ventral.- No presenta centros especializados para la produccin y

decodificacin del lenguaje.- El plano temporal en los cerebros diestros es mayor y esta rea es la

circunvolucin de Heschl o corteza auditiva. Hay que destacar que ellbulo temporal derecho se especializa en la musicalidad.

- La cisura de Silvio se dirige un poco hacia arriba en el hemisferioderecho, y en el izquierdo, hacia atrs.

1.2.1.2. Asimetras neurofisiolgicas

Siguiendo a Portellano (1995) se presentarn las diferenciasfuncionales caractersticas:

- Asimetra del lenguaje. En un comienzo se crea, que los diestros

presentaban en su mayora el centro del lenguaje en el H.I; mientrasque los zurdos lo tendran en el H.D. Esta aseveracin fue rechazadacon el paso de los aos hasta descubrirse que sobre el 95% de losdiestros y el 70% de los zurdos presentan dominancia lingstica enel H.I.; el resto de los sujetos zurdos presenta dominancia del H.D. o bilateral. Otro hecho significativo y no menos relevante es quecuando se lesiona el H.I., en un periodo temprano del desarrollo, la plasticidad neuronal permite que el H.D supla en forma eficiente alizquierdo.

- Preferencia manual. Se refiere a la utilizacin predominante de unamano por sobre la otra. La preponderancia de los diestros sobre loszurdos es amplia en la poblacin mundial. La tabla 2 grafica una


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sntesis de cmo se relaciona la preponderancia manual con loscentros del lenguaje segn diversos autores, los cuales se exponen acontinuacin. Estos refieren que en los sujetos diestros el hemisferiodominante para la ejecucin y comprensin del lenguaje es elizquierdo. Adems, expresan que los sujetos zurdos tambinmanifiestan mayor porcentaje para la dominancia del lenguaje en elH.I., no obstante, un porcentaje no menor posee representacin bilateral o en el H.D.

Tabla N 2. Porcentaje de lateralizacin hemisfrica del lenguaje en zurdos y

diestros segn distintos autores

DOMINANCIA PARA EL LENGUAJE

Hemisferio izquierdo (%) Hemisferio derecho (%) Bilateral (%)

DiestrosCarter y cols (1984)

Segalowitz y Bryden (1983)

Rasmussen y Milner (1976)

9995

96

15

4

00

0Zurdo

Segalowitz y Bryden (1983)Rasmussen y Milner (1977)

6170

1915

2015

- Asimetras del sistema visual. Los hemisferios poseen diferentescompetencias de acuerdo al simbolismo del estmulo que se presenta. El hemicampo visual izquierdo muestra un mejordesempeo para la codificacin de estmulos visoespaciales eicnicos, mientras el derecho, una mejor capacidad para el materialcon contenido semntico.


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- Asimetras del sistema auditivo. Cada hemisferio recibe informacinde ambos odos, pero son las vas cruzadas las que presentan mayordesarrollo y acceso a la corteza. En trabajos de audicin dictica(Kimura, 1961), se descubri que al presentar dos estmulossimultneamente se produca un bloqueo selectivo de la vaipsilateral y se potenciaba lo percibido por el odo opuesto, ya que lava es ms corta. Cuando queda inhibida la va ipsilateral, seevidencia la supremaca del odo derecho para los estmulos decontenido semntico, y del odo izquierdo, para las melodasmusicales.

- Asimetras de la memoria. Debido a las asimetras en las estructurasque se relacionan con la memoria, como el hipocampo y los lbulostemporales, tambin existen diferencias en sus funciones. Elhipocampo izquierdo es mejor para el procesamiento de la memoriaverbal, mientras el derecho, para el procesamiento mnmico visual yespacial.

1.2.2 Funciones hemisfricas especficas

Si bien el presente estudio se enfoca en el hemisferio cerebral derecho, sedebe tener en cuenta el contraste que existe entre ambos hemisferios cerebralesPara dar cuenta de ello, se expone la tabla nmero 3, que muestra el papel quecumple cada hemisferio para determinados procesos cerebrales superiores. Arespecto, Portellano (1995) muestra un resumen de las funciones que seatribuyen a cada uno de los hemisferios cerebrales. Se puede destacar que eH.I. controla el clculo matemtico, la expresin y comprensin del lenguajeutilizando un procesamiento de tipo lgico deductivo, evidencindose lafuncin secundaria que se atribuye al H.D. El trabajo de este ltimo se basa enel control de aspectos no verbales de la comunicacin, tales como la prosodia o


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1.2.2.1 Funciones del hemisferio derecho

El H.D. ha sido considerado menor con respecto al izquierdo(Donoso, 1999; Love, 1998; Snell, 2003). Las lesiones producidas en estehemisferio son menos llamativas, pero no por ello menos significativas enla conducta y comunicacin de un sujeto. Se plantea que el aumento deimportancia del H.I., en el transcurso del desarrollo, se realiza a costa delH.D. y ste ltimo se debe considerar como dominante en la infancia.

Las funciones en el H.D. estn ms distribuidas y menos localizadasen reas delimitadas. El procesamiento es difuso, no existen regionesespecficas identificables que se ocupen de una actividad determinada.Todo proceso que aqu se ejecuta posee un carcter de trabajo ms bienglobal.

La funcin que desempea el H.D., por excelencia es la de tipoespacial, analizando el espacio, visual, geomtrica y auditivamente.Tambin se encarga de la percepcin y recuerdo de caras, como delreconocimiento de melodas musicales y sonidos no verbales procedentesdel ambiente. Por ltimo, es dominante para la estereognosia,especializado en percepcin y expresin de emociones, y presenta mayorcapacidad artstica.

El H.D. no puede generar lenguaje verbal por si slo, sin embargo,es capaz de determinarlo. Interviene en la creatividad literaria y participaen la elaboracin de lenguaje automtico; de all que personas con afasiaexpresiva severa pueden producir perfectamente series numricas,


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canciones, etc. Adems, interviene en los elementos prosdicos dellenguaje.

1.3 Etiologa de las lesiones cerebrales

Las lesiones cerebrales pueden tener diversos orgenes, como son los tumorestraumatismos, etc., no obstante, en esta investigacin slo se considerarn lacausadas por Accidente Cerebrovascular, especficamente, de tipo isqumico.

1.3.1 Accidente Vascular Enceflico (AVE)

Los accidentes vasculares enceflicos constituyen signos clnicos de unaalteracin focal cerebral, de origen vascular y de ms de 24 horas de duracinSi los sntomas durasen menos, se define como Accidente IsqumicoTransitorio (AIT) (Chamorro, 2000). Un AVE resulta del bloqueo de un vasosanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas, provocando su

muerte. Sus consecuencias, la gravedad y magnitud de las funciones afectadadependen de la localizacin del bloqueo en el cerebro y de la extensin del dao(Instituto CAREN, 2006).

En Chile, el AVE es considerada la segunda causa de mortalidad enambos sexos, segn el Ministerio de Salud (2004), y la primera causa dedefuncin en la V Regin de Valparaso. A pesar de que en Chile no existencifras precisas, se calcula que cerca de 18.000 personas sufren AVE isqumicocada ao (MECESUP, 2007). Un estudio realizado por el neurlogo PabloLavados (2007) expresa que la incidencia para el primer evento de AVE es de140 por cada 100.000 personas por ao.


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1.3.1.1 Clasificacin

Existen dos tipos de AVE: isqumico y hemorrgico, los que sedefinen segn su causa, es decir, por un bloqueo en una arteria o por unalaceracin en la pared de la arteria que produce sangramiento en elcerebro. En el presente estudio, slo se abordar el AVE de tipoisqumico, debido a que este tipo de lesiones provocan alteraciones mslocalizadas y de mayor incidencia.

1.3.1.1.1 Accidente cerebrovascular isqumico

La isquemia implica la deficiencia del oxgeno en los tejidosvitales. El AVE isqumico puede ser causado por cogulossanguneos que se forman dentro de una de las arterias del cerebro(trombos) o por cogulos que se forman en otro sitio, pero sonllevados por la sangre para que finalmente se alojen en la arteria

(mbolos). A continuacin se presentarn los tipos de AVEisqumico:

Accidente cerebrovascular trombtico. El AVEtrombtico, generalmente, ocurre cuando una arteria en el cerebroest bloqueada por un cogulo sanguneo, formado como resultadode la ateroesclerosis. Capas de colesterol se acumulan en placassobre las paredes de las arterias y se espesan lentamente,comprimiendo las arterias hasta que el flujo sanguneo esreducido, condicin conocida como estenosis. Un cogulosanguneo, o trombo, se forma sobre la placa grasa, bloqueandocompletamente la arteria ya reducida y cortando el oxgeno a unsector del cerebro.


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Accidente cerebrovascular emblico. Este tipo de AVE es

causado por un cogulo sanguneo desalojado que ha viajado atravs de los vasos sanguneos hasta que se encaja en una arteria.Los mbolos son cogulos sanguneos que se forman en el corazncomo resultado de un trastorno del ritmo, conocido comofibrilacin atrial; stos corresponden aproximadamente al 15% detodos los AVE. Los mbolos tambin se pueden originar comocogulos sanguneos en vlvulas del corazn artificial, despus deun ataque cardaco, o como resultado de los trastornos de lavlvula del corazn o la insuficiencia cardiaca.

Nakouzi (1997) desarroll la siguiente tabla, la cual exponelas causas y tipos de AVE y sus respectivos porcentajes.

Tabla N 4. Porcentajes para causas y tipos de AVE(Adaptado de Nakouzi, 1997: 21)

Causas % del total

Isqumicos 65 80 %

Hemorrgicos 15 25 %

Otras causas 10 %

Tipo de AVE % del total

AVE IsqumicoInfarto cerebral trombtico 45 65 %

Infarto cerebral emblico 10 20 %


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En la tabla expuesta, se puede apreciar que la mayor causa deAVE corresponde a la isquemia con un 65-80 % del total de loscasos; en tanto la hemorragia se manifiesta en un 15 a 25% de loscasos. De los tipos de AVE isqumico, el infarto trombtico es elcon mayor presencia (45-65%), a diferencia del emblico que se presenta en un bajo porcentaje (10-20%).

1.3.2 Alteraciones post AVE

Las consecuencias de un AVE son variadas; los afectados por esta

patologa presentan discapacidad en diversas reas, como son los aspectoscomunicacionales, motrices y emocionales. Cada ao, el AVE deja a 6.000 personas con algn grado de discapacidad en Chile (Melgarejo, 2007). Enrelacin a lo anterior, el estudio realizado por Lavados (2007) revela que un20% de los pacientes que sufren un primer evento de AVE son dependientesseis meses despus, mientras que un 30% muere.

La siguiente tabla, desarrollada por Nakouzi en 1997, expone algunas delas discapacidades a largo plazo que pueden presentar los pacientes que sufrenun accidente cerebrovascular en relacin al valor porcentual para la aparicinde cada una de ellas.


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Tabla N 5. Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en lossobrevivientes de AVE (Nakouzi, 1997)

Disminucin de la funcin vocacional 63 %

Disminucin de la socializacin fuera de casa 59 %

Limitacin de las tareas domsticas 56 %

Disminucin de los intereses y hobbies 47 %

Disminucin del uso del transporte 44 %

Disminucin de la socializacin en casa 43 %

Dependientes en las Actividades de la vida diaria (AVD) 32 %Dependientes en la movilidad 22 %

En la tabla N 5 se observan datos en cuanto a las discapacidades presentes en personas secueladas de AVE, por una parte, se observa que losmayores porcentajes de minusvala corresponden a la disminucin de la funcivocacional (63%) y de la socializacin fuera de casa (59%). Por otra parte, lodficit menos frecuentes son la dependencia en las AVD y la movilidad, con un32% y un 22%, respectivamente. Adems, se muestra que a los 6 meses deevolucin del AVE, alrededor del 50% de los pacientes presenta dependencia para realizar sus AVD.

1.4 Alteraciones en el hemisferio derecho

La lesin cerebral en el hemisferio derecho (H.D.) puede tener comoconsecuencia dos tipos de trastornos: los cognitivos y no cognitivos. A continuacinse describen las alteraciones que engloban estos trastornos. Para mayor informaci


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acerca de los trminos tcnicos utilizados en este apartado, se sugiere acudir aglosario del presente estudio.

1.4.1 Trastornos No Cognitivos

Disfagia. La disfagia se presenta con mayor frecuencia alterando la fasefarngea. Adems, el movimiento laringeo se altera y la funcin gltica semerma, produciendo broncoaspiraciones (Jimnez, Corregidor & Gutirrez2007). La ingestin de lquidos produce mayor frecuencia de aspiracin y penetracin. Un estudio realizado en pacientes con AVE describe que las

alteraciones de la deglucin son menos frecuentes en lesiones del hemisferioderecho, pero su complejidad es de grado moderado a severo (Florin, MenaresSalgado, Tobar & Villagra, 2004).

Disartria. El control del habla se halla alterado por compromiso de lamotoneurona superior, causando disartria. Esta alteracin se caracteriza por produccin imprecisa de fonemas consonantes, habla enlentecida y calidad d

voz spera (Sa, 2001).

Hemianopsia homnima. Se caracteriza por la incapacidad para ver elcampo visual izquierdo de ambos ojos (Love, 1998). El dao que produce estaalteracin se hallara en la corteza parietal o el tlamo derecho (Donoso, 2002)

Hemiparesia FBC. Se manifiesta con disminucin de la fuerza muscularde segmentos corporales del hemicuerpo izquierdo (Stephens, 2007).


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1.4.2 Trastornos Cognitivos

Se considera trastorno cognitivo a las alteraciones de lenguaje, memoria,atencin, pensamiento, habilidades espaciales y construccionales, percepcin y praxis, entre otras (Ardila, 2006). Estas se clasifican en dficits no lingsticos,lingsticos y extralingsticos.

1.4.2.1 Dficit no lingsticos

Negligencia. No se conoce con exactitud el lugar neurolgico preciso del sndrome de negligencia en lesiones de hemisferio derecho,sin embargo, se relaciona con lesin extensa del lbulo parietal, lesin dela sustancia reticular del tallo enceflico o de la corteza, disfuncionescerebrales difusas bilaterales, lesin cortical, bilateral y extensa (Springer,1985; Love, 1998). La distraccin unilateral puede ser considerada comouna forma sutil del sndrome de negligencia; cabe destacar que las

lesiones del lbulo parietal derecho producen una mayor distraccinunilateral que las lesiones del hemisferio izquierdo. Otra forma dealteracin es la supresin, que se presenta cuando el paciente suprime unestmulo de un lado, que aparecera en todas las modalidades o en unasola, es decir, visual, tctil o auditiva (Love, 1998).

Anosognosia. Esta alteracin se presenta en el 20-50% de losaccidentes cerebrovasculares con hemiplejia izquierda, y en el 5 a 10% deaquellos con hemiplejia derecha. Generalmente, se aprecia en el perodoinicial, de mayor compromiso de conciencia, desapareciendo alrededor deun par de semanas o meses. En 1946, Sandifer indic que la anosognosiade la hemiplejia se debera a una lesin parietal, talmica o a susconexiones (en Donoso, 2002).


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Anosodiaforia y Somatoparafrenia. Estas alteraciones son

propias de lesiones en hemisferio derecho (Donoso, Silva & Sinning,2005; Donoso, 2002).

Prosopagnosia. Se ha descrito que se produce por lesiones en lasreas posteriores, especialmente, tmporo-occipitales del hemisferioderecho; sin embargo, esta alteracin podra presentarse en lesiones dehemisferio izquierdo y bilaterales (Garca & Cacho, 2003). La agnosia decolor, a menudo, acompaa a la prosopagnosia, ya que comparten lalocalizacin de la lesin (Love, 1998).

Otros trastornos. Adems de los anteriormente sealados,existen otros defectos causados por lesiones del H.D., entre ellos, la personificacin del hemicuerpo paralizado (el enfermo lo mira como algoextrao o ajeno), la misoplejia (el paciente expresa disgusto por esehemicuerpo, incluso, lo castiga) y el fantasma supernumerario (el pacientesiente que existe una extremidad distinta a la paralizada) (Donoso, 2002).

Dficit de Atencin. Los dficits de atencin que presentan los pacientes con lesin del hemisferio derecho pueden afectar a lasfunciones de alerta orientacin, vigilancia atencin sostenida y laatencin selectiva.

1.- Alerta-orientacin: Estas funciones se afectan si se daa el H.D. enlas regiones de rea frontal derecha y la red posterior, que incluyeanatmicamente las reas del tlamo, los colculos superiores y lacorteza parietal posterior. Los pacientes exhibirn un estado dehipoalerta, menos respuestas al dolor y a estmulos emocionales yvelocidad disminuida para reaccionar a estmulos presentados(Colmenero, Catena & Fuentes, 2001).


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2.- Vigilancia -atencin sostenida: El flujo sanguneo aumenta en el readel lbulo frontal y parietal derecho durante tareas de atencinsostenida. En relacin a lo anterior, el paciente con estas alteraciones presentara un tiempo de reaccin que declina con mayor velocidad queen paciente sin estas lesiones (Colmeneroet al. , 2001).

3.- Atencin selectiva: Esta capacidad podra afectarse con lesiones dereas frontales del H.D., produciendo disminucin de la misma(Colmeneroet al. , 2001).

Apraxia Constructiva. Si bien la apraxia constructiva puedederivar de lesiones de los lbulos occipital, parietal y frontal, lostrastornos ms severos se observan en lesiones del lbulo parietal derecho(Love, 1998).

1.4.2.2 Dficit Lingsticos

Las alteraciones lingsticas encontradas en pacientes con lesin enhemisferio derecho, generalmente, son leves, en especial, si se comparana las que surgen de una lesin de hemisferio izquierdo. Sin embargo, pueden afectar la capacidad comunicativa del paciente y abarcan lassiguientes reas:

Anomia. Se ha descrito, para pacientes con lesin de H.D., untipo especial de anomia que se relaciona con las habilidadesemocionales. Esta alteracin se caracteriza por la incapacidad del sujetode denominar la emocin que se reflejaba en un rostro y paracomprender los nombres o etiquetas de las emociones (Heller, 1997).


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Parafasias. Un estudio realizado en el Hospital Universitario deClnicas Jos de San Martn, centrado en pacientes con lesin de H.D.,refiere que las parafasias presentadas por estos sujetos son de tiposemnticas y narrativas (Labos, Zabala, Atlasovich, Pavn & Ferreir,2003).

Alexia. Se ha descrito que el tipo de alexia que, comnmente,aparece es la espacial, donde se observa un inadecuado seguimiento delos renglones, omisiones de slabas o palabras colocadas en el campovisual izquierdo, y dificultades para la lectura de la puntuacin. Adems,estos pacientes distribuyen los grafemas sobre el lado derecho de la

hoja, presentan aglutinamientos de los elementos y perseveracin derasgos y letras (Morales & Teheran, 2000).

Agrafia. Snchez (2006) describe un tipo de agrafia causada porlesiones de H.D., la cual clasifica entre las agrafias no afsicas. Esta sedenomina Agrafia Visoespacial, que se caracteriza por (...)reiteraciones de rasgos y letras (aspectos espaciales) y por aumento del

margen izquierdo (negligencia espacial unilateral) (Snchez, 2006: 41)Adems, especifica que (...) alrededor del 50% de los pacientes conlesiones prerrolndicas y 75% con lesiones retrorrolndicas tienendificultades en la escritura (Sanchez, 2006: 41). Tambin, pueden presentar disortografa, mostrando un cambio de caligrafa cursiva acaligrafa de molde y grafican cada letra como una unidad separada.

Agrafagnosia. Si existe una falta de reconocimiento de nmerosy letras o de signos trazados en la mano izquierda, puede suponerse unalesin en el lbulo parietal derecho (Love, 1998).

Afasia cruzada. Esta afasia, en general, coexiste con lasalteraciones comunes que se producen por lesin del H.D. Se han


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encontrado afasias cruzadas a causa de lesin talmica derecha, lo quesugiere que la dominancia del hemisferio derecho para el lenguaje ensujetos zurdos puede extenderse, incluso, al nivel del tlamo (Milln &Fernndez, 2006.).

1.4.2.3 Dficit Extralingsticos

Los dficit extralingsticos son alteraciones que afectan lacomunicacin en relacin a aspectos pragmticos y aspectos relacionadosal contexto, pero no son estrictamente lingsticos. En lesiones del H.D.,

se encuentran alterados, principalmente, los siguientes elementos:

Procesamiento Emocional. En diversos estados emocionales, seactiva la corteza prefrontal del H.D., en especial, las reas prefrontalmedial y circunvolucin anterior del cngulo. Adems, el H.D. presentara superioridad para la regulacin del estado anmico y elafecto, as como para el reconocimiento de expresiones faciales. En

forma patolgica, pacientes con lesin del hemisferio no dominante, presentan emociones positivas anmalas, como euforia y risa patolgica(Snchez-Navarro & Romn, 2004).

Prosodia. La prosodia puede afectarse a nivel de produccin ycomprensin. Aquellos individuos que presentan el trastorno sonincapaces de variar la entonacin. Love (1995: 273) declara que losdefectos de comprensin se denominan aprosodia afectiva/emotiva () No obstante, el paciente declara sentir emociones y escucharlas en elhabla de los dems.


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Significado figurativo e implcito. Se dificulta la capacidad parareconocer metforas, chistes, proverbios, sarcasmos, entre otras,interpretando slo el nivel literal de stas (Sa, 2001).

Sensibilidad al interlocutor. Los sujetos pierden la capacidad deconjeturar lo que su interlocutor sabe acerca de una conversacin;adems, cambian de tema sin previo aviso, utilizan referenciasinadecuadas y no son capaces de respetar turnos de habla o realizar pausas y reparos cuando es necesario (Sa, 2001).

Uso del Humor. Los individuos fallan en la interpretacin del

humor, oral y pictrico, presentando dificultad para interpretar seales,expresiones faciales o prosdicas y comprender los sarcasmos (Sa,2001). No obstante, estudios sobre la comprensin del humor grficohan demostrado que estos dficit se asociaran a las alteracionesvisuoperceptivas que estos pacientes podran presentar (Wild, Rodden,Grodd & Ruch, 2003).

Inferencia. Las personas presentan serias deficiencias en lainterpretacin de conceptos que no se entregan en forma explcita, por lotanto, fallan al determinar el motivo o moraleja de un relato y sonincapaces de identificar figuras en relacin a un concepto (Sa, 2001).

1.5 Evaluacin clnica y funcional del hemisferio derecho

El desarrollo de ciencias especializadas en el lenguaje, como la neurolingstico neuropsicologa del lenguaje, ha hecho necesario aplicar herramientas que permitaevaluar a las personas que sufran alteraciones cerebrales post natales. Se descubrique la lesin cerebral del H.D. incide en el desempeo lingstico y no lingstico deafectado. Para detectar la localizacin de la lesin, se recurre a distintas pruebas qu


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conforman la evaluacin clnica, y para averiguar el estado del lenguaje y rearelacionadas a su desempeo, se acude a la evaluacin funcional.

1.5.1 Evaluacin clnica

Dentro de la evaluacin, el mdico tratante requiere pruebas neurolgicasdel paciente, que ayuden a descartar o confirmar la localizacin de la lesinentre ellas, se pueden nombrar (Rossat, 1994): angiografa, biopsia cerebralecografa cerebral, tomografa computada, electroencefalografa, resonanciamagntica (IRM), tomografa con emisin de positrones (PET) y

neurosonografa. En Chile, se recurre slo a algunas pruebas en hospitales pblicos, las cuales se detallan a continuacin:

La tomografa axial computarizada (TAC) es un proceso empleado para obtener imgenes rpidas y bidimensionales claras de rganos, huesos ytejidos. La prueba TAC neurolgica se usa para ver el cerebro y la mdula

puede detectar irregularidades seas y vasculares, cogulos sanguneos osangrado intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular, dao cerebrade una lesin craneana u otros trastornos.

La electroencefalografa o electroencefalograma (EEG) monitoriza laactividad cerebral a travs del crneo. El EEG se usa para contribuir aldiagnstico de dao cerebral por lesiones craneanas, inflamacin cerebral o dla mdula espinal, perturbaciones del sueo, monitorizar la actividad cerebracuando un paciente est completamente anestesiado o pierde la conciencia yconfirmar la muerte cerebral, entre otras.


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Las imgenes por resonancia magntica (IRM) usan radioondasgeneradas por computadora y un campo magntico poderoso para produciimgenes detalladas de estructuras del cuerpo, como tejidos, rganos, huesos ynervios. Los empleos neurolgicos de esta prueba comprenden el diagnsticode tumores cerebrales y de la mdula espinal e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebrovascular.

Sumado a lo anterior, el equipo mdico rene la siguiente informacin:1. Historia del paciente: condiciones actuales de la historia mdica y

familiar.

2. Examen mdico general .3. Evaluacin del estado mental .4. Marcha .5. Funcin motora : tono, fuerza, signos cerebelosos y anormalidades

(temblor, etc.).6. Reflejos: tendinosos (profundos), viscerales, superficiales y

patolgicos.

7. Funcin sensorial : sensibilidad general, propiocepcin, grafestesia yestereognosis.

8. Nervios craneales .

Posterior a este examen, se recurre a una evaluacin funcional, queentregar informacin sobre las reas cerebrales, indemnes y daadas, y sucorrespondiente desempeo.


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1.5.2 Evaluacin funcional

La evaluacin se inicia con una entrevista, con el fin de completar unaanamnesis que incluya todos los antecedentes del paciente, en la mayora de locasos, por medio de algn familiar o mediante la revisin de la ficha mdica; dmanera simultnea debe realizarse la observacin clnica de la persona. Este proceso se efecta a la par del trabajo que realiza el equipo mdicointerdisciplinario.

El plan de evaluacin fonoaudiolgica se aplica con el pacienteestabilizado, para as, cumplir con los objetivos, contenidos y mtodos de laapreciacin fonoaudiolgica. Los objetivos de esta evaluacin son determinar lexistencia de un trastorno cognitivo-comunicativo o la presencia de trastornode habla y deglucin como secuelas de la lesin de H.D. Por lo anterior, esnecesario evaluar las habilidades pragmticas y cognitivas mediante protocolo pragmticos, pautas de observacin del lenguaje y habla, como tambin una

prueba que incluya los diferentes trastornos que se presenten: negligenciadficit de atencin, alteracin del humor y de la prosodia, entre otros.

Diversos protocolos de estudio, creados y citados por diferentes grupos deinvestigacin (Labos, Zabala, Atlasovich, Pavn & Ferreiro, 2003), han sidoutilizados en pacientes con lesin del H.D. A continuacin se presenta un primer grupo de protocolos, que si bien no pertenecen al rea fonoaudiolgic propiamente tal, se utilizan como complemento, pues aportan informacin quresulta vlida para la aplicacin de otras pruebas. Los ms relevantes para e presente estudio son:


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Escala de Glasgow de Levinet al . (1982). Esta escala clasifica laalteracin de la conciencia y es un indicador del estado inicial del pacienteque posee valor pronstico. Evala apertura ocular, respuesta motora yrespuesta verbal. Cada tem recibe una puntuacin que clasifica el estado engrave, moderado y leve.

Mini Mental Test de Folsteinet al . (1975). El objetivo de esta pruebaes pesquisar deterioro cognitivo. Evala orientacin, aprendizaje, controlmental, evocacin, denominacin, repeticin, comprensin y copia de undibujo.

Un segundo grupo de protocolos y pruebas, pertenecen a una serie deexploraciones del lenguaje y del habla:

Protocolo de Evaluacin de Habla de Gonzlez (2006). Este protocoloindaga los siguientes aspectos del habla: anatoma oro-facial, control motororal, sensibilidad oral, procesos motores bsicos, diadococinesias, hablaautomtica e inteligibilidad. Cada tem consta de varios sub-tems que ayudan

a determinar la presencia-ausencia de ciertas alteraciones como disartria,apraxia, entre otras.

Test del Vaso de Agua de De Pippoet al . (1992). Esta pruebadetermina la presencia de disfagia, mediante la ingesta de 100 ml. de agua deuna sola vez. Si el paciente presenta tos, carraspera o voz hmeda luego detomar el agua, esto indica la existencia de disfagia.

Evaluacin clnica de la Deglucin de Gonzlezet al . (2000). Estaevaluacin consta de varios tems, como antecedentes generales, aspectos orofuncionales de la deglucin, proceso de la deglucin y sntesis. A la vez, stosse subdividen en diversos sub tems que permiten pesquisar alteraciones, entrellas apraxia y disfagia.


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Evaluacin Cognitiva-Lingstica de Gonzlez y Leguer (1993). Esta

evaluacin forma parte del seminario de Investigacin de la Escuela deFonoaudiologa de la Universidad de Chile y contempla los siguientes temsorientacin, memoria (inmediata, reciente y de largo trmino), secuenciaautomtica, denominacin, comprensin (verbal y de lectura), lectura ydiscurso oral, escritura, tareas visuo-constructivas, clculo, abstraccin verbalabsurdos verbales, resolucin de problemas y raciocinio.

Protocolo de Evaluacin de Habilidades ComunicativasPragmticas del Instituto de Rehabilitacin de Chicago de Burnset al.

(1985). Este protocolo fue adaptado por Guajardo, Medal & Vidal (1998),como seminario de Investigacin de la Escuela de Fonoaudiologa de laUniversidad de Chile. Se encuentra organizado en 4 categoras: comunicacinno verbal, conductas conversacionales, uso en contexto lingstico y lenguajfigurativo (ver anexo).

Sin embargo, en el contexto de una exploracin neuropsicolgica, es

razonable utilizar una prueba rpida que oriente en el desarrollo posterior de levaluacin. La Clnica Mayo, en 1992, desarroll una prueba de exploracin delenguaje, de fcil aplicacin y que aporta numerosa informacin para la posterior exploracin neuropsicolgica del mismo paciente, evaluando laexpresin y comprensin del afectado (ver anexo).

Un tercer grupo de protocolos, que no se utilizan en Chile, sino en elextranjero, y que ayudan a establecer con mayor certeza el diagnstico clnicoson:


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Mini Inventory Right Brain Injury . Esta batera evala cuatrodimensiones cognitivas: procesamiento visual, procesamiento lingstico procesamiento emocional y afectivo y conducta general e integridad psquica.

Right Hemisphere Language Battery . Esta batera se encuentraconformada por las pruebas: lxico-semntica, test de metforas escritascomprensin de metforas, test del humor y capacidad inferencial.

Evaluacin de las Funciones Lingsticas Superiores de Ansaldo y J oanette . Esta evaluacin se compone de las siguientes pruebas: orientacintemporal, lenguaje figurativo, razonamiento verbal y discurso.

Prueba de la matriz de atencional (Mesulam, 1984). Esta pruebasolicita al paciente recordar tres series numricas; si son demasiado difcilesel paciente puede recitar los meses en orden inverso.

Prueba de construccin (Mesulam, 1984). Este procedimiento facilitala deteccin del planeamiento espacial pobre y de la negligencia unilateral.

Prueba de la abstraccin y de la flexibilidad mental (Mesulam,1984). Esta prueba mide la capacidad de abstraer semejanzas entre doselementos.

Cabe destacar el aporte del mdico Toms Ortiz (1995), quien describeuna serie de procedimientos para evaluar aspectos de la comunicacin oral yescrita, muchos de los cuales se utilizan actualmente en la clnicafonoaudiolgica. Estos son los siguientes prototipos propuestos por l:


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a) Evaluacin del habla

Lo primero que debe realizarse es una exploracin fsica para determinarla fuerza, velocidad y simetra de la musculatura bucolinguofacial. Estaevaluacin se efecta tanto en reposo como en funcionamiento. Luego, seexaminan las capacidades del habla: fonacin, respiracin, resonancia yarticulacin. Finalmente, hay que valorar la expresin oral, ya que es crucia para realizar el diagnstico diferencial, determinar la gravedad funcional dedficit de comunicacin e identificar reas de capacidad verbal conservadasEn este sentido, se requiere evaluar el lenguaje conversacional (que dainformacin sobre la fluidez del habla), el lenguaje narrativo (por su utilidad

cuando el paciente da respuestas breves y no elaboradas en una conversacin)la repeticin del habla, la denominacin de objetos (para su posible valoracinen la recuperacin de las palabras) y el lenguaje automtico.

b) Exploracin de la comprensin verbal

Al valorar la comprensin oral, se deben formular preguntas sin aportarotros indicios, tales como, inflexiones de voz, movimientos de manos u ojoque ayuden a identificar un objeto o un movimiento que forme parte de lafrase.

c) Evaluacin de la lectura

La identificacin y lectura de letras puede usarse para valorar lacapacidad bsica del reconocimiento y recuperacin de los nombres de lasletras. La lectura de palabras nicas y de frases sencillas ayuda a diferenciaaspectos esenciales del lenguaje comprensivo. Los pasos a seguir para aplicadicha evaluacin son tres:


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1. Deben evaluarse los dficits que aparecen en el proceso perceptivo, tantomotriz como visualmente. De este modo, la valoracin de los movimientosoculares y percepcin espacial son pruebas importantes. Esta evaluacin permitir hallar deficiencias en los campos visuales y las alteraciones motriceque dificulten los procesos de fijacin y atencin, necesarios para llevar a cabla secuenciacin de los movimientos oculares implicados en el proceso lector.

2. Es necesario identificar los aspectos implicados en el procesamiento lectomediante la ruta visual, con la lectura de homfonos y pseudohomfonos, omediante la ruta fonolgica, con la lectura de palabras de alta o baja frecuenciao de seudo palabras.

3. Corresponde explorar los procesos sintcticos y semnticos de la lectura.

d) Exploracin de la escritura

Para esta exploracin, los elementos utilizados son palabras y frasesdictadas, escritura espontnea o la copia de letras. Sin embargo, debe

enfocarse la evaluacin de manera similar a la lectura. Por una parte, se debenexplorar los dficits que aparecen en el propio proceso motriz y visual, de estmodo, la valoracin de movimientos manudigitales, oculares y la percepcinespacial son pruebas significativas. Por otra parte, se consignan los aspectosimplicados en el procesamiento escritor de igual forma que el procesamientolector.

e) Valoracin de la comunicacin no verbal

Dentro del diagnstico neuropsicolgico del lenguaje, es una de lasevaluaciones vitales. Se requiere centrar la atencin en tres reas:


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- Evaluacin de los gestos o la mmica, en general, durante una actividadlingstica, o en la que est implicado algn proceso de comunicacin; estoayuda a determinar ciertos signos como propios de alteraciones centrales o perifricas del lenguaje.

- Exploracin de los movimientos de las manos que acompaan al lenguaje, loque permite valorar dficits perifricos asociados con el lenguaje dealteraciones propias o especficas de los miembros superiores.

- Consignar la entonacin y canto; ello ayuda en la apreciacin de lesioneshemisfricas derechas en determinadas alteraciones del lenguaje.

f) Indagacin de otras funciones neuropsicolgicas

Dado que la inteligencia, habilidades y aptitudes cognitivas, educacin,etc., influyen sobre el lenguaje, la lectura y la escritura, es necesario llevar acabo un estudio ms complejo que rena todas las caractersticasneuropsicolgicas asociadas al lenguaje. Esto permitir, por un lado, conoce

cmo el lenguaje daado afecta a otras funciones neuropsicolgicas, y, porotro, realizar un programa ms completo de rehabilitacin. Entre lashabilidades que se suelen explorar, se encuentran: atencin, vigilancia,memoria verbal y no verbal, capacidad de aprendizaje verbal y no verbalfunciones visuoespaciales, funciones motrices y funciones prxicas.


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2. METODOLOGA.

En este punto se detallar el diseo del estudio, los objetivos, el universo, el esquemgeneral, los procedimientos, el pilotaje, la aplicacin de la Batera y su respectivo mtodo danlisis.

2.1 Diseo del estudio

El presente estudio fue exploratorio. En tanto, las variables correspondieron alas habilidades a evaluar, presentes en la Batera de Evaluacin de FuncioneLingsticas y No Lingsticas del H.D.

2.2 Objetivos

2.2.1 Objetivo general

Caracterizar las alteraciones lingsticas y no lingsticas en sujetos que presenten un Accidente Vascular Enceflico isqumico en el hemisferiocerebral derecho atendidos en los hospitales Carlos Van Buren, EduardoPereira, Gustavo Fricke, Juana Ross de Edwars y La Paz de la Tarde durante lomeses de mayo de 2006 a mayo de 2007.

2.2.2 Objetivos especficos

Crear una Batera de evaluacin de funciones lingsticas y no lingsticas para pacientes con lesin en H.D.


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Evaluar las funciones lingsticas y no lingsticas de pacientes con lesinen H.D. de dos a doce meses de evolucin.

Identificar las alteraciones lingsticas y no lingsticas que presentan los pacientes con lesin de hemisferio derecho.

Describir el rendimiento cualitativo de los individuos en las tareasevaluadas.

Establecer un registro antomo-clnico de las lesiones en H.D.

Reconocer la frecuencia de aparicin de lesiones anteriores y posteriores dehemisferio derecho.

2.3 Universo y muestra

El universo del estudio estuvo compuesto por todas aquellas personas que

ingresaron con diagnstico de AVE isqumico derecho durante los meses de mayo d2006 a mayo de 2007 a los hospitales Carlos Van Buren, Eduardo Pereira, GustavFricke, Juana Ross de Edwards y Geritrico La Paz de la Tarde.

La muestra cont con 15 pacientes con el diagnstico de AVE isqumicoderecho que ingresaron entre los meses de Mayo del ao 2006 hasta Mayo de 2007 los hospitales Carlos Van Buren, Eduardo Pereira, Geritrico La Paz de la TardeJuana Ross de Edwards y Gustavo Fricke, ubicados en la Regin de Valparaso. stofueron seleccionados a travs de la aplicacin de los criterios de inclusin y dexclusin, establecidos a continuacin:


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2.3.1 Criterios de Inclusin:

Paciente con lesin cortical nica del hemisferio derecho.Estos datos fueron obtenidos de acuerdo al anlisis de las pruebas clnicasde evaluacin neurolgica (TC, IRM) realizadas por el neurlogo a cargo.

Pacientes cuya lesin cursaran entre dos a doce meses de evolucin.

Pacientes con lateralidad manual derecha.Los sujetos diestros fueron detectados mediante la aplicacin directa(paciente) o indirecta (familiares) de una anamnesis.

Individuos con un mnimo de 4 aos de escolaridad que poseyeran lecto-escritura.Esto fue confirmado mediante la aplicacin directa (paciente) o indirecta(familiares) de una anamnesis.

Sujetos mayores de 16 aos de edad.

Esta informacin fue obtenida a travs de la revisin de la ficha clnica.

2.3.2 Criterios de Exclusin:

Pacientes que hubieran presentado Accidentes Vasculares Enceflicosanteriores.Esta informacin fue conseguida mediante la revisin de la ficha clnica decada paciente.

Pacientes que mostraran deterioro cognitivo en memoria y atencin-concentracin, previos al ACV.


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Lo anterior se consign mediante la aplicacin de la anamnesis y la revisinde la ficha clnica de cada paciente, si es que sta incluy algn examen quecorroborara dicha informacin.

Sujetos que sufrieran de los siguientes trastornos psiquitricosdiagnosticados: Depresin, Esquizofrenia y Trastorno de la Personalidad.

Individuos con trastornos neurolgicos previos.

Pacientes con antecedentes de alcoholismo y/o drogadiccin.

Sujetos con problemas visuales y/o auditivos severos, que interfieran enforma negativa en el desempeo del paciente durante la evaluacin.

Pacientes con cncer avanzado.

Los antecedentes antes nombrados fueron adquiridos mediante tresconductos: aplicacin de anamnesis a familiares, revisin de ficha clnica y

observacin clnica.

2.4 Diseo general

2.4.1 Materiales

Batera de Evaluacin de Habilidades Lingsticas y No Lingsticas paraPacientes con Lesin en Hemisferio Derecho, conformada por los siguienteselementos:

- Anamnesis para Pacientes con Lesin de Hemisferio Derecho (AravenaGonzlez, Pavez & Saravia, 2007)


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- A Random Letter Test - Test de la Letra A Aleatoria (Strub & Black,1993).

- Digit Reptition Test - Test de Repeticin de Dgitos (Strub & Black, 1993).- Prueba de Cancelacin Visual (Mather & Woodcock, 2005).- Test del Dibujo del Reloj (Battersby, Bender, Pollack & Kahn, 1956).- Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona:

Subpruebas Apareamiento de Caras y Praxis Constructiva Grfica (J.Pea-Casanova, 1990).

- Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia (Adaptacin espaola deGarca, J., Snchez, M.L., Del Viso, S., 1996).

- Test del Vaso de Agua (De Pippoet al., 1992).

- Evaluacin Clnica de la Deglucin (basada en el Protocolo de Evaluacinde Deglucin de Gonzlezet al. , 2006).

- Evaluacin Clnica del Habla (basada en el Protocolo de Evaluacin deHabla de Gonzlezet al. , 2000).

- Protocolo para Evaluar Habilidades Comunicativas Pragmticas (Burnsetal. , 1985, adaptado por Guajardoet al. en 1998).

Carta de Consentimiento y Compromiso del paciente para la aplicacin delas pruebas que conforman la batera.

Salas del Hospital Carlos Van Buren (HCVB) del Servicio de MedicinaFsica y Rehabilitacin, del Hospital Gustavo Fricke, del Geritrico La Pazde la Tarde y Juana Ross de Edwards de Peablanca.

Fichas clnicas de los pacientes de los siguientes hospitales: Carlos VanBuren, Eduardo Pereira, Geritrico La Paz de la Tarde, Juana Ross deEdwards y Gustavo Fricke.

Materiales para la aplicacin de la Batera: baja-lenguas, linterna, smolacon leche, vaso, agua, cuchara, cotonitos, guantes de ltex, caja de fsforos


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galletas obleas, tarjeta de papel, espejo de Glatzel, cronmetro, grabadorade audio.

2.5 Mtodo

2.5.1 Intervencin

En el presente estudio no hubo manejo de variables, puesto que ellasdependan de las respuestas otorgadas por cada paciente en particular. No

obstante, se nombrarn las variables evaluadas durante esta investigacin:

Sexo: se trabaj tanto con el gnero femenino como el masculino.

Vigilancia: se evalu con el Test de la Letra A Aleatoria, el cual permitideterminar niveles de vigilancia normal o descendida.

Atencin: se valor con el Test de Repeticin de Dgitos, que estableci elestado de atencin normal o defectuosa.

Negligencia: se explor con la Prueba de Cancelacin Visual, la cualdetermin la presencia o ausencia de heminegligencia.

Deterioro cognitivo: se indag con el Test del Dibujo del Reloj. ste midila presencia o ausencia de deterioro cognitivo.

Apraxia constructiva grfica: se analiz con la Prueba de PraxisConstructiva Grfica del Test Barcelona, complementndose adems conel Test del Dibujo del Reloj.


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Prosopagnosia: se examin con la Prueba de Apareamiento de Caras delTest Barcelona, la cual midi la presencia o ausencia de prosopagnosia.

Comprensin del lenguaje: se midi a travs de la Prueba de rdenes delTest de Boston, el cual arroj alteracin o normalidad para este tem.

Parafasias: se evalu mediante la aplicacin del Test de Boston, el que permiti observar la presencia o ausencia de parafasias en sus respectivostipos.

Alexia - Dislexia: se explor a travs de la Prueba de Lectura del Test deBoston, el que estableci la ausencia o presencia de dichos trastornos.

Anomia: la presencia o ausencia de anomias se obtuvo gracias a laaplicacin de la subprueba Denominacin por Confrontacin Visual delTest de Boston, y la observacin clnica en general.

Agrafia - Disgrafia: se valor mediante la Prueba de Escritura del Test de

Boston, el cual determin la presencia o ausencia de estas alteraciones.

Disartria: se evalu con el Protocolo de Evaluacin de Habla, el cualestableci la ausencia o presencia de disartria, en los grados leve,moderado y severo.

Disfagia: se explor a travs del Protocolo de Evaluacin Clnica de la

Deglucin, el cual determin la ausencia o presencia de disfagiaorofarngea, de grado leve, moderado o severo.

Alteracin de la Pragmtica: el rendimiento pragmtico se valor con elProtocolo para Evaluar Habilidades Comunicativas Pragmticas,


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mediante el cual se obtuvo la ausencia o presencia de alteraciones en lossiguientes aspectos: entonacin, expresin facial, contacto ocular, gestos,iniciacin de la conversacin, toma de turnos, verborrea, mantencin detpico, adecuacin de enunciado verbal y contexto, comprensin dechistes y peticiones indirectas.

2.5.2 Procedimiento

Para seleccionar a los pacientes que participaron en la investigacin sellev a cabo una rigurosa revisin de las fichas clnicas de aquellos sujetos que

ingresaron a los hospitales Carlos Van Buren, Eduardo Pereira, Geritrico Pazde la Tarde, Juana Ross de Edwards y Gustavo Fricke, entre los meses de Mayde 2006 a Mayo del 2007. Estos sujetos fueron pesquisados a travs del registrndice de Pacientes de Diagnstico (IPD), el cual contiene informacin deaquellos individuos hospitalizados bajo el diagnstico de AVE. Es necesariomencionar que en el Hospital Gustavo Fricke, la sigla IPD significa ndice de proceso diagnstico.

Mediante la revisin de la ficha clnica se seleccionaron a aquellos pacientes idneos para la realizacin del presente estudio, considerando locriterios de inclusin y exclusin planteados anteriormente. Los sujetosincluidos en el estudio fueron contactados telefnicamente o, de caso contrarioa travs de visita domiciliaria, donde se les inform del trabajo de investigacina realizar y, al mismo tiempo, se les propuso participar. Quienes aceptaronfueron citados a las dependencias de los hospitales Carlos Van Buren,Geritrico Paz de la Tarde, Juana Ross de Edwards de acuerdo a la ubicacingeogrfica o comodidad para cada paciente. Por problemas econmicos o detraslado, algunos pacientes condicionaron su participacin en el estudio arealizar, prefiriendo la evaluacin en su hogar. Dentro de la cita, se entreg la


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Carta de Consentimiento y Compromiso para contar con la autorizacin escritdel paciente. Luego, se aplic la Anamnesis para Pacientes con Lesin deH.D., la cual complement la informacin recabada en la ficha clnicarespectiva.

2.5.2.1 Pilotaje

Durante el proceso de revisin de fichas clnicas y del contacto conlos pacientes, se realiz un periodo de pilotaje con el fin de adquirirhabilidades prcticas y clnicas, organizar los procedimientos evaluativos

y determinar el tiempo de aplicacin de la Batera y cada una de sus pruebas. Lo anterior se llev a cabo entre los meses de Junio y Julio de2007 en el hospital Barros Luco de la Regin Metropolitana, hospitalCarlos Van Buren, Policlnica Diocesana y dependencias particulares dela ciudad de Valparaso, con la totalidad de 20 sujetos. En dichasoportunidades, se aplicaron diferentes pruebas de la Batera, bajo lasupervisin de la profesora gua de esta investigacin, Flga. Casandra

Araya, y de la Flga. Viviana Garca. De los 20 sujetos evaluados, 7 presentaban diversas patologas (1 paciente con AVE izquierdo, 4 conAVE derecho, 1 con coreoatetosis y 1 con deterioro cognitivo) y el restode los sujetos eran normales.

El inicio del pilotaje consisti en observar la aplicacin de la Pautade Deglucin, a cargo de la Fonoaudiloga Casandra Araya, a pacientesdel Hospital Barros Luco. Una vez adquirida las competencias bsicas,las alumnas procedieron a evaluar la deglucin en otros pacientes delrecinto, bajo la supervisin de la Fonoaudiloga. Ms adelante, se llevcabo el pilotaje en la Ciudad de Valparaso, en los Hospitales CarlosVan Buren y en la Policlnica Diocesana. En el primer recinto, una delas alumnas aplic la batera mientras las otras tomaban anotacin de las


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respuestas y observaciones, bajo la vigilancia de la Flga. Araya. En elsegundo, las evaluadoras se dividieron en pares, mientras una de ellasaplicaba la batera la otra tomaba consigna de las respuestas del pacientey de las observaciones pertinentes.

Dentro de las rectificaciones ms relevantes del proceso de pilotajese encuentra la creacin de una Gua de Indicaciones para la Aplicacinde la Batera, la cual contiene las instrucciones textuales que se debenentregar al paciente, con el fin de lograr una validez inter-examinador.Adems, se utiliz esta instancia para incorporar, dentro del proceso

evaluativo, contenidos del Protocolo para Evaluar HabilidadesComunicativas Pragmticas y con ello elicitar las conductas requeridasPor ltimo, se modific el orden de presentacin de cada prueba.

El proceso de aplicacin de la Batera en pacientes secuelados deAVE isqumico derecho comenz en Agosto de 2007, citando a los

pacientes a las distintas salas de los recintos hospitalarios o acudiendo asu hogar, previa cita establecida. Se les pidi a aquellas personas queusaban algn tipo de prtesis, como lentes, utilizarlos el da deevaluacin, pues era un requisito para que pudieran desarrollar algunas delas pruebas que requieren copia, lectura y dibujo.

2.5.2.2 Aplicacin de la Batera

La Batera de Evaluacin de Funciones Lingsticas y NoLingsticas para Pacientes con Lesin en Hemisferio Derecho se


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conform por la Anamnesis y 11 pruebas, las cuales fueron seleccionadas bajo los criterios de publicacin y validacin. A continuacin, se describecada una de las pruebas aplicadas, las cuales pueden ser revisadas en losanexos adjuntos a la presente tesis.

El primer componente de la Batera lo constituye la Anamnesis para pacientes con lesin de H.D, la cual fue elaborada por las autoras de la presente investigacin con el fin de obtener aquellos datos no entregados por las fichas clnicas. La entrevista inicial permiti al examinadorcumplir con tres objetivos: 1) Obtener los datos de identificacin, historia

clnica y antecedentes teraputicos; 2) Establecer un rapport adecuadoentre el sujeto y examinador; 3) Observar habilidades pragmticas del paciente.

La segunda prueba valor el grado de atencin del paciente. Paraesto, se seleccion el testA Random Letter Test - Test de la Letra A

Aleatoria de Strub & Black (1993). La prueba consisti en solicitarle al

paciente dar un golpe en la mesa cada vez que escuchara la letra Adentro de una serie de letras dichas por el examinador.

La siguiente tarea consisti en evaluar el nivel de vigilancia delsujeto. En esta ocasin, se utiliz la prueba Digit Reptition Test - Test deRepeticin de Dgitos, creada por los autores mencionados en el prrafoanterior. Tal como su nombre lo seala, la prueba permiti establecer elgrado de vigilancia del paciente a travs de la repeticin de los dgitosentregados por el evaluador. Esta prueba y la anterior fueron traducidas alespaol para su utilizacin.


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La tercera evaluacin realizada fue la Prueba de CancelacinVisual elaborada por Mather y Woodcock (2005), la cual manifiesta la presencia o ausencia de algn tipo de negligencia o problemas de campovisual en el individuo. Para conseguir lo anterior, se mostr al paciente lalmina ejemplo, donde se encontraba un modelo predeterminado por losautores (pelota-perro). Luego, se le pidi al paciente encerrar en uncrculo todos los modelos encontrados en la siguiente pgina en untiempo de tres minutos.

Se observ el nivel de atencin y fatiga del paciente entre la

aplicacin de cada prueba. En casos de cansancio o bajos niveles deatencin, se detuvo la evaluacin durante tres a cinco minutos. Mientrastanto, se distrajo al paciente mediante conversaciones sencillas, que permitieron observar las habilidades pragmticas del sujeto.

A continuacin, se utiliz el Test del Dibujo del Reloj de Battersby,

Bender, Pollack y Kahn (1956). Esta prueba permiti complementar lainformacin otorgada por el Test de Cancelacin, ya que fue posibleobservar la presencia de negligencia unilateral. Adems, aportinformacin acerca de la planeacin espacial y defectos constructivos delsujeto. La prueba se dividi en dos etapas: en la primera se le solicit al paciente dibujar un reloj con todos sus nmeros y con las manecillassealando las once diez; en la segunda, se le entreg una hoja con eldibujo de un reloj en el centro y luego se le pidi al paciente copiarlo enuna hoja aparte.

La quinta y sexta prueba aplicadas pertenecen al ProgramaIntegrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona,


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desarrollado por Pea-Casanova (1990). Para fines del estudio, seseleccionaron las pruebas Apareamiento de Caras y Apraxia ConstructivaGrfica, con el propsito de evaluar la presencia de prosopagnosia ydficit constructivos, respectivamente. El Apareamiento de Carasconsisti en solicitarle al paciente que buscara y reconociera el parcorrespondiente a la cara presentada en el ejemplo dentro de otras seisalternativas. En tanto, la prueba de Praxis Constructiva Grfica se bas enla realizacin del dibujo de seis imgenes dictadas por el examinador.Luego, se le mostraron al paciente seis imgenes y se le pidi copiarlas,consignado el tiempo que demorase.

En sptimo lugar, correspondi evaluar los aspectos lingsticos. Con este fin, se escogi el Test de Boston para el Diagnstico de laAfasia de Garca, Snchez y Del Viso (adaptacin espaola, 1996). Sinembargo, se seleccionaron slo algunas pruebas por cada sub tem. Loscontenidos evaluados en esta prueba fueron los siguientes: 1) Habla deconversacin y exposicin; 2) Comprensin Auditiva; 3) Expresin Oral;y 4) Escritura.

El tem de Habla de conversacin y exposicin consisti en ladescripcin de una lmina determinada. El siguiente tem ComprensinAuditiva examin el estado de la discriminacin auditiva del pacientemediante la sealizacin de las imgenes nombradas por el examinador.Adems, contempl el sub tem de realizacin de rdenes, donde elexaminador entreg determinadas rdenes al sujeto, quien debiejecutarlas. El tercer tem, Expresin Oral, contuvo tres sub tems: a)Repeticin de Frases y Oraciones; b) Lectura de Palabras y; c)Denominacin por Confrontacin Visual. Por ltimo, el tem deEscritura consisti en pedirle al sujeto que escribiera su nombre ydireccin y que, luego, copiara una frase establecida.


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La siguiente prueba procur revelar la presencia de Disartria en el paciente. Para tal fin, se seleccion el Protocolo de Evaluacin de Hablade Gonzlezet al. (2000). Para utilizar dicho protocolo, se consigui laautorizacin del autor, debido a que no es una prueba publicada.

El Protocolo de Evaluacin de Habla contempla siete tems. El primero de ellos consisti en observar la anatoma oro-facial del pacientecon el fin de pesquisar algn tipo de asimetra facial. El segundo tem

correspondi a la evaluacin del control motor oral de cara, labios,lengua, mandbula y velo del paladar mediante la ejecucin de diversosmovimientos de las estructuras ya mencionadas. El tercero midi el nivelde sensibilidad oral del paciente; para ello, se pidi al paciente cerrar susojos y abrir su boca, para luego indicar con su dedo aquellas estructuras presionadas por un cotonito controlado por el examinador. El cuarto temfue la evaluacin de los procesos motores bsicos; la resonancia y la

respiracin fueron examinadas mediante la observacin clnica, slo que aesta ltima se le agreg la produccin de una /s/ de larga duracin. Laarticulacin se estudi mediante la repeticin de palabras y la lectura deun texto breve. La fonacin se midi a travs de la produccin de una /a/de larga duracin, adems, se complement la informacin con laobservacin clnica, al igual que el tem de prosodia. El quinto temcorrespondi a las diadococinesias; en ste, se le solicit al pacienterepetir de forma aislada las slabas /pa/, /ta/ y /ka/ y luego, de maneraseriada. En el sexto tem, se evalu la capacidad de producir seriesautomticas; para ello, el paciente debi contar desde el nmero uno hastael veintiuno y, despus, de modo inverso. Por ltimo, correspondiconsignar el porcentaje de inteligibilidad del individuo, tanto en palabrascomo en el discurso. El porcentaje de palabras se obtuvo de la repeticin


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de palabras, por parte del paciente, ledas por el examinador. En tanto, lainteligibilidad del discurso se obtuvo a partir de la observacin clnica.

La novena prueba es el Test del Vaso de Agua de De Pippoet al. (1992), la cual permiti al examinador detectar con rapidez y certeza la presencia de Disfagia. Para esto, se le pidi al individuo beber un vasocon 100 ml de agua de una sola vez y al finalizar debi contar hastaveinte. Mientras, el examinador observ la presencia de tos, carraspera,molestia, dolor o atoro y, adems, detect si el paciente produjo una vozhmeda al terminar de beber el agua.

La dcima prueba slo se aplic en caso de obtener una respuestanegativa en el examen anterior. Esta prueba permite realizar unaevaluacin de deglucin ms detallada. Para lo anterior, se utiliz la pautade Evaluacin Clnica de la Deglucin, basada en el Protocolo deEvaluacin de Deglucin de Gonzlez,et al. (2006). De la misma manera

que en el Protocolo de Habla, se cont con la autorizacin del autor parala aplicacin de esta prueba.

El Protocolo de Deglucin contiene cinco tems. Los dos primeroslo constituyen los antecedentes generales y los aspectos oro-funcionalesde la deglucin. Los datos de ambos tems se obtuvieron de la anamnesisinicial y de la informacin encontrada en la evaluacin del habla, debido aque corresponden a las mismas categoras. El tercer tem lo constituy laevaluacin del proceso de deglucin, donde se estudi el paso de tresconsistencias (lquido, slido y semislido) en las siguientes etapas: preparatoria oral, oral y farngea. En la etapa preparatoria oral, elexaminador observ cmo el paciente prepar la consistencia antes de


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formar el bolo alimenticio. En la siguiente etapa, se determinaron aquellasdificultades que pudieran surgir al formar el bolo alimenticio hastallevarlo a los pilares anteriores. Luego, en la etapa farngea seinvestigaron los defectos de elevacin del hueso hioides o del cartlagotiroides. Tambin, se consignaron la presencia de tos o regurgitacinnasal. Al finalizar la deglucin, se observaron la presencia de cambios enla voz, secreciones, y restos de comida dentro de las estructuras de la boca. Los dos ltimos tems consisten en la anotacin de observaciones yconclusiones.

Por ltimo, el examinador debi completar el Protocolo para

Evaluar Habilidades Comunicativas Pragmticas, de los autores Burnsetal. (1985), adaptado por Guajardo,et al. (1998), el cual contiene algunasde las habilidades pragmt

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