TESIS DE CIRUGIA
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i
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INFECCIONES EN HERIDAS QUIRÚRGICAS REALIZADAS EN
EL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES.
JUNIO A DICIEMBRE DE 1997
TRABAJO MONOGRÁFICO PARA OPTAR AL TITULO DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
AUTOR: DR. LUIS OCTAVIO SAAVEDRA RESIDENTE IV DE CIRUGIA GENERAL
TUTOR: DR. MAURICIO MORENO QUINTERO
CIRUJANO GASTROENTERÓLOGO
ii
ABRIL DE 1999
MANAGUA, NICARAGUA
DEDICATORIA
El presente trabajo lo dedico a:
Mis padres: Octavio Saavedra M.
María Josefa Mercado
Mi esposa: Johana Flores Jiménez
Mis hijas: Gabriela y Paola
iii
AGRADECIMIENTO
Deseo agradecer el apoyo y esfuerzo realizado por todas aquellas personas que de forma desinteresada hicieron posible la realización de este trabajo.
iv
CARTA DEL TUTOR
Este trabajo es un intento organizado de recopilar información necesaria para nuestro
centro hospitalario con el objetivo de conocer el comportamiento del problema
planteado, la incidencia de infección de la herida quirúrgica y sus factores de riesgo.
Así mismo, iniciar nuestra propia investigación hospitalaria para detectar posibles
soluciones, basados en que el problema de la infección de la herida quirúrgica es amplio
y que representa una cadena de múltiples eslabones.
Sin duda somos los cirujanos los elementos más importantes de esta cadena, con
conocimientos completos, conocemos lo que sucede en el quirófano, dominamos y
controlamos la técnica quirúrgica y, en definitiva, somos responsables de los pacientes
que se someten a una intervención quirúrgica.
Por todo lo expuesto considero que el trabajo monográfico del Dr. Octavio Saavedra
aporta elementos de interés académico relevantes y necesarios en todo hospital, por lo
que le insto a continuar por este camino.
v
Dr. Mauricio Moreno Q.
INDICE
CAP. CONTENIDO Pág.
RESUMEN v
I INTRODUCCION 1
II OBJETIVOS 4
III MARCO TEORICO 5
IV MATERIAL Y METODO 28
V RESULTADOS Y DISCUSION 33
VI CONCLUSIONES 44
VII RECOMENDACIONES 46
VIII BIBLIOGRAFIA 47
IX ANEXOS 53
vi
RESUMEN
Se estudia la incidencia de infección en la herida quirúrgica y los factores de riesgo más frecuentes en pacientes sometidos a cirugía electiva o de urgencia por cirugía general o ginecología en el Hospital Carlos Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998. Se estudiaron 155 pacientes, 27.5 % del universo, la muestra se obtuvo de forma aleatoria simple, la información se procesó en un ordenador, aplicándose el test de significancia estadística chi cuadrado (X2) con una confianza del 95 %.
En la muestra la especialidad quirúrgica más frecuente fue cirugía general (51.6 %) y ginecología (48.4 %), prevalece el sexo femenino con 79.4 %. El promedio de edad en general fue de 38.4 años, el masculino 42 y el femenino con 37.5 años.
Del total el 61.3 % fue cirugía limpia, el 32.9 % potencialmente contaminada, el 4.5 % contaminada y el 1.3 % sucia. Se obtuvo un índice de infección general de 14.8 %, los índices de infección según el tipo de cirugía fueron: 17.9 %, 7.8 %, 28.6 % para cirugías limpias, potencialmente contaminadas y contaminadas relativamente. El índice de infección de las heridas limpias es doce veces superior al reportado por los estudios consultados (1.2 %).
El índice de infección del sexo masculino fue de 9.4 % y el femenino 16.3 %, el primero se reduce a la mitad en relación a la bibliografía y, el segundo está aumentado. El promedio de edad (46 años) es mayor estadísticamente (p < .05) en los pacientes con sepsis que los que no se infectaron (37 años).
La sepsis fue mayor en cirugía general (15.6 %)que en ginecología (13.3 %). La sepsis fue de 16.9 % en todos los obesos, no se detectó relación con el incremento de la obesidad.
Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 50 % de los cardiópatas, 21.1 % de los hipertensos, el 16.7 % de los diabéticos, 14.3 % de los neoplásicos. La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes con patologías asociadas que en los casos sin patología asociada. Además fue mayor en las cirugías electivas que en las urgentes, lo que no concuerda con lo señalado en la bibliografía.
La colocación de drenos se asocia a un mayor índice de infección.
El promedio de estancia preoperatoria es similar en casos con o sin sepsis. Existe mayor incidencia de infección quirúrgica en las intervenciones cuya duración es mayor. La estancia postoperatoria fue mayor en los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < .05).
De 2 accidentes quirúrgicos 1 se infectó, y de 4 complicaciones (2 %) 3 se infectaron.
vii
Se debe establecer la notificación obligatoria de la infección de la herida quirúrgica, clasificar las cirugías y emplear la antibiótico profilaxis.
I. INTRODUCCIÓN
A pesar de los enormes progresos en el campo de la Cirugía y Microbiología, las infecciones
siguen siendo un importante reto en la práctica quirúrgica y una gran preocupación de las
autoridades de salud y la población por las secuelas que produce y el gasto de los recursos que
se utilizan en el manejo de estos pacientes. La historia refleja hechos dramáticos como en 1879
en que Volkman y Nassbann se vieron obligados a cerrar las salas de cirugía por la alta
mortalidad causada por la infección de las heridas quirúrgicas, hasta que Koch en 1887,
demostró la patogenicidad de las bacterias y aceptó con carácter general la etiología bacteriana
de la infección de la herida.14
En España, ya en 1975, Ferreira Montero et a119 exponían sus índices de infección
postoperatoria dependiendo de sí había o no «factores agravantes», pasando por ejemplo de una
tasa de infecciones de la herida operatoria en cirugía limpia del 2,1 % sin factores agravantes al
10 % con la presencia de factores agravantes. Cainzos5, en 1981, llamaba la atención sobre la
importancia de la edad avanzada, sexo, quirófano en el que se practicaba, la duración y del
cirujano, de la duración de la estancia hospitalaria preoperatoria y si la intervención es de
2
urgencia, ya que todos estos factores intervienen de manera estadísticamente significativa en la
aparición de infecciones postoperatorias.
En otros estudios se ha valorado la importancia de los factores de riesgo. Celaya et a18 lo han
hecho en pacientes sometidos a cirugía mayor. Más recientemente, Oller et a133 han confirmado
que el sexo, la cirugía del tubo digestivo bajo, el tiempo de anestesia, la clasificación ASA, él
grado de contaminación preoperatoria y la presencia de neoplasia, son factores de riesgo de
desarrollo de infecciones intraabdominales postoperatorias. Apecechea et a11 insisten también
en la importancia de la duración de la estancia hospitalaria preoperatoria, la duración de la
intervención, el grado de contaminación de la cirugía, el tipo de patología de base, la calificación
del cirujano, la realización de laparotomía así como de los planos de cierre.
Laufman25 habla de «The Five D's of Surgical Infection Control: Discipline, Defense
Mechanisms, Drugs, Design and Devices, cada una de estas cinco D comprende múltiples
factores de riesgo. Largiader et a124 están también de acuerdo en clasificar estos factores en
cinco grandes grupos: factores ambientales, el cirujano, la operación, la enfermedad y el
paciente. Geroulanos21 considera que hay tres grandes grupos de factores: los relacionados con
el paciente, con la intervención quirúrgica y con el cirujano.
3
Shapiro et a138 fueron, en 1982, los primeros en utilizar el análisis de regresión logística para
identificar factores de riesgo, poniendo de relieve la importancia de la duración de la operación.
Nichols et a131, también con un análisis de regresión logística, encontraron que los factores de
riesgo más importantes para el desarrollo de infección después de traumatismo abdominal
penetrante eran la edad, la necesidad de colostomía por lesión del colon izquierdo, número
elevado de unidades de sangre durante la cirugía y número elevado de órganos lesionados,
identificados durante la operación.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Partiendo de los antecedentes y el comportamiento del problema en otros ámbitos y de que en
nuestro medio no hay datos ni normas que nos permitan incidir sobre este problema, es que se
plantea como problema de la presente investigación: Conocer la incidencia de la sepsis de la
herida quirúrgica y los factores de riesgo (conocer la condición de salud preoperatoria, edad,
tiempo quirúrgico, accidentes y complicaciones quirúrgicas, y otros) así como el uso o no de
antibióticos profilácticos en el Hospital Carlos Roberto Huembes, en el período de junio a
diciembre de 1997. Este trabajo monográfico parte de la necesidad del hospital Carlos Roberto
Huembes de determinar sus índices de infección de la herida quirúrgica para elaborar un plan
coherente y adaptado, si fuere necesario, a las condiciones particulares de la población que
atiende.
4
Se pretende aportar elementos para identificar los principales factores de riesgo en el Hospital
Carlos Roberto Huembes así como para modificarlos y contribuir en la toma de decisiones
necesarias para disminuir la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica.
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la incidencia de infección de la herida quirúrgica y sus factores de riesgo pre, trans y
postoperatorios más frecuentes en los pacientes sometidos a cirugía electiva o de urgencia en el
Hospital Carlos Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Conocer las características generales de los pacientes sometidos a cirugía electiva
o de urgencia.
2. Relacionar los índices de infección de las heridas quirúrgicas con la clasificación
de la cirugía.
3. Identificar los factores de riesgo quirúrgico pre, trans y postoperatorio que influyen
5
en la incidencia de infecciones de las heridas quirúrgicas.
4. Describir los accidentes y complicaciones transoperatorias relacionadas a la
infección de las heridas quirúrgicas.
III. MARCO TEÓRICO
Todos los cirujanos encuentran infecciones ya que debido a la naturaleza de su arte
invariablemente alteran las primeras líneas de defensas del huésped, la barrera cutánea o
mucosa, entre microbios ambientales y el medio interno del huésped. El requisito inicial para
una infección es la penetración de microbios en los tejidos del huésped. Los importantes
avances para reducir la mortalidad que se relaciona con la cirugía incluyen prevenir la
penetración de microbios, reducir el inóculo microbiano y tratar una infección establecida37.
En la mayor parte de la historia quirúrgica el resultado esperado era la muerte por infección,
aunque fue hasta fines del siglo XIX que se apreció el origen bacteriano de las infecciones
quirúrgicas. La mortalidad por infecciones era tan común después de fracturas compuestas o
debido a disparos de arma de fuego que el tratamiento estándar era la amputación. Antes de que
se instituyeran las prácticas de antisepsia, la mortalidad por amputación en época de guerra era
6
en el período de 1745 a 1865, de 25 a 90%. En la práctica civil la mortalidad por amputaciones
en el mismo período varió entre 5 a 50 por ciento37.
La introducción de la anestesia por Long en 1842 y Morton en 1846 aumentó el campo de la
cirugía al permitir operaciones en cavidades corporales y que los cirujanos operaran con mayor
lentitud y en forma deliberada de manera que disminuyera la mortalidad por hemorragias. Las
infecciones aún eran un gran problema. Las erisipelas, la gangrena de hospital (un término que
se popularizó durante la Guerra Civil y que describía una infección necrosante posiblemente por
estreptococos) y el tétanos continuaron siendo una plaga para los cirujanos y sus pacientes.
Muchos cirujanos sabían que el pronóstico era más favorable cuando una infección desarrollaba
“pus laudable”, que en infecciones más importantes que no se acompañaban de purulencia. Los
cirujanos aún no comprendían la causa de las infecciones14.
Joseph Lister (1827-1912) hizo una de las mayores contribuciones a la cirugía al demostrar que
la antisepsia podía prevenir una infección y, como consecuencia, las fracturas expuestas no
tenían que tratarse mediante amputación. En marzo de 1865 comenzó a colocar ácido carbólico
puro en las heridas. Más adelante redujo la concentración de 10.5 a 2.5 %. En 1867 publicó
sus artículos iniciales que indicaban que las fracturas expuestas cicatrizaban sin infección
cuando las heridas se trataban con ácido carbólico37.
7
La antisepsia de heridas no se inició con Lister. En publicaciones médicas inglesas ya habían
aparecido más de 20 artículos entre 1859 y 1865 que describían el tratamiento antiséptico de
heridas. Desde tiempos remotos se han utilizado múltiples agentes en heridas como intento para
fomentar la cicatrización y prevenir la muerte. Estos agentes incluyeron resinas como
trementina, alquitrán y pez, bálsamos y ungüentos, mirra e incienso, miel, alcohol, glicerina,
cloruro de mercurio, nitrato de plata, yodo, hipocloritos, creosota, cloruros férrico y de zinc y
ácido carbólico. En 1871, Lister comenzó a utilizar pulverizaciones de ácido carbólico para
reducir la contaminación de la atmósfera del quirófano, una costumbre que abandonó en 188737.
El “principio antiséptico” o método listeriano” resaltaba el tratamiento antiséptico de heridas
después de la operación. Aunque al inicio muchos cirujanos se resistieron (más los ingleses que
los cirujanos del continente americano), lo adoptaron gradualmente.
Incluso a finales del siglo XIX no se practicaba la cirugía aséptica. Los cirujanos se lavaban las
manos después de operar, pero rara vez antes. Cuando en 1882 se le preguntó a Ernst
Bergmann qué había de nuevo en la cirugía dijo, “ahora nos lavamos las manos antes de una
operación”. El uso de los guantes no fue sistemático hasta la primera parte del siglo XX. Sólo
de manera gradual y con mucha oposición la cirugía aséptica fue adoptada. La esterilización de
8
instrumentos, primero con sustancias químicas y después con vapor, se inició en los decenios de
1880 y 1890. Alrededor de esa época también se introdujo el lavado de manos y el uso de cubre
bocas, gorros, batas y guantes12.
William S. Halstead introdujo los guantes de caucho para su enfermera de asepsia (y futura
señora de Halstead), Caroline Hampton, porque el sublimado corrosivo (HgCI) que se utilizaba
para esterilizar instrumentos irritaba su piel. Un estudiante de Halstead, Joseph Bloodgood,
incorporó su uso sistemático para todo el grupo quirúrgico12.
La introducción de antibióticos fue una etapa importante en el tratamiento de infecciones.
Aunque el descubrimiento de la penicilina lo publicó por primera vez Alexander Fleming en
1928, el fármaco no se utilizó clínicamente hasta que lo administró Howard Florey en el decenio
de 1940. Se introdujo con rapidez en medicina clínica general y le siguieron la estreptomicina y
muchos otros antibióticos. Se esperaba que los antibióticos eliminaran el riesgo de infecciones
como una complicación quirúrgica y permitieran curar con facilidad las establecidas. Sin
embargo, no sucedió así. Las infecciones postoperatorio y de heridas continuaron siendo un
problema aunque el uso profiláctico de antibióticos redujo el riesgo. Las bacterias que causaban
infecciones de heridas habían cambiado. Con la cirugía abdominal más selectiva cambió la
causa de infecciones de heridas por cocos gram positivos a bacterias entéricas gram negativas.
9
El uso amplio de antibióticos ha originado incluso la aparición de cepas de bacterias resistentes
a ellos. También se ha modificado la naturaleza de las infecciones postoperatorias por el tipo de
pacientes que se operan cuyas defensas están comprometidas (débiles, edad avanzada, cáncer) o
que reciben medicamentos que las inhiben (quimioterapia para cáncer, fármacos que evitan el
rechazo en transplantes de órgano)35.
También se esperaba que los antibióticos permitieran curar casi todas las infecciones incluso sin
operaciones. Si bien la introducción de la antibioticoterapia constituyó un adelanto gigantesco
en el tratamiento de infecciones no quirúrgicas, tuvo un impacto mucho menor en la terapéutica
de las quirúrgicas. La mortalidad por apendicitis aguda era de un 50% en la última parte del
siglo XIX. En el decenio de 1890, cuando se reconoció que una persona con apendicitis aguda
requería una intervención quirúrgica inmediata, la mortalidad disminuyó de manera espectacular
en la primer parte del siglo XX. Hasta esa época, los cirujanos pensaban que esperar algunos
días permitiría que los intestinos aislaran el apéndice, después de lo cual podría drenarse con
seguridad un absceso. La disponibilidad del tratamiento con líquidos intravenosos y
transfusiones sanguíneas originó otra disminución de la mortalidad en la primera parte del siglo
XX. Para la época en que se dispuso de la penicilina, la mortalidad por apendicitis aguda era
sólo el 5 %. Los constantes adelantos en anestesia, técnica quirúrgica y cuidados postoperatorio
también han contribuido a disminuir la mortalidad, lo mismo que la antibioticoterapia17.
10
DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA.
Las infecciones de heridas incluyen las que ocurren arriba de la fascia (infección superficial de
la herida) y las que se presentan abajo de la misma (infección profunda de la herida). Algunos
autores proponen los términos más inclusivos de infección del campo o del sitio quirúrgicos, que
comprenderían todos los sitios quirúrgicos expuestos potencialmente a bacterias. Estos términos
abarcarían infecciones superficiales y profundas de heridas y las que no ocurren en proximidad
directa con la incisión quirúrgica (p. ej., absceso intra abdominal postoperatorio)12.
La infección incisional de una herida (superficial) debe llenar los criterios siguientes:
Infección en el sitio de una incisión en el transcurso de 30 días de la operación, que involucre
piel o tejido subcutáneo arriba de la aponeurosis y cualquiera de los siguientes:
1. Drenaje purulento por la incisión o por dren localizado arriba de la aponeurosis.
1. Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de líquido obtenido asépticamente
de una herida con cierre primario.
1. Abertura deliberada de la herida por el cirujano, a menos que el cultivo de la
misma sea negativo.
Las infecciones profundas de heridas quirúrgicas deben corresponder a los criterios siguientes:
11
Infección en un sitio quirúrgico en el transcurso de 30 días de la operación si no se colocó de
manera permanente una prótesis o en el transcurso de un año si se implantó, infección que
incluye tejidos o espacios en la capa aponeurótica o abajo de la misma y cualquiera de los
siguientes: 37
1. Dehiscencia espontánea de una herida o cuando el cirujano la abre de manera deliberada
porque el paciente tiene fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad localizados o ambos, a
menos que el cultivo de la herida sea negativo.
2. Un absceso u otra prueba de infección bajo la incisión en el examen directo, durante la
operación o por examen histopatológico.
3. Diagnóstico de infección por el cirujano.
Las bacterias pueden llegar a la herida por fuentes endógenas o exógenas. Prácticamente todas
la infecciones en heridas limpias-contaminadas, contaminadas y también la mayor parte de las
heridas limpias se deben a bacterias endógenas que se encuentran en piel o mucosas.
CLASIFICACION DE LA CIRUGIA.
Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta infección se
produzca dependerán esencialmente del grado de contaminación que tiene lugar durante la
operación.
Este hecho, aceptado unánimemente, ha dado lugar a la clasificación de la cirugía en cuatro
12
grandes grupos, propuesta por la National Academy of Sciences - National Research Council
estadounidense en 196422 y aceptada posteriormente por el Cornmittee on Control of Surgical
lnfections del American College of Surgeons dirigido por William Altemeier. Estos grupos de
cirugía son: limpia potencialmente contaminada, contaminada y sucia, en la tabla 1.
Se está de acuerdo en considerar como cirugía limpia aquella en la que no se han producido
transgresiones de la técnica de asepsia, no hubo apertura de vísceras huecas, contacto con
material séptico ni inflamación patente. En este tipo de cirugía se incluye la del tiroides, hernias
no complicadas, cirugía del cáncer de mama, laparotomía exploradora, etc. Tabla 2.
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA EN RELACIÓN CON LA
CONTAMINACIÓN Y RIESGO CRECIENTE DE INFECCIÓN.
Limpia Electiva, con cierre primario y sin drenaje No traumática, no infectada Sin inflamación Sin fallas en la asepsia Sin penetración en vías respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofaríngeas
Limpia-Contaminada
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminación poco común. Apendicetomía Penetración bucofaríngea Penetración en vagina Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo positivo Penetración en vías biliares sin bilis infectada Falla menor en la técnica Drenaje mecánico
13
Contaminada Heridas traumáticas recientes, abiertas Escape notable del tubo digestivo Penetración en vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas Falla mayor en la técnica Incisiones en las que existe inflamación no purulenta aguda
Sucia e infectada Herida traumática con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia Víscera perforada Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la operación
Cirugía potencialmente contaminada es aquella en la que no ha habido contacto con material
séptico, pero sí apertura de vísceras huecas, con posibilidad, por lo tanto, de que se produzca
contaminación. Si hubo transgresiones de la técnica aséptica, éstas son pequeñas y carecen de
importancia. En este grupo se incluyen la cirugía gastroduodenal, la del intestino delgado, co-
lelitiasis con coledocolitiasis pero sin ictericia, apendicitis flemonosa, etc.
Cirugía contaminada es aquella en la que hay contacto con material contaminante, pero no
necesariamente séptico, o fuerte inflamación. Aquí se incluye la apendicitis gangrenosa, la
colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, los procesos benignos y malignos de la vía biliar con
ictericia, heridas, traumatismos recientes, etc.
Finalmente, se considera como cirugía sucia aquella que se desarrolla en contacto con material
14
fuertemente séptico o purulento. Incluye la apendicitis perforada con plastrón o peritonitis, las
perforaciones de vísceras huecas, el drenaje de abscesos de cualquier localización, el drenaje de
peritonitis, etc.
En esta clasificación, es interesante observar cómo por ejemplo una apendicetomía puede ser
cirugía potencialmente contaminada, contaminada o sucia, dependiendo del grado de in-
flamación y necrosis del apéndice (tabla 2).
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA DEPENDIENDO DEL GRADO DE
CONTAMINACIÓN PERIOPERATORIA
Cirugía limpia Tiroides Paratiroides Hernias o laparocele no complicados Esplenectomía reglada Laparotomía exploradora Colecistectomía simple Colecistectomía laparoscopia Mastectomía Otras
Cirugía potencialmente contaminada
Cirugía esofágica Cirugía gástrica sin obstrucción Cirugía intestino delgado sin obstrucción Coledocolitiasis sin ictericia Cirugía colorrectal con profilaxis Apendicitis flemonosa Pancreatitis crónica
15
Cirugía contaminada
Apendicitis gangrenosa Cirugía gástrica con obstrucción Cirugía colorrectal sin profilaxis Vías biliares con obstrucción Hernias complicadas Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda
Cirugía sucia
Abscesos de cualquier localización Peritonitis Pancreatitis necrohemorrágica Proctología
Lo mismo ocurre con la litiasis biliar: para la mayoría de los autores, la colecistectomía por
colelitiasis no complicada es cirugía limpia, aunque algunos prefieren considerarla como cirugía
potencialmente contaminada; sin embargo, la Colecistectomía por colecistitis aguda sería cirugía
contaminada; del mismo modo, la coledocolitiasis sin obstrucción del flujo biliar es cirugía
potencialmente contaminada, pero si la coledocolitiasis se acompaña de ictericia debe ser
considerada como cirugía contaminada.
La colecistectomía laparoscopia es en principio cirugía limpia; pero si durante su ejecución se
abre la vesícula biliar produciéndose vertido de bilis, pasa a ser potencialmente contaminada.
Es evidente, como se refleja en la tabla 3, en la que los estudios analizados representan en total
16
a más de 200.000 pacientes quirúrgicos, que las probabilidades de desarrollar una infección de
la herida operatoria después de la cirugía aumentan progresivamente desde la cirugía limpia a la
sucia. Es importante también comprobar 3, 18, 22 que incluso en la cirugía limpia, ningún autor ha
conseguido la erradicación absoluta de las infecciones de la herida operatoria. Parece que en los
últimos años se ha conseguido reducir la incidencia de las infecciones de la herida operatoria en
la mayoría de los estudios publicados, aunque hay una notoria diferencia entre los índices
publicados por los autores extranjeros, especialmente estadounidenses y suecos, y los índices de
los otros autores, ya que los de estos últimos son mucho más elevados.
TABLA 2. INDICES DE INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA EN LOS DIVERSOS TIPOS DE CIRUGÍA
Cirugía Cirugía Cirugía Cirugía Autor Año limpia potencialmente contaminada sucia
(%) contaminada (%) (%) Howard 1964 5,1 10,8 16,3 28,6 Edwards 1976 4,2 4,7 6,0 10,1 Cruse 1980 1,5 7,7 15,2 40,0 Haley 1985 2,9 3,9 8,5 12,6 Lozano 1985 4,9 15,7 15,6 39,1 Mead 1986 3,1 3,1 8,2 11,7 Cainzos 1987 4,6 10,6 18,2 22,2 Narbona 1987 1,2 4,9 10,0 20,0 Olson 1989 1,4 2,8 8,6 Verger 1989 5,4 11,0 16,0 21,4 Caínzos 1990 4,7 7,5 11,1 25,5
Según Ronald Lee Nichols et a130, los índices aceptados en el momento actual son del 1 al 3 %
en cirugía limpia, índice que se puede incrementar hasta el 5 % cuando se utilizan cuerpos
17
extraños, como por ejemplo las prótesis para la realización de herniorrafias; del 5 al 15 % en ci-
rugía potencialmente contaminada, 20 % en cirugía contaminada y más del 30 % en cirugía
sucia.
Los datos descritos ponen de manifiesto el valor de la clasificación de la cirugía en relación con
las infecciones postoperatorias adoptada por el Nacional Resarce Cancel estadounidense hace
ya cerca de 30 años. Esta clasificación está basada exclusivamente en un factor de riesgo: el
grado de contaminación perioperatoria. Es una clasificación claramente quirúrgica, ya que es el
cirujano, y sólo él, el que puede decir lo que ha ocurrido durante la operación y, por lo tanto,
clasificar adecuadamente el tipo de cirugía que ha realizado.
Es evidente, pues, que una gran cantidad de factores de riesgo pueden intervenir en el desarrollo
de una posible infección postoperatoria. En 1982, los clasificaban en cinco grandes grupos:
Factores por parte del germen, factores por parte del enfermo, factores inherentes a la
intervención, factores inherentes a la técnica quirúrgica y factores inherentes a la hospitalización
(tabla 4).
TABLA 4. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE
COMPLICACIONES SÉPTICAS POSTOPERATORIAS
Por parte del germen Número Virulencia
Por parte del enfermo Edad
18
Obesidad Infección distante Traumatismos distantes Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasia, alcoholismo, cirrosis, desnutrición, etc Anergia o anergia relativa
Inherentes a la intervención Horario de la operación Duración de la intervención Quirófano Personal presente en el quirófano Urgencia de la intervención Anestesia
Inherentes a la técnica quirúrgica Cirujano Falta de asepsia estricta Hemostasia Isquemia e hipoxia de los tejidos Cuerpos extraños Espacios muertos Colocación de drenajes
Inherentes a la hospitalización Estancia preoperatoria prolongada «Cama caliente> Salas con elevado numero de enfermos Gran cantidad de personal visitante Falta de aislamiento de los enfermos infecciosos Falta de asepsia al realizar las curas
PROFILAXIS
Ambiente del quirófano. Los sistemas de manejo de aire están diseñados para reducir el
número de microbios de origen aéreo. La filtración de aire puede reducir el número de
partículas de polvo a las cuales es posible que se absorban los gérmenes. El aire del quirófano
19
debe tener presión positiva respecto al aire en los corredores de manera que no penetre en el
quirófano aire sin filtrar. Cuando se implantan prótesis articulares a menudo se utilizan sistemas
especiales de flujo laminar con filtros para aire particulado de gran eficiencia para reducir la
posibilidad de contaminación de origen aéreo. Algunos cirujanos también recomiendan
disminuir el número de personas en el quirófano y limitar la conversación dentro de él para
reducir el número de microbios de origen aéreo17.
Instrumentos y lienzos. Los instrumentos esterilizados adecuadamente nunca deben originar
una infección. Si los lienzos se humedecen, las bacterias pueden pasar desde su parte inferior
hasta el campo quirúrgico por movimiento capilar, es decir “traspaso bacteriano húmedo”. En
teoría, estas bacterias pueden penetrar en la herida y causar una infección de la misma. Los
lienzos desechables con forros de plástico y los de tela con tramado muy cerrado tiene como fin
reducir al mínimo el traspaso bacterianos. Es difícil establecer si algún tipo de lienzo causa
menos infecciones de heridas. Su elección debe basarse en otras consideraciones, como costo y
efectos ecológicos17.
Los lienzos adhesivos de plástico no influyen la frecuencia de infecciones de heridas. Cruse
encontró que su uso además de los lienzos usuales se acompañaba de un aumento de infecciones
de heridas de 2.3% (214 de 9.252) en comparación con 1.5% (405 de 26 303) cuando no se
utilizaban lienzos de plástico17.
20
De hecho, las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente húmedo, caliente que
proporcionan los lienzos de plástico y penetrar en la herida cuando se desprenden de sus bordes,
como sucede con tanta frecuencia. Sin embargo, los lienzos de plástico pueden ser útiles para
aislar posibles fuentes de contaminación, como ostomías o fístulas cerca de una incisión.
Lavado de manos. El lavado de manos con jabón y un antiséptico debe eliminar piel sucia y
descamada y reducir el número de microbios en la piel. Aunque por tradición se lleva a cabo
durante 10 min. y se utilizan dos cepillos, el lavado por 5 min. y con un cepillo disminuye de
manera similar las cifras de bacterias de la piel. En la práctica, muchos cirujanos se frotan
menos tiempo, en especial después de la primera operación cuando quizá ya se haya eliminado
la mayor parte de la piel sucia y descamada36.
Los desinfectantes que se usan más comúnmente para el lavado de manos son hexaclorofeno,
yodopovidona y clorhexidina. El hexaclorofeno tiene la desventaja de su acción lenta. Debe
utilizarse diario para lograr una reducción máxima de bacterias de la piel. En algunos hospitales
se ha sustituido debido a su acción lenta y porque puede absorberse a través de la piel. Tanto la
yodopovidona como la clorhexidina reducen con rapidez los microbios de la piel37.
21
Guantes. Suelen fabricarse de caucho y deben ajustar firmemente sobre los dedos y las manos
y la manga de la bata quirúrgica. Treinta por ciento de los guantes presenta defectos al terminar
la operación. Los cirujanos están expuestos potencialmente a los agentes infecciosos que alojan
sus pacientes cuando la sangre penetra a través de estos agujeros y llega hasta su piel. Es más
probable que los guantes se perforen en operaciones prolongadas, por traumatismo y cuando la
hemorragia es considerable17.
Otras barreras. Los gorros evitan que el pelo y las escamas de piel (y bacterias adheridas)
lleguen a la herida del paciente, los tapabocas o mascarillas impiden que las gotitas que se
producen al hablar o toser pasen a la herida del enfermo y las batas evitan que la piel descamada
y otras partículas entren en la herida del paciente37.
En cuanto a la preparación del área quirúrgica en la piel del paciente, algunos autores han
insistido en la importancia de que el rasurado se lleve acabo inmediatamente antes de la
intervención para evitar el crecimiento de bacterias en las excoriaciones producidas por la
cuchilla ya que se demostró que la frecuencia de infecciones es de 2.3% en pacientes que los
rasuraron dos horas antes de la intervención, en esos hospitales lo siguen haciendo la noche
anterior34.
22
La preparación del área quirúrgica debe confiarse al personal con experiencia, en esta maniobra
deben utilizarse guantes e instrumental quirúrgico estéril. En primer lugar se debe limpiar la
zona con jabón detergente o disolvente de grasa no irritante, posteriormente debe aplicarse un
antiséptico cutáneo. Algunos autores recomiendan la solución de yodo al 1% en alcohol al 70%
o la clorhexidina al 0.5% en alcohol al 70%; de cualquier manera lo que se recomienda es la
fricción de la zona quirúrgica con cualquiera de las soluciones citadas con un mínimo de dos
minutos.
Existen otros factores ambientales en la infección de la herida quirúrgica como son: el tiempo
de hospitalización pre-operatoria. Cuanto más tiempo este hospitalizado el paciente, antes de
la intervención mayor será la probabilidad de que se le infecte la herida quirúrgica. Cuando la
estancia pre-operatoria es de un día, la frecuencia de infección se sitúa en el 1-2%, cuando es de
una semana se duplica este porcentaje y entre más tiempo pre-operatorio transcurra, mayor se da
la incidencia de infección4.
En cuanto a la técnica quirúrgica, toda incisión lesiona tejidos. Las bacterias contaminan las
heridas de casi todos los procedimientos contaminados y limpios-contaminados, y quizás
también la mayor parte de las operaciones limpias. El objetivo del cirujano debe ser establecer
un ambiente local en la herida tan desfavorable para el crecimiento de estas bacterias como sea
23
factible.
La incisión debe hacerse de manera que lesione los tejido lo menos posible y evite la
acumulación de agentes que facilitan el crecimiento bacteriano o inhiben las defensas del
huésped, como tejido desvitalizado, cuerpos extraños, sangre y suero. El corte inicial de la piel
se hace con un bisturí a través de la totalidad de capa cutánea. A continuación se corta la grasa
subcutánea hasta la aponeurosis. Esto quizá no sea posible de realizar en obesos, pero debe
pasarse lo menos posible el bisturí. Es importante comenzar cada nuevo corte con el bisturí en
la profundidad de la herida de manera que no se desvitalice tejido. Algunos cirujanos prefieren
usar rayo láser o electrocauterio para la incisión. Estas técnicas pueden causar menos
hemorragia pero más destrucción tisular. No existen estudios bien controlados que demuestren
que alguna técnica ocasione menos infecciones en la herida que otra37.
El cirujano debe ser muy meticuloso para asegurarse que no haya alguna hemorragia antes de
cerrar la herida. La sangre en la incisión proporciona un buen ambiente para el crecimiento
bacteriano. No debe confiar en drenes para eliminarla. Es más probable que se coagule y
forme un hematoma en lugar de eliminarse por un dren.
En cuanto a la duración y momento de la intervención. Hay una relación directa entre la
24
duración y la frecuencia de las infecciones, aproximadamente cada hora que pasa la tasa se
duplica, múltiples trabajos relacionados con la literatura internacional, insisten en este hecho
para lo cual se han planteado 4 posibles explicaciones:
1. La dosis ambiental de contaminación aumenta con el tiempo.
2. Los separadores y desecación de los tejidos lesionan las células adyacentes.
3. La mayor cantidad de suturas y puntos de electrocoagulación reducen las defensas
locales.
Las intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias
y estados de shock, factores que deprimen la resistencia general del paciente.
Antibióticos profilácticos. La administración de antibióticos puede reducir la frecuencia de
infección postoperatorio de la herida en pacientes con operaciones electivas. Existen ciertos
principios que rigen la profilaxis con antibióticos. Debe elegirse antibioticoterapia profiláctica
contra las bacterias que se creen que contaminarán la herida. En operaciones limpias en la que
es apropiada la profilaxis con antibióticos, los gérmenes que con mayor probabilidad originan
infecciones son S.aureus, S. epidermidis y bacterias entéricas gramnegativas. Estas últimas
son la causa más probable de infecciones de heridas después de operaciones gastroduodenales y
en vías biliares, cirugía colorrectal, apendicetomía y cirugía ginecológica37.
25
Los antibióticos suelen administrarse por vía intravenosa 30 y 60 min. antes de la operación, de
modo que en el momento en que se haga la incisión de la piel ya existan valores sanguíneos y
tisulares adecuados. La administración se repite si la operación se prolonga más de 4 horas o el
doble de la vida media del antibiótico si se presentó una hemorragia considerable. Los
antibióticos profilácticos no se continúan después del día de la operación. El principio que se
viola con mayor frecuencia es la administración de antibióticos por más tiempo del que en
realidad se necesitan, lo cual no sólo aumenta el costo sino también la posibilidad de promover
resistencia a estos medicamentos en las cepas de bacterias nosocomiales37.
Los antibióticos de uso más común para profilaxis son las cefalosporinas debido a su amplio
espectro antibacteriano activo contra cocos piógenos grampositivos, bacterias entéricas
gramnegativas y bacterias anaerobias (algunas cefalosporinas) y por su toxicidad baja. Sin
embargo, a pesar de su perfil de seguridad, pueden ocurrir reacciones alérgicas con estos
antibióticos, razón por la que no deben utilizarse en forma indiscriminada. La cefazolina, una
cefalosporina de primera generación, es un antibiótico eficaz para profilaxis en operaciones
limpias gastroduodenales, de vías biliares, cabeza y cuello, y heridas traumáticas. Puede
utilizarse vancomicina en hospitales donde el problema lo constituyen S.aureus o s. epidermidis
resistentes a meticilina y en pacientes alérgicos a penicilinas o cefalosporinas. Para operaciones
colorrectales, se obtiene una protección eficaz con neomicina oral más eritromicina base,
26
cefoxitina o cefotetán o ambos.
Las cefalosporinas de primera o segunda generaciones proporcionan profilaxis eficaz en cirugía
ginecológica y cesáreas. Las de tercera generación no son más eficaces que las dos anteriores y
son más costosas. Muchas otras clases de antibióticos también proporcionan profilaxis eficaz,
pero ninguna ha logrado la popularidad de las cefalosporinas.
Indicaciones. Los antibióticos profilácticos están indicados en quienes es probable la
contaminación bacteriana de la herida o en enfermos con operaciones limpias en las que se
coloca un dispositivo de prótesis cuando la infección pudiera causar resultados desastrosos,
como una válvula cardiaca infectada, un injerto vascular o una articulación artificial. Es
probable que ocurra contaminación bacteriana de heridas traumáticas cuando se ha lesionado el
intestino, en operaciones electivas de intestino o colon, cirugía gastroduodenal en la que el
paciente tiene aumentada la flora gástrica, operaciones de riesgo alto en vías biliares y en cirugía
ginecológica.
Las bacterias en estómago aumentan en pacientes con obstrucción de la desembocadura gástrica,
disminución de acidez (aclorhidria, tratamiento con antiácidos o bloqueadores H2, cáncer
gástrico) y acidez normal o alta si hubo hemorragia. Las operaciones de riesgo alto en vías
biliares incluyen la presencia de ictericia, obstrucción del conducto biliar, nueva intervención
27
quirúrgica en vías biliares por cálculos en el colédoco colecistitis aguda y pacientes mayores de
70 años37.
V. MATERIAL Y METODO
El presente trabajo es de tipo descriptivo, en donde se determina la incidencia de infección de
las heridas quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía electiva o no y los factores de riesgo
asociados, en el período comprendido entre julio y diciembre de 1997 en el Hospital Carlos
Roberto Huembes del Ministerio de Gobernación.
El universo de pacientes a estudiar comprendió a todos aquellos que se sometieron a cirugía
electiva o de urgencia en el período seleccionado por los servicios de cirugía general y gineco-
obstetricia, y comprendía 563 casos. Se obtuvo la lista de dichos pacientes del libro de cirugías
efectuadas de sala de operaciones. Se excluyeron de la investigación aquellos casos que
pertenecían al área de privado del hospital y todos los que presentaban registros incompletos.
La muestra del estudio debió abarcar a 168 pacientes (30 %) tomados de forma aleatoria simple
del universo señalado, aunque únicamente 155 pacientes que representan el 27.5 % del universo
registraban la información requerida (2.5 % de perdida de casos).
La recolección de la información se efectuó mediante revisión de los 182 expedientes
28
pertenecientes a los pacientes que cumplían con los criterios de selección mencionados
previamente, se llenó una ficha de recolección de la información.
PLAN DE ANALISIS
La información recolectada en el instrumento de recolección de información (Anexo A) se
introdujo a una base de datos computarizada, y se procesó con el paquete estadístico SPSS, con
el que se efectuó los cruces de variables respectivos, se aplicó el test de significación estadística
X2 (Chi cuadrado) a dichos cruces, y se elaboraron cuadros y gráficos (ver Anexo B) .
CRUCES DE VARIABLES.
Se presentan a continuación los cruces de variables efectuados por objetivo específico.
Para el primer objetivo específico:
Sexo según especialidad quirúrgica.
Promedio de edad según sexo y especialidad quirúrgica.
Al segundo objetivo específico le correspondió un sólo cruce:
Sepsis de la herida según clasificación de la herida quirúrgica.
29
El tercer objetivo específico comprende los siguientes cruces:
Sepsis de la herida según sexo.
Promedio de edad sefún sepsis y sexo.
Sepsis según especialidad quirúrgica.
Sepsis según obesidad.
Promedio días de estancia preoperatoria según sepsis y especialidad.
Sepsis según patología asociada.
Promedio de cirujanos según sepsis y especialidad.
Sepsis según momento de la cirugía.
Promedio de tiempo de lavado del paciente según sepsis y especialidad.
Promedio de tiempo de lavado del cirujano según sepsis y especialidad.
Sepsis según tipo de drenaje.
Sepsis según tipo de cierre de la herida quirúrgica.
Promedio de tiempo quirúrgico según sepsis y especialidad.
Promedio días de estancia posoperatoria según sepsis y especialidad.
El cuarto objetivo contiene dos cruces de variables:
Sepsis según tipo de accidente quirúrgico.
Sepsis según tipo de complicación de la cirugía.
30
VI. RESULTADOS Y DISCUSION
Al primer objetivo específico le corresponden los siguientes resultados:
Prevalece el sexo femenino con 123 mujeres (79.4 %), dato superior al de 32 hombres (20.6
%). La distribución del sexo en cirugía es de 40 % (32) para el sexo masculino y 60 % (48) del
sexo femenino, ver Cuadro I, Gráfico I.
Las especialidad con mayor presencia fue cirugía general con 80 pacientes (51.6 %) y,
ginecología con 75 (48.4 %).
El promedio de edad para todo el grupo bajo estudio fue de 38.4 años, el del sexo masculino
fue de 42 y el del femenino de 37.5 años. El promedio de edad del sexo femenino se reduce en
ginecología a 34.7 años, ver Cuadro II y Gráfico II).
A continuación se presentan los resultados del segundo objetivo específico, correspondiente a
la relación entre los índices de infección de la herida quirúrgica y la clasificación de la cirugía.
Al 61.3 % (95) de los pacientes se les clasificó como cirugía limpia, el 32.9 % (51) fue
potencialmente contaminada, el 4.5 % (7) contaminada y, el 1.3 % (2) sucia, Cuadro III y
31
Gráfico III. Del total de pacientes bajo estudio el 14.8 % (23) presentaron infección de la herida
quirúrgica.
De los pacientes que se les clasificó su cirugía como limpia el 17.9 % (17) presentaron sepsis de
la herida, el 7.8 % (4) de los que se les clasificó como potencialmente contaminada y, 28.6 %
(2) de los que tenía una herida contaminada, únicamente el último dato presentó una elevación
en relación al universo de pacientes con sepsis de la herida (14.8 %). Dato curioso son los dos
casos que se clasificaron como cirugías sucias y no presentaron sepsis de la herida quirúrgica, lo
que podría estar dado por una posible mala clasificación o por subregistro.
Es evidente que esta variable es quizás uno de los aspectos valorados sobre los que existe una
total unanimidad de criterio. En este sentido, los resultados obtenidos en el presente trabajo no
muestran diferencias significativas al valorar los distintos tipos de cirugía. Este hecho no
concuerda con las referencias bibliográficas revisadas.
En las citas consultadas sobre la cirugía limpia, los índices oscilan entre el 1.2 % de infección
según Narbona32 y el 10 % de Ferreira20 (1975) con un valor medio de 5.01 %. Nuestros
resultados (17.9 %) están por encima de esos valores.
32
Por lo que respecta a cirugía limpia-contaminada, la incidencia de infecciones se mueve entre
el 4,9 % de Narbona32 y el 29,3 % de Davidson16 (1971) con un valor medio del 16,3 %. Hemos
hallado un 7.8 % de infecciones en este tipo de cirugía, cifra que consideramos aceptable y en
la línea de los datos publicados.
Por último, y en relación a la cirugía contaminada, la bibliografía consultada nos muestra un
valor inferior de un 10 % de Narbona32 y un valor máximo de un 89 % de Pashby (1978) en
apendicitis complicadas con una media del 37.97 %. Presentamos un 22.2 % de infecciones en
este apartado que se encuentra a medio camino entre él valor inferior y la media.
Se procede a revisar los resultados del tercer objetivo específico a continuación.
El índice de infección de la herida quirúrgica para el sexo masculino fue de un 9.4 % (3)
contra 16.3 % (20) del sexo femenino (ver Cuadro IV, Gráfico IV).
Los resultados de presente estudio (16.3 % de infección de herida quirúrgica en mujeres y 9.4
% en varones) no coinciden con la gama de valores que se encuentran en estudios realizados
por otros autores, que oscilan entre un 16,88 % para los varones y un 13,52 % para mujeres, de
Casál1 y un 4,7 % a y un 4,8 % respectivamente, de Moylan29, así como Howard (1964), Cruse13,
33
Champault10,11 y Lozano26. Cainzos6 en un trabajo publicado en 1981, observa unos valores de
12,98 % para varones y 8,52 % para mujeres.
El promedio de edad para los casos de sepsis es de 46 años, 52 años para el sexo masculino y
38 para el femenino, y únicamente de 37 años para los que no se infectaron, encontrándose una
diferencia estadísticamente significativa (p < .05), ver Cuadro V y Gráfico V.
Se encontró diferencias significativas entre los dos sexos, coincidiendo con Cainzos6 quien
señala que esta mayor incidencia es estadísticamente significativa a partir de los 50 años con una
p < 0.001.
Se evaluó la presencia de sepsis por especialidad, Cuadro VI y Gráfico VI, la que se
incrementa en cirugía general a 16.3 % (13), en ginecología se presentó un 13.3 % (10), no
localizamos datos en la literatura que nos permitiera una comparación.
Del total de pacientes estudiados el 58.1 % (90) no eran obesos; además el 38.7 % (60), el 2.6
% (4) y el 0.6 % (1) presentaban obesidad leve, moderada o grave respectivamente, Cuadro
VII, Gráfico VII.
34
Presentaron sepsis el 16.9 % (11) de todos los obesos y el 13.3 % (12) de los no obesos, Según
clasificación de la obesidad presentaron sepsis de la herida el 16.7 % (11) de los obesos leves,
el 25 % (1) de los moderados y, ninguno de los obesos graves.
En nuestra serie encontramos un mayor número de infecciones en personas obesas que en las no
obesas. Esta diferencia no se halla reflejada en los trabajos de Cruse13 y Edwards18. Kozol23,
quienes justifican una mayor incidencia para los obesos por el aumento del espacio muerto
subcutáneo. Lozano27 insiste en esta mayor incidencia, al encontrar diferencias significativas
entre los dos grupos para una p < 0,00l.
El promedio de estancia preoperatoria fue de 1.3 días para todo el grupo bajo estudio, de 1.4
para los casos con sepsis y de 1.2 para los que no presentaron sepsis, ver Cuadro VIII, Gráfico
VIII.
El promedio de 1.6 días de estadía preoperatoria de los pacientes con sepsis en cirugía general
se debe a que este último representa toda la cirugía abdominal urgente (apendicitis,
perforaciones, etc.), lo que aumenta la incidencia a pesar de la corta estancia y es equiparable al
grupo con una estancia superior a 10 días. Estos resultados son superponibles a otros, como los
de Cainzos6, Casal7, Celaya9, Champault4, Edwards18 y Howard22 (1964), que hallan idénticos
35
resultados. Cruse13 interpreta este aumento como debido a que la piel del paciente se siembra de
bacterias hospitalarias para las que no es resistente. Por otra parte, existen estudios que
demuestran que el simple hecho de la hospitalización provoca una inmunodepresión.
El 74.8 % (116) de los pacientes estudiados no presentaron patologías asociadas, el 12.3 %
(19) presentaba hipertensión, el 7.7 % (12) presentaron diabetes, el 4.5 % (7) neoplasia y, el 0.7
% (1) cardiopatía, Cuadro IX y Gráfico IX.
Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 12.9 % (15) de los casos sin patología asociada
contra el 20.5 % de los que presentaban patología asociada. Del total de hipertensos el 21.1 %
(4), de los diabéticos el 16.7 % (2), de los neoplásicos el 14.3 % (1), y de los cardiópatas el 50
% (1).
Es un hecho evidente la alta morbilidad en pacientes diabéticos, esto coincide con los hallazgos
efectuados por Champault10,11, aunque otras series establecen una relación estadísticamente
significativa (Lozano). El mecanismo responsable a nivel inmunológico, según reflejó
Meakins28, es la interferencia sobre la fagocitosis.
36
El índice de infección de la herida quirúrgica fue de 14.3 % en los pacientes con neoplasias,
resultado que coincide con lo hallado por Lozano26, que encontró un 17,4 % de infecciones es
estos enfermos sin diferencias significativas con el resto de la población.
El promedio de cirujanos por cirugía fue de 2, dato que se mantiene en los casos con sepsis y
por especialidad, ver Cuadro X y Gráfico X.
El 76.1 % (118) de las cirugías bajo estudio fueron electivas contra 23.9 % (37) de urgencia.
De las urgencias el 10.8 % (4) presentaron sepsis de la herida quirúrgica, y de las electivas el
16.1 % (19), sin presentar diferencias significativas estadísticamente (Cuadro XI y Gráfico XI).
De las urgencias únicamente un caso fue reintervención quirúrgica, y representa el 2.5 % de
ellas.
Se aprecia un mayor número en la cirugía electiva aunque sin significación estadística. Este
resultado es contrario a los obtenidos por otros autores como Cainzos (1981)2, Champault10,
Lozano26 y Norbona32. Para Cainzos y Lozano, estas diferencias son significativas.
37
El promedio de tiempo de lavado del paciente por la circular fue de 3 minutos para el total de
casos estudiados, promedio que se mantiene por especialidad. En los casos sépticos el
promedio fue similar al de los casos no sépticos, ver Cuadro XII y Gráfico XII.
El promedio de tiempo de lavado de los cirujanos y ginecólogos fue de 5.9 minutos en
general, tanto para los casos sépticos y no sépticos, Cuadro XIII y Gráfico XIII.
Al 80.6 % (125) de los casos no se les dejó dreno, el 15.5 % (24) se les dejó un dreno de
penrose, al 2.6 % (4) un tubo en T, y se dejó un hemoback en el 1.3 % (2), Cuadro XIV y
Gráfico XIV. De los pacientes con ningún tipo de drenaje el 11.2 % (14) presentaron sepsis de
la herida quirúrgica, de los que usaron penrose el 29.2 % (7) y, de los que se les dejó hemoback
el 100 % (2). Para un total de 30 % (9) de pacientes con sepsis y dreno.
La colocación de drenajes, independientemente de la localización y del tipo, se asocia a un gran
número de infecciones de la herida. Dichas diferencias son altamente significativas aunque no en
nuestro estudio, los resultados obtenidos en el presente estudio son similares a los obtenidos por
Mead27 que concluyó que el uso de drenaje está asociado a mayor frecuencia de infecciones.
38
Unicamente a 3 pacientes se les realizó un cierre parcial de la herida quirúrgica lo que
representa el 1.9 % de todos los casos revisados, de ellos 1 caso (33.3 %) presentó sepsis lo que
contrasta contra el 14.5 % (22) de los pacientes con cierre completo y sepsis (Cuadro XV,
Gráfico XV).
El promedio de tiempo quirúrgico fue de 71 minutos en general, similar para las
especialidades que se estudian. Los pacientes sépticos presentan un tiempo quirúrgico de 80
minutos contra 70 de los no sépticos. De los casos sépticos cirugía general con 80 minutos y
ginecología con 82, ver Cuadro XVI, Gráfico XVI.
No se ha podido demostrar, según nuestros hallazgos, una mayor incidencia de la infección
quirúrgica en las intervenciones, cuya duración es superior. En diversos trabajos publicados se
coloca la barrera de la duración a distinto nivel. Así, Moylan29 la sitúa en los 90 minutos,
Lozano26 (1986) en las 2 horas, Casal7 en las 3 horas y Cainzos6 y Celaya9 la ponen en las 4
horas. Lo que está claro, con independencia de la hora de inicio de la intervención, es que su
duración influye directamente sobre el riesgo de presentar infección de herida. Cruse13 (1973)
afirma que por cada hora que pasa se duplica la tasa de infección. Esta circunstancia la justifica
según las siguientes razones; a) por aumento de la dosis ambiental de contaminación; b)
conforme se alarga la intervención, los separadores y la desecación de los bordes lesionan las
39
células adyacentes; c) la duración prolongada se acompaña generalmente de un elevado número
de suturas y un mayor uso de la electrocoagulación, lo que reduce las defensas locales, y d) las
intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias y
estados de shock que provocan una disminución de la resistencia general del organismo.
La estancia postoperatorio fue de 3.7 días en general: 4.2 y 3.2 para cirugía general y
ginecología, Cuadro XVII y Gráfico XVII. Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica
presentan una mayor estancia postoperatoria, 5.9 días que los no sépticos 3.3, siendo dicha
diferencia estadísticamente significativa (p < .05), dicho incremento está dado por la
elevación de la estancia postoperatoria en cirugía general a 6.7 días y en ginecología a 4.9.
Los resultados del objetivo específico número cuatro se presentan a reglón seguido.
Se registraron 2 (1.3 %) accidentes quirúrgicos, ambos del mismo tipo, ruptura de vesícula, de
éstas 1 se infectó. De los otros 153 pacientes el 14.4 % (22) se infectaron (Cuadro XVIII y
Gráfico XVIII).
En el 97.2 % (151) del total de casos no se presentó complicación de la cirugía, de éstos 13.3
% (20) se infectaron, Cuadro XIX y Gráfico XIX. Los otros 4 (2.8 %) casos restantes fueron; 1
40
absceso de cavidad, 1 hepatopatía, 1 sangrado y 1 pancreatitis. A excepción de la hepatopatía
los otros tres casos presentaron sepsis de la herida quirúrgica.
VII. CONCLUSIONES
En la muestra prevaleció el sexo femenino (74.2%), el promedio de edad fue de 39.1 años y,
cirugía general y ginecología abarcan el 85.3 % del total de casos.
El índice de infección de las heridas quirúrgicas fue de 14.8 % en general.
El de las cirugías limpias está por encima de los valores que reporta la bibliografía consultada.
El de las cirugías potencialmente contaminadas está dentro del rango de los valores reportados
por la literatura.
En las cirugías contaminadas se encuentra entre el valor inferior y la media que comunica la
bibliografía citada.
El índice de infección de la herida quirúrgica en los varones es inferior a los de estudios
realizados por otros autores.
En el sexo femenino el índice de infección de la herida quirúrgica es superior a lo reportado a
nivel mundial.
Se evidenció que el promedio de edad de los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica es
mayor estadísticamente hablando que la de los que no se infectaron. Además es mayor el
promedio de edad de los varones con sepsis que el de las femeninas con sepsis.
41
Los pacientes de cirugía general presentaron un índice de infección más elevado que el de
ginecología.
Los obesos presentaron un índice de infección ligeramente superior al de los no obesos.
El promedio de estancia preoperatoria es similar en los casos con o sin sepsis.
La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes con patologías asociadas que en
los casos sin patología asociada.
El índice de infección de las heridas es mayor en las cirugías electivas y en las urgentes, lo que
no concuerda con la literatura.
Los promedios de lavado del paciente y del cirujano son similares o idénticos respectivamente
en los casos sépticos o no.
La colocación de drenos está asociado a un mayor índice de infección.
Se demostró mayor incidencia de infección quirúrgica en las intervenciones cuya duración es
mayor.
Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica presentan una mayor estancia postoperatoria
que los no sépticos, siendo dicha diferencia estadísticamente significativa.
Se registraron únicamente 2 accidentes quirúrgicos (ruptura de vesícula), uno de ellos se
infectó.
El 2.4 % (4) de los casos presentó complicación de la cirugía, tres de ellos se infectaron.
42
VIII. RECOMENDACIONES
· Implementar la clasificación de las cirugías con el fin de establecer un uso racional de la
antibiótico profilaxis.
· Establecer la notificación obligatoria de la infección de la herida quirúrgica.
· Priorizar la vigilancia epidemiológica de infección de la herida quirúrgica en el sexo
femenino, en el servicio de cirugía general, en los pacientes obesos y con patologías
asociadas, así como en los que se colocan drenos.
43
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CUADRO No. 01
SEXO SEGÚN ESPECIALIDAD HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997
SEXO TOTAL ESPECIALIDAD Femenino Masculino
No. % No. % No. %
C. General 32 40.0 48 60.0 80 51.6
Ginecología 0 0.0 75 100.0 75 48.4
TOTAL 32 20.4 123 79.6 155 100.0 Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 02
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998
Antecedente Frecuencia Frecuencia
Familiar Absoluta Relativa
SI 26 48.1
NO 28 51.9
TOTAL 54 100 Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 03
FACTORES DE RIESGO LIPIDICO
MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES NOVIEMBRE – DICIEMBRE DE 1998
Tipo de No Aplicable Deseable Riesgo Potencial Alto Riesgo TOTAL Lípidos No. % No. % No. % No. %
Colesterol Total 0 0.00 43 79.60 6 11.11 5 9.3 54 Colesterol HDL 0 0.00 11 20.40 8 11.80 35 61.8 54 Colesterol LDL 8 14.81 37 68.52 2 3.70 7 12.96 54 Triglicéridos 0 0 28 51.9 16 29.6 10 18.5 54
Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 04
FACTOR DE RIESGO
MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998
Tipo de Factor Frecuencia Frecuencia Absoluta Relativa
Stress 40 74,1
Sedentarismo 34 63,0
Obesidad 15 27,8
Hipertensión Arterial 9 16,7
Tabaquismo 8 14,8
Hiperglicemia 6 11,1
Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 05
PROMEDIO DE EDAD SEGÚN SEXO Y ESPECALIDAD HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997
SEXO TOTAL ESPECIALIDAD Femenino Masculino
X S X S X S
C. General 42 17,7 41,9 16,6 41,9 16,9
Ginecología 0 0,0 34,7 13,6 34,7 13,6
TOTAL 42 17,7 37,5 15,2 38,4 15,8 Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 06
RELACION SEDENTARISMO - PESO EN
MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998
SEDENTARISMO TOTAL PESO Si No.
No. % No. % No. % Normal 6 17,64 3 15 9 17 Sobrepeso 18 52,94 12 60 30 56 Obeso 10 29,41 5 25 15 28
TOTAL 34 62,96 20 37,03 54 100 Fuente: Ficha de Recolección de Datos
40
20,6
60
10079,4
51,648,4
%
MASCULINO FEMENINO TOTAL0
20
40
60
80
100
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
SEXO SEGUN ESPECIALIDAD QUIRURGICA
GRAFICO I
42 42 41,9
34,737,5
41,9
34,7 38,4
X (años)
MASCULINO FEMENINO TOTAL0
10
20
30
40
50
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
PROMEDIO DE EDAD SEGUN SEXO Y ESPECIALIDAD
GRAFICO II