REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA

UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

MEDICIONES RADIOGRÁFICAS DE CADERA EN RECIEN NACIDOS

Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.

Para optar al Título de especialista en Cirugía ortopédica y Traumatología

Autor:

Carlos Luis Peña Diaz Médico Cirujano

Asesor Académico:

Dr. Marcos Garcés Guanipa Cirujano Ortopedista

Doctor en Ciencias Médicas

MARACAIBO, ENERO 2003

MEDICIONES RADIOGRÁFICAS DE CADERA EN RECIEN NACIDOS.

MEDICIONES RADIOGRÁFICAS DE CADERA EN RECIEN NACIDOS.

AUTOR: Carlos L. Peña D. C.I.: V- 9.737.730 Médico Cirujano

ASESOR ACADÉMICO: Dr. Marcos Garcés Guanipa

C.I.: V- 2.860.942 Cirujano Ortopedista

Doctor en Ciencias Médicas

ASESOR METODOLÓGICO: Dra. Irama Olivo Quiroz

C.I.: V- 4.018.407 Doctora en Ciencias Médicas

MARACAIBO, ENERO 2003

VEREDICTO

Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, Miembros del Jurado, designados por la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad Del Zulia, certificamos conocer la Tesis de Grado presentada por Carlos Luis Peña Diaz, C.I. 9.737.730, titulada: “MEDICIONES RADIOGRÁFICAS DE CADERA EN RECIEN NACIDOS” para optar al título de Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, conferido por La Universidad del Zulia. Después de haber leído y estudiado detenidamente el trabajo y haberlo discutido con su autor, consideran que el mismo reúne las condiciones establecidas en el Artículo primero del Reglamento de Tesis de Grado y en consecuencia, se imparte su aprobación conforme al Artículo Quinto del mencionado reglamento. A los _____ días del mes de _____ del 2003.

Jurado: Jurado: Nombre: Nombre: C.I. C.I. Jurado: Jurado: Nombre: Nombre: C.I. C.I.

iii

DEDICATORIA

A la memoria de mi abuela Cantalicia Díaz Sosa; por su dulce amor y rustica sabiduría, no te has ido. Vivirás en mi corazón por siempre. A mi esposa Angélica María, mi puerto de llegada con amor, por estar a mi lado alegrando mi vida. A mi hijo Saúl Isaac, la luz de mi vida y de mi corazón. A mis Padres quienes con amor, sacrificio y ejemplo me enseñaron el valor de la solidaridad, dignidad e integridad humana.

A Kamary y a todos mis amados hermanos, así como a toda mi familia quienes siempre me han otorgado su amor, ayuda y respeto.

A mi queridas pequeñas, amorosamente fieles y cariñosas, dignas integrantes de mi

hogar.

iv

AGRADECIMIENTO A Yahvéh el Geometra Universal. A mis Honorables Profesores, en especial a la memoria del Gran sabio Venezolano, el Prof. Dr. Humberto Fernández Moran V., por sus palabras de aliento en el ocaso de su vida insigne. Al Dr. Adolfo Brea Romero, maestro y guía incondicional, quien es un ejemplo de perseverancia y sabiduría. Al Dr. Marcos Garcés, por sus enseñanzas y contribución en mi formación humana y profesional. Al Dr. Levy A. Mago R., un amigo y modelo de profesionalidad. Al Técnico Radiólogo Julio Moncada por su colaboración en la toma de las proyecciones radiográficas. A mis compañeros y amigos del postgrado: Dr. Juan Manuel Briceño Piña y Dr. Rafael Humberto Ramírez Filizzola, por su ayuda incondicional en los momentos difíciles del curso y al Dr. Carlos Garicano por su colaboración en la recolección de la muestra. A todos mis pacientes en especial a los mas pequeños, que me permitieron realizar este estudio.

v

ÍNDICE GENERAL Pág.

VEREDICTO ii

DEDICATORIA iii

AGRADECIMIENTO iv

ÍNDICE GENERAL v

ÍNDICE DE TABLAS vi

ÍNDICE DE GRAFICOS vii

RESUMEN viii

INTRODUCCIÓN 1

MATERIALES Y MÉTODOS 9

RESULTADOS 11

DISCUSIÓN 19

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 24

ANEXOS 28

vi

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

TABLA 1:

(I A), (A I) e (I/i) en recién nacidos vivos de ambos sexos. 15

vii

ÍNDICE DE FIGURAS Pág.

FIGURA Nº 1. Cuadrantes de Putti 29

FIGURA Nº 2. Línea h 30

FIGURA Nº 3. Línea d 31

FIGURA Nº 4. Coordenada y 32

FIGURA Nº 5. Índice ácetabular 33

FIGURA Nº 6. Ángulo iliaco 34

FIGURA Nº 7. Arco de Calve y Arco de Shenton 35

FIGURA Nº 10. Método 1 de Von Rosen 36

FIGURA Nº 11. Cadera patológica en 1 caso de Síndrome de Down. 37

viii

RESUMEN

PEÑA DIAZ, CARLOS LUIS. Mediciones radiográficas de cadera en recién nacidos. Hospital Universitario de Maracaibo. 2003. Maracaibo: La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados, Postgrado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2003. 10 il, 1 tab, 36 Pág. (Tesis de Grado).

Se estudiaron 1505 recién nacidos vivos, tanto clínica como radiograficamente, para conocer la distribución de las mediciones radiográficas del índice ácetabular, ángulo iliaco, índice iliaco, línea d, línea h, coordenada y desplazamiento lateral en las caderas tanto de los recién nacidos sanos como patológicos. En el total de las 3010 caderas examinadas, 2974 (98,80%) caderas no presentaron hallazgo alguno al examen físico y 36 (1,19%) presentaron alteración al mismo, esto de manera general para ambos sexos. Los signos patológicos encontrados en los 1505 pacientes examinados fueron: Barlow positivo en 14 caderas ( 0,93%) y Ortolani en 10 caderas ( 0,66%). El índice ácetabular en los varones sanos fue de 27,17 ± 3,83, En las hembras sanas el índice ácetabular fue de 28,78 ± 3,81. El ángulo iliaco en los varones sanos fue de 58,62 ± 2,38 y en las pacientes sanas el ángulo iliaco fue de 59,41 ± 2,36. El índice iliaco en los varones sanos fue de 85,83 ± 4,83, en las hembras sanas fue de88,27 ± 4,81, en las caderas patológicas de las pacientes femeninas se observo un valor de 94,05 ± 4,74.

INTRODUCCIÓN Los primeros conocimientos geométricos que tuvo el hombre fueron empíricos y

constituían un grupo de reglas prácticas obtenidas a través del tiempo por medio de la

observación, hasta la llegada de los griegos, quienes ordenaron los mismos elevando la

geometría a un plano rigurosamente científico. Los Babilonios hace aproximadamente

unos 6.000 años inventaron la rueda y desde entonces se encargaron de estudiar las

propiedades de la circunferencia; por su parte los Caldeos en el tercer milenio antes de

nuestra era dividieron el circulo en 360 partes tomando por base la división del año en

360 días, lo cual permitía de manera fácil dividir el circulo en 6 partes iguales lo que en

el futuro seria la base del computo sexagesimal y las mediciones angulares (1). Mediante

el uso de estos principios geométricos el Filosofo griego Eratóstenes de Cirene ( 276-

196 a.C.) pudo calcular hace 2200 años la circunferencia de la tierra por medio de dos

postes situados a 800 kilómetros de distancia uno de otro (2); demostró entonces por

medio de cálculos geométricos una diferencia de 7 grados en dicha medición,

concluyendo que la tierra tenía una circunferencia de 40.000 kilómetros, un diámetro de

unos 12.800 kilómetros y un área de 512.000.000 de kilómetros, una esfera que parecía

desmesurada a los griegos de la época, pero que el tiempo demostró que tan solo se

alejaba de las mediciones modernas en unos 3.900.000 kilómetros cuadrados, nada

comparado con la cifra obtenida por los astrónomos de la edad media que difería en

252.000.000 de kilómetros cuadrados; error de calculo que precisamente en los albores

del renacimiento llevo a creer al Almirante italiano Cristóbal Colon que se encontraba

en Asia a su llegada a las tierras que hoy son América (3, 4).

En el período histórico del renacimiento se evidencia un afianzamiento definitivo del

saber científico con una aplicación práctica de la geometría especialmente en la

representación artística de la anatomía humana, apoyada en los conocimientos

adquiridos por destacados anatomistas tales como Andrea Vesalio, Mondino de Luzzi y

Alessandro Achillini. Es precisamente en esta época cuando Leonardo da Vinci se

constituye en el gran protagonista y es él quien encarna el ideal renacentista. No sólo

fue un insigne artista, ingeniero e inventor, sino el iniciador de una nueva era de la

anatomía y de la fisiología, quién ansioso por conocer la estructura del organismo

humano, diseco mas de treinta cadáveres de hombres y mujeres de diferentes edades e

interpreto la anatomía de manera novedosa e imparcial. Para la realización de su obra

anatómica, compuesta por mas de 1000 dibujos, tomo como punto de partida la

composición geométrica (5, 6) (figura 1), desde entonces han sido descritas las

semblanzas geométricas en la anatomía humana desde la simple similitud de las formas

geométricas básicas con los diferentes órganos, aparatos y sistemas, hasta la aplicación

de las mas recientes teorías de la geometría no euclidiana fractal (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13), para la

comprensión del patrón ultraestructural del aparato respiratorio, la microvasculatura

periférica, el hueso esponjoso sano y patológico, así como la microarquitectura de la

corteza cerebral.

La aplicación de los principios geométricos básicos en las ciencias biomédicas, ha

sido útil en la valoración de los parámetros morfológicos humanos normales y

anormales y específicamente en el campo de la Cirugía Ortopédica, ha hecho posible el

diagnostico objetivo y precoz de diversas patologías congénitas o traumáticas del

aparato locomotor.

Con el descubrimiento de los rayos x por el físico alemán Wilhelm Konrad Von

Röntgen el 88 ddee nnoovviieemmbbrree ddee 11889955, se comenzaron a detectar y a emplear las relaciones

existentes entre las partes de un hueso y las relaciones angulares y topográficas

(geométricas) entre dos o más huesos. Desde entonces se comenzó a documentar en la

literatura mundial numerosas mediciones, líneas, distancias y ángulos y se desarrollaron

múltiples métodos para evaluar cada trastorno especifico (14).

Diversas son las mediciones que se realizan para evaluar las caderas, por medio de la

utilización de planos, ángulos y distancias entre puntos anatómicos preestablecidos, con

lo cual es posible realizar el diagnostico de diversas patologías de la articulación

coxofemoral.

La proyección radiográfica mas utilizada para la valoración de las caderas de los

recién nacidos es la radiografía anteroposterior de pelvis, en la misma los puntos de

referencia son: el fondo ácetabular correspondiente al sitio en donde confluyen los 3

elementos del cartílago trirradiado, el punto más externo del acetábulo visible que

corresponde al borde ácetabular, el centro del núcleo de osificación de la cabeza

femoral, cuando es visible y la porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no

aparece la cabeza femoral.

En 1925 Higelreiner (15)describió una línea que lleva su nombre, también llamada

línea “Y”, la cual constituye una línea horizontal trazada a través del cartílago

trirradiado en la cadera del recién nacido y en la infancia. La línea vertical de Perkins(16)

conocida también como línea de Ombrédanne o línea de Erlacher (14), es una línea de

referencia que va verticalmente a través del punto del acetábulo óseo. Con la

intersección de estas dos líneas se conforman cuatro cuadrantes denominados

cuadrantes de Putti llamados así, por que fue Victorio Putti, quien les describió en 1921,

e indico su utilidad en el diagnostico radiológico de las alteraciones del posicionamiento

espacial de la cabeza femoral, con respecto al acetábulo, en las artroplastias de cadera

con utilización de materiales interponentes y en la luxación congénita de la cadera(17, 18,

19), en la literatura en ocasiones se ha designado a los cuadrantes de Putti con el nombre

de cuadrantes de Ombrédanne (14) (figura 2).

Tomando como punto inicial de referencia la línea de Higelreiner, se ha descrito la

línea “H” que es la que mide el espacio comprendido entre el punto mas alto de la

metáfisis del fémur hasta la línea que une los cartílagos trirradiados ( figura 3); la línea

“D” es la distancia entre el punto de intersección de la línea “H” con la línea de

Higelreiner hasta el fondo del acetábulo (14) (figura 4).

La coordenada “Y”, según Ponseti (20) es la distancia que va de la línea media que pasa

por el sacro hasta el punto mas medial del cuello femoral, esta coordenada también es

conocida como distancia epifisaria (figura 5).

La cuantificación del índice ácetabular fue descrito por primera vez por Hilgenreiner

en 1925, quien le denominó ángulo C del techo ácetabular (15), el mismo es equivalente

al índice ácetabular de Kleinberg y Liebermann (21) de 1936; está formado por la

intersección de una línea que une a los dos cartílagos trirradiados o cartílagos en Y,

llamada también línea Y-Y de Higelreiner, con una línea oblicua que parte desde este

último punto hasta el borde osificado mas lateral del techo del acetábulo (figura 6), lo

cual nos permite cuantificar en grados la oblicuidad del techo ácetabular (14, 22) .

El ángulo iliaco está formado por la intersección de la línea Y-Y de Higelreiner con

una línea que pasa por el borde externo del techo de ácetabular y por el punto más

lateral de la cresta iliaca (figura 7). Una vez determinado el ángulo ácetabular y el

ángulo ilíaco puede ser calculado el Índice ilíaco, el cual se refiere a la relación que

existe entre el ángulo ácetabular y el ángulo ilíaco. Constituye la suma de estos dos

ángulos (tanto derechos como izquierdos), cuyo producto se divide entre 2, tal como lo

expresa la siguiente formula: Rt α + Lt α + Rt β + Lt β/ 2, en donde Rt α es el ángulo

ácetabular derecho, Lt α es el ángulo ácetabular izquierdo, Rt β es el ángulo ilíaco

derecho y Lt β el ángulo ilíaco izquierdo (23, 24) .

El arco de Calvé, (14)está formado por una línea que se traza por el borde externo del

ilíaco y se continúa por el borde superior del cuello femoral correspondiente (figura 8) y

el arco de Shenton o Menard (25), está constituido por una línea paralela al borde

superior del agujero obturatriz, este arco se conoce también como arco cervicoobturatriz

(figura 9), cualquier disrupción o discontinuidad tanto de este arco como del anterior

sugiere trastorno de la cadera.

El fondo acetabulometafisario constituye la distancia entre el punto mas proximal y

medial de la metáfisis proximal femoral hasta el fondo del acetábulo, este debe ser

simétrico con el contralateral.

En el año de 1939 Von Rosen publicó sus métodos para el diagnóstico radiográfico

de la luxación congénita de cadera en el recién nacido. En el método número 1 se traza

una línea horizontal paralela a la línea de Higelreiner que pase por el borde superior de

las ramas del pubis; en la cadera normal, la metáfisis del fémur queda por debajo de esta

línea (figura 10). Si la metáfisis invade o sobrepasa la línea mencionada, se trata de una

cadera con patología. El método número 2 amerita la realización de el estudio

radiográfico en abducción máxima de cadera, en este caso el eje del fémur debe pasar

por el techo ácetabular o reborde cotiloideo del mismo, para formar, con la línea media

a nivel de la cuarta vértebra lumbar, un ángulo de 45º aproximadamente. Cuando existe

displasia de cadera, el eje longitudinal femoral pasa muy alejado y por fuera del techo

ácetabular y el sitio de intersección con la línea media, está por arriba de la cuarta

vértebra lumbar (26).

En nuestro medio nacen niños con alta frecuencia y no se conocen los valores de los

parámetros anatómicos, medidos a través de las radiografías; motivo por el cual se

diseña este proyecto de investigación; cualquier alteración de los parámetros anatómicos

desde el momento del nacimiento puede ser causa de patología en las caderas, que

difiere en gravedad y de no ser detectadas de forma precoz pueden tener consecuencias

incapacitantes en el niño.

Las patologías que pueden alterar la disposición anatómica normal de la cadera en el

recién nacido son múltiples y de variadas causas; entre estas debemos señalar

principalmente la enfermedad congénita luxante de la cadera (27), la cual se presenta

con una incidencia variable según la raza; en recién nacidos de raza negra 4.9 por 1000,

de raza blanca 15.5 por 1000 y en la raza asiática 0.1 por 1000. En cuanto al sexo, el

femenino es el mas afectado con una proporción 2:1 con respecto al sexo masculino; en

el 60% de los casos el lado afectado es el izquierdo, el derecho se afecta en el 20% de

los casos y en un 20% de los casos es bilateral la afección (20, 28). Esta es una patología

que incluye anormalidades de muy diversos tipos, que van desde la inestabilidad simple

con laxitud capsular, hasta el desplazamiento completo de la cabeza femoral y su salida

de un acetábulo anómalo Los eventos pueden iniciarse a partir del nacimiento de una

manera consecutiva y progresiva, se inicia con una simple displasia del acetábulo,

pasando por una etapa de subluxación luego a la de luxación hasta llegar a la etapa de

secuela grave de la displasia complicada con la luxación de la cadera (18,19, 20, 29). Como

otras causas de displasia de cadera pueden ser señalados los poco frecuentes trastornos

generalizados del desarrollo del esqueleto, que han sido causa de estudio en el genero

humano a lo largo de la historia; son las llamadas displasias óseas, que incluyen las

displasias epifisarias, fisarias, metafiarias y diafisarias; las cuales constituyen en

conjunto una amplia gama de patologías que poseen la característica común de talla baja

(proporcionada o desproporcionada), deformidades en el cráneo de los huesos planos o

largos, dolor y fracturas. Otra causa de trastornos del posicionamiento normal de la

articulación de la cadera es el deslizamiento traumático de la epífisis de la cabeza

femoral que es observada con mayor frecuencia durante la fase de crecimiento rápido

del hueso, en la adolescencia.

La mayoría de los eventos comunes a todas estas patologías, pueden ser corregidos o

prevenidos en el 80% de los casos por medio de un tratamiento conservador, el cual

debe ser iniciado precozmente (30, 31, 32, 33) . En esta consideración se evidencia la

importancia del diagnóstico precoz (34), para lo cual, el examen físico y la evaluación

radiográfica en conjunto, constituyen la principal herramienta para su realización (35).

El síndrome de Down es un padecimiento caracterizado por la presencia de un

cromosoma supernumerario. Se manifiesta clínicamente por alteraciones morfológicas,

principalmente en el rostro, que en conjunto reciben el nombre de facies mongoloide,

además de retraso del desarrollo psicomotor. Las alteraciones morfológicas se traducen

en individuos de talla baja, extremidades cortas y dedos de las manos cortos; en algunas

ocasiones presentan hiperlaxitud ligamentaria considerable.

En este tipo de enfermedades es frecuente observar alteraciones de la morfología de la

pelvis ósea, sobre todo de la forma y orientación del iliaco. En el síndrome de Down, la

pelvis tiene menor altura, está ensanchada y en eversión; recibe el nombre de pelvis

mongoloide.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de observación, descriptivo y prospectivo, en 1505 recién

nacidos vivos, de ambos sexos ocurridos en la Maternidad Armando Castillo Plaza

perteneciente al Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social, ubicado en el Municipio

Maracaibo y en el Hospital “Manuel Noriega Trigo” perteneciente al Instituto

Venezolano del Seguro Social ubicado en el Municipio San Francisco , ambos

Municipio del Estado Zulia, en el periodo comprendido desde enero del 2002 hasta

septiembre del 2002 (M.S.D.S) y Hospital Noriega Trigo (I.V.S.S) en la Ciudad de

Maracaibo, Estado Zulia, desde junio a septiembre del año 2002. A cada recién nacido

se le realizó un examen físico completo y se investigó la presencia de signos clínicos de

inestabilidad de las caderas así como signos radiográficos de displasia congénita de

cadera.

En todos los casos se registraron los antecedentes familiares maternos y paternos así

como los antecedentes obstétricos y perinatales. Todos los pacientes fueron examinados

desde el punto de vista físico, se identificaron por sexo y se registró la presencia de

signos físicos externos tales como alteraciones morfológicas de cualquier tipo como

alteraciones faciales, malformaciones congénitas de miembros superiores e inferiores,

disrrafismos espinales, hipertricosis, lunares, etc. Se practicó evaluación Ortopédica

especializada que incluyó la medición de los rangos de movilidad de las caderas,

pruebas de Ortolani, Barlow, y telescopaje (36, 37). Se registraron dichos datos, y se

correlacionaron con la confirmación radiológica obtenida por radiografía simple de

pelvis en proyección anteroposterior de la pelvis con técnica de Coleman (30). Se usaron

las siguientes mediciones para evaluar la patología de cadera: Línea de Higelreiner

(LH), Índice ácetabular de Higelreiner (IA), ángulo iliaco (AI), índice iliaco (I I),

desalojamiento proximal por medio de la línea h (LH), desalojamiento lateral (DL),

Línea d (Ld), coordenada “Y” (CY), arco de Calvé (AC) y arco de Shenton (AS).

Se evaluó la presencia de desalojamiento lateral y proximal de la cabeza femoral e

hipoplasia del techo ácetabular para la displasia ácetabular y la lujación congénita de

cadera (se interpreto la hipoplasia ácetabular por la disminución del ángulo ácetabular).

Los datos obtenidos se expresaron como valores absolutos, en porcentajes o como

Media ± Desviación Estándar (M ± DE). Para analizar los resultados se aplicó el test de

Student no pareado y se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente

significativo.

RESULTADOS

En el total de las 3010 caderas examinadas, 2974 (98,80%) caderas no presentaron

hallazgo alguno al examen físico y 36 (1,19%) presentaron alteración al mismo, esto

de manera general para ambos sexos; de las caderas identificadas por medio del examen

físico como patológicas, 10 pertenecieron al sexo femenino (0,33 %) de las cuales se

observaron 4 caderas patológicas unilaterales, lo cual represento el (0,13)% del total;

8 caderas femeninas patológicas bilaterales (0,26%), el total de caderas masculinas

patológicas al examen físico fue de 26, lo cual representa el (0,86)% de todas las

caderas examinadas; de las cuales 10 fueron unilaterales lo cual representa el (0,33)%

del total de las caderas examinadas y 8 caderas masculinas con patología bilateral

(0,26%). Los signos patológicos encontrados en los 1505 pacientes examinados fueron:

Barlow positivo en 14 caderas ( 0,93%) y Ortolani en 10 caderas ( 0,66%). La diferencia

entre caderas patológicas al examen físico entre varones y hembras fue estadísticamente

significativa (p< 0.05).

En la tabla I observamos la distribución de los valores angulares de el índice (Ia)

ácetabular, ángulo iliaco (Ai) e índice iliaco (I/i), obtenidos de las mediciones

radiográficas de cadera, en recién nacidos de ambos sexos, tanto en las caderas sanas al

examen físico como en las patológicas al mismo. El índice ácetabular en los varones

sanos fue de 27,17 ± 3,83, en las caderas sanas de los pacientes con cadera contralateral

patológica fue de 34,02 ± 3,86 y en las cadera identificadas como patológicas fue de

35,11 ± 3,80. En las hembras sanas el índice ácetabular fue de 28,78 ± 3,81, en las

caderas sin signos clínicos de patología de las hembras con cadera contralateral

patológica fue de 32,03 ± 3,84, mientras que en las caderas patológicas de las hembras

se identifico un índice ácetabular de 38,66 ± 3,78. El ángulo iliaco en los varones sanos

fue de 58,62 ± 2,38, en las caderas sanas de los pacientes patológicos fue de 57,50 ±

2,41 y en las caderas patológicas se cuantifico un ángulo iliaco de 62,25 ± 2,35 ; en las

pacientes sanas el ángulo iliaco fue de 59,41 ± 2,36, en las caderas sanas de las

pacientes patológicas se obtuvo un ángulo iliaco de 56,12 ± 2,39, mientras que los

valores del ángulo iliaco hallados en las caderas patológicas de las hembras fue de 54,66

± 2,36. En cuanto al índice iliaco pudimos observar que en los varones sanos fue de

85,83 ± 4,83; en las caderas sanas de los varones con patología de cadera contralateral

se evidencio un índice iliaco de 93,75 ± 4,86; en las caderas masculinas identificadas

como patológicas observamos un índice iliaco de 96,12 ± 4,80; en las hembras sanas se

obtuvo un índice iliaco de 88,27 ± 4,81; en las caderas femeninas con patología de la

cadera contralateral se observo un valor de 86,42 ± 4,84, mientras que en las caderas

patológicas de las pacientes femeninas se observo un valor de 94,05 ± 4,74.

En la figura I se aprecia la representación grafica de los valores obtenidos de las

mediciones radiográficas de la línea h (Lh) de cadera, en recién nacidos de ambos sexos,

tanto en las caderas identificadas como sanas al examen físico como en aquellas

patológicas al mismo. La línea h en los pacientes masculinos sanos fue de 9,67 ± 0,33;

en las caderas sanas de los pacientes con patología contralateral fue de 9,24 ± 0,36; las

caderas patológicas bilaterales de los pacientes masculinos presentaron una línea h de

7,75 ± 0,34. En las caderas femeninas sanas se observo un valor de la línea h de 9,77 ±

0,31, en las caderas femeninas sanas con patología contralateral fue de 9,18 ± 0,36 y en

las caderas patológicas se evidencio un valor de – 1,33 ± 0,28. La correlación de los

valores de la línea h para ambos grupos sanos y patológicos unilaterales y bilaterales

según el sexo fue estadísticamente significativa (p < 0.005).

La figura II ilustra la distribución de la línea d en la cadera de recién nacidos de

ambos sexos; se representa por medio de la misma que el valor obtenido para la línea d

(Ld) en las caderas sanas de los pacientes masculinos, es de 14,59 ± 0,59, en el caso de

las caderas masculinas sanas con caderas patológicas contralaterales es de 15,51 ± 0,62

y las caderas patológicas unilaterales o bilaterales evidenciaron una línea d de 17,21 ±

0,56. En el caso de las caderas femeninas sanas la línea d fue de 14,09 ± 0,57; las

caderas femeninas sanas al examen físico con cadera contralateral patológica

demostraron un valor de 13,16 ± 0,62. Las caderas patológicas femeninas reportaron un

valor para la línea d de 18,66 ± 0,54.

En la figura III es evidente la distribución grafica de la desplazamiento lateral (dl) de

las caderas sanas y patológicas, de recién nacidos masculinos y femeninos. En la

caderas masculinas sanas el valor de (dl) fue de 4,13 ± 0,87; las caderas sanas con

patología contralateral mostraron un valor de (dl) de 7,28 ± 0,90. Las caderas

patológicas masculinas demostraron una (dl) de 7,52 ± 0,84. Las pacientes femeninas en

las caderas sanas presentaron una (dl) de 4,09 ± 0,85, las caderas femeninas sanas con

patología contralateral presentaron una (dl) de 5,34 ± 0,88 y en las caderas patológicas

los valores de (dl) en el sexo femenino fue de 7,33 ± 0,82.

Los resultados de las graficación de las líneas de Shenton, Calve y Von Rosen de los

recién nacidos identificados como patológicos al examen físico en todos los casos

evidenciaron alteración de la congruencia de los mismos con discontinuidad de dichas

líneas.

Los resultados de la diferencia de la línea y, en ambas caderas sanas para ambos sexos

fue de 4,03+1,08, lo mismo ocurrió para los grupos de caderas sanas con cadera

contralateral patológica fue de 4,82+0,36 y en las caderas patológicas se cuantifico una

diferencia de 5,10+ 0,22. Los valores obtenidos de la coordenada Y, para recién nacidos

de ambos sexos, y la distribución de los valores de la diferencia de la misma en ambas

en ambas caderas, tanto de los casos sanos como patológicos unilaterales y de los

patológicos bilaterales, no se observo una diferencia estadísticamente significativa

entre ambos grupos.

TABLA I

(I A), (A I) e (I/i) en recién nacidos vivos de ambos sexos. Maternidad Armando Castillo Plaza (MDSAS) y Hospital Manuel Noriega Trigo (IVSS). Junio a septiembre del año 2002.

R.N A (control) B (estudio)

B1 sana

B2 enferma

unilateral

unilateral+bilateral

(I A)

masculino

27,17+3,83 34,02+3,86*

35,11+3,80

femenino

28,78+3,81 32,03+3,84*

38,66+3,78

A i

masculino

58,62+2,38 57,50+2,41

62,25+2,35

femenino

59,41+2,36 56,12+2,39

54,66+2,36

I /i

masculino

85,83+4,83 93,75+4,86*

96,12+4,80

femenino

88,27+4,81 86,42+4,84

94,05+4,78 *P< 0,05

GRÁFICO I

Relación de la medición radiográfica de la línea h en recién nacidos vivos.

* p< 0.005

GRÁFICO II

Relación de la medición radiográfica de la línea d en recién nacidos vivos

* p< 0.005

GRÁFICO III

Relación de la medición radiográfica del desplazamiento lateral en recién nacidos vivos . Maternidad Armando Castillo Plaza (MDSAS) y Hospital Manuel Noriega Trigo (IVSS). Junio a septiembre del año 2002.

*P< 0,05

DISCUSIÓN

La displasia congénita de la cadera es una malformación congénita cuyo

reconocimiento reviste mucha importancia, no sólo por su frecuencia que se ha

estimado en 1 a 2 casos por mil niños de origen europeo (38, 39), es raro en negros

africanos (40, 41) y es mas común en poblaciones que practican o usan bolsas para cargar

los niños (42, 43); sino porque de no descubrirse tempranamente, puede producir un grave

deterioro de la articulación afectada, con la consiguiente pérdida de la función y la

invalidez que ello significa. La verdadera solución de este padecimiento estriba en el

diagnóstico temprano en el recién nacido o antes del año de edad, cuando el tratamiento

temprano conduce habitualmente a la curación del padecimiento. La identificación

temprana (inmediata o cercana al nacimiento) constituye la clave para la solución de

este problema en manos del cirujano ortopedista.

No puede generalizarse diciendo que el diagnostico de la (D C C) es una tarea fácil

aunque existen formas clínicas en las cuales resulta un problema evidente y sin mayor

dificultad para su identificación. Así, en el recién nacido, la cadera luxada no produce

deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento; en ocasiones se hace aparente

cuando el niño inicia la marcha o bien los síntomas son poco intensos. En fin lo

importante es tener en cuenta que es una malformación cuyo pronostico depende de la

identificación temprana. Para lo cual existen descritos en la literatura un conjunto de

Signos físicos sugestivos que puede encontrarse en caderas normales tales como la

asimetría de los pliegues del muslo, por mayor redundancia en el lado luxado; que

puede encontrarse en niños con caderas normales y ausente en el recién nacido. es

imprescindible que los médicos que atienden al recién nacido: el médico general, el

obstetra, el pediatra y la enfermera realicen el diagnostico de forma precoz, para

solicitar la consulta del ortopedista que debe realizar el tratamiento (31, 32, 33).

La investigación clínica de manera rutinaria por medio de maniobras semiológicas

como el signo de Ortolani se ha instituido en muchos países luego de la publicación de

dos estudios conocidos de 1962 (26, 36), a pesar de la utilidad de la evaluación clínica al

nacimiento existe controversia ya que se ha publicado que la misma en ocasiones no es

capaz de detectar patología algunos casos patológicos en los recién nacidos debido a

una limitada experiencia por parte del examinador. Varios reportes demuestran que

clínicos especializados en la detección de anormalidades de recién nacidos han

realizado pocos diagnósticos tardíos, además varios investigadores creen que algunas

caderas anormales no son detectables clínicamente al momento del nacimiento ya que

en el recién nacido e incluso en niño el pequeño, la cadera luxada no produce una

sintomatología evidente que la descubra; no hay deformación aparente, no hay dolor ni

defensa al movimiento pero eventualmente puede existir progreso a luxación (18); en la

muestra estudiada pudimos observar 1 caso femenino de Síndrome de Down el cual

representa el (0.07%) del total de los pacientes con patología bilateral demostrada al

examen radiográfico lo cual ratifica lo expuesto previamente, en relación a los casos

patológicos inicialmente identificados como sanos al examen físico (Figura11).

En relación a los valores observados para línea h en nuestra muestra, pudimos

verificar que la distribución de estos en el grupo control sano, identificado por medio

del examen físico se correlacionaron con los valores considerados en la literatura como

normales para los recién nacidos ya que ha sido referido a un valor de 8 a 10 milímetros

desde el nacimiento hasta la edad de 2 años (14). Constatamos además que en la muestra

se evidencia una diferencia significativa en el caso de las pacientes femeninas

patológicas con un valor de –1,33+ 0,28 mm., lo cual podría responder al hecho de que

el grado de luxación evidenciado en este subgrupo de nuestra muestra, fue mayor en,

presentando las mismas caderas cuantitativamente mas patológicas desde el punto de

vista radiográfico aun cuando el subgrupo mas numeroso fue el de varones patológicos.

Según Tachdjian M. y Muñoz J. (14, 20) la línea d, se ha considerado como normal un

valor absoluto de 13 a 15 milímetros, lo cual se asemeja a los valores encontrados en

nuestra muestra en el grupo control de caderas sanas y evidenciamos una correlación

estadísticamente significativa p< 0.005, en relación con el subgrupo de caderas

masculinas patológicas que presentaron un valor de 17,21+0,51 y en las caderas

femeninas patológicas de 18,66+0,54 .

Los valores obtenidos de la coordenada y, según Ponseti citado por Tachjian (20) la

diferencia de la coordenada y de ambas caderas, posee un valor normal en los recién

nacidos de 4 a 5 milímetros, valores estos que no se diferencian de manera significativa

del grupo de caderas sanas para ambos sexos de nuestra muestra, para recién nacidos de

ambos sexos, y la distribución de los valores de la diferencia de la misma en ambas en

ambas caderas, tanto de los casos sanos como patológicos unilaterales y de los

patológicos bilaterales, no se observo una diferencia estadísticamente significativa

entre ambos grupos.

Al momento del nacimiento el valor del índice ácetabular ha sido cuantificado por

diferentes autores con resultados variables: 27º (44), 27.5º (20). En Venezuela a pesar de

ser pocos y poco concluyentes los trabajos al respecto (28, 45), se ha considerado como

normal un ángulo menor de 30º, al igual que en referencias extranjeras (30, 46, 47), en

nuestra muestra pudimos observar que los valores en las caderas sanas al examen físico

fueron similares a los antes expuestos, en caderas sanas masculinas 27,17+3,83, en

caderas sanas femeninas fue de 28,78+3,81, pero se observo también que en los casos

de caderas masculinas sanas acompañadas de caderas contralaterales patológicas el

valor fue de 34,02+3,86 y en las caderas femeninas sanas acompañadas de caderas

contralaterales patológicas se evidencio un valor de 32,03+3,84, lo cual constituye una

diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05) con respecto al grupo control de

caderas sanas, con lo cual podemos inferir que a pesar de seguir siendo el examen físico

la piedra angular en el diagnostico precoz de este tipo de patologías, se puede encontrar

ante una cadera en apariencia sana en un paciente con patología contralateral y cadera

radiograficamente anormal, en la cual el examen físico puede aún no revelar patología

evidente, lo cual resalta la utilidad y conveniencia en cuanto a la valoración integral del

mismo con el uso de estudios radiográficos complementarios.

El valor normal del ángulo iliaco al nacimiento según algunos autores es de 43º a 67º

(23, 24). Valores estos que fueron similares a los observados en nuestra muestra tanto en el

grupo de caderas sanas como patológicas, para ambos sexos.

Según Astley el índice iliaco (23) mayor de 78º es normal, mientras que Russe (24)

considera como normal un índice ilíaco de 68º a 97º . Lo cual se correlaciona con los

valores observados en este estudio, en el grupo de las caderas femeninas sanas con

patología contralateral se observo un valor de 93,75+4,86, lo cual representa una

diferencia estadísticamente significativa (p< 0.005). es importante recordar que el índice

iliaco es útil para el diagnostico de las alteraciones de cadera en el síndrome de Down

(48), ya que refleja las alteraciones pélvicas que con frecuencia se observan en los

pacientes que lo padecen, en la muestra en estudio no se observo diferencia

estadísticamente significativa al respecto.

El arco de Calvé y el arco de Shenton o Menard, en la muestra fueron

significativamente positivos en las caderas patológicas unilaterales y bilaterales de

ambos sexos en relación a las caderas sanas.

En conclusión el estudio radiológico es de gran importancia, no sólo para verificar de

forma auxiliar el diagnostico de caderas patológicas al examen físico, sino también para

la realización del diagnóstico precoz y oportuno en aquellos casos subclínicos al

examen físico y también para realizar la valoración de las alteraciones existentes que

van a condicionar el tratamiento y para apreciar objetivamente la mejoría que el mismo

va logrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.

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ANEXOS

Fig. 1. Cuadrantes de Putti

Fig. 2. Línea h

Fig. 3. Línea d

Fig. 4. Coordenada y

Fig. 5. Índice ácetabular

Fig. 6. Ángulo iliaco

FIGURA Nº 7. Arco de Calve y Arco de Shenton

Fig. 10. Método 1 de Von Rosen

Fig. 11. Cadera patológica en 1 caso de Síndrome de Down.