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FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA Y

MEDICINA FÍSICA

TESIS DOCTORAL

“ANÁLISIS DEL PROCESO ASISTENCIAL DE LOS TUMORES CEREBRALES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL

HOSPITAL DE CRUCES.”

JOSÉ UNDABEITIA HUERTAS.

2010

Directores: Prof D. Jesús M. Garibi Undabarrena Dr. D. Iñigo C. Pomposo Gaztelu

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“May your hands always be busy,

May your feet always be swift,

May you have a strong foundation

When the winds of changes shift.

May your heart always be joyful,

May your song always be sung,

May you stay forever young.”

Bob Dylan

“Cuando emprendas tu viaje a Itaca

pide que el camino sea largo,

lleno de aventuras, lleno de experiencias.

. . .

Ten siempre a Itaca en tu mente.

Llegar allí es tu destino.

Mas no apresures nunca el viaje.

Mejor que dure muchos años

y atracar, viejo ya, en la isla,

enriquecido de cuanto ganaste en el camino

sin esperar a que Itaca te enriquezca

. . .

Itaca te brindó tan hermoso viaje.

Sin ella no habrías emprendido el camino.

Pero no tiene ya nada que darte.

Aunque la halles pobre, Itaca no te ha engañado.

Así, sabio como te has vuelto, con tanta experiencia,

entenderás ya qué significan las Itacas.”

K. P. Kaváfis.

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Agradecimientos:

Una vez terminada la redacción de esta tesis, no puedo concluir sin dar mi más

sincero agradecimiento a todas las personas que han colaborado y me han

apoyado a lo largo de esta etapa. En primer lugar al Prof. D. J.M. Garibi

Undabarrena, Jefe del Servicio de Neurocirugía y Catedrático de Neurocirugía,

impulsor y director de esta tesis doctoral, así como azote de residentes

ociosos. Al Dr. I. Pomposo Gaztelu, codirector, lector crítico y maestro. Debo

destacar el tiempo, dedicación y energía que desinteresadamente han invertido

en este proyecto.

Agradezco a los miembros del Servicio de Neurocirugía, Dr. Igartua, Dr.

Aurrecoechea, Dr. Canales, Dr. Catalán, Dr. Bilbao, Dr. Carbayo, Dra

Hernandez y Dra. Gonzalez. Con un especial cariño a la Dra Galbarriatu y a la

Dra. Ruiz de Gopegui, por todo el afecto y paciencia recibidos. Igualmente a

Jose Luis Saez, Maria Jesús Iglesias y Natividad Ahedo por la ayuda

constante en nuestro día a día.

No puedo olvidar a los apoyos continuos que me han acompañado durante

esta etapa en los momentos buenos y no tan buenos, la Dra. Teresa Macias,

Iñigo y Marta, Jon, Diego, Antar. . . Gracias a todos por cuidarme e interesaros.

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Tampoco me olvido de por ese fantástico producto

suyo que me ha mantenido despierto en tantas ocasiones.

Por último y especialmente dar las gracias a mi familia, a mi padre Jose

Ignacio, modelo en todos los aspectos, a mi madre Maria Elisa, tenaz y

concienzuda batalladora, y a mi hermano Alfredo, compañero de viaje y

extraordinario corrector, que han ayudado, empujado y soportado todos los

días de los últimos veintiocho años.

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A mi familia.

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1. Tumores cerebrales 2

1.1. Definición 2

1.2. Incidencia de los tumores cerebrales 2

1.3. Supervivencia y mortalidad 2

1.4. Distribución por tipos histológicos 3

1.5. Clasificación 4

1.6. Manifestaciones clínicas 8

1.7. Tratamiento 11

2. El proceso asistencial 13

2.1. Definición 13

3. Los Grupos Relacionados con el Diagnostico 17

3.1. Guías para agrupar los diagnósticos. 20

3.2. El desarrollo de la estructura de clasificación de los GRDs 21

3.3 La evolución de los GRD desde 1983. 22

3.4. Situación de los GRDS en la Comunidad Autónoma Vasca 25

4. El Conjunto Mínimo Básico de Datos 27

4.1 El CMBD en la Comunidad Autónoma Vasca. 29

4.2 Variables recogidas por el Conjunto Mínimo Básico de datos

al alta en la CAV 30

5. Fuentes de información hospitalaria 31

5.1. La Clasificación Internacional de Enfermedades 33

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6. Hospital como empresa productora de servicios. 35

6.1 Modelo de producción 37

6.2 Medición de la producción hospitalaria 39

7. Introducción a la contabilidad de costes 41

7.1 Concepto de contabilidad de costes 41

7.2 Objetivos de la contabilidad de costes 42

7.3 Clasificación de los costes 43

7.4 Coste estándar 45

7.4.1 Cálculo del coste estándar 46

7.5 Centros de coste hospitalarios 46

7.6 Asignación o imputación de costes 49

7.7 Asignación o imputación de costes hospitalarios 51

7.8 Limitaciones del sistema GRD 52

OBJETIVOS

1. Objetivo general 54

2. Objetivos específicos 54

MATERIAL Y MÉTODOS

1. Material 57

1.1. Población 57

1.2. Periodo de estudio 58

2 Método 59

2.1 Base de datos 59

2.2 Descripción de variables 60

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2.3 Método Estadístico 68

RESULTADOS

1 Resultados. Descripción 73

1.1 Descripción general de la muestra 73

1.2 Descripción de las variables relacionadas con el episodio 76

1.3 Descripción de las variables relacionadas con la actividad

quirúrgica 92 2 Resultados. Análisis 97

2.1. Estudio de variables relacionadas con los datos de filiación

de los pacientes. 97

2.2 Estudio de las variables relacionadas con el diagnóstico

principal del episodio. 102

2.3 Estudio de las variables relacionadas con el estado

funcional al ingreso 105

2.4 Estudio de las variables relacionadas con la cirugía 108

2.5 Estudio de las variables relacionadas con la infección 110

2.6 Estudio de las variables económicas 119

2.7 Estudio de la estancia 127

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DISCUSIÓN

1 Estudio de las variables relacionadas con el paciente 129

1.1 Área de referencia 130

2 Costes Indirectos 133

3 Modelos predictivos 136

4 Estudio del comportamiento de los GRDs 142

5 Estudio de la infección 149

5.1 Factores asociados a la infección nosocomial 151

6 Situación funcional del paciente al alta 156

CONCLUSIONES 160

ANEXOS

1. Datos económicos del Servicio de Neurocirugía del Hospital

de Cruces en el año 2007 164

BIBLIOGRAFÍA 166

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INTRODUCCIÓN

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1. TUMORES CEREBRALES

1.1. Definición1:

Un tumor cerebral es cualquier lesión intracraneal formada por un crecimiento

anormal e incontrolado de células que bien pueden ser en el propio cerebro:

neuronas, células gliales, en los nervios craneales (células de Schwann), en las

meninges cerebrales, en el cráneo o como extensión de lesiones primarias

situadas en otros órganos (metástasis)

1.2. Incidencia de los tumores cerebrales:

La tasa de incidencia de tumores del sistema nervioso central (/100.000

habitantes/año) mundialmente estandarizada es de 3.7 en hombres y 2.6 en

mujeres. Esta incidencia es mayor en los países más desarrollados (5.8 y 4.1

para hombres y mujeres respectivamente) que en los menos desarrollados (3.0

en hombres y 2.1 en mujeres.).

1.3. Supervivencia y mortalidad:

Según el Nacional Cancer Institute 2 la supervivencia a cinco años para el total

de los tumores del sistema nervioso central es del 28.8% para los hombres y

del 31.6% para las mujeres, atendiendo a los datos recogidos en el periodo

1973-2004. En este mismo estudio se analiza la supervivencia a los cinco años

de los pacientes que padecen un tumor maligno del sistema nervioso central,

estratificándose la supervivencia según la edad:

Edad 0–19 años: 66.0% Edad: 55–64 años 11.1%

Edad 20–44 años: 49.2% Edad: 65–74 años 6.7%

Edad 45–54 años: 24.0% Edad: 75 o mayor 4.7%

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1.4. Distribución por tipos histológicos:

La distribución puede variar según la fuente consultada. A continuación se

presentan los resultados del Central Brain Tumor Registry of the United States

(CBTRUS)3 publicados en 2009 y recogidos durante el periodo 2004-2005. Los

tumores más frecuentes fueron aquellos derivados de la estirpe glial, seguidos

por los meningiomas. Dentro del grupo de estirpe glial el tumor más frecuente

fue el glioblastoma multiforme.

Figura 1. Distribución de los tumores del sistema nervioso central según su

histología.

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1.5. Clasificación:

La clasificación histológica de los tumores cerebrales es fundamental para

predecir el comportamiento biológico de los mismos. Además la gradación es el

factor principal para la elección del tratamiento, especialmente la necesidad de

administrar radioterapia o quimioterapia adyuvantes.

Existen varias clasificaciones (Kaye, AH. 2005), 4 (Reifenberger, G. 2006)5 para

los tumores cerebrales en general y para los gliomas en particular. La

sistematización en la clasificación de estos tumores se inicia con Virchow, al

describir la neuroglía y su relación con los tumores cerebrales. En 1926, Bailey

y Cushing describieron un sistema de clasificación histogenética que

comparaba el tipo celular predominante con el desarrollo embrionario de la

neuroglía. Kernohan en 1949 propone una clasificación de los astrocitomas

que varía desde un grado IV, de mayor malignidad, hasta un grado I, que

implica una benignidad citológica aunque no necesariamente biológica.

Ringertz simplificó la clasificación de Kernohan y agrupó los tumores en tres

clases, uniendo los grados III y IV. El sistema de clasificación St Anne-Mayo

clasifica los tumores según la presencia o ausencia de alguna de las siguientes

características: atipia nuclear, mitosis, proliferación endotelial y necrosis.

La clasificación más extensamente utilizada6 7actualmente debido a su factor

pronóstico es la clasificacion de la World Health Organization (WHO), que

también es la empleada para la codificación de la anatomía patológica en la

Clasificiación Internacional de Enfermedades en su novena revisión (CIE-9MC),

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y es la que se utiliza en el presente estudio. La última revisión corresponde la

año 2007 y clasifica igualmente los tumores en cuatro grados.

- En el grado I se incluyen lesiones con un potencial proliferativo bajo, no

infiltrantes y que pueden ser curadas con tratamiento quirúrgico

exclusivamente.

- En el grado II se encuentran las lesiones de bajo potencial proliferativo pero

infiltrantes, por lo que la posibilidad de recurrencia es mayor.

- En el grado III se localizan aquellas lesiones que presentan evidencia

histológica de malignidad con elevada actividad mitótica y atipia celular

- El grado IV reúne todas las características del grado previo, sumando la

aparición de necrosis.

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Tabla 1. Clasificación de los tumores cerebrales por la WHO (2007)

I II III IV Tumores Astrocíticos Astrocitoma subependimario de células gigantes • Astrocitoma pilocítico • Astrocitoma pilomixoide • Astrocitoma difuso • Xantoastrocitoma pleomorfo • Astrocitoma anaplásico • Glioblastoma • Glioblastoma de células gigantes • Gliosarcoma • Tumores Oligodendrogliales Oligodendroglioma • Oligodendroglioma anaplásico • Tumores Oligoastrocíticos Oligoastrocitoma • Oligoastrocitoma anaplásico • Tumores Ependimarios Subependimoma • Ependimoma mixopapilar • Ependimoma • Ependimoma anaplásico • Tumores de los plexos coroides Papiloma de los plexos coroides • Papiloma atípico de los plexos coroides • Carcinoma de los plexos coroides • Otros tumores neuroepiteliales Glioma angiocéntrico • Glioma coroide del III ventrículo • Tumores neuronales y neurogliales Gangliocitoma • Ganglioglioma • Ganglioglioma anaplásico Astrocitoma desmplásico infantil • Tumor neuroepitelial • Disembiorplásico •

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Tabla 1. (Continuación)

I II III IV Neurocitoma central • Neurocitoma extraventricular • Liponeurocitoma cerebeloso • Paraganglioma de la médula espinal • Tumor papilar glioneural • Tumor glioneural del cuarto ventrículo • Tumores Pineales Pineocitoma • Tumor parenquimatoso pineal de diferenciación intermedia • • Pineoblastoma • Tumor papilar de la región pineal • • Tumores Embrionarios Medulobastoma • Tumor del neuroectodermo primitivo • Tumor atípico teratoide/rabdoide • Tumores de los Nervios Craneales y Paraespinales Schwannoma • Neurofibroma • Perineuroma • • • Tumor maligno de la vaina nerviosa • • • Tumores Meningeos Meningioma • Meningioma atípico • Meningioma anaplásico • Hemangiopericitoma • Hemangiopericitoma anaplásico • Hemangioblastoma • Tumores de la Región Selar Craniofaringioma • Tumor de células granulosas de la neurohipofisis • Pituicitoma • Oncocitoma de la adenohipófisis •

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1.6. Manifestaciones clínicas8:

A pesar de la diversidad anatomopatológica previamente descrita, las

manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales dependen de unos

mecanismos comunes. La característica fisiopatológica principal de los tumores

cerebrales es su crecimiento en el interior de un continente rígido e

inextensible, el cráneo. De esta manera cualquier proceso expansivo que se

genere en su interior produce un aumento de la presión intracraneal. El cerebro

posee mecanismos de compensación que permiten cierta tolerancia a la

pérdida de volumen inicial, por lo que la sintomatología durante este primer

momento es escasa. Una vez que los mecanismos de compensación son

superados, aparecen manifestaciones clínicas más llamativas cuyas

características principales se describen a continuación:

1) Aumento de la presión intracraneal provocada por el volumen del tumor, el

edema cerebral o la obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo.

2) Compresión del tejido cerebral adyacente, que da lugar a déficits

neurológicos específicos según su localización.

3) Lesión de los pares craneales, que se traduce en parálisis características de

los mismos.

4) Fenómenos irritativos que provocan la aparición de crisis comiciales.

La sintomatología de los tumores cerebrales se puede agrupar básicamente en:

no focal, relacionada con el efecto general del aumento de la presión

intracraneal, y focal, específica de cada localización y atribuible a alteraciones

funcionales de la zona de tejido cerebral afectada.

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La elevación de la presión intracraneal es responsable de una gran parte de la

sintomatología inespecífica que provocan los tumores cerebrales. La cefalea es

uno de los síntomas que se presenta con mayor frecuencia9 10, si bien puede

poseer unas características inespecíficas. Orienta hacia la existencia de una

lesión intracraneal un carácter opresivo, una mayor intensidad por la mañana y

el empeoramiento con las maniobras de Valsalva. Esta cefalea se debe a la

irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos).

Otro síntoma dependiente de la elevación de la presión intracraneal son los

vómitos que característicamente aparecen sin nausea previa por lo que

clásicamente se denominan “en escopetazo”. La elevación de la presión

intracraneal sobre el nervio óptico produce edema de papila bilateral que se

puede traducir clínicamente como visión borrosa o expansión de la mancha

ciega. El grado más grave de hipertensión intracraneal se traduce en la

herniación del parénquima cerebral, que consiste en la protrusión de un

compartimiento cerebral a otro. Esta situación supone una emergencia médica

que pone en grave riesgo la vida del paciente y es la consecuencia final común

del edema cerebral producido por cualquier lesión expansiva.

Los síntomas11 12 focales específicos de cada localización son variables, ya

que dependen de las estructuras afectadas, y se caracterizan por la pérdida

gradual y progresiva de las funciones neurológicas. Las lesiones que afectan a

la corteza motora producen una hemiparesia contralateral. La afectación de la

corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La alteración de la

memoria y la personalidad es típica de la lesiones de los lóbulos frontal y

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temporal. Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden

producir distintos trastornos del lenguaje. Las lesiones occipitales producen

defectos visuales como la hemianopsia contralateral homónima. Los tumores

de la fosa posterior suelen cursar con alteraciones de funciones del cerebelo,

con pérdida de la coordinación y ataxia. Los tumores de la región del

hipotálamo y la hipófisis también pueden producir diversas alteraciones

endocrinas.

La afectación de los pares craneales produce una sintomatología carácterística

que permite orientar la localización de la lesión. Así las lesiones de base de

cráneo de la fosa anterior pueden causar anosmia (I par craneal), las lesiones

paraselares pueden producir alteraciones visuales por compresión del quiasma

y las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares

craneales que le atraviesan (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior

pueden dar lugar a alteraciones en la sensibilidad facial (V par), déficit en la

musculatura facial (VII par), trastornos auditivos (VIII par) o alteraciones en la

deglución (pares IX y X).

Por último, los tumores cerebrales pueden provocar crisis comiciales que

podrán ser parciales o generalizadadas. Aunque esta actividad convulsiva

aparece en el contexto de diversas patologías, su asociación con los tumores

cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongada del

tejido cerebral inmediatamente adyacente a la lesión

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1.7. Tratamiento

Una vez establecido el diagnostico de tumor cerebral los pilares del tratamiento

son:

- Cirugía: La extirpación quirúrgica es el tratamiento inicial más importante en

prácticamente todos los tumores cerebrales13. Cumple tres objetivos

esenciales:

1) Establecer el diagnóstico histológico

2) Reducir la presión intracraneal

3) Lograr una citorreducción oncológica que pueda prolongar la vida y mejorar

la eficacia y seguridad de los tratamientos adyuvantes como la radioterapia,

quimioterapia o ambos.

En general, la intención principal es una exéresis de la lesión tan radical como

sea posible, intentando en todo momento no provocar lesiones que se

manifiesten como un déficit neurológico. De manera alternativa, en los casos

en los que las lesiones sean difusas, o localizadas en regiones elocuentes se

indica la biopsia, que permite la obtención de un diagnóstico sin realizar una

resección macroscópica de la lesión.

- Radioterapia 14 15

La radioterapia es eficaz en el tratamiento de las lesiones tumorales

intracerebrales. En algunos casos como los gliomas de bajo grado o los

tumores de células germinales el tratamiento radioterápico es potencialmente

curativo. En los casos de tumores cerebrales malignos la radioterapia se

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emplea de manera adyuvante prolongando la supervivencia del paciente16 , por

lo que, una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia

maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica posible, lo

habitual es que este tratamiento esté indicado. El objetivo del tratamiento

radioterápico es conseguir la máxima homogeneidad de radiación sobre el

tejido diana con la menor dosis posible en los tejidos adyacentes para evitar

efectos nocivos sobre los mismos.

- Quimioterapia

Los resultados de la quimioterapia en el tratamiento de los tumores cerebrales

primarios no han ido parejos a los obtenidos mediante la cirugía y la

radioterapia 17 18.

A pesar de poseer una masa tumoral relativamente pequeña y de no ser, en

general, lesiones metastatizantes, su respuesta a los agentes quimioterápicos

está limitada por la presencia de la barrera hematoencefálica que limita el

acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Existe un pequeño número

de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de

atravesar la barrera hematoencefálica intacta. Entre estos compuestos destaca

la temozolamida, con un efecto alquilante que combinado con la radioterapia ha

demostrado ser efectiva a la hora de aumentar la supervivencia de los

pacientes con gliomas de alto grado.19 20 Además de estos compuestos de

administración sistémica existen igualmente otras alternativas que permiten la

implantación del agente quimioterápico sobre el lecho tumoral obteniendo un

mayor efecto a nivel local y ayudando a conseguir una mayor supervivencia. 21

22

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2. El proceso asistencial

2.1. Definición23

Un proceso se define como un conjunto de actuaciones, decisiones,

actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para

conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente

al que va dirigido.

El proceso tiene la capacidad para transformar unas entradas (input) en salidas

(output)24. Entre estos dos momentos se realizan una serie de actividades

coordinadas que logran un valor añadido apreciable por el cliente al que va

dirigido el proceso. En los procesos asistenciales, este valor añadido es el

alivio o la curación del paciente además de otra serie de características

acompañantes del servicio como: información comprensible y continuada,

trato adecuado, rapidez, confort de las instalaciones, etc…

Figura 2. Diagrama de un proceso

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Un proceso25 26, dependiendo de su nivel de complejidad, puede desglosarse

en subprocesos. En última instancia, todos los procesos o subprocesos están

constituidos por una serie mayor o menor de actividades y tareas y pueden ser

representados gráficamente, bien como una secuencia concatenada de

actividades principales, o bien, mediante un diagrama de flujo.

Figura 3.- Esquemas de representación gráfica de procesos como secuencia

de actividades (superior) o como diagrama de flujo (inferior)

Las actividades de cualquier proceso se realizan por personas, equipos o

departamentos. Se puede decir que todas las personas de una organización

participan en uno o varios procesos. La metodología de gestión de procesos27,

es, por lo tanto, una herramienta de gestión que facilita la participación de todo

el personal en la mejora continua. Las salidas o outputs del proceso deben

estar siempre orientadas a cubrir las necesidades y expectativas de los

clientes. En el caso de los centros sanitarios los clientes externos son los

pacientes, familiares y Departamento de Sanidad, además de los clientes

internos (profesionales de muchos subprocesos). Durante el proceso se

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consumen o utilizan recursos, tanto materiales como humanos, los cuales

deberán ser usados de la forma más eficiente posible.

Tabla 2.- Elementos de un proceso

Los procesos tienen dos características fundamentales que merece la pena

resaltar28: variabilidad y repetitividad. La variabilidad se debe habitualmente al

hecho de que una misma tarea puede ser ejecutada por diferentes personas o

por la misma persona en diferentes condiciones. Esto repercute en el resultado

del proceso y en el destinatario o cliente del proceso, que puede sentirse más o

menos satisfecho. Tanto en la atención sanitaria como en otro tipo de servicios,

la disminución de la variabilidad es siempre un objetivo de calidad. Este

objetivo se puede conseguir a través de la metodología de gestión de

procesos29. La variabilidad, cuando hace referencia a datos cuantitativos se

expresa habitualmente mediante gráficos de control. La figura 4 representa un

gráfico de control. Cada punto representa una medición de la característica de

un proceso (ejemplo: incidencia trimestral de infección postquirúrgica en

determinados pacientes). En el eje de abscisas se representan los puntos de

medición (en este caso trimestres). En el eje de ordenadas se representa la

escala de medida (en este caso tasa de infección postquirúrgica). Se

obeservan dos líneas horizontales que marcan los límites de variabilidad del

proceso. De esta manera, porcentajes por debajo del límite inferior indicarían

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un registro inferior al esperado de esta complicación. Tasas superiores

orientarían hacia un manejo inadecuado de estos pacientes para la prevención

de la infección postquirúrgica.

Figura 4.- Gráfico de control representando la incidencia trimestral de infección

postquirúrgica de los pacientes intervenidos.

La otra característica de los procesos es la repetitividad. Habitualmente se

efectúan en muchas ocasiones, lo que presenta dos ventajas: por un lado los

trabajadores del proceso acumulan experiencia y, por otro, el esfuerzo y tiempo

invertidos en mejorar un proceso, tienen un efecto multiplicador. Por esta

razón, en las organizaciones sanitarias, si se utiliza una metodología adecuada,

la inversión en la gestión y mejora de los procesos es coste-efectiva.

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3. Los Grupos Relacionados con el Diagnostico30,31:

El primer sistema de clasificación de la casuística fue propuesto por Nightingale

en 1852, su objetivo era crear grupos por enfermedades y realizar un mejor

estudio de los distintos tratamientos aplicados. A principios del siglo XX el Dr.

Eugene Codman, del Massachussets General Hospital y miembro de la

Facultad de Medicina de Harvard, subrayó la importancia de registrar los

distintos tipos de patologías, los procedimientos practicados y sus resultados.

Durante los años 70 el gasto en atención sanitaria creció hasta un porcentaje

superior al 15% anual (del 7,4% del producto nacional bruto al 10.7% en 1983 y

a más del 15% en 1990). Al mismo tiempo existían grandes disparidades en

dichos gastos dentro de los EEUU, distintas tarifas por la misma asistencia y

muy importantes diferencias en los costes hospitalarios no explicados. Este

gasto no se acompañó de una estadística de salud pública con mejores

indicadores sanitarios.

Fetter y colaboradores30,31 , en la Universidad de Yale, comenzaron en 1967 (2

años después de la puesta en marcha del programa Medicare) a desarrollar un

sistema con el que poder medir los resultados del sistema sanitario, o lo que es

lo mismo, un sistema para medir la producción hospitalaria como una forma de

evaluar la actividad desarrollada. En 1975 la Administración de la Seguridad

Social (agencia responsable del programa Medicare) empezó a financiar estos

trabajos. Su objetivo era ayudar a elaborar un sistema para pagar a los

hospitales por cada producto o caso concretos, de forma que cada tipo de caso

representaba un proceso asistencial distinto. Durante esta etapa también

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recibieron apoyo de la Oficina de Garantía de la Calidad o “Bureau of Quality

Assurance” del gobierno de los Estados Unidos para desarrollar aplicaciones

en la garantía de la calidad de la clasificación de la casuística. El resultado final

fue el sistema de clasificación de la casuística conocido como los Grupos

Relacionados con el Diagnostico (en adelante GRDs)

En su elaboración se emplearon datos de 323 hospitales Norteamericanos. Los

autores, Fetter y Thompson32, definieron diferentes tipos de casos en los cuales

los pacientes recibían una cantidad de servicios hospitalarios descritos en un

lenguaje comprensible tanto para profesionales médicos como para no

médicos.

Es a principios de los años 80, más concretamente en 1982, cuando la

administración norteamericana generaliza el empleo del sistema GRD para

definir el producto final hospitalario como base de un nuevo sistema de pago

(pago prospectivo por caso) por parte de la aseguradora Medicare.

Así, a Fetter y Thompson 32 de la Universidad de Yale, se les encomienda el

desarrollo de un sistema de clasificación de pacientes sencillo, para ser la base

de los sistemas de información hospitalarios. Este sistema asigna a cada grupo

de pacientes un coste determinado y permite así al hospital mejorar la

eficiencia y conseguir los objetivos al mínimo coste posible.

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La consagración de los GRDs como norma en Estados Unidos, y

posteriormente en Europa, se produjo como consecuencia fundamentalmente

de tres factores:

- El incremento constante del gasto hospitalario acaecido en los Estados

Unidos desde los años setenta; este incremento del gasto llevo a la búsqueda

de nuevos sistemas de gestión con el fin de reducir los costes mediante la

optimización de los recursos.

- La respuesta de la Administración Americana a la gran variación del consumo

de recursos entre los diferentes hospitales para tratamientos de procesos

similares. Factores como la diversidad de casos, la casuística (case-mix) y la

diversidad de la práctica médica son capaces de crear consumos de recursos

muy distintos ante enfermedades similares. El GRD es un sistema de

clasificación del case-mix que asigna a cada grupo de pacientes unos recursos

determinados, es decir, fija normas de consumo de recursos por caso.

- La incorporación de fórmulas de gestión, ya ensayadas con éxito procedentes

de otros sectores de producción empresarial, a la gestión hospitalaria. Este

hecho surge como consecuencia del nuevo concepto de hospital como

empresa productora de servicios.

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3.1. Guías para agrupar los diagnósticos 33

Los GRDs se desarrollaron sobre cuatro fundamentos básicos:

- Definiciones de clases utilizando datos de revisión recogidos habitualmente

por los hospitales (el "Conjunto de datos uniforme al alta", un conjunto de datos

demográficos, diagnósticos y de procedimientos aplicados, de obligada

recolección para cada paciente ingresado en los EEUU, orden del Centro

Nacional de Estadística Sanitaria, 1980).

- Debía tener una utilidad práctica (frecuencia suficiente de un tipo de caso

concreto para que merezca un grupo separado).

- Cada clase distinta debía tener una estabilidad estadística en la utilización de

recursos (una intensidad de consumo de recursos similar).

- Debía estar compuesta por un grupo coherente (el mismo tipo de pacientes

en una clase) desde el punto de vista clínico (si no fuera así los médicos

rechazarían la clasificación).

Los GRDs se han ido revisando a medida que han surgido cambios en los

esquemas de codificación de diagnósticos y procedimientos, en los nuevos

modelos conceptuales de utilización de servicios sanitarios, y como

consecuencia de la interacción con la comunidad sanitaria en cuanto a la

interpretabilidad desde el punto de vista clínico y a la evaluación estadística de

la utilización de recursos.

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3.2. El desarrollo de la estructura de clasificación del los GRDs.

La clasificación de GRDs utiliza, siempre que es posible, un abordaje de

órganos y sistemas34. El primer paso en la clasificación considera el

diagnóstico. Se organizaron los códigos de enfermedades del esquema CIE-

9MC que sirvieran como el diagnóstico principal del paciente (la causa

fundamental que motivó el ingreso) por especialidades médicas o afectación de

órganos y sistemas. Así surgieron 23 categorías mutuamente excluyentes y

exhaustivas que se denominaron Categorías Diagnósticas Mayores (CDMs).

Estas 23 CDMs incluían unos 10000 códigos diagnósticos CIE-9-MC.

El segundo paso fue identificar de entre los códigos de procedimientos del

esquema CIE-9-MC, aquellos que identificaran procedimientos que requirieran

asistencia quirúrgica hospitalaria. El paciente que precisaba este procedimiento

se clasificaba dentro de 22 CDMs quirúrgicas. Así se definieron, en total, 45

clases en las que cualquier paciente que precisara atención hospitalaria podía

ser incluido.

El tercer paso fue examinar el proceso asistencial considerando todas las

variables disponibles en el resumen de alta hospitalaria. Todos los registros de

cada CDM fueron sometidos a un estudio estadístico con el fin de establecer

patrones comunes de consumo de recursos y posteriormente a un grupo de

facultativos que intentarían determinar los principios organizadores clínicos

fundamentales subyacentes en los resultados.

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El paso final fue investigar los diagnósticos problemáticos que pudieran influir

en el proceso de tratamiento pero que no fueran la causa inicial fundamental

que originó el ingreso del paciente. Así, aunque de forma muy incompleta

inicialmente, se identificaron grupos de diagnósticos secundarios (se incluyó

también en algunos la edad).

Actualmente la codificación incluye complicaciones y comorbilidades,

habiéndose eliminado la edad. Así, se diferencian clases a través de estos

diagnósticos secundarios que junto con el diagnóstico principal o procedimiento

requieren distintas intensidades de consumo de recursos. De esta forma se

establece un esquema en cuatro niveles:

1. Órganos y sistemas

2. Procedimiento quirúrgico o no

3. Jerarquía de procedimientos o de diagnósticos principales

4. Otros indicadores secundarios que diferencian distintos procesos

asistenciales.

3.3 La evolución de los GRDs desde 1983.

Los GRDs evolucionaron desde el sistema original de clasificación, descrito

arriba, utilizado por la Health Care Financing Administration (en adelante

HCFA) para el sistema de pago a los hospitales Medicare, HCFA version 1,

desarrollado, como se ha indicado en Yale (1980-1981)35.

Hasta 1988 las actualizaciones anuales eran relativamente menores (derivadas

de cambios en la práctica médica y codificación). En 1988 se adoptaron listas

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de complicaciones y comorbilidades (en adelante CC), de exclusión. La HCFA

financió un proyecto en Yale con el fin de intentar refinar la utilización de CCs.

Este se basaba en la disponibilidad de datos más completos producidos por los

hospitales a partir de la introducción del sistema de pago prospectivo32. A la

vez, en 1989, el Estado de Nueva York determinó que el sistema GRD no era

representativo de toda la población de pacientes y se añadieron una serie de

características: CDM para infección por VIH, CDM para politraumatismo, GRDs

de recién nacidos basados en el peso al nacimiento; GRDs nuevos para

fibrosis quística, intoxicación por plomo, pacientes pediátricos, pacientes

obstétricas de alto riesgo y GRDs para traqueostomía. Este sistema de

agrupación se conoce como "AII Patient" (Todos los pacientes) ó AP GRD.

El proyecto de refinamiento de Yale utilizó la versión 4 de la HCFA, pero

reestructuró el cuarto nivel completamente, eliminando todas las particiones de

los grupos médicos basadas en el diagnóstico principal y de los grupos

quirúrgicos basadas en los procedimientos principales. La lista de CCs se

organizó en 124 categorías, basadas en la misma lógica que la utilizada en las

definiciones de los grupos médicos, después para cada grupo médico se

agruparon las categorías de CCs en tres clases: sin efecto o con efecto mínimo

(menos de 1 día de estancia adicional o $300 extra), con moderado efecto

(entre 1 y 6 días adicionales o $2000 extra) o con efecto importante en el costo

de la asistencia (más del límite previo). En los grupos quirúrgicos se añadió una

cuarta categoría: efecto catastrófico o extremo.

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Basado en las mejoras del AP-GRDs y de los GRDs refinados de Yale, la

empresa 3M/Health Information Systems desarrolló en 1991 el sistema "AII

Patient Refined" (APR) GRDs36. Como primer paso se consolidó el modelo AP-

GRD para eliminar las distinciones de grupos basadas en CCs, exitus y edad,

más la distinción de grupos basada en la diferencia entre diagnostico principal

complicado o sin complicaciones. Después, todos los diagnósticos del

esquema de codificación CIE-9-MC se asignaron a una de las cuatro subclases

de complejidad siguientes: menor, moderada, importante, extrema. Estas

subclases se utilizan para dividir cada una de las clases de AP-GRDs

consolidadas ya definidas. Más tarde, para mejorar el proceso de asignación a

subclases, se efectuaron un número de modificaciones para algunos GRDs

consolidados basadas en: el AP-GRD, edad, procedimientos no efectuados en

quirófano, el diagnóstico principal y diagnósticos secundarios adicionales. Así

se llega, en la versión 15.0, a un modelo con 1422 grupos pero más simple en

su estructura que cualquier otro, fácilmente comprensible, más atractivo para

los clínicos y que explica un 75% mejor el consumo de recursos que la versión

6 de la HCFA.

En 2001, 3M/Health Information Systems desarrolla los GRDs Internacionales

(IR-GRDs) con la intención de ser una solución intermedia entre los sistemas

AP y APR. Permite la utilización de cualquier sistema de codificación propio del

país (tanto de diagnósticos como de procedimientos), incorpora el concepto de

niveles de severidad de los refinados y tiene 321 grupos consolidados (306

GRDs con 3 subgrupos de severidad, 10 GRDs sin subgrupos, 3 GRDs con

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procedimientos quirúrgicos no relacionados con el diagnóstico y 2 GRDs de

errores). En la versión IR-GRD 1.2, surgen de esta forma 939 grupos.

Hoy en día continúa la investigación y el desarrollo de la clasificación de la

casuística, en gran parte impulsados por 3M/Health Information Systems.

3.4. Situación de los GRDs en la comunidad autónoma vasca37 38:

El sistema AP-GRD es el utilizado en la Comunidad Autonoma Vasca, así

como en la mayoría del resto de comunidades autónomas y por el Ministerio

de Sanidad con el fin de servir de herramienta para cálculos de actividad,

costes y compensaciones interterritoriales. Durante el año 2007 la versión de

AP-GRD fue la 21.0.

En la siguiente tabla aparecen las distintas Comunidades Autónomas junto con

los sistemas de GRD utilizados en cada una de ellas.

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Tabla 3. Situación de los GRDs en España.

COMUNIDAD AUTÓNOMA

SISTEMA UTILIZADO

País Vasco Sistema AP

Navarra Sistema AP

Andalucia Sistema AP

Canarias Ambos: AP y HCFA

Galicia Sistema AP

Cataluña

- Servicios Centrales Ambos: AP y HCFA

- Hospitales Sistema HCFA

Valencia Sistema HCFA

Madrid Sistema AP

Castilla la Mancha Sistema AP

Castilla y León Sistema AP

Extremadura Sistema AP

La Rioja Sistema AP

Cantabria Sistema AP

Principado de Asturias Sistema AP

Aragón Sistema AP

Baleares Sistema AP

Murcia Sistema AP

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4. El Conjunto Mínimo Básico de Datos

La información necesaria para clasificar los pacientes hospitalizados procede

del Conjunto Mínimo Básico de Datos.

Podemos definir el Conjunto Mínimo Básico De Datos (CMBD)39 del paciente

asistido en un centro hospitalario como un conjunto de variables obtenidas

desde el ingreso, durante su estancia, y en el momento del alta, que

proporcionan datos demográficos y clínicos sobre el paciente, la institución y

servicio que lo atiende y su proceso asistencial.

El CMBD40 representa, en definitiva, aquella información básica cuya necesidad

es común a diferentes usuarios (clínicos, gestores, planificadores,

epidemiólogos,...) sin que esto signifique que sea suficiente para cada uno de

ellos. El médico es el responsable, en último lugar, de la veracidad de la

información recogida.

Los CMBD se instauraron por primera vez en los EEUU en la década de los 70.

En Europa fueron elaborados en 1982 bajo la recomendación de la Comisión

de las Comunidades Europeas a partir de los “Datos Mínimos Básicos

Europeos (“Commission of the European Communities” sobre “European

Minimum Basic Data). En 1987 la CEE normalizó el CMBD de sus estados

miembros y el mismo año lo hizo el Estado Español.

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La implantación de este sistema por el Consejo Interterritorial de Salud y

posteriormente por las comunidades autónomas hace que sea obligatorio su

registro para cada ingreso o alta hospitalaria. El amplio ámbito de implantación

del CMBD posibilita la comparación de datos en el ámbito local, autonómico,

nacional e internacional, si bien, como conjunto mínimo y básico de datos

puede ser ampliado en función de las necesidades locales de información.

El CMBD41 constituye una importante herramienta para los distintos actores del

sistema sanitario entre cuyas utilidades cabe destacar:

• Informa sobre la casuística hospitalaria.

Proporciona conocimiento de las características de la morbilidad asistida en las

Instituciones Hospitalarias, su frecuencia y su distribución geográfica y por

grupos de edad y sexo.

• Es capaz de producir información útil para la financiación, ordenación y

distribución de los recursos sanitarios.

• Sirve de punto de partida para la realización de estudios clínicos específicos.

• Aproxima al conocimiento del consumo de recursos por patología.

• Recoge información de calidad de los procesos asistidos.

• Permite introducir técnicas de agrupación de pacientes (GRDs, PMCs,...), que

sirven como base para la identificación de las líneas de producción de los

hospitales.

• Identifica los movimientos geográficos y utilización del hospital por parte de la

población.

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• Sustituye y mejora la información obtenida a través de la Encuesta de

Morbilidad Hospitalaria al crear una base censal del 100% de las altas y

agrupar la información a nivel del ámbito hospitalario en lugar del provincial.

• Mejora asimismo la información recogida de los diagnósticos y procedimientos

utilizados en el hospital.

• Permite disponer de información uniforme y comparable entre los diferentes

hospitales, administraciones y países.

4.1 El CMBD en la Comunidad Autónoma Vasca .42 43

En 1992 se regula en la Comunidad Autonoma Vasca el conjunto mínimo

básico de datos al alta, siendo de obligada cumplimentación tanto para las

entidades públicas como privadas. En ese mismo momento se crea, además, el

Registro de Altas Hospitalarias de Euskadi donde se comunican los datos

recogidos por dichas entidades. Se hace responsable a la dirección del centro

hospitalario de la correcta comunicación con dicho registro.

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4.2 Variables recogidas por el Conjunto Mínimo Básico de datos al alta en la

CAV:

1. Código del centro hospitalario

2. Número de registro de ingreso

3. Número de historia clínica

4. Fecha de nacimiento

5. Sexo

6. Lugar de residencia

7. Ocupación

8. Régimen económico

9. Fecha de admisión

10. Circunstancias de admisión

11. Fecha de alta

12. Circunstancia de alta

13. Servicio de alta

14.Diagnóstico principal

15. Diagnósticos secundarios

16. Código E (Causas Externas)

17. Procedimientos quirúrgicos u

obstétricos, en su caso

18. Otros procedimientos relevantes

19. Tiempo de gestación, en su

caso

20. Peso del recién nacido, en su

caso

21. Sexo del recién nacido, en su

caso.

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5. Fuentes de información hospitalaria

Los orígenes de la Clasificación de Enfermedades se remontan a John Graunt

de quien se dice tradicionalmente que fue el descubridor de la epidemiología al

estudiar los certificados de defunción y sus factores condicionantes en Londres

en 1632. Estudió las tablas mortuorias de Londres y fue el primero en describir

un sistema de clasificación de enfermedades51 50.

Posteriormente William Farn preparó la primera clasificación de las causas de

muertes en 1837. Jaques Bertillon, en 1893, realizó la primera lista

internacional de causas de defunción a petición del Instituto Internacional de

Estadística. Esta clasificación fue el resultado de una mezcla de clasificaciones

y es conocida como la primera Clasificación Internacional de Enfermedades, ó

CIE-1 y se recomendó su actualización cada 10 años. Las revisiones

siguientes, incluidas la 4a (1929) y la 5ª (1938), mantuvieron básicamente la

estructura creada por Bertillon 51 50.

En 1946, la Organización Mundial de la Salud asume la responsabilidad de

revisar y preparar una lista internacional de causas de muertes. Esta revisión

se publicó en 1948 y se incluyeron por primera vez listas de morbilidad y de

mortalidad que más tarde darían lugar a la Clasificación Internacional de

Enfermedades (lCD o CIE).

En 1956, la American Hospital Association y la American Medical Record

Association llevaron a cabo un estudio para determinar la viabilidad de utilizar

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la ICD para establecer índices y registros de enfermedades en los hospitales.

El estudió reflejó que esta clasificación sería la adecuada, siempre y cuando se

adaptara a propósitos clínicos.

Desde entonces sufre continuas revisiones hasta que en 1970 la OMS inicia la

novena revisión de la CIE con la intención de reducir los problemas

identificados por los usuarios de la misma. Surge así la CIE-9 que es el

Sistema de Clasificación de Enfermedades 9a revisión vigente en la actualidad

51 50.

Los datos del CMBD se extraen a partir de la información de cada paciente que

consta en el informe de alta y en la historia clínica, ambos obra del facultativo

responsable44. La calidad de la recogida de la información depende en gran

medida del médico responsable de cada caso. La validez de estos datos

radica, por tanto, en la fiabilidad de los datos registrados, de ahí la importancia

del esfuerzo de los profesionales implicados en la recogida de esta

información. Con su trabajo, contribuyen de forma decisiva a la construcción de

estos sistemas de información. El informe de alta y la historia clínica son la

base de los sistemas de información hospitalarios. Este CMBD es el núcleo

esencial del sistema de información hospitalaria y es imprescindible para todo

el trabajo hospitalario45 46. De la calidad del CMBD se deriva el impacto en la

complejidad y en la financiación del hospital.

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Los aspectos fundamentales a reflejar en el informe de alta son47 48:

- La selección del diagnóstico principal, que debe de ser indicado por el médico

responsable del paciente.

- El médico debe, además, recoger con precisión en el informe de alta todos los

diagnósticos, complicaciones, comorbilidades (que serán recogidos como

diagnósticos secundarios en el apartado 15 del CMBD) así como los

procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos o terapéuticos de cada

episodio. Si alguna complicación no figura, no será registrada y el paciente será

clasificado erróneamente como paciente sin complicaciones.

- Los diagnósticos y procedimientos deben ser descritos de forma precisa para

que la codificación en CI E 9 MC sea lo más exacta posible.

5.1. La Clasificación Internacional de Enfermedades

La CIE y particularmente la CIE-9-MC o Clasificación Internacional de

Enfermedades novena Modificación Clínica, constituye un sistema de

categorías en las cuales se clasifican las condiciones mórbidas de acuerdo a

un criterio previamente establecido49.

La clasificación de enfermedades es un instrumento básico para la

interpretación de la realidad médica, pues representa datos ordenados

mediante los mismos criterios, un lenguaje común y una terminología apropiada

y definida.50

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La CIE-9-MC es la base sobre la que se estructuran la mayoría de los sistemas

de clasificación por grupos homogéneos de pacientes para la medición de la

casuística o Case Mix hospitalario, incluidos los GRDs. Sirve como instrumento

de clasificación de información de morbilidad para propósitos de índices de

salud, revisión de cuidados médicos, la ordenación de las historias clínicas en

los programas de cuidados ambulatorios, en la recopilación de datos y

preparación de estadísticas básicas de salud. 50 51

La CIE-9-MC es el resultado de la modificación realizada por la Asociación

Médica Americana de la CIE 9, versión anterior, en 1979. A pesar de haber otra

posterior, la CIE 10, de 1992, la CIE 9 MC es la clasificación de uso actual en la

mayoría de los países desarrollados y es la vigente a nivel oficial. La Comisión

para las Comunidades Europeas recomienda su utilización desde 1982 52.

En 1987 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó como

sistema de codificación de la información clínica de los historiales médicos la

CIE9-MC, actualizándose de manera periódica.

Su utilización es a nivel hospitalario y de forma universal. El objetivo de la

OMS51 para su utilización es el almacenaje, la recuperación y la tabulación de

datos, no teniendo objetivos diagnósticos ni terapéuticos.

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6. Hospital como empresa productora de servicios

La palabra hospital proviene del latín hospes, "huésped" o "visita". De hospes

se deriva hospitalia, "casa para visitas foráneas". Posteriormente hospitalia se

transformó en hospital para designar el lugar de auxilio a los ancianos y

enfermos.

Según define la OMS53, el hospital es una parte integrante de la organización

médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la población una

asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos

servicios externos se irradian hasta el ámbito familiar.

El hospital se constituye también como un centro de formación del personal

médico-sanitario y de investigación biosocial.

El concepto de hospital ha cambiado históricamente, diferenciando cinco

etapas principales:

Primera etapa: Hospital – caridad. En estos centros el personal voluntario a

tiempo parcial se ocupaba de los pacientes desde la perspectiva de la religión.

No existían vías de financiación propias, por lo que su supervivencia dependía

de las donaciones recibidas.

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Segunda etapa: El Hospital beneficencia. Se trataba en este caso de una

institución humanitaria. Aparece en momentos distintos en el tiempo, según los

distintos países.

Tercera etapa: Representa el hospital asistencial. Deriva como la concreción

sanitaria de los logros conseguidos en la revolución francesa. Surge de la

responsabilidad del estado en la atención de los súbditos.

Cuarta etapa: El aumento de los costes y su continua progresión fuerzan la

aparición del hospital-empresa. En esta fase se aplican técnicas y métodos que

han demostrado ser útiles en otro tipo de empresas.

Quinta etapa: La etapa del hospital-integral. Se trata de una variante del

hospital empresa que se caracteriza por ser una organización jerarquizada en

la que se realiza un trabajo a tiempo completo.

Plantea asistencia a tres niveles:

1. Preventivo

2. Asistencial

3. Rehabilitador de manera conjunta y simultanea en el tiempo.

Los hospitales, como empresas de servicios sanitarios, tienen cada vez más en

común con las empresas de servicios y con sus métodos de gestión. Desde

finales del siglo XIX, los hospitales han sido instituciones caracterizadas por su

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permeabilidad a los cambios sociales, las innovaciones tecnológicas, no

quedando al margen de las aportaciones de la revolución industrial.

El producto hospitalario, la salud, no es un producto tangible que se pueda

contabilizar o comparar para saber si un hospital produce más salud que otro.54

Desde un punto de vista empresarial el hospital es una empresa multiproducto:

produce radiografías, tratamientos, diagnósticos. Dentro de estos hay

productos tangibles, medibles y otros que no lo son. El producto hospitalario es

por lo tanto poco homogéneo y no permite diferenciar claramente entre

producto final e intermedio.

Con la intención de ordenar estos productos tan heterogéneos se define el

GRD como producto final hospitalario y se crea un modelo propio de

producción de servicios que sirve para gestionar los procesos que se realizan

en el hospital. Este modelo permite definir también los productos intermedios,

su medición y comparación con otros similares.

6.1 Modelo de producción:

En las empresas productoras de servicios la diferenciación entre productos

finales e intermedios se establece de forma convencional. De la misma manera

podemos identificar la salud como resultado hospitalario y las altas

hospitalarias (conjunto de servicios prestados) como producto final.

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Se pueden identificar dos aspectos en la actividad hospitalaria:

- El impacto del hospital en el nivel de salud de la población

- La eficiencia en la producción de servicios.

Rodrígues55 propone un modelo en el que integran algunos de los principales

sistemas de medición del Case Mix y particularmente el sistema de los Grupos

Relacionados de Diagnostico, describiendo cuatro niveles:

- El primer nivel hace referencia a la estructura del hospital, incluyendo los

recursos materiales, humanos y su organización (número de camas,

quirófanos, espacio físico…)

- El segundo nivel engloba la relación del paciente con la estructura

hospitalaria, es decir, el consumo de recursos. De él se originan los productos

primarios (una radiografía, una intervención quirúrgica, etc.)

- El tercer nivel comprende todos los procesos de producción secundarios

(la toma de decisiones clínicas por parte del médico) que acaban en el alta

hospitalaria de cada paciente. En este nivel el médico es el gestor de los

productos finales hospitalarios. Son factores determinantes las características

del paciente, de su enfermedad y las del propio médico en su papel de gestor.

- El cuarto y último nivel engloba al hospital como productor de salud en la

población atendida. Su impacto se mide a través de indicadores de salud de la

población y estudios de campo.

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6.2 Medición de la producción hospitalaria 54:

La medición de los productos primarios sigue las normas de la contabilidad de

costes. Dicha medición tiene por objeto asegurar que el rendimiento de los

recursos es óptimo y que no se producen deficiencias técnicas. A los recursos

más costosos se les exigirá una productividad mayor.

En la medición de la producción secundaria (producto final hospitalario) la

tendencia es emplear los sistemas de agrupación de pacientes que reflejan la

casuística (Case Mix).

Se llama Case Mix54 o casuística al conjunto de pacientes que un hospital,

servicio o unidad atiende. Existen varias definiciones del mismo, citando las

principales56:

- Feldstein57 define “Case Mix” como el catálogo de diagnósticos de

enfermedades que resulta de la combinación de las diferentes enfermedades y

problemas de salud específicos de una determinada institución hospitalaria.

- Schumacher 58 y col. definen case mix como la combinación de grupos

de pacientes particulares clasificados por enfermedad y consumo de recursos

que se dan en una organización sanitaria en un momento dado y en la que

dicho grupo de pacientes comparten una o más características

El “Case Mix Management” se define como la gestión del hospital en función de

la diversidad de pacientes o mezcla de casos. Permite conocer la naturaleza

clínica, financiera y operativa de las actividades asistenciales, permite tomar

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decisiones operativas más acertadas además de supervisar y controlar mejor el

gasto.

Los Grupos Relacionados de Diagnostico son los utilizados, con mayor

frecuencia, para la clasificación y medición del Case Mix, de manera que

genera un consenso a la hora de medir y gestionar el producto final

hospitalario.

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7. Introducción a la contabilidad de costes

7.1 Concepto de contabilidad de costes59:

“La contabilidad de costes suministra la información analítica relativa a los

costes de los productos y servicios generados por la empresa, a efectos de

determinar el valor de las existencias y el coste de los productos vendidos, para

poder transmitir esta información a los administradores o gerentes a fin de que

se pueda proceder a la confección de los estados contables”

La información de la contabilidad de costes se fundamenta en hechos reales o

históricos y sirve de apoyo para la confección de los presupuestos y el análisis

de los hechos económicos que se han producido en un periodo.

7.2 Objetivos de la contabilidad de costes60:

- Proporcionar una información básica para la planificación y control de la

actividad de la empresa a través de los siguientes pasos:

o Conocer los costes y rendimientos de los agentes productivos

o Calcular los costes de los productos y servicios

o Establecer los márgenes industriales y comerciales de los

productos y servicios.

- Valorar las existencias de la empresa y los trabajos realizados por ésta

para su inmovilizado.

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Los términos61 “gasto”, “coste”, “pago” e “inversión” designan conceptos

distintos, pero tienen algunas características comunes.

- Gasto: El gasto pertenece a la contabilidad financiera o externa. Se

refiere a aquellos conceptos relacionados con la adquisición de bienes y

servicios para su consumo, ya sea en el proceso productivo o para

terceros.

- Coste: Se puede definir el coste como el conjunto de medios sacrificados

en el proceso productivo. El coste no se interpreta como una pérdida, si

no como el paso necesario para poder obtener una ganancia o valor

añadido. El termino coste es un concepto de la contabilidad analítica o

interna, de esta manera existen costes que no se transforman en gastos

(costes de inactividad) o gastos que no supongan un coste.

- Pago: El pago corresponde a una salida de tesorería, es decir, una

corriente monetaria. No todos los costes o gastos implican un pago, así

las amortizaciones del inmovilizado suponen un gasto y un coste pero no

se asocian a un pago.

- Inversión: Se refiere a aquella parte del gasto que no se consume

totalmente en el ejercicio y que permanece en la empresa para poder

ser utilizada en futuros ejercicios.

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7.3 Clasificación de los costes62:

Existen multitud de clasificaciones de los costes en función del objetivo

perseguido. A continuación se resumen la principales y más frecuentes.

1. Por naturaleza:

a. Materias primas y otros aprovisionamientos. Se calcula a partir de

la cantidad consumida de las mismas multiplicada por su precio.

Su cuantía varía en función del método de valoración que se

emplee (utillaje de planta de hospitalización, material fungible de

quirófano).

b. Servicios exteriores: Se estima a partir de las facturas de los

suministradores (dispositivos protésicos)

c. Personal: El cálculo del coste de la mano de obra se realiza a

partir de los datos de la contabilidad financiera o externa

sumando salarios, seguridad social, planes de pensiones, primas,

etc. (Médicos, enfermeras, auxiliares)

d. Financieros

e. Amortizaciones y provisiones: Se realiza una estimación

razonable y realista de los consumos y de las pérdidas de valor

que se han producido en los activos correspondientes

(Edificaciones, material informático)

f. Costes de oportunidad.

2. Por función (Aprovisionamiento, producción, comercialización,

administración, investigación y desarrollo, dirección…)

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3. Directos e indirectos: Con relación a su posible imputación mediata o

inmediata a los productos.

a. Costes directos referidos a factores consumidos durante el

proceso por un determinado producto, centro o sección de

manera que se pueden asignar de manera inequívoca al objetivo

del coste. No requieren por tanto la introducción de un criterio

subjetivo para su reparto.

b. Costes indirectos: Son los consumos de factores que afectan al

proceso en su conjunto y precisan de criterios de reparto

subjetivos para su asignación a los objetivos de coste.

4. De producto y coste de período.

a. Costes de producto: Corresponden a las materias primas, la

mano de obra y otros costes directos

b. Costes de período: Corresponden a los costes restantes en

relación al funcionamiento de la empresa, su consumo de

recursos se enmarca en un período determinado y no en relación

a un producto concreto.

5. Variables y fijos: Se clasifican en función del nivel de actividad de la

empresa.

a. Coste fijo es aquel que no guarda relación directa con el volumen

de actividad de la empresa y no varia frente a cambios en los

niveles de la misma. (El coste de personal va a ser independiente

de, por ejemplo, el número de intervenciones quirúrgicas

realizadas)

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b. Coste variable o proporcional es aquel cuyo importe depende del

volumen de actividad, existiendo una relación directa entre ambos

(generados por cada episodio como pruebas radiológicas o

analiticas)

6. De oportunidad: Estos costes hacen referencia a consumos reales pero

que no son objeto de facturación o de pago y que además no son

tenidos en cuenta por la contabilidad financiera (salario del empresario,

toma de decisiones, etc.)

7. Históricos y costes futuros:

a. Se denominan costes históricos, reales o “Ex post” a aquellos

costes que ya se han producido en el pasado, permite conocer el

valor de un producto o servicio para la empresa y evaluar

acciones pasadas en la misma. (se obtiene de la revision del

coste generado durante el periodo anterior)

b. Costes futuros o estándar o “Ex Ante” son aquellos que aun no

han sucedido, que se calculan para anticipar los sucesos que

pueden acontecer en la empresa y realizar la toma de decisiones

correspondiente (a partir de datos previos se estiman los costes

futuros).

7.4 Coste estándar63:

Se efectúa a priori del desarrollo del proceso productivo mediante un análisis

técnico-económico que se realiza previamente. Este tipo de coste permite una

previsión y un estudio de la eficiencia de la empresa.

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El coste estándar supone una referencia para comparar lo que sucede en la

empresa, basado en la experiencia de la misma y en el análisis de los costes

históricos anteriores. En este sentido el coste histórico se utiliza como objetivo

a cumplir y como punto de referencia para el análisis de los resultados.

7.4.1 Cálculo del coste estándar:

El coste estándar se puede definir como el coste medio de la fabricación de

una unidad de producto en condiciones normales. Es una estimación de lo que

objetivamente debe suceder, es decir, representa un punto de comparación con

los costes históricos.

Para obtener el coste estándar es necesario la utilización de todos los datos

que la empresa posea sobre la actividad desarrollada (costes históricos), así

como los derivados de un estudio pormenorizado del proceso productivo

(estancias, fases del proceso, etc.)

7.5 Centros de coste64:

“El centro de coste es una unidad organizativa que agrupa una o varias

funciones de producción, que en el proceso de captación, cálculo y

acumulación de costos sirve de nudo de distribución entre los costes indirectos,

los cuales son trasladados al costo de los productos y servicios a través de la

explicitación de la relación funcional que les une con el consumo de factores.”

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Características de los centros de coste:

- Está constituido por una agrupación de medios que sirven para un

mismo fin

- Al frente del mismo se encuentra un directivo con autoridad y con la

consiguiente responsabilidad

- La actividad del centro de coste puede medirse mediante un único

criterio (ya sea físico ej: unidades producidas, o temporal ej: horas

trabajadas.)

Clasificación de los centros de coste:

Los centros de coste se dividen en operativos y no operativos:

- Los centros de coste operativos son aquellos que intervienen de una

manera directa en el proceso de elaboración del producto o de la

presentación del servicio. Estos centros se dividen a su vez en

principales y auxiliares. Los principales son aquellos que solamente

utilizan su actividad para la elaboración del producto final. Los centros

operativos auxiliares son aquellos cuya actividad sirve para garantizar el

buen funcionamiento de los principales.

- Los centros de coste no operativos son aquellos cuya actividad no se

halla ligada a la elaboración del producto o a la presentación del servicio

objeto de explotación de la empresa, corresponden a las secciones

comerciales, administrativas y financieras. En ocasiones estos centros

se clasifican como centros auxiliares. Es importante recalcar que no

existe una relación de jerarquía o importancia entre los centros de coste

principales y los auxiliares.

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Los costes directos65 se afectan directamente a las cuentas de coste de los

productos finales, mientras que los indirectos se conducen a través de los

distintos centros de coste en donde tienen lugar.

- El reparto o reparto primario consiste en distribuir los costes indirectos

entre los centros analíticos de coste.

- El subreparto o reparto secundario consiste en distribuir los costes de los

centros auxiliares entre los distintos centros de coste principales según

su interrelación.

- La imputación es la última fase del proceso y supone transferir a los

productos finales los costes indirectos englobados en los costes totales

de los centros de coste.

Figura 5. Reparto e imputación de los costes al producto final

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Costes hospitalarios:

El principal problema que se plantea en una empresa de tipo sanitario en el

momento del cálculo de los costes es la valoración de los consumos de

recursos que se emplean a lo largo del proceso productivo.

7.6. Los centros de coste hospitalarios:

Un centro de coste es una unidad contable dentro del hospital, sobre la que se

recogen los datos de coste. De esta manera cada centro de coste se constituye

en una unidad independiente. Este tipo de organización no posee unos criterios

rígidos, siendo cada hospital el que decide el número de centros que desea

formar. Un mayor número de centros de coste permite una información más

detallada de su actividad, teniendo como desventaja que un exceso de

información es más difícilmente manejable.

Los centros de coste sanitarios se dividen según los criterios expuestos

previamente:

- Centros de coste productivos o finales:

Son aquellos que generan ingresos o producen servicios al exterior (Ej:

Neurocirugía, Otorrinolaringología, etc.)

- Centros de apoyo o auxiliares:

Son aquellos que desarrollan una actividad de servicio a los centros de coste

productivos u a otros centros auxiliares. A su vez se pueden clasificar según

tengan un carácter médico (Radiodiagnóstico, Laboratorios) o general

(Limpieza, Mantenimiento)

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Otra clasificación posible según Martí y Subirana66:

- Servicios Directos: Poseen relación directa con la asistencia que se

presta a los pacientes (Cardiología, Neurocirugía, etc.)

- Servicios Indirectos: Tienen una relación indirecta con la asistencia a los

pacientes, a través de las peticiones que les llegan de los Servicios

Directos ( Bioquímica, Microbiología, etc.)

- Servicios Administrativos: Se relacionan con el funcionamiento

administrativo del hospital. (Admisión…)

- Servicios generales. Su actividad se dirige a resolver las necesidades

materiales del hospital (mantenimiento, lavandería, etc.)

Se puede apreciar que esta segunda clasificación no difiere demasiado de la

primera, ya que los Servicios Indirectos, Administrativos y Generales son

subdivisiones de los centros auxiliares, mientras que los Servicios Directos

representan los Centros Productivos o finales.

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7.7 Asignación o imputación de costes hospitalarios:

Tras la identificación de los centros de costes del hospital y la obtención de los

resultados de la contabilidad financiera, se trata de distribuir los costes del

hospital entre los distintos centros de costes. Posteriormente los costes de los

centros auxiliares o de apoyo se asignan a los distintos centros productivos.

Existen diversos métodos de imputación, siendo el más utilizado el de reparto

en cascada. Para ello se reparte el coste de cada centro auxiliar entre el resto

de centros de coste, hasta conseguir que todos ellos queden asignados a un

centro productivo.

El objetivo final de este proceso es el reparto de todos los servicios auxiliares

entre los centros productivos. A la hora de valorar la producción de un

determinado servicio que actué como centro auxiliar, existen distintas

alternativas, siendo la más utilizada la de las Unidades Relativas de Valor ó

URV. Una URV67 consiste en una ponderación del coste de cada servicio en

función de los recursos que se han utilizado para producirlo. Su valor está

relacionado con el resto de la producción del departamento. A cada prueba o

procedimiento se asignan “x” unidades de valor, dividiendo el coste total del

servicio con función auxiliar entre el numero de URVs producidas se obtiene el

coste unitario de la URV.

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7.8 Limitaciones del sistema GRD:

La opción más extendida actualmente para el cálculo del coste hospitalario es

la ofrecida por el sistema GRD, que requiere una cantidad de información

reducida y permite el cálculo del coste total medio por grupo.

Tiene como limitación la imposibilidad del cálculo de las variaciones de coste

dentro del mismo grupo, que sucede por la diversidad en el grado de severidad

de los pacientes68. De esta manera los centros que se ocupan de una patología

más compleja se ven perjudicados por este sistema, ya que no es capaz de

reflejar correctamente la complejidad de la patología atendida. Otra crítica que

se hace a este sistema es que el cálculo del coste se obtiene a partir de

procedimientos estandarizados, por lo que pacientes que requieran un proceso

asistencial distinto al habitual no se verán bien reflejados en este sistema.69

Existen otros modelos que requiere una información más exhaustiva y

detallada, como es el de los costes reales por paciente, que permite realizar

una gestión más concreta y específica, además de analizar la variabilidad entre

los distintos pacientes dentro de un mismo GRD. En la presente tesis se

propondrá un modelo de costes reales por paciente comparándolo con los

costes estándar que supone el sistema GRD, evaluando su capacidad

predictiva con respecto al coste calculado y su homogeneidad. Además de ello

y, a partir de la información recogida, se intentarán construir modelos

predictivos a partir de las variables de estratificación al ingreso que permitan

adelantar el coste esperado del paciente.

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OBJETIVOS

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1. Objetivo general:

Analizar las características del episodio y los distintos procedimientos que se

llevan a cabo en los pacientes diagnosticados de tumoraciones cerebrales

durante su hospitalización para su diagnostico y tratamiento en el Servicio de

Neurocirugía del Hospital de Cruces durante el año 2007.

2. Objetivos específicos:

- Analizar las características clínicas de los pacientes ingresados durante este

período.

- Estudio de la situación al alta del paciente y de la efectividad de los

procedimientos realizados.

- Obtener un modelo de costes reales, comparándolo con el modelo de costes

estándar que supone el actual modelo de los GRDs

- Valorar la homogeneidad de los costes y estancias en los GRDs estudiados.

Identificar, si existen, diagnósticos y pacientes incluidos en el mismo GRD que

se alejen significativamente del coste estándar.

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- Analizar las variables clínicas relevantes relacionadas con el resultado clínico

y con los costes del proceso asistencial e intentar construir un modelo

predictivo.

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MATERIAL Y MÉTODO

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1. MATERIAL

1.1. Población

La población estudiada corresponde a los pacientes hospitalizados durante el

periodo comprendido entre el 01-01-07 y el 31/12/07 diagnosticados de

tumoración intracraneal en el servicio de Neurocirugía del Hospital de Cruces.

El Hospital de Cruces posee un área general de referencia correspondiente a

las comarcas de Ezkerraldea-Enkarterri y Uribe, con una población asignada

de 372.806 habitantes, según el censo del año 2006

Además el servicio de Neurocirugía del hospital de Cruces es el centro de

referencia de la Comunidad Autónoma Vasca para la cirugía del Parkinson y de

la Epilepsia.

Este año el servicio cuenta con un promedio anual de 26 camas disponibles,

1.4 quirófanos programados y dos salas de consulta. Se realizaron 1237

ingresos, 516 cirugías programadas y 214 cirugías urgentes, con una estancia

media de 6 días.70

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1.2. Periodo de estudio:

El periodo de inclusión abarca los pacientes ingresados desde el 01/01/2007

hasta el 31/12/07

Se recogen un total de 139 pacientes, 210 episodios de hospitalización y 168

cirugías, tanto urgentes como programadas.

Tabla 4. Población de referencia del Hospital de Cruces en el año 2006

Ezkerraldea-Enkarterri Abanto Zierbena 9.548 Artzentales 685 Balmaseda 7.075 Galdames 832 Gordexola 1.630 Güeñes 6.223 Valle de Carranza 2.803 Lanestosa 302 Muskiz 6.936 Ortuella 8.563 Portugalete 48.274 Santurtzi 46.935 Sopuerta 2.385 Trucios-Turtzioz 548 Valle de Trápaga 12.389 Zalla 8.017 Zierbena 1.291 Total Ezker.-Enkart. 164.436 �

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Uribe Arrieta 549 Bakio 2.171 Barrika 1.387 Berango 6.266 Derio 5.262 Erandio 23.844 Fruiz 404 Gamiz-Fika 1.282 Gatika 1.442 Getxo 81.254 Górliz 5.130 Laukiz 992 Leioa 29.018 Lemoiz 981 Lezama 2.394 Loiu 2.095 Maruri/Jatabe 843 Meñaka 655 Mungia 15.275 Plentzia 4.224 Sondika 4.396 Sopelana 12.031 Urduliz 3.262 Zamudio 3.213 Total Uribe 208.370 Total 372.806

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2 Método

La presente tesis se trata un estudio retrospectivo basado en la revisión de la

historia clínica y de los datos del CMBD de los pacientes incluidos en el mismo,

es decir, de los pacientes diagnosticados de tumoraciones cerebrales

ingresados en el servicio de Neurocirugía del Hospital de Cruces den el período

comprendido entre el 1 de Enero de 2007 y el 31 de Diciembre de 2007.

2.1 Base de datos

La recogida de datos se realizó en una tabla de Microsoft Access 2003. Los

campos de la base de datos están formados por un conjunto de variables

procedentes de: Conjunto Mínimo Básico de Datos, del sistema “Medical

Management Análisis” ó M.M.A. y otras variables adicionales referentes a

distintos aspectos relevantes desde el punto de vista clínico que tratan sobre la

morbimortalidad, medidas de resultado y coste. La base de datos se estructuró

en tres subtablas, recogiendo datos relacionados con el paciente, el episodio y

la cirugía en caso de llevarse a cabo.

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2.2 Descripción de variables:

Tabla “Pacientes”:

SEXO: (1. Hombre, 2. Mujer, 3. Indeterminado)

FECHANAC: Fecha de nacimiento del paciente, recogida de la hoja clínico estadística del

episodio

NROHA: Número de historia clínica, recogida de la hoja clínico-estadística del episodio

FINANCEP: Financiador, recogido de la hoja clínico estadística del episodio (1. Financiación

Pública, 2. Financiación adscrita a la Administración Central, Autonómica o

Territorial, 3. Empresas colaboradoras, 4. Mutuas de accidentes de trabajo, 5.

Entidades de seguro de accidentes de tráfico, 6. Varios y particulares, 7.

Convenios internacionales, 8. Instituciones Penitenciarias

CODHOSP: Código que figura en el Catálogo Nacional de Hospitales.

ACTIVIDADPROF: Actividad profesional del paciente en el momento del ingreso, recogida

de la hoja clínico-estadística del episodio

PROVRES: Provincia de residencia.

MUNRES: Municipio de Residencia

Tabla “Episodios”

CODEP: Número de episodio asistencial para el paciente.

EDADING: Edad al ingreso

TIPOING: Tipo de ingreso (1. Ingreso Programado, 2. Ingreso Urgente)

PROCSAN: Procedencia sanitaria (1. Médico de cabecera, 2. Médico especialista, 3.

Urgencias extrahospitalarias, 4. Consultas externas, 5. Urgencias Hospitalarias, 6.

Iniciativa propia, 7. Traslado de otro centro, 8. Orden gubernamental/judicial, 9.

Traslado de otro hospital, 10. Hospitalización, 11. Hospitalización a domicilio)

FECHAING: Fecha de ingreso.

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FECHAALTA: Fecha de alta.

DESTINOALT: Destino al alta (1. Domicilio sin asistencia médica, 2. Domicilio con asistencia

médica, 3. Domicilio con asistencia social, 4. Domicilio con Hospitalización a

domicilio, 5. Domicilio con asistencia médica primaria, 6. Domicilio con

Hospitalización a tiempo parcial, 7. Traslado centro agudos, 8. Traslado centro

crónicos, 9. Exitus)

MOTALTA: Motivo que justificó el alta (1 Curación o mejoría, 2. Traslado a otro centro, 3. Alta

voluntaria, 4. Fallecimiento en menos de 48h, 5. Fallecimiento en más de 48h, 6.

Otras)

EXITUS. (Sí/No)

CIRCUNSEXITUS: Circunstancias del exitus en caso de producirse. (1. Preoperatorio, 2.

Intraoperatoria, 3. Postoperatoria, 4. Suicidio, 5. Otras)

KARNOFSKYING/KARNOFSKYALTA71: Recoge la situación funcional del paciente al

ingreso y al alta respectivamente. El índice o escala de Karnofsky fue diseñada

inicialmente para evaluar la situación funcional de los pacientes que recibían

tratamiento para el carcinoma de pulmón broncogénico con mostazas

nitrogenadas. Se asigna un valor entre “0” (Fallecido) y “100” (Actividad normal) en

función de la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria

y el nivel de asistencia que requiere para ello. Posteriormente se ha extendido para

evaluar de manera numérica la situación funcional de pacientes oncológicos en

general.

GOS: En 1979 se desarrolla la escala “Glasgow Outcome Scale”72 73 (GCS) ó Escala de

Resultados de Glasgow a partir de estudios prospectivo recogiendo datos de 1000

pacientes en Escocia, Holanda y Estados Unidos. Esta variable valora el estado

neurológico del paciente al alta. (1. Muerte, 2. Estado Vegetativo, 3. Incapacidad

severa, 4. Incapacidad moderada, 5. Recuperación buena)

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Tabla 5. Índice de Karnofsky 74

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DIAGPRIN: Recoge el diagnostico principal que motiva el ingreso codificado según la CIE-

9MC

DIAGSEC 1 a 5. Resto de diagnósticos secundarios en el mismo ingreso codificados

igualmente según la CIE-9MC

INGRCOMPLIC: Recoge si el episodio actual es consecuencia de la aparición de

complicaciones derivadas de algún episodio previo.

INGINCOMPL: Recoge si el episodio actual es consecuencia de un tratamiento incompleto

de algún episodio previo.

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DIAGAP: Recoge el momento en el que se realiza el diagnóstico anatomopatológico

definitivo. (0 No diagnóstico, 1. Previo, 2. Sí durante el ingreso, 3. Después del alta

del paciente)

INFECCNOS: Existencia de infección nosocomial (Si/No) 75

CCIINOPREV: Necesidad de ingreso en unidades de cuidados críticos no previsto (Si/No)

FOCALNEURO: Aparición de focalidad neurológica no preexistente (Si/No).

ESTTOT: Estancia total hospitalaria recogida en días

ESTPL: Estancia en planta de hospitalización recogida en días

ESTCCII: Estancia en unidades de cuidados críticos recogida en días

ANALITICAN: NÚmero de analíticas solicitadas a lo largo de todo su ingreso.

INFECCIONNSN: Número de infecciones nosocomiales diagnosticadas durante el ingreso.

INFECCIONNSLOC 1 a 5. Localización76 de las infecciones nosocomiales en caso de

producirse.

INFECCIONNSMICRO 1 a 5. Diagnóstico microbiológico de las distintas infecciones

correlacionadas con la variable anterior (localización)

DIAGAPCIE9MC: Diagnostico anatomopatológico definitivo codificado según la clasificación

CIE-9MC. No se incluye ningún diagnóstico de sospecha en ausencia de una

confirmación anatomopatológica.

PROCCIE9MC 1 a 25: Procedimientos realizados durante el episodio, codificados

igualmente según la clasificación CIE-9MC

GRDQOK: El GRD asignado se ajusta correctamente en el grupo de quirúrgicos/no

quirúrgicos (Si/No)

REING: El episodio actual se trata de un reingreso. (Si/No)

READM: El episodio actual se trata de una readmisión, entendiendo como tales un nuevo

episodio en menos de 48h del anterior alta hospitalaria. (Si/No)

COSTEEP: Coste en euros del episodio actual, obtenido a partir del coste del GRD-AP 21.0

asignado

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GEDASIG: El GRD asignado, según la version GRD-AP 21.0

GRDRECOD: GRD recodificado, según la versión GRD-AP 21.0

Tabla cirugía:

FECHACIR: Fecha de la cirugía

INTNOPREV: Se trata de una intervención no prevista

REINTNOPREV: Se trata de una reintervención no prevista.

ASA: American Society of Anesthesiology77. Escala de la situación física de la Sociedad

Americana de Anestesiología (1. Paciente Sano, 2. Paciente con proceso sistémico

leve, 3. Paciente con proceso sistémico grave que limita su actividad, pero no es

incapacitante, 4. Paciente con proceso sistémico incapacitante que es una

amenaza constante para la vida, 5. Paciente moribundo cuya supervivencia no

supere las 24 horas con o sin intervención quirúrgica.)

TIPOCIR: Intención de la cirugía realizada (1. Curativa, 2. Paliativa 3. Diagnóstica)

TIPOINT: Tipo de intervención en relación a la urgencias (0. Urgente, 1. Programada ingreso

urgente, 2. Programada lista espera)

PROCAGRUP: Procedimiento realizado agrupado por categorías (1. Craneotomía exéresis,

2. Biopsia cerebral, drenaje o punción, 3. Derivación ventrículo peritoneal,

recambio o revisión, 4. Craneoplastia reparación de cele/fístula de liquido

cefalorraquídeo ó infección, 5. Drenaje ventricular externo, 6. Traqueostomía, 7.

Otros)

PROCQUIRCIE9MC: Procedimiento quirúrgico codificado según la CIE 9-MC

TIEMPOQUIR: Tiempo quirúrgico recogido a partir de la hoja de anestesia medido en

minutos.

TIPOAN: Tipo de Anestesia Utilizada (1. Ninguna, 2. Local, 3. Locorregional, 4. General, 5.

Intradural, 6. Epidural, 7.Otras, 0.Desconocido)

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DESTINOPAC: Destino del paciente después de la cirugía (1. Preanimación, 2. URPA, 3.

Planta, 4. Exitus)

PREPAD: Preparación adecuada según el protocolo de admisión78. Se recoge a partir del

protocolo quirúrgico de enfermería.

PROFAB: Profilaxis antibiótica administrada durante la cirugía.

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Figura 6. Ficha de recogida de datos de la tabla “Pacientes”

Figura 7. Ficha de recogida de datos de la tabla “Cirugia”

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Figura 8. Ficha de recogida de datos de la tabla “Episodio”

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2.3 Método Estadístico

Para el análisis de los datos se utiliza el programa estadístico SPSS versión 17.

Las pruebas y estadísticos utilizados para la el análisis de la información han

sido seleccionados en función de la naturaleza de los datos y el número de

variables a relacionar. La metodología aplicada es la que sigue:

-Análisis univariantes:

Cuando las variables a estudio son de naturaleza categórica los análisis

univariantes se han realizado mediante tablas de frecuencias con valores

absolutos, porcentajes y/o representaciones gráficas.

Cuando la naturaleza de las variables es cuantitativa se procede al cálculo de

los estadísticos comunes, media, máximo, mínimo, desviación típica,… En este

caso las representaciones gráficas se realizan mediante diagramas de cajas,

los cuales se han utilizado debido a que permiten ver la distribución de las

variables al representar la mediana y el primer y tercer cuartíl. Así mismo

permiten estudiar las existencia de valores atípicos.

- Análisis bivariantes

El análisis de las relaciones entre las variables es fundamental en el estudio

que se presenta.

La naturaleza categórica de gran parte de las variables de la base de datos

obliga a aplicar pruebas Chi-Cuadrado en múltiples ocasiones. Estas pruebas

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van acompañadas de tablas de contingencia con el fin, no sólo de determinar la

existencia de relación entre variables, si no también determinar por qué se

producen. El estadístico Chi-Cuadrado va asociado al siguiente contraste:

H0: Independencia entre las variables

H1: Relación entre las variables

La hipótesis nula de independencia se acepta con una significación superior a

0,05.

Para el estudio de diferencias en una variable cuantitativa a través de los

grupos marcados por una variable categórica se han realizado pruebas no

paramétricas bien de U-mann Whitney (variable categórica dicotómica) o bien

de Kruskal-Wallis (variable categórica politómica). Se ha decidido la aplicación

de pruebas no paramétricas debido a la falta de normalidad en varias de las

variables cuantitativas (comprobado mediante la prueba de Kolmogorov-

Smirnov).

Las pruebas no paramétricas aplicadas se basan en el siguiente contraste de

hipótesis:

H0: No existen diferencias significativas en la variable cuantitativa

en las distintas muestras marcadas por la variable categórica.

H1: Existen diferencias significativas en la variable cuantitativa en

las distintas muestras marcadas por la variable categórica.

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La hipótesis nula de igualdad se acepta con una significación superior a 0,05.

- Análisis multivariantes

Como técnica para la creación de un modelo hemos utilizado el método de

regresión lineal. Con esta técnica se estudiará la influencia de un conjunto de

variables cuantitativas sobre una variable también cuantitativa. Se ha

seleccionado este método con el fin de crear una ecuación que pronostique

variables tales como el coste y la estancia a través de distintas variables

numéricas.

El modelo que se buscará es de la siguiente forma:

� = b0 + b1x1 + … + bkxk.

Los objetivos de un modelo de regresión son dos:

-Obtener una ecuación que nos permita "predecir" el valor de Y una vez

conocidos los valores de X1,X2 .. Xk.

-Cuantificar la relación entre X1, X2 .. Xk y la variable Y con el fin de conocer o

explicar mejor los mecanismos de esa relación.

Es decir, se quiere encontrar una función lineal tal que la distancia a las ”y”

observadas sea mínima.

y = � +d

De este modo la y observada va a ser igual a la función más un cierto

residuo(d).

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Para estudiar el ajuste usaremos el coeficiente de regresión (R) el cual varía

entre 0 y 1, se considerán adecuados valores de R superiores a 0,5.

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RESULTADOS

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Resultados

1 Resultados. Descripción

A continuación se exponen los resultados obtenidos en las diferentes variables.

En las siguientes tablas de contingencia se describen la frecuencia absoluta y

relativa (porcentaje).

1.1 Descripción general de la muestra

Tabla 6: Distribución por sexos del total de pacientes recogidos durante el

periodo�

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�

�

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En la distribución por sexos la proporción de mujeres es ligeramente superior a

la de hombres

La edad media de ingreso se sitúa en 56,56 años siendo el mínimo de 25 y el

máximo de 81.

Género

N %

Hombre 63 45,3%

Mujer 76 54,7%

Total 139 100,0%

� � /��������

� �(

Figura 9. Distribución por edades de los pacientes ingresados durante el

período.

5,2%14,8%18,6%

32,9% 28,6%<=31 años 32-44 años 45-57 años

58-70 años >=71 años

Tabla 7: Distribución de los pacientes en relación a su actividad laboral según

lo recogido en la hoja clínico-estadística en el momento del ingreso

�

�

�

�

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�

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Actividad profesional

N %

Estudiante 1 0,7%

En paro 5 3,6%

Trabajando 45 32,4%

Retirado, Jubilado 44 31,7%

Ama de casa 20 14,4%

Desconocido 24 17,3%

Total 139 100,0%

� � /��������

� �)

El grupo más numeroso de pacientes estudiados se encuentra en situación

laboral activa. Si se suman, además, los pacientes cuya actividad es “Ama de

casa” suman un 46.1% del total de pacientes.

Con respecto a la fuente de financiación, de los 139 pacientes estudiados 136

(97,8%) poseen una fuente de financiación pública. Los tres pacientes

restantes fueron financiados por empresas particulares y los tres fueron

intervenidos quirúrgicamente durante su ingreso. (En dos casos se trato de un

meningioma y en un de ellos de un adenoma hipofisario.)

Al estudiar el área de referencia observamos que hasta un 59.7% de los

pacientes ingresados durante el periodo de estudio se encuentran fuera del

área de referencia del hospital. La mayor parte de ellos pertenecen a la

provincia de Bizkaia, existiendo 19 pacientes (13.7%) que provienen de otras

provincias.

Tabla 8. Distribución del origen de los pacientes con respecto al área de

referencia.�

Municipio

N %

Fuera área influencia 83 59,7%

Área de influencia 56 40,3%

Total 139 100,0%

�

�

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1.2 Descripción de las variables relacionadas con el episodio:

La procedencia sanitaria predominante fue el ingreso indicado desde consultas

externas. En conjunto, agrupando las entradas por urgencias, (Urgencias

extrahospitalarias, urgencias hospitalarias e iniciativa propia) éstas son la

procedencia sanitaria más frecuente sumando un 37,14% del total.

Tabla 9. Distribución del origen de los pacientes respecto de su procedencia

sanitaria.�

�

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�

�

�

El tipo de ingreso predominante fue el ingreso urgente, que se produjo en un

54% de los casos.

Procedencia

Sanitaria

N %

M. de cabecera 13 6,2%

M. especialista 36 17,1%

Urg. Extrahospitalaria 15 7,1%

Consultas externas 63 30,0%

Urg. hospital 6 2,9%

Iniciativa propia 57 27,1%

Tr otro centro 7 3,3%

Tdo otro hospital 11 5,2%

Hospitalización 2 1,0%

Total 210 100,0%

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Tabla 10. Distribución del tipo de ingreso de los pacientes ingresados durante

el periodo de estudio.

Tipo de ingreso

N %

Ingreso Programado 96 45,7%

Ingreso Urgente 114 54,3%

Total 210 100,0%

Motivo y destino de alta:

El principal motivo de alta es la curación o mejoría, dando lugar como destino

de alta el domicilio sin asistencia sanitaria. Se registraron 4 episodios en los

cuales el alta fue debida a exitus. En estos cuatro episodios el fallecimiento

aconteció 48 horas después del ingreso.

Tabla 11. Distribución de los motivos de alta.�

Motivo Alta

N %

Curación o mejoría 113 53,8%

Traslado a otro centro 30 14,3%

Alta voluntaria 5 2,4%

Fallecimiento en más de 48h 4 1,9%

Otras 58 27,6%

Total 210 100,0%

�

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Tabla 12. Distribución de los destinos de alta.�

Destino alta

N %

Domicilio sin asistencia médica 175 83,3%

Domicilio con Hosp. a domicilio 1 0,5%

Traslado centro crónicos 30 14,3%

Exitus 4 1,9%

Total 210 100,0%

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Reingresos y readmisiones: Un 36,7% de los episodios se trata de un reingreso

y un único episodio de una readmisión.

Tabla 13. Distribución de reingresos y readmisiones.

Reingreso Readmisión

N % N %

No 133 63,3% 209 99,5%

Sí 77 36,7% 1 0,5%

Total 210 100,0% 210 100,0%

�

La readmisión se trata de un hombre de 63 años diagnosticado en ambos

ingresos con una neoplasia maligna cerebro lóbulo temporal. En el primer

ingreso se le asigna un GRD 11. Durante el mismo se procede a la realización

del diagnóstico de la lesión y no se le realiza cirugía alguna y no sufre infección

nosocomial. Ante la buena situación clínica del paciente se decide el alta hasta

la fecha de la cirugía programada. En la readmisión se le practica una

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craneotomía y exéresis tumoral, padeciendo una infección tanto respiratoria

como de herida quirúrgica. Destacar que el paciente presenta cuatro

antecedentes personales: hipertensión, diabetes, obesidad y hepatopatía no

alcohólica.

Diagnostico CIE: A continuación se recogen los diagnósticos principales de los

210 episodios recogidos, clasificados según la CIE9-MC

� � /��������

� �+

Tabla 14. Distribución de los diagnósticos principales de los episodios estudiados.

Diagnóstico principal

N %

NEOPLASIA MALIGNA BRONQUIO O PULMON NEOM 1 0,5%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO EXCEPTO LOBULO Y VENTRICULO 3 1,4%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO LOBULO FRONTAL 23 11,0%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO LOBULO TEMPORAL 20 9,5%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO LOBULO PARIETAL 5 2,4%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO OTRA ESP 11 5,2%

NEOPLASIA MALIGNA CEREBRO NEOM 20 9,5%

NEOPLASIA MALIGNA SECUNDARIA CEREBRO Y MEDULA ESPINAL 18 8,6%

LINFOMA OTRO Y NEOM LINFATICO CABEZA, CARA Y CUELLO 1 0,5%

NEOPLASIA BENIGNA CEREBRO 3 1,4%

NEOPLASIA BENIGNA NERVIO CRANEAL 5 2,4%

NEOPLASIA BENIGNA MENINGE CEREBRAL 39 18,6%

NEOPLASIA BENIGNA SISTEMA NERVIOSO OTRA ESP 1 0,5%

NEOPLASIA BENIGNA GLANDULA PITUITARIA Y CRANEOFARINGEO 22 10,5%

NEOPLASIA EVOLUCION INDETERMINADA TRAQUEA, BRONQUIO Y PULMON 1 0,5%

NEOPLASIA EVOLUCION INDETERMINADA HIPOFISIS Y CRANEOFARINGEO 6 2,9%

NEOPLASIA EVOLUCION INDETERMINADA CEREBRO Y MEDULA ESPINAL 8 3,8%

MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1 0,5%

MENINGITIS NEOM 1 0,5%

EPILEPSIA CONVULSIVA GENERALIZADA NO INCURABLE 2 1,0%

AFECCION CEREBRO OTRA 1 0,5%

PERDIDA VISION NEOM 1 0,5%

CONVULSION 1 0,5%

EFECTO TARDIO LESION INTRACRANEAL SIN FRACTURA 1 0,5%

HEMORRAGIA O HEMATOMA QUE COMPLICA PROCEDIMIENTO 2 1,0%

INFECCION POSTOPERATORIA 11 5,3%

FISTULA POSTOPERATORIA PERSISTENTE 1 0,5%

COMPLICACION PROCEDIMIENTO NCOC OTRA ESP 1 0,5%

Total 210 100,0%

�

� � /��������

� ��

Debido a la gran dispersión de los diagnósticos al ser codificados según la

CIE9MC han sido recogidos en los siguientes diagnósticos agrupados para su

análisis.

Tabla 16. Distribución de diagnósticos principales agrupados.

Diagnóstico Principal

N %

Neoplasia Cerebral Principal Maligna 83 39,5%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna 56 26,7%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro 18 8,6%

Otras Neoplasias 2 1,0%

Tumor Hipofisis 28 13,3%

Complicación postquirurgica 23 11,0%

Total 210 100,0%

�

�

GRD Asignados: Los GRDs más frecuentes fueron el 1, 2, 10, 11, 286. Entre

ellos representan el 73.80% del total. A continuación se describen la definición

de los mismos.

- GRD 1: (Craneotomía. Edad>17 con CC) Se trata de un GRD quirúrgico

que agrupa a pacientes mayores de 17 años ingresados por una

enfermedad del sistema nervioso central a los que se les ha practicado

una craneotomía. Además estos pacientes tienen otro diagnostico

etiquetado de complicación o comorbilidad como: otras metástasis, otra

neoplasia primaria, hidrocefalia o convulsiones.

- GRD 2: (Craneotomía. Edad>17 sin CC) Es un GRD quirúrgico que

agrupa pacientes mayores de 17 años ingresados por una enfermedad

del sistema nervioso a los que se les ha practicado una craneotomía sin

aparición de otras complicaciones.

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� ��

- GRD 10: (Neoplasias del sistema nervioso con CC) Corresponde a un

GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por neoplasias del

sistema nervioso tanto malignas, como de comportamiento incierto o

benignas. Además, estos pacientes tienen otro diagnóstico etiquetado

de complicación o comorbilidad.

- GRD 11: (Neoplasias del sistema nervioso sin CC) Corresponde a un

GRD médico que agrupa a pacientes ingresados por neoplasias del

sistema nervioso tanto malignas, como de comportamiento incierto o

benignas sin la existencia de otras complicaciones.

- GRD 286: (Procedimientos sobre suprarrenales e hipófisis) Es un GRD

quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad

endocrina, nutricional o metabólica a los que se les ha practicado una

intervención quirúrgica sobre las glándulas relacionadas.

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� ��

Tabla 17. Distribución de los GRDs asignados.��

GRD

N %

1 38 18,1%

2 40 19,0%

10 14 6,7%

11 40 19,0%

17 1 0,5%

18 1 0,5%

20 1 0,5%

24 1 0,5%

25 2 1,0%

34 1 0,5%

47 1 0,5%

82 1 0,5%

286 23 11,0%

301 1 0,5%

404 1 0,5%

415 3 1,4%

418 3 1,4%

442 2 1,0%

453 1 0,5%

466 1 0,5%

483 11 5,2%

530 12 5,7%

531 1 0,5%

533 3 1,4%

565 2 1,0%

580 2 1,0%

581 3 1,4%

Total 210 100,0%

�

�

Figura 10. Distribución por GRDs asignados

�

18,1%

19,0%

6,7%19,0%

11,0%

5,2%5,7%

15,3%

1� 2� 10� 11� 286� 483� 530� Otros

� � /��������

� �(

Antecedentes personales: Los antecedentes personales se han estudiado tanto

de manera cuantitativa como cualitativa. El número medio de estos se sitúa en

1,45, siendo los más habituales: Hipertensión esencial (24,8% de los

episodios), Historia personal neoplasia maligna cerebro (11,0% de los

episodios), Diabetes mellitus neom (10,0% de los episodios) y Abuso tabaco

(9,5% de los episodios).

Focalidad neurológica: La aparición de focalidad neurológica no preexistente

sucedió en 54 episodios (25,7% de los casos)

Tabla 18. Aparición de focalidad neurológica no preexistente.

Focalidad neurológica nueva

N %

No 156 74,3%

Sí 54 25,7%

Total 210 100,0%

Momento de realización del diagnóstico anatomopatológico definitivo: En el

grupo más numeroso de episodios los diagnósticos anatomopatológicos se

obtuvieron durante el ingreso del paciente (31.9% de los casos). Los episodios

sin diagnóstico anatomopatológico corresponden en su mayor parte a episodios

en los cuales se lleva a cabo el proceso diagnóstico y en los que no se realizó

ninguna intervención quirúrgica. El 53,2% de los mismos corresponden al GRD

11 y el 14.9% al GRD 10.

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� �)

Necesidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos no previstos:

Un 7,6% de los pacientes ingresados en este período fueron ingresados en

unidades de cuidados intensivos de manera no prevista. De los 16 pacientes

que requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos de forma no

prevista seis de ellos fueron diagnosticados de Neoplasia Benigna Cerebral

(Meningioma) y cuatro de Neoplasia Maligna Cerebral (Gliobastoma

Multiforme) Destaca que dos de estos pacientes fallecieron debido a un

tromboembolismo pulmonar masivo.

Tabla 19. Necesidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos de manera

no prevista.

Intensivos no previsto

N %

No 194 92,4%

Sí 16 7,6%

Total 210 100,0%

Tabla 20. Momento de realización del diagnóstico anatomopatológico:

Momento del diagnóstico

anatomopatógico

N %

No 47 22,4%

Previo 41 19,5%

Durante el ingreso 67 31,9%

Después del alta 55 26,2%

Total 210 100,0%

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� �*

Estancia: Presenta un rango de entre 1 y 116 días, la estancia media fue de

14,34 días, con una mediana de 9 días, y un rango intercuartílico de entre 6 y

18 días. Se estudia la estancia estratificada, siendo la más frecuente entre 8

y 14 días. Destaca que los pacientes que tuvieron un ingreso superior a 30 días

sufrieron infecciones en un 75% de los casos, siendo graves un 65% de ellos.

También destaca que las estancias de más de 30 días corresponden a

hombres y mujeres en la misma medida, con un 45% de diagnósticos de

meningiomas. Las correlaciones de Pearson entre la estancia total, las

estancias en planta y la estancia en unidades de cuidados críticos son de 0.90

y 0.68 respectivamente.

Tabla 21 Distribución de las estancias totales, en planta y en cuidados críticos

estratificada. ���

Estancia total Estancia en planta Estancia en críticos

N % N % N %

<=2 21 10,0% 28 13,3% 138 65,7%

entre 3 y 4 11 5,2% 26 12,4% 28 13,3%

entre 5 y 7 54 25,7% 59 28,1% 20 9,5%

entre 8 y 14 56 26,7% 54 25,7% 10 4,8%

entre 15 y 30 48 22,9% 34 16,2% 10 4,8%

entre 31 y 45 7 3,3% 4 1,9% 4 1,9%

>=46 13 6,2% 5 2,4% 0 0,0%

Total 210 100,0% 210 100,0% 210 100,0%

� � /��������

� ��

Figura 11. Correlación de Pearson entre Estancias Total, Planta de

hospitalización y Unidades de cuidados críticos.

Tiempo Planta

120100806040200

Est

anci

a To

tal

120

100

80

60

40

20

0

Tiempo Críticos

403020100E

stan

cia

Tota

l

120

100

80

60

40

20

0

�

En el siguiente diagrama de cajas se observa como la dispersión es mayor

tanto en la estancia total como en la estancia en planta. En la estancia en

unidades de cuidados críticos se aprecia que la amplitud de la caja es mucho

menor, lo cual indica que los datos se encuentran muy concentrados en torno a

la mediana.

� � /��������

� ��

Figura 12. Diagrama de cajas representando la dispersión de las estancias

total, planta de hospitalización y unidades de cuidados críticos.

210210210N =

CríticosPlantaEstancia total

140

120

100

80

60

40

20

0

-20

138188184170162171185186225210189207199212208220205203218219

193190201194218210219196204195

220206211215

225214

228

201203204205207206210208211212214215

218220219225

228

Tabla 22. Media, Rango y desviación típicas de las Estancias Total, Planta de

hospitalización y unidades de cuidados críticos.

Media Máximo Mínimo Des. típ.

Estancia total 14,34 116 1 15,08

Tiempo planta 10,69 107 1 11,56

Tiempo críticos 3,60 37 0 6,61

Destacar que la estancia en unidades de cuidados críticos depende en gran

medida de si el paciente ha padecido o no infección nosocomial (Prueba de U-

Mann Whitney; Z=-7,47, sig=0,00).

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� �$

Figura 13. Media de estancia en Unidades de Cuidados Críticos de pacientes

con o sin infección nosocomial.

1,68

13,59

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No Sí

�

�

Infección nosocomial:

Se recogieron un total de 34 pacientes que desarrollaron una o varias

infecciones nosocomiales.

Las infecciones fueron clasificadas como leves (Se definen como el caso en el

que existe una única infección, siempre que no se trate de infección de herida

quirúrgica profunda o de órgano-espacio) y graves (Se definen como los casos

en los que coexisten varias infecciones nosocomiales o aparece infección de

herida quirúrgica profunda o de órgano-espacio)79:

Se produjeron un total de 16 infecciones leves y 18 infecciones graves. La

localización más frecuente fue la infección de vías respiratorias (un total de 23

infecciones), seguida de la infección urinaria (18 en total) y la de herida

quirúrgica profunda u órgano-espacio (10 casos).

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� $+

Tabla 23. Episodios en los que existió infección nosocomial

Infección

nosocomial

N %

No 176 83,8%

Sí 34 16,2%

Total 210 100,0%

Tabla 24. Distribución de la gravedad de la infección nosocomial

Gravedad infección

N %

No infección 176 83,8%

Leve 16 7,6%

Grave 18 8,6%

Total 210 100,0%

Tabla 25. Distribución de la localización de la infección nosocomial

Tipo de infección

N %

Herida quirúrgica superficial 3 4,3%

Herida quirúrgica profunda/órgano-espacio 10 14,5%

Infección urinaria 18 26,1%

Infección respiratoria 23 33,3%

Infección cateter vascular 3 4,3%

Septicemia 8 11,6%

Otras 4 5,8%

Total 69 100,0%

�

� � /��������

� $�

Índice de Karnofsky en el momento del ingreso y del alta:

La mayor parte de los pacientes ingresa con clínica leve y un buen estado

funcional (73.3% de los ingresos corresponden a índices de Karnofsky

comprendidos entre 80-100, es decir, capaces de llevar a cabo una actividad

normal sin necesidad de cuidados especiales). El resultado funcional al alta

muestra una reducción de este grupo (62,4% del total) y un aumento de las

altas en las que el paciente presenta una incapacidad para el trabajo y va a

requerir algún tipo de asistencia.

Tabla 26. Distribución de la situación funcional de los pacientes al ingreso y al

alta según la escalda de Karnofsky.�

Karnofsky al ingreso Karnofsky al alta

N % N %

0 0 0,0% 4 1,9%

10 0 0,0% 1 0,5%

20 0 0,0% 0 0,0%

30 1 0,5% 0 0,0%

40 2 1,0% 7 3,3%

50 5 2,4% 10 4,8%

60 17 8,1% 26 12,4%

70 31 14,8% 31 14,8%

80 66 31,4% 56 26,7%

90 81 38,6% 62 29,5%

100 7 3,3% 13 6,2%

Total 210 100,0% 210 100,0%

� � /��������

� $�

Resultado clínico:

Al estudiar el total de pacientes se encontraron buenos resultados en un 89,5%

de los mismos (habiendo definido buenos resultados como aquellos en que la

diferencia en la puntuación, en la escala de Glasgow Outcome Scale, es mayor

o igual a 1) y resultados excelentes en un 62.4% de los casos (habiendo

definido los mismos como aquellos en los que la diferencia en la puntuación en

la misma escala es mayor o igual a 2)80

Tabla 27. Distribución de los resultados�

N %

Resultados buenos 188 89,5%

Resultados no buenos 22 10,5%

Total 210 100,0%

N %

Resultados excelentes 131 62,4%

Resultados no excelentes 79 37,6%

Total 210 100,0%

�

1.3 Descripción de las variables relacionadas con la actividad quirúrgica:

El número total de intervenciones quirúrgicas realizadas es de 168, las cuales

se producen en 150 episodios distintos de 125 pacientes, 44% hombres y 56%

mujeres. El grupo de edad más numeroso se corresponde al comprendido

entre los 45 y 57 años, seguido por el comprendido entre los 58 y 70. En

nuestra serie, el diagnóstico más frecuente en los pacientes sometidos a una

intervención fue el de meningioma, seguido del de glioma de alto grado; de los

� � /��������

� $�

cuales un 67,8% (un 16,8% del total) correspondieron a glioblastomas

multiformes.

Figuras 14. Distribución por edades de los pacientes intervenidos

quirúrgicamente.

Figuras 15. Distribución por diagnósticos anatomopatológicos de los pacientes

intervenidos.

30,4%28,8%

20,0% 16,0%4,8%

<=31 32-44 45-57 58-70 >=71

����������������������

17,6%

8,0%

34,4%

23,2%16,8%

Adenoma NEOM Glioma maligno

Glioblastoma NEOM Meningioma NEOM

Otros

Riesgo anestésico (ASA): En relación a la situación previa del paciente, las

categorías predominantes fueron los ASA II (Paciente con proceso sistémico

leve) y III (Paciente con proceso sistémico grave que limita su actividad, pero

no incapacitante). No se intervino a ningún paciente en ASA V (Paciente

moribundo cuya supervivencia no supere las 24 horas con o sin intervención

quirúrgica). Hubo un único caso en el que el ASA no se encontraba

especificado.

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� $(

Tabla 28. Distribución del riesgo anestésico (ASA) en los pacientes

intervenidos.

ASA

N %

I 6 3,6%

II 70 41,7%

III 78 46,4%

IV 13 7,7%

No especificado 1 0,6%

Total 168 100,0%

Procedimiento realizado, tipo de cirugía, tipo de anestesia y tipo de

intervención: El procedimiento predominante fue la craneotomía y exéresis

tumoral. Se llevaron a cabo 144 cirugías (85,7%) bajo anestesia general y 24

(14.3%) de ellas bajo anestesia local. La mayor parte de las intervenciones

fueron programadas (52.4%), siendo el destino postquirúrgico más frecuente

las Unidades de Cuidados Intensivos, en nuestro caso la Unidad de

Reanimación a cargo del Servicio de Anestesia.

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� $)

Tabla 29. Distribución del tipo de Procedimientos realizadas.

Procedimiento realizado

N %

Craneotomía exéresis 92 54,8%

Biopsia cerebral drenaje o punción 23 13,7%

Derivación VP/recambio/revisión 15 8,9%

Craneoplastia reparación cele/fístula LCR inffcion 5 3,0%

Drenaje ventricular externo 2 1,2%

Otros 31 18,5%

Total 168 100,0%

Preparación preoperatoria adecuada: El protocolo de preparación preoperatoria

recoge acciones tales como la higiene previa a la cirugía o el corte de pelo. En

aquellos casos en los que no se especificó expresamente que la preparación

del paciente era adecuada se catalogó como no adecuada. Se puede observar

que dicha preparación fue adecuada en un 93.5% de los casos.

Tabla 30. Distribución de la preparación Preoperatoria.

Preparación adecuada

N %

No 11 6,5%

Sí 157 93,5%

Total 168 100,0%

El tiempo quirúrgico varió según el procedimiento realizado, presentando a

continuación la duración media (minutos)

� � /��������

� $*

Tabla 31. Tiempo quirúrgico (minutos) en función del procedimiento realizado.

Procedimiento realizado

Tiempo quirúrgico

Craneotomia exeresis 258,97

biopsia cerebral drenaje o punción 78,04

Derivación VP/recambio/revisión 84,67

Craneoplastia reparación cele/fistula LCR inffcion 184,00

Drenaje ventricular ext 37,50

Otros 178,71

Total 198,96

Tabla 32. Distribución del tipo de Intervención realizada.

Tipo intervención

N %

Urgente 23 13,7%

Programada ingreso urgente 57 33,9%

Programada lista de espera 88 52,4%

Total 168 100,0%

Tabla 33. Distribución del Destino postquirúrgico del paciente.

Destino del paciente

N %

Reanimación 129 76,8%

URPA 30 17,9%

Planta 9 5,4%

Total 168 100,0%

� � /��������

� $�

2 Resultados. Análisis

�

2.1. Estudio de variables relacionadas con los datos de filiación de los

pacientes.

Al estudiar la distribución de la actividad profesional y el sexo se aprecia que

los pacientes en situación activa (“Trabajando” y “Amas de casa”) suponen un

68% del total de los pacientes, asimismo destaca que en el grupo de actividad

profesional desconocida el 79% de los pacientes corresponde a mujeres.

Figura 16. Relación entre la actividad profesional y el sexo de los pacientes

ingresados durante el período de estudio.�

0,0%2,9%

20,1% 18,0%

0,7%3,6%

13,7%13,7%

13,7%12,2%

0,7%0,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Estudiante En paro Trabajando Retirado, Jubilado Ama de casa Desconocido

Hombre Mujer

Al estudiar la relación entre las variables de diagnostico principal y área de

referencia no se aprecian diferencias estadísticamente significativas, sin

embargo se observa que un 82.1% de los episodios diagnosticados en el grupo

“Tumor de hipófisis” no pertenecen al área de referencia del Hospital de

Cruces. El grupo de “otras neoplasias” pertenece en el 100% de los casos a

fuera del área de referencia del Hospital, pero al tratarse de dos casos aislados

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� $�

no poseen relevancia estadística. El resto de grupos (Neoplasia Cerebral

Primaria Maligna, Neoplasia Cerebral Primaria Maligna, Neoplasia Maligna

Secundaria y Complicación postquirúrgica) se ajustan aproximadamente a la

proporción general de la muestra

Tabla 34. Relación entre el diagnóstico principal y el área de referencia del

Hospital

Diagnóstico Principal Área

X2=9,84 ;sig=0,08 Fuera área influencia

Área de influencia Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 45 38 83

% 54,2% 45,8% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 30 26 56

% 53,6% 46,4% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y medula espinal N 9 9 18

% 50,0% 50,0% 100,0%

Otras Neoplasias N 2 0 2

% 100,0% 0,0% 100,0%

Tumor Hipófisis N 23 5 28

% 82,1% 17,9% 100,0%

Complicación postquirúrgica N 12 11 23

% 52,2% 47,8% 100,0%

Total N 121 89 210

% 57,6% 42,4% 100,0%

Los pacientes no pertenecientes al área de referencia del Hospital de Cruces

provienen, en su mayoría (86,3%) a la provincia de Bizkaia. Los pacientes de

fuera de esta provincia en su mayor parte (63,2%) corresponden a diagnósticos

de “Neoplasia Benigna Hipofisaria”. El segundo diagnóstico más frecuente fue

el de meningioma (21,1% de los casos). En conjunto se intervinieron

� � /��������

� $$

quirúrgicamente 18 de los 19 pacientes provenientes de fuera de dicha

provincia. La provincia de origen principal (52%) fue Álava, seguida de

Cantabria. El GRD asignado más frecuentemente en este grupo (11casos) fue

el 286 (Procedimientos sobre suprarrenales e hipofisis)

Tabla 35. Distribución de los pacientes no provenientes de la provincia de

Bizkaia

Provincia

N %

La Rioja 1 0,7%

Álava 10 7,2%

Burgos 2 1,4%

Cantabria 5 3,6%

Gipuzkoa 1 0,7%

Tabla 36 Distribución de los GRDs asignados a los pacientes no provenientes

de la provincia de Bizkaia

GRD N %

1 2 10,5%

11 1 5,3%

286 11 57,9%

530 4 21,1%

565 1 5,3%

Total 19 100,0%

� � /��������

� �++�

En la tabla 37 se aprecia cómo los pacientes diagnosticados de “Neoplasia

Cerebral Primaria Maligna” se agrupan en un 42,2% de los casos en el estrato

de 58-70 años, siendo excepcionales en pacientes menores de 31 años

(únicamente dos casos o un 2,4%). Los pacientes diagnosticados de Neoplasia

Cerebral primaria Benigna, en cambio, presentan una distribución mas

homogénea a partir de la tercera década de la vida, siendo igualmente poco

frecuentes en pacientes menores de 31 años. Los pacientes que padecieron

tumoraciones hipofisarias se agrupan entre la cuarta y quinta década de la

vida, sin embargo su incidencia en pacientes jóvenes, menores de 31 años y

los comprendidos entre 32 y 44 años es más alta (un 39,3% del total)

La distribución por sexos en función del diagnóstico principal agrupado no

muestra diferencias importantes en el grupo de Neoplasias Cerebrales

primarias Malignas, pero sí en el caso de las Benignas, en las que son más

frecuentes las mujeres (67,9% de los casos). Son igualmente más frecuentes

las mujeres en los tumores hipofisarios (64,3%) de los casos. Por ultimo los

hombres son los más frecuentemente diagnosticados de Neoplasias Malignas

Secundarias (un 72,2% del total). De los datos anteriores se encontró una

relación estadísticamente significativa entre el diagnóstico principal y la edad,

destacando una proporción superior de pacientes diagnosticados de “Tumor de

Hipófisis” menores de 32 años (sig=0.00 en el Chi-Cuadrado”)

� � /��������

� �+��

Tabla 37. Relación entre el diagnóstico principal y la edad de los pacientes

Diagnóstico Principal Edad

X2=49,84 ;sig=0,00 <=31 32-44 45-57 58-70 >=71 Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 2 9 15 35 22 83

% 2,4% 10,8% 18,1% 42,2% 26,5% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 2 14 15 14 11 56

% 3,6% 25,0% 26,8% 25,0% 19,6% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y medula espinal N 1 0 8 6 3 18

% 5,6% 0,0% 44,4% 33,3% 16,7% 100,0%

Otras Neoplasias N 0 0 0 1 1 2

% 0,0% 0,0% 0,0% 50,0% 50,0% 100,0%

Tumor Hipofisis N 6 5 12 5 0 28

% 21,4% 17,9% 42,9% 17,9% 0,0% 100,0%

Complicación postquirúrgica N 0 3 10 8 2 23

% 0,0% 13,0% 43,5% 34,8% 8,7% 100,0%

Total N 11 31 60 69 39 210

% 5,2% 14,8% 28,6% 32,9% 18,6% 100,0%

Tabla 38. Relación entre el diagnóstico principal y el sexo de los pacientes

N. C. Principal

Maligna N. C. Principal

Benigna Otras

Neoplasias Tumor Hipofisis Complicación postquirurgica

N. M. secundaria cerebro

N % N % N % N % N % N %

Sexo Hombre 42 50,6% 18 32,1% 2 100,0% 10 35,7% 7 30,4% 13 72,2%

Mujer 41 49,4% 38 67,9% 0 0,0% 18 64,3% 16 69,6% 5 27,8%

Se estudiaron las relaciones entre el diagnóstico principal y la gravedad al

ingreso y al alta, no encontrándose relaciones estadísticamente significativas

(sig=0.013 y sig=0.21 respectivamente en el Chi-cuadrado).

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2.2 Estudio de las variables relacionadas con el diagnóstico principal del

episodio.

Existe relación estadísticamente significativa entre el diagnóstico principal y el

número de antecedentes personales. El grupo de pacientes diagnosticados de

Neoplasia Cerebral Primaria Benigna son los que se han desarrollado en mayor

medida sin antecedentes personales previos (un 64,2% de estos pacientes

tienen un único o ningún antecedente personal).

Tabla 39. Relación entre el diagnóstico principal y el número de antecedentes

personales

Diagnóstico Principal Antecedentes

X2=44,66 ;sig=0,00 0 1 2 3 4 5 Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 19 33 11 8 12 0 83

% 22,9% 39,8% 13,3% 9,6% 14,5% 0,0% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 25 11 8 8 2 2 56

% 44,6% 19,6% 14,3% 14,3% 3,6% 3,6% 100,0%

Otras Neoplasias N 1 0 1 0 0 0 2

% 50,0% 0,0% 50,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Tumor Hipofisis N 9 7 4 7 0 1 28

% 32,1% 25,0% 14,3% 25,0% 0,0% 3,6% 100,0%

Complicación postquirúrgica N 6 1 9 6 1 0 23

% 26,1% 4,3% 39,1% 26,1% 4,3% 0,0% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y médula espinal N 5 6 3 3 1 0 18

% 27,8% 33,3% 16,7% 16,7% 5,6% 0,0% 100,0%

Total N 65 58 36 32 16 3 210

% 31,0% 27,6% 17,1% 15,2% 7,6% 1,4% 100,0%

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Se estudió la relación entre las variables correspondientes al Diagnóstico

Principal tanto clasificadas por la CIE 9-MC, como agrupadas con la aparición

de infección nosocomial. No se encontró una relación estadísticamente

significativa entre ellas.

Al estudiar la relación entre el diagnóstico principal y la aparición de nueva

focalidad neurológica se aprecia una relación estadísticamente significativa

entre las neoplasias benignas y una mayor aparición de dicha focalidad, que

sucedió en un 37,5% de los casos

Tabla 40. Relación entre el diagnóstico principal y la aparición de focalidad

neurológica no preexistente.

Diagnóstico Principal Focalidad neurológico

nuevo

X2=13,16 ;sig=0,02 No Si Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 58 25 83

% 69,9% 30,1% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 35 21 56

% 62,5% 37,5% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y medula espinal N 15 3 18

% 83,3% 16,7% 100,0%

Otras Neoplasias N 2 0 2

% 100,0% 0,0% 100,0%

Tumor Hipofisis N 25 3 28

% 89,3% 10,7% 100,0%

Complicación postquirúrgica N 21 2 23

% 91,3% 8,7% 100,0%

Total N 156 54 210

% 74,3% 25,7% 100,0%

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No se encontró relación entre el Diagnóstico Principal y la obtención de

buenos resultados, siendo en todos los grupos similares a la media global

(89,5%). Sí se encontró, en cambio, relación entre el diagnóstico principal y la

frecuencia de resultados excelentes, destacando que los tumores primarios

malignos son los que se asocian con menor frecuencia a resultados excelentes.

En este caso dichos resultados fueron excelentes en un 54,2% de los pacientes

diagnosticados de Neoplasias Cerebrales Primarias Malignas, frente al 62,5%

de las Benignas o el 85,7% de los Tumores de Hipófisis.

Tabla 41. Relación entre el diagnóstico principal y la obtención de buenos

resultados

Diagnóstico Principal Resultados buenos

X2=7,69 ;sig=0,17 Si No Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 77 6 83

% 92,8% 7,2% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 45 11 56

% 80,4% 19,6% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y medula espinal N 16 2 18

% 88,9% 11,1% 100,0%

Otras Neoplasias N 2 0 2

% 100,0% 0,0% 100,0%

Tumor Hipofisis N 27 1 28

% 96,4% 3,6% 100,0%

Complicación postquirurgica N 21 2 23

% 91,3% 8,7% 100,0%

Total N 188 22 210

% 89,5% 10,5% 100,0%

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Tabla 42. Relación entre el diagnóstico principal y la obtención de resultados

excelentes

Diagnóstico Principal Resultados excelentes

X2=10,49 ;sig=0,06 Si No Total

Neoplasia Cerebral Principal Maligna N 45 38 83

% 54,2% 45,8% 100,0%

Neoplasia Cerebral Principal Benigna N 35 21 56

% 62,5% 37,5% 100,0%

Neoplasia Maligna secundaria cerebro y medula espinal N 10 8 18

% 55,6% 44,4% 100,0%

Otras Neoplasias N 2 0 2

% 100,0% 0,0% 100,0%

Tumor Hipofisis N 24 4 28

% 85,7% 14,3% 100,0%

Complicación postquirúrgica N 15 8 23

% 65,2% 34,8% 100,0%

Total N 131 79 210

% 62,4% 37,6% 100,0%

2.3 Estudio de las variables relacionadas con el estado funcional al ingreso:

Al estudiar la relación con la situación funcional al alta se objetiva una relación

estadísticamente significativa con el estado clínico al ingreso, así, una mejor

situación funcional al ingreso se relaciona con una mejor situación al alta.

Vemos que los pacientes que ingresan con un Karnofsky entre 80 y 100 se

encuentran en este mismo rango al alta en un 74% de los casos, mientras que

aquellos que ingresan con un Karnofsky de 60-70 o 40-50 solamente obtienen

índices de 80 – 100 en un 31,3% y 28,6% de los casos respectivamente.

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Tabla 43. Relación entre la situación funcional al ingreso y al alta.

Gravedad al ingreso Gravedad al alta

X2=251,46 ; sig =0,00 Exitus Karnoff 10-30

Karnoff 40-50

Karnoff 60-70

Karnoff 80-100 Total

Karnoff 10-30 N 0 1 0 0 0 1

% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Karnoff 40-50 N 0 0 2 3 2 7

% 0,0% 0,0% 28,6% 42,9% 28,6% 100,0%

Karnoff 60-70 N 2 0 3 28 15 48

% 4,2% 0,0% 6,3% 58,3% 31,3% 100,0%

Karnoff 80-100 N 2 0 12 26 114 154

% 1,3% 0,0% 7,8% 16,9% 74,0% 100,0%

Total N 4 1 17 57 131 210

% 1,9% 0,5% 8,1% 27,1% 62,4% 100,0%

Figura 17. Representación gráfica de la situación funcional al ingreso y al alta.

Karnoffskying

12010080604020

Kar

noffs

kyal

ta

120

100

80

60

40

20

0

-20

7������85������������

7�������������8�5����������������

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Existe una relación estadísticamente significativa entre la situación funcional al

ingreso y la obtención de resultados buenos y excelentes, con una significación

de 0.01 y 0.00 respectivamente en el Chi Cuadrado. Se obtuvieron resultados

clasificados como “Buenos” en un 90,9% de los pacientes que ingresaron con

un índice de Karnofsky entre 80 y 100, que desciende progresivamente hasta

un 89,6% y un 71,4% en los grupos siguientes. Recordamos que el resultado

“Bueno” no depende únicamente del índice de Karnofsy al alta, si no su

diferencia con el del ingreso. Igualmente se aprecia esta misma tendencia en

cuanto a los resultados “Excelentes”, obteniéndose dichos resultados en un

74% de los pacientes con un índice de Karnofsky de 80-100 al ingreso,

descendiendo a un 31,3% y a un 28,6% en las siguientes divisiones.

Tabla 44. Relación entre la situación funcional al ingreso y la obtención de

buenos resultados.

Gravedad al ingreso Resultados buenos

X2=11,30 ; sig =0,01 Sí No Total

Karnoff 10-30 N 0 1 1

% 0,0% 100,0% 100,0%

Karnoff 40-50 N 5 2 7

% 71,4% 28,6% 100,0%

Karnoff 60-70 N 43 5 48

% 89,6% 10,4% 100,0%

Karnoff 80-100 N 140 14 154

% 90,9% 9,1% 100,0%

Total N 188 22 210

% 89,5% 10,5% 100,0%

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Tabla 45. Relación entre la situación funcional al ingreso y la obtención de

resultados excelentes.

Gravedad al ingreso Resultados excelentes

X2=33,78 ; sig =0,00 Sí No Total

Karnoff 10-30 N 0 1 1

% 0,0% 100,0% 100,0%

Karnoff 40-50 N 2 5 7

% 28,6% 71,4% 100,0%

Karnoff 60-70 N 15 33 48

% 31,3% 68,8% 100,0%

Karnoff 80-100 N 114 40 154

% 74,0% 26,0% 100,0%

Total N 131 79 210

% 62,4% 37,6% 100,0%

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Se estudió la relación entre la gravedad al ingreso y la existencia y gravedad

de la infección, no encontrándose una relación significativa (sig= 0.30 y

sig=0.26, respectivamente)

2.4 Estudio de las variables relacionadas con la cirugía:

ASA:

El grupo más numeroso de pacientes fue el formado por aquellos incluidos

entre los índices 80 y 100 de Karnofsky (129 del total). El riesgo anestésico o

ASA más frecuentemente asignado fue el II y el III, aumentado

progresivamente dicho riesgo a medida que la situación basal del paciente

empeora, siendo esta relación estadísticamente significativa (Sig=0,0)

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Tabla 46. Relación entre la situación funcional al ingreso y el ASA asignado.

Gravedad al ingreso ASA

X2=29,64 ; sig =0,00 I II III IV No consta Total

Karnoff 10-30 N 0 1 0 0 0 1

% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Karnoff 40-50 N 0 2 3 4 0 9

% 0,0% 22,2% 33,3% 44,4% 0,0% 100,0%

Karnoff 60-70 N 0 8 16 5 0 29

% 0,0% 27,6% 55,2% 17,2% 0,0% 100,0%

Karnoff 80-100 N 6 59 59 4 1 129

% 4,7% 45,7% 45,7% 3,1% 0,8% 100,0%

Total N 6 70 78 13 1 168

% 3,6% 41,7% 46,4% 7,7% 0,6% 100,0%

Al estudiar la relación entre la situación clínica al ingreso y el tipo de cirugía

realizada se aprecia que los pacientes con índices de Karnofsky comprendidos

entre 80 y 100 son sobre los que con más frecuencia se realiza una cirugía con

intención curativa (en un 83,27% de los casos). En pacientes con estadíos

funcionales inferiores esta intención disminuye notablemente (55,2% en el

estrato 60 -70 y 55,6% en el estrato 40 – 50) En el grupo 10-30 no se realizó

ninguna cirugía con intención curativa y tan solo una intervención con intención

diagnóstica.

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Tabla 47. Relación entre la situación funcional al ingreso y el tipo de cirugía

realizada.

Gravedad al ingreso Tipo cirugía

X2=36,42 ; sig =0,00 Curativa Paliativa Diagnostica Total

Karnoff 10-30 N 0 0 1 1

% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%

Karnoff 40-50 N 5 3 1 9

% 55,6% 33,3% 11,1% 100,0%

Karnoff 60-70 N 16 1 12 29

% 55,2% 3,4% 41,4% 100,0%

Karnoff 80-100 N 108 12 9 129

% 83,7% 9,3% 7,0% 100,0%

Total N 129 16 23 168

% 76,8% 9,5% 13,7% 100,0%

2.5 Estudio de las variables relacionadas con la infección:

Se analizó la relación entre la edad y la aparición de infección nosocomial. Se

observa que la proporción se mantiene alrededor de la media absoluta salvo en

los pacientes menores de 31 años y en los comprendidos entre los 45 y 57

años, que la sufren con menor frecuencia. No se encontró relación

estadísticamente significativa en estos resultados (Sig=0,11). Sí se encontró

relación, en cambio, al estudiar la relación entre el riesgo anestésico ASA y la

aparición de infección. Vemos que a un riego ASA de IV le corresponde una

proporción de infeccion nosocomial del 53,8%, que disminuye en el grupo ASA

III hasta un 37,2% y en el ASA II hasta un 14,3%.

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Tabla 48. Relación entre la edad y la aparición de infección nosocomial. Edad Infección nosocomial

X2=7,39 ; sig =0,11 No Sí Total

<=31 años N 8 2 10

% 80,0% 20,0% 100,0%

32-44 años N 20 9 29

% 69,0% 31,0% 100,0%

45-57 años N 41 7 48

% 85,4% 14,6% 100,0%

58-70 años N 33 17 50

% 66,0% 34,0% 100,0%

>=71 años N 19 12 31

% 61,3% 38,7% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 28,0% 100,0%

Tabla 49. Relación entre el ASA asignado y la aparición de infección nosocomial.

ASA

Infección nosocomial

X2=14,87 ; sig =0,00 No Sí Total

I N 5 1 6

% 83,3% 16,7% 100,0%

II N 60 10 70

% 85,7% 14,3% 100,0%

III N 49 29 78

% 62,8% 37,2% 100,0%

IV N 6 7 13

% 46,2% 53,8% 100,0%

No consta N 1 0 1

% 100,0% 0,0% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 28,0% 100,0%

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Infección nosocomial y procedimiento realizado:

En los pacientes sometidos a una craneotomía se diagnosticó de infección

nosocomial a un 32,6% de ellos. También es destacable que los pacientes

intervenidos para la realización de una biopsia o punción no sufrieron infección

en ningún caso.

Tabla 50. Relación entre la infección nosocomial y procedimiento realizado

Procedimiento Infeccion nosocomial

X2=11,64 ; sig =0,04 No Sí Total

Craneotomia exeresis N 62 30 92

% 67,4% 32,6% 100,0%

biopsia cerebral drenaje o punción N 23 0 23

% 100,0% 0,0% 100,0%

Derivación VP/recambio/revisión N 9 6 15

% 60,0% 40,0% 100,0%

Craneoplastia reparación cele/fistula LCR inffcion N 4 1 5

% 80,0% 20,0% 100,0%

Drenaje ventricular ext N 1 1 2

% 50,0% 50,0% 100,0%

Otros N 22 9 31

% 71,0% 29,0% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 28,0% 100,0%

Con respecto a la relación entre la cirugía no prevista y la infección no se

encontraron diferencias significativas, los pacientes intervenidos de manera no

prevista sufrieron dicha infección en un 25% de los casos y los que no se

sometieron a esta cirugía en un 28,1% de los casos (Sig=0,84)

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En el caso de las reintervenciones se aprecia un cambio en los resultados. Los

pacientes a los que no se les reinterviene de manera imprevista presentan

infección nosocomial en un 22,1 % de los casos, mientras que los pacientes

que sí requieren esta cirugía la presentan en un 57,1% de los mismos. Esta

diferencia resultó estadísticamente significativa (Sig=0,00), siendo la causa de

la reintervención la infección de herida quirúrgica en más de un 50% de los

casos.

Tabla 51. Relación entre la Infección nosocomial y la realización de una

intervención no prevista.

Intervención no prevista Infección nosocomial

X2=0,03; sig =0,84 No Sí Total

No N 115 45 160

% 71,9% 28,1% 100,0%

Sí N 6 2 8

% 75,0% 25,0% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 27,0% 100,0%

Tabla 52. Relación entre la Infección nosocomial y la realización de una

reintervención no prevista.

Reintervención no prevista Infección nosocomial

X2=14,18 ; sig =0,00 No Sí Total

No N 109 31 140

% 77,9% 22,1% 100,0%

Sí N 12 16 28

% 42,9% 57,1% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 28,0% 100,0%

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Profilaxis antibiótica:

La profilaxis antibiótica empleada en nuestro centro durante el periodo de

estudio fue la siguiente: en las intervenciones en las que se practicó una

craneotomía se empleó vancomicina en la totalidad de los casos (en uno de

ellos dicha profilaxis no quedó registrada), en los procedimientos en los que se

practica un abordaje transeptal transesfenoidal se empleó la clindamicina junto

con la gentamicina y en la implantación o revisión de válvulas de derivación

ventriculoperitoneal se empleó principalmente (en un 93,3% de los casos) la

vancomicina.

Tabla 53. Profilaxis antibiótica en relación con la intervención quirúrgica realizada.

cefazolina

clindamicina +

gentamicina

clindamicina +

vancomicina gentamicina vancomicina

vancomicina +

ceftriaxona

vancomicina +

gentamicina No

consta Total

Craneotomía exéresis N 0 0 0 0 91 0 0 1 92

% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 98,9% 0,0% 0,0% 1,1% 100,0%

Biopsia cerebral drenaje o punción N 2 0 0 0 21 0 0 0 23

% 8,7% 0,0% 0,0% 0,0% 91,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Derivación VP/recambio/revisión N 1 0 0 0 14 0 0 0 15

% 6,7% 0,0% 0,0% 0,0% 93,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Craneoplastia reparación cele/fístula LCR infección N 1 0 0 0 2 2 0 0 5

% 20,0% 0,0% 0,0% 0,0% 40,0% 40,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Drenaje ventricular ext N 0 0 0 0 0 0 0 2 2

% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%

Otros N 0 18 1 1 4 1 1 5 31

% 0,0% 58,1% 3,2% 3,2% 12,9% 3,2% 3,2% 16,1% 100,0%

Total N 4 18 1 1 132 3 1 8 168

% 2,4% 10,7% 0,6% 0,6% 78,6% 1,8% 0,6% 4,8% 100,0%

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Estudio de los factores predisponentes para la infección nosocomial:

Se estudió la relación entre la aparición de infección nosocomial y la gravedad

al ingreso, edad, diagnóstico anatomopatológico, no apreciándose relación

entre las mismas (sig=0,33, sig=0,11, sig=0,08 respectivamente)

Al centrar el estudio en la infección de la herida quirúrgica no se encontró

relación entre el tiempo quirúrgico y la infección en dicha localización (sig=0,78)

Tabla 54. Relación entre el tiempo quirúrgico y la infección de herida quirúrgica.

Tiempo quirúrgico Herida quirúrgica

X2=4,79 ; sig =0,78

Herida quirúrgica profunda/órgano

espacio Herida quirúrgica

superficial No Total

<=120 min N 4 2 46 52

% 7,7% 3,8% 88,5% 100,0%

121-240 min N 4 0 61 65

% 6,2% 0,0% 93,8% 100,0%

241-360 min N 3 1 35 39

% 7,7% 2,6% 89,7% 100,0%

361-480 min N 2 0 9 11

% 18,2% 0,0% 81,8% 100,0%

481-600 min N 0 0 1 1

% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0%

Total N 13 3 152 168

% 7,7% 1,8% 90,5% 100,0%

Existe relación significativa entre el tiempo de ingreso en una unidad de

cuidados intensivos y la probabilidad de desarrollar infección nosocomial,

(sig=0,0) así se puede observar que los pacientes ingresados durante 0-2 días

desarrollan algún tipo de infección nosocomial en un 6,4% de los casos,

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proporción que aumenta progresivamente hasta el último grupo en el que

presentan infeccion en el 100% de los casos.

Existe igualmente relación entre el tiempo de ingreso en unidades de cuidados

intensivos y la gravedad de la infección, observamos que los pacientes que

ingresan durante menos de dos días solamente sufren infecciones graves en

un 6,4% de los casos, mientras que los pacientes que están ingresados en

estas unidades entre 15 y 30 días las sufren en un 88.9% de ellos.

Tabla 55. Relación entre el tiempo de ingreso en unidades de cuidos críticos y

la aparición de infección nosocomial.

Tiempo en Críticos Infeccion nosocomial

X2=86,86 ; sig =0,00 No Si Total

<0=2 N 73 5 78

% 93,6% 6,4% 100,0%

entre 3 y 4 N 26 3 29

% 89,7% 10,3% 100,0%

entre 5 y 7 N 15 6 21

% 71,4% 28,6% 100,0%

entre 8 y 14 N 6 10 16

% 37,5% 62,5% 100,0%

entre 15 y 30 N 1 17 18

% 5,6% 94,4% 100,0%

entre 31 y 45 N 0 6 6

% 0,0% 100,0% 100,0%

Total N 121 47 168

% 72,0% 28,0% 100,0%

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Tabla 56. Relación entre el tiempo de ingreso en unidades de cuidados críticos

y la gravedad de la infección nosocomial.

Tiempo en Críticos Gravedad Infección

X2=126,18 ; sig =0,00 No infección Leve (1 y no

q.p) Grave (varias

o q.p) Total

<0=2 N 73 3 2 78

% 93,6% 3,8% 2,6% 100,0%

entre 3 y 4 N 26 1 2 29

% 89,7% 3,4% 6,9% 100,0%

entre 5 y 7 N 15 4 2 21

% 71,4% 19,0% 9,5% 100,0%

entre 8 y 14 N 6 7 3 16

% 37,5% 43,8% 18,8% 100,0%

entre 15 y 30 N 1 1 16 18

% 5,6% 5,6% 88,9% 100,0%

entre 31 y 45 N 0 3 3 6

% 0,0% 50,0% 50,0% 100,0%

Total N 121 19 28 168

% 72,0% 11,3% 16,7% 100,0%

�

A continuación en las siguientes tablas se detallan los microorganismos

responsables de la infección según localización. El germen más frecuente en

las infecciones de herida quirúrgica fue el Staphylococcus Aureus. En el caso

de la infección urinaria la bacteria más frecuente fue la Escherichia Coli. El total

de las infecciones asociadas a catéter vascular fueron provocadas por

Staphylococcus Aureus. La Pseudomona aeruginosa fue el microorganismo

más frecuente en las infecciónes respiratorias y de nuevo el Staphylococcus

Aureus en las bacteriemias.

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Tabla 57 Microorganismos aislados en relación a su localización. Herida quirúrgica profunda

Acinetobacter baumanii 1

Pseudomona aeruginosa 1

Staphylococcus coagulasa (-) 1

Total 3

Herida quirúrgica superficial

Candida albicans 1

Candida parapsilosis 1

Escherichia coli 1

Haemophilus influenzae 1

Pseudomonas aeruginosa 2

Serratia marcescens 1

Staph. aureus Meticilin-Resistente 2

Streptococcus pneumoniae 1

Total 10

Infección urinaria

Candida albicans 1

Candida parapsilosis 1

Escherichia coli 8

Klebsiella oxytoca 1

Klebsiella pneumoniae 2

Legionella pneumophila 1

Proteus mirabilis 1

Pseudomonas aeruginosa 2

Staphylococcus coagulasa (-) 1

Total 18

�

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Infección respiratoria

Acinetobacter baumanii 2

Candida albicans 3

Enterobacter aerogenes 2

Escherichia coli 1

Haemophilus influenzae 2

Haemophilus parainfluenzae 1

Klebsiella oxytoca 2

Klebsiella pneumoniae 1

Moraxella catarrhalis 1

Proteus mirabilis 1

Pseudomonas aeruginosa 4

Serratia marcescens 1

Staphylococcus aureus 2

Total 23

Infección cateter vascular

Staphylococcus coagulasa (-) 3

Total 3

Septicemia

Enterococcus faecalis 1

Escherichia coli 1

Staphylococcus coagulasa (-) 6

Total 8

Otras

Acinetobacter baumanii 1

Enterobacter aerogenes 1

Staph. aureus Meticilin-Resistente 1

Staphylococcus aureus 1

Total 4

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2.6 Estudio de las variables económicas;

En los 210 episodios estudiados se ha calculado el coste a partir de los datos

económicos recogidos en los anexos.

Observamos que existe una gran variabilidad dentro de los distintos episodios,

con una diferencia de 87155,2 euros entre el máximo y el mínimo. El coste

medio fue de 13.540,56 euros.

Tabla 58. Coste total de episodios estudiados.

Media Mínimo Máximo

13.540,56 � 2.051,81 � 89.207,01 �

Figura 18. Distribución del coste total de los episodios estudiados.

210N =

CO

STE

100000

80000

60000

40000

20000

0

217218219220

223224

225

228

El coste medio es estadísticamente distinto entre los episodios con cirugías y

los que carecen de cirugías (U-mann Whitney Z=-8,95, sig=0,00):

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� ��+�

Figura 19. Distribución del coste total de los episodios quirúrgicos y no

quirúrgicos.

15060N =

Cirugia

SINO

CO

STE

100000

80000

60000

40000

20000

0

�

Figura 20. Componentes del coste total de los episodios quirúrgicos, no

quirúrgicos y en los principales GRDs.

Episodios

19,02%

41,03%4,00%

35,11%

0,53%

0,32%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

�

�

� � /��������

� ����

No quirúrgico

23,70%

73,23%

1,02%1,97%0,08%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

Quirúrgico

18,31%

36,18%

0,45%

0,36%

40,39%

4,31%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

�

�

GRD 1

20,78%2,00%

30,84%0,38%

44,39%

3,06%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

GRD 2

16,16%0,48%

33,92%1,92%

47,07%

0,46%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

�

GRD 11

57,91%

0,89% 23,90%0,78%

16,25%

0,27%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

GRD 286

18,12%0,27%

5,34%

46,86%

0,50% 28,93%

Críticos

Planta

APC

Analítica

Cirugía

Rx

�

A continuación se presentan los costes calculados a partir de los datos

económicos expuestos anteriormente, contrastándolos con en coste del GRD

asignado. Comentaremos los GRDs 1, 2, 10, 11, 286 que, según lo expuesto

en el apartado descriptivo de los resultados suman un 73,80% del total de

ingresos.

- GRD 1: (Craneotomía. Edad>17 con CC) Se recogieron 38 pacientes

agrupados en este GRD quirúrgico. Existe gran variabilidad dentro de este

grupo (coste mínimo de 5.369,67 � y máximo de 28.891,95 �, con una media

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de 14.328,50�. El coste del GRD-AP revisión 21.0 es de 15.909,00, por lo que

se obtuvo un ahorro medio por paciente de 1.580,50�, si bien esta diferencia no

es estadísticamente significativa.

- GRD 2: (Craneotomía. Edad>17 sin CC) Recoge un total de 40 pacientes y

tiene un coste medio de 13.412,20�, con un máximo de 25.111,37� y un

mínimo de 4.805,18�. Al igual que en el caso anterior se aprecia una gran

variabilidad entre los valores máximos y mínimos. En este caso el coste medio

calculado fue superior al coste del GRD, que fue sobrepasado en 3.610,20�.

En este caso la diferencia sí fue estadísticamente significativa.

- GRD 10: (Neoplasias del sistema nervioso con CC). En este GRD fueron

incluidos un total de 14 pacientes. La media del coste calculado fue de

8.496,23�, con un coste máximo y mínimo de 18.591,35� y 2.605,45�

respectivamente. Al igual que en el caso anterior el coste medio calculado fue

superior al coste del GRD (una diferencia media de 1.685,23�, si bien esta

diferencia no es estadísticamente significativa (sig=0,363)

- GRD 11: (Neoplasias del sistema nervioso sin CC): Se asignó este GRD a 40

pacientes. El coste medio calculado fue de 6.148,95�, de nuevo superior al

coste del GRD que es de 3.955,00 �. En este grupo la diferencia fue

estadísticamente significativa (sig=0,00).

- GRD 286: (Procedimientos sobre suprarrenales e hipófisis) Este GRD fue

asignado a 23 pacientes, siendo el coste medio de los episodios 13.753,21�,

con un mínimo y un máximo de 5.178,67� y 27.372,99� respectivamente. De

nuevo en este caso el coste medio calculado fue superior al coste GRD, con

una diferencia media de 5.603,21�, estadísticamente significativa (sig=0,00)

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Tabla 59. Coste real, coste del GRD asignado y diferencias en el coste de los

episodios.

GRD N Coste medio real

2007 Mínimo 2007 Máximo 2007 Coste medio GRD 2007

Diferencia media Z sig

1 38 14.328,50 � 5.369,67 � 28.891,95 � 15.909,00 � -1.580,50 � -1,864 0,062

2 40 13.412,20 � 4.805,18 � 25.111,37 � 9.802,00 � 3.610,20 � -3,347 0,001

10 14 8.496,23 � 2.605,45 � 18.591,35 � 6.811,00 � 1.685,23 � -0,91 0,363

11 40 6.148,95 � 2.051,81 � 18.392,37 � 3.955,00 � 2.193,95 � -4,463 0,000

17 1 2.130,11 � 2.130,11 � 2.130,11 � 2.859,00 � -728,89 �

18 1 4.286,26 � 4.286,26 � 4.286,26 � 4.039,00 � 247,26 �

20 1 9.061,94 � 9.061,94 � 9.061,94 � 7.030,00 � 2.031,94 �

24 1 4.109,59 � 4.109,59 � 4.109,59 � 3.436,00 � 673,59 �

25 2 3.893,44 � 3.094,85 � 4.692,03 � 2.503,00 � 1.390,44 � -1,342 0,180

34 1 3.925,11 � 3.925,11 � 3.925,11 � 4.558,00 � -632,89 �

47 1 3.162,12 � 3.162,12 � 3.162,12 � 2.274,00 � 888,12 �

82 1 5.296,60 � 5.296,60 � 5.296,60 � 5.677,00 � -380,40 �

286 23 13.753,21 � 5.178,67 � 27.372,99 � 8.150,00 � 5.603,21 � -4,045 0,000

301 1 4.209,59 � 4.209,59 � 4.209,59 � 2.347,00 � 1.862,59 �

404 1 5.014,38 � 5.014,38 � 5.014,38 � 4.214,00 � 800,38 �

415 3 14.282,02 � 13.121,13 � 16.034,59 � 2.657,00 � 11.625,02 � -1,604 0,109

418 3 8.014,76 � 5.152,63 � 12.537,55 � 2.657,00 � 5.357,76 � -1,604 0,109

442 2 9.241,97 � 6.432,27 � 12.051,67 � 2.657,00 � 6.584,97 � -1,342 0,180

453 1 3.570,55 � 3.570,55 � 3.570,55 � 1.862,00 � 1.708,55 �

466 1 2.089,24 � 2.089,24 � 2.089,24 � 1.299,00 � 790,24 �

483 11 32.556,76 � 19.325,42 � 46.442,93 � 71.602,00 � -39.045,24 � -2,934 0,003

530 12 28.368,36 � 4.313,94 � 89.207,01 � 33.284,00 � -4.915,64 � -1,334 0,182

531 1 39.142,03 � 39.142,03 � 39.142,03 � 23.625,00 � 15.517,03 �

533 3 14.670,23 � 5.422,21 � 29.856,40 � 14.664,00 � 6,23 � 0 1,000

565 2 17.497,69 � 9.463,47 � 25.531,91 � 16.459,00 � 1.038,69 � -0,447 0,655

580 2 13.957,52 � 13.511,83 � 14.403,21 � 6.541,00 � 7.416,52 � -1,342 0,180

581 3 32.231,18 � 26.820,97 � 38.720,11 � 21.467,00 � 10.764,18 � -1,604 0,109

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En el siguiente gráfico se muestra la relación entre el coste medio calculado y

el coste del GRD asignado. Se puede apreciar que el coste real se corresponde

en gran medida con el coste estándar de GRD asignado.

Figura 21. Relación entre el coste calculado y el coste GRD de los distintos

episodios.

-50.000,00 �

-25.000,00 �

0,00 �

25.000,00 �

50.000,00 �

1 2 10 11 17 18 20 24 25 34 47 82 286

301

404

415

418

442

453

466

483

530

531

533

565

580

581

A continuación se calcula la diferencia absoluta del coste real calculado y la

relativa con respecto al coste GRD. Llama la atención que la diferencia total

entre el coste calculado y el coste real asciende a -25012,94�, lo que supone

un 0,87% del coste total. Se señalan en color rojo aquellos GRDs en los que se

encuentra un coste inferior al esperado, principalmente los GRDs 1, 483 y 530.

Los principales GRDs que requirieron un consumo de recursos superior al

esperado fueron los GRDs 2, 11 y 286.

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Tabla 60. Diferencia total y relativa del coste real con respecto al coste GRD

GRD N Coste medio real

2007 Coste GRD

2007 Diferencia de Coste Total

Diferencia de Coste relativa

1 38 14.328,50 � 15.909,00 � -60.059,00 � -2,09%

2 40 13.412,20 � 9.802,00 � 144.408,00 � 5,03%

10 14 8.496,23 � 6.811,00 � 23.593,22 � 0,82%

11 40 6.148,95 � 3.955,00 � 87.758,00 � 3,06%

17 1 2.130,11 � 2.859,00 � -728,89 � -0,03%

18 1 4.286,26 � 4.039,00 � 247,26 � 0,01%

20 1 9.061,94 � 7.030,00 � 2.031,94 � 0,07%

24 1 4.109,59 � 3.436,00 � 673,59 � 0,02%

25 2 3.893,44 � 2.503,00 � 2.780,88 � 0,10%

34 1 3.925,11 � 4.558,00 � -632,89 � -0,02%

47 1 3.162,12 � 2.274,00 � 888,12 � 0,03%

82 1 5.296,60 � 5.677,00 � -380,40 � -0,01%

286 23 13.753,21 � 8.150,00 � 128.873,83 � 4,49%

301 1 4.209,59 � 2.347,00 � 1.862,59 � 0,06%

404 1 5.014,38 � 4.214,00 � 800,38 � 0,03%

415 3 14.282,02 � 2.657,00 � 34.875,06 � 1,22%

418 3 8.014,76 � 2.657,00 � 16.073,28 � 0,56%

442 2 9.241,97 � 2.657,00 � 13.169,94 � 0,46%

453 1 3.570,55 � 1.862,00 � 1.708,55 � 0,06%

466 1 2.089,24 � 1.299,00 � 790,24 � 0,03%

483 11 32.556,76 � 71.602,00 � -429.497,64 � -14,97%

530 12 28.368,36 � 33.284,00 � -58.987,68 � -2,06%

531 1 39.142,03 � 23.625,00 � 15.517,03 � 0,54%

533 3 14.670,23 � 14.664,00 � 18,69 � 0,00%

565 2 17.497,69 � 16.459,00 � 2.077,38 � 0,07%

580 2 13.957,52 � 6.541,00 � 14.833,04 � 0,52%

581 3 32.231,18 � 21.467,00 � 32.292,54 � 1,13%

Total 210 2.843.518,06 � 2.868.531,00 � -25.012,94 � -0,87%

�

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2.7 Estudio de la estancia:

A continuación estudiamos la estancia media de cada GRD, comparándola con

una estancia estándar, para ello se ha utilizado la media de los centros

incluidos en el Sistema Nacional de Salud recogidos por el Ministerio de

Sanidad y Consumo81. En verde se señalan aquellos GRDs en los que la

estancia media de nuestro hospital es inferior a la estancia media estándar.

Dichos GRDs acumulan 142 episodios, que suponen un 67,61% del total.

Llamamos estancias evitables o ahorradas a la diferencia entre las estancias

obtenidas y la esperables o estándares e ingresos evitables o ahorrados a la

división de dichas estancias evitables o ahorradas entre su estándar. 82

En nuestro caso se obtuvieron un total de 499,8 estancias ahorradas, lo que

supone 29,89 de ingresos ahorrados en este periodo y patología.

Los GRDs que más contribuyeron al ahorro en las estancias fueron el GRD 1,

2, 11 y el 483 con 281,2, 75,6, 125,6 y 150,48 estancias ahorradas

respectivamente.

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Tabla 61. Estancia media, estancia estándar, estancias e ingresos

ahorrados/evitables por GRD

GRD N Estancia Media

Estancia estándar Diferencia

Estancias evitables/ ahorradas

Ingresos evitables/ ahorrados z Sig

1 38 12,18 19,58 -7,40 -281,2 -14,36 -4,432 0,000

2 40 11,25 13,14 -1,89 -75,6 -5,75 -1,681 0,093

10 14 11,14 10,74 0,40 5,6 0,52 -0,094 0,925

11 40 6,85 9,99 -3,14 -125,6 -12,57 -4,025 0,000

17 1 1,00 6,47 -5,47 -5,47 -0,85

18 1 5,00 11,13 -6,13 -6,13 -0,55

20 1 14,00 13,60 0,40 0,4 0,03

24 1 5,00 7,83 -2,83 -2,83 -0,36

25 2 4,50 5,49 -0,99 -1,98 -0,36 -0,447 0,655

34 1 1,00 7,91 -6,91 -6,91 -0,87

47 1 3,00 3,97 -0,97 -0,97 -0,24

82 1 7,00 10,48 -3,48 -3,48 -0,33

286 23 11,74 9,52 2,22 51,06 5,36 -0,945 0,345

301 1 5,00 4,33 0,67 0,67 0,15

404 1 1,00 8,61 -7,61 -7,61 -0,88

415 3 15,67 14,96 0,71 2,13 0,14 -1,069 0,285

418 3 12,33 9,56 2,77 8,31 0,87 0,000 1,000

442 2 6,00 13,11 -7,11 -14,22 -1,08 -1,414 0,157

453 1 4,00 5,49 -1,49 -1,49 -0,27

466 1 1,00 4,97 -3,97 -3,97 -0,80

483 11 46,64 60,32 -13,68 -150,48 -2,49 -2,403 0,016

530 12 32,50 32,26 0,24 2,88 0,09 -1,020 0,308

531 1 51,00 31,58 19,42 19,42 0,61

533 3 23,33 16,65 6,68 20,04 1,20 0,000 1,000

565 2 22,50 18,00 4,50 9 0,50 -1,342 0,180

580 2 22,50 14,17 8,33 16,66 1,18 -1,342 0,180

581 3 44,33 27,49 16,84 50,52 1,84 -1,604 0,109

Total 210 14,34 16,72 -2,38 -499,8 -29,89 -5,212 0,000

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DISCUSIÓN

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� ��$�

DISCUSIÓN

1. Estudio de las variables relacionadas con el paciente.

En nuestra serie los tumores más frecuentes fueron los gliomas, que se

diagnosticaron en un 34,53% de los pacientes, seguido de los meningiomas

que supusieron un 21,58% de los pacientes estudiados. El siguiente

diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el de adenoma hipofisario,

seguido de las lesiones metastásicas. Los cuatro grupos suman un 80,57% del

total de diagnósticos. Al comparar los diagnósticos anatomopatológicos

recogidos con los resultados publicados en el Central Brain Tumor Registry of

the United Status en 2007 apreciamos una incidencia similar de lesiones de

estirpe glial y una incidencia algo menor de meningiomas. Se aprecia

igualmente una mayor proporción de tumores hipofisarios en nuestro medio (un

16,6% frente a un 12,2% en el estudio comentado), siendo la que representa

una mayor variación (de un 36%). Al estudiar el origen de los pacientes

observamos que hasta un 82,1% de ellos no pertenecen al área de referencia

de nuestro Hospital (diferencia no estadísticamente significativa, sig=0,08),

según se recoge en el contrato programa de dicho año 83.

Al observar el tipo de ingreso de nuestros pacientes obtenemos que la mayor

parte de los pacientes ingresan de manera urgente (un 54,3%, Tabla 10). El

resto de ingresos corresponden, en su mayoría, al episodio en el que se va a

realizar el tratamiento quirúrgico. De esta manera, una parte importante de los

pacientes a los que se les diagnostica una tumoración intracerebral ingresan a

través del Servicio de Urgencias, independientemente de la naturaleza de la

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� ��+�

lesión (un 26,7% de las mismas se tratan de lesiones benignas, Tabla 16). Este

hecho dificulta la actividad del Servicio, ya que se generan episodios

diagnósticos (GRDs 10 y 11) de estancias en ocasiones largas, además de la

demora quirúrgica desde el ingreso inicial. Cabe plantear como alternativa la

realización del estudio preoperatorio en pacientes con lesiones benignas con

buena situación funcional a través de las Consultas Externas del Hospital, lo

que rebajaría el número de este tipo de ingresos, disminuyendo el gasto del

Servicio y evitando las complicaciones que se generan durante los mismos.

1.1 Área de referencia:

El área de referencia del Hospital de Cruces corresponde a las comarcas de

Ezkerraldea-Enkarterri y Uribe, con una población total en 2006 recogida por el

Eustat 84 de 372.806 personas. Como se puede apreciar en la tabla 8 un 59,7%

de los pacientes ingresados durante el periodo de estudio en nuestro servicio

no pertenecen al área de referencia de nuestro hospital, en su gran mayoría a

la provincia de Bizkaia. La segunda provincia de donde provienen la mayor

parte del resto de pacientes fuera de dicho área es Álava, de donde ingresaron

10 pacientes, que supone un 7,2% del total.

En la tabla 34 observamos que la proporción de diagnósticos principales de

este grupo es similar a la absoluta para todos los grupos excepto en la clase

“Tumor de Hipófisis” en la que el 82,1% de los pacientes no pertenecen a dicho

área.

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En los siguientes gráficos se muestra la procedencia geográfica de los

pacientes ingresados por motivo de tumoraciones hipofisarias y su relación con

el área de referencia del Servicio

Figura 22. Distribución de los pacientes de la provincia de Vizcaya en relación a

su municipio de procedencia

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� ����

Figura 23. Distribución de los pacientes de otras provincias

Long, en 200385, analiza los resultados en pacientes neuroquirúrgicos tratados

en centros de referencia regionales, describiendo unos mejores resultados que

en aquellos tratados en centros en los que el volumen de pacientes es menor.

Ante estos resultados cabe proponer la revisión de la acreditación como centro

de referencia del Servicio de Neurocirugía de Hospital de Cruces con respecto

a esta patología, con el objetivo de alcanzar una mejor calidad en la atención

prestada.

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2 Costes Indirectos.

Diferenciamos dos tipos principales de coste sanitario, que son los costes

directos y los indirectos. El coste directo hace referencia a los recursos

sanitarios necesarios para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad. En general son los costes que se evalúan en la mayoría de los

estudios clínicos86 cuando se analizan los gastos sanitarios generados durante

el ingreso hospitalario. Estos costes serán tratados posteriormente con mayor

detalle a lo largo de esta discusión. Los costes indirectos hacen referencia a la

pérdida de productividad inducida por la enfermedad87, es decir, jubilación

prematura, absentismo laboral o días trabajados con menor productividad. El

estudio de los costes indirectos de la enfermedad, si bien no corresponde al

objetivo de la presente tesis, será apuntado debido a su importancia. Hay que

recordar además que existen otros tipos de costes asociados a la enfermedad

que son más difícilmente cuantificables como son los costes intangibles o los

costes informales88 89.

El conjunto de las enfermedades neurológicas son globalmente muy costosas90

para el sistema sanitario tanto por su frecuencia como por la discapacidad que

producen. Numerosos autores91 92 han estudiado el coste sanitario de diversas

patologías neurológicas, coincidiendo en el grave impacto sociosanitario que

provocan debido al, en ocasiones largo, periodo de convalecencia y las

secuelas que pueden originar.

Según se presenta en el apartado de resultados descriptivos y se resume en la

figura 9 la edad media de ingreso se sitúa en 56,56 años siendo el mínimo de

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25 y el máximo de 81. En general se incluyen a los pacientes menores de 65

años o en situación laboral activa para el estudio de los costes indirectos de la

enfermedad. Al observar la figura 16 apreciamos que un 32,3% de los

pacientes que ingresan en nuestro servicio se encuentran en una situación

laboral activa y empleados mientras que un 3,6% de ellos en una situación

activa pero desempleados. Observamos igualmente que un 0,7% de los

pacientes ingresados son estudiantes. Además de ello existe otro 14,4% de

pacientes que realizan tareas domésticas, grupo que igualmente se incluye

junto a los anteriores para calcular la pérdida de productividad que define los

costes indirectos de la enfermedad. Llama la atención que hasta un 17,3% de

los pacientes ingresados tienen una actividad laboral “Desconocida” y que en

este grupo un 79,19% sean mujeres. Con todo ello obtenemos que hasta en

un 51% de los pacientes se va a producir una pérdida de productividad

provocada por la enfermedad. El método93 utilizado para el cálculo del coste

indirecto en diversos estudios fue la multiplicación del salario medio por el

periodo laboral perdido, que en nuestro medio en el año 2007 fue de 20.390,35

euros brutos según publica el Instituto Nacional de Estadística94.�� P. Blomqvist

95 cifra en 1996 en 150.1 millones de dolares estos costes, lo que suponen un

74,4% del coste total. Lindaren en 200696 describe como estos costes

indirectos no tienden a disminuir a lo largo del tiempo, permaneciendo estables.

Según se ha visto en la introducción, la incidencia global de tumoraciones

cerebrales en la población general es relativamente baja, sin embargo tanto el

coste de los episodios de hospitalización como la disminución de la capacidad

funcional, el grado se secuelas y la incapacidad para desarrollar el trabajo

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habitual de manera temporal o permanente son elevados. La Neurocirugía es

una especialidad muy dependiente de los avances tecnológicos, especialmente

de las técnicas de neuroimagen, 97 98 99 que van a permitir tratamientos menos

agresivos preservando al máximo las funciones neurológicas. A la hora de

evaluar la inversión en un servicio de Neurocirugía quizá sería apropiado

contabilizar no sólo el número y complejidad de los episodios atendidos, si no

este otro tipo de costes que pueden justificar el uso de los medios técnicos que

posibiliten la realización de tratamientos más precisos y disminuir en la medida

de lo posible tanto la estancia hospitalaria100 101 como las secuelas y

complicaciones presentadas por nuestros pacientes102 103 104 .

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3 Modelos predictivos:

Se han intentado construir modelos que permitan la predicción de distintas

variables resultado a partir de las variables iniciales procedentes de los datos

de estratificación al ingreso. Las variables resultado para las que se proponen

dichos modelos son relevantes en cuanto que van a aportar información

respecto a la duración del episodio, la situación funcional al alta o el coste del

mismo. Se pretende que sirvan como herramientas que ayuden también a la

organización del servicio identificando a pacientes que vayan a requerir de

ingresos prolongados o en unidades de cuidados intensivos de manera no

prevista.

Las variables para las cuales se intenta construir un modelo predictivo son:

- Coste real del episodio (variable cuantitativa, medida en euros)

- Estancia total (variable cuantitativa, medida en días)

- Situación funcional al alta (Karnofsky al alta, tomando la puntuación de

la misma como variable cuantitativa)

- Necesidad de cuidados intensivos de manera no prevista (variable

dicotómica)

- Aparición de focalidad neurológica nueva (variable dicotómica)

- Aparición de infección nosocomial (variable dicotómica)

En este estudio se utilizaron como variables de estratificación al ingreso la

edad, el sexo, la situación funcional al ingreso (medida según la escala de

Karnofsky) el ASA y el número de antecedentes personales.

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Se realizó un modelo de regresión lineal para la predicción de las variables

resultado cuantitativas y un modelo de regresión logística para las variables

resultado cualitativas Al incluir los datos de estratificación no se obtuvieron

modelos válidos, con ajustes de la recta de regresión en torno a 0,2, por lo que

no pueden ser aceptados. Se analizaron las variables con relación significativa

en cada caso y se obtuvieron las siguientes fórmulas:

- Coste Total: Regresión lineal

Coste Total (�) = 15178,93 + (8197,06xnº infecciones) - (76,58xedad)

Ajuste R=0,73

���

Coste

100000800006000040000200000

Num

ero

infe

ccio

nes

6

5

4

3

2

1

0

-1

Coste

100000800006000040000200000

Eda

d In

gres

o

90

80

70

60

50

40

30

20

Según podemos observar las variables que se relacionan con el coste total son

el número de infecciones y la edad. El numero de infecciones se relaciona

directamente con el coste total, así a un mayor número de infecciones le

corresponde un mayor coste total. La edad, en cambio, posee una relación

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inversa con el coste total, de esta manera a una mayor edad le corresponde un

menor coste. La recta que se obtiene posee una R=0,73, lo que supone un

buen ajuste de este modelo.

- Estancia: Regresión lineal

Estancia (días) = 11,407 + 11,566 x (nº de infecciones)

Estancia total

120100806040200

Num

ero

infe

ccio

nes

6

5

4

3

2

1

0

-1

La única variable a partir de la cual podemos estimar la estancia es el número

de infecciones, al igual que en el caso anterior el número de infecciones posee

una relación directa con la estancia, por lo que a un mayor número de

infecciones le corresponde una mayor estancia. El ajuste de la recta de

regresión es similar al previo, R=0,74

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� ��$�

- Karnofsky al alta: Regresión lineal

Karnofsky alta = 46,428 + 0,564 x (Karnofsky ingreso) – 7,356 x (nº de

infecciones) - 0,277 x (edad)

Ajuste R=0,609

Karnoffskyalta

120100806040200-20

Kar

noffs

kyin

g

120

100

80

60

40

20

Karnoffskyalta

120100806040200-20

Num

ero

infe

ccio

nes

6

5

4

3

2

1

0

-1

Karnoffskyalta

120100806040200-20

Eda

d In

gres

o

90

80

70

60

50

40

30

20

El índice de Karnofsky al alta se puede estimar a través del índice de

Karnofsky al ingreso, el número de infecciones y la edad. Observamos que el

Karnofsky al ingreso posee una relación directa con el Karnofsky al alta

� � 1����� ��

� �(+�

mientras que la edad y, de nuevo, el número de infecciones una relación

inversa con el mismo. En este caso el ajuste de la recta es moderado, situado

en R=0,609.

- Cuidados intensivos no previstos, Focalidad neurológica nueva y aparición de

infección nosocomial: Regresión logística

Se han aplicado modelos de regresión logística para predecir estas tres

variables dicotómicas. Al igual que en el caso de los modelos de regresión

lineal no se obtienen ajustes aceptables, por lo que se incluyen otras variables

significativas sin obtener tampoco ajustes válidos (R cuadrado de Nagelkerke

inferior a 0,2).

En los modelos presentados destaca la importancia del número de infecciones

en todos ellos. En el caso del coste y la estancia media cada infección supone

un aumento del mismo. En el caso de la situación clínica al alta el número de

infecciones actúa disminuyendo el valor del índice de Karnofsky al alta.

Es importante destacar que no se ha logrado obtener modelos predictivos para

las variables resultado anteriormente descritas, ya que los modelos obtenidos

no incluyen únicamente variables de estratificación al ingreso, si no que utilizan

variables que forman parte del resultado del proceso asistencial. Es por ello

que se trata de modelos explicativos.

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Ailagas,J 105en su tesis construye varios modelos predictivos satisfactorios para

variables tales como la aparición de infección, el resultado clínico al alta o la

necesidad de estancias prolongadas a partir de diversas variables de

estratificación en el momento del ingreso para los pacientes recogidos en el

GRD “1”. A diferencia de dicha tesis, en el presente estudio, intentamos

agrupar a un conjunto más heterogéneo de pacientes a los que se les asignan

diversos GRDs y que comparten un diagnóstico, quizá demasiado amplio, de

tumoración cerebral, lo que puede explicar la no consecución de modelos

válidos para las variables estudiadas.

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4 Estudio del comportamiento de los GRDs:

El sistema de clasificación de pacientes GRD se fundamenta en la

homogeneidad de los costes generados por todos los pacientes incluidos en

cada grupo.106

Coste

Cada GRD tiene asignado un peso, el peso GRD, que es una medida del coste

de la hospitalización de cada proceso. Estos pesos GRD son calculados

mediante estudios de contabilidad analítica realizados por la administración

americana, de esta manera el coste de cada paciente de un GRD debe tener

relación con su peso.107

En el presente estudio analizamos la homogeneidad y la capacidad predictiva

en relación al coste y a la estancia de los GRDs en los que se agrupan los

pacientes diagnosticados de tumoraciones cerebrales en nuestro entorno.

Según lo expuesto en la tabla 17 y en la figura 10 los episodios estudiados se

agruparon en un total de veintisiete GRDs distintos, siendo los mayoritarios los

GRDs 1, 2, 10, 11, 286, que agrupan un 73,80% del total.

Los GRDs 1 y 2 son GRDs quirúrgicos y corresponden a craniotomías

realizadas en pacientes mayores de 17 años con y sin complicaciones o

comorbilidades repectivamente. Los GRDs 10 y 11 son GRDs médicos y

corresponden a ingresos en los que se diagnostica una neoplasia cerebral de

cualquier naturaleza con y sin complicaciones o comorbilidades

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respectivamente. El GRD 286 es un GRD quirúrgico que agrupa, en este caso,

a los pacientes intervenidos sobre la glándula hipofisária.

Figura 24. Distribución del coste total de los episodios según su GRD

Según se refleja en el gráfico no se aprecia una homogeneidad en los costes

de los episodios de los GRDs. El coeficiente de variación inferior corresponde

al GRD286 de 31,25%, que llega hasta un 60,12% en el GRD 10. De esta

manera no es posible predecir a qué GRD pertenece un paciente conociendo

su coste ni, por el contrario, conocer el coste de un paciente sabiendo su GRD.

Al examinar el coste del total de los episodios incluidos en el estudio

descubrimos, en cambio, una gran adaptación del coste calculado al coste

GRD esperado. Así el coste total calculado de los 210 episodios ascendió a

2.843.518,06� y el coste total por GRD esperado es de 2.868.531,00�. Esto

supone una diferencia de -25.012,94�, es decir, un coste calculado muy

ligeramente inferior al esperado con una diferencia relativa de -0,87%. Estos

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� �((�

resultados muestran una capacidad predictiva enormemente precisa con

respecto a la totalidad de episodios.

Codificación:

Como se ha expuesto en la introducción el proceso de asignación de un

episodio a un grupo GRD parte del informe médico del alta108 109. De este

informe se obtienen los diagnósticos principal y secundarios según la

clasificación CIE-9MC y estos diagnósticos codificados son agrupados en los

distintos GRDs con similitudes clínicas y de coste. Los errores de codificación

de los GRDs suponen una distorsión en la valoración de la actividad del

servicio, ya que asigna costes y pesos inapropiados para la labor

desempeñada.110

La presencia de un procedimiento quirúrgico correctamente codificado es

fundamental para que el sistema GRD clasifique el episodio asistencial en un

grupo quirúrgico. Los GRD quirúrgicos tienen un peso significativamente mayor

que los GRD médicos en los que clasificarían un episodio, en el caso de no

estar correctamente codificada la intervención. Se han recogido un total de 13

episodios quirúrgicos recogidos en GRDs médicos. Esto supone un 6,19% del

total. Al analizar estos procedimientos observamos que once episodios

corresponden a biopsias cerebrales, uno de ellos a una revisión de una válvula

ventrículo peritoneal y el último a una infección de herida quirúrgica que fue

agrupado igualmente en un GRD médico (GRD 10). A continuación se presenta

la repercusión de dichas codificaciones en el peso de los episodios.

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Tabla 62. Descripción y peso de los errores de codificación detectados en los

GRDs quirúrgicos

PROCEDIMIENTO GRD MÉDICO GRD QUIRURGICO DIFERENCIA

REALIZADO N CLASIFICADO RECODIFICADO DE PESO ACUMULADA

BIOPSIA CEREBRAL 11 GRD 10 GRD 11 GRD 7 y 8 -7,3208

REVISIÓN VÁLVULA VENTRÍCULO PERITONEAL 1 GRD34 GRD 151 0,0573

CRANEOTOMÍA 1 GRD 10 GRD 1 -0,3032

TOTAL 13 -7,5667

La inclusión de estos episodios en GRDs médicos disminuye el peso total de

los episodios del servicio en -7,5667, lo que supone una merma de 0,5820 en

el peso medio de los mismos. Yetano111 estudia en 2007 la calidad de

codificación en nuestro medio obteniendo resultados variables en función del

procedimiento realizado. Así el error de codificación varía desde un 0,4% en

las apendicectomías hasta un 8% en la implantación de marcapasos. Estos

errores provocaban una pérdida significativa de peso. En nuestro caso se situa

en un 6,19% de error en los episodios estudiados, si bien la repercusión en el

peso de total de episodios incluidos es escasa (0,0360).

Destaca que la mayor parte de errores en la codificación de los GRDs sucede

en los episodios en los que se llevan a cabo biopsias cerebrales. Durante el

periodo de estudio se realizaron veintitrés biopsias cerebrales, de las cuales

once fueron codificadas en GRDs médicos, lo que supone un 47,82% del total.

Estos episodios suelen corresponder a tiempos de ingresos cortos (con una

� � 1����� ��

� �(*�

mediana de 1 día), por lo que probablemente son considerados como no

quirúrgicos. Esta codificación minusvalora la actividad quirúrgica del Servicio y,

a pesar de que el impacto sobre el peso total de la actividad del Servicio es

escasa, se proponen como alternativas los GRDs 7 y 8:

GRD 7 y 8.112 (Procedimientos sobre nervios craneales y periféricos y otros

procedimientos quirúrgicos del sistema nervioso con y sin CC,

respectivamente).

Peso: 2.7438 y 1,4076

Se trata de un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una

enfermedad del sistema nervioso a los que se les ha practicado una

intervención sobre nervios craneales o periféricos (excepto liberación del túnel

carpiano) o cirugía estereotáxica.

Estudio de la estancia

En este estudio la estancia media fue de 14,34 días. Según los resultados

presentados en el estudio analítico y en los modelos de regresión lineal el

factor que más influye en la estancia es la presencia de infecciones. En el

modelo de regresión lineal construido se observa que cada infección prolonga

en 11,56 días la estancia. En conjunto observamos que la estancia total es

inferior a la de referencia. Calculamos las estancias ahorradas y evitables, que

consisten en calcular la diferencia entre la estancia real frente a la de referencia

y dividirlo entre los días de estancia esperados en función de su GRD. Los

GRDs en los que se acumularon un mayor número de estancias ahorradas

fueron los siguientes:

- GRD 1 (n=38). “Craneotomía. Edad > 17 con CC”

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- GRD 11 (n=40). “Neoplasias del sistema nervioso sin CC”

- GRD 483 (n=11). “Traqueostomía con ventilación mecánica de más de

96 horas o Traqueostomía excepto por trastorno de boca, laringe o

faringe u Oxigenación extracorpórea de membrana”

Por el contrario los GRDs en los que se obtuvieron un mayor número de

estancias evitables fueron los descritos a continuación:

- GRD 286 (n=23) “Procedimientos sobre suprarrenales e hipófisis”

- GRD 581 (n=3). “Procedimientos sobre el sistema nervioso excepto

craneotomía con CC Mayor ”

El conjunto de episodios estudiados supusieron un total de 499,8 estancias

evitables, lo que significa 29,89 ingresos evitados.

Al igual que estudiamos la homogeneidad del coste en función del GRD

asignado, a continuación se analiza la homogeneidad en la estancia en función

del GRD asignado

Figura 25. Distribución de la estancia total de los episodios según su GRD

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Se puede apreciar una variabilidad en el tiempo de estancia total aún mayor

que en los costes de cada GRD. Como hemos visto en la figura 20, los costes

de generados en la planta de hospitalización suponen una parte importante de

los costes totales. De la misma manera la estancia total sucede a expensas de

la estancia en dicha planta (figura 11). Los coeficientes de variación oscilaron

desde un 55,61% en el caso del GRD 286 hasta un 80,54% en el caso del GRD

10. Al igual que en el caso anterior los GRDs no son buenos predictores en

cuanto a la estancia del episodio, por lo que no es posible predecir a qué GRD

pertenece un paciente conociendo su estancia ni conocer la estancia de un

paciente sabiendo su GRD.

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5 Estudio de la infección:

Definimos la infección nosocomial113 como “una infección que se presenta en

un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de

salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de

incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas

en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las

infecciones ocupacionales”. No se consideran infecciones nosocomiales, por

tanto, aquellas infecciones asociadas a complicaciones o extensiones de

procesos ya existentes en el ingreso, las adquiridas por vía transplacentaria ni

las reactivaciones de infecciones latentes. En el presente estudio se

contabilizan y analizan todas aquellas infecciones en las que existe un cultivo

positivo con confirmación microbiológica. Aclaramos, según lo recogido en la

definición, que aquellas infecciones de herida quirúrgica de un episodio previo

que provocan un nuevo ingreso son catalogadas de infección nosocomial.

La relación entre la aparición de la infección nosocomial y un peor resultado

clínico, una estancia prolongada y un mayor coste ha sido descrita por

numerosos autores.114 115 116 En nuestro estudio se reflejan igualmente estas

diferencias entre las estancias medias, costes totales y situación funcional de

los pacientes que sufren esta complicación, que se concretan a través de los

modelos de regresión lineal.

Kilgore 117 cuantifica en 2007 el coste atribuible a la aparición de infección

nosocomial con un resultado de 12,197$, que suponen 8925,76� en ese

momento. En nuestro estudio la diferencia media de coste entre los pacientes

� � 1����� ��

� �)+�

que padecieron esta complicación fue superior, ascendiendo hasta los

17097,62� si bien la desviación típica del coste total es de 15096,12

(coeficiente de variación de 54,17%). Se obtuvo, además, en los modelos de

regresión lineal un coeficiente que multiplica el número de infecciones

nosocomiales relacionándolo con el coste, de esta manera cada infección

nosocomial supone un coste añadido de 8197,06� (R=0,73). En el estudio

citado se describe igualmente el exceso de estancia provocado por la aparición

de la infección nosocomial obteniendo un resultado de 5,4 días (IC 95% 3.1–

7.8 días). En nuestra casuística el exceso de estancia, calculado a partir de la

diferencia de las medias de estancia, es ligeramente inferior (4,34 Sig. < 0,01).

Esta diferencia de coste es probablemente atribuible a las diferencias en la

gravedad y manejo del tipo de infecciones atendidas y a la agresividad de los

tratamientos aplicados ya que, tanto las infecciones adquiridas en unidades de

cuidados intensivos como las infecciones de herida neuroquirúrgica, requieren

ingresos prolongados y producen un incremento del coste superior al habitual,

además de aumentar la morbimortalidad del episodio. 118 119 120

Cómo se ha presentado en el apartado de resultados (Tablas 60 y 61) se han

obtenido tanto costes como estancias inferiores a las esperadas según su

GRD, con el consiguiente ahorro económico asociado. La infección nosocomial

es, por tanto, y debido a su impacto en los costes del episodio, el objetivo a

mejorar para conseguir una menor estancia, un menor coste y una mejor

situación funcional al alta de nuestros pacientes.

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La incidencia global de infección nosocomial en nuestra casuística ha sido de

un 16,19%, similar a la calculada por Ailagas J. en el mismo Servicio en 2005

para los pacientes agrupados en el GRD1121. Existe una gran variabilidad en la

literatura en cuanto a la tasa de infección nosocomial, en parte por diferencias

en su definición122. Como se ha apuntado anteriormente en el presente estudio

se toma la definición del Center for Disease Control123. Esta incidencia se

encuentra en el rango alto de las series publicadas, si bien se refieren a

pacientes hospitalizados en general. La infección de la herida quirúrgica

merece una consideración aparte debido a las graves complicaciones que

puede provocar. En nuestro estudio se recogieron un total de 13 infecciones

de herida quirúrgica, lo que supone un total de un 8,67% de los episodios

quirúrgicos. Este resultado se encuentra igualmente en el rango alto de lo

publicado124.

5.1 Factores asociados a la infección nosocomial.

Debido a la capital importancia tanto en el resultado clínico del paciente como

en el coste y la estancia, intentamos identificar los factores asociados 125 a la

aparición de la infección nosocomial y de herida quirúrgica126. Se analizan los

factores anteriormente descritos como la edad, la situación funcional al ingreso,

el riesgo anestésico (ASA), y otros factores como fueron el tiempo quirúrgico, la

preparación adecuada del paciente, la cirugía de urgencias y el diagnóstico

codificado tanto por la CIE-9MC como anatomopatológico. (Tablas 48,49,50).

No encontramos relación entre la edad o el diagnóstico clínico o

anatomopatológico y la aparición de infección nosocomial, en cambio sí se

detectaron diferencias estadísticamente significativas entre el riego anestésico

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(ASA) y la aparición de la complicación. A continuación se presenta un gráfico

a partir de la tabla 49 en el que se aprecian las incidencias progresiva en

relación al riego anestésico.

Figura 26. Relación entre el riesgo anestésico ASA y la aparición de infección

nosocomial.

�

Cuando se centra el estudio en la infecciones de herida quirúrgica, a pesar de

ser un factor de riesgo para la aparición de esta complicación, en esta serie no

existe una relación estadísticamente significativa entre el tiempo de cirugía

(Tabla 54) y la aparición de infección. Se estudia igualmente el índice NNIS,

que asigna una puntuación en función de los factores de riesgo de la cirugía.

De esta manera un ASA superior a III, un tiempo quirúrgico superior al percentil

75 del esperado y una herida sucia o infectada suman un punto hasta un

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máximo de 3. En nuestro caso se aprecia el aumento de la incidencia de

infección de herida quirurgica con el incremento del NNIS score. Esta relación,

sin embargo, no fue estadísticamente significativa (sig=0,157). La siguiente

tabla se ha construido a partir de los datos obtenidos en el apartado de

resultados:

Tabla 63. Relación entre el NNIS score y la infección de la herida quirúrgica.

X2=6,61;sig=0,157

Infección de Herida

quirúrgica No infección Total

NNIS Score N % N % N %

0 2 3,6% 55 96,5% 57 100,0%

1 8 10,1% 72 90,0% 80 100,0%

2 6 19,4% 25 80,6% 31 100,0%

Total 16 9,5% 152 90,5% 168 100,0%

La relación entre el NNIS score y la infección ha sido comprobada en

numerosos estudios127 128 129. Esta ausencia de signifación estadística puede

deberse tanto a la existencia de un factor de confusión como es la incorrecta

preparación del paciente en el quirófano al realizar el afeitado del cuero

cabelludo o un número insuficiente de pacientes incluidos en el estudio.

A continuación se representan gráficamente estos resultados.

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Figura 27. Relación entre el índice NNIS y la aparición de infección de herida

quirúrgica

No se encontraron diferencias significativas con respecto a la aparición de

infección de herida quirúrgica entre aquellos pacientes entre los que la

preparación prequirúrgica no fue adecuada o en los que no se cumplió

correctamente la profilaxis antibiótica, si bien es necesario recalcar que estos

dos grupos presentan un número tan pequeño de individuos que no permite un

correcto estudio estadístico. Según lo esperado130 131 se encuentra una

incidencia progresiva de la infección en relación a la estancia en las unidades

de cuidados intensivos (medida en días). A continuación se realiza una

representación gráfica de los resultados obtenidos en la tabla 55 y 56. En ella

se aprecia nítidamente cómo el grupo de no infección desciende, a medida que

aumentan los días de ingreso y las infecciones graves aumentan de manera

inversa.

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Figura 28. Relación entre el tiempo de ingreso en unidades de cuidados

intensivos y la aparición y gravedad de la infección nosocomial.

Debido a la elevada incidencia de infección de herida quirúrgica el Servicio de

Medicina Preventiva y Salud Publica realizó un estudio identificando factores

externos relacionados con dicha infección. Como resultado de este estudio, se

ha producido una serie de cambios, como el abandonando el afeitado del cuero

cabelludo. Esta práctica, que ha sido habitual hasta ahora produce la

destrucción de la barrera defensiva que representa la piel. 132 133 134 . Tanner

realiza una revisión sistemática en 2007 en la que concluye que no existe

evidencia científica que demuestre que el corte del pelo disminuya la incidencia

de infección de la herida quirúrgica, pero coincide en descartar el afeitado por

la misma razón135

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6 Situación funcional del paciente al alta.

Según definimos en el capitulo previo se consideraron buenos resultados

aquellos en los que la diferencia de la Glasgow Outcome Scale (calculado a

partir del índice de Karnofsky) al ingreso y al alta es mayor o igual a uno y se

consideraron resultados excelentes cuando la diferencia es igual o mayor a

dos. Obtuvimos resultados clasificados como buenos en 89,5% de los casos y

resultados excelentes en 62,4% de ellos. Según se muestra en las tablas 41 y

42 no se encontró relación entre el diagnostico principal agrupado y la

obtención de resultados buenos pero sí en la obtención de resultados

excelentes. Los pacientes que padecen una neoplasia primaria maligna

obtienen un resultado clínico excelente en un 54,2% de los episodios, frente al

62,5% de los pacientes que sufren neoplasias cerebrales benignas y al 85,7%

diagnosticados de tumoraciones hipófisisarias.

Coincidiendo con los modelos de regresión obtenidos, se relaciona

significativamente el estado funcional al ingreso con el estado funcional al alta

(sig=0,00). El segundo factor que igualmente se relaciona, en este caso de

manera indirecta, es el número de infecciones (sig=0,00). Los pacientes que

sufren esta complicación se agrupan principalmente en los grupos Karnofsky

40-50 y 60-70 (80% de ellos). Por último se relaciona de manera indirecta la

edad con el resultado clínico, en parte por el menor número de intervenciones

con intención curativa realizadas. Estos resultados son congruentes con lo

descrito en la bibliografía, en la que se describe como factor pronóstico

principal la situación funcional en el momento del diagnóstico y el impacto de

las complicaciones infecciosas sobre el resultado final. La relación indirecta con

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la edad se debe, como hemos comentado anteriormente, a una actitud más

conservadora en pacientes de edad avanzada, con una situación funcional

más deteriorada. (Tabla 47)

Un resultado inesperado ha sido la relación estadísticamente significativa

(sig=0,02) entre la aparición de focalidad neurológica nueva (o no presente al

ingreso) y los tumores primarios benignos. Esta diferencia con los datos

publicados136 se explica por la diferencia en la definición de complicaciones

neurológicas (que otros autores recogen solamente cuando se consideran

“mayores”) y por la mayor agresividad en su tratamiento, ya que una resección

completa de la lesión supone generalmente una curación del paciente.

Estudio de mortalidad:

El índice de mortalidad se adopta como el indicador principal de la calidad del

tratamiento administrado, si bien se requiere un volumen mínimo de pacientes

para alcanzar relevancia137. Se contabilizaron los fallecimientos acaecidos

durante los episodios estudiados. En total se recogieron cuatro episodios en los

que el motivo de alta fue “Exitus”. Todos ellos sucedieron en el postoperatorio

transcurridas más de 48 horas desde de la cirugía y la causa de tres de ellos

fue el edema cerebral. El cuarto paciente falleció debido a un tromboembolismo

pulmonar masivo. Además hay que considerar un quinto paciente que fue

dado de alta a un centro de cuidados paliativos con un índice de Karnofsky de

10 (Moribundo, proceso fatal en progresión rápida). Llama la atención que en

tres de estos cinco pacientes apareció la infección como complicación e

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igualmente que en tres de estos cinco pacientes el diagnóstico de la lesión fue

de meningioma, de comportamiento benigno.

Con estas consideraciones la mortalidad de nuestros pacientes se situó en un

3,59%. Este resultado se ajusta a lo recogido en la bibliografía, con una

mortalidad perioperatoria que oscila entre el 2,5% y el 6% aproximadamente138

139 140 141.

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CONCLUSIONES

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CONCLUSIONES

1.

El servicio de Neurocirugía del hospital de Cruces abarca un área de referencia

real superior al especificado en el contrato programa de este año, atendiendo a

pacientes de toda la provincia de Vizcaya, Álava y algunas provincias limítrofes.

Este hecho se hace especialmente patente en el caso de los pacientes con

diagnóstico de lesiones hipofisarias.

2.

Los tumores cerebrales generan unos elevados costes sanitarios directos

debido a las estancias prolongadas que requieren y a los procedimientos

realizados para su diagnóstico y tratamiento. Menos evidentes pero más

cuantiosos son los costes indirectos originados por la pérdida de productividad

inducida por la enfermedad.

3.

Los pacientes diagnosticados de tumores cerebrales malignos presentaron una

peor situación funcional al alta, sin embargo los pacientes diagnosticados de

tumoraciones cerebrales benignas fueron los que con más frecuencia

presentaron focalidad neurológica no preexistente.

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4.

Los GRDs en los que se agrupan los pacientes diagnosticados de

tumoraciones cerebrales no son homogéneos en nuestro. Por lo tanto no

resultan buenos predictores de su estancia o del coste.

5.

A pesar de la ausencia de homogeneidad interna de los GRDs, éstos poseen

un alto valor predictivo para el cálculo del coste del total de los episodios

relacionados con los tumores cerebrales en nuestro medio.

6.

No se obtuvieron modelos predictivos válidos para el cálculo del coste o la

estancia a partir de las variables de estratificación al ingreso estudiadas.

7.

Se obtuvieron modelos explicativos de regresión lineal válidos para las

variables de estancia, coste y situación funcional al alta. Estos modelos

muestran que el factor que posee un mayor impacto sobre las tres variables es

el número de infecciones nosocomiales sufridas por el paciente.

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8.

Existen episodios en los que se realizan ciertas intervenciones

neuroquirúrgicas que son codificados dentro del grupo de GRDs médicos, con

la consiguiente distorsión en el reflejo de la actividad del Servicio. Además de

la completa elaboración del informe de alta por parte del médico responsable

sería beneficioso el establecimiento de vías de comunicación con el Servicio de

Archivo y Documentación para mejorar la calidad de la codificación de los

episodios.

9. La incidencia de infección nosocomial y de herida quirúrgica son en nuestro

medio superior a la esperable. El único factor pronóstico asociado a la

aparición de la primera fue el ASA. El índice NNIS muestra en nuestra serie

correlación con la aparición de infección de herida quirúrgica, a pesar de no ser

estadísticamente significativa.

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ANEXOS

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Datos económicos del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Cruces en el

año 2007142

1.- Costes fijos: 519,87 � por día de estancia en planta

2.- 1469,37 � por día de estancia en críticos

3.- Diagnóstico Anatomopatológico: 74,64 �

4.- Coste del minuto quirúrgico: 20,92 �

5.- Coste medio de una prueba analítica: 40,87 �/analítica

6.- Coste de las distintas pruebas radiológicas:

ID Rx Coste

3607 87.03 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA CABEZA 21,70 �

3608 87.04 TOMOGRAFIA CABEZA OTRA 21,70 �

3638 87.4 RADIOGRAFIA TORAX OTRA 3,30 �

3639 87.41 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA TORAX 26,40 �

3640 87.42 TOMOGRAFIA TORAX OTRA 26,40 �

3642 87.44 RADIOGRAFIA TORAX RUTINARIA 3,30 �

3657 87.69 RADIOGRAFIA APARATO DIGESTIVO.OTRA 4,50 �

3684 88.01 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA ABDOMEN 29,40 �

3696 88.19 RADIOGRAFIA ABDOMEN.OTRA 4,50 �

3715 88.38 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA OTRA 21,70 �

3717 88.4 ARTERIOGRAFIA CON CONTRASTE 100,00 �

3719 88.41 ARTERIOGRAFIA ARTERIA CEREBRAL 100,00 �

3752 88.74 ECOGRAFIA APARATO DIGESTIVO 7,70 �

3754 88.76 ECOGRAFIA ABDOMEN Y PERITONEO 7,70 �

3755 88.77 ULTRASONOGRAFIA SISTEMA VASCULAR PERIFERICO 8,00 �

3757 88.79 ECOGRAFIA OTRA 7,70 �

3768 88.91 RESONANCIA MAGNETICA CEREBRO Y TRONCO CEREBRO 55,00 �

3770 88.93 RESONANCIA MAGNETICA CANAL ESPINAL 55,00 �

3771 88.94 RESONANCIA MAGNETICA SISTEMA MUSCULOESQUELETICO 55,00 �

3774 88.97 RESONANCIA MAGNETICA OTRA Y NEOM 55,00 �

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