TESIS DOCTORAL Estudio comparativo de la eficacia del ...
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TESIS DOCTORAL Estudio comparativo de la eficacia del endoláser diodo frente a la crosectomía quirúrgica en la supresión del punto de fuga del cayado de la vena safena interna en la Cirugía Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa en pacientes Ambulantes (CHIVA). Estudio prospectivo no aleatorizado Doctorando: Romina Valeria Zotta Desboeufs Director: Prof. Dr. José Barberán López Madrid, 2017
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TESIS DOCTORAL
Estudio comparativo de la eficacia del endoláser diodo frente a la crosectomía
quirúrgica en la supresión del punto de fuga del cayado de la vena safena
interna en la Cirugía Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa en
pacientes Ambulantes (CHIVA). Estudio prospectivo no aleatorizado
Doctorando: Romina Valeria Zotta Desboeufs
Director: Prof. Dr. José Barberán López
Madrid, 2017
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ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DEL ENDOLÁSER DIODO FRENTE A LA
CROSECTOMÍA QUIRÚRGICA EN LA SUPRESIÓN DEL PUNTO DE FUGA DEL CAYADO
DE LA VENA SAFENA INTERNA EN LA CIRUGÍA CONSERVADORA HEMODINÁMICA
DE LA INSUFICIENCIA VENOSA EN PACIENTES AMBULANTES (CHIVA).
ESTUDIO PROSPECTIVO NO ALEATORIZADO
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TESIS DOCTORAL
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DEL ENDOLÁSER DIODO FRENTE A LA
CROSECTOMÍA QUIRÚRGICA EN LA SUPRESIÓN DEL PUNTO DE FUGA DEL CAYADO
DE LA VENA SAFENA INTERNA EN LA CIRUGÍA CONSERVADORA HEMODINÁMICA
DE LA INSUFICIENCIA VENOSA EN PACIENTES AMBULANTES (CHIVA). ESTUDIO
PROSPECTIVO NO ALEATORIZADO
Tesis presentada por Romina Valeria Zotta Desboeufs para acceder al grado de
Doctor en Medicina
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Madrid Montepríncipe.
Facultad de Medicina CEU-San Pablo
Director: Prof. Dr. José Barberán López
Programa de Doctorado: Medicina Molecular Aplicada
Departamento: Ciencias Médicas Clínicas
Madrid, 2017
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AGRADECIMIENTOS Esta tesis doctoral no hubiera sido posible sin la orientación y colaboración de muchas personas que me han acompañado durante estos últimos años. A todos ellos mi más sincero agradecimiento. A la Fundación HM por hacer posible la realización de ésta Tesis. Al director de tesis, el Prof. Dr. José Barberán López, por su asesoramiento y dedicación, por su paciencia en el proyecto y puesta final. Al Dr. Luis Miguel Izquierdo Lamoca, Jefe del Servicio de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, Torrelodones, Puerta del Sur Móstoles, por su dedicación y enseñanza. Sin su apoyo no hubiese podido realizar ésta tesis. A mis compañeros adjuntos, Dr. Jorge Coghi Granado, Dr. Stefan Stefanov Kiuri, Dra. Azucena Ayala Strub, Dr. Javier Rodriguez Padilla, porque sin vuestra participación no hubiese sido posible la realización de éste trabajo. Al Dr. Ermenegildo Enrici exdirector de la Especialidad de Flebología y Linfología de la Pontificia Universidad Católica de Argentina, por su dedicación y enseñanza en los comienzos de mi especialidad. A la Prof. D. Riansares Arriazu Navarro y a D. Esther María Durán Mateos compañeras de máster en el CEU por sus consejos, apoyo y recomendaciones imprescindibles para poder realizar la tesis.
A Dña. Laura Ascanio Delgado, por su colaboración en el análisis estadístico y procesamiento de datos fundamental para realizar la tesis. A mi familia por la paciencia, apoyo y espera en la realización de esta tesis. A mi esposo Álvaro y a mis hijas Victoria y Valentina, por acompañarme siempre.
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INDICE:
INTRODUCCIÓN ……………..….……………………………………………………………………………...Pag.8
1.1 GENERALIDADES: INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES.……………………………………………………………………………………….………….Pag.9
1.2 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA ………………..……….……Pag.11
1.3 RECURRENCIA VARICOSA ……………………………………………..………………..……….……Pag.22
1.4 TÉCNICA CHIVA …………………………………………………………….………………..……….……Pag.23
1.5 IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER EN CHIVA ….………………..……….……Pag.55
1.6 RESULTADOS CLÍNICOS Y HEMODINÁMICOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO EN CHIVA …………………………………………………………………………………………………..……….……Pag.84
1.7 RELACIÓN EN CHIVA Y TIPOS DE SHUNTS VENOSO-VENOSOS EN INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA …………………..………………..……….…………………………………………….…Pag.87
1.8 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EN CHIVA ……………………..………………..……….……Pag.88
1.9 PREGUNTAS SURGIDAS EN LA EXPLORACIÓN DE LA TÉCNICA CHIVA …….….……Pag.89
INTROD JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS ………………..……………………………………………….................Pag.92
HIPÓTESIS ……………………………………….…………………………………………………………….……Pag.94
OBJETIVOS …..…………………………………………………………………………………………..……..….Pag.96
MATERIAL Y MÉTODO ………………..……………………………………………………………………...Pag.98
4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO …………………………………………………………………………..……….Pag.99
4.2. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DE LA VENA SAFENA INTERNA.
NOCIONES BÁSICAS……………………………………………………………………………………………Pag.103
RESULTADOS ………………………………..…………………………………………………………………..Pag.121
5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO………………………………………………………………………..……….Pag.122
5.2 ANÁLISIS COMPARATIVO………………………………………………………………………………Pag.135
DISCUSIÓN ………………………………..……………………………………………………………….…….Pag.140
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CONCLUSIÓN ……………………………..……………………………………………………………….…….Pag.146
BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………….………………….Pag.148
ANEXOS ………………………………………………………………………………….……………………...…Pag.160
9.1. CLASIFICACIÓN CEAP ……………………………………………………………………………..…..Pag.161
9.2. VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE (VCSS) ………………………………………..……….Pag.163
9.3. CLASIFICACIÓN ASA …………………………………………………………………………………….Pag.164
9.4. ABREVIATURAS …………………………………………………………………………………………..Pag.165
8
9
INTRODUCCIÓN
10
INTRODUCCIÓN
1. INTRODUCCIÓN 1.1. GENERALIDADES: INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES.
1.1.1. DEFINICIÓN
La insuficiencia venosa crónica (IVC), es la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en
sentido cardiópeto adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva
hemodinámica con independencia de la posición y actividad. 1,2
1.1.2. EPIDEMIOLOGÍA
La IVC del sistema venoso superficial (SVS) de las extremidades inferiores (EEII), afecta a un 20-
40% de la población y comporta importantes repercusiones sociales y económicas. 3-8
1.1.3. FISIOPATOLOGÍA
No conocemos con certeza la etiología y la patogenia de esta enfermedad. Las teorías más
aceptadas centran el origen del problema en un factor parietal, probablemente congénito y/o en
un factor causante de insuficiencia valvular que genera un reflujo desde el sistema venoso
profundo (SVP) al SVS. 10,11
11
INTRODUCCIÓN
1.2. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
El tratamiento de la IVC puede ser médico y quirúrgico.2, 12-15
1.2.1. TRATAMIENTO MÉDICO
Tiene como objetivo el control y evolución de los síntomas.
Se ha de educar a los pacientes para que mantengan un tratamiento conservador basado en:
Elevación de las extremidades evitando la bipedestación prolongada.
Ejercicio físico para mejorar la función de la musculatura de las extremidades inferiores (la natación y caminar son los deportes más recomendados).
Higiene de la piel.
Compresión elástica. Es la parte más importante del tratamiento. El grado de compresión dependerá del grado de tolerancia del paciente y de la severidad de su clínica.
Fármacos flavonoides. Útiles en el control de la sintomatología.
Curación de úlceras
Manejo de las complicaciones11
12
INTRODUCCIÓN
1.2.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de las varices tiene como fin la supresión del reflujo y la eliminación de
las venas patológicas. La técnica quirúrgica más difundida en la actualidad, instaurada a
principios del siglo XX y que ha permanecido casi invariable hasta nuestros días, está basada en la
ligadura y sección de los cayados de los troncos safenos (W. Thomas 1896) seguida del
“stripping” o exéresis de los mismos (Keller 1905, mayo 1906, Babcock 1907) junto con la de las
venas tributarias patológicas (gold standart).16
La tasa de recurrencia de la enfermedad tras la cirugía de varices es muy elevada, variando según
series de un 7 a un 65% en seguimientos a 5 años. Por otro lado, el “stripping” es una técnica
agresiva que está asociada a una alta morbilidad. Con frecuencia se producen hematomas, dolor
postoperatorio y la lesión del nervio safeno cuando el “stripping” de la vena safena interna es
completo.11
Se han propuesto distintas alternativas para tratar de evitar estos problemas, entre otras
destacan:
1) La crosectomía, consistente en la ligadura simple del cayado asociada a flebectomías múltiples
preservando las safenas sin “stripping”.
2) El “stripping” parcial de la safena desde su cayado hasta la región genicular junto con
flebectomías complementarias.
La primera de ellas, parece ser la técnica que equilibra una menor morbilidad con una tasa
menor de recurrencias. 10
Todas las técnicas quirúrgicas mencionadas anteriormente suponen la destrucción de una parte
importante del SVS. Se tratan de procedimientos que se practican bajo anestesia raquídea o
general, precisan hospitalización y un tiempo de convalecencia relativamente largo (de 2 a 4
semanas) hasta la reincorporación del enfermo a su actividad cotidiana normal.10
13
INTRODUCCIÓN
La introducción del Eco-Doppler supuso un hito en el conocimiento y comprensión de la
hemodinámica venosa y de la IVC. Posibilita objetivar la incompetencia de las venas del SVS,
sistema venoso profundo (SVP) y de las perforantes, localizando las zonas de reflujo que originan
la circulación patológica sobre las que debe actuarse. Permite la localización precisa de los
cayados de las venas safenas (CVS), de las perforantes y trayectos venosos insuficientes y el
diagnóstico de reflujo subclínico en venas morfológicamente normales, que a la larga sufrirán
dilatación.10
1.2.2.1. Técnica CHIVA: sus orígenes
Claude Francheschi 17, basándose en estudios anatómicos y hemodinámicos, describe en 1988 el
tratamiento hemodinámico de la insuficiencia venosa en pacientes ambulatorios basado en la
cirugía “Conservadora cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa en pacientes Ambulantes”
(CHIVA). La base de su hipótesis es corregir el factor responsable de la insuficiencia venosa y de
la enfermedad varicosa, la hipertensión venosa y su principal factor determinante, la presión
hidrostática, preservando en la medida posible la integridad del SVS. Mediante el
fraccionamiento de las columnas de presión que constituyen los ejes safenos insuficientes y los
paquetes varicosos, y la supresión de las comunicaciones de flujo anómalos que denomina
“shunts” que puedan existir en el SVS y entre éste y el SVP, se intenta establecer una nueva
situación hemodinámica en el SVS. La derivación del flujo sanguíneo del SVS hacia el SVP a través
de las venas perforantes y la acción de la bomba muscular, garantizarían las condiciones en las
que el vaciado del SVS junto con la disminución de la estasis y la hipertensión venosa, y por tanto
a la reducción del diámetro de las venas y la transformación de los paquetes varicosos en venas
normales. 10,11
La cirugía CHIVA precisa un estudio preoperatorio mediante Eco-Doppler, realizado por personal
especializado, en el que se confecciona una cartografía del sistema venoso y se decide la
estrategia y el tipo de actuación quirúrgica. Se pueden emplear cualquiera de las técnicas que
permitan tratar el punto principal de fuga (cayados safenos) mediante la crosectomía y técnicas
ablativas endovasculares (endoláser, radiofrecuencia, etc), y en los puntos de fuga secundarios,
la desconexión de los paquetes varicosos mediante (flebectomías o escleroterapia).17
14
INTRODUCCIÓN
La técnica quirúrgica CHIVA es sencilla y se practica bajo anestesia local de forma ambulatoria, para
desconectar la vena safena interna (VSI) a nivel de la unión safeno-femoral (USF). En nuestro estudio
hemos optado por realizarla de dos formas: 1) incisión a nivel inguinal, y 2) punción en zona de muslo
supragenicular para acceso percutáneo endovascular de un láser (endoláser) en la VSI. La desconexión
de los puntos de fuga secundarios se lleva a cabo mediante la punción endovenosa con un agente
esclerosante (Etoxiesclerol® o Polidocanol 1 % o 2 %) según calibre en las venas varicosas
incompetentes.17
El método CHIVA, supone una mejoría cualitativa con respecto al “stripping” en el tratamiento
quirúrgico de las varices de los miembros inferiores (MMII) por distintos motivos:
a) El periodo de convalecencia del tratamiento hemodinámico es solo de unos 2 ó 3 días e incluso nulo
en algunos pacientes en función de su actividad laboral. El “stripping” requiere de 2 a 4 semanas de
convalecencia.
b) Al realizarse de forma ambulatoria supone un ahorro económico importante y de ocupación de
camas hospitalarias.
c) La exéresis de las venas safenas con los consiguientes hematomas y las frecuentes lesiones del
nervio safeno, suponen para el paciente unas molestias postoperatorias importantes y una posible
fuente de complicaciones (infección de los hematomas, hiperpigmentación cutánea, defectos
estéticos), que son en menor cuantía con la técnica CHIVA.
d) La recurrencia es menor con la técnica CHIVA que parece ser debido a la preservación deliberada
del tronco safeno como ruta de drenaje venoso.10,11 Además, la preservación de las venas safenas
supone un importante beneficio para el paciente, ya que pueden ser necesarias para practicar en un
futuro cirugía derivativa arterial (by pass aorto coronario, by pass fémoro poplíteo y distal), técnicas en
las que el material protésico ha demostrado una peor permeabilidad que la vena safena.
15
INTRODUCCIÓN
Como consecuencia de todo esto, la técnica CHIVA representa, en principio, un enfoque más racional
del tratamiento de la IVC en lo que respecta a la comprensión de la enfermedad, la estrategia y
posterior resolución quirúrgica.
Como principales inconvenientes de la cirugía CHIVA cabría destacar que se trata, de una técnica que,
en ocasiones, precisa más de un tiempo quirúrgico para completar el tratamiento. Un porcentaje
variable de enfermos presenta trombosis superficiales de los ejes safenos o de los paquetes varicosos,
generalmente oligosintomáticos. 10,11,16 Para evitar esta última complicación, es necesario realizar un
tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas de duración variable,
pero que ronda los 10 días, cosa que no es necesaria en principio en la cirugía convencional
(“stripping”).
1.2.2.2. Crosectomía en Cirugía CHIVA
Consiste en la desconexión de VSI a nivel de USF mediante incisión inguinal y ligadura del cayado y sus
ramas tributarias a ese nivel.
• Descripción de la técnica:
Mediante anestesia local a nivel inguinal se realiza con bisturí una incisión transversa de entre 3-5 cm,
disección por planos hasta visualizar la VSI a nivel de su cayado en vena femoral común (VFC). Es
importante saber previamente por Eco-Doppler venoso si existiese alguna variante del cayado para
evitar complicaciones. Se realiza a continuación ligadura y sección de tributarias venosas de la VSI
descendentes y luego el de la VSI a ras de USF para evitar la presencia de un muñón largo y cierre de
su endotelio con punto de prolene. De esta manera disminuimos el riesgo posterior de
neoangiogénesis y recidiva.
16
INTRODUCCIÓN
Se controla en todo momento la hemostasia y se procede a cerrar por planos y sutura de piel en
forma intradérmica con puntos reabsorbibles de vicryl. Se realiza una cura plana con steri-strip y
apósito estéril que se cambiará a las 24 horas.
1.2.2.3. Endoláser en Cirugía CHIVA
Consiste en la desconexión mediante termo-ablación endovascular de la VSI a nivel proximal. 18-20
La técnica endoláser fue descrita por primera vez en 1998 del acrónimo de “Light Amplified of
Stimulated Emisión by Radiation”, como contraposición a la exéresis radical mediante “stripping” de la
VSI. 18,19
Existen varios tipos de láser y aplicaciones médicas. En nuestro estudio utilizamos el láser vascular de
diodo de 1.470 nm (nanómetros) painless de Biolitec® con fibra óptica radial de 600 µm (micras).
El endoláser fue definido como una técnica mínimamente invasiva de tratamiento de las varices
tronculares utilizando la energía de un láser de diodo, transmitida por fibra óptica, bajo control por
Eco-Doppler y estrictamente con anestesia local. El objetivo primordial era ocluir la VSI desde la USF
en todo el trayecto de la VSI, puncionando la misma en la cara interna del tobillo. 18-21
La aplicación del endoláser en la técnica CHIVA, el catéter se coloca en cambio, dentro de la VSI a nivel
del muslo, mediante técnica de Seldinger (percutánea) o a través de una mínima incisión de 3 mm
donde se exterioriza la VSI con ayuda de un gancho de flebectomía para poder canalizarla en caso de
dificultad de la forma percutánea. Después se introduce la fibra óptica del láser a través del catéter, el
cual se ha posicionado a 1-2 cm de la USF. Seguidamente se aplica la anestesia perivenosa en todo el
trayecto de la vena a tratar (7-10 cm).
17
INTRODUCCIÓN
Entonces se libera la energía del láser hacia la fibra óptica, aplicándola en el lugar deseado y desde ahí
en sentido retrógrado hasta el punto de acceso, consiguiendo la oclusión de la VSI desde la USF hasta
el punto de entrada.
El control visual de la punta de la fibra óptica se puede hacer por transiluminación cutánea o por Eco-
Doppler en todo momento durante el desarrollo de la intervención.
Es una técnica bien tolerada y el paciente puede efectuar sus actividades cotidianas inmediatamente
después de la intervención sin necesidad de analgesia. Asimismo, es una técnica mínimamente
invasiva que permite intervenir y actuar sobre la VSI, safena externa y venas tributarias, y constituye
una alternativa demostrada a las técnicas quirúrgicas convencionales como “stripping” y flebectomías.
Su mecanismo de acción se produce por desnaturalización de las proteínas de las células de la pared
venosa destruyendo el endotelio, provocando una venoconstricción, trombosis endoluminal y fibrosis
de la vena tratada. La energía es liberada a través de una fibra óptica, existiendo dos mecanismos de
extinción (absorción y difusión) de la luz, que se convierte en calor en el área de penetración óptica.22-
24
La extinción es entre 7-9 veces más elevada con longitudes de onda altas (1.500 nm), que con las
longitudes comprendidas entre 810 y 1.320 nm. La vena debe estar vacía de sangre para evitar el
calentamiento de la misma y conseguir una adecuada acción del láser sobre su pared. La presencia de
sangre también reduce la transmisión de energía, genera burbujas de vapor, comporta una trombosis
que puede recanalizarse tras la lisis del trombo, y produce una carbonización de la punta de la fibra
que disminuye su acción pudiendo incluso llegar a fundirse. 24
18
INTRODUCCIÓN
- Indicaciones del endoláser:
Comprende estadíos clínicos C2-C6 de la Clasificación CEAP. 1
Pueden tratarse todos aquellos ejes venosos que por su disposición anatómica
rectilínea permitan el abordaje y la navegación de la fibra en su luz (VSI, vena
safena externa y vena safena anterior) segmentos venoso dependientes de
venas perforantes así como segmentos repermeabilizados tras recidiva
quirúrgica.25
Deberá realizarse en un ambiente quirúrgico estéril con material adecuado
para poder subsanar cualquier complicación derivada del procedimiento
anestésico.26
Contraindicaciones del endoláser:
a) Contraindicaciónes absolutas: 1. Embarazo
2. Linfedema
3. Trombosis venosa profunda reciente no recanalizada
4. Trombosis venosa superficia reciente
5. Isquemia crónica de miembros infeirores (estadíos II-IV)
6. Hipercoagulabilidad primaria
7. Infección cutánea evolutiva
8. Alteración grave del estado general o enfermedad grave
19
INTRODUCCIÓN
b) Contraindicaciones relativas:
1. Edad avanzada 2. Obesidad
Límites de la técnica endoláser:
1. Características anatómicas como tortuosidad venosa, angulaciones,
cavernomas de cayado (como técnica única), etc.
2. Venas de pequeño calibre (≤ a 3 mm)
3. Venas de gran calibre (> 20 mm) no colapsadas con tumescencia
4. Existencia de múltiples puntos de fuga
5. Estenosis o fibrosis post-esclerosis o post-trombosis
Valoración previa:
1. Valoración clínica: anamnesis, enfermedad concomitantes y posibles
contraindicaciones. Tratamientos previos que puedan interferir
(anticoagulantes). Alergias. Características anatómicas como tortuosidad
venosa, angulaciones, cavernomas de cayado (como técnica única), etc.
2. Examen físico: marcaje en bipedestación del paciente mediante Eco-
Doppler indicando el tipo de shunt veno-venoso y los diferentes puntos de
fuga. Venas de gran calibre (> 20 mm) no colapsadas con tumescencia.
20
INTRODUCCIÓN
Descripción de la técnica de endoláser:
Luego del marcaje CHIVA o cartografía venosa mediante Eco-Doppler se procede a
efectuar la anestesia del trayecto a tratar, recomendando la anestesia tumescente que
permite obtener analgesia al mismo tiempo que se colapsa la vena por la presión ejercida
por el líquido circulante, lo que facilita el efecto del láser sobre la pared venosa y una
adecuada refrigeración del tejido circundante minimizando el riesgo de quemadura o
lesión del nervio satélite.
El abordaje venoso se efectúa mediante punción percutánea ecoguiada bajo control
ecográfico. Se progresa el catéter y se sitúa la fibra láser a 2 cm de USF haciendo que
sobresalga la fibra del catéter 1-2 cm para evitar su quemadura. Una vez situada la fibra se
practica la anestesia tumescente del trayecto que se va a tratar.
La transiluminación que ofrece la fibra láser ayuda a controlar la progresión junto con el
Eco-Doppler.
La energía a liberar dependerá de la longitud de onda empleada. En nuestro caso para un
generador de 1.470 nnm 10-12 W (vatios).
La retracción de la fibra puede efectuarse en forma discontinua (pulsada) o continua,
siendo ésta última la más utilizada.
Inicialmente se efectuará un disparo de 4 segundos sin mover la fibra antes de iniciar la
retirada con el fin de dejar bien cerrado el cayado. A continuación, se retira de forma
progresiva a una velocidad de 1 mm por segundo.
Una vez finalizado el trayecto a tratar se cierra el generador antes de extraer la fibra del
interior de la vena para evitar accidentes como quemaduras oculares.
21
INTRODUCCIÓN
La intervención se completa con la resección de tributarias venosas mediante tratamiento
con esclerosis con espuma de Polidocanol 1 ó 2% (FOAM) o flebectomías.
Para finalizar, se coloca un apósito en el sitio de acceso por punción en muslo y una media
elasto-compresiva de compresión normal o media (22-29 mm Hg) hasta el muslo que no
se quitará hasta pasar las primeras 24 horas, luego la mantendrá sólo durante el día por 2
semanas como mínimo.24-26
1.2.2.4. Endoláser versus Crosectomía en técnica CHIVA
La ablación endovenosa de la VSI mediante endoláser tiene una serie de detalles técnicos que han
derivado en importantes hallazgos de gran interés clínico. Para aplicar la energía láser en la USF y
evitar el daño de la vena femoral, la energía se debe liberar bajo control ecográfico a 1-2 cm desde la
USF. De esta manera se observó que en los pacientes intervenidos se preservaban las venas tributarias
descendentes del cayado de la VSI, quedando en definitiva un muñón de cayado largo, lo que en el
pasado se hubiera catalogado de un error técnico cuando se practicaba un “stripping”. Esto estaba en
contraposición con las teorías clásicas de la técnica de crosectomía que era dejar siempre un muñón
de VSI corto.
La crosectomía es una técnica quirúrgica clásica mediante la que se desconecta la VSI a ras de la USF
con la ligadura de todas las venas tributarias. Esta condición se creía indispensable para el éxito de la
intervención y evitar recidivas.
El seguimiento en el tiempo de los pacientes intervenidos bajo endoláser, ha demostrado que el
hecho de dejar un muñón largo de la VSI con preservación de las venas tributarias que drenan a la
pared abdominal, no supone ningún inconveniente o desventaja frente a la crosectomía convencional,
sino una ventaja demostrándose una menor tasa de recidiva varicosa y de neovascularización.10,18-21,27
22
INTRODUCCIÓN
1.3. RECURRENCIA VARICOSA: NEOVASCULARIZACIÓN O NEOANGIOGÉNESIS
La neovascularización o neoangiogénesis, es un factor importante en la recidiva varicosa o fallo de la
técnica quirúrgica utilizada.17,27-32 En un estudio internacional, el reflujo procedente de venas pélvicas
y abdominales como causa de recidiva varicosa postcirugía estaba presente en 16,6%. 31
En el resto de la literatura investigada, se pueden encontrar numerosos artículos que argumentan y
atribuyen un importante papel referente a la neovascularización como causa de recidiva varicosa, y se
cree que ocurre entre el 20% y el 60% de casos que siguen al tratamiento quirúrgico convencional de
la VSI (“striping” y crosectomía). 32-36
Estudios extensos realizados por Bergan et al, mencionan que la neovascularización es un indicador de
calidad de la técnica realizada. 33,37
Por otro lado, Fischer et al, presentaron una serie larga con seguimiento clínico a 34 años, en la cual
un solo cirujano realizó las crosectomías en forma meticulosa con el fin de prevenir recidivas. Este
estudio complementario hecho por observadores independientes demostró una incidencia del 60%
de reconexiones de la USF, bien de forma directa o por neovascularización. 31
Además de todos los mecanismos fisiopatológicos previamente mencionados, existen otros factores
de riesgo constitucionales demostrados que intervienen en la recidiva varicosa como: el sexo
femenino, la enfermedad izquierda unilateral, la asociación con incompetencia venosa profunda, la
enfermedad venosa crónica severa (C4-C6 de la clasificación CEAP), la obesidad, los embarazos
posteriores a la cirugía, la trombosis venosa superficial de la VSI proximal, la trombosis venosa
profunda ilio-femoral y la insuficiencia venosa pélvica. 38-42
23
INTRODUCCIÓN
1.4. TÉCNICA CHIVA
1.4.1. DEFINICIÓN DE CHIVA
De su acrónimo CHIVA se define como:
Conservadora:
La técnica CHIVA trata de preservar la red venosa superficial en los miembros inferiores que puedan
ser requeridas para revascularización arterial, y crear condiciones hemodinámicas que prevengan la
estasis venosa, hipertensión y shunts veno-venosos para que las paredes venosas retornen a su
diámetro normal. Las nuevas condiciones hemodinámicas explican la estabilización de la enfermedad
varicosa, ya que las colaterales y venas sanas (no varicosas), no tienen que soportar la sobrecarga de
sangre causada por la ablación de los principales colectores.17
Cura hemodinámica:
Como es en método basado en consideraciones hemodinámicas, trabajando sobre la hipótesis que
indican que las anormalidades parietales adquiridas o constitucionales de las venas varicosas sólo
comienzan a manifestarse cuando cambian las condiciones especiales hemodinámicas en venas
superficiales de los miembros inferiores, la modificación de las anteriores traerá consigo la regresión o
supresión de las manifestaciones patológicas de esta enfermedad, aunque la causa primaria sea
parietal.17
Insuficiencia venosa:
El método CHIVA no sólo se dirige a la enfermedad varicosa, sino que también al problema de venas
superficiales rectilíneas de calibre normal cuando juegan un rol en general en la insuficiencia venosa
superficial por su disfunción valvular, ya sea debido a su agenesia, distrofia o falta de coaptación.17
24
INTRODUCCIÓN
Pacientes ambulantes:
El método CHIVA es realizado en pacientes ambulantes bajo anestesia local. La primera fase
comprende un muy preciso mapeo anatómico y funcional por medio del examen clínico y exploración
por eco-Doppler. La segunda fase corresponde a la cirugía bajo anestesia local donde se realizan
pequeñas y estéticas incisiones en la piel para el acceso y desconexión venosa. Otros procedimientos
complementarios pueden ser requeridos después del primer mes de post-operatorio.17
1.4.2. FUNDAMENTO HEMODINÁMICO DE LA TEORÍA CHIVA: FISIOPATOLOGÍA
Si bien no se conoce con precisión cuál es la etiología de las varices, se ha estudiado que para que ellas
se produzcan debe existir una alteración de la pared venosa asociada a un componente
hemodinámico. Sea cual sea el factor primordial que determina la aparición de las varices, es el
elemento hemodinámico el que las desencadena. Y es mediante la supresión de dicho factor lo que
puede eliminar las dilataciones varicosas, (p. ej: con la simple maniobra de elevar la extremidad del
paciente varicoso, las varices desaparecen).2
Franceschi defiende que sin la concurrencia del factor hemodinámico no se desarrollan las varices y su
teoría la basa en la corrección de estas alteraciones.17
A partir de este concepto, surge la idea de que si la enfermedad parietal fuera solamente la causa de
la clínica varicosa, deberían afectarse todas las venas y no es así. Sin embargo, al actuar sobre el
componente hemodinámico se podrá solucionar el problema clínico sin necesidad de quitar las venas
sino redistribuir su flujo.2
25
INTRODUCCIÓN
1.4.2.1. Fundamentos fisiológicos y patológicos de la teoría CHIVA
La presión venosa periférica es uno de los determinantes del tamaño de las venas superficiales y
profundas, y está relacionado con la distensión parietal.17
Esta presión venosa sistémica (PV) resulta de la suma de dos componentes: la presión dinámica (PD) +
presión hidrostática (PH).
Cálculo de la Presión Venosa Sistémica:
PV = PD + PH
Los factores fundamentales que intervienen en la fisiología y hemodinámica venosa son:
• 1º Factor: PRESIÓN HIDROSTÁTICA
Es el principal factor en la presión venosa periférica, dicho valor depende de las leyes de gravedad y de
los cambios posturales.
Este fenómeno puede ser demostrado por un simple examen clínico:
Cuando el paciente se encuentra de pie, el calibre de las venas superficiales a nivel distal es máximo, y
luego cuando se acuesta disminuye, las venas se colapsan al poner las piernas elevadas por encima del
nivel del corazón, confirmando de esta forma la importancia del factor de la gravedad y presión
hidrostática en la variación del tamaño de las venas superficiales de los miembros.
Si el paciente tiene venas varicosas, el fenómeno es llamativo, al observar el contraste en el diámetro
de las venas varicosas cuando el paciente está de pie, comparado con el colapso venoso cuando las
piernas están elevadas.17
26
INTRODUCCIÓN
Franceschi17 llegó a las siguientes conclusiones de simples observaciones referidas al comportamiento
de las venas de los miembros inferiores:
• La posición vertical (alta presión hidrostática), es necesaria pero no suficiente en sí misma para
producir venas varicosas.
• Elevando las piernas (disminuye la presión hidrostática) es suficiente para suprimir la dilatación
varicosa.
• Anormalidades de la pared venosa (factor parietal), es necesaria pero no en si misma suficiente para
causar venas varicosas.
• Las paredes venosas normales son suficientes para prevenir dilatación varicosa.
• El paciente varicoso es aquel que tiene enfermedad parietal y valvular.
Por lo tanto, es necesario tratar efectivamente tanto la pared venosa como la presión hidrostática
para reducir la dilatación varicosa.
El método CHIVA actúa reduciendo la presión hidrostática para reproducir condiciones favorables de
colapso venoso cuando el paciente está de pie comportándose las venas varicosas como si las piernas
estuviesen levantadas.17
El tratamiento no solo reduce el tamaño de las venas, sino que también corrige anormalidades
asociadas (edema, pesadez, dolor, trastornos tróficos) relacionados con cualquier exceso de presión
sea por deficiencias constitucionales o adquiridas de sistemas compensatorios en contra de
mecanismos de agresión que resultan de la postura vertical aun cuando este último sea normal.17
27
INTRODUCCIÓN
Mediante el control del baro-trauma, que actúa por la acción directa de la presión hidrostática sobre
la pared venosa, sumados a los efectos del soporte elástico y drogas venotónicas que tienen acción
sobre las paredes del vaso, sus funciones se potencian.17
• 2º Factor: SHUNTS VENO-VENOSOS
El examen clínico no es suficientemente fiable para valorar los shunts. En cambio, con la utilización de
la ultrasonografía Doppler se puede demostrar las anormalidades fisiopatológicas de las venas
varicosas. La desorganización del flujo venoso secundario al mal funcionamiento de las válvulas
venosas, dan como resultado circuitos cerrados de Bassi, en los cuales la sangre circula dando vueltas
entre el sistema superficial y profundo (o entre las mismas venas del sistema superficial), agravando
así el cuadro por sobrecarga de volumen y acumulación de sustancias tóxicas en la sangre.
Los shunts veno-venosos dan como resultado un ineficiente funcionamiento de la bomba valvulo-
muscular sobre el drenaje superficial de sangre.
Es así, que lo esencial del método CHIVA, es la interrupción de estos circuitos viciosos, mediante la
reducción de la presión hidrostática y conservación del drenaje venoso.17
• 3º Factor: BOMBA VALVULO-MUSCULAR
Se halla compuesta por los músculos sóleo-gemelares que tienen en su interior venas voluminosas en
forma de huso (venas sinusoides) que drenan en los colectores profundos.
Esta bomba actúa por la expresión muscular intermitente de los colectores venosos en acción
coordinada con el sistema valvular obligando a la sangre a seguir un trayecto ascendente.43
28
INTRODUCCIÓN
La actividad muscular, especialmente caminando, es necesaria para activar la bomba valvulo-
muscular, ya que la contracción muscular comprime los senos venosos y la circulación se orienta en
forma centrípeta y sincronizada con el cierre de las válvulas de las venas perforantes y venas
profundas por debajo de la pantorrilla impidiendo, los reflujos transversales y verticales.43
Los efectos benéficos del método CHIVA sobre la circulación venosa superficial dependen de la
integridad funcional de esta bomba valvulo-muscular.17
En síntesis, el método CHIVA reduce la presión hidrostática desconectando los shunts veno-venosos y
preservando el drenaje de la red superficial, esto puede ser completamente beneficioso en pacientes
ambulatorios con buen estado de la bomba valvulo-muscular. Este criterio se refiere a aquellos
pacientes con incompetencia venosa superficial. Algunos pacientes, especialmente aquellos con
cambios tróficos, tienen predominantemente insuficiencia superficial e incompetencia venosa
profunda. En estos casos, si las venas superficiales no pueden suplir la oclusión venosa profunda, el
método CHIVA será beneficioso, aunque incompleto.17
Un elemento hemodinámico importante sobre el cual se basa el método CHIVA, es mediante la
interpretación de las maniobras descriptas por Trendelenburg y Perthes que mencionan lo siguiente:
- En la maniobra de Trendelenburg, la interrupción de la presión hidrostática en decúbito dorsal
mediante la aplicación de un lazo en la raíz del muslo, muestra que las venas varicosas se llenan
lentamente en la posición vertical indicando una insuficiencia de la válvula ostial de la VSI.
- En la Maniobra de Perthes, al interrumpir la misma columna de sangre en la posición vertical a
través de la colocación de un lazo a nivel de la pierna, demostró que caminando se tiende a reducir el
tamaño de las venas varicosas, demostrando por ello, la acción de la bomba valvulo-muscular.
29
INTRODUCCIÓN
Por lo tanto, la eficacia de los torniquetes y la exactitud de los lugares de su aplicación revelan el
significado de estas maniobras. El método CHIVA es solo una prolongación lógica de esta observación
clínica.17
Según Franceschi17, se ha llegado a la conclusión que la inmovilidad prolongada en la posición vertical
(bipedestación) es intolerable, creando una incompetencia venosa funcional tanto en sujetos sanos
como patológicos.
La incompetencia desarrollada poco a poco es más severa cuando los mecanismos fisiológicos que
contrarrestan la hipertensión venosa son menos efectivos.
Fenómenos fisiológicos que aparecen en los sujetos de pie o bipedestación inmóviles:
Cuando una persona ha estado de pie inmóvil por un cierto período de tiempo, la sangre venosa
puede ser considerada en equilibrio. Cuando las válvulas venosas son competentes, la presión en
venas superficiales y profundas medida en el tobillo es del orden de 90 mm Hg o 122 cm de H2O, que
es la distancia correspondida entre el corazón y el tobillo (Figura 13).
En la postura inmóvil, esta presión no puede ser controlada (dividida o particionada) aun cuando
presenten un sistema valvular normal.17
30
INTRODUCCIÓN
Fig.13. Presión Hidrostática y los efectos de la posición vertical inmóvil.17
La presión es mayor cuando aumenta la distancia entre el corazón y el tobillo. La presión se aplica a la
visco-elasticidad de la pared venosa, cuyas características son: flexibilidad, elasticidad y viscosidad. Las
cuales intervienen en la dilatación progresiva debido a la fuerza de tensión que va aumentando con un
aumento del radio (T = Presión x Radio). Por lo tanto, las venas bajo una presión constante tienden a
dilatarse y esta tendencia aumenta en venas dilatadas (circulo vicioso) pero con una cierta inercia y
latencia (viscosidad).17
La distensión venosa causa incompetencia valvular que se transmite distalmente a través de la
columna de presión del líquido. Esto explica porque no hay diferencia en la presión distal entre sujetos
sanos y aquellos con venas varicosas cuando están parados inmóviles.17
31
INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones clínicas de la hipertensión venosa son:
- Pesadez, dolor y otros síntomas de disconfort en las piernas
- Edema
- Trastornos tróficos cutáneos
- Turgencia venosa
- Síncope (en inmovilización vertical prolongada)
- Desarrollo de venas varicosas17
Los factores que contrarrestan (disminuyen) los efectos de la presión hidrostática en la posición
inmóvil vertical o bipedestación prolongada son:
Presión atmosférica (PAT): Es equivalente a 10 atmósferas.
Presión intersticial (PT): es la presión en el tejido intersticial y celular.
Bomba cardíaca (PC): La dilatación del ventrículo derecho está asociado con una
caída en la presión en el mismo. La presión en el sistema venoso tiende a
equilibrarse por el movimiento de una cantidad de sangre venosa hacia el
ventrículo derecho. Por lo tanto, durante cada sístole, la bomba cardíaca es
responsable por la caída de la misma presión venosa, supuestamente por
vaciamiento de sangre venosa en el sistema venoso, y por el continuo poder del
flujo y presión del sistema arterial a través del estrato arteriolo-capilar.
32
INTRODUCCIÓN
Bomba toraco-abdominal (PTA): resulta de los cambios de volúmenes de las
cavidades torácicas y abdominales durante el ciclo respiratorio, mucho más en
sístole y diástole cardíaca, alterando la presión venosa del mismo modo que la
Bomba cardíaca.
Tonicidad de la pared (PT): Este factor es responsable de activar y desactivar la
resistencia mecánica a las fuerzas de tensión las cuales tienden a distender la
pared venosa. Este tono venoso puede ser mayor bajo condiciones de presión
constante cuando el diámetro de la vena está aumentado. La resistencia mecánica
pasiva depende de la rigidez de los componentes de las paredes de los vasos. La
resistencia activa se relaciona con la vasomotricidad.17
Los factores que aumentan la tensión parietal son:
Presión hidrostática (PH): previamente descrita
Presión residual (PR): es la presión arterial transmitida al sector venoso, menos la
presión disipada, por resistencia arteriolar y capilar (Figura 14).
PR = Presión arterial – (Flujo x Resistencia arteriolo-capilar).
Por lo tanto, la (PR) aumenta con la caída de la resistencia arteriolo-capilar
(vasodilatación, apertura de shunts arteriolo-venular).
33
INTRODUCCIÓN
Fig.14. Factores que aumentan y disminuyen la Tensión Parietal.17
Otros factores que intervienen en el volumen venoso y en el control de la capacidad venosa son:
Presión transparietal (TPP) o presión transmural (PTM): es la diferencia entre la
presión intravascular, cuya función consiste en expandir la vena, y la presión
presente en los tejidos circundantes que comprimen la vena desde el exterior
(presión intersticial o tisular).
TPP o PTM = presión intravascular - PT – PAT = (PH + PR) - PT - PAT
El volumen de sangre contenido dentro de un segmento de vena depende de la
PTM, las propiedades mecánicas (elasticidad) de las paredes venosas y el estado
contráctil de los músculos lisos dentro del medio.
34
INTRODUCCIÓN
Las presiones del líquido intersticial en las extremidades normales son
regularmente subatmosféricas (la presión exterior es mayor que la de la sangre en
el interior) y promedian -2,5 mmHg.17
Cuando las PTM son altas, la distensibilidad venosa es baja y hay pequeños
cambios en el volumen como respuesta. Pero entre esos extremos, las venas son
muy distensibles.
Cambios grandes en el volumen venoso ocurren como respuesta a modificaciones
relativamente pequeñas en la presión venosa.44
Debido a la importancia de la PH en la posición vertical, la TPP es positiva y mayor
que la fuerza que la contrarresta (PT y PAT), porque solo la TP remanente previene
una excesiva distensión venosa. Por lo tanto, la posición vertical inmóvil resulta
intolerable incluso en sujetos sanos.17
- Presión oncótica (OP) y las diferentes bombas metabólicas, regulan la distribución
de líquidos dentro de los estratos capilares. La OP contrarresta la tendencia de los
líquidos de dejar los capilares y entrar al tejido intersticial. Esto es proporcional a
la concentración del plasma de las proteínas. Actúa indirectamente sobre la
presión venosa por la distribución de los fluidos en el intra y extra-vascular, y
sobre los volúmenes (masa sanguínea).
Por lo tanto, cuando la presión venosa constante, la OP es la responsable de la
salida y la reentrada de fluidos en el compartimiento venoso.17
35
INTRODUCCIÓN Las circunstancias que influyen en la hemodinámica venosa pueden ser:
Fisiológicas
- Calor: aumenta la presión residual (PR) y por lo tanto la (TPP) por
vasodilatación arteriolo-capilar y apertura de los shunts arterio-venosos. El
diámetro de las venas aumenta y así también la TP por vasodilatación
refleja.
- Disminución de la presión atmosférica: aumenta la TPP y la TP (altitud,
baja presión atmosférica).
- Transportar cargas pesadas: aumenta la TPP en los miembros inferiores
por incremento de las presiones intratorácica e intraabdominal.
- Actividad hormonal femenina: el tono venoso disminuye por
impregnación hormonal y por ello aumenta el diámetro y tensión parietal.
Durante el embarazo aumenta la presión intraabdominal y pélvica,
acentuando los efectos de las hormonas femeninas.17
Patológicas
- Problemas relacionados a las variaciones en la temperatura: respuesta
excesiva de la termorregulación vascular al calor.
- Obstáculos entre el corazón y los miembros inferiores:
a. Disminución eficaz de la bomba cardiaca y toraco-abdominal
especialmente en trombosis venosa.
36
INTRODUCCIÓN
b. Disfunción de la Bomba cardiaca: regurgitación tricuspídea, insuficiencia
ventricular derecha e insuficiencia cardiaca congestiva.
c. Disfunción de la Bomba toraco-abdominal: anormal distensión toraco-
pulmonar, pobre movimiento diafragmático y anormal tono muscular de
la pared abdominal.
d. Cambios químicos de la sangre: caída de la presión oncótica y/o
cambios en la osmolaridad (electrolitos, proteínas, etc.).
e. Anormalidades congénitas o adquiridas de la pared venosa causada por
excesiva distensión y/o pérdida de la vasomotricidad.
f. Fístulas y angiodisplasias que aumentan la presión residual.17
1.4.2.2. Condiciones patogénicas y patológicas para que se manifieste la IVC según la
teoría CHIVA
Franceschi17, en sus observaciones llegó a la siguiente conclusión para que la IVC de los
MMII se manifieste:
- Posición vertical
- Inmovilización
- Exposición a altas altitudes
- Embarazo
37
INTRODUCCIÓN
- Transporte de peso
- Excesiva respuesta al calor externo.
- Trombosis venosa profunda
- Insuficiencia cardíaca derecha e insuficiencia cardíaca congestiva
- Fibrosis
- pulmonar
- Reducción de los movimientos respiratorios y parálisis del nervio frénico
- Síndrome nefrótico
- Anormalidades de las paredes venosas debidas a enfermedades del colágeno,
elastina, o del músculo liso
De lo expuesto anteriormente surgió la idea de que a pesar de la interacción de todos los factores
fisiológicos y patológicos que intervienen en el desarrollo de la insuficiencia venosa, la modificación de
variables como la PH reducen considerablemente la TPP, hecho observado adoptando la posición
horizontal con las piernas elevadas, donde las venas colapsan, la estasis desaparece y el edema
disminuye.
Franceschi17 recomienda una serie de medidas que permiten modificar las variables hemodinámicas
mencionadas:
Aumentar directamente el TP mediante la utilización de drogas venotónicas sin
modificar la TPP.
38
INTRODUCCIÓN
Contrarrestando el aumento de presiones que favorecen la distensión de la pared
venosa por disminución de la TPP, mediante la utilización de soporte elástico y
también mediante una durable y real intervención terapéutica (evitando factores
de riesgo).
Esto es posible al crear condiciones hemodinámicas ventajosas para la circulación
venosa en aquellos sujetos que están en posición vertical. Este es el objetivo del
CHIVA, si este fin es logrado, la eficacia de las drogas venotónicas y soporte
elástico claramente será mejorado.
No sólo tiene que demostrarse que la inmovilidad prolongada en posturas
verticales es intolerable, aunque en ello tenga éxito la acción del soporte
elástico.17
En los sujetos en posición vertical:
La presión normal en el tobillo, en sujetos que caminan es inferior a 90 mm Hg, menor que la presión
en una misma persona en posición vertical inmóvil en forma prolongada.
En casos patológicos, la presión en el tobillo no disminuye al caminar y puede incluso aumentar. Por lo
tanto, la manera de reducir la PH al caminar se logra mediante la BVM.
La “bomba de Lejars” o “Suela plantar de Lejars”, interviene en este mecanismo, pero juega un rol
menor en la expresión venosa hacia los colectores venosos principales.17
En cada paso durante la marcha, los músculos de las piernas se contraen y vacían por compresión la
sangre hacia las venas profundas (sístole valvulo-muscular).
39
INTRODUCCIÓN
En la dirección del flujo actúan sinérgicamente la bomba de Lejars y la BVM, pero a veces pueden
actuar en momentos diferentes, primero la bomba de Lejars y luego la BVM orientando el flujo de
sangre desde los pies al corazón siempre asociado al sistema valvular, previniendo este, por el juego
de apertura y cierre de las válvulas la aparición de reflujos.
Mientras el pie se encuentra apoyado (sístole plantar), el simple peso comprime las venas plantares y
se exprime la sangre hacia los colectores principales, las válvulas se abren favoreciendo el pasaje de
sangre hacia el corazón y los músculos están en diástole. Cuando el peso pasa fuera de la pierna los
músculos se contraen (diástole plantar), la presión dentro de las venas profundas comienza a
aumentar y la relativa depresión entre las válvulas en el segmento muscular contraído resultan en el
cierre de estas a nivel distal y apertura a nivel proximal compartimentalizando de esta forma la
columna de sangre y evitando el reflujo.
En ausencia de un sistema valvular continente, se crea una señal de presión centrífuga dando como
resultado un aumento de la PH que refluye en diástole muscular.
Esto explica porque las presiones distales disminuyen en sujetos sanos durante la marcha por acción
de la BVM y aumenta en la posición vertical inmóvil por inefectividad de la misma.17
La disfunción válvulo-muscular se puede producir por:
Enfermedad muscular: parálisis o amiotrofia.
Enfermedad valvular: ausencia valvular, destrucción valvular e incompetencia
funcional debido a dilatación venosa extrema.17
40
INTRODUCCIÓN
Las medidas para contrarrestar la disfunción de la BVM y plantar son:
Disfunción muscular: soporte elástico, posturas y fisioterapia.
Disfunción valvular: reconstrucción valvular y soporte elástico.
Disfunción plantar: calzado adecuado con buena suela plantar.17
Fig.15. Presión Hidrostática (PH) en el tobillo: Efecto de la fragmentación diastólica de la PH (FDPH) durante la marcha por la Bomba valvulo-muscular (BVM). En bipedestación inmóvil, el sistema valvular está abierto, no hay FDPH. Durante la marcha, se produce el cierre sistólico de la válvula de entrada con FDPH distal a la contracción muscular. Luego, el cierre diastólico de la válvula proximal donde se observa a ese nivel FDPH. Durante el final de la marcha nuevamente las válvulas se abren. En la parte superior de la figura, se grafica una curva que muestra variaciones de la PH del tobillo ante las diferentes posturas en función del tiempo.2,17
41
INTRODUCCIÓN
Cuando la BVM trabaja normalmente y las venas superficiales son incompetentes se crea un desorden
hemodinámico denominado shunt veno-venoso (SVV), en el que se produce:
Un aumento de la presión durante la sístole válvulo-muscular con un incremento
de flujo
Un reflujo con alta velocidad durante la diástole válvulo-muscular
Esto no ocurre sólo en las venas superficiales patológicas, sino también en el sistema venoso profundo
(SVS) competente distal al segmento enfermo, el cual es incapaz de vaciarse correctamente debido a
la alta presión proximal durante la sístole y diástole valvulo-muscular. Y aunque el SVP haya aceptado
la sobrecarga de volumen y presión, se crea un circuito vicioso que tiende a perdurar la sobrecarga
venosa. La complejidad de los shunts v-v depende de la localización anatómica, de las comunicaciones
competentes o incompetentes entre los sistemas venosos superficial y profundo.17
Estos SVV se pueden suprimir según el método CHIVA de la siguiente forma:
- Ligadura y sección del ostium de la VSI.
- Ligadura y sección inmediatamente por debajo de la vena perforante refluyente.
- Fraccionar la columna de presión hidrostática.
- Preservar los ejes venosos para tener una mejor corriente de drenaje.
- Respetar las perforantes de reentrada.17
42
INTRODUCCIÓN
La corrección de los SVV según métodos convencionales se realiza mediante:
- Procedimientos ablativos.
- Resección de VSI en el ostium, tronco y de venas perforantes.17
La BVM y la PH en posición vertical, inmóvil y caminando interaccionan con los sistemas venoso
superficial (SVS) y SVP en:
En sujetos sanos:
a) Posición vertical inmóvil: las fuerzas que contrarrestan la PH es rápidamente vencida y en ausencia
de contracción muscular el sistema valvular es incapaz de fraccionar la columna de presión y por lo
tanto ineficaz.
b) Posición vertical caminando: el sistema valvular funcionante contribuye a la BVM y es activa
durante la relajación muscular y en la contracción sobre el SVP, pero sólo durante la relajación
muscular en SVS.
Esto señalado, explica la eficacia del soporte elástico profiláctico al disminuir la presión transparietal,
la estasis y la tensión por compresión externa; como también el uso de agentes venotónicos en
sujetos sanos con riesgo de insuficiencia venosa.17
En pacientes con patología del SVS:
La presión venosa no en mayor en los sujetos que presentan patología venosa como en los sujetos
sanos, ya que las fuerzas que normalmente contrarrestan la PH específicamente el Tono parietal,
están parcial o totalmente ausentes, lo cual resulta en una dilatación venosa, aumentando la tensión
parietal y desarrollando estasis.
43
INTRODUCCIÓN
Por otro lado, el sistema de SVV no es más activo en estas posturas en sujetos patológicos que en
sanos.
En estos casos las medidas terapéuticas útiles están dadas por el soporte elástico, ejercicios y
venotónicos.17
En pacientes con patología del SVP:
Si no hay válvulas en todo el SVP, la BVM no puede funcionar y la onda de presión aumenta proximal y
distalmente durante la sístole transmitiendo este aumento de PH hacia ambos sistemas venosos (SVS
y SVP).
El método CHIVA es junto a otras medidas como el soporte elástico, una buena opción para suprimir la
sobrecarga de volumen por reflujo desde el SVP hacia el SVS, pero resulta en caso incompleto y sí
tendría indicación el procedimiento complementario ideal que es la revalvulación del SVP para
reestablecer la unidad funcional de la BVM.
Si el SVP es parcialmente valvulado, la disfunción y sobrecarga será más marcado en el segmento sin
válvula. En este caso se puede proponer la supresión de shunts veno-venosos (SVV), fraccionando la
columna de presión y asegurando sólo la reentrada vía perforantes, comunicado con un segmento
continente del SVP rodeado por músculo.17
1.4.2.3. Características generales y especiales de la circulación venosa superficial en los MMII:
- Características generales:
a. Hemodinámicas:
La circulación es cardiópata: flujo desde la periferia hacia el corazón.
44
INTRODUCCIÓN El flujo depende de:
- El gradiente de presión entre el pie y el corazón generado por la bomba cardiaca,
bomba toraco-abdominal, presión residual y BVM.
- Flujo, presión y volumen son afectados por los cambios posturales que dependen
de las leyes de la gravedad (PH).
- La visco-elasticidad de las paredes venosas confieren a las venas una alta
distensibilidad y por ello una capacidad de aumentar su diámetro.
b. Efectos metabólicos:
- Evacuación de metabolitos tóxicos hacia los órganos dispuestos a su eliminación
(pulmones, riñones, piel).
- Transporte y salida de sustancias entre órganos (hormonas, proteínas, lípidos,
carbohidratos, etc).
- Efectos de la distribución de fluidos en el cuerpo: compartimiento intracelular,
intersticial e intravascular.
- Efectos sobre la termorregulación.
- Efectos sobre el rendimiento cardiaco, especialmente por la constitución y
reserva de volumen de sangre.
c. Estructuras anatomo-fisiológicas:
- Macroscópicas: Sistema venoso convergente desde la microcirculación hacia los
principales colectores venosos.
45
INTRODUCCIÓN
- Microscópicas: Estructura histológica de las paredes de las venas en diferentes
proporciones de la célula endotelial como ser: colágeno, elastina, músculo liso y
adventicia, acorde a los sitios y tamaño de las venas; que son responsables de las
variaciones debidas a un alto grado de distensión por la vasomotricidad venosa.
- Válvulas variables en número y topografía.17
- Características hemodinámicas específicas del SVS:
Su situación superficial: La mayor parte de los troncos safenos (R2) se encuentran por
debajo de la aponeurosis, sus colaterales en cambio se ubican por encima de la
aponeurosis (R3 y R4) inmediatamente por debajo de la piel. Estas colaterales están
sometidas a una alta presión transparietal debido a una disminución de la presión
intersticial en TCS, mientras que los principales ejes safenos y venas profundas por estar
contenidas por la aponeurosis y músculos no presentan esta influencia.
Por ello es importante mantener un calibre venoso normal dado por el tono parietal tanto
a nivel estructural como vasomotor, siendo la dilatación finalmente lo más importante
frente a otros factores como disminución de la presión atmosférica, calor y posición
vertical inmóvil.
La acción del soporte elástico actúa disminuyendo la presión transparietal, que permite
estabilizar la progresión de la enfermedad, también colabora la eficacia de las drogas
venotónicas cuya acción depende también de un buen control de la presión transparietal.
La participación del SVS en la termorregulación, en donde un aumento del flujo se asocia
a un aumento de la pérdida de calor que a su vez aumentará la presión residual por
dilatación arteriolo-capilar y apertura de shunts arteriolo-venulares.
46
INTRODUCCIÓN
De esto se desprende dos situaciones observadas: la primera referida a la alta incidencia
de venas varicosas en atletas que puede ser parcialmente explicado por un aumento de
flujo con aumento de calor endógeno por termorregulación y la participación de un
aumento del flujo venoso de retorno en el ejercicio; la segunda situación trata la
termorregulación y la asociación con aspectos epidemiológicos de la enfermedad
varicosa por sí misma observados en una alta frecuencia de venas varicosas en ciertas
razas y en países con climas con excesiva termorregulación (climas cálidos).
Situaciones de algunos estilos de vida asociado a la cultura de países desarrollados como
ser: la utilización de calefacción central, ropas ajustadas, tipos de calzados; que en sujetos
predispuestos a enfermedad varicosa pueden contrarrestar el efecto benéfico de la
utilización del soporte elástico. Para ello se recomienda el uso de ropa liviana, calzado
adecuado, evitar exposición a fuentes de calor. Otra propuesta sería la de encontrar una
terapia tendiente a controlar los mecanismos de termorregulación en las piernas.
Sus comunicaciones entre sí como una vasta red, además de ser variables en número y
topografía:
El flujo sanguíneo ordenado hacia el SVP depende del sistema valvular y de la orientación
de los gradientes de presión.
La variabilidad en la calidad de las paredes venosas y la inconstancia del aparato valvular,
expone una disfunción superficial.
Como el SVS no drena directamente en aurícula derecha, sino dentro del SVP, depende de
las condiciones hemodinámicas presentes en él.
Las venas profundas a través de la BVM protegen al SVS de un posible aumento de la PH
beneficiándose por la acción de succión de esta como de la Bomba toraco-abdominal.
47
INTRODUCCIÓN
Por lo tanto, la enfermedad del SVP muy frecuentemente es seguido por alteraciones del
SVS.
Estos conceptos explican la utilidad de una clasificación sistemática anátomo-funcional del
SVS de los MMII y sus conexiones con el SVP; para ello es necesario comprender la
fisiopatología venosa y así poder deducir las acciones terapéuticas lógicas como las que
utiliza el método CHIVA.17
1.1.2.2.3.4. Conceptos anatómicos y fisiológicos: Clasificación anatomo-funcional de las venas de
los miembros inferiores
Aspectos anatómicos: redes venosas
La compleja y variable anatomía venosa profunda y superficial de los MMII permite una
sistematización que simplifica su manejo. Es importante, para ello, estudiar los compartimentos
fasciales de los MMII.
La existencia de dos fascias, una profunda que recubre el plano aponeurótico, y otra superficial que
delimita el tejido celular subcutáneo, permite determinar tres espacios:
Red primaria o R1: Es el conjunto de venas situadas por dentro de la fascia profunda; dichas venas
comprenden el sistema venoso profundo (SVP).
Red secundaria o R2: Son las venas que ocupan el espacio entre la fascia profunda y la fascia
superficial; comprenden la VSI 11, safena anterior o accesoria, safena externa y vena de Giacomini.
Red terciaria o R3: Corresponde a aquellas venas situadas por fuera de la fascia superficial;
corresponden habitualmente a ramas de la safena.
48
INTRODUCCIÓN
Red cuaternaria o R4: Es un tipo de R3 que comunica dos R2; puede ser longitudinal, si comunica a un
mismo R2, o transversal, si comunica dos R2 diferentes. Los R2 y R3 se conectan a los R1 por medio de
los cayados y perforantes. 17
Los paquetes varicosos se forman casi exclusivamente por dilataciones y tortuosidades de las redes
terciaria y cuaternaria.2
Fig.16. Esquema que muestra la red venosa superficial y profunda y su relación en la clasificación
anatómica en CHIVA. R1, red primaria o SVP; R2, red secundaria o SVS, pero sólo aplicada a ejes
safenos: VSI, VSA, Vena Giacomini, VSE); R3, red terciaria que se aplica a las venas varicosas; R4,
red cuaternaria o aquellas R3 que comunican dos R2 y éstas pueden ser: R4L (comunican con un
mismo R2) y R4T (comunican con dos R2 diferentes).2,17
49
INTRODUCCIÓN
La utilidad práctica de esta clasificación es la siguiente:
- Mejorar la comunicación entre profesionales.
- Establecer reglas simples para realizar este método:
- Preservar completamente las redes venosas R1 y R2.
- Preservar lo más posible la red R3.
- Supresión activa de segmentos de la red R4.
- Establecer reentrada en segmentos contenidos en la red R1.
- Descripción de las venas de acuerdo a la topografía y hemodinámica.17
-
1.4.2.4. Aspectos hemodinámicos: Concepto de SHUNT
Las varices primarias se caracterizan hemodinámicamente por la existencia de un circuito retrógrado o
SVV.45 Este circuito está determinado por un punto de fuga (por ejemplo, la unión safeno-femoral), un
trayecto habitualmente retrógrado, cuya parte visible la constituirían las varices, y finalmente un
punto de reentrada al sistema venoso profundo (a través de venas perforantes). Entonces, el punto
de fuga, se caracteriza por ser el paso de una red a otra en sentido retrógrado, mientras que un punto
de entrada sería el paso de una red a otra en sentido anterógrado. La sangre circula de forma
anómala por la circulación superficial, para reingresar finalmente en el SVP.
Así pues, el concepto de shunt sería el de una derivación de sentido anómalo en la circulación venosa.
Un shunt puede ser abierto, cuando no se establece recirculación de sangre en el mismo, o cerrado,
cuando la sangre recircula por el shunt produciendo una sobrecarga del sistema.
50
INTRODUCCIÓN
El SVV puede alcanzar un considerable grado de complejidad, pudiéndose intercalar distintos shunts
entre el punto de fuga y el punto de reentrada. Consideramos como shunt principal el que representa
la columna de presión con mayor energía y como shunts secundarios, aquellos que se intercalan en el
shunt principal.
El desplazamiento de la sangre en el SVV está condicionado por la energía gravitatoria de la columna
de presión y por la propia energía cinética generada por la bomba muscular. Habitualmente, los SVV
se activan durante la diástole de la bomba muscular. En algunos casos, cuando el shunt es vicariante
por un obstáculo del sistema venoso profundo, se activará también durante la sístole.2
Tipos de SVV en estrategia CHIVA:
Fig.17. Esquema que muestra los diferentes tipos de shunts veno-venosos establecidos en
Estrategia CHIVA.46
51
INTRODUCCIÓN
Fig.18. Continuación del mismo esquema anterior (Fig.17).46
Según cuál sea el punto de fuga y de re-entrada, y el trayecto descrito entre uno y otro, los posibles
SVV se pueden clasificar de la siguiente forma:
a) Shunts abiertos sin punto de fuga o shunt tipo 0:
Es un shunt que carece de significación patológica. Consiste en la presencia de segmentos retrógrados
de la safena no ligados a puntos de fuga y que drenan al SVP por venas perforantes. La realización de
un sistema drenado tras la Cirugía CHIVA, se asocia habitualmente a este shunt.2
52
INTRODUCCIÓN
b) SVV que se activan en la diástole muscular:
Dichos shunts pueden ser abiertos o cerrados, según la sangre recircule por ellos o no.
Serían:
Shunt tipo 1: El punto de fuga se establece entre R1 y R2 (ya sea en el cayado de VSI o en
alguna vena perforante), Ello origina una safena retrógrada con reentrada a través de una
vena perforante localizada en la propia safena. No existe ninguna colateral interpuesta
entre la columna de máxima energía y la reentrada principal. Es un shunt cerrado.2
Shunt tipo 2: Se caracteriza porque el punto de fuga se establece entre la safena y una
colateral, es decir, de R2 a R3 (shunt abierto) o de R2 a R4 (shunt cerrado). Este shunt
presenta, a su vez, tres subvariedades:
- shunt tipo 2 A: que se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia del
shunt es anterógrado.
- shunt tipo 2 B: que se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia del
shunt es retrógrado y el R2 distal al shunt es anterógrado.
- shunt tipo 2 C: que se caracteriza porque tanto el R2 proximal como distal a la
salida del shunt son retrógrados y existe una reentrada por perforante sobre el
R2.2
Shunt tipo 1 + 2: Consiste en la asociación de un shunt tipo 1 a uno tipo 2; así, existiría un
punto de fuga R1 a R2, con reentrada R2 a R1, asociada a otro punto de fuga R2 a R3 o R2
a R4. El shunt tipo 1 + 2 sería un tipo de shunt cerrado.2
53
INTRODUCCIÓN
Shunt tipo 3: Es el tipo de shunt más frecuente. El punto de fuga sería R1 a R2 y existe un
R3 o R4 que se interpondría entre la safena y la entrada al R1. Se trataría de un shunt
cerrado.2
Shunt tipo 4: La safena (R2) sería retrógrada a partir de la reentrada de un R3 ligado a un
punto de fuga, sea una perforante o un shunt pelviano; la reentrada al SVP se efectuaría a
través de una perforante sobre la safena; se trataría de un shunt cerrado.2
Shunt tipo 4 + 2: Consiste en la asociación de un shunt tipo 4 con uno tipo 2; es decir, el
punto de fuga es el mismo que en el shunt tipo 4, pero el drenaje sería mixto: por un lado,
por una perforante sobre la VSI (como el shunt tipo 4), y, por otro, a través de un R3 o R4.2
Shunt tipo 5: El punto de fuga sería el mismo que en el shunt tipo 4; el punto de entrada
se establecería exclusivamente a través de un R3 o R4.2
Shunt tipo 6: Es aquel que no involucra a la safena; se establece entre un R1 a un R3 y
drena por un R1 en o por un R2 de sentido anterógrado.2
c) Shunts que se activan en la sístole y en la diástole muscular: Son los shunts vicariantes,
o shunts de circulación colateral, para compensar un obstáculo del SVP; tienen una
activación continua.
Esta clasificación de los shunts permite no sólo tipificar cada una de las situaciones
hemodinámicas que configuran la IVC superficial, sino que, además, orientan sobre el tipo
de estrategia CHIVA e informan acerca del pronóstico de cada caso. 2
54
INTRODUCCIÓN
Fig.19. Shunt abierto vicariante que se origina por obstrucción en SVP.2
55
INTRODUCCIÓN
1.5. IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER EN CHIVA
La ecografía Doppler es la exploración no invasiva que, en el momento actual, aporta la mayor
información sobre la patología venosa.
A pesar de ser simple de utilizar y de bajo costo, es bastante exacta. Comparada con la flebografía
descendente, se ha encontrado que el método Doppler tiene una sensibilidad del 92 % y una
especificidad del 73 %.37
La utilización de la ecografía Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa es el único procedimiento
no invasivo capaz de suministrar una topografía anatómica y hemodinámica precisa de la circulación
venosa de los MMII a tiempo real, mostrando in vivo los cambios que se producen ante diferentes
maniobras que simulan el comportamiento fisiológico de la circulación venosa.
El estudio con ecografía Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentar las bases sobre un
tratamiento conservador de la insuficiencia venosa superficial que, en ocasiones, como la cura CHIVA
(cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria), utiliza como estrategia en
la actuación sobre los elementos hemodinámicos que determinan la aparición de las varices. Ha
permitido describir el “signo del ojo” al hallarse la vena safena envuelta de una fascia que
ecográficamente es muy visible, a pesar de que dicha fascia sea anatómicamente muy fina y
prácticamente imperceptible.17
En definitiva, se puede afirmar que la ecografía Doppler ha sido un elemento decisivo en la creación
de la flebología moderna.2,10,17
56
INTRODUCCIÓN
Fig.20. Vena safena interna (VSI) entre dos fascias “signo del ojo”, visto en eje transversal por eco-Doppler.2
57
INTRODUCCIÓN
1.5.1. METODOLOGÍA Y TÉCNICA EN LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DE MMII: CONCEPTOS Y
APORTES INTRODUCIDOS EN ESTA ÁREA POR LA TEORÍA CHIVA
Es condición indispensable que la exploración se efectúe en bipedestación; la posición en decúbito
puede ser la adecuada en el estudio de la trombosis venosa de los MMII, pero induce a errores
considerables cuando se utiliza en la exploración de la insuficiencia venosa.
La ecografía Doppler permite una adecuada exploración de las venas del sistema profundo y
superficial de los MMII. Las venas profundas estudiadas serán las ilíacas, femorales común, profunda y
superficial, vena poplítea y distales. Las venas superficiales que se exploran comprenden ambas venas
safenas y sus ramas, así como las venas perforantes. Para ello se utilizar un transductor de 7,5 o 10
MHz con Doppler pulsado. El complemento del Doppler color puede ser útil, si bien no resulta
indispensable. La disposición anatómica del sistema venoso profundo es arboriforme, mientras que el
superficial es reticular.2,17
En la exploración ecográfica debe valorarse:
- Permeabilidad o insuficiencia del sistema venoso profundo (SVP).
- Exploración de la USF y safeno-poplítea (USP).
- Exploración de las VSI y VSE en toda su extensión. Se determina la dirección del
flujo con las diferentes maniobras de Valsalva, compresión-descompresión de la
pantorrilla y Paraná.
- Comportamiento del flujo de sangre en las venas perforantes.
- Determinación del diámetro de la safena (a 15 cm de la USF y a 5 cm de la USP).
58
INTRODUCCIÓN
Un aspecto ecográfico fundamental en la clasificación de las estructuras venosas es la identificación de
las fascias venosas, donde a partir de allí se clasifican las redes venosas (R1, R2, R3, R4L, R4T) como
previamente se ha mencionado.
Fundamentalmente se practican secciones transversales en sentido descendente efectuando una
reconstrucción tridimensional de los vasos estudiados. 17
Las maniobras efectuadas en el diagnóstico de la IVC son:
- Maniobra de Valsalva: la cual al producir un paro circulatorio proximal permitirá la exploración de la
insuficiencia venosa proximal al punto de detección, así como la identificación de los puntos de fuga.
- Maniobra de compresión y descompresión distal: permitirá valorar la dirección de flujo venoso
troncular, aunque no es una maniobra fisiológica.
- Maniobras de exploración de bomba muscular (punta-talón y Paraná47): por cuanto nos permitirán
valorar la eventual insuficiencia venosa en condiciones fisiológicas. La maniobra de Paraná, consiste en
la valoración de la dirección del flujo dentro de la vena con el balanceo pasivo del paciente en
bipedestación.
Uno de los aspectos más importantes que sin duda aporta la ecografía Doppler al estudio de la
insuficiencia venosa consiste en la posibilidad de realizar una cartografía morfológica y hemodinámica
de las venas estudiadas.
Entre los conceptos necesarios para interpretar la estrategia CHIVA se citan:
- Flujo anterógrado: aquel que va en el sentido de flujo fisiológico de una vena.
59
INTRODUCCIÓN
- Flujo retrógrado: aquel flujo de sentido contrario al fisiológico.
- Punto de fuga: corresponde el paso de un compartimiento interior a otro exterior.
- Punto de entrada: sería el paso de un compartimiento exterior a otro interior.
- Reflujo: definido como un flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone un flujo
previo de sentido normal, y se caracteriza por la presencia de flujo bidireccional, que no aporta
información acerca de su punto de origen.
- Competencia o Incompetencia venosa: hace referencia a la función valvular, lo que no presupone
necesariamente el sentido de flujo.17
El diagnóstico de la insuficiencia venosa profunda está condicionado por una hipertensión venosa
dinámica mantenida tras la exclusión mediante un lazo en el tobillo de una eventual insuficiencia
venosa superficial. Habitualmente va asociada a la presencia de reflujo localizado en las venas del
sistema venoso profundo por incompetencia valvular. Dicho reflujo se evidencia con las maniobras de
estimulación mencionadas. Se debe tener en cuenta el hallazgo en la exploración de hipertensión
venosa sin reflujo o bien reflujo sin hipertensión venosa; p. ej: un paciente con una trombosis venosa
aguda o un síndrome postflebítico no recanalizado, y mal colateralizado, puede desarrollar un cuadro
de hipertensión venosa dinámica sin reflujo.17
Por otra parte, por definición, una vena es insuficiente entre dos válvulas. Ello quiere decir que, si
entre estas dos válvulas se sitúa una perforante o un cayado insuficiente, se producirá un flujo
retrógrado en el segmento de la vena que quede por encima de dicha perforante o cayado, la parte
distal de esta vena adquiere entonces un sentido anterógrado.
60
INTRODUCCIÓN
El estudio de la insuficiencia venosa profunda debe efectuarse topográficamente, analizando las
conexiones con el sistema venoso superficial a través de las venas perforantes, responsables en última
instancia del traslado de la hipertensión venosa a la circulación superficial, donde se pueden originar
las manifestaciones cutáneas del síndrome postflebítico.2
Fig.21. A. Exploración del SVP (vena femoral derecha). B.USF. C. Obtención de señales Doppler en
vena femoral común (flujo espontáneo, fásico, con aumento en el sitio señalado con la flecha). D.
Unión de vena femoral superficial y vena femoral profunda, formando vena femoral común.37
61
INTRODUCCIÓN
Fig.22. USF normal. A. Durante respiración tranquila con Doppler color la dirección del flujo es
cefálica en VFC y VSI. B. Con maniobra de Valsalva el flujo cesa en ambos vasos. C. Con señal
de Doppler, muestra cese normal del flujo en VSI con maniobra de Valsalva y reanudación del
flujo al dejar de realizarla.37
Fig.23. VSE competente. A. Con Respiración tranquila, flujo cefálico (azul) en VSE y Vena Poplítea. B.
Con Valsalva cesa inmediatamente en VSE y luego en VPOP. C. Espectro Doppler cese inmediato con
Valsalva en VSE competente. 37
62
INTRODUCCIÓN
Fig.24. Vena Perforante incompetente. A. Con Doppler color se ve la vena perforante dilatada (6
mm) que comunica con una variz superficial y con flujo invertido desde vena tibial posterior hacia el
SVS. B. En la imagen del espectro Doppler, se ve luego de una maniobra de compresión muscular
distal, un aumento que se registra con flujo invertido (desviación hacia abajo). 37
63
INTRODUCCIÓN
1.5.2. CARTOGRAFÍA VENOSA EN CHIVA
El estudio mediante ecografía Doppler de la IVC, y básicamente la identificación del tipo de shunt, se
registrarán en la cartografía venosa, que es la descripción esquemática de la hemodinámica venosa de
la extremidad.
Esta cartografía venosa garantiza un buen conocimiento morfológico y hemodinámico de la
insuficiencia venosa y permite la racionalización del tratamiento. Ante una eventual indicación
quirúrgica, resulta por lo tanto imprescindible el estudio previo con una ecografía Doppler venosa.
Fig.25. (a) Esquema para la cartografía venosa de MMII del original utilizado por Franceschi17. (b) Ejemplo de diseño de cartografía venosa realizada por ecografía del MID.2
64
INTRODUCCIÓN
La estrategia CHIVA se basa en cuatro puntos:
1. Fragmentación de la columna de presión.
2. Interrupción de los shunts veno-venosos.
3. Preservación de las perforantes de entrada.
4. Supresión de la red terciaria o cuaternaria no drenada
Dicha estrategia persigue la obtención de un sistema en el que, por una parte, se desconecten los
puntos de fuga, y, por otra, se establezca un drenaje anterógrado o retrógrado de la red venosa
superficial a débito normal.
Uno de los aspectos más difíciles en la comprensión de la estrategia CHIVA es el hecho de que un flujo
retrógrado sin punto de fuga (shunt tipo 0), es decir, a débito normal, con reentrada sobre una
perforante, pueda constituir un sistema de drenaje venoso adecuado de la circulación venosa
superficial.2
65
INTRODUCCIÓN
1.5.3. APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA CHIVA
CHIVA 1:
Consiste en aplicar los principios de la estrategia CHIVA en un solo tiempo, sin crear afectación
hemodinámica, y obtener un sistema drenado. Es la utilizada en el tratamiento de los shunts tipo 1, 2,
1 + 2, 4, 4 + 2, 5 y 6. En estos casos, la supresión del punto de fuga principal puede realizarse al tiempo
que se actúa sobre eventuales R3, sin crear conflictos hemodinámicos.2
Fig.26. (a) Estrategia CHIVA 1 en Shunt tipo 1. (b) Estrategia CHIVA 1 en Shunt tipo 2 abierto. (c) Estrategia CHIVA 1 en Shunt tipo 2 cerrado. (d) Estrategia CHIVA 1 en Shunt tipo 5.2
66
INTRODUCCIÓN
CHIVA 2:
Consiste en la aplicación de los principios de la estrategia CHIVA en dos tiempos, para tratar los shunt
tipo 3 y evitar crear una afectación hemodinámica. En un primer tiempo preparatorio se actuaría
sobre el punto de fuga secundario R2-R3, sin tratar el punto de fuga principal R1-R2. Al realizarse la
interrupción sobre el R3, la safena se ve obligada a drenar en sentido anterógrado inicialmente. No
obstante, un porcentaje elevado de los casos desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2,
lo cual transformaría el shunt tipo 3 en un shunt tipo 1. Una vez que ésta perforante adquiriera un
desarrollo suficiente (índice de Cappelli positivo48), debe procederse al cierre del punto de fuga R1-R2.
Se contraindicaría el CHIVA 2 en los casos en que el calibre de la safena interna fuera superior a 1 cm,
por el riesgo de trombosis de la safena interna con el potencial riesgo de la misma al dejarse el cayado
abierto.
Podría indicarse el CHIVA 2, en los shunts tipo 4 + 2 y 5 cuando el punto de fuga principal fuera de
difícil acceso (shunt pelviano). En general, la baja energía de dichos puntos de fuga hace innecesaria
una actuación ulterior sobre los mismos. Es evidente que la realización de un CHIVA 2 requiere
controles periódicos mediante ecografía Doppler, para poder determinar la evolución hemodinámica
del drenaje safeniano y el momento en que debe eventualmente cerrarse el punto de fuga principal.2
67
INTRODUCCIÓN
Fig.27. (a) Primer tiempo de CHIVA 2 en shunt tipo 3. (b) Segundo tiempo del CHIVA 2 tras convertir el shunt tipo 3 en tipo 1.2
CHIVA 1 + 2:
Consiste en la aplicación de los principios de la estrategia CHIVA en un solo acto quirúrgico, aun
cuando se generen conflictos hemodinámicos. Se aplicaría en los shunts tipo 3 y actuaría, a la vez,
sobre los puntos de fuga principales y secundarios. Esta modalidad sería sólo parcialmente
hemodinámica, ya que sólo suprimiría los puntos de fuga, sin organizar el drenaje del sistema.
Aproximadamente en el 50% de los casos se transforma en un sistema adecuadamente drenado por
apertura de una perforante sobre la safena. En el otro 50%, el drenaje se establece sobre un neo-R3, si
bien sólo la mitad de dichos neo-R3 son clínicamente visibles, y requieren una posible actuación
quirúrgica ulterior o por esclerosis.
La estrategia CHIVA 1 + 2 se acompaña, en la mitad de los casos, de trombosis de la safena interna.
68
INTRODUCCIÓN
Está indicada en VSI < 8,5 mm de diámetro. La evolución de la trombosis safeniana es hacia la
recanalización en todos los casos. Dicha recanalización suele tener lugar antes del año, y no
condiciona el tipo de drenaje ulterior.
A este procedimiento se puede asociar la técnica de devalvulación de un segmento de safena hasta
una perforante safeniana para permitir controlar el tipo de drenaje y por lo tanto la evolución del
sistema.2
El CHIVA 1 + 2 tiene la ventaja de no requerir controles seriados con ecografía Doppler, como requiere
el CHIVA 2, ya que únicamente necesita un seguimiento clínico y realizar controles con ecografía
Doppler en los casos en que aparezca una recidiva. Por tal motivo, el CHIVA 1 + 2 se adecua
logísticamente cuando no se dispone de la posibilidad de realizar un número tan importante de
controles ecográficos.2
Fig.28. CHIVA 1 + 2 en shunt tipo 3.2
69
INTRODUCCIÓN
1.5.4. INDICACIONES Y SELECCIÓN DE PACIENTES EN ESTRATEGIA CHIVA
Este método está indicado en:
Todos los casos de insuficiencia venosa superficial en los cuales no haya contraindicaciones.
Todas las indicaciones clásicas quirúrgicas y también las indicaciones para método CHIVA, desde
incompetencia de pequeñas venas hasta grandes venas varicosas con cambios tróficos en la piel.
Los objetivos por sí mismos definen la limitación del método:
a) Recurrencia después del stripping tradicional. El carácter conservador del método CHIVA no puede
ser realizado en estos casos porque lo más importante que es la red venosa superficial (R2) ha sido
removida.
b) La cura hemodinámica de las várices puede ser por lo tanto prevista de acuerdo a los principios del
método CHIVA.
c) Varices asociadas con incompetencia total del SVP.
d) Los principios hemodinámicos del método CHIVA sólo pueden ser parcialmente respetado si la BVM
es ineficiente.
e) El objetivo conservador del CHIVA puede ser de cualquier manera alcanzado.
f) El tratamiento de varices antes del embarazo sólo se limita a aquellas venas perineales descriptas
previamente.
70
INTRODUCCIÓN
g) Várices y enfermedad obstructiva arterial: el método CHIVA respetará y mejorará el capital venoso
superficial en pacientes que son candidatos potenciales para cirugía arterial de bypass con injerto de
vena.17
La Cirugía CHIVA puede indicarse en aquellos pacientes con varices primarias candidatos a la
fleboextracción (“stripping”).
No existen diferencias significativas en los resultados clínicos a los tres años en función del calibre
safeniano preoperatorio50, lo cual significa que el tamaño de las varices no es un factor limitante
respecto a la indicación de la técnica.
La cirugía CHIVA no es una técnica menor que se puede aplicar sólo en varices poco importantes.
En el caso de las varices postflebíticas, la técnica podrá aplicarse en el caso de varices no vicariantes
que muestren la presencia de un shunt cerrado activo. Ello se evidenciará por la presencia, en dichas
venas, de flujo retrógrado en diástole durante la maniobra de Paraná51. Esa situación se da en aquellas
varices que acompañan a ciertas angiodisplasias venosas, y en los que la aplicación de la estrategia
CHIVA producirá una mejoría clínica y hemodinámica del proceso.
La exploración con ecografía Doppler nos permitirá distinguir las varices vicariantes de las refluyentes,
las cuales pueden coexistir en una misma extremidad. El hallazgo de flujo retrógrado en diástole con la
maniobra de Paraná será un criterio de posibilidad de actuación quirúrgica a dicho nivel. De hecho, la
limitación de la técnica referida a las varices vicariantes no es exclusiva de la técnica CHIVA, la
presencia de dichas varices contraindica también la fleboextracción.
71
INTRODUCCIÓN
Una condición importante del paciente al que se va a efectuar una técnica CHIVA, es que pueda
realizar una deambulación activa en el postoperatorio, pues resulta necesaria para la activación del
drenaje retrógrado del SVS a través de venas perforantes.
La incapacidad de realizar dicha deambulación es un factor limitante en la indicación del
procedimiento.
Se destaca en este procedimiento, que, dada la escasa agresividad del tratamiento, puede aplicarse en
pacientes de edad avanzada y en pacientes con patología asociada en los que la fleboextracción
estaría limitada, a pesar de presentar IVC grave.2
72
INTRODUCCIÓN
1.5.5. MARCAJE PREOPERATORIO EN CHIVA
Inmediatamente antes de la intervención quirúrgica, el paciente se evalúa en el laboratorio de
diagnóstico vascular no invasivo (LDVNI). Es fundamental que la exploración se efectúe en
bipedestación.
Se procede a la identificación de los puntos de fuga y de los tipos de shunts venosos mediante
ecografía Doppler. Para ello, se utilizan las maniobras de Valsalva, Paraná y compresión-relajación.
Luego, se procede a señalarlos en la piel. Se indican, los segmentos de R3 varicosos que deben
flebectomizarse o ser desconectados mediante esclerosis; y para ello, se efectúa un Perthes, en el cual
se colapsa con un torniquete el trayecto varicoso y se hace caminar al paciente. Se comprueba de esta
manera, que al activar la bomba muscular la perforante espirativa de drenaje es capaz de absorber la
columna de presión del R3, en ese caso, el paquete varicoso desaparece. En caso contrario, se repite la
maniobra y se coloca el torniquete sucesivamente en posición más distal, hasta comprobar la
desaparición del R3 tras la deambulación.
El marcaje se lleva a cabo con tinta indeleble y sobre la extremidad previamente rasurada.
Se debe instruir al paciente para que no emplee cremas hidratantes antes del marcaje, ya que
dificultan el tintado de la piel. El paciente no debe lavarse en las horas que transcurran entre el
marcaje y la intervención.
El marcaje debe ser lo más preciso posible, ya que el cirujano, guiado por estas marcas, buscará las
estructuras venosas a través de incisiones del menor tamaño posible.
Una vez practicado el marcaje sobre la piel, se efectuará un esquema en papel del mismo en el que se
detallarán las interrupciones venosas que deben realizarse y otros detalles peculiares de cada caso.
73
INTRODUCCIÓN
Dicha cartografía es importante, tanto para que el cirujano que no ha asistido al marcaje conozca los
aspectos específicos del caso, como porque la copia en papel resultará una pieza clave en el
seguimiento postoperatorio clínico y hemodinámico.
La importancia del marcaje se debe a que por medio de ella se indica la estrategia a seguir y será un
factor clave en la evolución clínica del paciente, sin olvidar que la precisión en las señales o marcas
realizadas en la piel ayudará al cirujano a efectuar incisiones de menor tamaño y, por tanto, a mejorar
el resultado estético de la intervención.2
Franceschi48 recomienda la siguiente forma de marcaje:
1. Con color azul se van a marcar antes de la exploración todas las venas visibles (varicosas o no),
seguido por un marcaje con color rojo de todas las venas palpables.
2. Con línea de puntos de color rojo sólo se van a marcar las venas dilatadas por ultrasonido. Luego, se
va limpiar el gel y las líneas pueden ser unidas.
3. Las venas perforantes se van a marcar con círculos de color negro.
4. Luego usar el Doppler contínuo, explorar los ejes venosos con compresiones manuales, maniobras
de Valsalva y contracciones musculares, para demostrar el reflujo que será indicado con flechas negras
paralelas a los ejes venosos al ser examinados.
5. Las venas perforantes incontinentes visibles son marcadas con círculos azules, las cuales luego serán
chequeadas con Doppler pulsado (Duplex) y se remarcarán con color negro.
6. Un diagrama simplificado del marcaje será dibujado sobre un papel indicando los sitios de la
operación.
74
INTRODUCCIÓN
7. El paciente será advertido acerca del mantenimiento del marcaje sobre la piel para que no sea
borrado hasta ser operado.
8. También se tendrá cuidado de no alterar el marcaje durante el rasurado del miembro a operar, por
tal motivo se recomienda el rasurado previo al marcaje.
Actualmente esta forma de marcaje se ha simplificado sólo en la utilización de dos colores, usando el
color azul para marcar todos los trayectos varicosos visibles, y en negro sólo los sitios a desconectar,
sea a nivel del cayado de VSI y/o VSE, con círculos a nivel de venas perforantes incompetentes,
colocando un número en los sitios de desconexión y áreas donde se realizarán flebectomías.2
75
INTRODUCCIÓN
1.5.6. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN CHIVA
Una vez estudiado previamente el paciente, la confección mediante la cartografía venosa, puede
explicar, el número aproximado y localización de las incisiones que el cirujano va a practicar y, en
función de ellas, la duración de la intervención, que habitualmente será un promedio de 30 a 60
minutos.
La intervención se lleva a cabo bajo anestesia local, aunque, ocasionalmente, se puede complementar
con sedación.
En casos de reintervención sobre la USF, puede ser mejor practicar una anestesia intra o epidural.
La intervención es de una sola extremidad inferior, lo que evita problemas con la dosis máxima del
anestésico local.
El paciente inicia la deambulación desde el primer momento, y se recomienda caminar varias horas
diarias.
La acción de la bomba muscular de la pierna conseguirá la involución de los shunts venosos
interrumpidos. El paciente tolerará mejor el dolor en el postoperatorio y, por tanto, seguirá mejor la
recomendación de caminar, si sólo se ha intervenido de una extremidad.2,10
Hay dos aspectos fundamentales a tener en cuenta:
1) Son causa de recidiva varicosa tanto las ligaduras venosas aisladas sin practicar una
sección venosa asociada.
2) Como la práctica de una sección venosa con muñón largo.
76
INTRODUCCIÓN
Las ligaduras aisladas se recanalizan, y los muñones largos forman fondos de saco a partir de los cuales
se induce la angiogénesis venosa.
Es fundamental, por lo tanto, practicar sección-ligadura en todas las interrupciones venosas, y siempre
al ras de su origen.
Se pueden realizar dos tipos de incisiones:
– Estratégicas: se utilizan para la interrupción de los puntos de fuga y la desconexión de los shunts
veno-venosos; deberán ser lo suficientemente amplias como para permitir una visualización precisa
de los puntos de fuga, a fin de lograr una interrupción de los mismos al ras de su origen.
– Complementarias: se utilizan para la realización de la flebectomía; este tipo de incisiones pueden
ser de menor tamaño mediante el empleo de la Técnica de Müller.2
Controles postoperatorios y seguimiento hemodinámico con eco-Doppler.
Habitualmente, se indica el uso de media elástica de compresión intermedia durante 15 días a 1 mes.
En todos los casos se indica heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea en dosis profiláctica
durante 10 días.
Es importante, ya que no sólo interesa conservar los R2, sino también mantener su permeabilidad.
Los primeros días son cruciales, pues se produce la remodelación de la red venosa superficial.
El paciente debe seguir las recomendaciones habituales en cuanto al cuidado de las heridas
quirúrgicas.
77
INTRODUCCIÓN
Los puntos no se retiran por utilizar material de sutura reabsorbible y cierre intradérmico.
Si al paciente no le quedan trayectos varicosos visibles, se puede prescindir de la media elástica.10
78
INTRODUCCIÓN
1.5.7. SEGUIMIENTO HEMODINÁMICO CON ECO-DOPPLER EN CHIVA
Si se ha realizado un primer tiempo de CHIVA 2, se debe hacer un seguimiento evolutivo estricto con
ecografía Doppler para establecer la indicación de un posible segundo tiempo quirúrgico, para realizar
la interrupción de la unión safeno-femoral.
Una vez desarrollada la perforante de drenaje sobre la safena interna, es decir, cuando la safena
vuelve a presentar flujo retrógrado (Cappelli positivo16 en la maniobra de Paraná), no se debe retrasar
la interrupción del cayado de la safena interna. Con el desarrollo de la perforante safeniana, se ha
transformado el shunt tipo 3 en un shunt tipo 1. Este nuevo shunt, si no se interrumpe, dará lugar a la
evolución del sistema, con aparición de nuevos R3 insuficientes.
En trabajos realizados se observó que en un 80% de los casos, la safena presentó flujo retrógrado
(Cappelli positivo) a los tres meses de seguimiento, y hasta el 90% a los 12 meses. Y a partir del año, se
consiguió estabilizar el sistema, de manera que el 10% restante mantuvieron una safena con flujo
anterógrado. También se observó, respecto del diámetro de la safena preoperatorio, que un grupo de
pacientes con safenas de diámetro igual o inferior a 5 mm (medido a 15 cm de la USF), estuvo ligado a
un mayor porcentaje de pacientes que mantuvieron flujo anterógrado (hasta un 50% de los casos).48
El protocolo de seguimiento adecuado para este grupo de pacientes ha sido la realización de controles
con ecografía Doppler al mes, a los 3, 6, 12 meses y anual.
En caso de haber realizado un CHIVA 1 o un CHIVA 1 + 2 (cirugía conservadora no hemodinámica), el
seguimiento clínico y hemodinámico no es necesario.
Sólo se indica examen con ecografía Doppler en aquellos casos que pudieran presentar una recidiva
clínica.
79
INTRODUCCIÓN
1.5.8. CONTRAINDICACIONES DEL MÉTODO CHIVA: PROBLEMAS FRECUENTES Y ESPECIALES
1.5.8.1. Contraindicaciones:
Cuando las condiciones para realizar un CHIVA están ausentes17:
- Incompetencia venosa no verdadera, venas visibles a través de la piel, pero competentes.
- Cuando el médico que realiza la investigación y/o la cirugía no familiarizado con la técnica CHIVA.
- Ante inflamación e infección que deben ser tratados de antemano.
- Venas varicosas con fístulas y angiodisplasias.
- Trombosis venosa aguda superficial y profunda.
- Embarazo
1.5.8.2. Problemas frecuentes y especiales:
- Apariencia inestética del muslo:
a) Vena safena larga y visible:
En un gran número de casos hay una bifurcación del tronco de la safena a niveles variables del muslo,
dentro de la anatomía real del tronco safeno (sub o intra-aponeurótico) se puede observar el llamado
“signo del ojo” imaginado por ecografía por Bally17.
80
INTRODUCCIÓN
También se pueden observar venas colaterales de la safena, largas y antiestéticas, que disminuyen de
tamaño luego de la interrupción de la crosse (cayado de la vena safena), aunque no disminuyen tan
rápidamente como es lo deseado por los pacientes.
La ausencia de reentrada y de perforante visible en esta bifurcación sumado a la ausencia o
continencia real del tronco de la safena por debajo, teóricamente no permite la interrupción de esta
colateral en la bifurcación. En la práctica, uno puede proponer la interrupción en algún caso, o bien
interrumpir al mismo tiempo esto con la crosectomía (CHIVA 1 + 2), o en un segundo procedimiento
(CHIVA 2). En estos casos, se puede esperar hasta que la reentrada mejore antes de interrumpir el
cayado. El CHIVA 2 es realizado sólo cuando la distancia entre el cayado y la bifurcación es corta, y el
cayado no está muy dilatado. Ya que los riesgos de trombosis en estos casos, puede originar su
extensión a la VFC o dar un embolismo pulmonar.
b) Rama anterior varicosa del muslo:
Las venas varicosas pueden ser debidas a una incompetencia aislada de las mismas, a pesar de la
incompetencia de toda red safena. Interrupciones en múltiples niveles (en el cayado, por debajo de
cada vena perforante, a lo largo de 2 ramas en cada bifurcación) y paciencia por semanas o meses, son
suficientes y satisfactorios. La falta en la obtención de un resultado estético (stripping, esclerosis)
brindarán desilusión luego de un período de inmediata satisfacción.
c) Vena safena varicosa gigante:
Se debe la interrupción del cayado en un primer tiempo, completando el procedimiento CHIVA a
partir del primer mes.
81
INTRODUCCIÓN
Fig.29. Complicaciones posibles luego de un CHIVA con desconexión a nivel de la UFS y fragmentación de la columna de presión con las siguientes características: (a) Se agrega desconexión de las colaterales del cayado de la VSI, con la característica que la desconexión distal queda por debajo de una perforante, y la consecuente producción de trombosis de todo el segmento y de los cabos de las colaterales. (b) Las colaterales no se ligan, pero se observa trombosis del segmento con la variante de que la fragmentación de la columna de presión queda por encima de una perforante. (c) Este caso, similar al primero, con la variante que se respetan las colaterales del cayado de la VSI, pero con trombosis del muñón distal.17
- Apariencia inestética en pierna: Safena externa recurrente: Para evitar en el post-operatorio una
trombosis venosa profunda y daño linfático que pueda ocurrir luego de una crossectomía radical, sólo
acercar el cayado tan superficial como sea posible. Cuando se realiza una generosa sección-ligadura
justo por debajo de la alimentación o drenaje superior a la rama de Giacomini, el cayado proximal será
drenado por esta rama y reducirá el riesgo de trombosis.
82
INTRODUCCIÓN
De cualquier manera, el riesgo de recurrencia no deberá ser descuidado, pero si esto sucede sin
formación de un cavernoma, será más fácil de reoperar. Es menos lamentable que teniendo que
realizar una drástico stripping donde se realiza un daño venoso peor (trombosis venosa profunda,
linfedema, parestesia, recurrencia y complejo cavernoma difícil de operar).
- Embarazo y venas perineales: La mayoría de las venas varicosas son causadas por venas perineales
que refluyen desde las venas pélvicas profundas, obviamente más frecuentemente en mujeres luego y
durante el embarazo. Las venas perineales deben ser respetadas, incluso cuando el reflujo es
observado desde el sistema profundo (durante maniobra de Valsalva), si la paciente está embarazada
o desea un futuro embarazo. Ellas serán respetadas en ausencia de reflujo del sistema profundo, pero
podrán ser interrumpidas cuando el reflujo desde el sistema venoso profundo es observado después
de 1 año del embarazo y en mujeres que no quieren embarazarse.17
- Manchas y micro-varicosidades en los sitios de interrupción: Sólo referido a las reglas de la
estrategia CHIVA. No interrumpir por arriba de una pobre vena perforante (ir por debajo de una), en el
nivel o arriba de alguna vena perforante. Utilizar sólo sutura irreabsorbible. Evitar operar mujeres
mientras están tomando terapia hormonal intensa, durante embarazo, o terapias de poco menos de 1
año.
- Parestesias: Mantenerse lejos de la vena safena externa en el tercio distal de la pantorrilla, y a nivel
subaponeurótico, también a nivel distal, ya que al incidir en estos sitios se deberán hacer con mucho
cuidado.
83
INTRODUCCIÓN
Franceschi17, en sus trabajos, cita las siguientes recomendaciones respecto a los inconvenientes
postoperatorios surgidos de la aplicación del método CHIVA:
Como la técnica CHIVA es “conservadora” y se realiza en “pacientes ambulatorios”, es de buena
práctica aceptar un incompleto resultado en el primer intento, y evitar complicaciones (benignas)
cuando resulta en la pérdida de una vena superficial por trombosis y/o el riesgo de agravar la
insuficiencia venosa (vicariante). Ya que es más fácil completar un CHIVA luego de 10 días en la
consulta y en un examen de control postoperatorio que dura sólo 5 minutos.
Por lo tanto, se deberá advertir al paciente que durante el seguimiento puede ser necesario realizar
un procedimiento complementario menor.
Otra recomendación hacia los practicantes del método, se refiere a la prudencia y cautela en el
número de ligaduras-sección durante la realización del primer CHIVA.
84
INTRODUCCIÓN
1.6. RESULTADOS CLÍNICOS Y HEMODINÁMICOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO EN LA APLICACIÓN
DE LA ESTRATEGIA CHIVA
Los resultados de la cura CHIVA dependerán de tres factores fundamentalmente:
1. Drenaje: la aplicación de una estrategia drenada ofrece a mediano y largo plazo mejores resultados
de evolución que una estrategia no drenada (CHIVA 1+2).
2. Tipo de shunt: los shunts venosos 2b y 5 tienen mayor tendencia al desarrollo de neo-R3.
3. Técnica quirúrgica: la presencia de muñones largos en la unión safeno-femoral y en cualquier otra
interrupción venosa, así como la ligadura sin sección venosa, son causa de recidiva.
1.6.1. RESULTADOS CLÍNICOS
Los resultados de la cura CHIVA de los que se tiene información a los tres años, se agrupan de acuerdo
con la clasificación propuesta por Hobbs.48,52,53 En ellos, se observa un porcentaje de pacientes
curados con mejoría suficiente en un 83- 89%, pacientes con mejoría clínica en un 10-14 % y pacientes
sin mejoría clínica o que empeoraron en un 0-1%.
Según estudios realizados por Cappelli et al50, encontraron un mayor número de casos con recidiva
varicosa visible y ecográfica entre el grupo de pacientes que se había practicado un CHIVA no drenado
(1 + 2).
En cambio, en estudios realizados por Escribano et al48, se han obtenido resultados superiores en el
grupo de pacientes con shunt tipo 3 tratados según la estrategia drenada (CHIVA 2), que en el trabajo
de comparación de CHIVA y flebectomía escrito por Maeso et al50, en el que los shunt tipo 3 se
trataron de acuerdo con una estrategia no drenada (CHIVA 1 + 2).37
85
INTRODUCCIÓN
Parés et al54 ha presentado resultados preliminares de un ensayo clínico controlado aleatorizado de
CHIVA y flebectomía en el Congreso Mundial de Flebología (Roma, 2001), en el cual expresó en sus
hallazgos que, a los 2 años de seguimiento de realizados dichos procedimientos, no se observaron
diferencias clínicas, estadísticamente significativas, entre ambos grupos de pacientes.
No obstante, la tendencia, según aumenta el seguimiento y estudios prospectivos randomizados, es
hacia un mejor resultado en el grupo CHIVA.
Entre los hallazgos obtenidos en estudios realizados por Esteban et al55, se destacó que, realizando
Cura CHIVA a diferencia de otras técnicas, la presencia de neuritis del safeno, se trata de una
complicación poco frecuente, con una prevalencia del 15%48,53, y en ningún caso ha causado esta
complicación la discapacidad en los pacientes.60
1.6.2. RESULTADOS HEMODINÁMICOS
Respecto a la evolución del diámetro safeniano, se observó en estudios realizados por Escribano et al y
Capelli et al, una reducción media de 3 mm.48,53
La prevalencia de trombosis safeniana en el CHIVA 1 + 2 se situó en un 40-59% de los casos según
Maeso et al50,53, frente a un 0-10% en CHIVA 2.52,56
Se concluyó que esa trombosis, pudo ser sintomática, en safenas con un diámetro superior a los 8,5
mm52, recomendándose por este motivo, evitar la indicación de una estrategia no drenada en los
casos con safenas de mayor diámetro.
Otros hallazgos obtenidos, fueron respecto a que la evolución de la trombosis safeniana es a la
recanalización en el 95-100 % de los casos a los 6 meses, y que la misma no condiciona el desarrollo
posterior del drenaje a través de perforantes.53,54,57
86
INTRODUCCIÓN
Sin embargo, Cappelli et al53, encontraron un mayor número de aparición de neo-R3.
87
INTRODUCCIÓN
1.7. RELACIÓN ENTRE LA CLÍNICA Y LOS TIPOS DE SVV EN IVC
Se realizaron trabajos con el objetivo de estudiar la posible relación existente entre los diferentes tipos
de shunt veno-venosos que caracterizan la IVC superficial, el calibre de la VSI y la gravedad de la
clínica. Y como conclusión se llegó a que el tipo de shunt (más frecuente shunts tipo 1, 1+2 y 3), no
sólo se relacionó con el calibre de la safena (calibre medio de 0,7) sino que, además, representó un
marcador de gravedad clínica.58
88
INTRODUCCIÓN
1.8. ALTERNATVAS TERAPÉUTICAS EN LA ESTRATEGIA CHIVA: DEVALVULACIÓN DE LA VENA SAFENA
Es una de las propuestas recientes para evitar la trombosis safeniana y lograr un sistema drenado en la
estrategia CHIVA, es la “Técnica de devalvulación de la vena safena hasta perforante safeniana”
propuesta por Fuentes-Pérez et al.49 Esta técnica se realiza en un tiempo quirúrgico, y ofrece la
garantía de un sistema drenado mediante la devalvulación de un segmento de vena safena interna
hasta una perforante safeniana y conseguir de esta forma un sistema estable.
En este estudio se pudo concluir que la devalvulación es un complemento importante en la estrategia
CHIVA para obtener un sistema drenado y que sería otra alternativa más para tener en cuenta.49
89
INTRODUCCIÓN
1.9. PREGUNTAS SURGIDAS CON LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA CHIVA
1.9.1. ¿CÚAL ES EL LÍMITE DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA EN CHIVA?
- El conjunto de redes venosas R2 debe ser preservado ante todo.
- Alguna red R4 puede ser destruida cuando un segmento resulta antiestético, limitado a la parte del
muslo y región externa de pierna o la vena de Leonardo, respetando las reentradas.
- Una vena varicosa atípica excéntrica, independiente del eje safeno detectado por mapeo Doppler,
puede ser totalmente excluida sin contradecir los principios del CHIVA. Estas venas pueden ser
clasificadas como red R4.17
1.9.2. ¿CUÁNDO HAY UNA O MÁS VENAS PERFORANTES INCOMPETENTES SOBRE LA VSI
ESPECIALMENTE EN MUSLO, QUÉ TERAPÉUTICA DEBE REALIZARSE?
La tendencia terapéutica es a preservar el capital venoso, principalmente ejes safenos (R2) los cuales
podrán utilizarse para eventuales injertos en cirugía de bypass, especialmente a nivel femoro-poplíteo.
Por lo tanto, se realizará ligadura-sección de venas perforantes incompetentes, ligadura-sección del
ostium de la VSI incompetente. Se puede realizar fraccionamiento de la columna de presión en el eje
safeno inmediatamente por debajo de perforante, para que ésta actúe como punto de reentrada al
SVP, o bien, optando por no fragmentar dicha columna y esperar, por redistribución natural del flujo
hacia SVP, el desarrollo de una perforante de reentrada que drenará el sistema.
Esta última es la tendencia actual del método CHIVA ya que la función valvular en la perforante de
reentrada es competente y de esta forma además de preservar el eje safeno se previene el riesgo de
una posible trombosis en caso de fraccionar dicho eje a nivel distal.17
90
INTRODUCCIÓN
Fig.30. a) Esquema de la cartografía venosa de MMII en el cual se observan los principales ejes
venosos, con SVP y VSE competentes, pero con insuficiencia ostial y troncular de VSI e insuficiencia
de las venas perforantes. Las flechas indican la dirección del flujo. b) Terapéutica propuesta por
Franceschi11 en CHIVA, para la corrección de los diferentes puntos de fuga, y la fragmentación de la
columna de presión por debajo de la última perforante en el eje safeno, para reorientar la
dirección del flujo hacia SVP, mediante perforante de reentrada. c) Otra variante del método
CHIVA (tendencia actual), de no fragmentar de la columna de presión en eje safeno.17
1.9.3. ¿ES SIEMPRE NECESARIO INTERRUMPIR EL CAYADO DE LA VSI?
No, sólo cuando es incompetente.
91
INTRODUCCIÓN
1.9.4. ¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES DE ESPECIAL CUIDADO AL INTERRUMPIREL CAYADO DE LA
VSI EN LA PRÁCTICA?
No se debe olvidar de las posibles variantes anatómicas que pueden enmascarar una aparente
presentación clásica, sobre todo en el cayado de VSI.
Tener cuidado en aquellas situaciones de VSI competente con reflujo de venas perineales, glúteas y
venas posteriores del muslo.17
92
JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS
93
JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS
La estrategia CHIVA tanto en Crossectomía como en técnica endoláser, están homologadas como
tratamientos efectivos de la insuficiencia venosa crónica de MMII por organismos como la FDA, la
Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular y el Ministerio de Sanidad de España.59
Proponemos una modificación en la aplicación de la técnica del endoláser de la VSI utilizando los
mismos principios hemodinámicos de la estrategia CHIVA.
En este estudio, se intenta comparar ambas técnicas quirúrgicas (EVLT y Crosectomía), realizadas
según los principios de la Estrategia CHIVA y valorar resultados en cuanto a efectividad (ausencia de
recidiva varicosa) o infectividad (presencia de neocayado/neovascularización a nivel de USF
previamente desconectado).
Analizar datos clínicos de las pacientes y calidad de vida durante el seguimiento a través de la
Clasificación CEAP60 y puntuación de la VCSS.61,62
Determinar complicaciones relacionados con cada técnica empleada y comparar resultados.
Describir existencia de ventajas y desventajas de ambas técnicas en función de los resultados
obtenidos.
94
HIPÓTESIS
95
HIPÓTESIS
Los pacientes intervenidos mediante técnica quirúrgica abierta (crosectomía) y cerrada (endoláser)
usando la estrategia CHIVA, suprimen el reflujo de la VSI a nivel de la USF de forma similar a largo
plazo, pero la recidiva y las complicaciones son menores con la segunda.
96
OBJETIVOS
97
OBJETIVOS
1) Evaluar la eficacia de la cirugía cerrada mediante (endoláser) comparada con la abierta
(crosectomía), en la supresión del reflujo de la VSI en la USF en la desconexión del punto de fuga
primario.
2) Comparar la tasa de recidiva y de complicaciones de ambas técnicas quirúrgicas.
98
MATERIAL Y MÉTODOS
99
MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. Diseño del estudio
Esta tesis se ha diseñado como un estudio prospectivo aleatorizado de los pacientes con
insuficiencia ostial de la VSI tratados mediante dos técnicas quirúrgicas (cirugía abierta con
crosectomía y cirugía cerrada endovascular mediante endoláser) realizados en Hospital
Universitario de Madrid Montepríncipe, Torrelodones y Madrid Vallesuchil.
Ha contado con la aprobación del Comité de Ética de nuestro hospital.
El programa de trabajo se ha realizado en 3 fases:
A. Fase de reclutamiento
B. Fase de recogida de datos
C. Fase de análisis de los resultados
4.1.A. FASE DE RECLUTAMIENTO:
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años y menores de 80 años de edad.
- Presentar insuficiencia ostial del cayado de la VSI o VSI/VSA.
- Presentar una clínica igual o superior a 2 de la CEAP.
- Haber asistido a controles postoperatorios.
Criterios de exclusión:
- Tener una clase clínica de la clasificación CEAP entre 0 y 1.
- Antecedente de intervención quirúrgica venosa previa en VSI.
100
MATERIAL Y MÉTODOS
- Antecedente de afectación previa del SVP (sistema venoso profundo) como
insuficiencia y/o trombosis.
- Antecedente de afectación previa del SVS (sistema venoso superficial) como
trombosis de la VSI a nivel proximal cercano a USF.
- Antecedentes de insuficiencia venosa pélvica demostrada mediante: Eco-Doppler
venoso abdómino-pélvico, AngioRM, AngioTAC, Flebografía abdomino-pélvica.
- Antecedente demostrado de edemas en miembros inferiores de origen linfático,
cardíaco, renal o hepático.
4.1.B. FASE DE RECOGIDA DE DATOS:
Se confecciona una base de datos en Excell que luego se pasa al SPSS donde se incluyen:
Datos demográficos de los pacientes:
- Edad
- Sexo
Datos clínicos de la cirugía:
- Clase clínica de la clasificación CEAP
- Puntuación del Venous Clinical Severity Score (VCSS)
- Presencia de trombofilia
- Presencia de TVS previa no asociado a eje venoso safeno interno
- Clasificación ASA
Datos sobre la anatomía venosa afectada:
- Segmento venoso afectado
- Tipo de shunt
- Cartografía venosa de MMII
101
MATERIAL Y MÉTODOS
Datos quirúrgicos según tipo de intervención realizada:
- Vena de acceso
- Éxito de la cirugía
- Complicaciones intraoperatorias y post-operatorias
Datos del seguimiento según técnica empleada:
- Tiempo de seguimiento
- Tratamiento recibido
- Complicaciones durante el tiempo de seguimiento
- Corrección del reflujo de la VSI a nivel de USF
- Clínica al final del seguimiento (puntuación del VCSS y CEAP)
El reclutamiento de pacientes se realizó: desde Enero de 2009 hasta Diciembre 2014.
Las observaciones se han realizado hasta septiembre de 2016 y se van a considerar esos datos
como el final del seguimiento.
102
MATERIAL Y MÉTODOS
4.1.C. FASE DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS:
Para el análisis de los datos he contado con la colaboración de un especialista en análisis
estadísticos, matemática y contabilidad. El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado
mediante el sistema informático SPSS versión 22.1 (SPSS Software Inc., Chicago, IL, USA) para
Windows.
El análisis estadístico comprende tres aspectos. Un apartado descriptivo, un apartado de
estadística comparativa y un tercer apartado dedicado al análisis de los resultados de cada
técnica realizada y la evolución clínica.
En el apartado descriptivo se realizó un análisis de distribución de frecuencias en el caso de las
variables cuantitativas y estudio de medidas de posición central y dispersión en el tratamiento de
las variables cualitativas.
Para comparar variables cualitativas entre dos grupos se utilizaron tablas de contingencia con el
test X2 de Pearson aplicando la Estadística exacta de Fisher según conveniencia.
Para comparar variables cuantitativas entre dos grupos se utilizó la prueba T de Student en casos
de cumplir criterios de normalidad (mediante el Test de Kolmogorov-Smirnov) o la prueba de
Wilcoxon si no lo cumplía.
Para la evolución y seguimiento se utilizó el análisis de superviviencia.
Posteriormente, para detectar diferencias entre las curvas de superviviencia según las variables
analizadas se empleó el Test de Log-rank.
Se considera un valor estadísticamente significativo de p menor de 0.05.
103
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL REFLUJO SAFENO-FEMORAL. NOCIONES BÁSICAS
4.2.A. ESTUDIO PREOPERATORIO
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron valorados previamente a la cirugía por un miembro
del equipo de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular realizando:
a) Anamnesis y exploración física
Se registran los datos demográficos de los pacientes, estado clínico (clase C de la
clasificación CEAP)60, puntuación del Venous Clinical Severity Score (cuestionario para
valoración del grado de severidad de su patología por parte del paciente según
escala).61,62
b) Eco-Doppler venoso de los miembros inferiores
Valoración de la indemnidad del sistema venoso profundo y la existencia de reflujo en USF
(cayado de la vena safena interna).
c) Eco-Doppler venoso abdominal
Valoración de las venas abdominales para descarar patología venosa pélvica asociada.
d) Estudio preoperatorio básico:
- Hemograma, analítica, bioquímica, pruebas de coagulación.
104
MATERIAL Y MÉTODOS
- Electrocardiograma
- Radiografía simple de tórax
- Consulta anestesista (valoración de riesgo quirúrgico, clasificación ASA)
e) Marcaje-Cartografía venosa del sitio a tratar
Realización de Eco-Doppler venoso de la extremidad a tratar y marcaje mediante
rotulador en el miembro inferior afectado, dónde se indicará trayecto de la VSI y de las
tributarias varicosas tanto en muslo como en pierna. Existencia de VSA, VSE y Vena de
Giacomini de estar insuficientes junto a la VSI. Tipo de shunt.
105
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 31. Hoja de Marcaje CHIVA para completar
106
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 32. Tipo de shunt más frecuente: Shunt tipo 3
107
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 33. Imagen previa al Marcaje CHIVA.
108
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 34. Imagen post-Marcaje CHIVA: Shunt tipo 3
109
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig.35. Descripción esquemática de la hemodinámica venosa que se reflejará en
la hoja del Marcaje CHIVA de cada paciente indicando las diferentes redes
venosas.
110
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2.B. MATERIALES NECESARIOS PARA EL ESTUDIO
4.2.B.1. Materiales:
a) Equipo de Eco-Doppler: para el diagnóstico, la cartografía venosa, el marcaje, el acceso
y el posicionamiento del catéter, la fibra óptica y finalmente para la colocación de la
anestesia local perivenosa.
b) Láser de diodo de 1470 nm de longitud de onda (Biolitec Biomedical Technology®)
c) Fungible ENDOLASER
d) Fibra óptica de 600 micras de diámetro (ELVeS Radial™ Fiber, IC) de Biolitec Biomedical
Technology® de 1.85 mm de diámetro (6Fr)
e) Kits para ELVeS Radial™ Fiber, IC: Aguja de punción de 16G, guía de 0.035 inch,
introductor 6Fr. Incluido en el material quirúrgico junto con la fibra óptica de Biolitec
Biomedical Technology®.
4.2.B.2. Medicación y productos indicados a los pacientes:
a) HBPM Bemiparina (Hibor 3500 UI) sc, cada 24 horas por 10 días.
b) Medias de compresión graduada de 22-32 mm Hg hasta el muslo o cintura por 6
semanas.
111
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2.C. TÉCNICA QUIRÚRGICA
4.2.C.1. Anestesia
Se realizará mediante anestesia local con Mepivacaína 1% sin epinefrina 10-20 ml.
- Cirugía abierta mediante Crossectomía:
Se realizará en zona inguinal.
- Cirugía Hemodinámica mediante Endoláser:
Se realizará a nivel del muslo supragenicular (sitio de punción y canalización percutánea
de la vena safena interna). También, en la zona inguinal pero será de tipo tumescente y
perivenoso, bajo control ecográfico desde USF hasta unos 10-15 cm distal.
En algunos casos se ha realizado anestesia local con sedación según características
específicas de los pacientes y criterio de anestesiología.
En ambas técnicas empleadas el régimen será de tipo ambulatorio.
4.2.C.2. Acceso
La vena de acceso en ambas técnicas quirúrgicas es la VSI, pero hay casos en los que se
observa una variante anatómica con existencia de una Vena safena anterior que conecta
con la Vena femoral común formando un tronco común con la VSI o separado, por lo que
es importante el Eco-Doppler venoso de MMII en conjunto con el Marcaje/Cartografía
venosa, con el fin de tratar adecuadamente el punto de fuga y evitar la posibilidad de
recidivas.
112
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizará la zona del acceso venoso en VSI según la técnica quirúrgica empleada:
a) Cirugía hemodinámica convencional: Crossectomía
Incisión inguinal.
b) Cirugía hemodinámica endovascular: Endoláser
Percutáneo supragenicular.
Fig. 36. Esquema que muestra acceso percutáneo del introductor y posición de la fibra
óptica en caso de Cirugía Hemodinámica Endovascular: Endoláser. (Biolitec®)
113
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2.C.3. Tratamiento
Descripción de la técnica quirúrgica:
Se ha realizado en ambas técnicas una Estrategia CHIVA 1+2.
a) Cirugía hemodinámica convencional: Crosectomía
Mediante incisión inguinal transversa en zona de unión safeno-femoral, disección,
ligadura del cayado de la vena safena interna y sección. Preservación de las tributarias
descendentes al cayado.
b) Cirugía hemodinámica endovascular: Endoláser
Mediante punción percutánea de la vena safena interna en zona del muslo con control
ecográfico según Técnica de Seldinger con abbocath 18, introductor 4F, guía metalica
curva de 0.035´´, se introduce fibra óptica de 600 µ de diodo 1470 nm painless de
Biolitec®. Se realiza la desconexión del punto de fuga (reflujo de la USF) mediante
fulguración endoluminal con Láser en la vena safena interna afecta en un trayecto de 5 a 7
cm desde un punto situado entre 1 y 2 cm por debajo de la unión safeno-femoral (USF)
medido con control ecográfico. La energía Láser se aplicará en forma de pulsos de 70-100
Julios /cm disparados cada 0,5 cm en forma continua. Posteriormente se procede a retirar
todos los dispositivos y realización de compresión local durante 5 minutos sobre el punto
de acceso.
114
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 37. Esquema de la fibra óptica del endoláser en VSI. (Biolitec®)
115
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 38. Esquema que indica situación de la fibra óptica para iniciar el tratamiento endoláser a 2 cm
de USF. (Biolitec®)
116
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 39. Imagen de la fibra del endoláser. (Biolitec®)
Fig. 40. Imagen del generador de Láser Diodo utilizado (Painless 1470 nm Biolitec®)
117
MATERIAL Y MÉTODOS
Fig. 41. Imagen del resto del material fungible necesario para realizar la Técnica de EVLT.
Introductor de 4 Fr, vaina, fibra óptica 600 µ, abbocath 18 y guía metálica curva de 0.035”.
(Biolitec®)
118
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2.D. POST-OPERATORIO
4.2.D.1. Tratamiento médico
a) Tras la cirugía se colocará una media elástica de compresión normal tipo II de 22-32
mmHg hasta el muslo o cintura tipo Panty durante 2-6 semanas. Mantenerla al principio
las primeras 24 hs y luego sólo durante el día para deambular.
b) A todos los pacientes se les administrará una dosis de heparina de bajo peso molecular
(HBPM) Bemiparina 3500 UI (0,2 ml) subcutánea al día durante 10 días desde el día de la
intervención (post-operatorio inmediato).
c) Los pacientes serán instruidos en caminar diariamente un mínimo de 2 horas.
d) Cambios del apósito inguinal en caso de Crosectomía cada 24 hs.
119
MATERIAL Y MÉTODOS
4.2.D.2. Seguimiento
Los pacientes serán evaluados en el seguimiento post-operatorio, a los 7 días, 1- 3 y 6
meses y al año de la intervención.
En la evaluación se realizarán:
a) Valoración clínica.
b) Pruebas complementarias mediante Eco-Doppler venoso de MMII.
c) Cuestionario de la valoración del grado de severidad de su patología y satisfacción con
el resultado (nueva clasificación CEAP y VCSS).60-62
d) Valoración de la presencia o no de complicaciones.
e) Existencia de recidiva (neoangiogénesis).
120
MATERIAL Y MÉTODOS
Una vez establecida la indicación quirúrgica los pacientes serán divididos en 2 grupos en
función de su propia elección hasta alcanzar la cifra total de la muestra del estudio:
1. Cirugía hemodinámica endovascular (Endoláser)
2. Cirugía hemodinámica convencional (Crosectomía)
El estudio se realizará de la siguiente forma en cada uno de los dos grupos:
En ambos grupos el paciente será evaluado por un cirujano marcador mediante eco-
Doppler que confeccionará un mapa del sistema venoso del enfermo. El cirujano que
realice la intervención seguirá las instrucciones del cirujano marcador que realiza el
estudio y decide la estrategia quirúrgica.
La evaluación con Eco-Doppler previa a la inclusión y la Cartografía venosa-Marcaje, serán
realizados por cualquiera de los cirujanos de nuestro servicio.
Las intervenciones serán realizadas por cualquiera de los cirujanos del servicio.
121
RESULTADOS
122
RESULTADOS
5.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO
5.1.1. DATOS DEMOGRÁFICOS DE LOS PACIENTES
La muestra total de este estudio fue de 877 pacientes, de los que se rechazaron 165 por no
reunir criterios.
La edad media de los incluidos fue de 47+12 años y 437 (61,4%) eran mujeres. 409 (57,4%)
pacientes fueron intervenidos mediante cirugía abierta (crosectomía) y 303 (42,6%) por
endoláser.
Se han detectado en el estudio datos similares en ambas técnicas respecto del sexo más
frecuente, siendo el predominante el sexo femenino en un 60% aproximadamente.
5.1.2. DATOS CLÍNICOS DE LA CIRUGÍA
Todos los pacientes presentaban inicialmente una clasificación de la CEAP entre C2-C6 y un VCSS
de 4: 146 (48,18%).
Todos los pacientes: Ep, As y Pr5. (Ver ANEXO Clasificación CEAP).
La clasificación ASA fue la siguiente: clase I 186 (26,12%); clase II 511 (71,77%) y clase III 15
(2,11%)
5.1.3. DATOS SOBRE LA ANATOMÍA VENOSA AFECTADA
La localización anatómica del punto de fuga fue la siguiente:
VSI aislada: 602 (82,13%)
VSI + VSA: 113 (15,42%)
VSI + VSE: 18 (2,46%)
Los tipos de shunts encontrados fueron los siguientes:
1 + 2: 8 (1,12%)
3: 695 (97,61%)
3 + 6: 9 (1,26%)
123
RESULTADOS
Endoláser
N (%)
Crosectomía
N (%)
P H0: μ = 0 H1: μ ≠ 0 α = 0,05 (95%)
* no significativo
Edad en años: media + DS (rango) 47 ± 11 47 ± 12
Mujeres 189 (62,38%) 248 (60,48%) 3,709e-149
Hombres 114 (37,62%) 161 (39,36%) 1,93e-77
Antecedentes personales
Obesidad
Embarazo
Tratamiento con ACOs
8 (2,64%)
110 (36,30%) 2 (0,66%)
12 (3,96%) 112 (36,96%)
7 (2,31%)
1,867e-06 1,867e-06 0,002568
Miembro afecto
Derecho
Izquierdo
149 (49,17%) 154 (50,82%)
197 (48,16%) 212 (51,83%)
7,813e-105 1,602e-113
Localización anatómica del punto fuga
VSI
VSI + VSA
VSI + VSE
277 (91,41%)
27 (8,91%) 7 (2,31%)
325 (79,46%)
86 (21,02%) 11 (2,68%)
2,919e-302
1,818e-28 2,002e-05
Tipo de shunt
1 + 2
3
3 + 6
6 (1,98%)
296 (97,68%) 1 (0,33%)
2 (0,48%)
399 (97,55%) 8 (1,95%)
0,004605
0 0,002644
Resultados
Éxito
Neovascularización
290 (96%)
13 (4%)
388 (95%)
21 (5%)
0
3,717e-09
Tabla 1. Datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes en estudio.
Análisis según técnica empleada (endoláser y crosectomía). Cálculo de “p”.
124
RESULTADOS
5.1.4. DATOS QUIRÚRGICOS
En todos los casos se ha realizado una Estrategia CHIVA 1+2 y el tiempo quirúrgico no ha
excedido más de 30 minutos.
En ambas técnicas empleadas se observó que el shunt más frecuente era el tipo 3.
No se evidenciaron complicaciones intraoperatorias en ambas técnicas.
La VSI fue el acceso en todos los casos. Lo que varió fue la zona de acceso a ella: en endoláser la
zona del muslo supragenicular percutánea y en crosectomía la zona inguinal por incisión
quirúrgica.
El éxito con la cirugía mediante técnica endoláser se alcanzó en 290/303 (95,7 %) pacientes y en
la crossectomía en 388/409 (94,9 %), no observándose diferencias significativas entre ambos
grupos. (ver tabla 1)
Gráfico 1. Muestra el % de éxito (no neovascularización) en técnica endoláser en función del
tiempo de seguimiento (meses) en curva de supervivencia de Kaplan Meier.
125
RESULTADOS
Gráfico 1. Muestra el % de éxito (no neovascularización) en técnica crosectomía en función
del tiempo de seguimiento (meses) en curva de supervivencia de Kaplan Meier.
126
RESULTADOS
Endoláser
N (%)
Crosectomía
N (%)
P H0: μ = 0 H1: μ ≠ 0 α = 0,05 (95%) * no significativo
Complicaciones post-operatorias
Sin complicaciones 135 (44,60%) 155 (37,90%)
Pigmentación 120 (39,60%) 193 (47,20%)
TVS 31 (10,20%) 72 (17,60%)
Hematoma 28 (9,20%) 18 (4,40%)
Flictenas 6 (2,00%) 0 (0,00%)
Disestesias 4 (1,32%) 2 (0,50%) 0,0142
Parestesias 0 (0,00%) 2 (0,50%)
Celulitis 0 (0,00%) 2 (0,50%)
Sangrado 4 (1,32%) 6 (1,50%) 0,001524
Retiro de punto de sutura 3 (0,99%) 4 (0,98%) 0,008061
Eccematización 2 (0,70%) 0 (0,00%) 0,1574*
Cefaleas 1 (0,30%) 1 (0,20%) 0,1574*
Cuadro sincopal post-FOAM inmediato 1 (0,30%) 0 (0,00%) 0,3177*
Dehiscencia de cicatríz 1 (0,30%) 32 (7,80%) 6,367e-09
Úlcera 1 (0,30%) 1 (0,20%) 0,1574*
Vómitos 1 (0,30%) 0 (0,00%) 0,3177*
Neuritis 1 (0,30%) 1 (0,20%) 0,1574*
Matting telangiectásico 2 (0,70%) 0 (0,00%) 0,1574*
Escara necrótica 1 (0,30%) 1 (0,20%) 0,1574*
Edema en pierna 0 (0,00%) 2 (0,50%)
Dolor inguinal 0 (0,00%) 1 (0,20%)
TVP Soleo-gemelar 1 (0,30%) 2 (0,50%) 0,08326*
Infección 1 (0,30%) 10 (2,44%) 0,0008809
Tabla 2. Datos post-quirúrgicos de los pacientes en estudio. Análisis de las
complicaciones por técnica empleada (endoláser y crosectomía). Cálculo de “p”.
Nota: En el apartado de las complicaciones de la tabla 2, el número de casos puede sumar
más del 100% para cada técnica, debido a que hay pacientes que han presentado más de una
complicación.
127
RESULTADOS
5.1.4.1 Endoláser
En los casos de SÍ neovascularización con la técnica endoláser, en 3 no hubo reintervención, y si
en 10 (de los cuales la mitad presentó mejoría del CEAP y la otra mitad no). (ver tabla 1)
NEOVASCULARIZACIÓN
ASA MUESTRA
(PACIENTES) SÍ NO
I 68 (22,44%) 2 (2,9%) 66 (97,1%)
II 226 (74,58%) 11 (4,9%) 215 (95,1%)
II-III / III 9 (2,97%) 0 (0%) 9 (100%)
TOTAL 303 (100%) 13 (4,3%) 290 (95,7%)
Tabla 3. Muestra relación de recidiva (neovascularización) y éxito de la intervención
(no neovascularización) respecto de la Clasificación ASA prequirúrgica de los
pacientes en técnica endoláser. (Ver en ANEXOS Clasificación ASA)
128
RESULTADOS
5.1.4.2. Crosectomía
En los casos de SÍ neovascularización, en 3 no hubo reintervención y en 18 sí (de los cuales 8
(44%) presentaron mejoría en CEAP y 10 (56%) no). Endoláser presenta mejores resultados
respecto de crosectomía. (ver tabla 1)
NEOVASCULARIZACIÓN
ASA MUESTRA
CROSECTOMÍA (pacientes)
SÍ NO
I 118 (38,94%) 1 (0,8%) 117 (99,2%)
II 285 (94,05%) 20 (7,0%) 265 (93,0%)
III 6 (1,98%) 0 (0%) 6 (100%)
Total 409 (100%) 21 (5,1%) 388 (94,9%)
Tabla 4. Muestra relación de recidiva (neovascularización) y éxito de la intervención (no
neovascularización) respecto de la Clasificación ASA prequirúrgica de los pacientes en técnica
crosectomía. (Ver en ANEXOS Clasificación ASA)
Se ha conseguido un éxito total de la cirugía en un 95% de los casos para EVLT y 94% para
Crosectomía con resultados muy similares en ambas técnicas.
En el caso de las reintervenciones se han encontrado, un 3% para EVLT y 4% para Crosectomía,
también muy similares.
Con respecto al ASA en ambas técnicas el tipo II ha sido el más frecuente 74% para EVLT y 94%
para Crosectomía.
129
RESULTADOS
5.1.5. DATOS DEL SEGUIMIENTO
5.1.5.1. Tiempo del seguimiento
a) Técnica EVLT:
El tiempo de seguimiento promedio (tiempo transcurrido entre la fecha de la intervención y la fecha de la última revisión) fue de 696 días (668 para los casos que NO tuvieron neovascularización -22 meses- y de 1.339 días -45 meses- para los de que SÍ tuvieron neovascularización).
b) Técnica Crosectomía:
El tiempo de seguimiento promedio fue de 553 días (506 días -18 meses- para los casos que NO tuvieron neovascularización y 1.466 días -49 meses- para los que SÍ tuvieron neovascularización).
5.1.5.2. Tratamiento médico
En todos los casos los pacientes intervenidos en ambas técnicas han recibido el mismo
tratamiento médico post-operatorio.
5.1.5.3. Complicaciones
En ambas técnicas, se evidenciaron complicaciones post-operatorias (ver tabla 2), pero en
ninguna de ellas ha sido necesario ninguna intervención quirúrgica adicional.
No hubo casos de mortalidad.
130
RESULTADOS
Complicaciones trombóticas:
El total de extremidades que presentaron alguna complicación trombótica durante el período de
seguimiento fueron:
a) Para endoláser:
Total de TVS 31 (10,20%)
VSI proximal 14 (4,60%)
VSA 1 (0,30%)
VSE 1 (0,30%)
VSI distal 11 (3,61%)
R3 distal 1 (0,30%)
Total de TVP (soleo-gemelar) 1 (0,30%)
b) Para crosectomía:
Total de TVS: 72 (17,60%)
VSI proximal 26 (6,35%)
VSA 2 (0,50%)
VSE 6 (1,46%)
VSI distal 35 (8,55%)
R3 distal 2 (0,50%).
Total de TVP (soleo-gemelar): 2 (0,50%)
El tiempo medio de aparición de la complicación ha sido ≤ 3 meses en todos los casos de la
muestra en estudio para ambas técnicas, y sólo recibieron tratamiento anticoagulante en las TVP
soleo-gemelar y las TVS proximales. Al resto se les indicaron AINES (anti-inflamatorios no
esteroideos) y medidas posturales.
131
RESULTADOS
5.1.5.4. Datos clínicos al final del seguimiento:
PARA LA CLASIFICACIÓN CEAP:
a) Endoláser: ver tabla 5
CLASIFICACIÓN CEAP
INICIAL FINAL
P H0: (final-inicial) = 0 H1: (final-inicial) ≠ 0 α = 0,05 (95%)
* no significativo
C0 0 (0%) 5 (1,65%) 0,0251
C1 0 (0%) 168 (55,44%) 5,903e-55
C2 230 (75,90%) 88 (29,04%) 8,858e-44
C3 33 (10,89%) 11 (3,63%) 1,867e-06
C4a 29 (9,57%) 23 (7,59%) 0,01406
C4b 3 (0,99%) 1 (0,33%) 01576*
C5 3 (0,99%) 7 (2,31%) 0,04532
C6 5 (1,65%) 1 (0,33%) 0,04532
Tabla 5. Datos clínicos al final del seguimiento según la Clasificación CEAP (endoláser).
132
RESULTADOS
b) Crosectomía: ver tabla 6
CLASIFICACIÓN CEAP
INICIAL FINAL
P H0: (final-inicial) = 0 H1: (final-inicial) ≠ 0 α = 0,05 (95%)
* no significativo
C0 0 (0%) 0 (0%) -
C1 0 (0%) 255 (62,34%) 1,946e-87
C2 341 (83,37%) 109 (26,65%) 2,005e-75
C3 25 (6,11%) 13 (3,17%) 0,0004956
C4a 33 (14,18%) 28 (6,84%) 0,02517
C4b 7 (1,71%) 0 (0%) 0,007997
C5 5 (1,22%) 4 (0,97%) 0,3179*
C6 6 (1,46%) 0 (0%) 0,01413
Tabla 6. Datos clínicos al final del seguimiento según la Clasificación CEAP (crosectomía)
133
RESULTADOS
PARA LA PUNTUACIÓN DEL SISTEMA VCSS:
a) Endoláser: ver tabla 7
- VCSS inicial de 4: 146 (48,18%)
- VCSS final de 2: 162 (53,46%)
Lo cual indica una mejoría de los síntomas en forma significativa para ésta técnica.
VCSS (PUNTUACIÓN)
INICIAL FINAL
P H0: (final-inicial) = 0 H1: (final-inicial) ≠ 0 α = 0,05 (95%) * no significativo
0 0 (0%) 1 (0,33%) 0,3181 *
1 0 (0%) 4 (1,32%) 0,02511
2 0 (0%) 162 (53,46%) 7,293e-52
3 0 (0%) 6 (1,98%) 0,01989
4 146 (48,18%) 84 (27,70%) 1,035e-11
6 83 (27,39%) 11 (3,63%) 5,364e-11
7 1 (0,33%) 1 (0,33%) 1 *
8 29 (9,57%) 21 (6,93%) 0,1702 *
9 30 (9,90%) 7 (2,31%) 0,5321 *
10 8 (2,64%) 8 (2,64%) 0,3618 *
11 4 (1,32%) 0 (0%) 0,3552 *
12 1 (0,33%) 0 (0%) 0,3618 *
14 1 (0,33%) 0 (0%) 0,3552 *
15 0 (0%) 1 (0,33%) 0,2879 *
17 1 (0,33%) 0 (0%) 0,3483 *
20 1 (0,33%) 0 (0%) 0,3435 *
Tabla 7. Datos clínicos al final del seguimiento según la puntuación VCSS para endoláser.
134
RESULTADOS
b) Crosectomía: ver tabla 8
- VCSS inicial de 4: 224 (54,76%)
- VCSS final de 2: 252 (61,61%)
Lo cual indica una mejoría de los síntomas en forma significativa para ésta técnica.
VCSS (PUNTUACIÓN)
INICIAL FINAL
P H0: (final-inicial) = 0 H1: (final-inicial) ≠ 0 α = 0,05 (95%)
* no significativo
1 1 (0,24%) 0 (0%) 1 *
2 0 (0%) 252 (61,61%) 1,007e-86
3 16 (3,91%) 13 (3,17%) 1 *
4 224 (54,76%) 94 (22,98%) 3,239e-29
5 14 (3,42%) 6 (1,46%) 0,6021 *
6 89 (21,76%) 15 (3,66%) 2,981e-11
7 9 (2,20%) 1 (0,24%) 0,8948 *
8 22 (5,37%) 15 (3,66%) 0,9057 *
9 19 (4,64%) 12 (2,93%) 0,8315 *
10 13 (3,17%) 1 (0,24%) 0,8504 *
12 2 (0,48%) 0 (0%) 0,4086 *
Tabla 8. Datos clínicos al final del seguimiento según la puntuación VCSS para
crosectomía.
Los valores medios tanto de la Clasificación CEAP como de la puntuación de la VCSS al final del
seguimiento corresponden a un síndrome ortostático: leve, con franca mejoría de su clínica,
respecto de la inicial en ambas técnicas siendo mayor en crosectomía respecto de endoláser.
135
RESULTADOS
5.2 ANÁLISIS COMPARATIVO
Los resultados obtenidos según las técnicas empleadas son los siguientes:
5.2.1. Frecuencia de tratamientos realizados por género miembro según técnica quirúrgica
empleada
Fig. 42. Gráfico que muestra la relación por género de las técnicas quirúrgicas empleadas
136
RESULTADOS
5.2.2. Frecuencia del miembro inferior tratado según técnica quirúrgica empleada
Fig. 43. Muestra la comparativa entre frecuencia de miembro inferior tratado por ambas
técnicas (endoláser y crosectomía).
137
RESULTADOS
5.2.3. Desglose por edades del total de la muestra en estudio y según técnica quirúrgica
empleada
DESGLOSE POR EDADES (AÑOS)
TOTAL
Hasta 25 2,10%
Entre 26 y 35 15,00%
Entre 36 y 45 33,60%
Entre 46 y 55 24,60%
56 o más 24,80%
Tabla 9. Muestra el desglose por edad de la muestra total de pacientes
tratados.
Fig. 44. Gráfico que muestra el desglose por edades respecto a técnica quirúrgica empleada
(endoláser y crosectomía).
138
RESULTADOS
5.2.4. Relación entre pacientes con éxito en la intervención realizada, complicaciones post-
operatorias y reintervenciones realizadas según técnica quirúrgica empleada
Fig. 45. Gráfico que muestra relación entre éxito de la intervención (no neovascularización),
reintervenciones por neovascularización (no éxito de la intervención o recidiva) y
complicaciones post-operatorias según técnica utilizada (endoláser y crosectomía).
139
RESULTADOS
5.2.5. Relación entre antecedentes personales asociados con recidiva varicosa y técnica
quirúrgica empleada
Antec. Personales relevantes
Total EVLT Crosectomía
Obesidad 20 (6,60%) 8 (2,64%) 12 (3,96%)
Embarazos 222 (73,26%) 110 (36,30%) 112 (36,96%)
Tratamiento con ACO 9 (2,97%) 2 (0,66%) 7 (2,31%)
Tabla 10. Muestra los antecedentes personales encontrados en los pacientes tratados y su relación potencialmente demostrada con la recidiva varicosa según técnica endoláser y crosectomía.
El análisis estadístico ha mostrado que el sobrepeso, anticonceptivos orales y embarazos han
resultado estadísticamente significativos como factores asociados a un mal resultado
hemodinámico, sin llegar a ser significativo para la recidiva clínica acorde a estudios relacionados
con la literatura.27,35,36,38,39,63
140
DISCUSIÓN
141
DISCUSIÓN
Se pueden identificar dos tipos de estrategias para el tratamiento de las varices, por un lado, la Cirugía
Hemodinámica venosa (CHIVA) que conserva el capital venoso superficial especialmente la VSI para
posible bypass coronario y de extremidades inferiores.2,10,17,64. Y, por otro lado, aquellas técnicas que
realizan lo contrario, destruyen el capital venoso superficial mediante distintos medios entre ellas
(stripping, endolaser y radiofrecuencia), en éstas dos últimas si se realizan en todo el trayecto de la
VSI; y otras técnicas como esclerosis, etc.64
La Estrategia CHIVA ha demostrado ser en diferentes publicaciones, que sus resultados son
comparables y mejores respecto de stripping.65,66 Comporta una técnica menos invasiva y agresiva y la
recuperación de los pacientes se consigue en menor tiempo.65
El inconveniente de la Estrategia CHIVA es su aprendizaje, conocimientos hemodinámicos y dominio
del Eco-Doppler para poder interpretar y diseñar una estrategia individualizada y adecuada a cada
paciente.10,17
La Cura CHIVA es una estrategia, por lo que se pueden utilizar diferentes procedimientos o técnicas
como el endoláser, la radiofrecuencia o la esclerosis aplicados según los principios hemodinámicos de
dicha estrategia.10,17
Se han realizado muchos estudios comparativos y revisión sistemática de resultados por la Cochrane
que compara la Estrategia CHIVA con otras técnicas:67
Se analizan resultados de cuatro estudios clínicos aleatorizados con un total de 796 pacientes incluídos
(70,5% mujeres y 29,5% hombres):54,65,67,68 La edad media de los pacientes en los diferentes estudios
se encuentra en un rango de 47 a 63 años. Todos los pacientes clasificados según clínica de la CEAP. En
el caso de (Iborra-Ortega 2006)67 incluyó pacientes únicamente con C2 y (Zamboni 2003)78 C6.
142
DISCUSIÓN
El seguimiento de los pacientes varía según los estudios con un mínimo de tres años (Zamboni 2003)68
y un máximo de 10 años (Carrandina 2008)65.
Tres estudios compararon la Estrategia CHIVA con el stripping de la vena safena (Carandina 2008;
Iborra-Ortega 2006; Pares 2010)54,65,67, mientras que el estudio de (Zamboni 2003)68 comparó la
Estrategia CHIVA con el tratamiento médico (medias de compresión).69
En nuestro estudio hemos realizado una comparativa entre dos técnicas quirúrgicas en Estrategia
CHIVA: Crosectomía y EVLT ambas cumpliendo los mismos criterios en la desconexión del punto de
fuga de la VSI en USF. En ambas, se ha realizado una estrategia CHIVA 1+2 sabiendo que se trata de
una técnica no drenada con gran riesgo de TVS. Pero a pesar de eso, se sigue realizando por trabajar
en un ámbito privado y así poder reducir costes respecto a la estrategia CHIVA 1 que se realiza en 2
tiempos quirúrgicos.
Encontramos diferentes estudios en la literatura que hacen referencia resultados a corto y medio
plazo en la aplicación de la estrategia CHIVA para el tratamiento de las varices esenciales. Quintana et
al publicaron un primer estudio en España con 85 pacientes, donde se habla de mejoría clínica, pero
sin precisar el seguimiento.2,70
Hugentobler y Blanchemaison presentan una serie de 102 casos con un seguimiento de hasta dos
años con buenos resultados clínicos, pero haciendo hincapié en la bondad de la técnica por su poca
agresividad.44,71,72
Fichelle et al publican un estudio prospectivo, donde comunican 100 casos seguidos durante un año
con un buen resultado funcional y estético en el 89 y 68% de los casos, respectivamente, y destacan
en esta serie el hecho de que el 21% de los casos presentaban trastornos tróficos.73
143
DISCUSIÓN
En nuestro estudio los resultados a corto plazo han sido mejores respecto de estos estudios
mencionados.
Hay publicados en la literatura muchos estudios comparativos de CHIVA frente a otras técnicas
convencionales. Los trabajos son heterogéneos y poco comparables. Destacamos el estudio de Capelli
et al53, que comparan una serie de CHIVA con un seguimiento de 3 años y unos buenos resultados en
el 60% de los casos con los datos de stripping obtenidos de la literatura.47
El grupo de Zamboni publica un estudio comparativo entre CHIVA y valvuloplastia externa con más de
400 casos, con un seguimiento de 4 años y resultados similares.74
Maeso et al realizan un estudio comparativo de CHIVA frente a stripping de 175 casos seguidos
durante 3 años y concluyen que los resultados en cuanto a síntomas y a satisfacción cosmética son
mejores en el grupo de CHIVA con significación estadística en éstos y en otros parámetros
analizados.52
El mismo grupo de Zamboni publica un estudio aleatorizado y prospectivo, y comparan el tratamiento
quirúrgico mediante la estrategia CHIVA y la terapia compresiva en un grupo de pacientes con úlceras
de etiología venosa; con un seguimiento de 3 años, concluyen que la curación y la tasa de recidivas es
menor con el tratamiento quirúrgico y que los parámetros pletismográficos analizados en el grupo
quirúrgico permanecen normales a los tres años.68
Destaca el estudio de Iborra et al, que realizan un estudio clínico prospectivo y aleatorizado con 100
pacientes comparando CHIVA con stripping, y concluyen, con un seguimiento de 6 meses, que no hay
diferencias en cuanto a los resultados clínicos.75
De nuestro estudio se desprende que obtenemos un porcentaje elevado de buenos resultados clínicos
al final del seguimiento para ambas técnicas y mejor para endoláser que para crosectomía.
144
DISCUSIÓN
Probablemente, la explicación de este hecho pueda deberse a la evolución de los SVV, dado que
después de la cirugía se tiene que reorganizar el nuevo drenaje de la safena, lo cual induce el
desarrollo de una perforante o de una nueva tributaria de la safena insuficiente (neo-R3).
Esto se acompaña generalmente de una disminución del diámetro de la VSI (demostrado por Eco-
Doppler durante los seguimientos), independientemente de que el flujo sea anterógrado o retrógrado
en la diástole muscular, tal y como han demostrado Escribano et al.48,50,68 Este proceso que lleva hasta
la estabilización del drenaje de la safena requiere un tiempo variable, según los casos, de entre 3 y 6
meses.
Consideramos que la gran aportación de la estrategia CHIVA, aparte de permitir plantear una manera
poco agresiva de tratar las varices, es el estudio hemodinámico preciso del SVS y de sus conexiones
con el SVP, que ha permitido, entre otras cosas, descubrir que la VSI puede ser insuficiente en gran
parte de su trayecto, a pesar de estar indemne la USF. Este hecho, que conocemos como insuficiencia
paraostial, constituye hasta una cuarta parte de los casos, a pesar de que haya estudios relativamente
recientes, como el de Jiang et al76, que hablan de una incidencia del 9,9%. Si bien hay que tener en
cuenta que hablan de reflujo paraostial exclusivamente inguinal y se incluyen pacientes con
antecedentes de TVP y insuficiencia venosa pélvica relacionados con la aparición de varices
recidivadas.41,42,77 Casos que en nuestro estudio hemos excluído por conocer su alta implicación en la
recidiva varicosa.
Es nuestro estudio la comparación de las técnicas quirúrgicas (EVLT y Crosectomía) realizadas según
los principios de la Estrategia CHIVA y analizando en la literatura los resultados obtenidos respecto de
otras técnicas quirúrgicas, nos permite afirmar que los resultados encontrados se superponen a los
publicados en la literatura para Estrategia CHIVA en general.
145
DISCUSIÓN
Al aplicar en nuestro caso el EVLT con la variante CHIVA, sólo VSI en el punto de fuga en USF y en 7-10
cm distal a la misma y no en todo su recorrido como se evidencian en muchos estudios de la literatura,
hallando resultados similares de éxito y recidiva, pero con menos complicaciones, por tratarse de una
menor extensión del láser empleado.
La idea de realizar dicha comparativa surge para demostrar la existencia o no de diferencias
estadísticamente significativas entre EVLT & Crosectomía y aportar nuestros resultados obtenidos
para le elección de una técnica que más se acerque a la de referencia en cuestión como mejor
indicación para este tipo de patología.23,24,27,48,72,78,79
146
CONCLUSIÓN
147
CONCLUSIÓN
En conclusión, una vez analizados los datos, destacamos el porcentaje excepcionalmente bajo de trombosis de safena al año en nuestra serie 17,60% para EVLT y 10,20% para Crosectomía, a pesar de aplicar una estrategia no drenada en el 100% de los casos. La satisfacción subjetiva de los pacientes por el hecho de someterse a una cirugía ambulatoria, mínimamente invasiva y con una rápida recuperación clínica favorable para su reincorporación a su vida laboral y habitual, se une la de un servicio de Cirugía Vascular que, gracias a la aplicación de ésta estrategia CHIVA, ha permitido operar un gran número de pacientes como se viene realizando desde su inicio hasta la actualidad obteniendo según se describe en este estudio los resultados obtenidos, por lo que podemos concluir que:
1. La Estrategia CHIVA 1+2 aplicada tanto en técnica Crosectomía como en Endoláser, es
seguro y eficaz.
2. El éxito de la cirugía para ambas técnicas en Estrategia CHIVA (EVLT y Crosectomía) ha sido similar: 290 (95,70%) en EVLT y 388 (94,90%) en Crosectomía por lo que no existen diferencias estadísticamente significativas para éste estudio.
3. Los pacientes intervenidos mediante técnica quirúrgica abierta (Crosectomía) y técnica quirúrgica cerrada (EVLT), mejoran su clínica a medio plazo.
4. En ambas técnicas empleadas (EVLT y Crosectomía), se evidenció una franca mejoría clínica (CEAP) y calidad de vida (VCSS) respecto de su condición inicial. Con mayor resultado para Crosectomía (62,34% CEAP y 61,61% VCSS) respecto de EVLT (55,49% CEAP y 53,46% VCSS).
5. La recidiva (Neoangiogénesis) con Endoláser es menor que con Crosectomía. Con resultados de 13 (4,30%) respecto de 21 (5,10%) con un promedio de seguimiento de 1.5-4.5 años.
6. Las complicaciones trombóticas encontradas en Endoláser es menor que con Crosectomía. TVS y TVP (10,20% y 0,30%) en EVLT; mientras que en Crosectomía (17,60% y 0,50%).
7. La morbilidad de la técnica endovascular (Endoláser) de los pacientes en estudio es inferior a la obtenida en la cirugía abierta (Crosectomía).
8. La mortalidad de ambas técnicas quirúrgicas empleadas en estrategia CHIVA 1+2 (EVLT y Crosectomía) es nula.
148
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160
ANEXOS
161
ANEXOS
9.1. CLASIFICACIÓN CEAP C0: no signos visibles ni palpables de patología venosa C1: telangiectasias o venas reticulares C2: venas varicosas C3: edema C4: cambios tróficos cutáneos
C4a: pigmentación o eczema
C4b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca de la piel
C5: úlcera venosa cicatrizada C6: úlcera venosa activa S: sintomático (dolor, opresión, pesadés, etc) A: asintomático Clasificación Etiológica (E) Ec: congénita Ep: primaria Es: secundaria (post-trombótica) En: causa no identificada
162
ANEXOS
Clasificación Anatómica (A) As: venas superficiales
1. Telangiectasias, venas reticulares 2. Vena safena mayor supragenicular 3. Vena safena mayor infragenicular 4. Vena safena menor 5. No safena
Ap: venas profundas
6. Vena cava inferior 7. Vena ilíaca común 8. Vena ilíaca interna 9. Vena ilíaca externa 10. Venas pélvicas 11. Vena femoral común 12. Vena femoral profunda 13. Vena femoral 14. Vena poplítea 15. Venas crurales: tibiales anteriores, tibiales posteriores, y peroneas 16. Venas musculares
Ap: venas perforantes
17. Del muslo 18. De la pierna
An: localización venosa no identificada Clasificación Patológica (P) Pr: reflujo Po: obstrucción Pr,o: reflujo y obstrucción Pn: patología venosa no identificada
163
ANEXOS 9.2 . VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE
Atributo Ausente: 0
Leve: 1
Moderado: 2
Grave: 3
DOLOR
(pesadez, fatiga, quemazón) De origen venoso
No Dolor o molestia ocasional (no restringe actividades diarias habituales)
Dolor o molestia ocasional (interfiere pero no imposibilita las actividades diarias habituales)
Dolor o molestias diario (limita la mayoría de las actividades diarias habituales)
VARICES TRONCULARES Varices ≥ 3 mm en exploración en bipedestación
No Pocas y dispersas (ramas varicosas o paquete varicoso aislado). Incluye corona flebectásica
Confinadas a la pantorrilla o al muslo
En la pantorrilla y en el muslo
EDEMA VENOSO De origen venoso
No Limitado al pie y tobillo
Por encima del tobillo pero por debajo de la rodilla
Extendido a la rodilla y por encima
PIGMENTACIÓN DE LA PIEL De origen venoso. No incluye pigmentación focal sobre una vena varicosa o debido a otras enfermedades (púrpura vasculítica)
No o focal Limitada a zona perimaleolar
Difusa sobre el 1/3 distal de la pierna
Extensa distribución por encima del 1/3 distal de la pierna
INFLAMACIÓN Más
que una reciente pigmentación (eritema, celulitis, eccema venoso, dermatitis)
No Limitada a zona perimaleolar
Difusa sobre el 1/3 distal de la pierna
Extensa distribución por encima del 1/3 distal de la pierna
INDURACIÓN Cambios 2º de la piel y del TCS de origen venoso (edema crónico con fibrosis, hipodermatitis). Incluye atrofia blanca y lipodermatoesclerosis
No Limitada a zona perimaleolar
Difusa sobre el 1/3 distal de la pierna
Extensa distribución por encima del 1/3 distal de la pierna
NÚMERO DE ÚLCERAS ACTIVAS 0 1 2 ≥3
DURACIÓN DE LA ÚLCERA (la más larga)
No aplicable
<3 meses >3 meses pero <1 año No cicatrizada por más de 1 año
TAMAÑO DE LA ÚLCERA ACTIVA (la más grande)
No aplicable
Diámetro <2 cm Diámetro 2-6 cm Diámetro >6 cm
USO DE TERAPIA COMPRESIVA No usa Uso intermitente Uso la mayoría de los días
Uso diario
Tabla. Puntuación de la gravedad clínica venosa. VCSS, Venous Clinical Severity Score.
164
ANEXOS
9.3 CLASIFICACIÓN ASA
Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
ASA
CLASE I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva.
CLASE II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
CLASE III
Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
CLASE IV
Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
CLASE V
Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
165
ANEXOS
9.4 ABREVIATURAS
- AINES: Anti-Inflamatorios No Esteroideos
- ASA: American Society of Anesthesiologists
- CEAP: Clasificación Clinica, Etiológica. Anatómica, Fisiopatológica de la IVC
- CHIVA: Cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria
- CHV: Cirugía Hemodinámica Venosa
- EEII: Extremidades inferiores
- EVLT: Endo Venous Laser Treatment
- IVC: Insuficiencia Venosa Crónica
- MID: Miembro inferior derecho
- MII: Miembro inferior izquierdo
- MMII: Miembros Inferiores
- SVP: Sistema Venoso Profundo
- SVP: Sistema Venoso Superficial
- SVV: Shunt Veno-Venoso
- TCS: Tejido Celular Subcutáneo
- TVP: Trombosis Venosa Profunda
- TVS: Trombosis Venosa Superficial
- USF: Unión Safeno-Femoral
166
ANEXOS
- VCSS: Venous Clinical Severity Score
- VSA: Vena Safena anterior o accesoria
- VSE: Vena Safena Externa
- VSI: Vena Safena Interna
167
