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FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA ANESTESIA/ANALGESIA POSQUIRURGICA BAJO BLOQUEO CERVICOTORACICO VS ANESTESIA GENERAL BALANCEADA PARA MASTECTOMÍA RADICAL EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO. TESIS PARA OBTENER DIPLOMA DE MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA ANESTESIOLOGIA GENERAL FOLIO DE AUTORIZACION: HJM2056/12-R PROFESOR ASESOR DE TESIS: DRA ALMA DELIA DOMÍNGUEZ MARIN PRESENTA: DR. JOAQUIN JESUS CASTILLO GOMEZ
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FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA
ANESTESIA/ANALGESIA POSQUIRURGICA BAJO BLOQUEO CERVICOTORACICO VS ANESTESIA GENERAL BALANCEADA PARA MASTECTOMÍA RADICAL EN EL
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO.
TESIS
PARA OBTENER DIPLOMA DE MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA
ANESTESIOLOGIA GENERAL
FOLIO DE AUTORIZACION: HJM2056/12-R
PROFESOR ASESOR DE TESIS: DRA ALMA DELIA DOMÍNGUEZ MARIN
PRESENTA: DR. JOAQUIN JESUS CASTILLO GOMEZ
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TESIS
ANESTESIA/ANALGESIA POSQUIRURGICA BAJO BLOQUEO CERVICOTORACICO
VS ANESTESIA GENERAL BALANCEADA PARA MASTECTOMIA RADICAL EN EL
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO.
_______________________________________________________________________
PROFESOR ASESOR: DRA. ALMA DELIA DOMINGUEZ MARIN
TESISTA: JOAQUIN JESUS CASTILLO GOMEZ
3
AGREADECIEMIENTOS
A MIS MAESTROS
A MI ESPOSA
A JOAQUIN JACOB
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HOJA DE FIRMAS
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION
DR. JOSE ANTONIO CASTELAZO ARREDONDO
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE ANESTESIOLOGIA
_______________________________________________________________________DR. JOSE ANTONIO CASTELAZO ARREDONDO
JEFE DE SERVICO DE ANESTESIOLOGIA
DRA ALMA DELIA DOMINGUEZ MARIN
PROFESOR ASESOR DE TESIS
5
INDICE
RESUMEN…………...……………………………………………………….PAGINA 6
INTRODUCCION….…………………………………………………………PAGINA 8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………..……………………PAGINA 12
OBJETIVOS………………………………………………………………...PAGINA 12
HIPOTESIS…………………………………………………………………PAGINA 13
IMPLICACIONES ETICAS ……………………………………………….PAGINA 17
RESULTADOS……………………………………………………………..PAGINA 17
DISCUSION…………………………………………………………………PAGINA 28
CONCLUSION……………………………………………………………...PAGINA 29
REFERENCIAS …………………………………………………………....PAGINA 31
ANEXO 1………………………………………………………………….…PAGINA 33
ANEXO 2……………………………………………………………………PAGINA 34
ANEXO 3……………………………………………………………………PAGINA 35
6
RESUMEN
En México el cáncer de mama ocupa el segundo lugar de las neoplasias que afectan a la
mujer; en el hombre solo representa el 1% de todos los canceres y, dentro de su
tratamiento, es primordial la cirugía. La mastectomía radical es utilizada en la mayoría de
las pacientes con cáncer de mama, quienes en el periodo postoperatorio requieren
óptimo manejo del dolor para no contribuir negativamente sobre su bienestar general, es
decir, estas pacientes pueden ser portadoras de un impacto psicológico de etiología
multifactorial. La mastectomía es un procedimiento que abarca un área extensa del
tórax anterior, que provoca dolor agudo en el postoperatorio por lesión tisular sobre los
tejidos de la cara anterior del tórax. Durante la disección existe tracción de tejidos y se
producen lesiones térmicas en los axones de los nervios intercostales y emergencia del
plexo braquial por el uso de electrocauterio. Con la elongación de los tejidos y fibras
nerviosas, además del daño ocasionado por la diatermia, se debe esperar un síndrome
doloroso mixto no controlable óptimamente con los analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos y el uso de opioides empleados en el postoperatorio.
Objetivo: Determinar la efectividad del bloqueo epidural cervicotorácico vs anestesia
general balanceada en pacientes sometidos a mastectomía en el Hospital Juárez de
México.
Material y Métodos: Los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en dos grupos.
Grupo 1: mastectomía manejada bajo bloqueo cervicotorácico (BCT), y Grupo 2:
mastectomía realizada con anestesia general balanceada (AGB). Se incluyeron a 30
mujeres, todas con una clasificación de ASA 3 y un rango de edad de 25- 65 años de
edad, que se sometieron a mastectomía radical.
7
Resultados: en el presente trabajo se evaluó la anestesia /analgesia postquirúrgica bajo
bloqueo cervico-torácico (BCT) vs anestesia general balanceada (AGB) para
mastectomía radical, en el hospital Juárez de México en el periodo comprendido de
septiembre del 2008 a febrero del 2009, donde se compararon dos grupos de 15
pacientes cada uno, utilizando para esta valoración la escala visual analógica para el
dolor (EVA), donde se observó mayor incidencia de dolor para el grupo manejado con
AGB al término del acto postquirúrgico y hasta su egreso de la Unidad de Cuidados
Postanestésicos (UCPA), con una p= .005 siendo estadísticamente significativa,
encontrándose que las pacientes manejadas bajo BCT se ven beneficiadas al tener
mayor eficacia analgésica en comparación al grupo manejado con AGB.
Conclusión: Se encontró mayor efecto analgésico postquirúrgico en el grupo bajo BCT,
siendo esto estadísticamente significativo. Se analizaron además otras variables, como
lo es la estancia en quirófano, después de concluido el acto quirúrgico, con menor
tiempo en el grupo manejado con BCT. La analgesia de rescate en UCPA fue mas
utilizada en el grupo manejado con AGB, siendo el analgésico mayormente usado el
grupo de los AINEs. EL nivel de analgesia al momento del egreso de UCPA fue de
mayor eficacia en pacientes manejados con BCT, los efectos adversos anestésicos; en
los dos grupos en momentos importantes, tales como el transanestésico donde el grupo
manejado con BCT, presento mayor numero de efectos adversos adjudicados al evento
anestésico, sin embargo se observo que los efectos adversos postanestésicos en el área
de UCPA, se presentaron mayormente en el grupo manejado con AGB.
8
INTRODUCCIÓN
En México el cáncer de mama ocupa el segundo lugar de las neoplasias que afectan a la
mujer, en el hombre solo representa el 1% de todos los cánceres, dentro de su
tratamiento es primordial la cirugía. La mastectomía radical es utilizada en la mayoría de
las pacientes con cáncer de mama, quienes en el periodo postoperatorio requieren
óptimo manejo del dolor para no contribuir negativamente sobre su bienestar general, es
decir, estas pacientes pueden ser portadoras de un impacto psicológico de etiología
multifactorial. La mastectomía es un procedimiento que abarca un área extensa del
tórax anterior, lo que provoca dolor agudo en el postoperatorio por lesión tisular sobre
los tejidos de la cara anterior del tórax. Durante la disección existe tracción de tejidos y
se producen lesiones térmicas en los axones de los nervios intercostales y emergencia
del plexo braquial por el uso de electrocauterio. Con la elongación de los tejidos y fibras
nerviosas, además del daño ocasionado por la diatermia, se debe esperar un síndrome
doloroso mixto no controlable óptimamente con los analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos y opioides habitualmente empleados en el postoperatorio (1).
La cirugía oncológica es una de las intervenciones que mayor dolor postoperatorio
producen. Ésta se realiza de manera habitual con anestesia general balanceada. Las
ventajas que ofrece durante el evento quirúrgico incluyen hipnosis, utilizando inductores
anestésicos intravenosos e inhalatorios; protección neurovegetativa, administrando
medicamentos que protejan al Sistema Nervioso Autónomo, principalmente
anticolinérgicos; relajación neuromuscular a través de relajantes musculares no
despolarizantes principalmente y analgesia, con analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos y opioides, sin embargo, la analgesia postoperatoria pudiera ser en la
mayoría de los casos deficiente (2).
9
En un estudio realizado en el 2004 por González Arrieta en 112 pacientes que se
sometieron a mastectomía oncológica bajo anestesia general balanceada más del 72%
manifestó dolor postquirúrgico inmediato, 13 pacientes presentaron dolor leve, 66
pacientes dolor moderado y 2 pacientes dolor severo. La náusea y el vómito estuvieron
presentes en 23 pacientes manejados con anestesia general balanceada y sólo en 12
con la técnica regional, es decir, una diferencia de casi el 50%. Las desventajas de la
anestesia general balanceada en base a lo anterior incluyen analgesia postoperatoria
deficiente en la mayoría de los casos en lo que a mastectomía se refiere, lo cual
desencadena una respuesta postoperatoria del Sistema Nervioso Autónomo más
intensa, que incluye náusea, vómito, ansiedad, diaforesis, taquicardia, hipertensión
arterial, hiperglucemia y genera un círculo vicioso al persistir el dolor, mayor tiempo
necesario para eliminar los efectos residuales anestésicos y por ende mayor estancia en
el servicio de recuperación postanestésica e intrahospitalaria (2) . Gómez realizó un
estudio en el 2000 pacientes sobre manejo de dolor postoperatorio en mastectomía
radical y sus resultados fueron que los pacientes que recibieron anestesia general
balanceada requirieron analgésicos intravenosos a los 35.3 minutos del postoperatorio
inmediato, sin embargo, no comparó con otras técnicas anestésicas epidurales (3).
Además, dentro de las complicaciones de la anestesia general balanceada incluyen la
posibilidad de neumonía por aspiración silenciosa de contenido gástrico o por arrastre de
flora microbiana oral y/o faríngea a la intubación orotraqueal, respuesta simpática
exagerada a la laringoscopia si no se tiene a la paciente en adecuado plano anestésico,
daño inducido por ventilación mecánica, reacciones adversas o anafilácticas a los
diferentes medicamentos que se utilizan de manera habitual, además de subrayar que la
mayoría de los medicamentos utilizados en anestesia general pueden en mayor o menor
grado deprimir la contractilidad miocárdica (4).
10
Muchas pacientes describen el periodo postoperatorio como más debilitante que la
propia cirugía por la presencia de dolor postoperatorio (1).
En nuestra población existen pocos estudios en los que se haya comparado el bloqueo
epidural torácico con uso de ropivacaína. Sin embargo el bloqueo por infiltración directa
es aún menos usado. Las ventajas de la anestesia epidural cervicotorácica en cirugía
oncológica de mama es entonces en base a estudios en otras áreas quirúrgicas, un
adecuado nivel de bloqueo sensorial que permitiría realizar la mastectomía radical sin
molestia alguna por parte de la paciente, poco bloqueo motor, adecuada estabilidad
cardiovascular y pulmonar, analgesia postoperatoria adecuada, poca o nula presencia
de náusea, vómito, taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, ansiedad en el
postoperatorio, ambulación postoperatoria temprana, menor estancia en los servicios de
recuperación postanestésica e intrahospitalaria (4). A pesar de los avances en el
conocimiento del dolor y la constitución de la Algología como una nueva especialidad, el
dolor postoperatorio es frecuente en los pacientes que salen de los quirófanos; al
evitarlo, se previenen los efectos secundarios derivados. La analgesia preventiva es un
concepto descrito desde hace 91 años(1); a partir de entonces se han publicado otras
investigaciones al respecto. En el hospital Juárez de México donde realizamos el
estudio, como en otras partes, la analgesia preventiva con utilización de diferentes
técnicas de bloqueo para el control del dolor posterior a cirugía de tórax, de abdomen y
extremidades. Con su ventaja fundamental la analgesia efectivas e intenta prevenir la
morbilidad asociada al dolor y de esta forma contribuir a la mejor evolución
postoperatoria. Reflejo de ello es el egreso hospitalario a las 24 horas de la cirugía.
Stevens y col en 1998 usaron 300 mg de lidocaína al 2% con adrenalina para el bloqueo
cervical sin observar cambios hemodinámicos o respiratorios importantes en pacientes
11
sometidas a cirugía mamaria. En otro estudio realizado por Correl en 2001 que incluyó a
18 pacientes, se administró bloqueo epidural para pacientes sometidas a mastectomía,
se evaluó la calidad de la analgesia en comparación con opiáceos administrados de
manera intravenosa, concluyendo que el bloqueo epidural en mastectomías, ofrece
adecuada analgesia en comparación con los opiáceos intravenosos(6),Singh A. P, Tewari M
Y, Shulkla H. S EN 2006 no observaron cambios significativos respiratorios o
hemodinámicos en su estudio utilizando lidocaína con adrenalina al 2% en bloqueo
cervical utilizándolo peridural en mastectomías. (4)
Yeh en 1997 obtuvo como resultados en un estudio que incluyó a 64 pacientes, que la
anestesia epidural en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada da mejor y
más prolongada analgesia versus anestesia general balanceada en el postoperatorio,
dando mayor satisfacción al paciente. Las complicaciones incluyen punción accidental
de duramadre, cefalea postpunción, hematoma peridural, absceso peridural, absorción
intravascular del anestésico local. (7) Existen casos reportados de anestesia epidural
cervicotorácica para mastectomías modificadas en pacientes con Fibrosis Alveolar
Criptogénica y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el cual se aplicó de
manera segura y eficaz esta técnica anestésica (8). Groeben en 2002 realizó un estudio
donde incluyó en su trabajo a 20 pacientes mujeres sometidas a mastectomía las cuales
presentaban Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, utilizando el bloqueo epidural
empleando ropivacaína o bupivacaína, y concluyó que en estas pacientes no se
incrementa la obstrucción de la vía aérea, y que esta técnica se puede utilizar de manera
segura en pacientes sometidas a mastectomía que además sufrieran Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica o Asma como una alternativa eficaz y segura a la
anestesia (9) general. Liu y col. en 1995 proponen que la morbimortalidad
postoperatoria está más en relación al pobre control del dolor, que a la técnica
12
anestésica seleccionada. Con una buena medicación preanestésica, se protege
adecuadamente el nivel vegetativo y se prevé el bloqueo simpático. La anestesia
cervicotorácica no incrementa la obstrucción de las vías aéreas y provoca sólo un
pequeño decremento en el volumen espiratorio forzado (VEF1) (10),
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿El bloqueo epidural cérvico-torácico tendrá una mejor efectividad analgésica
posquirúrgica que la anestesia general en pacientes sometidas a mastectomía?
OBJETIVO GENERAL.
Determinar la efectividad del bloqueo epidural cérvicotoracico vs anestesia general
balanceada en pacientes sometidos a mastectomía en el Hospital Juárez de México.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
a) Comparar la duración de la analgesia del bloqueo epidural cervicotorácico vs.
Anestesia general balanceada.
b) Valorar la calidad de analgesia del bloqueo epidural cervicotorácico vs. Anestesia
general balanceada.
c) Determinar el tiempo de estancia en la sala de quirófano del bloqueo epidural
cervicotorácico vs anestesia general balanceada.
d) Comparar el tiempo de estancia en la sala de recuperación postanestésica del
bloqueo epidural cervicotorácico vs anestesia general balanceada
13
e) Conocer la presencia de complicaciones del bloqueo cervicotorácico, BCT vs
anestesia general balanceada, AGB.
JUSTIFICACION.
En el Hospital Juárez de México, de la SSA, se realiza mastectomía en un 80% de los
pacientes de primera intención, el resto tiene enfermedad avanzada que requiere
cuidados paliativos de las cuales la enfermedad remite a niveles de resección por
segunda intención, en 75% es un procedimiento que provoca dolor agudo en el
postoperatorio por lesión tisular sobre los tejidos manipulados asociado a lesiones
térmicas por el uso de electrocauterio. Por lo que se requieren un control óptimo del
dolor. El propósito de nuestro estudio es realizar bloqueo peridural cervicotorácico, como
una alternativa eficaz tanto en el procedimiento quirúrgico como en el manejo del dolor
postoperatorio así también que se cuenta con todo lo necesario en ya sea en personal
capacitado como en insumos materiales y que puede estar por encima de la anestesia
general balaceada, lo que mejorara las condiciones postquirúrgicas para la recuperación
y rehabilitación de la paciente y con esto disminuya su morbilidad.
HIPOTESIS
Si la anestesia/ analgesia postquirúrgica del bloqueo peridural cervicotorácico
proporciona mayor efectividad analgesia que la anestesia general entonces el bloqueo
epidural cervicotorácico es una alternativa eficaz en pacientes sometidas a mastectomía
en el Hospital Juárez de México.
14
TIPO DE INVESTIGACION:
La investigación es un ensayo clínico controlado, definido como un estudio prospectivo,
ciego simple, con la finalidad de comprobar el efecto y el valor de una intervención
experimental, que en este caso esta presentada por dos opciones de técnicas
anestésicas, en el manejo de mastectomía radical por cáncer de mama, las cuales
fueron manejadas en grupos de pacientes distribuidos de manera aleatoria.
POBLACION Y MUESTRA
La población en el presente estudio está representada por mujeres programadas para
mastectomía, ingresadas en el servicio de oncología, del Hospital Juárez de México, el
tamaño de la muestra fue determinado por afinidad debido al tiempo quirúrgico y pocas
personas adiestradas en el tipo de procedimiento anestésico, por lo que se decidieron
grupos de 15 paciente, se formaron dos grupos, que cumplieron a la perfección con los
criterios de inclusión y firmaron hoja de consentimiento informado.
MATERIAL Y METODOS
Este estudio se llevó a cabo en el Hospital Juárez de México en el periodo comprendido
de septiembre del 2008 a febrero del 2008. Los pacientes incluidos en el estudio se
clasificaron en dos grupos; grupo 1, mastectomía manejada bajo bloqueo cervicotorácico
(BCT), y grupo 2, mastectomía realizada con anestesia general balanceada (AGB). Se
incluyeron a 30 mujeres todas con una clasificación de ASA 3 y un rango de edad de 25-
65 años de edad , que se sometieron a mastectomía radical.
Al grupo I se les tomaron sus signos vitales basales en el área de recuperación previo a
la cirugía, se canalizó una vía venosa con solución cristaloide y se premedicaron con
15
ranitidina 50mg IV, una vez en sala, se realizó monitoreo no invasivo
(electrocardiografía, pulsioximetría, toma no invasiva de tensión arterial ), una vez
completado el monitoreo se colocó en posición sentada con el cuello en hiperflexión y
las manos del paciente en ambas rodillas, con un médico auxiliar por delante del
paciente el cual lo sostenía de ambos hombros sirviéndole como apoyo. Se realizó
asepsia y antisepsia de la región donde se realizara la punción (C7– T1), se colocaron
campos estériles, se infiltró piel y tejido celular subcutáneo en la línea media del espacio
C7– T1 con lidocaína 2% simple 5cc, se realizó bloqueo epidural a nivel de C7-T1 con
aguja Tuohy no. 17g con dirección cefálica del bisel y se localizó el espacio epidural
mediante la técnica de la gota colgante de Gutiérrez, se verificó pérdida de resistencia
con solución salina, una vez localizado el espacio se introdujo el catéter epidural en
dirección cefálica 3 cm, se aspiró suavemente, si dicha prueba es negativa para sangre
y líquido cefalorraquídeo se fijó catéter a la piel con cinta adhesiva, se colocó al paciente
en decúbito dorsal y se procedió a administrar ropivacaína al 0.75% 10cc -15cc
dependiendo de las metámeras que se deseen bloquear (1.5 ml/ metámera) a intervalos
de tiempo para atenuar cambios hemodinámicos a través de catéter epidural (en los
primeros 5 minutos 75mg en los siguientes 10 minutos 37.5 mg ).Revisar redacción del
párrafo entre paréntesis. Antes de iniciar la cirugía se administró midazolam como
ansiolítico a dosis de 50 µg/kg vía intravenosa, fentanilo 50 µg y se administró oxígeno
suplementario por puntas nasales a 2 a 3 litros por minuto. Se retiró el catéter para
posteriormente pasar al paciente a sala de recuperación postanestésica. Se manejó para
el dolor durante su estancia en recuperación ketorolaco 1mg/kg IV como dosis de
rescate.(2)(10)(11). No olvides que se puede manejar AINE como analgésico y
antiinflamatorio las pacientes egresaron sin dolor a recuperación pero no sabemos
cuanto tiempo después les aplicaron analgésico
16
A los pacientes del grupo II se les tomaron sus signos vitales basales en el área de
recuperación previo a la cirugía, se canalizó una vía endovenosa con solución cristaloide
y se premedicó de no haber contraindicación con ranitidina 50 mg IV y metoclopramida
10mg IV. Una vez en sala, se realizó monitoreo no invasivo, (electrocardiografía,
pulsioximetría, toma no invasiva de tensión arterial, capnografía y capnometria), una vez
completado el monitoreo, con el paciente en decúbito dorsal, se administró midazolam a
2 mg intravenoso como ansiolítico, previa preoxigenación, se realizó inducción
intravenosa con fentanil a 3 µg /kg, propofol a 2mg/kg y rocuronio a 600 µg /kg.
Se intubó orotraqueal por laringoscopia directa con hoja curva, se verificó correcta
intubación mediante auscultación de ambos campos pulmonares, capnometria y
capnografía, se fijó tubo orotraqueal y neumotaponamiento y se colocó sonda de
aspiración orogástrica en el transoperatorio. El mantenimiento de la anestesia se realizó
con isoflorano y fentanil en bolos intravenosos de 50 µg a 100 µg cada 30 a 45
minutos, la última dosis de fentanilo se realizó 30 minutos antes de terminar el evento
quirúrgico y se administró ketorolaco 1mg/kg intravenoso como analgésico 20 minutos
antes de terminar evento quirúrgico. Terminado el evento quirúrgico se realizó emersión
por lisis, extubados y con reflejos de vías aéreas presentes y adecuados se pasaron al
paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica. Una vez en recuperación se
administraron analgésicos intravenosos de rescate en caso necesario, pudiendo ser
opioides en este caso se utilizo tramadol 100mg en infusión . El investigador que mida
las variables de desenlace estará cegado sobre la técnica anestésica
aplicada. (2)(10)(11)
17
ASPECTOS ETICOS:
El estudio se rige según los principio del código de Helsinki, código de Núremberg y el
reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud,
emitido por la Secretaria de Salud de nuestro país.
Por ser un procedimiento clínico experimental, se considera con un riesgo mayor (titulo
segundo capitulo I art. 17 sección III de la ley general de salud), que el mínimo, pero
debido a que es una técnica ampliamente conocida y aplicada en muchos centros
hospitalarios a nivel mundial, en múltiples estudios realizados, se le ha considerado una
técnica segura, eficaz y con mínimas repercusiones hemodinámicas, además de ser de
muy bajo costo. El equipo utilizado para bloqueo epidural cervicotorácico se utiliza
ampliamente y de manera cotidiana para la realización de anestesias regionales para
múltiples cirugías, así como el equipo de anestesia general.
Es importante mencionar que los pacientes fueron evaluados por personal altamente
calificado y sólo se incluyeron aquellos pacientes que cumplieron estrictamente con los
criterios de selección y que firmaron la carta de consentimiento informado.
RESULTADOS
En el presente trabajo se evaluó la anestesia /analgesia postquirúrgica bajo bloqueo
cérvico-torácico (BCT) vs anestesia general balanceada (AGB) para mastectomía
radical, en el Hospital Juárez de México en el periodo comprendido de septiembre del
2008 a febrero del 2009, donde se compararon dos grupos de 15 pacientes cada uno,
utilizando para esta valoración la escala visual analógica para el dolor (EVA), donde se
18
observó mayor incidencia de dolor para el grupo manejado con AGB al término del acto
postquirúrgico y hasta su egreso de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA),
con una p= .005 siendo estadísticamente significativa, encontrándose que las pacientes
manejadas bajo BCT, se ven beneficiadas al tener mayor calidad y eficacia analgésica
asi como menor estancia en quirófano y menor estancia en la UCPA en comparación al
grupo manejado con AGB. (GRAFICA No 4 , GRAFICA No 7).
19
TIEMPO DE SALIDA A UCPA BCT VS AGB
Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P=0.000
5-‐10 MIN 13 86.6% 5-‐10 MIN 2 13.3%
11-‐20 MIN 2 13.3% 11-‐20 MIN 9 60%
21-‐30 MIN 0 0% 21-‐30 MIN 4 26.6%
GRAFICA No 1: En la permanencia de pacientes en quirófano con respecto a la recuperación anestésica ya concluido el acto quirúrgico fue mayor en los pacientes con AGB ya que el paciente requiere de protocolo de extubación que a veces se demora por la lisis de medicamentos o la reversión de los mismos. Significancia p = 0.000
20
TIEMPO DE ESTANCIA UCPA BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P=0.003
30-‐60 MIN 12 86% 30-‐60 MIN 3 20%
60-‐90 MIN 2 13.3% 60-‐90 MIN 9 60%
90-‐120 MIN 0 0% 90-‐120 MIN 1 6.6%
+ DE 120 MIN 0 0% + DE 120 MIN 2 13.3%
GRAFICA No 2: La estancia en UCPA fue mayor en pacientes manejados con AGB y uno de los principales factores fue la recuperación del acto anestésico y el dolor en UCPA. significancia p = 0.003
21
PACIENTES QUE PRESENTARON DOLOR EN UCPA BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P=0.000
PRESENTO DOLOR 0 0% PRESENTO DOLOR 10 66.6%
NO PRESENTO DOLOR 15 100% NO PRESENTO DOLOR
5 33.3%
GRAFICA No 3: En el análisis de los pacientes que presentaron dolor que requirió dosis de rescate se presento en el grupo de pacientes manejados con AGB . significancia p = 0.000
22
EVA PRESENTADO EN UCPA BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P =0.005
EVA 0 14 93.3% EVA 0 2 13.3%
EVA 1 1 6.6% EVA 1 2 13.3%
EVA 2 0 0% EVA 2 1 6.6%
EVA 3 0 0% EVA 3 0 0%
EVA 4 0 0% EVA 4 1 6.6%
EVA 5 0 0% EVA 5 2 13.3%
EVA 6 0 0% EVA 6 4 26.6%
EVA 7 0 0% EVA 7 1 6.6%
EVA 8 0 0% EVA 8 2 13.3%
GRAFICA La valoración de la escala EVA el grupo de BCT se observo EVA de 0 y en el
grupo de anestesia general fue variado siendo como máximo EVA de 8 así como se observa en la
grafica. Significancia p = 0.005
23
APLICACIÓN DE DOSIS DE ANALGESICO DE RESCATE EN UCPA BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P=0.000
REQUIRIO ANALGESICO
0 0% REQUIRIO ANALGESICO
10 66.6%
NO REQUIRIO ANALGESICO
15 100% NO REQUIRIO ANALGESICO
5 33.3%
GRAFICA No 5: En el análisis de dosis de rescate para los dos grupos se observo que el grupo tratado con BCT no requirió dosis de rescate y en el grupo de AGB requirieron mas del 50% de los pacientes dosis de analgésico de rescate. Significancia p = 0.000
24
ANALGÉSICO USADO BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P= 0.000
NINGUNO 15 100% NINGUNO 1 6.6%
AINES 0 0% AINES 9 60%
AINES Y OPIOIDE 0 0% AINES Y OPIOIDE 4 26.6%
OPIOIDE 0 0% OPIOIDE 1 6.6%
GRAFICA No 6: En cuanto ala administración de de rescate en UCPA como vemos fue solo en el grupo de los pacientes menejados con AGB 1 AINE 2 OPIOIDE Y AINE 3 OPIOIDE.
25
EVA DE EGRESO DE UCPA BCT VS AGB
5Chi-Square Tests
BCT PAC % AGB PAC % P =0.000
EVA 0 13 86.6% EVA 0 0 0%
EVA 1 2 13.3% EVA 1 0 0%
EVA 2 0 0% EVA 2 3 20%
EVA 3 0 0% EVA 3 6 40%
EVA 4 0 0% EVA 4 6 40%
GRAFICA No 7: El EVA de egreso en el grupo de BCT la mayor parte fue de 0 comparado con el
grupo de AGB en donde hubo una variación en los valores siendo el máximo de egreso EVA de
4.significancia p = 0 .000
26
ADVERSOS EN TRANSANESTESICO BCT VS AGB
Chi-Square Tests
Value Df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 30.000a 8 .000
Likelihood Ratio 41.589 8 .000
Linear-by-Linear Association 24.559 1 .000
N of Valid Cases 30
GRAFICA No 8: En esta tabla se demuestran los efectos adversos observados durante el estudio como vemos los adversos y combinaciones de estos mismos se presentaron en mayor proporción con el BCT nausea y vomito que con la anestesia general sin embargo en el caso del BCT ninguno de estos adversos evito la realización del acto quirúrgico, por otra parte al realizar el análisis estadístico los adversos presentados en BCT son significativamente estadísticamente de mayor proporción que los adversos presentados por la AGB .significancia p = 0.000
27
ADVERSOS EN UCPA BCT VS AGB
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 10.103a 6 .120
Likelihood Ratio 12.634 6 .049
Linear-by-Linear Association 7.809 1 .005
N of Valid Cases 30
GRAFICA No.9 : Sin embargo la relación de efectos adversos se invierte en UCPA ya que los adversos de la AGB se presentan mayormente en UCPA. pero sin significancia estadística. Significancia p= 0.120
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DISCUSIÓN
En este estudio se demostró la eficacia y la calidad de la analgesia que proporciona la
anestesia regional (BCT) sin la utilización dosis de rescate de opiodes. En cuanto al
BCT como técnica anestésica González Arrieta en su estudio “Opciones analgésicas
para mastectomía radical “ maneja al BCT como una buena técnica que se puede usar
sobretodo para una analgesia a largo plazo y disminuir los adversos en el
postoperatorio inmediato y mediato(1), así como también asegura, Gómez López en su
estudio “Manejo Preventivo del Dolor Postoperatorio en Mastectomía Radical.”(3) En
este estudio se demostró que sí es una opción anestésica y que se puede llevar a cabo
en el Hospital Juárez de México en manos expertas , otros autores como Tirkha en su
estudio “Thoracic Epidural Anesthesia for Modified Radical Mastectomy in a Patient with
Cryptogenic Fibrosing Alveolitis “ habla de la técnica en pacientes con enfermedad
crónica de base que impide o más bien donde hay limitaciones para la anestesia general
balanceada, en este estudio se manejaron pacientes las cuales tenían
contraindicaciones relativas para la anestesia general pero nunca contraindicaciones
absolutas (8) Yeh Ch, Yu J. en su estudio “Thoracic Epidural Anesthesia for Pain Relief
and Postoperation Recovery with Modified Radical Mastectomy, habla de las bondades
de la recuperación sin dolor para pacientes postoperadas de mastectomía radical que es
esencial para el proceso de regeneración celular de los tejidos sin infección y de
rehabilitación ya que el dolor y la administración de opioides son los dos principales
factores para la depresión de la respuesta inmune celular por lo que se plantea el BCT
como una buena opción para evitar estos dos factores,(5)(6)(7) aún que en este estudio
no se incluyó un seguimiento de las pacientes manejadas con BCT y con AGB ya en sus
servicios quirúrgicos, se obtuvo información verbal de que se disminuyó el tiempo de
estancia intrahospitalaria lamentablemente no contamos con el sustento para asegurarlo
29
en este estudio, pero no todo es bueno de esta técnica debido a los adversos
adjudicables al manejo con BCT, ninguno de los estudios citados en las referencias
habla profundamente de los adversos implicados en este estudio por lo que hay que
hacer un seguimiento mas exhaustivo de este tipo de implicaciones, que aunque este
estudio se enfocó a la analgesia estos factores inherentes nos hacen reflexionar en el
riesgo beneficio del manejo con BCT. Indudablemente los beneficios que cabe señalar
son: La adecuada anestesia para el procedimiento quirúrgico realizado junto a una
excelente analgesia en el intraoperatorio como en el postoperatorio inmediato y a las 24
horas, también cabe señalar que es una de las opciones anestésicas cuando la
anestesia general pudiera tener contraindicaciones
CONCLUSION
En el presente estudio se realizó la comparación de 2 grupos de 15 pacientes cada
grupo, evaluándose como objetivo principal la anestesia/analgesia postquirúrgica en
bloqueo cervicotorácico (BCT) vs. anestesia general balanceada (AGB) en mastectomía
radical, en el Hospital Juárez de México, en donde con los dos procedimientos se puede
llevar a cabo el acto quirúrgico.
• Se encontró mayor efecto analgésico postquirúrgico en el grupo bajo BCT,
valorada mediante la escala visual análoga del dolor (EVA), siendo esto
estadísticamente significativo.
• Se analizaron además otras variables, como lo es la estancia en quirófano
después de concluido el acto quirúrgico, con menor tiempo en el grupo manejado
con BCT,
30
• En el rubro de analgesia de rescate en UCPA fue mas utilizada en el grupo
manejado con AGB, siendo el analgésico mayormente usado el grupo de los
AINE y rescates de opioides en el caso de dolor en EVA de 6
• EL nivel de analgesia al momento del egreso de UCPA donde hubo mayor
eficacia de analgesia en pacientes manejados con BCT.
Los efectos adversos anestésicos; en los dos grupos en momentos importantes, como el
transanestésico donde el grupo manejado con BCT, presentó mayor número de efectos
adversos adjudicados al evento anestésico, sin embargo se observó que los efectos
adversos postanestésicos en el área de UCPA, se presentaron mayormente en el grupo
manejado con AGB; lo que es concluyente es que la BCT, es que es una alternativa en
pacientes con padecimientos crónicos y patología pulmonar que contraindican la AGB,
y en pacientes que por sus antecedentes también esta contraindicada la AGB como en
el caso de antecedentes familiares de hipertermia maligna.
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REFERENCIAS :
1) González Arrieta M. L, Martínez Huerta M. A, Ramírez Ramírez M. L. opciones
Analgésicas para el Control del Dolor Posterior a Mastectomía Radical. Cir Ciruj 2004;
72: 363-368.
2) Guzmán R, Guzmán E, Ferrari H. Anestesia peridural. En: Aldrete J, Guevara López
U, Capmourteres E, ed. Texto de Anestesiología Teórico-Practica. 2da edición. México,
D.F. Editorial El Manual Moderno S.A de C.V. 2004, 781-800.
3) Gómez López R. N, Álvarez Vega J. C. Manejo Preventivo del Dolor Posoperatorio en
Mastectomía Radical. Revista Medica del Hospital General de México, S.S. 2000; 63:
237-240.
4) Singh A. P, Tewari M, Shulkla H. S. Cervical Epidural Anesthesia: A Safe Alternative
to General Anesthesia for Patients Undergoing Cancer Breast Surgery. World J. Surg.
2006; 30: 2043-2047.
5) Stevens R. A, Mikat Stevens M. Cervical and High Thoracic Epidural Anesthesia as
the Sole Anesthetic for Breast Surgery. Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management 1998; 2: 13-18.
6) Correl D. J, Viscusi E. R, Grunwald Z, Moore J.H. Epidural Analgesia Compared with
Intravenous Morphine Patient-Controlled Analgesia: Postoperative Outcome Measures
After Mastectomy with Inmediate TRAM Flap Breast Reconstruction. Reg Anesth Pain
Med 2001; 26: 444-449.
32
7) Yeh Ch, Yu J. Ch, Wu Ch. T, Ho S. T, Chang T. M, Wong Ch. S. Thoracic Epidural
Anesthesia for Pain Relief and Postoperation Recovery with Modified Radical
Mastectomy. World J. Surg.1999; 23:256-261.
8) Trikha A, Sanhasivam S, Saxena A, Arora M. K, Deo S.V.S. Thoracic Epidural
Anesthesia for Modified Radical Mastectomy in a Patient with Cryptogenic Fibrosing
Alveolitis: A Case Report. Journal of clinical Anesthesia 2000; 12: 75-79.
9) Groeben H, Schäfer B, Pavlakovic G, Silvanus M, Peters J. Lung Function under High
Thoracic Segmental Epidural Anesthesia whit Ropivacaine or Bupivacaine in Patients
whit Severe Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Breast Surgery. Anesthesiology
2002; 96: 536-541.
10) Lui S y col. Epidural Anesthesia and Analgesia. Their role in postoperative outcome.
Anesthesiology 1995;82:1474-1505.
11) Domínguez F, Laso T, Tijero T, Ruiz Moyano J, Hernández J, Puig A. Anestesia
Epidural Cervical con Ropivacaine al 0.75% en la Cirugía de Hombro.
Rev.Esp.Anestesiol.Reanim 2002; 49:39-43.
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ANEXO 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CLINICA Lugar y Fecha Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado:
ANESTESIA/ANALGESIA POSQUIRURGICA BAJO BLOQUEO CERVICOTORACICO VS ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA EN MASTECTOMIA RADICAL EN EL HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO.
Registrado ante el Comité de Investigación DEL HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO con el número: HJM2056/12-R El objetivo del estudio es EVALUA la efectividad del bloqueo epidural cervicotoracico contra anestesia general balanceada en pacientes sometidas a mastectomía Se me ha explicado que mi participación consistirá en ADMINISTRAR MEDICAMENTO CONOCIDO COMO ROPIVACAINA QUE ES UN ANESTESICO LOCAL POR MI ESPALDA PARA LA CIRUGIA DE MI MAMA Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: Los propios de todo acto anestésico que incluyen, reacción alérgica a los medicamentos, Intubación difícil, dolor de cabeza después de la anestesia, absorción intravascular de anestésico local, necesidad de mayor estancia hospitalaria. El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Nombre y firma del paciente
Nombre, firma del Investigador
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ANEXO 2 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES EXPEDIENTE:________________
NOMBRE: ___________________________________ EDAD: _________________
GENERO: ______CIRUGÍA PROGRAMADA: __________________
MONITOREO: FC______TA_________SPO2_____________
TIPO DE ANESTESIA AGB__________BCT___________________
MEDICAMENTOS UTILIZADOS: ____________________________________
TIEMPO DE ESTANCIA EN SALA DE QUIRÓFANO UNA VEZ TERMINADO EL EVENTO QUIRÚRGICO:
a. 5 – 10 MINUTOS B) 11- 20 MINUTOS C) 21 – 30 MINUTOS D) MAS DE 30 MINUTOS
TIEMPO DE ESTANCIA EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTESICA DESDE SU DESDE SU LLEGADA EN EL POSTOPERATORIO HASTA SU EGRESO DE LA MISMA CON UNA CALIFICACIÓN DE ALDERETE DE 10 Y SIN EFECTOS DE SEDACIÓN.
a. 30 – 60 MINUTOS B) 60 – 90 MINUTOS C) 90 – 120 MINUTOS D) MAS DE 120 MINUTOS
DURANTE LA ESTANCIA DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTESICA,¿REQUIRIÓ DOSIS DE RESCATE PARA EL MANEJO DE DOLOR POSTOPERATORIO?
a. SI B) NO
¿ QUE ANALGÉSICO FUE UTILIZADO ?
a. AINES B) OPIOIDES C) AINES Y OPIOIDES
¿ CON QUE EVA REQUIRIÓ ANALGÉSICO EN UCPA ?
¿CON QUE EVA EGRESO DE UCPA?
ANOTE ADVERSOS PRESENTADOS EN EL TRANSANESTESICO Y EN UCPA
____________________________________________________________________
NOMBRE DEL VALORADOR ______________________________
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ANEXO 3
ESCALAS USADAS EN LA VALORACION DE PACIENTES
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ASA PS Category Preoperative Health Status
Comments, Examples
ASA PS 1 Normal healthy patient No organic, physiologic, or psychiatric disturbance; excludes the very young and very old; healthy with good exercise tolerante
ASA PS 2 Patients with mild systemic disease
No functional limitations; has a well-controlled disease of one body system; controlled hypertension or diabetes without systemic effects, cigarette smoking without chronic obstructive pulmonary disease (COPD); mild obesity, pregnancy.
ASA PS 3 Patients with severe systemic disease
Some functional limitation; has a controlled disease of more than one body system or one major system; no immediate danger of death; controlled congestive heart failure (CHF), stable angina, old heart attack, poorly controlled hypertension, morbid obesity, chronic renal failure; bronchospastic disease with intermittent symptoms.
ASA PS 4 Patients with severe systemic disease that is a constant threat to life
Has at least one severe disease that is poorly controlled or at end stage; possible risk of death; unstable angina, symptomatic COPD, symptomatic CHF, hepatorenal failure.
ASA PS 5 Moribund patients who are not expected to survive without the operation
Not expected to survive > 24 hours without surgery; imminent risk of death; multiorgan failure, sepsis syndrome with hemodynamic instability, hypothermia, poorly controlled coagulopathy.
ASA PS 6 A declared brain-dead patient who organs are being removed for donor purposes
