TESIS: RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD Y ...
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO SECRETARIA DE SALUD HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO “RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD Y FUNCIÓN ARTICULAR DE LA RODILLA POSTOPERADA DE SUSTITUCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON INJERTO AUTÓLOGO DE ISQUIOTIBIALES. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO”. T E S I S D E P O S G R A D O PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA P R E S E N T A : DR. OMAR AVILES HERNÁNDEZ ASESOR METODOLÓGICO DR. JOSE ADOLFO PÉREZ MEAVE MÉXICO D. F. , FEBRERO 2014
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
“RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD Y FUNCIÓN ARTICULAR DE LA RODILLA POSTOPERADA DE SUSTITUCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR CON INJERTO AUTÓLOGO DE ISQUIOTIBIALES. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO”.
T E S I S D E P O S G R A D O
PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
P R E S E N T A :
DR. OMAR AVILES HERNÁNDEZ
ASESOR METODOLÓGICO
DR. JOSE ADOLFO PÉREZ MEAVE
MÉXICO D. F. , FEBRERO 2014
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HOJA DE AUTORIZACION
REGISTRO DE PROTOCOLO:
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA
DR. DIEGO MARTIN DE LA TORRE GONZALEZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO ORTOPEDIA
DR. JOSE ADOLFO PÉREZ MEAVE
ASESOR DE TESIS
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Resultados de la evaluación de estabilidad y
función articular de la rodilla postoperada de
sustitución de ligamento cruzado anterior con
injerto autólogo de isquiotibiales.
Experiencia en el Hospital Juárez de México.
TESISTA: Dr. Omar Aviles Hernández
Médico residente de 4º año, Ortopedia y Traumatología
Hospital Juárez de México
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero
México, Distrito Federal.
ASESOR: Dr. José Adolfo Pérez Meave
Médico Adscrito, Servicio de Ortopedia
Hospital Juárez de México
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero
México, Distrito Federal.
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Índice
Pág.
I. Marco teórico ............................................................................................................. 5
A. Anatomía de la rodilla y el ligamento cruzado anterior
B. Importancia del ligamento cruzado anterior
C. Biomecánica ligamentaria: ligamento cruzado anterior
D. Lesiones ligamentarias: ligamento cruzado anterior
E. Tratamiento
F. Rehabilitación postoperatoria
G. Complicaciones
H. Evaluación postquirúrgica de la rodilla
II. Delimitación del problema ....................................................................................... 12
III. Hipótesis ................................................................................................................ 12
IV. Justificación ........................................................................................................... 12
V. Objetivos ................................................................................................................ 12
A. Objetivo general
B. Objetivos específicos
VI. Tipo de estudio y diseño de investigación ............................................................. 13
VII. Metodología .......................................................................................................... 13
A. Criterios de inclusión
B. Criterios de no inclusión
C. Criterios de eliminación
D. Variables
E. Recolección de datos
F. Análisis de datos
G. Consideraciones éticas
VIII. Resultados .......................................................................................................... 15
A. Población y sus características
B. Evaluación de la función articular (Test de Lysholm)
C. Evaluación de la estabilidad articular (Método radiográfico de Franklin)
IX. Discusión ............................................................................................................... 19
X. Conclusiones .......................................................................................................... 21
XI. Bibliografía ............................................................................................................ 22
XII. Anexos ................................................................................................................. 23
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I. MARCO TEORICO
A. ANATOMIA DE LA RODILLA Y EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Rodilla
La rodilla es una articulación de tipo gínglimo o troclear, que une el fémur a la tibia y a la
rótula. Este tipo de articulaciones se caracterizan por tener un solo grado de libertad, en
un solo plano, el movimiento de flexo-extensión. Pero como caso especial, la rodilla
presenta un segundo grado de libertad, que es la rotación sobre el eje longitudinal de la
pierna, la cual aparece sólo cuando la rodilla está flexionada. Posee cuatro ligamentos
mayores y otros ligamentos y estructuras de soporte que proporcionan estabilidad a la
articulación. Los ligamentos mayores son el ligamento cruzado anterior y el posterior así
como los ligamentos colaterales medial y lateral, los primeros proporcionan estabilidad
anteroposterior y cierto grado de estabilidad rotacional a la rodilla, los segundos se
encargan de la estabilidad bajo estrés en varo y valgo. En conjunto los ligamentos de la
rodilla proporcionan la contención pasiva para evitar su movimiento anormal.
De importancia también son los meniscos, medial y lateral, que sirven para prolongar las
superficies articulares de los platillos tibiales, además de que poseen ciertas propiedades
en la estabilidad, lubricación y nutrición de la articulación.
Ligamento Cruzado Anterior
Su inserción tibial es un área oval ancha e irregular inmediatamente anterior y entre las
eminencias intercondíleas de la tibia, desde donde se dirige en forma oblicua hacia arriba,
atrás y afuera para insertarse proximalmente en un área semicircular en la cara
posteromedial del cóndilo femoral lateral. Mide alrededor de 33mm de longitud y 11mm de
diámtero.
Se describen dos haces, uno anteromedial que se tensa en flexión, es el más largo y el
más expuesto a traumatismos, y el haz posterolateral que se tensa en extensión y resiste
a las rupturas parciales; en ocasiones se describe un haz intermedio.
La fuerza tensora del LCA es de aproximadamente 2500 N.
B. IMPORTANCIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
El LCA es el estabilizador primario para resistir la traslación anterior de la tibia sobre el
fémur y controla la hiperextensión de rodilla, secundariamente estabiliza las rotaciones y
los movimientos de varo y valgo. Asegura el contacto entre las superficies articulares,
asegurando la estabilidad anteroposterior y permitiendo el movimiento normal de la rodilla,
ya que solicita el deslizamiento de la tibia en sentido contrario del rodamiento, permitiendo
que la articulación se movilice en su rango completo, de 0º en extensión a 160º en flexión
máxima, ya que si solo rodara la articulación para llegar a la máxima flexión tendría que
luxarse.
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C. BIOMECÁNICA LIGAMENTARIA: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
El movimiento de la articulación de la rodilla y la interrelación de los ligamentos se han
descrito como un sistema de unión cruzada de 4 barras. A medida que se flexiona la
rodilla, el centro de rotación de ésta (la intersección de los ligamentos cruzados) se
desplaza posteriormente, lo que causa la rotación y deslizamiento de las superficies
articulares. Los ligamentos anteriores al eje de flexión se estiran, mientras que los
posteriores al mismo se acortan.
Entre los 25º y 40º de flexión, los ligamentos cruzados se encuentran igualmente tensos
(posición de reposo de la rodilla), y entre los 90 y 120º de flexión el LCA está relajado,
excepto por sus fibras anterosuperiores que se encontrarían en tensión.
En extensión e hiperextensión, todas las fibras del LCA están tensas, lo que explica por
qué el LCA es uno de los frenos para la hiperextensión de rodilla. Esto explicaría además
el mecanismo de lesión del ligamento más frecuente, una desaceleración brusca que
implica hiperextensión brusca o deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia, asociado
a valgo y rotación externa.
D. LESIONES LIGAMENTARIAS: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Existe controversia sobre el posible desarrollo de artrosis tardía en rodillas carentes de
LCA, en comparación con las rodillas en las que se ha realizado reconstrucción. Sin
embargo, la insuficiencia crónica de LCA se asocia con una mayor incidencia de roturas
de menisco complejas no susceptibles de reparación, así como de lesión condral.
En varios estudios se ha demostrado que existe una mayor incidencia de artrosis
asociada con el uso de un autotransplante hueso – tendón – hueso que con el
autotransplante procedente de isquiotibiales a los 5 – 7 años de la reconstrucción de LCA
y suelen encontrarse cerca del sulcus terminalis en el cóndilo femoral lateral y en la cara
posterolateral de la tibia. Aunque se desconoce el significado a largo plazo de estas
lesiones, podrían relacionarse con la degeneración tardía del cartílago.
Las decisiones terapéuticas deben individualizarse en función de la edad, del nivel de
actividad, del grado de inestabilidad, de la presencia de lesiones asociadas y de otros
factores (Figura 1).
La frecuencia de lesión del LCA es superior en mujeres que en hombres y se cree que
ello se debe a que las escotaduras y los ligamentos son menores, así como a una
diferente biomécanica articular en las mujeres. La fuerza in situ del LCA es mayor a 30°
de flexión en respuesta a la carga tibial anterior.
Anamnesis y exploración clínica
Las lesiones del LCA suelen ser resultado de traumatismos de torsión sin contacto y suele
asociarse un crujido audible con hemartrosis inmediata. Son frecuentes las lesiones
asociadas, entre ellas las lesiones de menisco (75%), siendo las más frecuentes las del
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menisco lateral en las lesiones agudas, mientras que las lesiones de menisco medial
ocurren con mayor frecuencia en la rodilla con deficiencia crónica del LCA.
La prueba de Lachman es la exploración más sensible para detectar las lesiones agudas
del LCA, sobre todo para evaluar las fibras del haz posterolateral. Se realiza colocando la
rodilla en unos 20 a 30° de flexión, en seguida se aplica un cajón anterior a la pantorrilla
proximal, sujetando el fémur distal con la otra mano, al tiempo que el explorador percibe el
desplazamiento anterior de la tibia y evalúa el punto límite de rigidez en comparación con
la rodilla contralateral.
La prueba del cajón anterior aplica un estrés anterior a la tibia a 90° de flexión de la
rodilla, siendo positiva al demostrar un desplazamiento tibial anterior mayor respecto a la
rodilla contralateral. Esta prueba es más sensible para evaluar las fibras del haz
anteromedial.
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de las roturas del ligamento cruzado anterior.
La prueba del desplazamiento del pívot (pivot shift) es de ayuda en la evaluación de la
ruptura del LCA, en especial en la exploración bajo anestesia. Demuestra la subluxación
anterior y reducción de la tibia. Se realiza con la rodilla en extensión completa, aplicando
estrés en varo y rotación interna a la tibia junto con presión anterior a la cabeza del
peroné, entonces, al iniciar la flexión, el platillo tibial se desplaza anteriormente y se
reduce sobre el cóndilo femoral con un clac palpable. Los pacientes con disrupción del
ligamento colateral interno o cirugía previa del tracto iliotibial pueden presentar resultados
menos evidentes.
El KT-1000 y el KT-2000 son útiles para la cuantificación de la laxitud.
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La resonancia magnética se ha convertido en el método diagnóstico de imagen más útil.
Las radiografías simples son esenciales para la evaluación de las lesiones del LCA. El
método de Franklin para evaluar la inestabilidad anterior de la rodilla consiste en obtener
una radiografía lateral con la rodilla en extensión total y con el cuadríceps contraído, de
forma bilateral. Entonces se traza una línea en el plano subcondral, paralela a la
superficie articular del platillo tibial medial, y se identifican y marcan los extremos
posteriores de los cóndilos medial y lateral de la tibia; en seguida se trazan líneas
tangenciales a los bordes posteriores de los cóndilos tibiales, perpendiculares a la línea
articular horizontal. Se procede a identificar el borde posterior de los cóndilos femorales,
midiendo la distancia entre las líneas verticales y el borde posterior de cada cóndilo
femoral, siendo la normalidad la posición posterior del fémur respecto a la tibia del mismo
lado en no más de 5mm, lo que corresponde a un valor positivo, de lo contrario será
negativo (Figura 2).
Figura 2. Método de Franklin para la inestabilidad anterior de la rodilla
Roturas parciales del LCA
Son motivo de controversia tanto la existencia como el tratamiento de las roturas parciales
del LCA, aunque la exploración física y la estabilidad funcional siguen siendo los factores
más importantes al momento de determinar si una reparación es necesaria. Pueden
producirse lesiones de un único haz y deben tratarse mediante la reconstrucción del haz
lesionado y la preservación del intacto.
E. TRATAMIENTO
La reconstrucción intraarticular suele preferirse en pacientes jóvenes con actividad
deportiva. La selección del injerto depende de factores del paciente y de la preferencia del
cirujano, existiendo 2 grupos:
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1) Autoinjerto. Incluye las técnicas hueso – tendón – hueso, 2 y 4 bandas de
isquiotibiales, tendón de cuadríceps, tendón de peroneo corto, banda iliotibial.
2) Aloinjerto. Tendón de Aquiles, tendón del tibial posterior.
Aunque controversial, otra opción terapéutica es la técnica de reconstrucción del LCA con
doble haz. No suele recomendarse la reparación primaria de las roturas del LCA. Los
miofibroblastos tapizan el extremo de los muñones del LCA, lo cual dificulta la
cicatrización primaria.
El objetivo de la reconstrucción del LCA es restaurar la estabilidad anterior normal de la
rodilla. El mejor injerto será el que mejor conserve una resistencia como mínimo
equivalente a la del LCA normal, que a su vez permita una fijación segura, una
rehabilitación sin restricciones y una mínima morbilidad en el lugar donante.
La reconstrucción del LCA utilizando los tendones isquiotibiales autógenos presenta
numerosas ventajas, entre ellas una resistencia aproximadamente 240% mayor que el
LCA normal y 138% más fuerte que un injerto de tendón rotuliano, además de ser 3 y 2
veces más rígido que el LCA y el tendón rotuliano, respectivamente.
La mayor ventaja del injerto de isquiotibiales es la preservación del aparato extensor de la
rodilla. La morbilidad asociada con esta técnica es mínima, y se asocia a menor déficit
muscular residual, tanto en los isquiotibiales como en el cuadríceps.
Una desventaja es la falta de formación ósea en el túnel óseo, necesitando de un periodo
aproximado de 12 semanas para la incorporación de los tendones dentro del mismo,
luego del cual la fijación del injerto se considera segura. Sin embargo, es posible y
necesario rehabilitar a los pacientes a partir de la sexta semana del postquirúrgico.
La fijación de los tendones isquiotibiales utilizando una aguja femoral transversal femoral
cross-pin o un sistema de tornillo/arandela-placa o un tornillo interferencial y un sistema
de grapa/arandela en el lado tibial resulta la más fuerte y rígida de las fijaciones para los
injertos de LCA y permite al paciente de manera fácil comenzar un programa de
rehabilitación agresivo en el postoperatorio inmediato.
El injerto de 4 bandas de isquiotibiales se considera el injerto de elección para pacientes
de menos de 90Kg, mujeres, paciente con fisis abiertas, pacientes de baja demanda,
pacientes con tendones rotulianos pequeños, paciente cuya vocación o aficiones
requieren actividades que implican flexión de las rodillas y pacientes con dolor
femoropatelar previo a la cirugía.
F. REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA
Los criterios de rehabilitación han evolucionado y la mayoría de los protocolos
recomiendan el movimiento temprano (haciendo hincapié en la extensión) y la carga de
peso. La rehabilitación en cadena cerrada se ha recomendado especialmente porque
permite la co-contracción fisiológica de la musculatura que rodea a la rodilla.
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No se han encontrado diferencias entre los programas de rehabilitación acelerada y los de
rehabilitación no acelerada. No se ha demostrado que la aplicación de férulas en el
postoperatorio sea beneficiosa tras la reconstrucción del LCA, excepto en los esquiadores
de descenso.
G. COMPLICACIONES
Además de las complicaciones propias del quirúrgico como infecciones, seromas o
hemartrosis, las complicaciones agudas en la cirugía del LCA suelen ser resultado de
aflojamiento de implantes (localización anómala del túnel por mala localización de puntos
isométricos de inserción, tendones cortos o mal tomados, abocardamiento de túneles
óseos), de una intervención demasiado temprana, injertos con diámetro menor a 7mm.
A corto y mediano plazo, la artrofibrosis y rigidez articular son las complicaciones más
observadas.
H. EVALUACIÓN POSTQUIRÚRGICA DE LA RODILLA
Los métodos para evaluar y cuantificar los resultados de la reconstrucción del LCA se han
modificado a través del tiempo. Desde que O’Donaghue en 1955 desarrolló el primer
cuestionario para evaluar las rodillas con deficiencia del LCA, más de 54 escores
diferentes han sido descritos, pero pocos han sido validados.
Los escores se pueden dividir en dos tipos: los objetivos, que evalúan diferencias
medibles con instrumentos (por ejemplo la artrometría de rodilla con el KT-1000), y los
subjetivos, que evalúan la satisfacción general del paciente. Se ha demostrado en
diferentes publicaciones que aquellos escores que evalúan síntomas subjetivos y de
función articular, son los que mejor se correlacionan con la satisfacción del paciente. Sin
embargo, algunos autores cuestionan el valor de las evaluaciones completadas por el
propio paciente, ya que consideran que por su naturaleza subjetiva son menos válidas
que aquellas basadas en el examen físico.
Según Roos, desarrollador del score KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome
Score), las propiedades críticas de un escore en general son: que sea relevante para el
paciente, que sea confiable, que tenga validez, y que posea la habilidad de responder al
cambio.
Escala de Lysholm
Lysholm y Gilquist desarrollaron en 1982 un cuestionario para ser completado
predominantemente por el paciente. Fue modificado en 1985 por Tegner y Lysholm,
quitando la medición objetiva de la atrofia de muslo para transformarlo en un score
subjetivo. La puntuación Lysholm es la más utilizada en la literatura para la evaluación
funcional de la rodilla en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Esta escala se
utiliza para clasificar el agrado subjetivo de los pacientes en relación con la capacidad
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funcional. Consiste en ocho ítems relacionados con la función de la rodilla; cojera, uso de
soporte para caminar, inestabilidad, dolor, bloqueo, inflamación, capacidad para subir
escaleras y capacidad para agacharse, siendo cada ítem y la puntuación global
analizados por separado.
Se enfoca en síntomas durante actividades de la vida cotidiana y en el deporte, y se tarda
aproximadamente cuatro minutos en ser contestado. Las puntuaciones por debajo de 65
fueron consideradas pobres; entre 66 y 83, regulares; desde 84 hasta 94, buenas, y por
encima de 95, excelentes.
La fiabilidad, validez y sensibilidad de la escala de rodilla Lysholm han sido cuestionadas.
Aunque Tegner y Lysholm informaron una adecuada fiabilidad intra e interobservador,
investigaciones posteriores de fiabilidad no han sido capaces de demostrarlo. El score de
Lysholm reporta valores estadísticos más altos que otros métodos y cuestionarios.
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II. DELIMITACION DEL PROBLEMA
Existen pocas publicaciones de los resultados obtenidos en cuanto a la restitución de estabilidad y función articular de la rodilla posterior a la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior utilizando injerto autólogo de isquiotibiales.
Se realizó un análisis descriptivo en cuanto al grado de recuperación funcional y de estabilidad articular previo y posterior a la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior de la rodilla, mediante la aplicación del test de Lysholm y la medición radiográfica de la estabilidad articular mediante el método de Franklin, tratando de identificar los posibles factores de riesgo en caso de no haber logrado el objetivo.
III. HIPÓTESIS
La sustitución del ligamento cruzado anterior de la rodilla con injerto autólogo de
isquiotibiales restablece la estabilidad y función articular completas.
IV. JUSTIFICACIÓN
La reparación de la ruptura del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales permite recuperar la estabilidad articular y ligamentaria, lo cual determina el pronóstico de funcionalidad articular, influyendo en el grado de actividad que habrá de recuperar el paciente y su calidad de vida, así como en las secuelas a largo plazo.
V. OBJETIVOS
A. OBJETIVO GENERAL
Evaluar el grado de recuperación de estabilidad y función articular de la rodilla, posterior a la sustitución quirúrgica del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales luego de 6 meses del tratamiento quirúrgico.
B. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el pronóstico del tratamiento postquirúrgico de pacientes con ruptura de ligamento cruzado anterior de la rodilla que recibieron tratamiento quirúrgico mediante reparación del mismo con injerto autólogo de isquiotibiales en el Hospital Juárez de México de febrero de 2011 a febrero de 2012.
Identificar el grado de recuperación funcional a partir del Test de Lysholm en pacientes postoperados de sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales, a 6 meses.
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VI. TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO DE INVESTIGACION
Por el control de la maniobra experimental por el investigador: Experimental
Por captación de la información por el investigador: Descriptivo
Por la medición del fenómeno en el tiempo: Transversal
VII. METODOLOGIA
Se realizó un estudio experimental, descriptivo y transversal.
En el periodo comprendido de febrero de 2011 a febrero de 2012 en el servicio de traumatología y ortopedia del Hospital Juárez de México
Los sujetos de estudio fueron captados de acuerdo al récord quirúrgico del servicio de
ortopedia del hospital, revisando el expediente clínico para corroborar datos de
exploración física y los estudios de imagen (radiografías y resonancia magnética) para
confirmar el diagnóstico y determinar la técnica quirúrgica a realizar; asimismo se revisó el
récord transquirúrgico (artroscopía) para corroborar diagnóstico y técnica empleada.
Se aplicó la escala de Lysholm a los 6 meses del procedimiento a cada uno de los
pacientes, además de realizar la medición radiográfica según el método de Franklin en
ambas rodillas, comparando la medición postquirúrgica entre ellas.
A. VARIABLES
VARIABLE DEFINICION OPERACIONAL
TIPO DE VARIABLE
ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR
Dependiente Estabilidad articular
Desplazamiento excesivo de la tibia
Franklin ± 0.5mm
Dependiente Función articular Cualitativa Lysholm Pobres (<65)
Regulares (66 – 83)
Buenas (84 – 94)
Excelentes (>95)
Independiente Reparación de LCA con injerto isquitibiales
Se registra en la hoja de recolección de datos
Nominal
Demográficas Edad Cuantitativa continua
Numérica Numero de años
Sexo Cualitativa Nominal Femenino
Masculino
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B. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Ruptura de ligamento cruzado anterior con lesión de meniscos y ligamentos colaterales
Tratamiento quirúrgico entre febrero de 2011 y febrero de 2012.
Sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo a 6 meses de tratamiento quirúrgico.
Paciente con adherencia al programa de rehabilitación posterior, acudieron a consulta ortopédica y de rehabilitación física.
C. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Pacientes con expediente clínico incompleto
Abandono del paciente del programa postquirúrgico
Archivo radiográfico del paciente incompleto
D. RECOLECCION DE DATOS
Análisis del expediente clínico para corroborar diagnóstico clínico.
Análisis de estudios de imagen por resonancia magnética, para corroborar el diagnóstico.
Aplicación del test de Lysholm a los 6 meses de tratamiento quirúrgico.
Medición radiográfica del grado de desplazamiento de la tibia respecto del fémur, de acuerdo al método de Franklin.
E. ANÁLISIS DE DATOS
Estadística descriptiva: utilizando medidas de tendencia central y dispersión, con distribución de frecuencias.
Para variables cuantitativas y con distribución normal, se obtendrá una media aritmética y desviación estándar
F. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Debido a que es un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación descriptivo y se realiza una proyección radiográfica, que se encuentra dentro del protocolo de seguimiento del paciente postoperado, independientemente del presente estudio, sin realizar intervención o modificación intencional en las variables fisiológicas, psicológicas ni sociales de los individuos que participan en el estudio se considera una investigación sin riesgo.
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VIII. RESULTADOS
A. POBLACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS
En el periodo de tiempo sujeto a estudio, se realizaron 47 reparaciones quirúrgicas de ligamento cruzado anterior con la técnica de sustitución con injerto autólogo de isquiotibiales, diagnosticado clínicamente y con estudio de imagen y corroborado de forma transquirúrgica, de los cuales 37 fueron hombres y 10 mujeres, quedando excluidos del presente estudio 6 pacientes (3 por abandono de seguimiento e imposibilidad de localizarlos, 2 por extravío de expediente clínico y 1 por tratarse de reparación tanto de ligamento cruzado anterior como del posterior).
La población evaluada consta de 41 pacientes, 34 hombres y 7 mujeres (Gráfico 1), cuyas edades oscilan entre 13 y 54 años, promedio 32.4 años (SD 11.3) (Gráfico 2). En cuanto a las características antropométricas de los pacientes, el índice de masa corporal (IMC) de 4 pacientes fue catalogado como Desnutrición, 15 como Normal y 22 como Sobrepeso (Gráfica 3).
Gráfico 1. Proporción por sexo
Gráfico 2. Distribución por edad
HOMBRES 83%
MUJERES 17%
Sexo
0
2
4
6
8
10
12
14
11 A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60
6
12 13
7
3
Fre
cue
nci
a
Grupos de edad
Edad en años
16
Gráfico 3. Proporción por índice de masa corporal
La rodilla derecha se encontró afectada en 23 pacientes, la izquierda en 17 y hubo un caso con afección de ambas rodillas (Gráfica 4). El tiempo de evolución de 13 pacientes fue de 1 a 6 meses, el resto fue mayor a 6 meses. En cuanto al mecanismo de lesión, 37 casos se debieron a lesiones deportivas, 11 fueron consecuencia de traumatismos y 4 fueron causadas al realizar actividades cotidianas, de forma no definida adecuadamente por el paciente (Gráfico 5). Las patologías asociadas fueron lesiones de meniscos en 17 rodillas.
Gráfico 4. Proporción por lado afectado
Gráfico 5. Proporción por mecanismo de lesión
10%
36% 54%
Índice de masa corporal (IMC)
DESNUTRICION
NORMAL
SOBREPESO
42%
56%
2%
Rodilla afectada
IZQUIERDA
DERECHA
BILATERAL
63%
27%
10%
Mecanismo de lesión
DEPORTE
TRAUMA
INDEFINIDO
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B. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ARTICULAR (TEST DE LYSHOLM)
El Test de Lysholm fue aplicado de forma directa a cada uno de los pacientes, previa firma de consentimiento bajo información, explicación del estudio al que fueron sometidos y resolución de dudas y preguntas.
Los resultados obtenidos mediante el Test de Lysholm para la función articular se distribuyen como sigue, Excelente 20 casos, Bueno 18 casos, Regular 2 casos y Pobre 1 caso (Gráfica 6).
Gráfico 6. Proporción de resultados del Test de Lysholm
Los resultados obtenidos por cada uno de los apartados del Test de Lysholm fueron los siguientes: 35 pacientes no renguean o cojean, 6 lo hacen de forma leve o periódica y ninguno de ellos lo hace severa o constantemente; 40 pacientes refirieron no necesitar ayuda para caminar, 1 paciente se vale de muleta o bastón y a ninguno le resulta imposible la marcha; 32 pacientes niegan bloqueo de la rodilla afectada, 7 de ellos manifiestan sensación de bloqueo, 1 paciente refiere bloqueo ocasional, 1 más lo refiere como frecuente y ninguno de ellos presenta bloqueo articular a la exploración; 31 pacientes pueden subir escaleras sin problemas, 9 de ellos realizan la actividad con ligeros problemas, 1 paciente lo hace de un escalón a la vez y ningún sujeto tiene imposibilidad para dicha actividad; se encuentra ausencia de inestabilidad en 33 pacientes, se presenta raramente al realizar deporte en 5 pacientes, referida como frecuente al realizar deporte en 2 pacientes, ocasionalmente en la vida diaria en 1 paciente y ningún paciente la denuncia como frecuente en la vida diaria o a cada paso; 31 pacientes niegan la presencia de dolor, 8 lo refieren como inconstante y leve con actividad intensa, 2 pacientes lo manifestaron como marcado durante y después de andar 2 Km, ningún paciente refirió dolor marcado durante y después de andar menos de 2 Km ni constantemente; la inflamación se encuentra ausente en 36 pacientes, se presenta en 4 pacientes al realizar actividad intensa y en 1 paciente al realizar actividades cotidianas, en ningún paciente se presenta de forma constante; por último, 35 pacientes manifiestan poder colocarse en cuclillas, 5 de ellos refieren problemas leves al realizar dicha actividad, 1 paciente no puede realizar más de 90° de flexión y a ninguno le resulta imposible.
49%
44%
5% 2%
Test de Lysholm
EXCELENTE BUENA REGULAR POBRE
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C. EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD ARTICULAR (MÉTODO RADIOGRÁFICO DE FRNAKLIN)
Es necesario aclarar que únicamente 25 pacientes fueron sometidos a la valoración radiográfica, de ellos sólo 17 resultaron útiles para el estudio, el resto no reunía las características necesarias, debido a una mala técnica en la toma de las radiografías.
En las radiografías evaluamos la posición posterior del fémur no mayor a 5mm respecto del borde posterior del platillo tibial correspondiente, medial o lateral, comparando la rodilla sana con la rodilla sujeta a cirugía. Los resultados arrojaron valores positivos en 16 de los sujetos, mientras que sólo un caso mostró valor negativo (Gráfico 7).
Gráfico 7. Resultados de la evaluación radiográfica postquirúrgica
La diferencia en milímetros de acuerdo a la medición comparativa realizada en la rodilla sana y enferma de cada paciente se agrupa a continuación. 13 casos se encuentran en el rango de 0 a 2 mm de diferencia, 4 presentaron una diferencia de 3 a 5 mm y ninguna medición observó más de 5 mm de diferencia (Gráfica 8). La evaluación radiográfica del paciente con reparación bilateral de ligamento cruzado no es valorable con el método utilizado en el presente estudio.
Gráfico 8. Diferencia en milímetros entre rodilla sana y enferma
0
5
10
15
POSITIVO NEGATIVO
Método radiográfico de Franklin
0
5
10
15
0-2mm 3-5mm >5mm
Método radiográfico de Franklin
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IX. DISCUSIÓN
Es importante establecer la diferencia clínica entre estabilidad y función articular como características independientes, refiriéndose la primera a la capacidad de mantener las superficies articulares en su sitio anatómico con traslación y arcos de movilidad dentro de la normalidad, la segunda como evaluación de la calidad y cantidad de movilidad que confiere dicha articulación. Así, podemos encontrar una rodilla estable pero con función limitada y viceversa.
Para intentar explicar los cambios en la función y estabilidad articular posterior a la sustitución quirúrgica del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales, es necesario tomar en cuenta diversas características propias e independientes al paciente.
Los factores dependientes del cirujano y la técnica quirúrgica se trataron de controlar en lo posible realizando todos los procedimientos en las condiciones más similares posibles y por el mismo cirujano.
Cabe destacar el hecho de que los resultados obtenidos en cuanto a la función articular se encuentran influenciados por la heterogeneidad de la población estudiada, las características propias de cada sujeto de estudio (edad, sexo, índice de masa corporal, etcétera), el mecanismo de la lesión, el tiempo de evolución con sus repercusiones musculoesqueléticas y mecanismos compensatorios, las lesiones asociadas entre otros; de la misma manera es importante mencionar los imprevistos quirúrgicos, por ejemplo la calidad de los tejidos y el injerto, el número de bandas obtenidas para el injerto, el tipo de fijación tibial (tornillo de metal vs absorbible), entre otros.
Dicho lo anterior, y como aclaración, este trabajo describe los resultados postquirúrgicos de una técnica determinada, la sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales.
Distinto a lo reportado clásicamente en la literatura, la población estudiada es predominante del sexo masculino y se trata de pacientes en edad productiva, entre los 20 y 40 años de edad, quienes en su gran mayoría se encontraban realizando actividades deportivas, en menor proporción se deben a traumatismos (accidentes de tránsito y laborales, caída de escaleras) y la minoría se encontraba realizando actividades cotidianas (esfuerzos repentinos, giros inesperados, labores del hogar).
El test de Lysholm como instrumento de evaluación permite objetivar el estado funcional de una rodilla en el postquirúrgico, a pesar de tratarse de una evaluación subjetiva, en las actividades cotidianas, al mismo tiempo que evalúa la terapia de rehabilitación y la reinserción del paciente a la sociedad; esto concuerda con lo manifestado por Wietzel (2002) y Briggs et al. (2009) al respecto de la validez y confiabilidad del test de Lysholm para evaluar dichas características en el periodo postquirúrgico, independientemente de la técnica empleada.
A la vista de los resultados arrojados por el test de Lysholm, podemos decir que la técnica de sustitución de ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales mejora la función articular en pacientes con diagnóstico de ruptura del mismo (49% y 44% de los sujetos califican el resultado como Excelente y Bueno, respectivamente), específicamente en la experiencia de nuestro hospital, además de presentar pocas secuelas, en comparación con otras técnicas empleadas de forma habitual. De acuerdo al método de evaluación, los resultados obtenidos son clínicamente significativos. Estos resultados coinciden con los reportados por Corry et al. (1998).
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Al analizar el único resultado del Test calificado como Pobre (2% del total), las características propias del paciente saltan a la vista. Se trata de un masculino de 56 años con vida sedentaria previa a la lesión, el mecanismo de la misma fue durante un accidente automovilístico 2 años atrás sin atención médica específica para la rodilla y sin ningún tipo de rehabilitación, en el expediente clínico se documenta importante hipotrofia muscular del muslo y pierna del lado afectado. En los registros clínicos de la rehabilitación física postquirúrgica se describe poca cooperación del sujeto, tomando más sesiones de las previstas para alcanzar los resultados terapéuticos proyectados, además de un umbral bajo para el dolor.
Durante la evaluación postquirúrgica de la técnica en cuestión, no hubo evidencia de dolor articular inespecífico o aparentemente causado por alguna patología diferente a la que se trata en este trabajo, incluso en pacientes con lesiones asociadas de meniscos.
Los reportes y estadísticas internacionales respecto al resultado funcional de la técnica quirúrgica en cuestión, no contemplan población mexicana, cuyas características étnicas e idiosincrasia y sus fenómenos particulares confieren un comportamiento único a la historia natural de una enfermedad y, en este caso, a los resultados funcionales y clínicos de una técnica quirúrgica. Si bien los factores que pueden modificar los resultados no son el motivo del estudio, identificamos algunas situaciones específicas que pueden orientar la recuperación y resultado final de la cirugía. Entre los más destacados podemos mencionar el mecanismo de la lesión y las lesiones asociadas, el tiempo de evolución con los cambios tróficos musculares consecuentes y el apego al tratamiento de seguimiento y rehabilitación.
La estabilidad de la rodilla fue medida con el método radiológico de Franklin, el cual demostró la estabilidad posteroanterior de las rodillas en el periodo postquirúrgico, pese a que no todos los pacientes fueron sometidos a dicha medición como ya fue descrito.
En 2009, Tashiro et al., demostró y describió la necesidad de evaluar no sólo la estabilidad anteroposterior de la rodilla, sino también la estabilidad rotacional de la misma luego de la reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior, sin embargo no existe todavía una prueba específica para dicha medición. De manera clásica, se ha considerado que la restitución del ligamento cruzado anterior proporciona al mismo tiempo la estabilidad rotacional necesaria para la correcta función de la rodilla.
El método de Franklin para la evaluación de la estabilidad anteroposterior de la rodilla se basa en una medición radiográfica, por lo tanto está sujeta a variaciones y modificaciones debidas a la técnica radiográfica empleada. Debido a las características heterogéneas de los sujetos de estudio, los distintos sitios donde fueron realizadas las radiografías (siempre con indicaciones precisas de la técnica solicitada) y la poca respuesta para la participación en este estudio, existe un importante sesgo en los resultados obtenidos.
Por el mismo motivo, en el presente trabajo no ha sido posible establecer si existe una relación directa entre la estabilidad y la función articular consecuencia del procedimiento quirúrgico.
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X. CONCLUSIONES
Con fundamento en lo anteriormente descrito, podemos concluir lo siguiente:
Las lesiones del ligamento cruzado anterior en la población general en el Hospital Juárez de México, se presentan predominantemente en masculinos entre la tercera y cuarta décadas de la vida (edad productiva) y mayoritariamente son consecuencia de lesiones deportivas, siendo las meniscopatías las lesiones asociadas más frecuentes.
La sustitución del ligamento cruzado anterior con injerto autólogo de isquiotibiales es una técnica quirúrgica útil y adecuada para la población mexicana promedio.
En general, esta técnica permite la restitución tanto de la función como de la estabilidad articular en la mayoría de los pacientes, permitiendo la reinserción efectiva de todos ellos en sus actividades cotidianas, de muchos en las actividades recreativas y de algunos en las actividades deportivas mayores.
De acuerdo al análisis estadístico se considera que la sustitución del ligamento cruzado anterior de la rodilla con injerto autólogo de isquiotibiales restituye la función articular. En cuanto a la estabilidad articular, es necesario realizar un nuevo estudio, quizá con un método que permita mayor participación y cooperación de los sujetos a estudio y evitar en lo posible el error humano (específicamente el error humano en las técnicas empleadas).
Parece existir una relación directa entre la estabilidad y función articulares postquirúrgicas, esto con fundamento en el caso específico del paciente con función articular calificada como pobre y su imagen radiográfica con valor negativo respecto de la rodilla sana.
El resultado postquirúrgico se encuentra modificado de forma importante por las características propias de cada paciente y sus tejidos, así como por la destreza quirúrgica del cirujano. El paciente candidato a dicha cirugía debe ser seleccionado cuidadosamente con el objetivo de obtener los mejores resultados terapéuticos en los tres periodos del tratamiento, prequirúrgico, transquirúrgico y postquirúrgico.
Es necesario realizar más estudios clínicos sobre los factores modificadores del resultado postquirúrgico de esta técnica, su importancia e interrelación. Asimismo es fundamental estudiar población mexicana y su evolución a largo plazo.
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XI. BIBLIOGRAFIA
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XII. ANEXOS
1. Escala de Lysholm
¿Renguea o cojea?
No (5)
Leve o periódicamente (3)
Severa o constante (0)
¿Necesita ayuda para caminar?
No (5)
Bastón o muleta (2)
Imposible apoyo de peso (0)
¿Se bloquea o traba la rodilla?
No (15)
No pero existe la sensación (10)
Ocasionalmente (6)
Frecuentemente (2)
A la exploración física (0)
¿Puede subir escaleras?
Sin problema (10)
Ligeros problemas (6)
Un escalón a la vez (3)
Imposible (0)
¿Presenta inestabilidad?
Nunca (25)
Raro en el deporte (20)
Frecuente en el deporte (15)
Ocasional en la vida diaria (10)
Frecuente en la vida diaria (5)
A cada paso (0)
¿Presenta dolor?
No (25)
Inconstante y leve con actividad intensa (20)
Marcado durante y después de andar 2Km (15)
Marcado durante y después de andar menos de 2Km (10)
Constante (0)
¿Presenta inflamación?
No (10)
Con actividad intensa (6)
Con actividad ordinaria (3)
Constantemente (0)
¿Puede ponerse en cuclillas?
Sin problema (5)
Problemas leves (4)
No más allá de 90° de flexión (2)
Imposible (0)
