TESIS Score GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en ...

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

Score GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días

en pacientes con ICTUS isquémico

cardioembólico por fibrilación auricular

AUTOR:

Timaná Cabrera, Renzo Martín

ASESORA:

Dra. Rojas Benites, Mayra Janett

TRUJILLO – PERÚ

2019

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

TESIS

Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

Esta tesis se la dedico a Dios, quien me ha

brindado paciencia, dedicación y curiosidad

todos los días de mi corta vida, además supo

guiarme por el buen camino y darme la fuerza

necesaria para seguir adelante en los

momentos más difíciles.

A mis abuelos y hermanos por ser la base de mis

logros, mi incentivo cada día, el apoyo que nunca

me faltará.

A mi madre, por estar en todo momento a mi lado,

por dedicar su vida a cuidar de mi y mis

hermanos, por darme la vida y por enseñarme

que, con esfuerzo, dedicación y mucho trabajo

todo se puede lograr. A mi padre por enseñarme a

ser responsable desde muy pequeño, por

enseñarme a ser disciplinado.



3

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a la Dra Mayra Janett Rojas Benites

por sus enseñanzas impartidas, por su tiempo y

dedicación en esta tesis.

A mis hermanos de estudio The Viruslike por

estar conmigo desde antes de iniciar la carrera

de medicina, por compartir los 6 mejores años

de mi vida, y por ayudarme en la recolección

de datos de mi tesis desinteresadamente; y

aunque nos distanciemos como la Luna y

Marte, siempre estaremos conectados en

pensamiento y lazos de amor.

A mis compañeros de estudio del Grupo E por

todas las experiencias compartidas, proyectos

realizados y días de aprendizaje mutuo.



4

INDICE

I. RESUMEN 5

II. ABSTRACT 6

III. INTRODUCCIÓN 7

IV. MATERIALES Y METODOS 14

V. RESULTADOS 24

VI. DISCUSIÓN 28

VII. CONCLUSIONES 37

VIII. RECOMENDACIONES 38

IX. XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 39

X. ANEXOS 50



5

I. RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico cardioembólico por fibrilación auricular (FA)

presenta una mortalidad tan alta como 22-27% a los 30 días post-inicio. El score GPS-GF es el

primer puntaje de riesgo para predecir mortalidad, realizado específicamente para pacientes

con ACV causado por FA. OBJETIVO: Evaluar la validez del score GPS-GF para predecir

mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular,

hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT). MATERIALES Y

METODOS: Estudio analítico retrospectivo realizado en el HRDT, con una muestra de 82

historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología durante el periodo

2012-2018 que cumplían criterios de inclusión, a los que se aplicó el score GPS-GF. Se

construyó curva ROC para ver capacidad discriminativa y mejor punto de corte.

RESULTADOS: El área bajo la curva para score GPS-GF fue de 0.946, con p=0.000,

IC=95% (0.899-0.993), siendo estadísticamente significativo. El punto de corte 4 fue el mejor

para la predicción de mortalidad a 30 días (Sensibilidad: 81.81%, Especificidad: 93.33%,

VPP: 81.81% y VPN: 93.33%). CONCLUSIÓN: El score GPS-GF es válido para predecir

mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular del

HRDT.

Palabras clave: Score, GPS-GF, mortalidad, ICTUS isquémico, fibrilación auricular



6

II. ABSTRACT

The cardioembolic ischemic stroke due to atrial fibrillation (AF) has a mortality as high as

22-27% at 30 days post-onset. The GPS-GF score is the first risk score to predict mortality,

performed specifically for patients with stroke caused by AF. OBJECTIVE: To assess the

validity of the GPS-GF score to predict 30-day mortality in patients with cardioembolic

ICTUS due to atrial fibrillation, hospitalized at the Hospital Regional Docente de Trujillo

(HRDT). MATERIALS AND METHODS: A retrospective analytical study conducted at

the HRDT, with a sample of 82 medical records of patients hospitalized in the Neurology

department during the 2012-2018 period that met inclusion criteria, to which the GPS-GF

score was applied. ROC curve was constructed to see discriminative capacity and better cut

point. RESULTS: The area under the curve for GPS-GF score was 0.946, with p = 0.000, CI

= 95% (0.899-0.993), being statistically significant. Cut-off point 4 was the best for

prediction of 30-day mortality (Sensitivity: 81.81%, Specificity: 93.33%, PPV: 81.81% and

NPV: 93.33%). CONCLUSION: The GPS-GF score is valid for predicting 30-day mortality

in patients with cardioembolic ICTUS due to atrial fibrillation of the HRDT.

Keywords: Score, GPS-GF, mortality, ischemic ICTUS, atrial fibrillation



7

III. INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) es definido por la Organización Mundial de la Salud

como "el rápido desarrollo de signos clínicos de alteración focal (o global) de la función

cerebral, que dura más de 24 horas o conduce a la muerte, sin otra causa aparente que de

origen vascular. (1)

El AVC, ICTUS o stroke representa actualmente la 5ta causa de muerte a nivel mundial,

aunque durante el 2013 llegó a ser la 2da causa con alrededor de 6,5 millones de muertes de

los que 3,3 millones fueron causados por ACV isquémico y 3,2 millones por ACV

hemorrágico. Representa también la 3ra causa de invalidez a nivel mundial con 62 millones

de sobrevivientes en todo el mundo, de los cuales hasta un tercio viven con discapacidad

grave. Según la AHA/ASA en su último reporte en el 2017 la prevalencia mundial del

accidente cerebrovascular es de 2.7% en mayores de 20 años. Por otro lado, cada año 795000

personas tienen un nuevo ACV, ya sea primario (610000) o recurrente (185000). (2) (3) De

todos los casos de stroke los causados por isquemia son el 68 por ciento, mientras que la

incidencia de ACV por causa hemorrágica (hemorragia intracerebral y hemorragia

subaracnoidea) es del 32 por ciento. (4)

En Perú se ha reportado una prevalencia de ACV de 6,8 % en la zona urbana y 2,7% en la

zona rural en mayores de 65 años, en donde representan el 28,6 y 13,7%, respectivamente,

de las causas de muerte. Además, el Ministerio de Salud informó un incremento en la

mortalidad por ACV entre los años 2000 y 2006, lo cual muestra su impacto como problema

de salud pública. (5)



8

De los 2 tipos de ACV, el causado por isquemia actualmente es definido como un episodio

de disfunción neurológica causada por un infarto focal cerebral, espinal o retiniano. (6) La

fisiopatología de dicho infarto se divide en dos procesos secuenciales: 1) eventos vasculares

y hematológicos como trombosis o embolismo, que causan la reducción inicial y la

subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local; 2) las anormalidades celulares

inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal. (7)

El ACV isquémico cardioembólico, de acuerdo a la clasificación etiológica de TOAST (8),

es aquel infarto que se produce como consecuencia de la oclusión de una arteria por un

émbolo de origen cardíaco. Representan del 14% al 30% de todos los accidentes

cerebrovasculares isquémicos. (9) Este produce cuadros clínicos más graves e incapacitantes

que otros subtipos de ACV isquémico, además de imágenes de infartos de tamaño medio a

grande y de topografía habitualmente cortical. Todo esto debido al bloqueo repentino del

embolo, al tamaño de dicho embolo y a la capacidad de lisarse durante su trayectoria. (8)

Debido a lo antes mencionado, el ACV cardioembólico tienen un peor pronóstico

presentando la tasa de mortalidad intrahospitalaria más alta de los subtipos de ACV

isquémicos con un 27,3% en comparación con los infartos lacunares de 0,8% y del ACV

aterotrombóticos con un 21,7%. (9) (10)

Existen múltiples patologías que son factores de riesgo para desarrollar stroke

cardioembólico, entre estos encontramos a: la fibrilación atrial intermitente o continuo, el

infarto de miocardio reciente (< 3 meses), la insuficiencia cardíaca congestiva, la

valvulopatía mitral o aórtica, el trombo o tumor cardíaco, las válvulas protésicas, la

endocarditis, etc. (9)



9

De todos los antes mencionados, la fibrilación auricular (FA) representa el 40-50% de todas

las causas de ACV isquémico cardioembólico. (11) Esta patología cardíaca es la arritmia más

común, afectando a 33 millones de personas en todo el mundo con una prevalencia que

aumenta con la edad, 0.1% entre adultos <55 años, 5% en mayores de 65 años, alcanzando

casi el 10% entre aquellos > 80 años. (12) (13) El riesgo de ACV debido a la fibrilación

auricular aumenta de 1.5% a la edad de 50 años a 24% a la edad de 80 años. (9)

Además de la edad existen otros factores de riesgo para el ACV en el contexto de la FA como

la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la diabetes mellitus, el ICTUS o accidente

isquémico transitorio previo, la enfermedad vascular y el sexo femenino. (14) (15) Con la

modificación de algunos factores y/o el inicio de tratamiento anticoagulante, guiado por la

estratificación clínica, se puede prevenir hasta el 80% de los ACV en personas con FA. (9)

(16) El esquema de clasificación CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión,

edad> 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) es el más

validado y estratifica con precisión el riesgo de ACV. (17)

Una vez establecido el ACV cardioembólico por FA es frecuentemente devastador con una

mortalidad tan alta como 22-27% a los 30 días post-inicio. (18) (19) Por otro lado, el riesgo

de recurrencia temprana, definido como un nuevo evento que ocurre dentro de las 2 semanas,

se encontró entre 0.1% y 1.3% por día (20)(21); así como se evidenció un riesgo de

recurrencia a 90 días igual a 7.6%. (22)

Las complicaciones neurológicas y médicas después de un ACV son factores independientes

de mortalidad. Dentro de las complicaciones neurológicas se encuentran: el edema cerebral,

hemorragia intracerebral, hidrocefalia y convulsiones; y dentro de las complicaciones

médicas se encuentran: neumonía, hiperglicemia, hipertermia, infección del tracto urinario,



10

sepsis, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, edema pulmonar, ulceras de presión.

(23) (24)

Los pacientes con un ACV por FA desarrollan con más frecuencia neumonía, edema cerebral

e ITU; así la neumonía está presente en 23% de pacientes con FA en comparación con 12.4%

en pacientes sin FA, el edema cerebral presente en 16% de pacientes con FA, e ITU en 18%

de dichos pacientes. Este aumento de las complicaciones se postula es causado por el déficit

neurológico agudo y súbito que conduce a problemas de conciencia, inmovilización e

incontinencia. (25) (26)

Debido a lo antes mencionado, una herramienta exclusiva de predicción desarrollada

específicamente para pacientes con FA y ACV, sería de gran valor. En la actualidad, existen

varios modelos de predicción de la mortalidad después del ingreso hospitalario por ACV

isquémico, que incluyen iScore (27), PLAN score (28), puntaje de riesgo de stroke GWTG

(29). Sin embargo, estos sistemas de puntuación se han desarrollado para todos los tipos de

accidente cerebrovascular isquémico y se basan en las variables en el momento de la

admisión. Además, estos modelos omiten las complicaciones después del inicio del ACV,

que tienen una influencia directa en la mortalidad.

El score GPS-GF es el primer puntaje de riesgo para predecir mortalidad, realizado

específicamente para pacientes con ACV causado por FA. Gao, et. al diseñaron esta escala y

encontraron buena validez interna por su capacidad de discriminación alta. Además, el

puntaje 4 de 8 mostró una sensibilidad de 76,3% y especificidad de 91,4% para la predicción

de la mortalidad a 30 días. Esto debido en parte a que el score GPS-GF considera las

complicaciones del ACV por FA que son modificadoras directas de mortalidad. Así la escala

de Glasgow, la pneumonia, el desplazamiento de línea media por edema, glucosa alta al



11

ingreso y sexo femenino son los parámetros medidos por el score y son los factores más

significativos que modifican el riesgo de muerte en los primeros 30 días después de un ACV

cardioembólico causado por FA. (30)

En el Perú, no existen estudios que hayan evaluado el valor de score GPS-GF para predecir

mortalidad a 30 días en pacientes con ACV cardioembólico por FA. Debido a esto, el objetivo

del presente estudio es evaluar la validez del score GPS-GF para predecir mortalidad a 30

días en pacientes con ACV cardioembólico por FA, realizándolo en un hospital de referencia

regional como es el Hospital Regional Docente de Trujillo.

Justificación

El ACV cardioembólico causado por FA es una enfermedad de gran relevancia y creciente

prevalencia. Esta se genera en uno de cada cinco ACV y puede ser tan devastador con una

mortalidad a los 30 días post-inicio de 1 de cada 4 pacientes. Es por esto que, la importancia

del siguiente trabajo radica en las consecuencias que podría traer la validez de un score fácil

de usar, rápido y eficaz para la estimación precisa del riesgo de muerte en un plazo corto en

medios con escasos recursos como el nuestro, pues el reconocimiento temprano de pacientes

con alto riesgo podría proporcionar información pronóstica razonable, orientar la toma de

decisiones y guiar el manejo intrahospitalario adecuado y precoz, con la finalidad de evitar

complicaciones que suponen mayor mortalidad y mayor gasto para el sistema de salud,

evitando la saturación de las emergencias y acelerando su derivación a unidades críticas.

1. Problema

¿Es válido el score GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con

ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular?



12

2. Hipótesis

El score GPS-GF es válido para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con

ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular debido a su alto valor

diagnostico discriminativo.

3. Objetivos General

Evaluar la validez del score GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en

pacientes con ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular, hospitalizados

en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

Objetivos específicos

- Determinar el valor predictivo positivo de cada puntaje obtenido del score

GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS

cardioembólico por fibrilación auricular, hospitalizados en el Hospital

Regional Docente de Trujillo.

- Determinar el valor predictivo negativo de cada puntaje obtenido del score

GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS



- Determinar la sensibilidad de cada puntaje obtenido del score GPS-GF

para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS





13

- Determinar la especificidad de cada puntaje obtenido del score GPS-GF




- Determinar la capacidad diagnostica discriminativa del score GPS-GF




- Establecer el mejor punto de corte de para predecir mortalidad a 30 días

en pacientes con ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular,

hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo.



14

IV. MATERIALES Y MÉTODO

a. Materiales:

1. Población

Historias clínicas de pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico

de ICTUS isquémico cardioembólico por fibrilación auricular en el

servicio de Neurología del departamento de Medicina del Hospital

Regional Docente de Trujillo durante el periodo enero 2012- octubre

2018.

2. Muestra

Unidad de Análisis: Historia clínica de los pacientes adultos

hospitalizados con diagnóstico de ICTUS isquémico cardioembólico

por fibrilación auricular en el servicio de Neurología del departamento

de Medicina del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el

periodo enero 2012 – octubre 2018 que cumplió con los criterios de

selección.

Unidad de Muestreo: Historia clínica de cada paciente adulto

hospitalizado con diagnóstico de ICTUS isquémico cardioembólico

por fibrilación auricular en el Servicio de Neurología del

Departamento de Medicina del Hospital Regional Docente de Trujillo

durante el periodo enero 2012 – octubre 2018 y que cumplió con los

criterios de selección.



15

Tamaño muestral: Para la determinación del tamaño de muestra se

utilizó la siguiente fórmula:

𝑛 =𝑍2 ∝

2 × 𝑃 × 𝑄

𝐸2

● n: Tamaño inicial de muestra.

● Z ∝/2: Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de

confianza de 95%.

● P: 0,947 (94,7%), capacidad discriminativa del score GPS-GF (30)

● Q: 1-P: 0.053 (5,3%)

● E: error de tolerancia: 0,05 (5%)

n= 77

3. Criterios de selección

3.1. Criterios de inclusión:

- Pacientes en cuyas historias clínicas se pueda estudiar las

siguientes variables: Glucosa al ingreso, puntaje de escala de

Glasgow, informe de placa de tórax, informe de TAC cerebral sin

contraste, certificado de defunción en caso falleció durante la

hospitalización o después del alta en los primeros 30 días, control

al mes o tiempo después por consultorio externo si fue dado de alta.

- El tiempo de ingreso fue dentro de las 72h siguientes al inicio del

stroke.

- Pacientes de ambos sexos con edad mayor a 18.



16

3.2. Criterios de exclusión:

- Pacientes con severa coexistencia de enfermedades sistémicas con

una limitada expectativa de vida, con un índice de comorbilidad de

Charlson ≥3 puntos. (31)

- Gestantes en cualquier etapa del embarazo.

b. Método:

i. Definiciones operacionales

- Desenlace: Fallecimiento o no del paciente dentro de los 30 días

de producido el ICTUS isquémico cardioembólico por fibrilación

auricular. (32)

- Sexo: Característica dependiente del fenotipo del paciente.

- Escala de Glasgow: Score numérico (puntuación específica), con

ítems que evalúan respuesta verbal, ocular y motor. (33)

- Neumonía: Síntomas (fiebre, tos, expectoración, dolor torácico,

disnea) y signos (matidez, broncofonía, roncus, crepitaciones) de

infección respiratoria aguda; y presencia de infiltrados de aparición

reciente en una radiografía de tórax, Dentro de las primeras 72

horas. (34)

- Desplazamiento de línea media: Medida en milímetros, del

desplazamiento de la línea media sagital calculada por tomografía

cerebral sin contraste. (30)

- Glucosa en sangre: Valor en mg/dl, de la primera glucosa en

sangre tomada durante el ingreso al hospital. (35)



17

- Score GPS-GF: Score numérico (puntuación específica), con

ítems que evalúan escala de Glasgow, Neumonía, desplazamiento

de línea media en TC, sexo y glucosa en sangre. (30)

ii. Operacionalización de Variables:

Tabla I: Operacionalización de variables

Variable Tipo de

variable

Escala de

medida

Indicadores Valores

DE RESULTADO

Desenlace

Cualitativa

dicotómica

Nominal

Muerte

---

Sobrevida

DEL SCRE GPS-GF

Sexo

Cualitativa

dicotómica

Nominal

Femenino

---

Masculino

Escala de coma de

Glasgow

Cualitativo

dicotómica

Nominal

Baja puntuación

≤8

Alta puntuación

>8

Neumonía

Cualitativa

dicotómica

Nominal

Si

---

No

Desplazamiento de

línea media

Nominal

Leve-Moderado

desplazamiento

<10mm



18

Cualitativa

dicotómica

Gran

desplazamiento

≥10mm

Glucosa en sangre

Cualitativa

dicotómica

Nominal

Glucosa normal o

levemente elevada

<150mg/dl

Glucosa modera a

gravemente

elevada

≥150mg/dl

INDEPENDIENTE

Score GPS-GF

Cuantitativa

De razón

Calculo individual

de los puntajes,

establecidos de

acuerdo a Score

GPS-GF

0-8 puntos

iii. Diseño de investigación:

1. Procedimiento de recolección de datos:

1) Se identificará a todos los pacientes adultos hospitalizados por

ICTUS isquémico en el Servicio de Neurología del

Departamento de Medicina del Hospital Regional Docente de

Trujillo durante el periodo enero 2012 – octubre 2018,

información que será brindada por el departamento de

Estadística y se realizará la revisión de cada historia clínica, las

cuales se encontraron en el departamento de Archivo de dicho

nosocomio.

2) Los pacientes con diagnóstico de ICTUS isquémico

cardioembólico por fibrilación atrial serán aquellos que en su

historia clínica se encuentre dicho diagnostico explícito y/o



19

aquellos que presenten al menos 2 criterios de lo siguiente: a)

El inicio del cuadro es súbito y el déficit neurológico es

máximo desde el inicio. b) Tomografía cerebral computarizada

o resonancia magnética con múltiples infartos corticales o

corticales/subcorticales en diferentes territorios vasculares. c)

Fibrilación auricular documentada previamente en el registro

médico o una nueva aparición de FA durante la hospitalización

detectada por un electrocardiograma de 12 derivaciones y/o

monitor Holter de 24 h. d) Sin otra causa mejor explicada que

la de origen cardioembólica por FA.

3) Realizaremos un muestreo aleatorio simple de todas las

historias clínicas de los pacientes que cumplen con los criterios

de selección. La inclusión de sujetos y la recolección de los

datos serán independientes de la valoración del desenlace del

sujeto con ICTUS isquémico cardioembólico por fibrilación

auricular (alta con sobrevida versus muerte, obtenidos de las

historias clínicas). El indicador muerte será considerado como

el fallecimiento de los pacientes dentro de los 30 días de

iniciado el episodio isquémico, ya sea durante la

hospitalización o después del alta determinado por la no

asistencia a consultorio externo a los 30 días y certificado de

defunción.

4) Se obtendrá los datos clínicos necesarios para el estudio (edad,

sexo, glucosa al ingreso, escala de Glasgow al ingreso,



20

presencia de neumonía dentro de las 72h, desplazamiento de

línea media ≥10mm en TAC cerebral y desenlace a 30 días), y

estos serán registrados en una ficha de recolección de datos

diseñado, así como aplicado por un único investigador

(ANEXO 1).

2. Score GPS-GF:

El valor del score GPS-GF de cada paciente se calculará según los

puntos otorgados a cada parámetro y se registrará también en la

ficha de recolección de datos (ANEXO 1). Su escala de medición

será de 0 a 8 puntos y se estudiará como una variable numérica

discreta (Tabla II).

Tabla II: Score GPS-GF

Factores relativos Categorías Puntos

Escala de coma de

Glasgow

3-8 2

9-15 0

Neumonía Si 2

No 0

Desplazamiento de

línea media

≥10mm 2

<10mm 0

Glucosa en sangre ≥150mg/dL 1

<150mg/dL 0

Sexo femenino Si 1

No 0

Fuente: Extraído de GAO H et al. Development and validation of a risk score to predict 30-day

mortality in patients with atrial fibrillation-related stroke: GPS-GF score. 30



21

c. Análisis e interpretación de la información

Se utilizará el programa Microsoft Excel como gestor de la base de datos. El

análisis estadístico de los mismos se realizará utilizando el programa IBM

SPSS Statistics 23.

1. Estadística descriptiva:

Para variables cuantitativas, se determinarán sus medidas de tendencia central

y medidas de dispersión (media y desviación estándar para aquellas que siguen

la normalidad; mediana y rango Intercuantil para aquellas que no siguen la

normalidad); asimismo, se determinará la frecuencia y proporción de las

variables cualitativas.

2. Estadística analítica:

Para el análisis univariado se utilizará la prueba X2 para variables categóricas

y la prueba no paramétrica (prueba U de Mann-Whitney) para variables

continuas.

Para evaluar la validez primero, utilizaremos los valores obtenidos en el score

GPS-GF para determinar la sensibilidad (S), especificidad (E), valor

predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) para cada uno de

ellos de acuerdo al resultado final (muerte o sobrevida).



22

Tabla III: Tabla de contingencia para puntaje de score GPS-GF

Desenlace

Score GPS-GF

Muere dentro de 30

días

Sobrevive dentro de

30 días

≥puntaje x VP FP

<puntaje x FN VN

X= 0, 1, 2 ,3 4, 5, 6, 7 y 8

VP: Verdaderos positivos, VN: Verdaderos negativos, FP: Falsos positivos, FN: Falsos negativos.

S= VP/(VP+FN)

E= VN/(VN+FP)

VPP= VP/(VP+FP)

VPN= VN/(VN+FN)

Construiremos una curva cuya área representará la validez diagnóstica del

score GPS-GF para la predicción de mortalidad en base a valores que oscilan

entre 0,5 y 1 (0,5 corresponde a una prueba sin valor diagnóstico

discriminativo y 1 a una prueba idealizada con capacidad de clasificación

diagnóstica libre de errores). Según el puntaje obtenido, determinaremos la

utilidad del mismo para distinguir entre individuos que experimentan el evento

de interés (muerte por ICTUS isquémico cardioembólico por fibrilación)

versus los que no lo hacen en cada uno de los valores hallados. En este caso,

según el índice de Youden, el mejor punto de corte determina conjuntamente

la sensibilidad y especificidad más alta calculada que, gráficamente,

correspondería al punto de la curva ROC más cercano al ángulo superior



23

izquierdo, donde la sensibilidad = 100% y especificidad = 100%. Los

resultados se presentarán en valores del área bajo la curva ROC con intervalos

de confianza al 95% (IC95%) y razón de verosimilitud (del inglés likelihood

ratio).

d. Aspectos éticos

El trabajo contará con la autorización del Comité de Investigación y Ética del

Hospital Regional Docente de Trujillo y de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo. Además, debido a que el estudio a realizar

es retrospectivo y solo se recogerán datos de las historias clínicas de los

pacientes, no se requerirá consentimiento informado ya que no implica la

realización de ningún tipo de procedimiento invasivo que exponga a un riesgo

potencial adicional. Asimismo, se mantendrá la confidencialidad y el

anonimato de los pacientes en los registros clínicos a evaluar.

Por lo tanto, en el siguiente estudio se tomará en cuenta la declaración de

Helsinki (Numerales 12, 22, 23, 24 y 32) y la ley general de salud artículo 25.

(36)(37)



24

V. RESULTADOS

Se revisaron 369 historias clínicas de la lista entregada por el departamento de

estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo, la cual contenía pacientes con

diagnóstico de ICTUS isquémico cardioembólico por fibrilación auricular explícito y

aquellos definidos como ICTUS isquémico no especificado. De todos estos sólo 104

cumplían la definición de diagnóstico de ICTUS isquémico cardioembólico por

fibrilación atrial. 82 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión,

y fue con ellas con las que se obtuvieron los siguientes resultados.

Para el análisis univariado de las características clínicas de la muestra, especificadas

en la (Tabla IV), la mediana de edad fue de 68 años (RIC, 13.5) y el 48,78% eran

mujeres. De las variables estudiadas la más frecuente fue neumonía dentro de las 72h

del ingreso con un 32.92%, seguidas de glucosa al ingreso ≥150 y escala de coma de

Glasglow ≤ 8pts con un 25.61% y 26.83% respectivamente; y siendo la menos

frecuente el desplazamiento de línea media ≥10mm con 15.85%. De la muestra se

encontró una mortalidad a 30 días del episodio de ICTUS del 26,30% de los pacientes.

La puntuación mediana según el score GPS-GF fue de 2 (RIC, 3).

Para el análisis bivariado se tomaron en cuenta las variables que se observan en la.

(Tabla IV). Aquellas que mostraron asociación estadísticamente significativa con los

fallecidos fueron la glucosa al ingreso ≥150 (p= 0,012), neumonia dentro de 72h (p=

0,0003), escala de coma de Glasglow ≤ 8pts (p= 0.0000), desplazamiento de línea

media ≥10mm (p= 0.003). Así mismo el puntaje del score GPS-GF mostro diferencia

significativa entre los fallecidos y los sobrevivientes (p= 0.0000).



25

Tabla IV: Características de pacientes con ICTUS isquémico cardioembólico por

fibrilación atrial

Variables Total

(n= 82)

Fallecidos

(n= 22)

Sobrevivientes

(n= 60)

Valor p

Sexo

Femenino n(%) 40 (48.78%) 13 (59.09%) 27 (45%) 0,258

Masculino n(%) 42 (51.22%) 9 (40.91%) 33 (55%) 0,258

Edad mediana (RIC) 68 (13.5) 66 (11) 69.5 (12) 0.112

Glucosa al ingreso ≥150 n(%) 21 (25.61%) 10 (45.45%) 11 (18.33%) 0,012

Neumonia dentro de 72h n(%) 27 (32.92%) 14 (63.63%) 13 (21.67%) 0,0003

Escala de coma de Glasglow ≤

8pts n(%)

22 (26.83%) 17 (77.27%) 5 (8.33%) 0.0000

Desplazamiento de linea media

≥10mm n(%)

13 (15.85%) 11 (50%) 2 (3.33%) 0.003

Score GPS-GF mediana (RIC) 2 (3) 5 (2) 1 (2) 0.0000

Mortalidad a 30 dias % 26.80%

RIC: rango intercuartilico; n: número de casos. Se considera significativo si p < 0.05

Fuente: Elaboración propia de ficha de recolección de datos

Se calculó la sensibilidad especificidad, valor predictivo positivo y negativo de cada puntaje

encontrado en el score GPS-GF. (Tabla V)



26

Tabla V: Interpretación de Score GPS-GF

Puntaje Sensibilidad

(IC 95%)

Especificidad

(IC 95%)

VPP

(IC 95%)

VPN

(IC 95%)

0 100

(99.8-100)

0

(0-0.01)

26.83

(17.24-36.42)

1 100

(99.9-100)

31.6

(19.83-43.37)

34.92

(23.15-46.69)

100

(99.9-100)

2 100

(99.9-100)

65

(52.94-77.06)

51.16

(36.22-66.1)

100

(99.8-100)

3 90.9

(78.89-100)

83.3

(73.87-92.73)

66.67

(49.81-83.53)

96.15

(90.93-100)

4 81.81

(65.70-97.92)

93.33

(87.02-99.64)

81.81

(65.70-97.92)

93.33

(87.02-99.64)

5 59.09

(38.55-79.63)

96.6

(92.06-100)

86.67

(69.47-100)

86.56

(78.4-94.72)

6 31.81

(12.35-51.27)

98.3

(95.07-100)

87.5

(64.59-100)

79.73

(70.58-88.88)

7 9.09

(0-21.1)

100

(99.98-100)

100

(99.97-100)

75

(65.51-84.49)

8 0

(0-0.01)

100

(99.99-100)

73.17

(63.68-82.66)

IC: Intervalo de confianza; VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo


Para determinar si el score GPS-GF es capaz de discriminar pacientes que van a fallecer de

aquellos que no, se realizó análisis de la curva ROC (Figura 1) y área bajo la curva (Anexo

2). El área bajo la curva para score GPS-GF fue de 0.946, con p=0.000, IC=95% (0.899-

0.993), siendo estadísticamente significativo.



27

Para encontrar el mejor punto de corte, se obtuvo el índice de Youden de cada punto (Anexo

3).

El punto de corte 4 de 8 produjo la suma óptima de sensibilidad y especificidad para la

predicción de mortalidad a 30 días. En el mejor valor de corte (4 puntos), la puntuación tuvo

una alta sensibilidad de 81.81% con un valor predictivo positivo (VPP) de 81.81% y una alta

especificidad de 93.33% con un valor predictivo negativo (VPN) de 93.33% (Tabla V).

Línea de referencia

Puntaje GPS-GF



28

VI. DISCUSIÓN

El ACV cardioembólico por FA tienen el peor pronóstico presentando la tasa de mortalidad,

dentro de los 30 primeros días, más alta de los subtipos de ACV isquémicos con un 22 - 27%,

siendo consistente con el 26,80% encontrado en nuestra muestra. El desarrollo de un sistema

de puntuación para poder evaluar severidad y predecir mortalidad en este grupo de pacientes

es de vital importancia para fortalecer los servicios de Neurología y UCI, en medios con

recursos limitados como el nuestro.

Precisamente para el AVC, los score para predicción de la mortalidad después del ingreso

hospitalario son: IScore (38) con una capacidad discriminativa de 0,85 (IC del 95%: 0,82-

0,89) de predecir mortalidad a 30 días; PLAN score (28) con una capacidad discriminativa

de 0,85 (IC del 95%: 0,85-0,87) para predecir mortalidad a 30 días; Score de riesgo de stroke

GWTG (29) con una capacidad discriminativa de 0,73 (95% CI 0.72-0.74) de predecir

mortalidad intrahospitalaria. IScore tienen en sus componentes el puntaje de NIHSS, este fue

desarrollado y posteriormente validado como una herramienta para evaluar la gravedad

inicial del accidente cerebrovascular (39). Posteriormente se ha demostrado que es predictivo

de una variedad de resultados funcionales del accidente cerebrovascular (40). Precisamente

en el estudio del score de riesgo de stroke GWTG se demostró que el NIHSS era la variable

predictiva más fuerte para la mortalidad hospitalaria y mejoró sustancialmente el rendimiento

de un modelo basado en variables clínicas sin gravedad del accidente cerebrovascular,

cambiando su capacidad discriminativa de 0,72 a 0.85 (95% CI 0.84-0.86) (29). Fonarow G

et al. en un estudio con NIHSS sin otras variables clínicas, determinó una capacidad

discriminativa de 0,82 para predecir mortalidad a 30 días, un rango en el que se considera

que los modelos de riesgo clínico tienen una buena utilidad clínica para la toma de decisiones.



29

La capacidad de discriminación de riesgo de mortalidad del NIHSS se compara con otros

modelos de predicción de mortalidad que incorporan el NIHSS u otras medidas clínicas de

gravedad del accidente cerebrovascular (0,79 a 0,86) y parecen superiores a los modelos con

variables demográficas / clínicas sin gravedad. Es así que se apoya la idea de incorporar

NIHSS u otra escala de gravedad en scores predictores de mortalidad para mejorar la

capacidad discriminativa de estas (41). Quizás eso explica porque iScore es una de las escala

con mayor capacidad discriminativa entre las ya mencionadas (38).

Sin embargo, estos sistemas de puntuación se han desarrollado para todos los tipos de

accidente cerebrovascular isquémico. Se basan en variables en el momento de la admisión y

omiten las complicaciones después del inicio del ACV.

Shu et al investigaron si las puntuaciones CHADS2 o CHA2DS2-VASc podrían usarse para

predecir el pronóstico a 1 año en la recurrencia del accidente cerebrovascular y mortalidad

de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT)

con fibrilación auricular no valvular (FANV). Los resultados no fueron buenos, pues presentó

una capacidad discriminativa de 0.525 (OR 1.122, IC 95%: 0.987 a 1.276) para CHADS2, y

0.574 (OR 1.201, IC 95%: 1.105 a 1.305) para CHA2DS2 ‐ VASc (42). Esto se deba en parte

a que la muestra en dicho trabajo era de pacientes con edades muy altas, y sobre todo a que

las variables que componen las escalas son modificadores de riesgo de recurrencia y de

cardioembolismo, mas no son modificadores directos de la mortalidad. Lo último

precisamente quedo evidenciado en el mismo estudio, cuando agregaron la escala de NIHSS

y mejoro la capacidad discriminativa pero continúo siendo poco útil. De este modo, las

variables de gravedad de cuadro, complicaciones durante y después del ACV son

modificadores directos de mortalidad.



30

El score GPS-GF es el primer puntaje de riesgo para predecir mortalidad, realizado

específicamente para pacientes con ACV causado por FA que mostró resultados

significativos. Nace de un proyecto clínico grande y multicéntrico de prevención secundaria

del ACV en pacientes con FA no valvular en la provincia de Shaanxi, con un total de 1077

pacientes, evitando así el sesgo de un solo centro médico clínico y proporcionar una buena

base para la universalidad en la aplicación de dicha escala; Este score está compuesto de

datos clínicos recopilados de forma rutinaria al ingreso (Escala de coma de Glasgow, Sexo),

así como las complicaciones al inicio del accidente cerebrovascular (hiperglicemia), que los

médicos generales en todos los niveles hospitalarios pueden determinar fácilmente; por

ultimo toman en cuenta las complicaciones después del ingreso (edema cerebral, neumonía).

(30)

Gao H et al. encontraron en su cohorte de derivación (n: 718) una capacidad discriminativa,

medida con curva ROC, de 0.909 (IC 95% 0.885 a 0.926); mientras que en su cohorte de

validación interna (n: 359), una capacidad discriminativa de 0.922 (IC 95% 0.889 a 0.947).

Además, en esta última cohorte aplicaron iScore, y a pesar de tener una buena capacidad

discriminativa con 0.805 (IC del 95%: 0.760 a 0.845), la puntuación GPS-GF mostró una

más alta con 0.922 (IC del 95%: 0.889 a 0.947), con una diferencia estadísticamente

significativa (p = 0.0001). (30) Nuestro trabajo encontró una capacidad discriminativa del

score GPS-GF de 0.946, con IC=95% (0.899-0.993), valor muy parecido al demostrado por

Gao H, reafirmando de esta manera la buena capacidad discriminativa que tiene el score

GPS-GF en pacientes con stroke isquémico cardioembólico por FA.

Gao H et al. también determinaron en su cohorte de derivación, que el mejor punto de corte

para la predicción de la mortalidad a los 30 días, que produjo la suma óptima de sensibilidad



31

y especificidad fue 4 puntos. Este puntaje tuvo una alta sensibilidad del 76,3%, con un valor

predictivo positivo (VPP) del 64,5% y una especificidad alta del 91,4%, con un valor

predictivo negativo (VPN) del 94,3%; mientras que en su cohorte de validación interna un

punto de corte de 4 con sensibilidad de 78.3, VPP de 91.0, especificidad de 67.5, VPN de

94.6. (30) Nosotros encontramos que el mejor punto de corte también fue 4, con una alta

sensibilidad de 81.81%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 81.81% y una alta

especificidad de 93.33%, con un valor predictivo negativo (VPN) de 93.33%; de modo que

reafirmamos el punto de corte adecuado para este score es 4 puntos con una alta sensibilidad,

especificidad, VPP, VPN. Hay que tener en cuenta que el estudio de Gao tuvo algunos puntos

que podrían haber alterado los resultados. Primero, es un estudio retrospectivo como el

nuestro y no se puede realizar una validación externa; segundo, al ser un estudio multicentrico

la desventaja de la diferencia en la atención en los centros hospitalarios puede influir también

en el desenlace de los pacientes; por último, no se consideró la variable tratamiento temprano

(trombolisis) que puede también haber alterado los resultados finales del ACV.

Cucchiara B et al. encontraron que por cada aumento de 1 punto en la escala del nivel de

conciencia, las probabilidades de muerte casi se duplicaron. Esta asociación fue

independiente de la gravedad del accidente cerebrovascular medida por el NIHSS basal, edad

avanzada, raza blanca, FA y glucosa sérica. (43) La explicación de dicho deterioro se ha

asociado con el infarto de regiones anatómicas específicas necesarias para mantener la

excitación, como el tronco encefálico o el accidente cerebrovascular talámico que involucra

el sistema de activación reticular (44), pero también se ha informado dentro de las primeras

3 horas después de infarto masivo del territorio de la arteria cerebral media con edema y

efecto de masa (compresión del sistema de activación reticular en el tálamo inferior por el



32

hemisferio edematoso independiente de la hernia transtentorial o transfalcina). La mortalidad

relacionada con la alteración del nivel de conciencia puede ser directa, como en el caso de la

hernia después de un edema cerebral progresivo, o indirecta, como en el caso de la neumonía

por aspiración debido a una protección deficiente de las vías respiratorias en el paciente

afectado. Dentro de los componentes del score GPS-GF, la escala de coma de Glasgow fue

incluida debido esta relación entre deterioro de la conciencia dentro de las primeras horas

después del inicio del accidente cerebrovascular o en la presentación y la predicción de

mortalidad. (43) Se ha confirmado el valor de predicción de la puntuación GCS en la

mortalidad a los 30 días del accidente cerebrovascular agudo (45). Lo anterior queda

demostrado en nuestro estudio, pues el 77.27% de los pacientes fallecidos tuvieron un GCS

menor o igual a 8 puntos, presentando diferencia significativa con el grupo de pacientes que

sobrevivieron, en el que solo el 8.33% presentaba un GCS menor o igual a 8.

La incidencia de la neumonía relacionada con el ACV varía entre el 10% y el 57% para los

pacientes tratados en unidades de cuidados intensivos y entre el 4% y el 12% para los

pacientes tratados exclusivamente en unidades de accidente cerebrovascular. (46)(47) Un

estudio en el Hospital Cayetano Heredia con 2225 casos de ACV se encontró una incidencia

de 15,6 % de neumonía. (48) Además, la FA es un predictor independiente de la neumonía

asociada a un accidente cerebrovascular, con una razón de probabilidad de 2,91 (IC 95%

2.51-3.38). (49) Por lo tanto, los pacientes con accidente cerebrovascular por FA tienen

mayor incidencia de neumonía. En nuestro estudio, la neumonía estuvo presente en el 32,92%

de los pacientes, que guarda relación con lo mencionado anteriormente en entornos de UCI,

teniendo en cuenta que el manejo de mucho de los pacientes del presente estudio fue en

hospitalización del Servicio de Neurología y que todos los pacientes presentaban FA. La



33

aspiración, debido a disfagia y / o la disminución del nivel de conciencia súbita (por el o los

émbolos) con el posterior deterioro del reflejo de la tos y el cierre glótico, es el mecanismo

causal principal de neumonía en estos pacientes. (50) La neumonía asociada a ACV aumenta

el período de hospitalización, la carga financiera, y también confiere un mayor riesgo de

muerte a los 30 días por accidente cerebrovascular agudo (30) (51), lo que es consistente con

nuestro estudio ya que los pacientes fallecidos dentro de los primeros 30 días tuvieron con

más frecuencia neumonía que los que sobrevivieron (63.63% vs 21.67%; p <0,05).

El desplazamiento de la línea media expresa un proceso expansivo de edema cerebral con

aumento de presión intracraneal en pacientes con AVC isquémico por FA. Del estudio de

pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM), definido como un infarto

que involucra un área de al menos dos tercios de la suministrada por la ACM, se determinó

que desplazamiento de la línea media de más de 10 mm se asociaba a mayor riesgo de muerte

a los 30 días y una indicación de operación para la craniectomía descompresiva. (52) En el

estudio de Gao H et al. el 17.5% de pacientes con ACV isquémico por FA tuvieron

desplazamiento de la línea media de más de 10mm; en nuestro estudio esta variable fue la

menos frecuente con un 15.85%. (30) Quizás esto se refleja por la toma precoz de TAC

cerebral, que puede estar normal hasta las primeras 24h, a pesar que la población estudiada

tiene un tiempo largo desde el inicio de síntomas hasta la búsqueda de atención. (53) Además,

Gao H et al encontraron una diferencia significativa en la frecuencia de pacientes que tenían

desplazamiento de línea media de 10mm a más entre aquellos que fallecieron y sobrevivieron

(58.8% vs 8.3% p < 0.001). Nuestros resultados no fueron diferentes a los de Gao (50% vs

3.33% p < 0.003). Lo que sugiere que el valor de corte del desplazamiento de la línea media

es significativo con respecto a su predicción valor. (30)



34

La hiperglucemia está presente en 30 a 40% de los pacientes con ACV, muchos de estos sin

antecedentes de Diabetes Mellitus. (54) La incidencia de paciente con ACV y DM varía desde

15 a 18% en estudios nacionales. (55) La hiperglucemia refleja la diabetes preexistente

conocida o no, o con mayor frecuencia una respuesta de estrés aguda. La activación del eje

hipotalámico-pituitario-suprarrenal conduce a cantidades elevadas de glucocorticoides y

activación del sistema nervioso autónomo simpático. Estas hormonas estimulan

glucogenólisis, gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis. Además, epinefrina aumentada puede

provocar resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. (54) Un estudio encontró que dentro de

las 8 h desde el inicio del ACV, el 50% de los sujetos no diabéticos y el 100% de los pacientes

diabéticos eran hiperglucémicos (> 125mg/dl); después de una caída de la glucosa dentro de

las primeras 14-16 h, se observó una fase hiperglucémica tardía entre las 48-88 h después del

ACV en el 27% de los pacientes no diabéticos y el 78% de los pacientes diabéticos. (56)

Estudios previos han demostrado la relación entre la hiperglucemia y el mal resultado en

pacientes con ACV, la hiperglucemia facilita la conversión del tejido penumbral en infarto

por la acumulación de lactato y acidosis intracelular. Además, los pacientes con

hiperglucemia siempre están acompañados de hiperinsulinemia, que a su vez deteriora las

vías fibrinolíticas, lo que lleva a la alteración de la eficacia del tratamiento fibrinolítico y al

agravamiento adicional del daño cerebral. Por otro lado, tanto la hiperglucemia es perjudicial

para los vasos sanguíneos al interferir con el metabolismo del óxido nítrico derivado del

endotelio. (54) De este modo, se han estudiado diferentes puntos de corte de glucemia

relacionándolos con mal pronóstico; así un revisión sistemática de 26 estudios

observacionales, después de un ACV isquémico, el nivel de glucosa al ingreso > 110 a 126

mg / dL se asoció con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria o dentro de los primeros

30 días en pacientes no diabéticos (RR= 3,28; IC 95%, 2.32 a 4.64). Este mayor riesgo es



35

independiente de otros predictores de mal pronóstico. (57) Por otro lado, el estudio GLIAS,

determinó que un valor ≥ 155mg/dl era el punto de corte con mayor poder predictivo de mala

evolución en la fase aguda del ACV (S: 53%; E: 73%). Este punto incremento 3 veces el

riesgo de muerte y 2,7 veces la probabilidad de mala evolución a 3 meses del episodio. (58)

Un estudio realizado en los Hospitales Belen de Trujillo y Hospital Regional Docente de

Trujillo, encontró que un umbral de glicemia capilar ≥ 147mg/dl en las primeras 48 h se

asocia a mal pronóstico en pacientes con ACV (S:61,8%; E: 90%). (59) Gao H et al tomaron

como punto de corte a una glucemia ≥ 150mg/dl y este se identificó como un factor de riesgo

independiente de mortalidad a 30 días en pacientes con ACV isquémico por FA; y se

convirtió en un ítem del score GPS-GF. (30) Esto último se relaciona muy bien con nuestro

estudio pues 45.45% de los fallecidos tenían glicemia ≥ 150mg/dl mientras que en los

sobrevivientes tan solo el 18.33%; encontrando una diferencia significativa (p < 0,012).

Los datos sobre las diferencias de género en las tasas de mortalidad después del ACV

isquémico son contradictorios con algunos que informan tasas de mortalidad hospitalaria más

altas en las mujeres, mientras que otros informan que no hay diferencias de género en las

tasas de mortalidad tanto en el hospital como a los 3 meses después del accidente

cerebrovascular isquémico. (60) Esto último acorde a nuestro estudio, pues no hubo

diferencia significativa entre el sexo en los pacientes que fallecieron de los que sobrevivieron.

Sin embargo, el consenso general parece ser que las mujeres tienen peores resultados

funcionales, que los hombres, después del accidente cerebrovascular isquémico. Tal

diferencia de género parece mantenerse incluso después de hacer ajustes por la edad y otras

diferencias de sexo en el historial médico y la presentación. (61) Se informa que las mujeres

después de un accidente cerebrovascular experimentan más deterioro mental, depresión,



36

fatiga, y tienen una calidad de vida general más baja que los hombres. Sin embargo, es

posible que si las mujeres tienen más probabilidades de retrasarse en la búsqueda de atención

para los síntomas del accidente cerebrovascular, Esto podría ocasionar demoras en el

tratamiento, lo que contribuiría a peores resultados. (60) Aunque se han propuesto algunas

explicaciones biológicas para las diferencias, como la regulación de las hormonas esteroideas

sexuales y la diferente expresión génica después del accidente cerebrovascular, los

mecanismos subyacentes precisos deben ser aclarados. (62)



37

VII. CONCLUSIONES

- La capacidad diagnostica discriminativa del score GPS-GF para predecir mortalidad

a 30 días en pacientes con ICTUS cardioembólico por fibrilación auricular,

hospitalizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo fue muy buena.

- El mejor punto de corte para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con ICTUS

cardioembólico por fibrilación auricular, hospitalizados en el Hospital Regional

Docente de Trujillo, fue de 4 puntos en el score GPS-GF, debido a que presentó la

mejor sensibilidad, especificidad, VPP y VPN.



38

VIII. RECOMENDACIONES

- Realizar estudios multicentricos prospectivos para poder obtener resultados con

mayor significancia y por consiguiente mejor correlación con la mortalidad; y de

este modo si los resultados son como los encontrados en este trabajo, empezar a

usar el score GPS-GF en el abordaje de pacientes con ICTUS isquémico

cardioembólico por FA.

- Validar externamente el score GPS-GF con un estudio prospectivo utilizando la

capacidad de discriminación y calibración de la misma, utilizándose como

métodos estadísticos el área bajo la curva y el Hosmer-Lemeshow

respectivamente.

- A tener en cuenta en futuros trabajos, que al ser este un estudio retrospectivo, se

presentó sesgos de confusión, pues no incluimos en el estudio variables como los

cuidados domiciliarios después del alta, nivel socioeconómico y cultural de los

pacientes, su familia y/o cuidador(es); además muchos pacientes tuvieron que ser

excluidos de la muestra por la falta de información sobre su sobrevivencia a los

30 días pues en muchas ocasiones las condiciones del paciente por su

discapacidad postsecuela, condición geografía o recursos limitados imposibilitan

su asistencia a consulta.



39

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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50

ANEXO 1: Ficha de recolección de datos

N° de HC: ____________ Edad: _____ Fecha de ingreso: ________

Sexo: F( ) M( ) Desenlace a 30dias: _______________

Escala de coma de Glasgow al ingreso: ______

Verbal: Motor: Visual:

Glucosa en sangre al ingreso: ______ Neumonía dentro de 72h: Si( ) No( )

Desplazamiento de línea media en TC cerebral en milímetros: _________

CALCULO DE SCORE GPS-GF

Factores relativos Categorías Puntos Puntaje final

Escala de coma de

Glasgow

3-8 2

9-15 0

Neumonía Si 2

No 0

Desplazamiento de

línea media

≥10mm 2

<10mm 0

Glucosa en sangre ≥150mg/dL 1

<150mg/dL 0

Sexo femenino Si 1

No 0

TOTAL: _________



51

ANEXO 2

Área bajo la curva del Score GPS-GF

Área Error estándar

Significación

asintótica

95% de intervalo de confianza asintótico

Límite inferior Límite superior

0,946 0,024 0,000 0,899 0,993

Área bajo la curva: capacidad discriminativa del score.


ANEXO 3

Punto de corte GPS-GF

Puntaje Índice de Youden

0 0

1 0.31666667

2 0.65

3 0.74242424

4 0.75151515

5 0.55757576

6 0.30151515

7 0.09090909

8 0

Cada valor expresado en IY: Sensibilidad + Especificidad -1



52



53

Fuente: Elaboración prop



54



55



56



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58



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TESIS Score GPS-GF para predecir mortalidad a 30 días en ...

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