Tesis Tomas Alfonso Guevara Imprimir

Universidad Nacional Autónoma Nicaragua- León Facultad De Ciencias Médicas Postgrado en Epidemiología y Salud

Tesis para optar al título de: “Máster en Salud Pública”

Mortalidad en Mujeres en Edad Fértil y razón de la mortalidad materna, Honduras, Centro América, año 2009.

Autor

Dr. Tomas Alfonso Guevara

Tutor Dr. Juan Ramón Almendárez Peralta

León, Nicaragua, Agosto del 2015

¡A la libertad por la Universidad!

Agradecimientos

Agradezco a Dios por el amor, la sabiduría e inteligencia brindada desde mi nacimiento, lo que ha permitido verlo en cada área de mi vida personal y laboral. A mi familia por el amor, la paciencia y el apoyo que me han dado para poder realizar mis estudios en cada uno de los niveles de mi formación académica. Al Comité de Conducción Nacional de la investigación de la actualización de la razón de mortalidad materna 2009 y 2010 de la Secretaría de Salud de Honduras al hacerme parte de este equipo y realizar esta investigación. A los epidemiólogos de las 20 regiones sanitarias del país por facilitar la información necesaria para realizar este trabajo. A la Dirección y cuerpo docente del Post Grado de Salud Pública de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-León por su instrucción y apoyo brindado durante el periodo de estudio.

A todos y cada uno de ellos, mil gracias y múltiples bendiciones

Dedicatoria Esta investigación es un esfuerzo que no había podido realizarse sin la guía y dirección de Dios en todo momento y en todo lugar. Así mismo dedico este trabajo a mi familia, quienes son mi inspiración y el motor para seguir adelante. A mi esposa, la compañera de mis días; a mis hijas que inundan mi corazón de amor y a mis bellas nietas que reflejan la gracia y el favor de Dios en mi vida a través de su sonrisa. A mis amigos, compañeros y colegas que de una u otra forma fueron parte de esta investigación. A las autoridades de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-León, especialmente del Post Grado de Salud Pública por instruir mi conocimiento en el periodo de estudio.

A todos ustedes va dedicada esta investigación

Glosario de siglas

Cie-10: Clasificación Internacional de enfermedades. Décima Edición

DGVS: Dirección General de Vigilancia de la Salud

IHSS: Instituto Hondureño de Seguridad Social

INE: Instituto Nacional de Estadísticas

MEF: Mujeres en Edad Fértil

ODM: Objetivo de Desarrollo del Milenio

ONG: Organización No Gubernamental

OPS: Organización Panamericana de la Salud

RAMNI: Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y la Niñez

RAMOS: Reproductive Age Mortality Survey. Es una metodología para la captación de las muertes de mujeres en edad fértil.

RMM: Razón de Mortalidad Materna

Resumen

Introducción: La mortalidad materna es un problema de salud pública de vital importancia para los países. El objetivo de esta investigación es realizar un análisis situacional del estado de la mortalidad materna en Honduras durante el año 2009. Metodología: Se realizó un estudio transversal, retrospectivo con búsqueda activa de las defunciones de mujeres en edad fértil (10-49 años), para identificar muertes maternas. Se utilizaron los instrumentos y fuentes de información del subsistema de vigilancia nacional, recolectando datos en las 20 regiones sanitarias del país, los que fueron digitados y analizados para realizar la caracterización tanto de la mortalidad de MEF así como las muertes maternas. Los datos fueron presentados en tablas y gráficos a través de informe escrito. Resultados: Se captó un total de 1,776 defunciones en edad fértil, de estas 135 fueron clasificadas como muertes maternas. Se calculó en 70 por 100,000 la tasa de muerte de mujeres en edad fértil y la razón de mortalidad materna para el año 2009 fue de 60 por 100,000 nacidos vivos. En su mayoría mujeres con educación primaria, amas de casa, en unión libre, de la zona rural, las que fallecen por causas obstétricas directas, principalmente hemorragias, trastornos hipertensivos y sepsis puerperal. Conclusiones: Se observó una reducción del 68% de la razón de mortalidad materna en comparación con los datos de 1990, evidenciando el impacto de las estrategias implementadas para disminuir la mortalidad materna, siendo necesario mantener una disminución anual del 4.3% para cumplir con el ODM 5 de 46 por 100,000 NV al 2015.

Índice

Contenido No. Páginas

I. Introducción 1

II. Antecedentes 2

III. Justificación 4

IV. Planteamiento del Problema 5

V. Objetivos 6

VI. Marco Teórico 7

VII. Material y métodos 11

VIII. Resultados 22

IX. Discusión 41

X. Conclusiones 45

XI. Recomendaciones 47

XII. Bibliografía 51

XIII. Anexos 54

I. Introducción “La mala salud de los pobres sumado al gradiente social de la salud al interior de los países, están provocando grandes desigualdades sanitarias facilitadas por una distribución desigual de los ingresos, bienes y servicios que afectan las condiciones de vida"1,2. En este contexto la mortalidad materna es el resultado de una combinación de políticas y programas sociales deficientes, siendo alarmante la baja cobertura de los grupos más pobres. Las mujeres de menores ingresos (menos del 20%) reciben atención profesional al momento del parto y entre la tercera parte y la mitad de ellas no reciben atención prenatal durante la gestación3, estas determinantes sociales de la salud tienen un enorme peso de responsabilidad a las desigualdades sanitarias que afectan la salud materna. UNICEF en su publicación: “El Estado Mundial de la Infancia 2009”, aborda la mortalidad materna como uno de los problemas más difíciles de resolver en los países en desarrollo, donde tener un hijo sigue siendo uno de los mayores riesgos de salud para las mujeres en todo el mundo. Todos los días en el mundo1.500 mujeres mueren mientras dan a luz4; esta cifra escalofriante se traduce en medio millón de madres que mueren en el momento del parto todos los años5 y por ese motivo ha sido debate en varias cumbres y conferencias incluyendo la Cumbre del Milenio donde se definieron los objetivos y metas del milenio como una estrategia para reducir las desigualdades sociales; a los cuales Honduras se adhirió y se comprometió a cumplir dichos objetivos, específicamente con el Objetivo del Desarrollo del Milenio No. 5, donde se plantea mejorar la salud materna, monitoreando dos metas especificas: Reducir la razón de mortalidad materna entre 1990 al 2015 en tres cuartas partes, pasando de 182 a 46 muertes maternas por cien mil nacidos vivos y lograr el acceso universal a la salud reproductiva6.

II. Antecedentes La mortalidad materna fue un tema descuidado durante los años setenta y principios de los ochenta, y no tanto porque los profesionales de la Salud Pública en los países en desarrollo desconocieran el problema sino porque se carecían de herramientas para cuantificarlo y analizarlo. En este sentido surge la metodología RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey), que es un tipo de estudio de todas las muertes de las mujeres en edad reproductiva (10 a 54 años o cualquier otro rango de edad adoptado localmente) en donde se identifican las causas de cada muerte y las formas para prevenirla. Generalmente este método se realiza retrospectivamente pero puede ser prospectivo si una población de mujeres en edad fértil es monitoreada y todas las muertes son revisadas en cuanto ocurren. El propósito específico de este tipo de estudio es evaluar la magnitud de la mortalidad materna y otras causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, destacando la importancia de la carga de las causas maternas y dirigiendo las necesidades de asesoría para mejorar la calidad de los servicios y prevenir las muertes maternas, para ello se hace uso de todas las fuentes disponibles de información: Certificados o actas de defunción, autopsias verbales, resúmenes clínicos, expedientes clínicos, informes de necropsias y otros documentos. En Honduras en la década de los años 80´s el 50% de los partos eran atendidos en casa por personal no calificado donde el 33% de las muertes maternas no recibían atención alguna en una institución de salud, ante este escenario la Secretaria de Salud, con la ayuda de la cooperación internacional, desarrolló la infraestructura de salud del país para que alcanzara a las poblaciones menos atendidas, entre 1978 y 1987, el número de centros de salud que contaban con enfermeras auxiliares aumentó de 379 a 533; con médicos aumentó de 76 a 116 y el número de hospitales aumentó de 16 a 21, siendo prioritaria la salud materna7. Estos legados permitieron que surgiera la prioridad política para una maternidad segura y que la Secretaria de Salud contara con la capacidad institucional para tratar el tema la maternidad segura en los años noventa,

destinando un gran porcentaje del presupuesto nacional al sector de salud para cumplir los compromisos adquiridos en la Conferencia de Maternidad Segura de 1987 en Nairobi, Iniciativa Mundial para una maternidad segura en Ciudad de Guatemala 1992, Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en El Cairo en1994 y por último los Objetivos de Desarrollo del Milenio, para desarrollar estrategias y acciones para prevenir el fallecimiento de una mujer por causas asociadas a la maternidad por ser esta una tragedia evitable. Ante estos compromisos se han realizado grandes esfuerzos para presentar la cifra oficial de mortalidad materna obteniéndose con la realización de investigaciones sobre mortalidad en mujeres en edad reproductiva mediante la búsqueda intencionada y reclasificación de las muertes maternas sospechosas y confirmadas de todo el país, utilizando la metodología RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey) en los años 1990 y 1999, ésta última con datos de 1997. La razón de mortalidad materna obtenida para esos años fue de 182 y 108 por 100.000 nacidos vivos8 respectivamente, lográndose documentar el descenso de la razón de la mortalidad materna de Honduras como uno de los programas más exitosos en la región en tan periodo corto de tiempo.

III. Justificación La calidad de vida de un país se puede medir evaluando la mortalidad materna, que es un indicador clave y fiable para la planificación y para el desarrollo de estrategias de mejoras a la salud pública y en particular a las más vulnerables: la mujer embarazada. Honduras como signatario de los Objetivos del Desarrollo del Milenio, se comprometió a la reducción de la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes para el año 2015, de 182 muertes maternas por cien mil nacidos vivos en el año 1990, a 46 muertes maternas por cien mil nacidos vivos para el año 2015; para lo cual se implementaron una serie de medidas, entre las que destacan: la extensión de cobertura de la atención prenatal, incremento del parto institucional, mejoramiento de la infraestructura de la red de servicios e infraestructura vial, el abordaje para las prácticas culturales y comunitarias que aumentan el riesgo obstétrico. Cuando faltan unos pocos años para llegar a la fecha en la que Honduras se comprometió a reducir la mortalidad materna, la última investigación para actualizar la razón de mortalidad materna en Honduras se presentó en 1999, obteniéndose una razón de 108 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, cifra que continua siendo muy elevada, y posterior a este dato el país únicamente cuenta con estimaciones que se realizan en base a este último dato. Ante lo anterior mencionado, se hace necesario realizar una actualización de la razón mortalidad materna con datos del año 2009, que permita no solo obtener un dato, sino conocer el perfil de las muertes maternas y como valor agregado, la caracterización de las muertes de mujeres en edad fértil de Honduras; lo que constituye un insumo para la planificación de los servicios de salud, orientados a disminuir las brechas de las desigualdades en la atención de la mujer embarazada, en la identificación de la población más vulnerable y necesitada de los servicios y en la capacitación del talento humano para lograr la meta de reducir en tres cuartas partes la mortalidad materna para el año 2015.

IV. Planteamiento del problema La muerte materna es un problema de salud pública relevante para el desarrollo del país, ya que detrás de cada muerte materna se ocultan graves repercusiones sociales y económicas, entre ellas la elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad y violencia entre otros. Con los datos obtenidos de las investigaciones realizadas para establecer la razón de mortalidad materna en Honduras en los años 1990 y 1999, la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Vigilancia de la Salud estableció en el año 2004 la vigilancia de la mortalidad materna definiendo guías e instrumentos para la vigilancia utilizados a nivel nacional, sin embargo debido a las debilidades institucionales en los registros de los hechos vitales y al sub-registro en la vigilancia rutinaria, no se puede calcular la razón de mortalidad materna anualmente y evaluar el impacto final sobre la reducción de la mortalidad materna en Honduras, obtenido a través de los años con implementación de estrategias y acciones tomadas para reducir el riesgo obstétrico de la mujer embarazada. En vista de lo anterior, es necesario realizar una investigación que actualice la razón de mortalidad materna para el año 2009, aplicando la metodología RAMOS que consiste en captar todas las defunciones de mujeres entre 10 y 49 años ocurridas en Honduras, asegurando de esta manera la captación total de las defunciones relacionadas con el embarazo, parto o puerperio debidas a una inadecuada clasificación de las causas de muertes.

V. Objetivos Objetivo general

Realizar un análisis situacional del estado de la mortalidad materna en Honduras durante el año 2009, aplicando la metodología RAMOS en todas las regiones departamentales del país.

Objetivos específicos

1. Caracterizar epidemiológicamente en tiempo, lugar y persona la mortalidad de MEF y muerte materna a nivel nacional.

2. Establecer la razón de mortalidad materna nacional y por departamento con información más próxima a la realidad del país

3. Identificar el nivel de sub registro de las muertes maternas del subsistema de vigilancia a nivel regional y nacional.

VI. Marco teórico La mortalidad materna en los países de América Latina y El Caribe constituye un problema social y de la salud pública con alta relevancia debido a su evitabilidad, ya que las defunciones por las complicaciones del embarazo, parto y puerperio continúan figurando en las primeras 10 causas de defunción en las muertes de mujeres en edad fértil9. Se define la mortalidad materna como la ocurrida en el "embarazo, parto y puerperio hasta 6 semanas postparto" debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención10, sin embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) extiende este período hasta un año después del parto. La muerte materna se clasifica en: obstétrica directa e indirecta. Las directas son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo parto o puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de la cadena de acontecimientos originada de las circunstancias posparto siendo las causas más frecuentes, la hipertensión inducida por el embarazo (26%), hemorragias (21%), complicaciones relacionadas con el aborto en condiciones peligrosas (13%), trabajo de parto obstruido (12%), sepsis (8%) y otras causas (15%)11. Las muertes maternas obstétricas indirectas, son las que resultan de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero si agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo12. Muerte materna tardía, es aquella que ocurre entre los 43 días y365 días posteriores a la terminación del embarazo13. Las alteraciones hipertensivas del embarazo (hipertensión crónica, pre-eclampsia, eclampsia), se definen cuando las cifras de presión arterial mínima (diastólica) son iguales o mayores de 110 mm de Hg en una determinación única, o una cifra igual o mayor a 90 mm de Hg en dos a mas determinaciones consecutivas, con más de 4 horas de diferencia entre cada medición y ocurre aproximadamente en el 7% al 10% de todas

las mujeres gestantes. La pre-eclampsia - eclampsia y sus respectivas complicaciones, se consideran como las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación y son la principal causa de muerte en la mujer gestante. Se estima que el 20% de las mujeres que sufren la enfermedad mueren por esta razón14.

Los trastornos hipertensivos durante la gestación se clasifican en:

Pre-eclampsia-eclampsia Hipertensión crónica Hipertensión crónica con pre-eclampsia-eclampsia sobreañadida. Hipertensión gestacional o transitoria del embarazo.

Pre eclampsia: es una enfermedad progresiva, cuya manifestación clínica aparece 3 ó 4 meses después de iniciada la enfermedad y sobre la base de la severidad de la hipertensión y el grado de proteinuria. Se la ha clasificado en leve si la presión arterial es igual o mayor que 90 la diastólica y la sistólica menor que 160 con albuminuria menor que 2 g y grave si la presión arterial diastólica es igual o mayor que 110 mm de Hg y la presión arterial sistólica es igual o mayor que 160 mm de Hg con albuminuria mayor o igual que 2 g, y se caracteriza como un trastorno vascular multisistémico, en el cual la hipertensión constituye un rasgo secundario de un desorden circulatorio básico acompañándose de cefalea, hiperreflexia, epigastralgiaademás de edema, hiperuricemia, consumo de plaquetas y laperfusión de todos los órganos incluyendo la placenta está disminuidos; existe una activación de la cascada de la coagulación, aumento de la sensibilidad a agentes presores y disfunción del endotelio vascular, trastornos visuales (amaurosis-escotomas), descompensación cardiopulmonar, el incremento de enzimas hepáticas: SGOT; SGPT; deshidrogenasa láctica, bilirrubina directa, la disminución de las plaquetas, así como el incremento de la creatinina sérica (por encima de 1 mg/dl), ácido úrico (por encima de 6 mg/dL), nitrógeno úrico (por encima de 20 mg/dl)15,16,17

Síndrome de HELLP: Se caracteriza por hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Puede ser detectado en sus etapas iniciales, en las cuales las mujeres se quejan de dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho, antecedente de

malestar durante varios días antes, náuseas y otros síntomas parecidos a un síndrome viral (50 %). La hipertensión puede estar ausente en el 20 % de los casos y ser leve en el 30 % de ellos. Por esta razón en toda embarazada que presente cualquiera de los síntomas mencionados deberá indicársele una hematimetría completa, con recuento de plaquetas y mediciones de enzimas hepáticas, independientemente del nivel de presión arterial, una de las complicaciones más temidas es la ruptura hepática que se observa en un 1% de las pacientes18 Se considera que el síndrome de HELLP está presente en el 10 % de las pre eclampsias graves y las clasifican en 3 grupos, basados en la disminución del conteo de plaquetas: HELLP Grupo I conteo de plaquetas <_50,000, HELLP Grupo II conteo > 50,000 hasta 100,000, HELLP Grupo III conteo > 100,000 hasta 150,00019.

La hemorragia postparto, es una de las complicaciones más graves del puerperio inmediato y se puede producir por atonía uterina, retención de restos placentarios, lesiones en el canal de parto, trastornos de la coagulación o rotura uterina siendo la atonía uterina la principal causa en un 75% a 90%20, y se ha definido como una pérdida sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea. También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente sintomática por ejemplo que presenten mareo, síncope o que resulta en signos de hipovolemia por ejemplo taquicardia, hipotensión, oliguria. Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas hemáticas estimadas21,22,23 Es indispensable y necesario identificar a las pacientes portadoras de factores de riesgo que pueden llevarla a presentar hemorragia postparto la cual es clasificada por el momento de la ocurrencia en ante parto: a-Presencia de pre eclampsia b- Nuliparidad c-Gran distensión uterina d-Antecedente de cesárea anterior

e-Antecedente de hemorragia post parto anterior f-Antecedente de trastornos de coagulación Entre las intraparto podemos mencionar a-Trabajo de parto prologado b-Periodo expulsivo prologado c-Episiotomía media lateral d-Descenso de presentación prolongado e-Desgarro y laceraciones f-Parto asistido con forceps24 Sepsis Puerperal: Enfermedad causada por la invasión directa de microrganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y se ve favorecida por los cambios locales y generales ocurridos durante la gestación. Se caracteriza clínicamente por fiebre mayor de 38o C en dos o más registros sucesivos después de las primeras 24 horas y durante los primeros 10 días después del parto, cesárea u aborto; y por su extensión se le designa como endometritis o endomiometritis25,26 dolor a la palpación o movilización uterina, loquios turbios o de mal olor y compromiso variable del estado general27. De acuerdo a la literatura la infección puerperal es la segunda causa de mortalidad materna y la responsable de la mayoría de las muertes del puerperio tardío, siendo el nivel socioeconómico bajo, las enfermedades crónicas, desnutrición, infecciones urinarias, anemia, rotura de las membranas prematuras, trabajo de parto prolongado, múltiples tactos vaginales innecesarios, condiciones del parto con poca higiene, cesáreas, tiempo quirúrgico prolongado. Las complicaciones son choque séptico, peritonitis, formación de abscesos, infertilidad y muerte28.

VII. Material y métodos a) Tipo de estudio: Para cumplir con los objetivos del estudio nos hemos propuesto desarrollar un diseño combinado de investigación. Por un lado se trata de calcular la Razón de Mortalidad Materna y esto implica un diseño descriptivo de casos, pero para reducir el subregistro, se debe generar información de calidad y existe una metodología específica (RAMOS) que nos asegura esto y se debe desarrollar una búsqueda activa y clasificación adecuada generando un enfoque operativo al estudio. b) Población de estudio: La población de estudio estuvo conformada por todas las mujeres en edad fértil (MEF) entre los 10 y 49 años de edad residentes en Honduras, que murieron durante el periodo del 1° de Enero al 31 de Diciembre del 2010, de las cuales se identificaron las muertes maternas directas e indirectas para construir la razón de mortalidad materna (definida como el número de defunciones maternas directas e indirectas en un periodo determinado, sobre el total de nacidos vivos estimados en ese mismo periodo, multiplicado por 100,000, dato proporcionado por el Instituto Nacional de Estadística en el documento de Proyecciones de Población años 2001- 2015). c) INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Los instrumentos utilizados fueron los establecidos en el sistema de vigilancia de la mortalidad materna: 1. Ficha de vigilancia de las muertes de mujeres en edad fértil (IVM-1) 2. Ficha de investigación de las muertes relacionadas con el embarazo en la

comunidad (IVM-2A) 3. Ficha de investigación de caso de defunciones relacionadas con el embarazo

ocurridas en hospitales (IVM-2B).

d) Operacionalización de variables

Variables dependientes Variables Definición Tipo de variable y

categoría Escala de medición Valores de medición

Muerte de mujer en edad fértil

Muerte de una mujer en edades comprendidas entre los 10 y 49 años independiente de la causa de la defunción

Variable cualitativa dicotómica Si No

Nominal No. %

Muerte relacionada al embarazo

Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción


Nominal No. %

Muerte materna

Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo, o su atención pero no por causas accidentales o incidentales.


Nominal No. %

Muerte obstétrica directa

Es la muerte que resulta de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas


Nominal No. %

Muerte obstétrica indirecta

Es la muerte materna que resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero si agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo


Nominal No. %

Muerte no materna

Muerte de una mujer mientras está embarazada dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a causas accidentales o incidentales


Nominal No. %

Muerte materna tardía

Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas que ocurre después de los 42 días y hasta 365 días de la terminación del embarazo


Nominal No. %

e) Variables independientes Variables Definición Tipo de variable Escala de medición Valores de medición Edad Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento V. Cuantitativa Escalar No. %

Raza Características externas de piel que diferencian los grupos poblacionales

V. Cualitativa: politómica Blanco Negro Asiático

Nominal No. %

Estado civil

Se refiere a la condición de relación de pareja que mantiene la mujer con otra persona del sexo opuesto y que es reconocida por las leyes del país

V. Cualitativa: politómica Casada Soltera Viuda Divorciada Unión libre Se ignora

Nominal No. %

Alfabetismo Se refiere a la condición de la persona de haber adquirido la capacidad de leer y escribir el idioma oficial del país

V. Cualitativa: politómica Si No Se ignora

Nominal No. %

Grado de escolaridad

Se refiere a los niveles de estudios aprobados y reconocidos por el sistema educativo nacional en el nivel escolar, diversificado y universitario

V. Cuantitativa dicotómica Primaria Secundaria Universitaria Completa - incompleta Ninguna

Nominal No. %

Ocupación Labor a la que se dedicaba la mujer, previo al fallecimiento

V. Cualitativa: politómica Profesión Ocupación Oficio

Nominal No. %

Residencia Lugar donde habitualmente residía la mujer fallecida

V. Cualitativa: politómica Departamento Municipio Aldea Barrio/Colonia

Nominal No. %

Lugar de captación de la muerte Se refiere a las diferentes fuentes consultadas para la identificación de las muertes

V. Cualitativa politómica Comunitario Hospitalario No hospitalario

Nominal No. %

Fecha de la muerte Es la fecha del calendario en que falleció la mujer V. Cuantitativa Día, mes año Escalar No. %

Hora de la muerte

Es la hora del día en que falleció la mujer La anotación se hará en forma militar, ejemplo: 03:35 P.M. en forma militar se escribe de la siguiente manera: 1535 horas

V. Cuantitativa Hora Minutos

Escalar No. %

Semana epidemiológica Es la agrupación de las semanas del calendario de acuerdo a conveniencia de la Secretaria de Salud

V. Cuantitativa Semanas Numérica No. %

Atención médica en las 48 horas previas a la muerte

Es la atención medica que recibió la mujer antes de su fallecimiento, la cual pudo ser conservadora o quirúrgica

V. Cualitativa: politómica Si No Se ignora

Nominal No. %

Institución donde se brindo la atención medica

Es el tipo de establecimiento según complejidad dentro de la red de establecimientos públicos y privados donde se brinda atención medica

V. Cualitativa: politómica Hospital CESAMO/CESAR Clínica Materna

infantil Hospital o clínica privada

Nominal No. %

Localización donde ocurrió la muerte Ubicación geográfica del territorio nacional donde aconteció la defunción

V. Cualitativa: politómica Departamento Municipio Aldea Barrio/Colonia

Nominal No. %

Causas de la defunción

Son las diferentes enfermedades, estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones

V. Cualitativa: politómica A B C D

Nominal No. %

Menstruaba al momento de la muerte

Se refiere al conocimiento de menstruación de la mujer al momento de la defunción, por parte del informante

V. Cualitativa: dicotómica Si No

Nominal No. %

Porque no menstruaba al momento de la defunción

Se refiere a la condición natural, patológica, quirúrgica o embarazo por la cuál la mujer no menstruaba al momento de la muerte

V. Cualitativa: politómica Natural Patológica Quirúrgica Embarazo

Nominal No. %

Variables Definición Tipo de variable

Escala de medición

Valores de medición

Muerte durante embarazo, parto o puerperio

Se refiere a si el fallecimiento ocurrió durante el embarazo, durante el parto o después del parto

V. Cualitativa politómica Embarazo Parto Puerperio

Nominal No. %

Meses de embarazo al momento de la defunción

Número de meses de gestación que tenia la mujer al momento de la defunción

Variable cuantitativa Meses Escalar No.

%

Tiempo de fallecimiento después del parto

Se refiere al tiempo transcurrido en horas, días o semanas de la defunción después del parto

Variable cuantitativa Horas Días Semanas

Escalar No. %

Tipo de establecimiento de ocurrencia de la defunción

Es el tipo de establecimiento donde ocurrió la defunción.

V. Cuantitativa politómica Hospital CESAMO Cesar CMI Hospital y clínica privada IHSS Casa Otro

Nominal No. %

Sitio de ocurrencia del parto Lugar donde la mujer que falleció tuvo su parto

Cualitativa dicotómica Institucional Comunitaria

Nominal No. %

Datos sobre el último embarazo Son todos aquellos datos que se documentaron en relación al último embarazo

V. Cualitativa politómica Recibió atención prenatal Donde, Nombre unidad, Quién brindo la atención Número de atenciones Número de meses al primer control Número de meses al último

control Número de meses de embarazo Caso anotado en LISEM

Nominal No. %

Patologías durante el actual embarazo

Son todas aquellas enfermedades que padeció la mujer durante su actual embarazo

V. Cualitativa politómica Diabetes mellitus Hepatitis Problemas renales Paludismo Problemas cardíacos Dengue Problemas pulmonares

Nominal

Variables Definición Tipo de variable Escala de medición Valores de medición

Cáncer VIH/SIDA Infección vías urinarias Hemorragia obstétrica Toxoplasmosis Tuberculosis Otras

Datos del parto Se refiere todos los datos relacionados al parto

V. Cualitativa politómica Sitio institucional del parto Lugar del parto Tipo de parto Tipo de terminación del embarazo Edad gestacional al momento del parto Ruptura de membranas Tiempo de la ruptura Fecha y hora del parto Atención del parto Presencia de signos alarma Alumbramiento Contracción uterina Condición de recién nacido Causas de fallecimiento

Nominal No. %

Datos de puerperio Se refiere a todos los datos que sucedieron alrededor del período del puerperio

V. Cualitativa politómica Atención puerperal Lugar de la atención Tiempo de atención puerperal

después del parto Recurso que brindo atención Complicaciones en el puerperio Presencia de signos de alarma

Nominal No. %

Clasificación del caso Es el termino final de cómo se clasifica la muerte después del respectivo análisis

V. Cualitativa politómica Clasificación del caso Clasificación de la muerte materna Conclusión del comité Causas de la muerte

Nominal No. %

Datos del embarazo actual Son todos los datos que se registran referentes al embarazo actual

V. Cualitativa politómica Llega embarazada al hospital Semanas de gestación al ingreso Fecha probable del parto Atenciones prenatales recibidas Número de atenciones

Nominal No. %

Variables Definición Tipo de variable Escala de medición Valores de medición

prenatales Lugar donde recibió atención Padecimientos de

enfermedades durante el embarazo actual Presencia de complicaciones durante el embarazo

Datos del parto y puerperio

Son todas las actividades que se realizaron a nivel hospitalario para la atención del parto y del puerperio

V. Cualitativa politómica Inducción del parto Conducción del parto Atención del parto Tipo de parto o cesárea Terminación del embarazo Terminación del alumbramiento Complicaciones del parte Complicaciones en el puerperio

Nominal No. %

Caso de aborto Será toda la información referente a la culminación del embarazo en forma de aborto

V. Cualitativa politómica Tipo de aborto Evacuación uterina Complicación después del aborto

Nominal No. %

Momento obstétrico de la muerte y clasificación de la muerte

Son todos los registros relacionados a la defunción

V. Cualitativa politómica Fallecimiento durante el embarazo Fallecimiento durante el aborto Fallecimiento durante el parto Fallecimiento durante el puerperio Defunción relacionada con el embarazo

f) ORGANIZACIÓN DE LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

La recolección de los datos estuvo a cargo del personal de las diferentes regiones de salud bajo la coordinación de los epidemiólogos regionales y el apoyo técnico de la Dirección General de Vigilancia y el Departamento de Atención Integral a la Familia, utilizando las fuentes de información que utiliza el subsistema de vigilancia de la mortalidad materna y otras identificadas para esta investigación.

g) FUENTES UTILIZADAS PARA LA CAPTACION DE LOS CASOS DE MUERTES DE MEF

1. MUERTES OCURRIDAS A NIVEL DE LA COMUNIDAD i. Informe estadístico de defunción (Registro Nacional de las Personas-Instituto

Nacional de Estadística) disponible en las oficinas del registro civil municipal ii. Libro de registro de muertes en las oficinas del registro civil municipal iii. Registros en cementerios municipales y privados iv. Registros de la oficina municipal de cementerios v. Registros de ONGs y proveedores descentralizados vi. Oficinas del Ministerio Público en los lugares donde exista vii. Libro de registro de levantamientos de la policía viii. Consulta a informantes clave: alcaldes auxiliares, jueces de paz, parteras,

colaboradores voluntarios, representantes de salud, monitoras de Atención Integral a la Niñez en la comunidad, guardianes de salud y otros informantes que se pudieron identificar en la comunidad.

2. MUERTES OCURRIDAS A NIVEL INSTITUCIONAL HOSPITALARIO i. Censos diarios de salas ii. Libro de ingresos y egresos hospitalarios en las salas de internación iii. Libro de registro de muertes disponibles en las salas iv. Registro de muertes hospitalarias v. Hoja de hospitalización en oficinas de registros médicos (HC13) vi. Expedientes clínicos vii. Reportes del Sistema Informático Perinatal (SIP) viii. Libro de entrega de cadáveres ix. Registro de atenciones diarias (ATA) x. Informes de entrega de guardias

3. MUERTES OCURRIDAS A NIVEL INSTITUCIONAL NO HOSPITALARIO i. Registro de muertes extra hospitalarias ii. Listado de embarazadas (LISEM)

iii. Listado mujeres en edad fértil (LISMEF) iv. Registro de atenciones diarias (ATA) v. Rumores de Informantes claves :

Enfermeras auxiliares Enfermera profesionales Técnicos de Salud Ambiental Informes presentados por voluntarios de salud

h) Procedimientos de recolección de datos: Se conformó a nivel de cada unidad de salud un equipo liderado por el médico, enfermera o auxiliar de enfermería (según el tipo de complejidad de la unidad de salud), quien visitaba cada una de las fuentes de información. Una vez identificada una muerte de MEF, se procedía a llenar la ficha de vigilancia de las muertes de mujeres en edad fértil, conocida como instrumento de vigilancia de la mortalidad (IVM-1). Si se trataba de una muerte relacionada con el embarazo, parto o puerperio se procedía a llenar el instrumento de investigación comunitaria (IVM-2A) y si la muerte ocurrió en un hospital, se llenaba el instrumento de investigación hospitalaria (IVM-2B). En caso de en que los registros de la defunción no estuvieran completos, se procedía a localizar a los familiares de la fallecida de acuerdo a la dirección consignada en la fuente que se consultó. i) Confidencialidad y consideraciones éticas. Esta investigación se trata de un estudio retrospectivo de las defunciones de mujeres en edad fértil ocurridas en el año 2009, cuyo propósito era identificar las muertes maternas para ese periodo; por lo que no requirió de la interacción con pacientes. Para la recolección de la información en documentos clínicos o legales (expedientes clínicos, actas de defunción, autopsias), se giró vía oficio del Despacho del Secretario de Salud la orden para que toda unidad de salud facilitara a los encuestadores la información requerida. Se contó además con la anuencia del Fiscal General del Estado para que a través de la Dirección Nacional de Medicina Forense se entregara las bases de datos

de las defunciones de MEF captadas por esa dependencia. No se publica información que identifique individualmente los casos (nombre). En cuanto a la entrevista comunitaria, se solicitaba la autorización verbal del informante para realizarla; explicando el objetivo de la misma y recalcando la confidencialidad de la información proporcionada, En caso de que la persona no aceptara brindar la información, se elaboraba un informe al epidemiólogo regional explicando los hechos; adjuntando una nota donde la persona se negaba a ser entrevistado. j) Procesamiento de datos Una vez obtenidos los registros de las muertes de MEF y de muertes relacionadas con el embarazo, las personas encargadas de la investigación en las regiones sanitarias procedieron a la revisión y depuración de las fichas para control del llenado correcto de todas las variables contempladas en las mismas, así como evitar duplicidad de los casos y luego procedieron a la codificación de aquellas que lo ameritaron. Posteriormente se procesaron en una base de datos en formato Access, utilizando software estadístico EpiInfo versión 3.5.3 k) Plan de análisis

Obtenidas las bases de datos y depuradas, se procedió a seleccionar variables, obtener frecuencias y finalmente se efectuó análisis de los resultados obtenidos, comparándolos con los datos de la investigación de la razón de mortalidad materna más resiente (1997). Para el análisis se realizaron cálculos estadísticos de: medidas de frecuencia como razones, proporciones y tasas de mortalidad, medidas de tendencia central como: media y medidas de dispersión; rango y desviación estándar. A fin de construir el indicador que permitiera la comparación internacional para el cálculo de la razón de mortalidad materna, no se tomaron en cuenta las muertes

maternas tardías ni las muertes maternas por causas accidentales o incidentales (lesiones de causa externas), denominadas muertes no maternas. El numerador estuvo constituido por las muertes maternas obstétricas directas e indirectas, divididas entre el número de nacidos vivos proyectados por el INE para ese año. En el caso del calculo del subregistro de casos captados por el subsistema de vigilancia de la mortalidad materna, se resto al numero de muertes identificadas en la investigación el número de defunciones captadas por el subsistema de vigilancia, dividida por el mismo número de muertes captadas por la investigación, multiplicado por 100. l) Presentación de los datos

Se realizó utilizando tablas y gráficos, plasmados en un documento elaborado utilizando el procesador de texto Word® versión 2010.

VIII. Resultados VIII. 1 MORTALIDAD DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA En la búsqueda activa se encontró en el año 2009 un total de 1,776 muertes de mujeres en edad fértil (MEF), de estas, 1,619 mujeres no estaban embarazadas y 152 defunciones fueron clasificadas como muertes relacionadas con el embarazo según causa básica de defunción, de las cuales se confirmaron como muerte materna 135 casos, mientras que las 17 restantes fueron clasificadas como mujeres que murieron estando embarazadas pero por causas accidentales o incidentales (muertes no maternas). Se captaron 5 muertes maternas tardías. (Ver tabla 1).

Tabla 1. Distribución de muertes de mujeres en edad fértil, Honduras, año 2009

*Fuente: Investigación sobre Mortalidad Materna y de Mujeres en Edad Reproductiva en Honduras. 1997.

Según sitio de ocurrencia de la defunción se observa que el 52% (928/1776) de las muertes de MEF del 2009, ocurrieron en una unidad de salud pública o privada, mientras que el 49% (834/1776) ocurrieron en la comunidad.

Clasificación

1990 1997* 2009 No. % No. % No. %

Muertes de mujeres en edad fértil no grávidas

1,376 78.3 2,153 89.2 1,619

91.1

Defunciones relacionadas con el embarazo

381 21.7 260 10.8 152 8.5

Defunciones maternas tardías

- - 5 0.4

Total MEF Fallecidas 1,757 100.0 2,413 100.0 1,776 100.0

Tabla 2. Distribución de las defunciones de MEF por sitio de muerte, Honduras año 2009

Sitio de muerte No. %

Institucional 928 52.2 Comunitaria 834 46.9 No Consignada 14 0.9 Total 1,776 100.0

La mortalidad en MEF según tasas específicas por grupos de edad evidenció un descenso en todos los grupos de edad. Entre los adolescentes (15 a 19 años) la tasa se redujo a 0.3 por mil mujeres. En el otro extremo de la edad reproductiva mujeres de 45 a 49 años, la tasa persistió siendo la más alta (1,7) a pesar del descenso significativo en comparación con la cifras de 1997. Ver tabla 3.

Tabla 3. Tasa de mortalidad específica por grupos de edad en mujeres en edad fértil, Honduras, 1997 y 2009

1997Tasa* No. Población** Tasa***

10 – 14 0.5 92 483,279 0.215 – 19 0.8 217 420,737 0.520 – 24 1.2 226 369,017 0.625 – 29 1.4 202 331,483 0.630 – 34 1.9 262 286,262 0.935 – 39 2.3 242 235,996 1.040 – 44 2.6 242 192,154 1.345 – 49 3.2 270 156,460 1.7

231776 2475,388 0.7

No consignado -Total

Grupo de edadAños

2009

Fuente: *Investigación de mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras 1997, Honduras. **Proyecciones de Población 2001-2015, Instituto Nacional de Estadística. ***Tasa por 1000 mujeres en edad fértil

CAUSA BASICA DE DEFUNCIÓN EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL Con relación a la causa básica de defunción, del total de muertes de MEF el 25% (440/1776) son debidas a lesiones de causas externa (accidentes, homicidios, traumatismos, envenenamiento), el 18.5% (328/1776) son muertes por neoplasias; mientras que las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupan el tercer lugar con un 9.3% (166/1776) de representación. Las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio son la quinta causa de defunción, representando el 7.6% (135/1776). Ver Tabla 4. Se continúa registrando como causa básica de defunción las clasificadas en el capítulo que corresponde a los síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio no clasificado en otra parte (133), lo cual incluye casos en los que no se pudo efectuar un diagnóstico de muerte más específico.

Tabla 4. Causa básica de defunción en mujeres en edad fértil, Honduras, año 2009

S00-T98 V01-Y98

Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa y causas externas de mortalidad

440 24.8

C00-D49 Tumores (neoplasias) 328 18.5A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 166 9.3I00 - I99 Enfermedades del sistema circulatorio 159 9.0O00-O99 Embarazos, parto y puerperio* 135 7.6E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 92 5.2J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio 90 5.1N00-N99 Enfermedades del sistemagenitourinario 61 3.4K00-K93 Enfermedades del sistemadigestivo 60 3.4G00-G99 Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso 46 2.6M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido

conjuntivo30 1.7

D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el organismo de la inmunidad

29 1.6

Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

19 1.1F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento 8 0.5L00-L99 Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo 2 0.1R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de

laboratorio no clasificados en otra parte111 6.3

Total 1,776 100.0

Descripción del Capítulo No %Capitulo CIE-10

VIII.2 DESCRIPCION DE LOS RESULTADOS DE LAS MUERTES MATERNAS VIII.2.1 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA Se realizó el cálculo de la razón de la mortalidad materna, dividiendo las 135 defunciones captadas sobre 223,423 nacidos vivos estimados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) para el año 2009; obteniéndose una razón de 60,4 por 100,000 nacidos vivos.

Al comparar los datos obtenidos durante las investigaciones realizadas en los años 1990 y 1997; podemos observar una tendencia hacia el descenso del 68.1% en comparación con el dato obtenido en el año 1990 y de 44.5% con relación a lo observado en 1997. Grafico 1 Tendencia de la razón de la mortalidad materna, Honduras 1990, 1997 y 2009

Años

Fuente:* Investigación de mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras

1990, 1997, 2009, 2015 Según los Objetivos del Desarrollo del Milenio. En cuanto al departamento de residencia de las fallecidas y comparando con 1997, observamos que 16 de los 18 departamentos alcanzaron una reducción en su RMM. En ocho de ellos (Atlántida, Choluteca, Colón, El Paraíso, Gracias a Dios, Lempira) la reducción alcanzada los lleva a presentar una RMM menor a la RMM nacional. La RMM más alta del país se observó en los departamentos de Comayagua y Copán, sin embargo en estos departamentos se ha logrado una reducción de la RMM en un 34% y 39% respectivamente, en comparación con la investigación de 1997. Solo se observó un aumento en la RMM en los departamentos de Santa Bárbara y Yoro que aumentaron en 18 y 13 puntos respectivamente, en relación al año 1997. Debido a

que no había dato disponible de la RMM en el departamento de Islas de la Bahía y Gracias a Dios (proyectado) en el año 1997, no se pudo comparar la evolución de la misma, pero constituye la línea base para futuras investigaciones en dicho departamento.

Tabla 5. Distribución de la razón de mortalidad materna por departamentos,

Honduras, 1997, 2009

Departamentos

Razón de Mortalidad materna*

1997 2009

No. Recién Nacidos estimados**

Razón de Mortalidad

Materna Atlántida 70 5 10,568 47 Choluteca 90 4 12,852 31 Colon 174 5 8,649 58 Comayagua 126 11 13,095 84 Copan 139 10 11,888 84 Cortes 105 24 39,194 61 El Paraíso 101 5 12,336 41 Francisco Morazán 104 23 33,518 69 Gracias a Dios 326 1 3,010 33 Islas de la Bahía*** - 1 1,279 78 Intibucá 182 6 8,164 73 La Paz 146 4 8,375 48 Lempira 140 1 10,799 9 Ocotepeque 120 3 3,842 78 Olancho 106 9 15,818 57 Santa Barbará 65 9 11,632 77 Valle 102 3 4,833 62 Yoro 62 11 15,631 70

Total 108 135 223,483 60

* Razón calculada por 100,000 nacidos vivos ** Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Proyecciones de población 2001- 2015 *** No se incluyó en la Investigación de 1997

VIII.2.2 Caracterización de la mortalidad materna, Honduras 2009 Los resultados de la búsqueda activa mostraron que en el año 2009 se reportaron 152 casos de defunciones relacionadas con el embarazo; de las cuales 135 fueron clasificadas como muertes maternas.

Tabla 6. Distribución de defunciones relacionadas con el embarazo, Honduras, 2009

De los 135 casos de muertes maternas ocurridos en el año 2009 se clasificaron 78 como muertes maternas obstétricas directas y 57 como muertes maternas obstétricas indirectas. A los efectos de comparar las muertes maternas con los estudios de 1990, 1997 y el 2009 se presenta la clasificación de los mismos en la tabla 7.

Clasificación defunciones relacionadas con el embarazo

2009 No. %

Muertes maternas 135 87.1 Muertes no maternas 17 12.1

Total 152 100.0

Tabla 7. Clasificación de las muertes maternas obstétricas, 1990,1997 y 2009 Honduras

Clasificación 1990 1997 2009 No. % No. % No. %

Directa 267 85 173 84 78 58 Indirecta 46 15 34 16 57 42 Total 313 100 207 100 135 100

Fuente: Investigación de mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras 1990 y 1997.

Los resultados estadísticos de la edad muestran una mediana de 29 años, una moda de 28 años en un rango de 15 a 44 años. El 59% (80/135) de las fallecidas tenían entre 20 y 34 años al momento de la defunción. El 41% (55/135) se encuentran en los grupos de edad conocidos como de mayor riesgo para la morbilidad y mortalidad materna (menores de 20 y mayores de 35 años). En cuanto a las tasas de mortalidad materna, observamos que el mayor riesgo de morir de una mujer en edad fértil durante el embarazo, parto o puerperio es a los 35 y 39 años.

Tabla 8. Tasas de mortalidad materna por grupo de edad, Honduras 2009. Grupo de edad No. Población Tasa 15 – 19 16 420,737 0.04 20 – 24 23 369,017 0.06 25 – 29 31 331,483 0.09 30 – 34 26 286,262 0.09 35 – 39 28 235,996 0.12 40 – 44 11 192,154 0.06 Total 135 1835,649 0.07

El 39% (53/135) de las fallecidas solo cursaron estudios en educación primaria; mientras que el 15% (20/135) eran analfabetas. En cuanto a la ocupación el 67% (91/135) eran amas de casa y el 54% (73/135) convivían con su pareja en unión libre.

Tabla 9. Características demográficas de los casos de muertes maternas,

Honduras, 2009

En el 65% (85/135) de los casos el dato de la etnia a la que pertenecía la fallecida no fue registrado. De los datos registrados observamos que el 31% (42/135) eran mujeres

Variables Demográficas 2009 Escolaridad* No. %

Analfabeta 20 15 Primaria 53 39 Secundaria 16 12 Universidad 3 2 Sin consignar 43 32 Total 135 100

Ocupación** No. % Ama de casa 91 67 Estudiante 3 2 Oficios Domésticos 3 2 Trabajadora de maquila 2 1 Otra 7 5 Sin consignar 29 21 Total 135 100

Estado civil*** No. % Unión libre 73 54 Casada 32 24 Soltera 10 7 Viuda 1 1 No consignado 19 14 Total 135 100

ladinas o mestizas, el 3% (4/135) Lencas, y se registro una fallecida de la etnia afro-descendientes. En cuanto al área de residencia de la fallecida podemos observar que tanto la distribución porcentual de las muertes maternas ocurridas, como la RMM, son mayores en el área rural que en la urbana.

Tabla 10. Distribución de las muertes maternas según área de residencia, Honduras, 2009

Área de

residencia No. % RMM* Urbana 33 32 32 Rural 102 68 85 Total 135 100 60

*Razón por 100,000NV LUGAR DE OCURRENCIA DE LA MUERTE MATERNA El lugar en donde ocurre la muerte materna, además de indicarnos la posibilidad del acceso a los servicios de salud por parte de la mujer, también nos indica la existencia de posibles factores como los patrones culturales, la jerarquización del poder de decisión en las familias y la organización familiar y comunitaria que inciden en el acceso. El número de muertes maternas ocurridas en la comunidad ha disminuido en los últimos años; pasando de 210 defunciones en 1990 a 101 en 1997; y de estas, a 28 muertes en el 2009; lo que representa una disminución del 87% en el periodo 1990-2009; y del 72% en el periodo 1997-2009. La mayor mortalidad para el año 2009 se presenta a nivel institucional, representando el 79% (107/135) del total de casos.

Grafico 2 Distribución de la mortalidad materna según sitio de defunción, Honduras 2009

Nota: En el estudio de 2009 las muertes maternas institucionales incluyen casos dé hospitales y Clínica Materno Infantil. En los estudios de 1990 y 1997 a la muerte materna institucional se le llamo hospitalaria. Con relación a las muertes maternas ocurridas a nivel institucional en el 2009, se identifico que el 91% (97/135) de los casos ocurrió a nivel de instituciones públicas.

Tabla 11. Muertes maternas institucionales, Honduras, 2009

Institución donde ocurrió la muerte

2009 No. %

Público 97 91 IHSS 6 6 Privado 3 3 Extranjero 1 1 Total 107 100

De los 107 casos de muertes maternas institucionales, 16 de los 25 hospitales de la Secretaría de Salud que brindan atención obstétrica registraron la ocurrencia de muerte materna. Los dos grandes hospitales nacionales; Hospital Escuela y Mario Catarino Rivas que se caracterizan por tener la mayor capacidad de resolución a la emergencia obstétrica y atienden la referencias de las pacientes con complicaciones; concentraron el 69% (73/107) de los casos, con un 36% (38/107) y el 33% (35/107) respectivamente. Tabla 12. Distribución de los casos de muertes maternas por hospitales públicos,

Honduras, 2009

Hospital No. % Mario Catarino Rivas 38 36 Hospital Escuela 35 33 De Occidente 3 3 Del Sur 3 3 El Progreso 3 3 Aníbal Murillo Escobar 1 1 Hospital Atlántida 1 1 Juan Manuel Gálvez 1 1 Manuel de Jesús Subirana 1 1 Salvador Paredes 2 2 San Felipe 1 1 San Francisco 2 2 San Isidro 1 1 Santa Bárbara 1 1 Santa Teresa 1 1 Tela Integrado 1 1 Otros hospitales y CMI 12 11 Total 107 100

El Instituto Hondureño de Seguridad Social registró seis de los casos, cinco casos en el Hospital de Especialidades de Tegucigalpa y uno en el Hospital Regional del Norte en San Pedro Sula. Se registraron tres casos en clínicas y hospitales privados. El 67% (90/135) de las mujeres tuvieron acceso a la atención prenatal. En relación al número de embarazos de las fallecidas, se encontró que de las 135 muertes maternas, el 12.6% (17/135) de ellas eran primigestas, el 35.6% (48/135) tuvo más de cuatro embarazos. Tabla 13. Distribución de muertes maternas según número de gestas, Honduras,

2009

Gestas 2009 No. %

0 17 13 1 31 23 2 18 13 3 16 12 4 y más 48 35 No consignado 5 4

Total 135 100 Al comparar los datos de la investigación de 1997 con los del 2009, se observa una reducción en número y proporción de las muertes ocurridas en el embarazo y el parto, mientras que las muertes ocurridas en el puerperio se presentaron en números similares en estos años; aunque para el 2009 estas representaron el 63% (85/135) del total.

Tabla 14. Distribución de las muertes maternas según el momento obstétrico en el que ocurrió el evento, Honduras, 2009

Momento reproductivo 1997 2009

No. % No. % Embarazo 50 24 30 22 Parto 72 35 20 15 Puerperio 84 41 85 63 Total 207 100 135 100.0%

Fuente: Investigación de mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras 1997. Dentro del puerperio, las primeras 24 horas que siguen a la atención del parto continúan siendo las más críticas, ya que más de la mitad de las muertes (53%) ocurren en este corto período. Tabla 15. Distribución de muertes maternas durante el puerperio, Honduras, 2009

Puerperio 2009 No. %

Menos de 24 horas 45 53 24 a 48 horas 9 11 Más de 48 horas 31 36 Total 85 100

SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO Aunque los niveles de parto institucional siguen aumentado en Honduras y la mayor parte de las muertes maternas se producen definitivamente en los servicios de salud, cuando se analiza las muertes maternas según lugar de atención del parto aún persiste

un porcentaje no despreciable de partos domiciliarios que contribuyen con el 21% (28/135) de las muertes maternas. En el 68% (92/135) de las defunciones, la atención del parto se realizó en un hospital público, un 1% (2/135) fueron atendidos en una clínica materno infantil.

Tabla 16. Sitio de atención del parto de los casos de muertes maternas,

Honduras, 2009

Lugar de atención del parto No. %

Hospital Público 92 68 Hogar 28 21 Hospital/Clínica privado 3 2 Clínica materno infantile 2 1 No consignado 10 7

Total 135 100

De los partos atendidos en el nivel comunitario el 64% (18/28) fue atendido por la partera, seguido en un 14% (4/28) atendido por ella misma y en un 11% (4/28) por algún miembro de la familia. CAUSAS DE LA MUERTE MATERNA La revisión y clasificación de los casos de muertes maternas del año 2009, muestra que la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio continúa siendo la principal causa de muerte materna en Honduras.

El análisis comparativo de los datos encontrados en 2009 con los de 1997, muestra que la distribución porcentual de las principales causas de muerte materna sigue siendo similar, los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio y la sepsis puerperal ocupan el segundo y tercer lugar respectivamente. Las muertes maternas indirectas en el año 2009 se incrementaron de 17% a 31% con respecto a los datos 1997.

Tabla 17. Causas de muerte materna, años 1997 y 2009 Honduras C.A

* Enunciada en informe de 1997 como Distocia. **Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstetricas directas pero si agravadas por efectos fisiológicos del embarazo.

Causas de muertes maternas 1997 2009 No. % No. %

Hemorragia durante el embarazo, Parto y Puerperio

90 46 40 30

Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio

37 19 32 24

Sepsis Puerperal Embolia del líquido amniótico

29

0

15

0

4

0

3

0 Complicaciones del trabajo del parto y parto*

7 3 2 1

Causas Indirectas**

34 17 57 42

Total 197 100 135 100

MUERTES MATERNAS POR CAUSAS DIRECTAS En el 2009, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Edición (CIE-10) se captaron 78 muertes maternas obstétricas directas, de las cuales, la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio representó el 51% (40/135) y de esta, la mayoría fue por retención de restos placentarios y atonía uterina. Los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio ocuparon el segundo lugar como causa de muerte materna directa, la mayoría de ellos vinculados a eclampsia y preclampsia. La sepsis puerperal fue la tercera causa, teniendo como punto de partida en la mayoría de los casos la endometritis posparto.

Tabla 18. Causas de muertes maternas directas, Honduras, año, 2009 Código CIE -10 Categorías 2009

No. % Hemorragia durante el embarazo,

parto y puerperio 40 51

O72.2 Retención de restos placentarios 22 55 O72.1 Atonia uterina 14 35 O71.1 Ruptura uterina 4 10 Trastornos hipertensivos del

embarazo, parto y puerperio 32 41

O15.9 Eclampsia 19 59 O14.0-O14.9 Preclampsia 11 34 O10 Hipertensión esencial preexistente que

complica el Embarazo, el parto y el puerperio

2 7

Sepsis Puerperal 6 8 O85 Sepsis puerperal 5 83 O86 Otras infecciones puerperales 1

17

Total 78 100

CAUSAS DE MUERTE MATERNAS INDIRECTAS Se observó que las enfermedades respiratorias que complican el embarazo, parto y puerperio son las causas de mayor frecuencia de muertes maternas indirectas, seguida por otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, parto y puerperio en segundo y tercer lugar enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, parto y puerperio, este hallazgo nos refleja la importancia de incluir la atención pre concepcional en la provisión de servicios a las mujeres en edad fértil a fin de realizar una detección oportuna y manejo de la mujer que padece una patología de base. Tabla 19. Muertes materna indirectas, Honduras, año 2009

Código CIE-10 Subcategorias No. %

O99.5 Enfermedades del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio

36 63

O99.8 Otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, parto y puerperio.

11 19

O98 Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte pero que complican el embarazo, parto y puerperio.

2 4

O99.4 Enfermedades del sistema circulatorio que complica el embarazo, parto y puerperio.

7 12

O99.2 Enfermedades endocrinas, de la nutrición y del metabolismo que complican el embarazo, el parto y puerperio.

1 2

Total 57 100

ABORTO Y MUERTES MATERNAS El aborto ha disminuido sustancialmente su contribución a la ocurrencia de muertes maternas, ya que en el 2009 solamente se diagnosticaron 4 casos; tres clasificados como aborto incompleto con hemorragia excesiva y uno como infección genital y pelviana consecutiva al aborto; comparado con los 33 y 11 casos informados en las investigaciones de 1990 y 1997 respectivamente. VIII.2.3 SENSIBILIDAD DEL SUBSISTEMA DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA En este mismo periodo la Dirección General de Vigilancia de la Salud, a través del sistema rutinario de vigilancia de mortalidad materna registró 96 casos de muertes maternas, lo que indica que con la búsqueda activa se encontraron 39 casos más, lo que permitió estimar el porcentaje de subregistro en 29% (ver Tabla 20). Tabla 20: Cálculo del subregistro de las muertes maternas, Honduras, 2009

Año (a) Muertes Maternas

captadas por investigación

(b) Muertes Maternas captadas por el sistema de

vigilancia rutinario

Subregistro (a-b/a*100)

2009 135 96 29

IX. Discusión La Razón de Mortalidad Materna, representa el riesgo obstétrico de fallecer durante el embarazo, parto y puerperio asociado con cada embarazo y se obtiene al dividir el número de defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año o un periodo determinado entre el número total de nacidos vivos para el mismo año, multiplicado por 100,000. En este estudio se obtuvo una razón de mortalidad materna (RMM) de 60,4 por 100,000 Nacidos vivos, este valor comparado con la RMM 1990 (182) significa una disminución de un 68.1%. De acuerdo a la última RMM oficial que fue de 108 x 100,00 N.V. obtenida a través de la metodología RAMOS en 1997, la reducción es de un 44.5%9. Al hacer el análisis desagregado por periodo de investigación se encuentra que en el periodo 1990-1997 se experimentó una reducción significativa de un 41% en la Razón de Mortalidad Materna al pasar de 182 muertes por cada 100,000 nacidos vivos a 108, lo cual fue reconocido internacionalmente como un logro significativo del país, manteniendo un porcentaje de reducción anual de 5.8 %. Es evidente que para el país la velocidad de reducción de mortalidad materna del periodo 1997 al 2009 es adecuado en comparación al previo y para que Honduras alcance la meta de reducción del 75% al 2015, deberá mantener una reducción anual de 4.3%, por tanto Honduras debe realizar todos los esfuerzos en la reducción de la mortalidad materna y para cumplir la meta deberá reducir la mortalidad materna evitable independientemente del sitio de ocurrencia del parto. Estos resultados evidencian que el sistema rutinario de vigilancia de la mortalidad materna mantiene un subregistro alrededor del 30% de casos de defunciones maternas, dato similar al encontrado en las investigaciones de 1990 y 1997, así como lo descrito a nivel internacional 9, 11, 12.

Calculando la velocidad de descenso de la RMM, con los datos oficiales suministrados por los Ministerios de Salud de la región, se pudo observar que Honduras ocupa el tercer lugar en Latinoamérica, solo superado por Uruguay y Perú, con lo que se esperaría que sin descuidar lo hecho hasta el momento e intensificando acciones específicas, se podría acelerar la reducción de la mortalidad materna, para de esa manera cumplir con la meta 5 A de los ODM5. Con respecto a los datos obtenidos en este año 2009, las muertes maternas directas se redujeron en un 71% con relación al dato de 1990, y un 55 % con respecto a 1997. Esta disminución, era de esperarse ya que la Secretaría de Salud en los últimos años ha concentrado sus esfuerzos en el desarrollo de estrategias e intervenciones dirigidas a mejorar el manejo de la complicación obstétrica de patologías como la hemorragia, preclampsia, parto obstruido y sepsis. Las muertes maternas indirectas aumentaron con respecto a 1990 alrededor del 23%, pero de 1997 al 2009 debido a la modificación de la definición de caso que es más incluyente, aumento un 68%, ya que se agregaron causas relacionados a patologías de origen respiratorio, circulatorio y epidemias;, lo que se traduce en una mayor clasificación de casos como muertes maternas indirectas para el 2009. Aunque la mortalidad y la morbilidad materna afectan a las mujeres de todos los estratos sociales y económicos, sabemos que muere un número desproporcionadamente elevado de mujeres pobres y analfabetas, quienes en su mayoría residen en zonas rurales, con falta de atención obstétrica básica y con mayor riesgo de morir en el parto 1. Con relación a las características de las mujeres fallecidas, se puede concluir que el perfil de la muerte materna en Honduras es el de una mujer ama de casa, en unión libre y con un bajo nivel educativo, ya que de los 135 casos de muertes maternas ocurridas aproximadamente el 50% tenían estas características.

Los resultados del año 2009 demuestran que tanto la distribución porcentual de las muertes maternas ocurridas, como la RMM, es mayor en el área rural que en la urbana. Este dato coincide con lo descrito a nivel internacional donde se demuestra que las mujeres que viven en el área rural con baja escolaridad y difícil acceso a los servicios de salud tienen mayor riesgo de morir por causas obstétricas 8, 10, 14. Con relación al lugar de ocurrencia de la muerte materna se evidencia claramente que Honduras presenta una tendencia descendente de la RMM tanto a nivel comunitario como institucional. En el grafico No. 2 se evidencia que la relación entre ambas razones (institucionales y comunitarias) se ha venido modificando, ya que en 1990 la muerte materna ocurría mayormente en la comunidad, en 1997 los valores eran similares, y en el 2009 la mayor ocurrencia de este evento fue a nivel institucional. Este hallazgo confirma la existencia de mayor acceso de la mujer a recibir servicios de salud 8, 9. Al comparar los datos de los estudios anteriores se evidencia una disminución de las muertes que ocurren en mujeres multíparas, considerando que aún continúan ocurriendo muertes en este grupo de mujeres con más de cuatro hijos 9. El momento obstétrico en el cual muere un mayor número de mujeres es en el puerperio, siendo las primeras 24 horas que siguen a la atención del parto las de mayor riesgo. Este hallazgo es coincidente con lo reportado a nivel de la región de América Latina y el Caribe 5. El incremento de muertes maternas indirectas puede ser atribuido a un brote de dengue hemorrágico y las enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, parto y puerperio que se presentaron en ese año. Es importante destacar que en el país la mortalidad materna directa ha presentado una disminución progresiva a expensas de la hemorragia y la sepsis, a la vez se identifica que la mortalidad materna indirecta se incrementa en este periodo.

Es importante mencionar que de acuerdo al Sistema de Información de la Secretaría de Salud el aborto representa la tercera causa principal de egreso hospitalario, ante esta situación se han desarrollado intervenciones para asegurar la calidad en la atención a las mujeres en situación de pos aborto 30. En Honduras, disminuir la atención del parto comunitario sigue siendo un reto para el sistema de salud pública, ya que actualmente el parto domiciliar contribuye a la muerte materna directa a causa de la retención de restos placentarios, representando el 55% del total de muertes complicadas por hemorragias y el 28% del total de muertes maternas directas.

X. Conclusiones

1. Honduras después de 19 años de haber realizado la primera investigación para el cálculo de la razón de mortalidad materna ha obtenido grandes logros, pasando de 189 a 60 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, lo que evidencia la efectividad de las acciones emprendidas por el país para lograr esta disminución, a la vez este logro solo podrá verse realmente concretizado cumpliendo para el año 2015 la meta del ODM 5, que establece que para ese año Honduras deberá tener una razón de 46 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos.

2. Este estudio permitió conocer el perfil de la mortalidad de mujeres en edad fértil fallecidas durante el año 2009, observándose que el 0.7 de cada 1,000 mujeres en edad fértil fallecen, dato inferior a lo observado en 1997. En su mayoría eran mujeres entre 30 y 49 años, que mueren por alguna lesión de causa externa o tumor en unidades de salud. El 91.5% de las fallecidas al momento de la muerte no estaban embarazadas.

3. Las causas de defunción relacionadas a la mortalidad materna representaron la quinta posición dentro de la mortalidad de MEF, este grupo falleció en su mayoría producto de complicaciones obstétricas directas, siendo la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio, los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio y la sepsis puerperal las tres principales causas de defunción. Las enfermedades del sistema respiratorio es la principal causa de muertes maternas indirectas en el embarazo, parto y puerperio.

4. La media de edad de las muertes maternas fue de 29 años, representando el 52% de los casos el grupo de edad de 15 a 29 años. En su mayoría eran mujeres puerperas con educación primaria, amas de casa en unión libre, procedentes de la zona rural.

5. El análisis comparativo entre el 2009 y los resultados del estudio de 1997 muestra que 16 de los 18 Departamentos presentaron una reducción de la RMM, siendo los departamentos de Copán y Comayagua los que presentaron la razón más alta a nivel nacional, aunque es importante recalcar que en Yoro y Santa Barbará la RMM fue mayor a lo observado en 1997. La disminución más significativa la tuvo el departamento de Lempira, que pasó de 140 a 9 por 100,000 NV.

6. El sistema rutinario de vigilancia de la mortalidad materna mantiene un subregistro alrededor del 30% de las muertes maternas.

XI. Recomendaciones La Secretaría de Salud debe continuar con la implementación de las políticas y estrategias definidas para este evento, enfocándose en:

1. La aplicación de las intervenciones definidas en RAMNI deben fortalecerse en el ámbito nacional, focalizando acciones en los departamentos que no cumplieron la meta establecida.

2. Debe continuarse fortaleciendo el apoyo y seguimiento a las regiones de salud que han avanzado en la reducción de la mortalidad materna.

3. Es urgente que la Secretaría de Salud en el corto plazo implemente acciones que contribuyan a reducir la mortalidad materna en los hospitales públicos con énfasis en los dos nacionales para responder a la demanda y asegurar la atención con calidad de la mujer durante el parto y puerperio inmediato en el marco de la política del parto institucional.

4. Las acciones que la Secretaría de Salud priorice y desarrolle a nivel hospitalario, incluyendo la mejora de la gestión y la red de referencia del primero al segundo nivel y entre el segundo nivel al tercer nivel de atención son claves para que Honduras pueda lograr la meta definida en los ODM para el 2015 de reducir la mortalidad materna a 46 X100, 000 NV.

5. El Gobierno de Honduras a través de la Secretaría de Salud debe garantizar los recursos financieros a fin de que las regiones y hospitales puedan implementar todas las acciones e intervenciones que contribuyan a mejorar la provisión de servicios para lograr la reducción de la mortalidad materna:

a) Financiamiento para implementar modelos de gestión y financiamiento basados en resultados

b) Prevención: Estrategia de comunicación en salud materna e infantil c) Infraestructura y equipamiento

6. Siendo la hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio la principal causa de muerte materna se debe:

a) Priorizar la organización de los servicios en los hospitales para mejorar la capacidad de detección, diagnóstico y manejo de las complicaciones de la mujer ocasionadas por hemorragias durante el embarazo, parto y postparto.

b) Intensificar las acciones en las instituciones de salud que atienden partos para mejorar y fortalecer la provisión de los servicios a la mujer durante el parto y puerperio. (Recurso Humano, Insumos).

c) Se debe garantizar el cumplimiento de normas de atención materno neonatal para asegurar el manejo oportuno de la mujer en el tercer periodo del parto y el cuidado durante el puerperio inmediato. (Medición de sangre perdida, esquema de las cuatro T, aplicación del balón hidrostático y suturas compresivas).

d) Fortalecer la provisión y disponibilidad de sangre segura en todos los hospitales.

e) La Secretaría de Salud como política continuará desarrollando intervenciones a fin de incrementar la atención institucional del parto por personal calificado. Sin embargo para aquellos lugares en los cuales el parto comunitario es la única opción de la mujer debido a barreras sociales, culturales, económicas y de acceso a los servicios de salud se deberán implementar intervenciones innovadoras entre ellas el uso seguro de úterotónicos para prevenir la hemorragia posparto.

7. Para lograr disminuir las muertes maternas ocasionadas por los trastornos hipertensivos del embarazo se debe priorizar :

a) Detección oportuna de los signos de riesgo para la identificación de los trastornos hipertensivos del embarazo en la comunidad.

b) Garantizar una atención prenatal con calidad: i. Utilización de la Historia Clínica Perinatal ii. Vigilancia del incremento del peso materno, a través del uso de la grafica

incluida en el carnet perinatal. iii. Realizar a todas las mujeres embarazadas la prueba de proteinuria a

través de examen de laboratorio o de pruebas rápidas. iv. Referencia oportuna de la mujer al hospital para su manejo según normas a) Priorizar la organización de los servicios en los hospitales para mejorar el

diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de las complicaciones de la mujer ocasionadas por los trastornos hipertensivos del embarazo.

b) Asegurar la provisión de insumos para realizar los estudios de laboratorio que faciliten el diagnóstico oportuno de los trastornos hipertensivos del embarazo y sus complicaciones.

c) En las unidades de salud que atienden partos se debe garantizar el cumplimiento de normas de atención materno neonatal para asegurar el manejo adecuado de la mujer. (Toma oportuna de decisiones).

d) Considerando que los trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio son la principal causa de muerte en las adolescentes se deben priorizar acciones para la detección oportuna.

8. Considerando que las muertes maternas por causas indirectas representan un incremento importante, la Secretaría de Salud debe elaborar, aplicar, monitorear y evaluar normas y/o protocolos para el manejo de embarazadas con patologías que ocasiona muertes maternas indirectas, priorizando las “Enfermedades del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”.

9. La Secretaría de Salud debe fortalecer la aplicación de estrategias a nivel comunitario en coordinación con otros actores para contribuir a eliminar las

barreras de género, a fin de que la mujer demande y reciba la atención oportuna en las unidades de salud.

10. Reactivar la estrategia de comunicación en salud materna para incidir en cambios de comportamiento en la mujer, familia y comunidad que contribuyan a disminuir las muertes maternas.

11. La Secretaría de Salud debe demandar la apertura del post grado en enfermería obstétrica y promover el desarrollo de un programa para mejorar las competencias de las enfermeras auxiliares en tema obstétricas.

12. Incluir en la currícula de formación de nuevos recursos de pregrado y postgrado los temas vigentes de salud pública del país con énfasis en las normas nacionales que aseguren el conocimiento, habilidades y competencias de los nuevos egresados en el manejo de las complicaciones obstétricas.

13. Intensificar las acciones en las instituciones de salud que atienden partos para mejorar y fortalecer la provisión de los servicios a la mujer durante el parto y puerperio. (Recurso Humano, Insumos).

14. Para contar con una razón de mortalidad materna anual, lo más próxima a la realidad, y mientras tanto no se mejora el sistema de vigilancia para disminuir el subregistro y la subclasificación; la Secretaría de Salud deberá corregir el dato observado en un 30%. Este proceso se deberá mantener en tanto no se logre mejorar la captación de muertes maternas a través del sistema de vigilancia de la mortalidad materna; a medida que las próximas búsquedas activas muestren una reducción sostenida del porcentaje de subregistro y subclasificación, se podrá ajustar por un porcentaje más bajo.

XII. Referencias bibliográficas

1Oliva López Arellano, Medicina Social-Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, volumen 3, número 4, noviembre 2008-326.

2 Raúl More Palacios; Economía Política de los determinantes sociales de la salud¸2009, Lima Perú, http://www.bvsde.paho.org/texcom/sct/048025.pdf.

3 Juan Antonio Casas-Zamora; Salud, desarrollo humano y gobernabilidad en América Latina y el Caribe a inicios del siglo XXI, Revista Panamericana de Salud Publica; Vol. 11 No. 5-6, Washington Mayo-Junio 2002, http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892002000500014&script=sci_arttext.

4UNICEF, Estado Mundial de Infancia 2009 Resumen ejecutivo, Salud Materna y neonatal http://www.unicef.org/spanish/sowc09/docs/SOWC09-TheStateoftheWorldsChildren-2009-Exec-Summary-SP.pdf.

5 Declaración conjunta OMS/FNUAP/UNICEF/BANCO MUNDIAL; Reducción de la Mortalidad Materna; 1999, Ginebra, Suiza, ISBN 92-4-356195-2 http://whqlibdoc.who.int/publications/1999/9243561952_spa.pdf.

6Naciones Unidas, Objetivos del Desarrollo del Milenio, http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/pdf/MDG_Report_2010_SP.pdf#page=32.

7 Instituto de Información Estadística y Geografía, Resumen método RAMOS, México. Sitio web: http://iieg.gob.mx/contenido/PoblacionVivienda/Salud/ResumenMetodoRamos.pdf

8Jeremy Shiffman, “Construyendo la voluntad política por una maternidad segura en Honduras, [email protected], http://faculty.maxwell.syr.edu/jrshiffman/Papers/Honduras%20-%20Spanish%20version%20draft%20three.pdf.

9 JH Meléndez, JC Ochoa Vásquez, Investigación sobre mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva en Honduras: informe final correspondiente al año 1997, Tegucigalpa, Honduras, 1999.

10German Mora y João Yanes, Mortalidad Materna: Una tragedia ignorada, pag 71. http://www.ops-oms.org/Spanish/DD/PUB/PC541-68-86.pdf.

11 Mario Herrera MD, Mortalidad Materna en el Mundo, REV CHIL OBSTET GINECOL

2003; 68(6): 536-543 http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262003000600015&script=sci_arttext.

12 51 Consejo Directivo PAHO, Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna,http://new.paho.org/blogs/cd51/?p=3958&lang=es.

13BRITO HURTADO, Julio G, CABRERA, Carlos, GUTIERREZ, Orlando et al. Mortalidad materna en la Maternidad “Concepción Palacios”: 1982-1991. RevObstetGinecolVenez. [online]. ene. 2007, vol.67, no.1 [citado 27 Mayo 2012], p.31-39. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322007000100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0048-7732.

14Maria del Carmen Elu, MORTALIDAD MATERNA: UNA TRAGEDIA EVITABLE, Perinatol. Reprod. Hum. v.18 n.1 México mar. 2004, versión impresa ISSN 0187-5337, http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187-53372004000100006&script=sci_arttext.

15 Hernán Darío Franco Yepes, Hipertensión inducida por el embarazo,http://www.revcolanestold.com.co/pdf/esp/1998/vol_1/pdf/HIPERTENSION%20INDUCIDA%20POR%20EL%20EMBARAZO.pdf.

16Saratania Crespo Lopez,Hipertensión arterial y embarazo; consideraciones del tema, http://www.ilustrados.com/tema/12901/Hipertension-Arterial-embarazo-Consideraciones-tema.html.

17Jose Pacheco, Hipertensión inducida por el embarazo, nuevos conceptos; Ginecología y Obstetricia, Vol.41 No. 1, Enero 1995, http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_41n1/hipertension.htm.

18 G. Valdés, Síndromes Hipertensivos del Embarazo; Capitulo 41, http://www.mediterraneo.cl/documentos/catalogo/extracto_978-956-220-314-2.pdf.

19 Lilian Dora Macchi, Síndrome de Hellp, Patología de urgencia Año 9, No. 2, Junio 2001, pagina 16, http://www.sapue.com.ar/SindromeHellp.pdf.

20Dra. Elba Gómez Sosa, Trastornos Hipertensivos del Embarazo, http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol26_2_00/gin06200.htm.

21Maria Teresa Aguilar Romero, Hemorragia postparto, Actualización Obstetricia y Ginecología 2011;

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2011_mmf_11_caso_clinico_hemorragia_postparto.pdf.

22Gizela Gutiérrez de la Hoz, Protocolo para el manejo de las hemorragias post parto, http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_HEMORRAGIA_POST_PARTO.pdf.

23Antonio Morales, Manejo exitoso del manejo por acretismo placentario, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2006; 2006; 71(2): 121-124 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000200008.

24H. Karlsson, C. Pérez Sanz, Hemorragia post parto; Anales Sis San Navarra v.32 supl.1 Pamplona 2009; http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272009000200014&script=sci_arttext

25Andres Calle; Diagnostico y Manejo de la Hemorragia post parto; Rev Per GinecolObstet. 2008;54:233-243, http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol54_n4/pdf/a03v54n4.pdf

26Vicente Bataglia-Araujo; Prevención y manejo de la infección puerperal; Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, Volumen 52 No.3, Julio - Septiembre 2006,http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n3/pdf/a05v52n3.pdf

27ElisângelaEuripedesResende Guimarães; INFECCIÓN PUERPERAL DEL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN HUMANIZADA AL PARTO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA EN GOIÂNIA, ESTADO DE GOIÁS, BRASIL; Rev Latino-am Enfermagem 2007 julio-agosto; 15(4), http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n4/es_v15n4a03.pdf.

28Ministerio de Salud de Chile, Norma No 17: Prevención de la Endometritis Puerperal, http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n3/pdf/a05v52n3.pdf.

29Secretaria de Salud de México, Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal; Evidencias y recomendaciones, http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/272_GPC_Diagnostico_tratamiento_de_SEPSIS_PUERPERAL/RER_SEPSIS_PUERPERAL.pdf

XIII. ANEXOS

Anexo 1.

S e c re ta ría d e S a lu dD ire c c ió n G e n er a l d e V ig i la n c ia d e la S a lu d

D e p ar t am e n t o d e A t e n c ió n In te g ra l a la F a m iliaFI C H A D E V I G IL A N C I A D E L A M U E R T E D E M U J E R E S E N E D A D F E R T IL (1 0 – 4 9 A Ñ O S ) IV M - 1

1 . N o . D e fi c h a :_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /

3 . F e c h a d e l le n a d o : _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /

4 . T ipo d e u n id a d : 1 . H o sp ita l P ú b l ic o 2 . C M I 3 . C E S A M O 4 . C E S A R 5 . C L IP E R 6 . I H S S O t ra 5 . N o m bre d e l a u n i d a d :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6 . C ó d ig o R U P S E s p e c i f iq u e :_ _ _ _ _ _ _ _7 . R e gió n S a n i ta r i a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8 . C ó d ig o re g i ó n_ _ _ _ _ _

9 . N o m bre d e l a f a ll e c i d a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1 0 . F e c h a d e n a c i m i e nt o:_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ / 1 1 . E d a d _ _ _ _ _ _ _ a ñ o s 1 2 . Id e n tid a d _ _ _ _ _ _ _ _ _ -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -_ _ _ _ _ _ _ _1 3 . N o. E x p e d ie n te d e l lu g a r d o n de o c u r r ió l a a te n c ió n :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 4 . E t n i a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1 5 . E s ta d o c i v i l: 1 . S o l t e ra 2 . C a s a d a 3 . V iu d a 4 . U n io n lib re 5 . D ivo r c ia d a 6 . N o c o n sig n a d o1 6 . S a b í a le e r y e s c r ib i r : 1 . S i 2 . N o 3 . S e i g n o r a 1 7 . N iv e l d e e s c o la r i d a d: 1 . A n a lfa b e ta 3 . P rim a ria in c o m p le ta 5 . S e c u n d a ria c o m p le ta 7 .N o c o n s ig n a d o 2 . P rim a ria c o m p le ta 4 . S e c u n d a ria in co m p le t a 6 . U n iv e r s ita ria1 8 . O c u p a c ión :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1 9 . D ire c c i ó n d e re s i d e n c ia : D e p a r ta m e n to : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M u n ic ip io _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _A ld e a :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C a s e r i o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _B a r ri o /c o l o n ia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 0 . T e l . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _O tr a r e fe re n c ia : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 1 . U S de p r o c e de n c ia

II I . D a to s d e la d e fu n c ió n2 2 . F u e n t e d e re g is tr o d e la d e f u n c ió n : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( d ía , m e s y a ñ o) 2 4 . S e m a na E pi d e m io ló g ic a _ _ _ _ _ _ _ _ _2 5 . R e c ib ió a t e n c i ó n m é d ic a 4 8 hr s a nt e s d e m o r ir: 1 . S i 2 . N o 3 . N o c o n s ig n a d o2 6 . L u g a r de a t e n c i ón : 1 . H o s p i ta l P u b l ic o 2 . C E S A M O 3 . C E S A R 4 . C M I 5 . IH S S 6 . H o s p /C l ín i ca p r iv a d a O tr o : E s p e c if iq u e :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2 7 . S iti o d o n de o c u rr ió la d e f u n c ió n : 2 8 . L u g a r d o n de o c u rr ió la d e f u n c ió n : C o m u n id a d D e p a rta m e n to : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _M u n i ci p i o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In st itu c i ó n A l d e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _C a s e ri o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

B a rr i o /C o l o n ia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _2 9 . E s p e c if iq u e n om b re d e l s i ti o d o nd e o c u rr ió la d e f un c ió n : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV . C a u sa d e la d e fu n c ió nC ó d ig o C IE -1 0

a ) _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ 3 0d e b id o a ( o c o m o c o n s e c u e n c ia d e )

b ) _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ 3 1d e b id o a ( o c o m o c o n s e c u e n c ia d e )

c ) _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ 3 2d e b id o a ( o c o m o c o n s e c u e n c ia d e )

d ) _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ 3 3d e b id o a ( o c o m o c o n s e c u e n c ia d e ) C o d ig o C I E -1 0

3 4 . E s p e c i fiq u e c a u s a b á s ic a d e m u e rte _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ 3 53 6 . O tro s e s ta d o s p a t o l o gic o s :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

V . H is t o ria G in e c o b s té t r ic a d e la m u je r3 7 . N o . E m b a r a z o s :_ _ _ _ 3 8 . N o . D e p a r to s :_ _ _ _ 3 9 . N o . C e s a r e a s_ _ _ _ 4 0 . N o . A b o r to s _ _ _ _ 4 1 . N o . h i jo s v i vo s_ _ _ _ 4 2 . N o . h ij o s m u e r to s _ _ _ _ _4 3 . F e c h a FU M :_ _ _ _ /_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ / 4 3 .1 S e i g n o r a F U M 4 4 . U s ó m e to d o s d e p la n ific a c ió n S i N o N C4 4 .1 . T i p o d e m e to d o d e p l a n i f i ca c i ó n :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4 5 . 1 U n a m u e rt e d e M E F q u e o c u rrió d u ra n te e l e m b a ra z o , p a rt o , y p u e rp e r io4 5 . E s te c a s o s e c l a s i fic a c o m o :

4 5 . 2 U n a m u e rt e d e M E F q u e o c u rrió e n t re lo s 4 3 y 3 6 5 d ía s d e s p u é s d e la t e rm in a c ió n d e l u lt im o e m b a ra zo : C o n c lu ya la in v e s ti g a c iò n

2 3 . F e c h a d e d e f un c ió n : _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /

2 . N o m bre d e q u ie n ll e n a l a fic h a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I . D a to s d e la u n id a d n o t i fic a d o ra :

D a to s G e n e ra le s d e la F a l le c id a

V I . C la s i fic a c ió n d e l ca s oC o n t in u é c o n la in v e s ti g a c iò n d e c a s o , u t il ic e e l I V M 2

Anexo 3

Secretaría de Salud Dirección General de Vigilancia de la Salud

Ficha de investigación de casos de defunciones relacionadas con el embarazo ocurridas en hospitales IVM-2B

1.- Datos del hospital donde ocurrió la muerte:

a. Nombre Hospital: _________________________________________________ b. Departamento: ___________________________________________________ c. Municipio: _______________________________________________________ d. Responsable y cargo de quien llena la ficha: ____________________________ e. Fecha llenado ficha: _____/_____/______

Día Mes Año 2.- Datos generales de la señora fallecida: a. Nombre y apellidos: ________________________________________________ b. Número expediente: ____________________ c. Edad: ________ años 3. Domicilio habitual de la fallecida: (Enuncie la dirección lo mas completo posible) a) Departamento ___________________________________________________________ b) Municipio __________________________________________________________ c) Aldea, Caserío y/o barrio______________________________________________

4. Fecha de ingreso: _____/_____/______ Hora: _______ (Utilice formato de 24 hrs.) Día Mes Año 5. Fecha de defunción: _____/_____/______ Hora: ______ (Utilice formato de 24 hrs.) Día Mes Año 6. Tiempo de estancia hospitalaria según sala o servicio: (Incluye estadía en emergencia, observación y hospitalización).

No. Sala o servicio Estancia hospitalaria

Días Horas Minutos 1 2 3 4

7. Especifique el día en que llegó la paciente al hospital para su ingreso: a) Lunes ___ b) Martes____ c) Miércoles_____ d) Jueves ___ e) Viernes ____ f) Sábado ____ g) Domingo ____ Versión noviembre 2010

Tesis Tomas Alfonso Guevara Imprimir

Documents

Transcript of Tesis Tomas Alfonso Guevara Imprimir