Test08093v Dg Cg

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: [email protected] www. grupocto.es 1

Test 3VDigestivo

y Ciruga General

CTO MEDICINA

TEMA 1. ESTRUCTURA DEL ESFAGO. SNTOMAS ESOFGICOS, ANOMALAS DEL DESARROLLO.

1 Est el esfago rodeado por serosa? No, slo el tercio inferior est cubierto por el ligamento freno esofgico

2 Caractersticas principales de la peristalsis primaria (1), secun-daria (2) y contraccin terciaria (3)

1. Lleva el bolo de la cavidad oral al estmago2. Limitada a la porcin torcica, por distensin del esfago3. No es peristltica

3

De nicin de: 1. Pirosis2. Odinofagia3. Regurgitacin4. Rumiacin

1. Quemazn retroesternal2. Dolor al deglutir3. Ascenso de contenido gstrico / esofgico a la boca4. Masticacin y deglucin de alimentos regurgitados

TEMA 2. DISFAGIA.

1Localizacin de la disfagia si los sntomas aparecen:1. Al iniciar la deglucin2. Despus de la deglucin

1. Orofarngea2. Esofgica

2 Complicacin ms frecuente y causa de muerte en la disfagia orofarngea Aspiracin broncopulmonar. Neumona por aspiracin

3

Causa ms frecuente de disfagia: 1. A slidos2. A slidos y lquidos3. Sbita

1. Obstruccin mecnica2. Enfermedad neuromuscular3. Membranas o anillos

4 Primera prueba a realizar ante una disfagia esofgica Endoscopia

TEMA 3. TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO.

1Paciente con disfagia para slidos y lquidos constante desde hace varios meses, dolor torcico, regurgitacin y prdida de peso. Sospecha clnica y pruebas diagnsticas

- Endoscopia- Acalasia

2 Tcnica diagnstica de certeza en la acalasia Manometra

3 Patrn manomtrico de la acalasia Hipertona del esfnter esofgico inferior y relajacin incompleta tras la deglucin

4 Complicaciones de la acalasia Esofagitis, aspiracin y carcinoma esofgico

5 Secuencia de tratamiento de la acalasia 1 Dilatacin con baln. Si fracasa o est contraindicada: nifedi-pino hasta ciruga


Test 3V Digestivo y C. GeneralCTO MEDICINA

TEMA 3. TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO.

6 Tcnica quirrgica de eleccin en la acalasia Miotoma modi cada anterior de Heller.

7 Indicaciones quirrgicas en la acalasia Joven, fracaso de la dilatacin, contraindicacin de la dilatacin y eleccin propia por mejores resultados a largo plazo

8 Patrn manomtrico de la acalasia vigorosa Ondas simultneas de gran amplitud y repetitivas con hiperto-na y falta de relajacin del es nter esofgico inferior

9 Paciente con crisis de dolor torcico y disfagia, asintomtico entre ellas Espasmo esofgico difuso

10 Patrn manomtrico del espasmo esofgico difuso Ondas amplias y repetitivas con relajacin normal del esfnter. Fuera de la crisis normal

11 Secuencia de tratamiento del espasmo esofgico difuso 1 farmacolgico, si fracasa: dilatacin, si fracasa: miotoma

12 Una manometra normal descarta acalasia?, y espasmo esofgico?Acalasia si (patrn constante), espasmo esofgico no (patrn episdico)

13 Patrn manomtrico de la esclerodermia Ondas en cuerpo de escasa amplitud, hipotona basal y buena relajacin del esfnter inferior

14 Causa ms frecuente de disfuncin autnoma del esfago Diabetes mellitus

TEMA 4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESFAGO.

1

Efecto de las siguientes sustancias sobre el es nter esofgico inferior: 1. Gastrina, motilina y sustancia P2. Grasa, chocolate, alcohol3. Agonista beta adrenrgico4. Agonista colinrgico5. PG-F2a6. Mor na, diacepam

1. Aumentan la presin2. Disminuyen la presin3. Disminuye presin4. Aumenta presin5. Aumenta presin6. Disminuyen presin

2 Actitud inicial ante paciente con pirosis sin otra clnica. IBP. No requiere inicialmente prueba diagnstica

3 Paciente con pirosis, dolor torcico y di cultad para tragar. Actitud Endoscopia ms IBP

4 Prueba diagnstica de certeza en el RGE PHmetra de 24 horas

5 De nicin de esfago de Barret Presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago

6 Prueba diagnstica, tratamiento mdico de eleccin e inten-cin del mismoRespectivamente, endoscopia ms biopsia, IBP, evitar la progre-sin de metaplasia a displasia

7

Actitud ante un esfago de Barret :1. Sin displasia2. Con displasia leve3. Con displasia grave

1. Endoscopia ms biopsia cada 1-2 aos2. IBP 3 meses y repetir biopsia3. Esofaguectoma

8 Indicaciones de la funduplicaturaComplicaciones del RGE, clnica persistente a pesar del trata-miento mdico, ciruga asociada sobre la unin gastroesofgica, hernia hiatal paraesofgica



TEMA 4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESFAGO.

9 Deben neutralizarse y/o diluirse las bases fuertes y los cidos fuertes?Ni las bases ni los cidos se deben neutralizar. Los cidos se pueden diluir

10 Manejo diagnstico de una esofagitis por custicos Laringoscopia directa, radiografa de trax y endoscopia antes de las 24 horas

11 Tratamiento de una estenosis por custicos Dilatacin con baln

TEMA 5. OTROS TRASTORNOS ESOFGICOS.

1 De nicin del sndrome de Plummer-Vinson Membranas en la parte superior del esfago, anemia ferropni-ca y glositis

2 Localizacin y clnica del anillo de Schatzki Esfnter esofgico inferior, impactacin sbita del bolo alimen-ticio

3

Seale si es verdadero o falso respecto al divertculo de Zenker : 1. Se sita debajo del msculo cricofarngeo2. La tcnica diagnstica de eleccin es la endoscopia3. El tratamiento de eleccin es la miotoma cricofarngea ms diverticulectoma

1. Falso. Se sita por encima del msculo cricofarngeo2. Falso. La endoscopia puede perforarlo, se diagnostican me-diante radiologa baritada3. Verdadero

4 Frecuencia, localizacin y tratamiento dela hernia de hiato tipo I (deslizamiento) y II (paraesofgica)I: 90%, unin esfago-gstrica desplazada sin saco, mdicoII: 10%, herniacin del estmago al mediastino, ciruga

5 Diagnstico de eleccin de la rotura esofgica Estudio radiolgico con contraste hidrosoluble

6 De nicin del sndrome de Mallory-Weiss Hemorragia digestiva alta por erosin en la unin gastroesofgi-ca generalmente tras vmitos intensos

TEMA 6. TUMORES ESOFGICOS.

1 Anciano con disfagia progresiva y prdida de peso. Sospecha y actitud diagnstica Carcinoma epidermoide de esfago, endoscopia ms biopsia

2 La localizacin ms frecuente del carcinoma esofgico es: El tercio medio

3 La localizacin ms frecuente del adenocarcinoma es: El tercio inferior

4

Indicacin de las siguientes pruebas en el cncer de esfago: 1. Endoscopia ms biopsia2. TAC3. Eco-endoscopia4. Broncoscopia

1. Diagnstico2. Estudio de extensin3. Estadiaje local4. Tumores de tercio medio-superior

5 Tratamiento del cncer de esfago con y sin afectacin traqueo-bronquial Sin afectacin ciruga, con afectacin tratamiento paliativo

TEMA 7. REGULACIN DE LA SECRECIN ACIDA Y PEPSINAS. DEFENSA DE LA MUCOSA GSTRICA.

1 Funcin de las clulas parietales Liberacin de cido clorhdrico y factor intrnseco



TEMA 7. REGULACIN DE LA SECRECIN ACIDA Y PEPSINAS. DEFENSA DE LA MUCOSA GSTRICA.

2 Fisiologa del HCL Activacin del pepsingeno y funcin bactericida

3 Hormona que ms potentemente activa la secrecin cida Gastrina

TEMA 8. INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI.

1 Dnde es ms alta la prevalencia de Helicobacter pylori, en los pases desarrollados o subdesarrollados? Desarrollados 50%, subdesarrollados 90%

2 Cuadros clnicos que puede provocar Gastritis crnica B, lcera pptica (duodenal 90-95%, gstrica 60-70%), dispepsia y linfoma MALT

3

Indicacin de las siguientes pruebas diagnsticas: 1. Biopsia ms giemsa2. Cultivo3. Test rpido de ureasa4. Test del aliento5. Serologa

1. Biopsia para descartar otra patologa2. Diagnstico de certeza, si resistencia a los antibiticos3. Test diagnstico ms frecuente4. Valorar erradicacin5. Estudios epidemiolgicos

4 Tratamiento mdico. Objetivo y componentes Evitar las recurrencias. Triple terapia: omeprazol 40 mg/24h, amoxicilina y claritromicina 7 das

5 Cundo es necesario con rmar la erradicacin?, y el trata-miento de mantenimiento?

- Erradicacin: siempre. En la duodenal test del aliento, en la gstrica endoscopia ms test de ureasa- Mantenimiento (anti-H2 4-6 semanas): todas las lceras gstri-cas y duodenales complicadas

TEMA 9. GASTRITIS: AGUDA Y CRNICA. FORMAS ESPECIALES.

1 Clnica y causa de la lcera de Cushing y Curling Hemorragia aguda. Enfermedad del sistema nervioso central e hipovolemia en grandes quemados respectivamente

2 Causa de la gastritis crnica A y B A: anticuerpos anti-clula parietal y anti-factor intrnsecoB: H. Pylori

3 Enfermedades asociadas a la gastritis crnica A y B A: anemia perniciosaB: displasia, metaplasia y cncer

4 En que gastritis aparece hipergastrinemia reactiva a la hipo-clorhidria? Gastritis crnica atr ca tipo A

5 La enfermedad de Menetrier tiene hipertro a de los pliegues gstricos, pero por qu se debe hacer siempre endoscopia? Porque puede asociar un cncer gstrico.

TEMA 10. ULCERA PPTICA Y POR AINES.

1 De nicin de lcera refractaria La que no ha cicatrizado a pesar del tratamiento mdico ade-cuado en 8 semanas (duodenal) y 12 (gstrica)

2 Causa ms frecuente de refractariedad del tratamiento Tabaquismo




3 Causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta lcera duodenal, a pesar de que el sangrado es ms frecuente en la lcera gstrica

4 Localizacin ms frecuente de la lcera pptica Primera porcin del duodeno

5 Diagnstico y tratamiento habitual de la hemorragia por lcera ppticaEndoscopia. Estabilizacin hemodinmica y esclerosis endosc-pica

6 Indicaciones de ciruga en la hemorragia por lcera pptica

Fracaso del tratamiento endoscpico, inestabilidad hemodi-nmica a pesar del tratamiento mdico, necesidad e ms de 6 concentrados de hemates en 24 horas, a partir de la 3 recidiva hemorrgica

7Paciente con dolor epigstrico sbito, abdomen en tabla y antecedentes de lcera pptica. Sospecha, diagnstico y tratamiento

Perforacin de una lcera duodenal, neumoperitoneo en la radiografa de trax en bipedestacin, quirrgico

8 En qu lceras es ms frecuente la penetracin y hacia dn-de suele dirigirse? lcera duodenal en pared posterior. Hacia pncreas

9 Tratamiento de la estenosis pilrica Vagotoma ms antrectoma, si estenosis focal piloroplastia

10 Clnica de la lcera pptica Dolor epigstrico que se alivia con las comidas y reaparece 1 2 horas despus

11 Actitud diagnstico-teraputica de la lcera duodenalClnica compatible, endoscopia ms test de ureasa, tratamiento con triple terapia 7 das y con rmar erradicacin con test del aliento

12 Actitud diagnstico-teraputica de la lcera gstrica

Clnica compatible, endoscopia ms biopsia ms test de ureasa, triple terapia 7 das, AntiH2 de mantenimiento 6 semanas y con rmar curacin y erradicacin con endoscopia, biopsia y test ureasa

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Tcnica quirrgica de eleccin en 1. Hemorragia, perforacin, penetracin2. lcera duodenal programada3. lcera gstrica I (cisura angularis)4. lcera gstrica II (gstrica ms duodenal)5. lcera gstrica III (pilrica)

1. Cierre simple ms tratamiento erradicador si el test fuera positivo, si negativo vagotoma ms piloroplastia2. Vagotoma supraselectiva3. Antrectoma4. Antrectoma ms vagotoma5. Antrectoma ms vagotoma

14 Principal caracterstica de la reconstruccin Billroth I, II y IIII: la ms siolgicaII: la que ms asocia complicacionesIII: la ms habitual

15 Sospecha diagnstica ante un paciente con lceras recidivan-tes y diarreas Sndrome de Zollinger-Ellison

16Paciente operado de lcera que presenta dolor epigstrico postpandrial y vmitos biliosos sin restos alimenticios que alivian el dolor. Diagnstico y tratamiento

Sndrome de asa aferente. Reconstruccin Y de Roux

17Paciente operado de lcera con dolor epigstrico constante que se agrava con las comidas y vmitos con restos alimenti-cios que no alivian el dolor. Diagnstico y tratamiento

Re ujo biliar por asa aferente corta. Reconstruccin Y de Roux




18Paciente operado de lcera, con dolor abdominal, diarrea, sudoracin, taquicardia, ... una hora despus de comer. Diag-nstico y siopatologa

Sndrome de dumping precoz. Hipovolemia por quimo hiperos-molar

19Paciente operado de lcera que 3 horas despus de comer comienza con sudoracin, taquicardia, ushing,... Diagnstico y siopatologa

Sndrome de dumping tardo. Hipoglucemia por exceso de insulina

20 Tratamiento del sndrome de dumping 1 Diettico, 2 octetide, 3 Y de Roux

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Seale si las siguientes a rmaciones son verdaderas o falsas:1. La inhibicin de la COX-2 es la responsable de la lcera2. Es necesaria la pro laxis de la lcera por AINEs en pacientes ancianos con enfermedades subyacentes3. El tratamiento ha de realizarse en todos los casos con IBP

1. Falsa. Es la COX-1, ya que esta se expresa en todas las clulas, mientras que la 2 slo en las in amatorias2. Verdadera3. Falsa. Si no se puede suspender el AINE, obligatoriamente IBP; si se puede suspender IBP, antiH2 o misoprostol

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Actitud ante : 1. Dolor epigstrico leve en paciente < 45 aos2. Dolor epigstrico leve en paciente > 45 aos que no consu-me AINEs3. Dolor epigstrico leve, vmitos y prdida de peso4. Plenitud, distensin abdominal y saciedad precoz5. Dispepsia sin signos de alarma que no mejora con trata-miento adecuado en 2 semanas

1. IBP o antiH22. Panendoscopia oral3. Panendoscopia oral4. Procinticos5. Panendoscopia oral

TEMA 11. SNDROME DE ZOLLINGER ELLISON.

1 Causa, localizacin y pronstico Gastrinoma (tumor productor de gastrina), pared duodenal, malignos

2 Paciente con lcera pptica refractaria, diarreas, malabsorcin de B12 e hipercalcemia Sndrome de Zollinger-Ellison en el seno de un MEN 1

3 Diagnstico bioqumico, de localizacin del gastrinoma y de las metstasisGastrina basal aumentada, aumento de gastrina al administrar secretina. Eco-endoscopia. Gammagrafa con actretide

TEMA 12. TUMORES GSTRICOS.

1 Tumor gstrico benigno ms frecuente Leiomioma

2 Qu tipo de adenocarcinoma gstrico se asocia ms a lesio-nes precancerosas? Intestinal

3 Trastornos precursores de adenocarcinoma gstrico Gastritis crnica atr ca con metaplasia intestinal, anemia per-niciosa, gastrectoma distal, Menetrier, hipo y aclorhidria

4 Vas de diseminacin del adenocarcinoma gstrico Hemtica, linftica y peritoneal

5 Mtodo de eleccin diagnstico y de estudio de extensin Endoscopia ms biopsia y TAC respectivamente

6 Indicacin de tratamiento quirrgico con intencin curativa. Tcnica utilizada

Tumor local o localmente avanzado sin metstasis a distancia ni carcinomatosis peritoneal.Gastrectoma ms linfadenectoma ms omentectoma



TEMA 12. TUMORES GSTRICOS.

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Seale si las siguientes a rmaciones son verdaderas o falsas:1. Los linfomas gstricos son linfomas no Hodgkin tipo T2. En los de bajo grado asociados a H. Pylori est indicado el tratamiento erradicador inicialmente3. La base del tratamiento es la ciruga, excepto en los localiza-dos que es la quimioterapia

1. Falso. Son de estirpe B2. Verdadero3. Falso. Si son localizados, ciruga; si no quimioterapia

TEMA 13. FISIOLOGA INTESTINAL. ABSORCIN.

1

En qu parte del tubo digestivo se absorben las siguientes sustancias: 1. Agua2. Hierro3. Calcio4. Vitamina B12

1. Colon2. Duodeno3. Duodeno4. leon distal

2 Qu triglicridos no necesitan sales biliares para su absor-cin?Los de cadena media, por eso son idneos para frmulas ali-menticias

TEMA 14. DIARREA.

1 Causa ms frecuente de diarrea aguda Infecciosa

2 Diarrea que comienza a las pocas horas de ingerir un determi-nado alimento. Agente causal ms frecuente Toxina preformada por S. Aureus o B. Cereus

3 Actitud ante una diarrea aguda Conducta expectante con reposicin hidroelectroltica

4 Indicacin de tratamiento antibitico en la diarrea agudaShigella, clera, parsitos, del viajero, pseudomenbranosa, eda-des extremas, inmunodeprimido, clnica muy severa, prtesis valvulares y vasculares, anemia hemoltica

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Caractersticas de :1. Diarrea secretora2. Diarrea osmtica3. Colon irritable

1. Persistencia ante el ayuno2. Cese ante el ayuno3. Diarrea, estreimiento y moco en heces

6 Una diarrea in amatoria es tpica de: Enfermedad in amatoria intestinal

TEMA 15. MALABSORCIN.

1 Mtodo de screening de malabsorcin Cuanti cacin de grasa en heces de 24horas

2 Falsos positivos de la D-xilosa Anciano, ascitis, insu ciencia renal

3Esteatorrea con D-xilosa, estudio baritado, inmunolgico y microbiolgico normal. Sospecha, prueba de con rmacin y tratamiento

Insu ciencia pancretica exocrina (maladigestin). Test de se-cretina o pancreatolauryl. Suplemento de enzimas pancreticas

4 Esteatorrea con prueba de la D-xilosa alterada y D-xilosa C14 anormal. Sospecha, prueba de con rmacin y tratamiento Sobrecrecimiento bacteriano. Cultivo. Antibitico



TEMA 15. MALABSORCIN.

5 Esteatorrea con prueba de la D-xilosa alterada y D-xilosa C14 normal. Sospecha y prueba de con rmacin Malabsorcin. Estudio baritado y biopsia intestinal

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Biopsia intestinal caracterstica de : 1. Abetalipoproteinemia.2. Hipogammaglobulinemia.3. Whipple

1. Enterocitos llenos de lpidos2. Ausencia de clulas plasmticas3. Macrfagos con inclusiones PAS +

7 Tratamiento de la enfermedad de Whipple Cotrimoxazol al menos 1 ao

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Respecto a la enfermedad celaca:1. Diagnstico histolgico2. Diagnstico inmunolgico3. Tratamiento

1. Atro a de vellosidades e hipertro a de criptas2. Anticuerpos antitransglutaminasa IgA.3. Dieta sin gluten de por vida

9 Adulto celaco que a pesar de hacer dieta sin gluten presenta dolor abdominal clico, diarrea y anemia. Sospecha clnica Linfoma intestinal

TEMA 16. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

1 Relacin del tabaco en la colitis ulcerosa y en el Crohn Factor protector para colititis ulcerosa y factor de riesgo para el Crohn

2

Patologa in amatoria intestinal en la que son ms frecuentes las siguientes entidades:1. p-ANCA positivos2. Proctitis3. Afectacin de todo el tubo digestivo4. Granulomas en la histologa5. Afectacin en empedrado6. Fstulas y suras7. Afectacin mucosa exclusiva

1. Colitis ulcerosa (ASCA-Crohn)2. Colitis ulcerosa (Ileitis-Crohn)3. Crohn (colitis ulcera solo colon)4. Crohn5. Crohn (colitis ulcerosa constante)6. Crohn7. Colitis ulcerosa (transmural-Crohn)

3 La colelitiasis y la litiasis renal por oxalato se observan ms en: La enfermedad de Crohn por la afectacin ileal

4 El eritema nodoso es ms frecuente en ... y no se correlaciona con la actividad de la enfermedad verdadero o falso?

Crohn. Falso, si se relaciona con la actividad de la enfermedad, mientras que el pioderma gangrenoso (tpico de colitis ulcerosa) es independiente

5 El riesgo de tumores en la colitis ulcerosa se relaciona con ... y en la enfermedad de Crohn con ...Extensin y duracin de la enfermedad (sobre todo ms de 10 aos) / Segmento aislado por ciruga o fstulas

6Paciente diagnosticado de colitis ulcerosa con dolor sordo en hipocondrio derecho, astenia, febrcula, elevacin de la bilirru-bina, FA y GGT. Sospecha clnica

Colangitis esclerosante

7Paciente diagnostica de colitis ulcerosa con ebre, dolor y distensin abdominal, irritacin peritoneal y ausencia de de-posiciones. Sospecha clnica y prueba diagnstica de eleccin

Megacolon txico. Radiografa de abdomen: dilatacin > 6 cm del colon trasverso

8 Qu frmacos evitara en el tratamiento de la diarrea de la colitis ulcerosa?Anticolinrgicos y opiceos que pueden provocar megacolon txico

9 Qu frmacos no se pueden usar en el embarazo en la enfer-medad in amatoria intestinal? Inmunosupresores y metronidazol.



TEMA 16. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

10 Utilidad de la sulfasalazina, corticoides e in iximab

- Sulfasalazina: brote leve, brote moderado ms corticoides y mantenimiento- Corticoides: brotes moderados y graves- In iximab: Crohn refractario a inmunosupresores

11 Objetivo de la ciruga en la enfermedad in amatoria intestinalColitis ulcerosa: protocolectoma curativa. Crohn: no curativo, slo si complicaciones, conservador (estricturoplastia en lugar de reseccin en estenosis)

TEMA 17. ENFERMEDAD DIVERTICULAR.

1 Diverticulosis: de nicin, localizacin y clnica ms frecuente Presencia de pseudodivertculos. Sigma. Asintomticos

2 Paciente con ebre, irritacin peritoneal y dolor en foca iliaca izquierda. Sospecha clnica, diagnstico y tratamiento

Diverticulitis aguda. TC (no endoscopia ni enema opaco por riesgo de perforacin).Reposo, lquidos y antibiticos; si no responde Hartmann

3 Causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja Hemorragia diverticular

4 Clnica de los divertculos en funcin de su localizacin- Colon derecho: hemorragia- Sigma: asintomticos- Colon izquierdo: diverticulitis

TEMA 18. ABDOMEN AGUDO.

1 De nicin de abdomen agudo Dolor abdominal agudo ms irritacin peritoneal

2 Dato diagnstico de ms valor Anamnesis y exploracin fsica

3 Indicaciones de ciruga Causa concreta que requiera ciruga y mala situacin clnica aun sin conocer el diagnstico

TEMA 19. PERITONITIS.

1 Etiopatogenia de la peritonitis primaria y secundaria Invasin bacteriana linftica o hematgena en cirrtico con ascitis. Perforacin de una vscera hueca

2 Grmenes ms frecuentes en la peritonitis primaria y secun-daria E. coli. Gramnegativos y anaerobios

TEMA 20. APENDICITIS AGUDA.

1 Causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico Apendicitis aguda

2 Indicaciones de la ecografa en la apendicitis aguda Sospecha diagnstica sobre todo en nios, mujeres frtiles, embarazadas y ancianos

3 Actitud ante una masa apendicular palpable de ms de una semana de evolucin Antibitico iv y apendicectoma a los 3 meses



TEMA 21. ILEOS.

1 Principales tipos de leo y causa ms frecuenteParaltico: ciruga abdominalObstructivo: intestino delgado-bridas postquirrgicas, intestino grueso-cncer de colon izquierdo

2 Tratamiento inicial del leo Sonda nasogstrica, reposo digestivo y reposicin hidroelectro-ltica

TEMA 22. OBSTRUCCIN INTESTINAL.

1 Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de deposi-ciones. Sospecha diagnstica Obstruccin intestinal

2 Cundo hay que hacer colonoscopia en la obstruccin de colon?Nunca. Se puede hacer radiografa simple y si persisten las dudas, enema opaco con contraste hidrosoluble

TEMA 23. VLVULOS DE COLON.

1Paciente operado hace aos de apendicitis con dolor y disten-sin abdominal. Radiografa de abdomen imagen en omega o grano de caf. Sospecha diagnstica y tratamiento inicial

Vlvulo de sigma. Devolvulacin endoscpica

2 Indicaciones de la ciruga Fracaso del tratamiento endoscpico, gangrena

TEMA 24. ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES.

1Paciente con intenso dolor periumbilical agudo, leucocitosis y aumento de LDH y amilasa. Sospecha clnica y prueba diag-nstica de eleccin

Isquemia mesentrica aguda. Arteriografa

2 Etiologa, localizacin y tratamiento de la isquemia mesent-rica agudaEmbolia en el nacimiento de la arteria clica media. Embolecto-ma y reseccin del intestino inviable

3 Paciente con dolor abdominal sordo que aparece despus de comer y perdida de peso. Sospecha clnica y diagnstico Isquemia mesentrica crnica. Arteriografa

4 Etiologa, localizacin y tratamiento de la isquemia mesent-rica crnicaArterioesclerosis de las ramas de la mesentrica superior. Ciru-ga de revascularizacin

5 Anciano diabtico con bajo gasto cardaco y rectorragia. Sos-pecha clnica y diagnsticoColitis isqumica. Colonoscopia o enema opaco (impresiones digitales)

6 Etiologa, localizacin y tratamiento de la colitis isqumica Enfermedad microvascular en ngulo esplnico y unin recto-sigmoidea. Conservador

TEMA 25. ANEURISMAS ARTERIAS ESPLCNICAS (VISCERALES). ANGIODISPLASIA.

1 Causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en mayor de 60 aos Angiodisplasia intestinal

2 Localizacin ms frecuente, diagnstico y tratamiento de la angiodisplasia intestinal Ciego y colon derecho. Colonoscopia. Esclerosis endoscpica



TEMA 26. TUMORES DE INTESTINO DELGADO.

1 Tumor ms frecuente de intestino delgado Leiomioma

2 Causa ms frecuente de intususcepcin en el adulto Tumores benignos de intestino delgado

TEMA 27. POLIPOSIS Y CNCER HEREDITARIO DE COLON.

1 Localizacin y pronstico de los principales tipos de plipos de colon.

- Hiperplsicos: recto, sigma. No neoplsicos- In amatorios: recto. No neoplsicos- Adenomatosos: Verdaderamente neoplsicos

2 Actitud ante un plipo de colon Reseccin y estudio histolgico de la pieza

3 Cundo podemos hablar de tumor in ltrante en un plipo? Cuando las clulas cancerosas atraviesan la muscular de la mucosa

4 Tratamiento de los sndromes de poliposis adenomatosas Colectoma pro lctica

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Con qu se asocian los siguientes sndromes de poliposis mltiples:1. Colnica familiar2. Gardner3. Turcot4. Peutz-Jeghers5. Cowden6. Cronkhite-Canada

1. Hipertro a del epitelio pigmentario de la retina.2. Osteomas mandibulares, quistes epidermoides.3. Tumores del sistema nervioso central.4. Pigmentacin periori cial y tumores ginecolgicos.5. Hamartomas cutneos, bocio y tumores ginecolgicos.6. Onicodistro a, alopecia, malabsorcin e hiperpigmentacin.

6 Herencia, malignidad y screening de la poliposis colnica familiar

Autosmica dominante, gen APC, cromosoma 5. >95% evolu-ciona a cncer colorrectal. Sigmoidoscopia a partir de los 12 aos

7 En qu sndrome de poliposis mltiple no existe riesgo de malignizacin?Cowden. Son plipos hamartomatosos, lipomatosos, juveniles e in amatorios

8 Cul es la forma ms frecuente de cncer de colon heredita-rio? La no asociada a poliposis

9 Tipos, componentes y genes del sndrome de Lynch- I: cncer colorrectal hereditario.- II: cncer de colon, digestivo, ginecolgico, urinario,...Genes: hMSH2 (cromosoma 2), hMLH1 (cromosoma 5).

TEMA 28. TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO GRUESO.

1 Screning del cncer colorrectal Tacto rectal a partir de los 40 aos. Sangre oculta en heces a partir de los 50 aos anualmente

2 Mtodo diagnstico de eleccin ante sospecha de cncer colorrectal Colonoscopia completa ms biopsia

3 Clnica en funcin de la localizacin del tumorColon derecho: sangrado crnicoColon transverso: obstruccin, perforacinColon izquierdo: hematoquecia, tenesmo

4 Tratamiento de los sndromes de poliposis adenomatosas Colectoma pro lctica



TEMA 28. TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO GRUESO.

5 Tratamiento del cncer de recto localmente avanzadoQuimioterapia ms radioterapia neoadyuvante con posterior reseccin quirrgica (reseccin anterior o Miles si afecta al tercio ms distal)

6 Indicaciones de quimioterapia Ganglios linfticos afectados y/o in ltracin de toda la pared del colon

7 Indicacin de metastasectoma heptica Menos de 4, bien localizadas, sin enfermedad extraheptica y estado general bueno

8 Seguimiento del cncer colorrectal CEA cada 3 meses y colonoscopia al ao y, posteriormente, cada 2 3 aos

TEMA 29. PATOLOGA PERIANAL.

1 Origen y tratamiento de los abscesos de ano. Infeccin de una cripta. Drenaje

2 Clnica y tratamiento de la fstula perianal Supuracin crnica. Fistulotoma o stulectoma

3 Paciente con intenso dolor anal, hipertona de esfnter y san-grado ocasional. Diagnstico y tratamientoFisura anal. Medidas higinico-dietticas, si fracasa es nteroto-ma lateral interna

4 Tratamiento de las hemorroides internas segn su clasi ca-cinI-II: mdicoIII-IV: quirrgicas

5 Pacientes con hemorroides que presenta un intenssimo dolor agudo con rectorragia. Diagnstico y tratamientoTrombosis hemorroidal. Hemorroidectoma urgente o trombec-toma

TEMA 30. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATO-BILIAR.

1 Patrn bioqumico de colestasis y de necrosis Elevacin de FA y GGT. Elevacin de GOT y GPT.

2 Hepatopatas con cociente GOT/GPT mayor a 1 Hepatopata alcohlica, hgado graso del embarazo y hepato-carcinoma

3 Primera prueba a realizar ante un paciente con colestasis Ecografa abdominal

TEMA 31. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.

1

Defecto y herencia de las siguientes ictericias hereditarias: 1. Gilbert2. Crigler-Najjar I3. Crigler-Najjar II4. Dubin-Johnson5. Rotor

1. Alteracin en la conjugacin, captacin y hemlisis oculta. Autosmica dominante2. UDPGT ausente. Autosmica recesiva3. UDPGT disminuida. Autosmica dominante4. Alteracin en la excrecin. Recesiva5. Alteracin en el almacenamiento. Recesiva

2Paciente joven que tras realizar esfuerzos fsicos presenta icte-ricia con bilirrubina elevada pero inferior a 5 mg/dl. Sospecha clnica y prueba diagnstica

Gilbert. Prueba del ayuno

3 Qu ictericia hereditaria presenta alteraciones en la colecis-tografa y en la biopsia heptica?Dubin-Johnson. Alteracin en la excrecin y depsito heptico de pigmento negro



TEMA 32. HEPATITIS VRICAS.

1 De nicin y causas ms frecuentes de hepatitis aguda fulmi-nante

Encefalopata y disminucin del tiempo de protrombina



TEMA 33. FRMACOS E HGADO.

1

Relaciona cada frmaco con su lesin heptica: 1. Paracetamol2. Anticonceptivos orales3. Metotrexate4. Metildopa5. cido valproico6. Eritromicina

1. Necrosis txica2. Adenoma3. Fibrosis heptica4. Hepatitis aguda tipo vrica5. Esteatosis microvesicular6. Colestasis

2 Dosis de paracetamol a la que aparece la necrosis heptica Ms de 10 gramos. En alcohlicos a dosis teraputicas (a partir de 2 gramos)

3 Antdoto utilizado en la intoxicacin por paracetamol N-acetilcistena dentro de las primeras 8 horas despus de la ingestin

TEMA 34. HEPATITIS CRNICA.

1 Dnde se localiza la afectacin histolgica por los virus, y por los txicos?Espacio portal o periportal y zona central del lobulillo, respecti-vamente

2 Requisito mnimo para considerar hepatitis crnica activa Rotura de la membrana limitante con inicio de necrosis parcelar perifrica

3 Autoanticuerpos y tratamiento de la hepatitis autoinmune Tipo I ANAs, tipo II anti-LKM1, tipo III anti-Ag soluble heptico. Esteroides

TEMA 35. HEPATOPATA ALCOHLICA.

1 Espectro de posibilidades clnicas de la hepatopata alcohli-ca. Esteatosis macrovesicular, hepatitis aguda, cirrosis

2 Qu paso de los anteriores es reversible si cede el consumo? Esteatosis heptica

3 Patrn tpico de elevacin de transaminasas GOT(AST) / GPT (ALT) > 2

4 En qu otras enfermedades aparece la hialina de Mallory?Esteatosis no alcohlica, diabetes mellitus, uso de corticoides o amiodarona, cirrosis biliar primaria, estados de colestasis pro-longados, d cit de vitamina A y enfermedad de Wilson

TEMA 36. CIRROSIS.

1 Cmo se establece el diagnstico de cirrosis? Mediante biopsia: brosis ms ndulos de regeneracin

2 Causa ms frecuente de cirrosis en nuestro medio Alcohol

3 Qu parmetros se incluyen en la clasi cacin de Child-Pugh para la valoracin funcional de la cirrosis?Bilirrubina, albmina, tiempo de protrombina, ascitis y encefa-lopata

4 Objetivos del tratamiento No hay tratamientos que modi quen la historia natural de la enfermedad, va dirigido al de las complicaciones



TEMA 37. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS.

1 Principales complicaciones de la cirrosis heptica Hemorragia por varices, ascitis y encefalopata

2 De nicin, causa ms frecuente y consecuencias de la hiper-tensin portal

Gradiente de presin venosa heptica mayor de 6 mmHg. Cirro-sis heptica. Aparicin de colaterales portosistmicas, aumento del ujo portal y varicosidades en diferentes lugares del tubo digestivo

3 Tratamiento de eleccin de la hemorragia por varices esof-gicas

1 Estabilizacin hemodinmica2 Somatostatina o terlipresina3 Ligadura o esclerosis endoscpica

4Paciente cirrtico con 2 episodios previos de hemorragia di-gestiva, que presenta nuevo sangrado, muy abundante y que no cede con tratamiento endoscpico. Actitud teraputica

Colocacin del baln de Sengstaken-Blakemore y TIPS

5 Pro laxis de la hemorragia digestiva por varices Pro laxis 1: betabloqueantes no cardioselectivosPro laxis 2: betabloqueantes ms nitratos

6 Diagnstico de ascitis Exploracin clnica, si dudas ecografa

7 Tratamiento de la ascitis que no responde a medidas conser-vadorasEspironolactona asociada o no a diurticos del asa y en caso de refractariedad TIPS o paracentesis evacuadora de repeticin

8 Diagnstico bioqumico de la peritonitis bacteriana espont-neaEn el lquido asctico: neutr los > 250/mm3, protenas y LDH bajas y glucosa similar a la plasmtica

9

Cirrtico que acude a urgencias re riendo dolor abdominal difuso y aumento del permetro. En la paracentesis se obtiene un lquido con las siguientes caractersticas: 800 clulas/mm3 con 82% polimorfonucleares y 0,8 protenas/dl. Tratamiento

Cefotaxima intravenosa 3 4 veces al da durante 5 das.

10 Pro laxis primaria de la peritonitis bacteriana espontnea Quinolonas si hemorragia o protenas en lquido asctico < 1g/dl

11Cirrtico con ascitis que comienza con deterioro de la funcin renal y disminucin de la diuresis que no responde a la expan-sin de volumen. Diagnstico y tratamiento

Sndrome hepatorrenal. Dilisis hasta trasplante heptico

12Cirrtico que comienza con intenso temblor y periodos de euforia seguidos de estados de gran confusin. Sospecha clnica y tratamiento

Encefalopata heptica. Lactulosa, umacenil, neomicina y disminuir protenas de la dieta

TEMA 38. COLESTASIS CRNICAS.

1 La cirrosis biliar primaria es una enfermedad tpica de ... con elevacin muy importante de ... y anticuerpos ... positivos Mujeres / Fosfatasa alcalina / Antimitocondriales.

2 Tratamiento de la cirrosis biliar primaria cido ursodeoxiclico desde el diagnstico

3Paciente con colitis ulcerosa que presenta astenia, dolor en hipocondrio derecho, elevacin de FA (muy importante), GGT, GOT, GPT

Colangitis esclerosante primaria

4 Asociacin ms frecuente del la cirrosis biliar primara Sndrome CREST: calcinosis, Raynaud, esclerosis cutnea y telangiectasias



TEMA 39. ENFERMEDADES HEPTICAS DE CAUSA METABLICA Y CARDACA.

1 Gentica de la hemocromatosis Mutacin del gen HFE cromosoma 6, siendo la ms frecuente la C282Y

2 Bioqumica y tratamiento de la hemocromatosis Aumento de ferritina y del ndice de saturacin de transferrina. Flebotomas peridicas, si fracasa desferrioxamina intravenosa

3 Clnica de la enfermedad de Wilson Alteraciones neurolgicas, psiquitricas y hepticas (ms fre-cuentes en nios)

4 Bioqumica y tratamiento de la enfermedad e Wilson Aumento del cobre en orina y disminucin de la ceruloplasmi-na. Penicilamina, sulfato de Zinc y tetratiomolibdato

TEMA 40. ABSCESOS HEPTICOS.

1 Etiopatogenia y tratamiento del absceso heptico pigeno Gramnegativos por colangitis ascendente. Drenaje y antibiote-rapia de amplio espectro

2 Etiopatogenia y tratamiento del absceso amebiano Entamoeba histolytica. Metronidazol, si no responde o riesgo de rotura, aspiracin

TEMA 41. TUMORES HEPATOBILIARES.

1 Tumor heptico benigno ms frecuente y tratamiento Hemangioma. No requiere, a no ser que sea sintomtico, enton-ces reseccin quirrgica

2 Los quistes coledocianos se diagnostican mediante ... y en un 20% de los casos pueden desarrollar ... Colangiografa / Adenocarcinoma

3

Respecto a la etiologa del hepatocarcinoma, indique si son verdaderas o falsas las siguientes a rmaciones: 1. Todas las hepatopatas crnicas predisponen2. La ms frecuente es la viral3. El ms oncognico es el VHC y el ms prevalente el VHB

1. Falso. La enfermedad de Wilson NO2. Verdadero3. Falso. El ms oncognico es el VHB por ser un virus ADN y la causa ms frecuente es el VHC por ser ms prevalente

4 Screening del hepatocarcinoma: indicacin y mtodos de eleccinPoblacin de riesgo: hepatopata crnica (excepto Wilson)Ecografa y alfafetoprotena srica

5

Paciente con cirrosis descompensada por VHB re ere dolor abdominal y a la exploracin presenta una masa abdominal en hipocondrio derecho palpable. Sospecha clnica y con r-macin diagnstica

Hepatocarcinoma. El diagnostico se realiza con prueba de imagen y citologa compatible, prueba de imagen y alfafetopro-tena muy elevada o dos pruebas de imagen compatibles

6 En que pacientes est indicado y en qu consiste el trata-miento curativo del hepatocarcinoma?

Tumores nicos de menos de 5 cm o hasta 3 de un mximo de 3 cm cada uno. Reseccin tumoral (si no hay hipertensin portal), trasplante heptico (hepatopata avanzada) o tratamiento percutneo

7 EL pronstico de los colangiocarcinomas en general es ..., y es peor cuanto ms ... son en la va biliar Malo / Proximales

8 Est indicado el trasplante heptico en los colangiocarcino-mas? En general no, porque prcticamente todos recurren



TEMA 42. TRASPLANTE HEPTICO.

1

Indique si las siguientes a rmaciones son verdaderas o falsas: 1. El trasplante heptico puede realizarse en todas las hepato-patas terminales2. El trasplante est contraindicado en infeccin activa y enfermedad sistmica severa3. No se necesita compatibilidad HLA4. La brosis heptica congnita es la causa ms frecuente de trasplante en nios

1. Falso. No se realiza por malos resultados en hepatocarcinoma no curativo, colangiocarcinoma y consumo etlico activo2. Verdadero3. Verdadero4. Falso. Es la atresia de vas biliares

TEMA 43. ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES.

1 Los clculos biliares ms frecuentes son los ... con predominio de ...., por lo que la tcnica de imagen ms til es ... Mixtos / Colesterol / Ecografa

2

Indique si las siguiente a rmaciones respecto a los factores predisponentes de clculos de colesterol son verdaderas o falsas: 1. Se correlaciona con la obesidad2. Tiene ms importancia el colesterol srico que el HDL y los triglicridos3. Ms frecuente en hombres4. Se relaciona con la reseccin ileal

1. Verdadero2. Falso: se relaciona con el descenso de HDL y aumentode triglicridos3. Falso: en mujeres4. Verdadero: por disminucin en la absorcin de sales biliares

3 Indicaciones de colecistectoma en paciente asintomtico con litiasis biliar

Clculo >2,5 cm, anomalas congnitas, diabticos (controverti-da), concomitante con ciruga de obesidad, anemia falciforme, vescula de porcelana

4

Varn que tras una abundante ingesta re ere dolor en hipo-condrio derecho, ebre y Murphy positivo. Sospecha clnica, etiologa, tcnica diagnstica ms utilizada y ms espec ca y tratamiento

Colecistitis aguda. E.coli Ecografa / Gammagrafa con HIDA Sueroterapia, analgsico y antibitico

5 Indicacin de colecistectoma urgente en la colecistitis aguda Pacientes graves o colecistitis alitisica o en sematosa

6Mujer con antecedentes de patologa biliar presenta sntomas de obstruccin intestinal. Sospecha clnica, diagnstico y tratamiento

leo biliar Aerobilia en la radiografa simple Enterolitotoma

7 Complicacin ms frecuente de la colelitiasis Colecistitis crnica (clicos biliares de repeticin)

8 Mtodo diagnstico-teraputico ms utilizado en la coledo-colitiasis CPRE

9 Utilidad de la es nterotoma endoscpica en la coledocoli-tiasis

Alternativa a la ciruga en pacientes ancianos y/o con grave afectacin del estado general. Si ha existido colecistectoma previa y en pancreatitis litisica grave con colestasis

10 Paciente con dolor en hipocondrio derecho, ebre e ictericia. Sospecha clnica, etiologa y tratamiento

Colangitis aguda E. coli Antibiticos y CPRE, si no responde, descompresin quirrgica urgente

11 Causa ms frecuente de sndrome postcolecistectoma Trastorno extrabiliar (re ujo gastro-esofgico, lcera pptica, colon irritable, pancreatitis crnica, sndrome postgastrectoma)



TEMA 44. PANCREATITIS AGUDA.

1 La causa ms frecuente de pancreatitis aguda es ... seguida de... Litisica / Alcohlica

2 Diagnstico de pancreatitis aguda. Indicaciones de TC Elevacin de amilasa 3 veces el lmite superior de la normalidad y/o lipasa. TC si duda diagnstica o para valorar pronstico

3 Es la amilasa un factor pronstico de Ransom? No

4 Tratamiento de la pancreatitis aguda Dieta, suero, analgesia y antibitico pro lctico si necrosis de > 50% de la glndula

5 Complicacin ms frecuente y tratamiento de la misma Pseudoquiste pancretico. Drenaje si es sintomtico

TEMA 45. PANCREATITIS CRNICA.

1 Paciente alcohlico con dolor abdominal y maldigestin. Sospecha diagnstica Pancreatitis crnica

2 Diagnstico y tratamientoDemostracin de calci caciones pancreticas en una prueba de imagen (radiografa, TC, ...). Tratamiento del dolor y ciruga si dolor intratable o no se puede descartar malignidad

TEMA 46. TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO.

1

Respecto al cncer de pncreas: 1. Tumor periampular ms frecuente2. Histologa ms frecuente3. Localizacin ms frecuente4. Sntoma y signo ms frecuente

1. Cncer de pncreas2. Adenocarcinoma ductal3. Cabeza de pncreas4. Dolor epigstrico sordo y prdida de peso respectivamente

2 Utilidad del CA 19-9 Pronstico y seguimiento

3 De nicin de tumor irresecable y tratamiento. Metstasis hepticas, ganglionares, implantes peritoneales e invasin vascular. Tratamiento paliativo

4 Tcnica quirrgica empleada en el tratamiento de los tumores resecables en funcin de la localizacin del mismo

Cabeza, ampuloma y periampular: dudodenopancreatectoma ceflica (Whipple) Cuerpo y cola: pancreatectoma distal Multicntrico: pancreatectoma total

TEMA 47. CICATRIZACIN.

1 Indicaciones del cierre por segunda intencin Herida contaminada, ms de 6-8 horas de evolucin, trayecto irregular y mordeduras

2 Localizacin ms frecuente del queloide Zona preesternal y espalda en la raza negra



TEMA 48. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES.

1 Causa de ebre postoperatoria en funcin del momento en el que aparece

- Inmediata: infeccin preoperatoria, reaccin transfusional, manejo cavidades purulentas- 3 das: TVP o infecciones herida, abdomen,...

2 Sntoma ms precoz en la infeccin de la herida quirrgica Aumento del dolor

3 Indicacin, inicio, duracin y objetivo de la pro laxis antibi-tica

Ciruga limpia-contaminada y contaminada. Inicio en la induc-cin anestsica y duracin



TEMA 52. TRAUMATISMOS TORCICOS.

1 Localizacin ms frecuente de las lesiones del rbol traqueo-bronquial Bronquio principal derecho

2 De nicin y tratamiento del volet costalDoble fractura en tres o ms costillas adyacentes. El de la fractura simple (reposo, analgesia), si insu ciencia respiratoria, ventilacin mecnica con presin positiva

3

Tratamiento del hemotrax de:1. 1500 ml o > 100 ml/h

1. Observacin2. Drenaje endotorcico3. Toracotoma

TEMA 53. TRAUMATISMOS ABDOMINALES.

1 El rgano abdominal que ms se rompe en un trauma cerrado es ..., mientras que en un trauma abierto es ... Bazo / Intestino delgado

2 Actitud ante un traumatismo penetrante por arma de fuego o asta de toro Laparotoma

3 Actitud ante una lesin penetrante por arma blanca que origi-na inestabilidad hemodinmica Laparotoma.

4 Actitud ante una lesin por arma blanca que no penetra en peritoneo Observacin

5 Actitud ante un traumatismo abdominal cerrado que no origi-na inestabilidad hemodinmica Prueba de imagen: TC

5 Actitud ante un traumatismo abdominal cerrado que origina inestabilidad hemodinmica Ecografa o lavado peritoneal

6 La causa traumtica ms frecuente de hematoma retroperito-neal es ... y la no traumtica ... Fractura de pelvis / Anticoagulacin

TEMA 54. TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO.

1La prueba diagnstica de eleccin ante un traumatismo del tracto inferior es ..., mientras que en uno de tracto superior es...

Ureterografa / UIV o TC.

2 Sospecha de lesin genitourinaria en un politraumatizado Hematuria macro o microscpica

TEMA 55. LAPAROSCOPIA.

1 Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin Colecistectoma, funduplicatura, salpingocalasia, tcnicas diag-nsticas abdominales, acalasia

2 Principales contraindicaciones Extrema urgencia, coagulopata, cardiopata, EPOC, ciruga abdominal previa.

Test08093v Dg Cg

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