IMPUESTO AL VALOR AGREGADOFORMULARIO: 200 VERSIN: 3

(A) CABECERA DE LA DECLARACION JURADAa Numero de Orden 0b NIT 8437795016c Mes 12d Ao 2014i Fecha 0DDJJ ORIGINALDDJJ Original 534

(B) DATOS BASICOS DE LA DECLARACIONJURADA QUE RECTIFICAa No. Resolucin Administrativa 518b Formulario 537 0c Versin 8345 0d Nmero de Orden a Rectificar 521 0

C) DETERMINACION DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CONTRIBUYENTERUBRO 1) DETERMINACION DEL DEBITO FISCALa Ventas de bienes y/o servicios gravados en el mercado interno, excepto ventas gravadas con Tasa Cero 13 0b Exportacin de bienes y operaciones exentas 14 604c Ventas gravadas a Tasa Cero 15 0d Ventas no gravadas y operaciones que no son objeto del IVA 505 0e Valor atribuido a bienes y/ o servicios retirados y consumos particulares 16 0f Devoluciones y rescisiones efectuadas en el perodo 17 0g Descuentos, bonificaciones y rebajas obtenidos en el periodo 18 0h Dbito Fiscal correspondiente a: ((C13 + C16 + C17 + C18) * 13%) 39 0i Dbito Fiscal actualizado correspondiente a reintegros 55 0j Total Dbito Fiscal del perodo (C39 + C55) 1002 0RUBRO 2) DETERMINACION DEL CREDITO FISCALa Total compras correspondientes a actividades gravadas y/o no gravadas 11 400b Compra directamente vinculadas a actividad gravadas 26 0c Compras en las que no es posible discriminar su vinculacin con actividades gravadas y no gravadas 31 0d Devoluciones y rescisiones recibidas en el perodo 27 0e Descuentos, bonificaciones y rebajas otorgadas en el perodo 28 0f Crdito Fiscal correspondiente a: ((C26 + C27 + C28) * 13%) 114 0g Crdito Fiscal proporcional correspondiente a la actividad gravada(C31*(C13+C14)/(C13+C14+C15+C505))*13% 1003 0h Total Crdito Fiscal del perodo (C114 + C1003) 1004 0RUBRO 3) DETERMINACION DE LA DIFERENCIAa Diferencia a favor del Contribuyente (C1004 - C1002; Si >0) 693 0b Diferencia a favor del Fisco o Impuesto Determinado (C1002 - C1004; Si > 0) 909 0c Saldo de Crdito Fiscal de perodo anterior a compensar (C592 del Form.200 del perodo anterior) 635 0d Actualizacin de valor sobre el saldo de Crdito Fiscal del perodo anterior 648 0e Saldo de Impuesto Determinado a favor del Fisco (C909-C635-C648;Si > 0) 1001 0f Pagos a Cuenta realizados en DD.JJ. y/o Boletas de Pago correspondientes al perodo que se declara 622 0g Saldo de Pagos a Cuenta del perodo anterior a compensar (C747 del Form.200 del perodo anterior) 640 0h Saldo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente (C622+C640-C1001; Si >0) 643 0i Saldo a favor del Fisco (C1001-C622-C640; Si > 0) 996 0RUBRO 4) DETERMINACION DE LA DEUDA TRIBUTARIAa Tributo Omitido (C996) 924 0b Actualizacin de valor sobre Tributo Omitido 925 0c Intereses sobre Tributo Omitido Actualizado 938 0d Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentacin fuera de plazo 954 0e Multa por IDF por incremento del Impuesto Determinado en DDJ.JJ. Rectificatoria presentada fuera de plazo 967 0f Total Deuda Tributaria (C924+C925+C938+C954+C967) 955 0

Declaracin Jurada va Internet. Servicio de Impuestos Nacionales, Bolivia http://newtonddjj5.impuestos.gob.bo/Newton/FormularioImprimir.aspx

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RUBRO 5) SALDO DEFINITIVOa Saldo definitivo de Crdito Fiscal a favor del Contribuyente para el siguiente perodo (C693+C635+C648-C909;Si >

0)592 0

b Saldo definitivo pro pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente perodo (C643-C955; Si >0) 747 0l Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 (C955-C643) segn corresponda; Si >0) 646 0RUBRO 6) IMPORTE DE PAGOa Pago en Valores (Sujeto a Verificacin y Confirmacin por el SIN) 677 0b Pago en Efectivo (C646 - C677; Si >0) 576 0RUBRO 7) DATOS INFORMATIVOSa Permuta en venta de bienes y/o servicios 580 0b Permuta en compra de bienes y/o servicios 581 0RUBRO 8) DATOS PAGO SIGMAa No. C-31 8880 No. de Pago 8882b Fecha confirmacin de pago 8881 0 Importe pagado va SIGMA 8883 0

Fecha y Hora de su impresin: 20150119

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