¿Tiene un vértigo periférico?

Mara Sempere Manuel

Médico residente MFYC

Diciembre 20121

¿Tiene un vértigo periférico?J.I.Rodríguez-Arias Palomo AMF 2010;6(6):320-325

Cuadro clínico

Amelia es una mujer de 34 años que trabaja de administrativo en un

banco, no tiene antecedentes de interés, no toma ningún fármaco

habitualmente, realiza ejercicio de manera regular y sigue una dieta

bastante sana. Acude a la consulta porque, desde hace 2 días,

cada vez que cambia de postura siente un fuerte mareo con

náuseas, sin haber llegado a vomitar, arranca a sudar y se le pasa

si se queda quieta sin mover la cabeza. Recuerda que le ocurrió

algo similar hace años pero no tan intenso.

2

Vértigo

Ilusión (falsa sensación) de movimiento del propio sujeto o de su entorno, que suele ser rotatorio,pero también de traslación o inclinación. Se produce por un desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su parte periférica (oído interno y VIII par) o central (tronco, conexiones y cerebelo)..

3

Mareo y Vértigo

• El mareo supone un reto diagnóstico y un motivo de consulta

frecuente.

• Supone el 7% de las consultas en AP.

• El síndrome vertiginoso lo componen un conjunto de síntomas

(vértigo, náuseas, vómitos, palidez y sudoración) y diversos signos,

fundamentalmente alteración del equilibrio y nistagmo.

• La anamnesis y la exploración física son, sin duda, los dos pilares

básicos en el diagnóstico del vértigo, que la mayoría de las veces

es clínico.

4

Anamnesis

• La edad y el sexo del paciente.

• AP: Episodios anteriores similares, problemas de salud los días

previos, medicamentos, patología ótica, visual o neurológica,

migrañas, ansiedad o depresión.

• Fact. Desencadenantes: traumatismos, cambios posturales, ingesta

de fármacos.

• Forma de presentación: sensación continua o episódica, con o sin

giro de objetos, duración, qué lo calma, caída al suelo o pérdida de

conciencia.

• Síntomas acompañantes: Otalgia, zumbidos de oído, cefalea,

náuseas, vómitos, sudoración, alteraciones de la visión.5

Exploración física general

• Valoración general del paciente:– Seguridad en la marcha, al sentarse y levantarse.– Coloración de la piel y conjuntiva. – Nivel de conciencia.– Toma de la presión arterial sentado y en bipedestación.– Auscultación cardíaca y carotídea.

• Exploración neurológica:– Nivel de conciencia, orientación y funciones superiores como el habla. – Fuerza, sensibilidad y reflejos para descartar focalidad.– Pares craneales: reflejos pupilares, agudeza visual y capacidad auditiva

(pruebas de Weber y de Rinne).– Exploración del cerebelo. Marcha, prueba dedo-nariz, talón-rodilla.

• Otoscopia

6

Exploración del equilibrio

• Test de Romberg: de pie, con pies juntos.

• Prueba de Babinski-Weil: marcha con ojos

cerrados.

• Prueba de Unterberger : marcha simulada.

• Maniobra de Barany: brazos extendidos e

índices extendidos.

7

El nistagmo

• Movimiento involuntario de los globos oculares que se produce en

dirección opuesta a los movimientos de la cabeza como una

adaptación fisiológica.

• Consta de un movimiento lento y un movimiento rápido, que es el

que define la dirección del nistagmo.

• Tipos:

– Espontáneo: se observa en la exploración general al hacer que

el paciente siga con la mirada nuestro dedo índice.

– Posicional o provocado: se hace presente tras maniobras de

provocación (maniobra de Dix-Hallpike).

8

El nistagmo

9

Validez de los test diagnósticos del origen del vértigo

10

Maniobra de exploración Validez

Test de Romberg Sensibilidad baja (19%)

Prueba de Fukuda-Unterberger

No existe evidencia de su utilidad

Maniobra de Barany Sensibilidad 40-60%. Especificidad 94%

Nistagmo posicional Sensibilidad 90%. Especificidad 63%

Test de agitación cefálica Sensibilidad 48,8%. Especificidad 95%

Maniobra de Epley Sensibilidad 82%. Especificidad 71%

Maniobra de Epley y Dix-Hallpike

11

Vértigo central o periférico

12

Vértigo periférico

13

•Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): es la causa más frecuente de vértigo periférico, cursa en episodios de vértigo intenso de breve duración desencadenados por cambios de posición, con clínica vegetativa y sin síntomas otológicos.

• Neuritis vestibular: consiste en un episodio agudo de vértigo,grave e incapacitante, único, con importante cortejo vegetativo, sin hipoacusia, de inicio súbito, causa desconocida y duración superior a 24 horas. • Vértigo de Ménière: se caracteriza por episodios paroxísticos y recurrentes de vértigo, acompañados de acúfenos e hipoacusia y con clínica vegetativa.

• Neurinoma del acústico: cuadro de vértigo leve insidioso, acompañado de hipoacusia progresiva y acúfenos.

Causas más frecuentes de vértigo

14

Vértigo Periférico Vértigo Central

Vértigo posicional benigno AVC Neuritis vestibular Esclerosis múltiple Síndrome de Ménière Insuficiencia vertebrobasilar Laberintitis Tumores cerebelosos o de troncoencéfalo Otitis Malformación de Arnold-Chiari Barotrauma y Vértigo postraumático Migraña basilar Neurinoma del acústico Epilepsia temporal Ototoxicidad

SIGNOS DE ALARMA

15

Situaciones en un cuadro de vértigo que obligan a remitir alpaciente al servicio de urgencias:• No existe mejoría tras un tratamiento de urgencia.• Incapacidad para la bipedestación o intolerancia oral.• Presencia de focalidad neurológica o signos de gravedad.• Dudas diagnósticas entre vértigo central y periférico.

El vértigo periférico…

Es un cuadro clínico completo, proporcional y armónico.

– Completo: vértigo, desequilibrio, náuseas, vómitos y

nistagmo.

– Proporcional: a más vértigo, más nistagmo y

desequilibrio.

– Armónico: sigue las leyes de la excitabilidad laberíntica,

es decir, desequilibrio hacia el lado afectado y fase

rápida del nistagmo hacia el lado sano.

16

17

Actuación práctica

Pasos que se deben seguir ante un paciente que consulta por «mareos»:• Descartar signos de alarma que requieran ingreso hospitalario: focalidad

neurológica, diplopia, fiebre alta, cefalea intensa, etc. • Distinguir entre vértigo real o mareo de otra etiología:

– Anamnesis: síntomas fundamentales y factores desencadenantes.– Exploración física: equilibrio, nistagmo y signos que descarten

patología a otros niveles. • Distinguir si es central o periférico. Las características del nistagmo (test

de agitación cefálica y maniobra de Dix-Hallpike) constituyen el signo de mayor precisión diagnóstica.

• Identificar la causa del vértigo periférico. Si es posible, realizar el diagnóstico etiológico, si fuera necesario mediante exploraciones complementarias.

18