TIMPANOPLASTIA TIPO OVER – UNDER

Dr. Víctor R. Valdivia Calderón, Otorrinolaringólogo

Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Clínica Internacional – Clínica Vesalio

1.- INTRODUCCION:

Las técnicas quirúrgicas destinadas a la reparación de la

membrana timpánica vienen experimentando significativos

refinamientos en los últimos años. Las dos técnicas clásicas que se

desarrollan son los procedimientos por debajo (underlay) y por

encima (overlay). La más ampliamente empleada y más sencilla es la

técnica underlay, en la cual el injerto es enteramente colocado medial

al remanente timpánico y al martillo. En contraste con la técnica por

overlay, reservada típicamente para las perforaciones totales,

perforaciones anteriores o en casos de falla de la técnica underlay. En

la técnica overlay el injerto es colocado lateral al anulus y cualquier

remanente fibroso después de remover cuidadosamente cualquier

remanente escamoso. La pared anterior es ampliada con fresa de

diamante para minimizar el blunting mientras el injerto es colocado

justo medial al mango del martillo para prevenir la lateralización. En

cada caso las técnicas tienen sus ventajas y desventajas. La técnica

underlay es ideal para perforaciones posteriores, evitan el riesgo de

lateralización y tiene una alta tasa de éxito. Mientras que la técnica

overlay proporciona una exposición amplia y puede ser utilizada en

todo tipo de perforaciones y minimiza el riesgo de reducir el espacio

del oído medio; y tiene también una alta tasa de éxito, siendo

utilizada preferentemente en perforaciones grandes y anteriores.

Desde hace algunos años, se viene desarrollando la

Timpanoplastia Over-Under, modificación de la técnica underlay, en

diversos cuadros clínicos (Fig.1-3), obteniendo buenos resultados y

con un menor número de complicaciones.

El presente estudio, tiene por finalidad brindar al

Otorrinolaringólogo general, una alternativa a elegir en el

tratamiento quirúrgico en la reparación de la membrana timpánica.

Fig. 01: Perforación timpánica encuadrante anteroinferior

Figura 02: Perforación timpánica en cuadrante posterosuperior

Figura 03: Perforación timpánica en cuadrante anterosuperior

2.- TECNICA QUIRURGICA:

El procedimiento puede ser realizado con anestesia local y

sedación intravenosa o anestesia general.

El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o Transcanal

dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación

timpánica.

Los materiales utilizados como injertos puedes ser Fascia

temporal profunda, cartílago y pericondrio entre los mas

empleados, pero también se pueden usar periostio, vena y

materiales sintéticos.

Se extrae el anillo de tejido del borde de la perforación, de este

modo se desepiteliza y evita la migración del epitelio a la línea

mucosa, (Fig. 4).

luego, se eleva el colgajo de piel tímpanomeatal posterior, (Fig.

5).

Luego, se desinserta el anillo timpánico y se ingresa a oído

medio, elevando el remanente timpánico, desinsertándolo del

proceso largo del martillo utilizando micro disección y/o láser. El

anulus anterior no es elevado, (Fig. 6-7).

En caso de ser necesario una canaloplastia, puede realizarse

tanto con colgajo lateral, medial o libre; para permitir una mejor

exposición de la superficie timpánica.

Cuando esta clínicamente indicado, puede desarrollarse

mastoidectomía y/o reconstrucción de cadena osicular puede ser

desarrollada.

En el oído medio se coloca unas capas de hemocolágeno.

El injerto se coloca lateral (over) al martillo y medial (under) al

remanente timpánico anterior, (Fig. 8-9)

Finalmente, se embebe el hemocolágeno en una solución

antibiótica y se coloca lateral a la membrana timpánica y la

herida se cierra con sutura absorbible.

DISCUSION:

Ciertamente, la mayoría de las perforaciones pequeñas, secas y

posteriores pueden ser tratadas con una simple técnica de injerto

medial, sin embargo las ventajas de la Timpanoplastia Over-Under

son:

1) Se puede utilizar para las perforaciones de todo tamaño y en

todos los cuadrantes de la membrana timpánica.

2) Excelente exposición del oído medio anterior.

3) No existe el riesgo de Blunting (pérdida de la angulación

anterior).

4) Alta tasa de éxito.

5) Técnica relativamente sencilla.

6) No se reduce el espacio del oído medio y reduce la adhesión del

injerto al promontorio.

Por la virtud de la posición del cartílago, la timpanoplastia tipo

Over-under es ideal para la reconstrucción de la cadena osicular,

en la mayoría de los casos el mango del martillo esta intacto

mientras que el yunque y el estribo pueden requerir ser

reconstruidos. La disposición de la superficie medial del martillo es

una ventaja que permite directamente contactar entre la prótesis y

el martillo, evitando la extrusión y su desplazamiento. En las

timpanoplastias tipo underlay y overlay, el injerto obstaculiza el uso

de prótesis directamente sobre el martillo, porque el injerto debe

ser interpuesto entre el martillo y la prótesis.

Como toda técnica quirúrgica, podemos hallar algunas

desventajas como el hundimiento del injerto, la movilización de la

cadena osicular, que son infrecuentes en manos expertas.

CONCLUSION:

La Timpanoplastia Over-under proporciona al

Otorrinolaringólogo una técnica sencilla y efectiva para casi todas

las situaciones de timpanoplastias en las que el martillo esta

presente.

AGRADECIMIENTOS: A los Drs. José A. Prieto R. y José Almario Ch,

Médicos del Hospital Militar Central de Bogota Colombia, por sus

enseñanzas.

BIBLIOGRAFIA:

1. Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran

Becvarovski, MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The

Laryngoscope, 112:802-807, mayo 2002.

2. Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part

I:historical Review of the literature; part II: the study.

Laryngoscope 1997; 107:26-36.

3. José A. Prieto,MD; José Almario,MD; José Lora, MD.

Timpanoplastia: Una visión práctica para el

Otorrinolaringólogo general. XI Simposium Internacional de

Avances en Otorrinolaringología, Arequipa-Perú, Abril 2003.

4. Otologic Surgery; Derald R, Brackman MD, Copyright 1994

by W.B. Saunders Company, printed in USA. Chapters 10 -

14.

5. Tímpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Ugo

Fisch, Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.

Figura 04: Revitalizando los bordes de la perforación y retiro del anillo fibroso

Figura 05: Preparación del colgajo tímpanomeatal posterior

Figura 06: Desinserción del mango del martillode la capa mucosa

Figura 07: Liberación completa del mango del martillo

Figura 08: Colocación del injerto según técnica Overunder

Figura 09: Reposición del remanente timpánico y del injerto