to Del Campo Opera to Rio en cia Con Tela de Caucho

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AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ENENDODONCIA CON TELA DE CAUCHO

Dr. Javier Caviedes Bucheli.

Estudiantes Posgrado de Endodoncia

INTRODUCCIÓN

El aislamiento del campo operatorio con tela de caucho esindispensable en el tratamiento de conductos radiculares(1,2,3,4). Fue creado en el siglo XIX por Sanford ChristieBarnum (Fig. 1), para obtener aislamiento de dientes que iban arecibir restauraciones en oro (4), y aunque su aceptación enOdontología fue aumentando muy lentamente, hoy en día esinconcebible realizar un procedimiento endodóntico sin unaislamiento completo con tela de caucho.

Fig. 1

S.C Barnum. Inventor delaislamiento con tela de caucho

Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

El aislamiento sirve para controlar los fluidos orales, mantenerel campo operatorio seco y libre de contaminación, retraer lostejidos gingivales, carrillos, labios y lengua, manteniéndolosaislados de posibles injurias provocadas por el instrumental autilizar, así como también evitar el paso accidental deinstrumental, fragmentos metálicos, resinas compuestas yrestos de tejido dental que pasen a los tejidos oralescircundantes y a la faringe, disminuyendo el tiempo de trabajo

y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar ymayores garantías de seguridad y calidad dentro de larealización del tratamiento (5)(6)

Para realizarlo, se requiere tela de caucho, arcos sujetadores deésta, grapas, perforadores y portagrapas. Aunque generalmentela colocación correcta del dique de goma se puede llevar a cabocon rapidez, en ciertos casos su colocación habitual se dificulta,por ejemplo, en los pacientes que tienen prótesis parcial fija,aparatos ortodónticos, poca estructura dental remanente ycuando se va a recibir tratamiento en varios dientes adyacentes(4).

La literatura reporta una serie de complicaciones que se hanpresentado en la práctica odontológica debido a reaccionesalérgicas al látex natural del que está diseñado el dique, así

Otros casos

Apice radicular

Quistes Periapicales: Mecanismos de Formación

y Factores que Influyen enel Proceso de Reparación

Reabsorcion RadicularExterna Causada por Tratamiento Ortodontico

Factor de CrecimientoParecido a la InsulinaTipo I (Igf-I) y suReceptor Celular:Función y Mecanismosde Acción

MicrofiltraciónBacteriana, Citotoxicidady Respuesta delPeriápice al MTA, IRM,

Super Eba y Amalgama.Una Revisión

Manejo Clínico deDefectos Oseos:Fenestración yDehiscencia

Suturas y Hemostáticos

Utilización del Ionómeode Vidrio como Materialde Obturación CoronalTemporal

Reimplante Intencional

Complicaciones Después

de la CirugíaEndodóntica: Causas yManejo

Respuesta del TejidoPeriapical a losCementos Endodónticosa Base de Oxido de Zincy Eugenol.

Materiales de ObturacionCoronal Temporal: CAVIT

Manejo de EstructurasAnatómicas Durante laCirugía Endodóntica

Tejido Nervioso en PulpaDental

Expresión de laTenascina Durante laDentinogénesis y en elTejido Dental Maduro

Term: Una Opcion deSelle Coronal Temporal

Principios yGeneralidades de la InstrumentacionMecanica del Sistema deConductos Radicularesen Endodoncia.

Antibióticos en el Manejode las InfeccionesOdontogénicas de Origen

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como también al uso de las grapas que pueden provocarlesiones al tejido dental y periodontal.(7)

Debido a la importancia del aislamiento absoluto con tela decaucho en odontología, este artículo presenta una revisiónsobre los aditamentos necesarios para llevarlo a cabo, lasindicaciones, las complicaciones y los casos especiales que sepueden presentar al aislar el campo operatorio.

VENTAJAS DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO

Las ventajas del aislamiento absoluto son:

1. Protección del paciente contra aspiración y deglución:Mediante el aislamiento con tela de caucho se evita laentrada de diferentes piezas en el tracto digestivo y en lasvías respiratorias. Dentro de estos materiales encontramos

los instrumentos de endodoncia, detritos microbianos,restos de materiales de obturación, objetos colados y todoslos líquidos utilizados. (7) (Fig. 2)2. Protección infecciosa de paciente, asistente yodontólogo(7)

Fig. 2

Protección del pacientecontra aspiración ydeglución

Tomada de Teoría y

práctica del dique degoma. Reinhardt Winkler

3. Campo de trabajo aséptico: Se protegen los túbulosdentinales y los espacios adyacentes al conducto radicularde contaminación bacteriana adicional a la ya existente endichos sitios. (7)4. Secado absoluto: Nos permite un aislamiento absolutodel campo operatorio y por lo tanto, un secado absoluto delmismo(7)5. Retracción de tejidos blandos: Con la sujeción del

dique de goma en el arco se ejerce una fuerza que retraemejillas, lengua, labios. (7)6. Protección de tejidos blandos: Mantiene los tejidosblandos alejados del campo operatorio. (7)7. Mejor campo visual: Se evita la película de saliva quese forma con frecuencia y que dificulta la visión. Además, ladiferencia de color destaca el punto de trabajo óptica yfuncionalmente(7)8. Control de hemorragia: La tensión que el dique degoma ejerce sobre la encía origina isquemia en dicha zona.(7)9. Mejora la calidad: Permite que todas las medidasterapéuticas sean más dirigidas y controladas, además deofrecer mejores condiciones de trabajo en cavidad oral ypara muchos materiales que disminuyen sus propiedadescon la humedad(7)

Endodóntico

Endodoncia en una SolaCita: ¿Mito o Realidad?

Obturacion de ConductosRadiculares

Cirugía Endodontica

Problemática delConducto Abierto a laCavidad Oral

Cirugía Endodontica:Consideraciones yGeneralidades

Materiales ee ObturacionRetrograda en CirugiaEndodontica

Microcirugía Endodóntica

Quelantes

Conductos en ¨C¨, un

Enigma en Endodoncia.El Uso deCorticoesteroides para elManejo del Dolor en Endodoncia

Localizadores Apicales

Radiologia enEndodoncia

Irrigantes de UsoEndodóntico

Fosfato de Zinc comoMaterial de RestauraciónTemporal, Usado en

Dientes TratadosEndodónticamente



































































10. Ahorro de tiempo: La realización del trabajo no se veinterrumpido por cambios de rodillos de algodón,aspiraciones, etc(7)11. Aspectos físicos: El aislamiento absoluto permite que elcampo operatorio sea inmodificable y que el paciente puedacolocarse en cualquier posición sin correr ningún riesgo

(aspiración, deglución) (7)12. Aspectos psicológicos: Comodidad y tranquilidad parael odontólogo y el paciente. (7)

DESVENTAJAS O RIESGOS

Las desventajas o riesgos que se pueden tener al realizaraislamiento absoluto del campo operatorio son(7):

1. Limitación de la respiración: En los pacientes conrespiración oral, se realiza un orificio, por fuera del campooperatorio, para facilitar la respiración del paciente(7)2. Provocación de angustia en paciente aprensivos3. Epilepsia4. Reacciones alérgicas5. Aspiración y deglución de grapas insuficientementeafianzadas6. Fracturas del esmalte y alteración física del cementoradicular7. Lesiones reversibles en tejidos blandos: Por ejemplo, lasujeción de la lengua o la mejilla con la grapa, al igual quelesiones en la encía

MATERIALES UTILIZADOS EN EL AISLAMIENTO

TELA DE CAUCHOLa goma de la tela caucho está compuesta por látex natural,extraído principalmente de Hevea brasiliensis y Ficus elastica.(7)

El látex de Hevea está compuesto de(7),(8),(9) :

Hidrocarburos del caucho (cis 1-4-poliisopreno): 30-35%Agua: 60-65%Proteínas, lipoides hidratos de carbono: 1%Componentes inorgánicos: 0.5%)

Se presenta comercialmente en rodillos (Fig. 3) y cuadradospreseccionados. Los cuadrados se presentan en un tamaño de13x13 cm o de 15x15 cm. Los rodillos son de 15 cm x 5.48 m yde 13 cm x 6.40 m. (7),(8).



Fig. 3

Presentación comercial degutapercha en rollo


Fig. 4

Cinco grosores dematerial adquirible

Tomada de Teoría y práctica del dique de

goma. Reinhardt Winkler

La goma del dique se fabrica en 5 grosores (Fig. 4) (7) (8):

• Delgado: 0.13-0.18 mm• Medio: 0.18-0.23 mm (Endodoncia)• Fuerte: 0.23-0.29 mm (Endodoncia)•

Extrafuerte: 0.29-0.34 mm• Especial fuerte: 0.34-0.39 mm

Los colores tradicionales en los que se suministra el dique degoma son gris, beige claro, verde y azul, pero también seencuentran los colores azul claro, rosa y púrpura, con sabores afrutas.

Para la estabilidad dimensional, es importante elalmacenamiento. No deben guardarse cerca al calor, ya que laenvejece con más rapidez y la vuelve quebradiza(2) Lacaducidad está determinada por su composición. Su tiempo deuso debe ser menor a los seis meses, a partir de la fecha defabricación. (8)

PERFORADOR DE LA TELA DE CAUCHO

Partes(7):

• Empuñaduras• Bisagra• Placa agujereada• Portapunzón• Resorte

Perforador de Aisnworth (Fig. 5) (Fig. 6)En este perforador la bisagra se encuentra detrás de la placa



perforadora, que posee cinco perforaciones de 0.5 hasta 2.5mm. Fue fabricado inicialmente en el siglo XIX por la compañíaSS. White, y no ha sufrido ninguna modificación(7) Tiene uncorte irregular debido a que la bisagra está detrás de la placaperforadora. (8)

Fig. 5

Acercamiento de parte

activa del perforador deAisnworth

Tomado de Endodoncia:Técnicas clínicas y basescientíficas. Canalda, Carlos

Fig. 6

Perforador de Aisnworth


Perforador de Ivory (Fig. 7) (Fig. 8)

Fig. 7

Perforador de Ivory

Tomado de Endodoncia:Técnicas clínicas y basescientíficas. Canalda, Carlos

Fig. 8 Perforador de Ivory

(acercamiento de parte activa)

Tomado de Endodoncia: Técnicasclínicas y bases científicas.Canalda, Carlos

En este perforador la bisagra se encuentra delante de la placaperforadora. Esta posee seis perforaciones de 1 hasta 2 mm.(1) Tiene corte uniforme, debido a que la bisagra está sobre laplaca perforadora y ejerce presión. (8)

Perforador de Ash (Fig. 9)

Fig. 9

Perforador de Ash

Tomada de Teoríay práctica del

dique de goma.Reinhardt Winkler



Es similar al perforador de Ainsworth, pero sólo tiene unaperforación, por eso su uso es restringido. (7)

PORTAGRAPAS

Partes(7) (Fig. 10)

• Estribo: empuñadura, brazo conos de retención• Bisagra• Resorte de acero• Asa de acero

Fig. 10 Partes de un portagrapas Tomada de Canalda, Carlos.Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas

Fig. 11

Portagrapas de Ivory Regular


Fig. 12

Portagrapas de Martin

Tomada de Teoría y prácticadel dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 13

Portagrapas de Ash


El portagrapas se utiliza para posicionar las grapas sobre eldiente. Se toman las empuñaduras y se cierran para que las



ramas se abran tanto como lo indique la distancia de lasperforaciones de la grapa, en posición de reposo. Luego losconos de retención se insertan en estas perforaciones. Se debeevitar el ensanchamiento excesivo del arco de la grapa porqueéste puede romperse. Se debe idealmente colocar primero lospuntos de contacto lingual y luego los vestibulares. Yaposicionada la grapa sobre la tela de caucho, se procede aretirar el portagrapas. (10)

GRAPAS

Generalmente son de metal, raras veces son de plástico (Fig.14). Están fabricadas en acero inoxidable tratado con calor, enacero cromado y en acero con alto contenido de carbono.También las hay de plástico, pero éstas tienen rebabas y bordesagudos, son más toscas y su estabilidad es reducida. (7)

Fig. 14

A- Grapa de plástico

B- Grapa de metal

Canalda, Carlos.Endodoncia: Técnicasclínicas y basescientíficas

Las grapas se han utilizado por una considerable cantidad detiempo, pero no existen estándares para la fabricación de lasmismas (ISO-ANSI). Sin embargo hay una especificación paraque sea de acero 420 y que tenga una dureza de C46 a C52.(11)

Se puede presentar deformación de las grapas de acero. Esta sedebe más a los altos niveles de stress que se dan durante suuso que a cambios en las propiedades de los materiales,debidas por ejemplo al autoclave. (12)

Las grapas sobre la tela de caucho actúan como un muelle deacero, que impide que esta sea desalojada del diente.(13)

Partes de las grapas (7) (Fig. 15)

A: Estribo distalB: Brazo vestibularC: Brazo lingual

Partes de los brazos(7) (Fig. 16)

1. Aleta central2. Aleta anterior3. Entalladura4. Perforación5. Mejilla6. Puntos de contacto



Fig. 15 Partes de la grapa Fig. 16 Partes de los brazos

Tomadas de Teoría y práctica del dique de goma. ReinhardtWinkler

Las grapas se identifican según el número que llevan, que enalgunas ocasiones, va acompañado de letras. (Fig. 17) La Aindica la orientación sagital de la mejilla de la placa, ya queéstas son especiales para dientes parcialmente erupcionados ydestruidos.(10) El uso de éstas es controversial, ya que puedenproducir daños en cemento y periodonto, generando cariesradicular y bolsas periodontales respectivamente. (14)

Fig. 17

A. Grapa 8 A

B. Grapa 7

Tomado de Canalda,Carlos. Endodoncia:

Técnicas clínicas y bases científicas

Para dientes anteriores y premolares: 00, 0, 1, 2, 2A, 1AGrapas labiales o cervicales: Tienen dos barras para aplicar endientes anteriores y premolares. Son la 9, 6, 90N, 15Grapas para molares : 3, 7 ,4, 5, 8, 7A, 7B ,8A, 10/11, 12/14,12A/13A, 14, 14A, 27, 56

El catálogo de HuFriedy, aparte de las grapas anteriormenteexpuestas se cometan otras de formas especiales, que son la206, para dientes anteriores superiores , con mordazasacanaladas; la 207, similar a la 206; la 208, que es una gran

grapa de premolares y la 209 para premolares inferiores. Lasgrapas labiales son la 210, para grandes anteriores ypremolares y la 211 para anteriores medianos y premolares.Dentro de las grapas para molares, está la número 200 (tieneuna perforación adicional en la zona anterior de la superficie dela grapa para soltar el dique de goma); la 201, similar a la 201(molares superiores); la 202, es similar a la 201, pero paramolares inferiores; la 203/204, para pequeños molares, tiene labarra vestibular más baja que la lingual y la 205 para grandesmolares superiores. (7)

También encontramos las grapas sin aletas. (Fig. 18) Estas sediferencian de las regulares por la ausencia de las aletashorizontales, por eso cubren una superficie menor y mantiene el

campo de trabajo en torno al diente menos abierto. Son lasnúmero, 24N/25N, 26N, 27N, 28N, 30N/31N. Las del juego de



HuFriedy sin aletas para dientes anteriores son la 22, 27, 29, lagrapa labial 212, y las grapas para molares número 15, 18, 24-31, 51, 138/139. (1)

Fig. 18Grapa sin aletas

Tomado de Canalda, Carlos.Endodoncia: Técnicas clínicasy bases científicas

Hay un grupo de grapas especiales. Las alargadas en sentidodistal y las de retracción. Las primeras son grapas que tienenlas barras desplazadas hacia distal, lo que facilita el acceso a la

superficie distal del diente correspondiente. Son las 8A-D, 14-D,14A-D. (7)

Las grapas de retracción son las grapas de Schultz, que se usancomo complemento a las de retención y sirven para mejorar elacceso a las preparaciones subgingivales respetando los tejidosblandos. Son la S1, S2, S3 y la 8AS que corresponde a la 8A sinaletas. Las otras grapas incluidas dentro de este grupo son lasde tejido de Brinker, B1 (molares inferiores), B2(molaressuperiores izquierdos), B3(molares superiores derechos), B4(anteriores y premolares) y B5/6 (para preparacionescervicales. (7)

Los fabricantes de grapas, ofrecen juegos de ellas para todoslos dientes. Por el ejemplo el juego Starter de Ivory, consta delas grapas número 1, 2, 0, 7, 7ª, 8 y 14 y debería ser ampliadocon las 1A, 8A y 14A para la aplicación en muñones dentarios.El juego básico de Hygienic, consta de las grapas 00, 2, 7, 8,8A, 14A y 9. Este se complementa con la grapa N 14 paraanteriores destruidos y premolares. La casa Ash utiliza letraspara denominar sus grapas, su juego básico tiene la C, E, EWpara anteriores y premolares, la BW y DW para molares y la AWtracciona hacia gingival y también es para molares. (7)

El dique de goma tiene retención primaria mediante la sujeciónde la tela de caucho sin ningún aditamento adicional, perocuando se requiere de métodos auxiliares se denomina

retención secundaria. Dentro de estos medios encontramos lasgrapas, las cuñas de madera, el hilo de seda dental, las cintasde dique, los tapones de goma, las cintas de goma, apósitoquirúrgico, duralay, etc. (1)

También existen medidas que mejoran la retención de lasustancia dura del diente, como lo son las ranuras en lassuperficies vestibulares y linguales de los dientes, elafianzamiento del dique en los dientes vecinos o con coronasprovisionales. Adicionalmente, se puede mejorar la retenciónpor medio de gingivectomía u osteoplastia.(7)

ARCO DE LA TELA DE CAUCHO



Se utilizan para sujetar el dique de goma, por medio devástagos distribuidos a lo largo de toda su longitud. Pueden serde plástico o metálicos. Los de plástico son transparentes en lasradiografías. Pueden ser ovalados y cerrados (arco de Nygard-Ostby,), ovalados y cerrados con bisagra o sin ella (arco desaveur), en forma de U abierto por arriba (Hygienic). Los arcosde plástico son esterilizables pero con el tiempo se pigmentan,además de que las vástagos se pueden romper fácilmente.(7),(9), (10)

Fig. 19 A- Arco de Young plásticoB- Servilleta protectora

C- Arco plegable de SauberD- Arco de Young metálico de 12.5 y15 cm.

Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas

Algunos autores reportan como ventajas del arco con bisagra,

la facilidad para la toma de radiografías en endodoncia y laadministración de anestesia suplementaria, sin necesidad deretirar el aislamiento y alargar el tiempo de trabajo. (7)

Los arcos metálicos, como el arco de Young, tienen forma de U,son abiertos por arriba y arqueados en la superficie. Igual quelos de plástico, tienen vástagos de retención para la tela decaucho.

Los arcos tienen sus precursores en los sujetadores, queconstan de pinzas que se adhieren a los cuatro extremos de latela de caucho y se unen por miedo de una cinta de goma. Elmás simple es el de Cogswell. (7)

Adicionalmente se pueden usar servilletas para evitar elcontacto directo de la tela de caucho con la piel. Estas pueden



obtenerse prefabricadas o confeccionarse con papel absorbente.(13). También se puede usar hilo de seda dental o goma,eyectores de saliva, adhesivos, cuñas de madera, etc.

PREPARACION PARA EL AISLAMIENTO UNITARIODEL DIENTE

Cuando se va a realizar aislamiento se debe inicialmenteevaluar el estado del diente, es decir prever la necesidad dereconstruir las paredes coronales del mismo y delimitarlo.

Fig. 20

1. Realizar la profilaxis del diente a aislar.

Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de

Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 21

2. Desinfectar con una torunda de algodónimpregnada de isodine bucofaríngeo o concualquier antiséptico bucal

Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlasde Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 22

3. Verificar los puntos de contacto

interproximales


Fig. 23

4. Se verifica la estabilidad del anclaje dela grapa


Fig. 24

5. Se desinfecta la zona aislada con unatorunda de algodón impregnada conisodine bucofaríngeo o un antiséptico bucal


TÉCNICAS DE APLICACIÓN (7), (15)



Perforación del dique de goma

El perforador sirve para realizar los orificios en a tela de cauchoo dique de goma, en los cuales se inserta la grapa y

posteriormente se lleva al diente

• Orientación grosera: el orificio se realiza en el centrodel dique de goma, con el borde superior a la altura de lanariz, que debe quedar cubierta, para evitar espiracionessobre el campo de trabajo.• Orientación precisa de las perforaciones: se realiza conestrategias sencillas

• Anteriores superiores: en la línea media,separados del borde superior o inferior, según elcaso, de 3 a 5 cm.• Premolares: 1.5 cm a la derecha o a laizquierda de la línea media y a 5 cm del borde.• Molares: 3 cm a la derecha o a la izquierda dela línea media y a 5 cm del borde

• Utilización de patrones o sellos que marcan la posiciónde los dientes sobre el dique de goma.• Patrones prefabricados: son suministrados por losfabricantes de dique de goma• Patrones autofabricados• En el centro del cuadrado se hace un punto. A partirdel mismo, a dos centímetros de distancia, se marcan losvértices de un hexágono. (7),(10)

La perforación debe realizarse sin tensión para poder practicarlalimpiamente y el tamaño de las perforaciones del dique degoma debe corresponder con el tamaño de diente, ya que si esdemasiado pequeña, la tela se desgarra al colocarse y si esdemasiado grande, no se adosa a la superficie del diente,entonces no se impermeabiliza el campo operatorio.Adicionalmente se debe tener en cuenta la adaptación del diquede goma interproximalmente.(7)

TÉCNICA DE UN TIEMPO - Aplicación simultánea degrapa, dique y arco

Este método es de fácil aplicación pero limita la visión del dienteal colocar la grapa. Inicialmente, se verifica el anclaje de la

grapa en el diente, posteriormente se retira de la grapa y secoloca en la tela de caucho y ésta en el arco (Fig. 25), paraposteriormente ajustarlo al diente (Fig. 26). Esta técnica puedetener una variación que consiste en dejar el montaje del arcopara cuando la tela y la grapa ya estén posicionadas sobre eldiente.(8)



Fig. 25 Grapa, arco y telamontadosCortesía Dr. Javier Caviedes

Fig. 26 Colocación en eldienteCortesía Dr. Javier Caviedes

TÉCNICA EN DOS TIEMPOS (Fig. 27)

Fig. 271. Colocar la grapa en eldiente verificando suestabilidad

2. Montar el dique degoma en el arco

3. Colocar dique y arco sobrela grapa previamenteposicionada en cavidad oral

4. Ventajas: Fácil aplicación,mejor visibilidad del campooperatorio y se puede realizarsin auxiliar aunque obliga unadistensión importante del diqueque lo puede rasgar (8)



APLICACIÓN EN TRES TIEMPOS (Fig. 28-30)

Fig. 28

1. Aplicar la grapa

Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 29

2. Colocar la tela sobre grapa

posicionada previamente


Fig. 30

3. Montaje del arco sobre latela


Fig 31

Es importante recalcar que lasaletas de la grapa siempredeben observarse en sutotalidad sobre la tela decaucho para aumentar laeficacia del aislamiento. Paralograr ésto, se puede utilizaruna cucharilla o una espátula


CASOS ESPECIALES DE AISLAMIENTO



PRÓTESIS PARCIAL FIJA

Los pilares de una prótesis parcial fija pueden llegar a sufrirproblemas pulpares y/o periapicales que requieran de

tratamiento endodóntico (4). En estos casos el aislamientoúnico de la pieza a tratar a menudo resulta frustrante, puestoque la tela de caucho está imposibilitada de extenderse hacia elárea gingival, lo que permite la filtración de saliva hacia eldiente, y al mismo tiempo, de irrigantes hacia la boca delpaciente (16). Por esta razón, es preferible realizar unaislamiento múltiple con ciertas modificaciones a la técnica quepermita colocar y ligar la tela de caucho bajo los pónticos.

Se recomienda la utilización de 2 grapas, una para el pilarposterior de la prótesis y otra para el pilar anterior o enocasiones, la pieza adyacente a éste para brindar un campo detrabajo mayor (Fig. 32). (16).

Fig. 32.

Aislamiento de una prótesisparcial fija de metal porcelana.Se utilizan 2 grapas pararetener la tela de caucho y seporsicionan en los dientespilares


Fig. 33Posicionamiento


Fig. 34 Sutura


Fig. 35 Vista Final


Se posiciona la tela de caucho sobre los dos pónticos (fig. 33) ypara corregir el problema de filtración a través del póntico, seutiliza una aguja de cirugía de punta roma (no cortante) a lacual se le amarra un trozo de seda dental de aproximadamente20 cms., y se pasa desde bucal hacia lingual por debajo de latela de caucho y del póntico. Se pasa la seda sobre la tela decaucho del lado lingual y se vuelve a regresar hacia bucal pordebajo del póntico (fig. 34) Una vez en posición la seda dental,se anudan los extremos sobre la tela de caucho por el ladobucal. Este procedimiento se debe realizar tanto por mesialcomo por distal del póntico (Fig. 35). Esto permitirá una buenaadaptación de la tela de caucho sobre la prótesis fija, evitandolas filtraciones (16)(17).



APARATOS ORTODÓNTICOS

La utilización de aparatología ortodóntica no permite unaislamiento convencional con tela de caucho, debido a que el

arco de alambre que usualmente une los dientes por vestibular,no permite que la tela de caucho se adapte al cuello de laspiezas dentales. Por tal razón, un aislamiento múltiple con unatécnica similar a la descrita en el caso de las prótesis fijas.

Se aplican una o dos grapas dependiendo si es uno o variosdientes los que se van a aislar. Se coloca la tela de cauchoperforada sobre los dientes a aislar. (fig. 36) Ésta no se puedeadaptar al cuello de los dientes por el alambre bucal (fig.37 ).Con la ayuda de una aguja de punta no cortante, se pasa sedadental o hilo de sutura entre el alambre y el diente, y por lospuntos de contacto mesial y distal del diente (fig. 38) Seamarran los extremos de la seda dental o el hilo, permitiendoque la tela de caucho se adapte al cuello del diente (fig. 39)

(16)(17).

fig. 36 Posicionamiento delas grapasCortesia Dr. Javier Caviedes

fig. 37 Colocación de latela de cauchoCortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 38 SuturaCortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 39 Vista finalCortesia Dr. Javier Caviedes

Una vez que se hayan ligado circunferencialmente cada uno delos dientes, se aplica una sustancia selladora como Ora-seal,cianocrilato o duralay, para reducir la filtración.

POCA ESTRUCTURA DENTAL REMANENTE

Las piezas dentales que por caries extensa y/o fracturascoronales presentan poca estructura dental sana como para



retener una grapa de manera habitual, a menudo representanun problema para el aislamiento convencional.

Se han sugerido varios métodos para solucionar este problema,entre ellos: gingivoplastía (4), uso de bandas de cobre uortodoncia (18), reconstrucciones coronales (19), utilización deuna grapa de alcance profundo (20) y aislamiento múltiple (4).

De estas opciones, el aislamiento múltiple es la opción másaconsejable, puesto que es menos invasiva que utilizar unagrapa de alcance profundo (9), y consume menos tiempo quelas otras opciones mencionadas. (20)

Para realizar el aislamiento múltiple, es necesario colocar unagrapa en cada diente adyacente al que se desea aislar, parareducir la tensión de la tela de caucho, y utilizar un adhesivocomo cianoacrilato, (21) para retener la tela de caucho enposición.

También se pueden usar bandas de cobre u ortodónticas comosoporte de las grapas en dientes con destrucción coronal porcaries. (22)

DIENTES ADYACENTES QUE RECIBIRÁNTRATAMIENTO ENDODÓNTICO

Hay ocasiones en que varios dientes vecinos requieren detratamiento endodóntico (generalmente en anteriores). Paraestos casos, el operador que cuente con la suficiente habilidadclínica para tratar varios dientes simultáneamente deberárecurrir al aislamiento múltiple que involucre las piezas que

vaya a tratar. (23)

Hay varias técnicas para realizar este tipo de aislamiento. Sepuede recurrir a 2 grapas para cada extremo del segmento aaislar, o en el caso de dientes anteriores, muchas veces sepuede detener la tela de caucho con retenedores de hule otrozos de la misma tela de caucho (Fig. 40-41). (23)

Fig. 40.

Aislamiento total delsegmento anterosuperioHaciendo uso de

retenedores de hule

Tomado de Atlas deEndodoncia. SRubinstein, S. Kim



Fig. 41

Uso de cuñas de madera paraayudar a aislar

Tomado de Atlas deEndodoncia. S Rubinstein, S.Kim

OTROS CASOS

1. Ausencia de estructura dental supragingival paracolocar la grapa: En este caso, se puede realizargingivectomía para exponer estructura radicular (Fig. 42)(4)

Fig. 42

Diagrama de lagingivectomía

2. Creación de áreas de retención supragingival: Secolocan materiales restaurativos sobre el diente para poderanclar la grapa y colocar el aislamiento (24)

Fig. 43

Creación de áreas deretención supragingival

COMPLICACIONES

DAÑO A TEJIDOS DUROS

Eventuales accidentes en la superficie dental pueden ocurrircuando la grapa, debido a una sujeción demasiado fuerte,desprende esmalte o produce socavados en el cemento de lasuperficie radicular por ser éste el tejido más susceptible aldaño, provocando la exposición de la dentina radicular. Esto

puede ocurrir también cuando la grapa se desprende al noencontrar un adecuado apoyo en el contorno cervical de la



corona del diente que le permita un fácil agarre, y se evita conla adecuada elección y colocación de la grapa en el diente (20).Este tipo de incidentes suelen darse cuando no se logra adaptarcorrectamente la grapa a la superficie dentaria que idealmentedebe ser en cuatro puntos de apoyo para una adecuadasujeción (Fig. 44) y no en dos puntos ya que esto comprometeel correcto posicionamiento de la grapa y la hace susceptible adesprenderse o deslizarse en sentido ápico-coronal dañando laestructura dentaria (20). La anatomía dentaria juega un papelimportante ya que puede complicar el correcto aislamiento. Porejemplo, dientes con forma coronal cónica o dientes fracturadoscon poco tejido remanente, los cuales requieren técnicasconvencionales de aislamiento que requieren forzar la grapa ensentido subgingival, con el posible daño del cemento y delperiodonto creando nichos retentivos para la formación de placabacteriana. Para ello se han diseñado técnicas que permiten elposicionamiento supragingival de la grapa en este tipo dedientes como por ejemplo el uso de grabado ácido para lograr

una superficie áspera que mejore el agarre de la grapa o bien lacolocación de resinas compuestas que actúen como auxiliaresen la retención de dicho instrumento (25).

Fig. 44

Adecuada colocación de la grapa, concuatro puntos de apoyo

Tomada de Teoría y práctica del diquede goma. Reinhardt Winkler

Fig. 45

Fracturas coronales por presión de lagrapa


Fig. 46

Aislamiento con seda dentalreemplazando a las grapas para evitaréstas fracturas




Fig. 47

Wedjet. Material, fabricado en làtexnatural y disponible en tres diámetros:extrta pequeño (azul), pequeño(amarillo) y grande (naranja). Sirvepara estabilizar el dique de goma,como coadyuvante para evitarmicrofiltrtación y como aditamentopara evitar la presión ejercida por lasgrapas. Se coloca en interproximal delos dientes a tratar y es desechable ymenos traumático para la encía

Tomado de Canalda, Carlos.Endodoncia: Técnicas clínicas y basescientífics

DAÑO A TEJIDOS BLANDOSLa colocación del dique de goma siempre tiene efectosreversibles sobre el tejido blando. La estructura susceptible delesión es la epitelial. La simple sujeción del dique de gomaorigina una isquemia en la encía, que dependiendo de la fuerzade sujeción, la duración del tratamiento y la situación inicial deltejido (inflamación), puede también originar una lesiónirreversible. Ello puede ser causa de una recesión de la encíamarginal. Por otra parte los retenedores de la grapa puedenpinzar la lengua o carrillo y producir una lesión. Como tienenuna superficie afilada pueden comprimir la encía contra el huesoy una grapa forzada demasiado lejos en la zona subgingivalpuede desprender la inserción epitelial de manera reversible eirreversible, predisponiendo a la infección bacteriana, formaciónde bolsas y deterioro óseo. Una grapa colocada en posiciónsupragingival sin la suficiente sujeción, puede desplazarse haciala zona subgingival y dañar la mucosa.(6)

Otro riesgo de injuria periodontal puede ser causado por laretención de materiales de impresión, elásticos ortodónticos ytela de caucho en el surco gingival. Se ha reportado un caso deabsceso periodontal, en el que se dejó accidentalmente un trozode dique de goma en el surco gingival, por lo tanto serecomienda que después de remover el dique de goma, se hagauna inspección visual para verificar que esté intacto. (6)

Fig. 48

Desgarro de la encía en unaislamiento de una orificación




DAÑO A RESTAURACIONES

El uso del las grapas metálicas para la colocación del dique degoma tiene la capacidad de provocar daño a nivel del margen

de terminación de las restauraciones metal –cerámica,independientemente del diseño de la línea terminal que éstasposean, observándose indentaciones a nivel de la porcelana, locual puede llegar a provocar que se exponga ya sea el metal dela cofia o el opaco, comprometiendo la estética y la integridadde la restauración (26).

REACCIONES ALÉRGICAS

El contacto con sustancias químicas contenidas en el dique degoma puede originar una dermatitis por contacto directo. Raravez se describen reacciones alérgicas después de la aplicacióndel dique de goma. Los tipos de reacciones asociadas al dique

de goma son: Hipersensibilidad inmediata tipo I mediada porIgE e Hipersensibilidad tipo IV o dermatitis por contacto (27).La dermatitis por contacto es la más común, siendo unareacción de hipersensibilidad en la cual la alergia a compuestosquímicos se manifesta en una reacción de la piel. Cuando estahipersensibilidad se presenta intraoralmente, la mucosamuestra signos marcados de edema e inflamación acompañadosusualmente por sensación de quemazón y se pueden formarpequeñas vesículas.(28) La hipersensibilidad tipo I o reaccióninmediata es causada por las proteínas encontradas en el látexnatural, ésta se da después de 20 minutos de exposición,presentándose signos y síntomas sistémicos. Para evitar unaposible alergia se recomienda realizar una buena historiaclínica, adaptar una serie de medidas sencillas como son evitarel contacto del dique de goma utilizando una servilleta, limpiarel polvo que desprende el dique de goma antes de su empleo ose puede sustituir el dique de goma de látex natural por diquesde goma de vinil o bien confeccionarlos a partir de guantesquirúrgicos de vinil. Para evitar este tipo de complicaciones sesugiere realizar siempre una adecuada anamnésis y remitir alpaciente a que se realice una prueba de hipersensibilidad allátex en caso de ser necesario (29)

Si se llegara a presentar una reacción alérgica en alguno denuestros pacientes se recomienda el uso de diphenydramina de12.5 a 25 mg VO tres veces al día , también se puede medicarclorpheniramina en una dosis de 2 a 4 mg VO tres veces al día

y en niños una dosis de 2 mg VO cada 4 o 6 horas ymantenerse en contacto telefónico con el paciente paracontrolar la evolución de la reacción, así como también referirloal alergólogo antes de llevarse a cabo la siguiente consulta(29).



Fig. 49

Reacción alérgica intensa por uso detela de caucho de látex


En casos de alergia se debe usar tela de PVC, silicona o biogel.

Fig. 50

Tela de biogel para pacientes

alérgicos


OTRAS COMPLICACIONES

1. Limitaciones en la respiración

Este inconveniente suele presentarse en pacientes quesufren obstrucción nasal crónica que los obliga a serrespiradores orales, por lo cual el dique de goma suelegenerar en ellos una sensación de disconformidad duranteel tratamiento. Para evitar este tipo de inconvenientes serecomienda utilizar algún tipo de material accesorio queevite el contacto directo entre el dique y la cara delpaciente y brinde de esta forma, un espacio para que elpaciente pueda respirar con mayor facilidad, por ejemplo:utilizar un eyector de saliva entre el dique y la cara podríacontribuir a que el paciente respire mejor. No serecomienda perforar el dique de goma para facilitar larespiración del paciente, ya que no nos garantiza el

adecuado aislamiento que se requiere (30).2. Aspiración y Deglución

Al igual que los instrumentos endodónticosinsuficientemente afianzados, también las grapas noaseguradas son una amenaza de peligro inmediata. Lagrapa puede desprenderse del portagrapas al ser colocadaen el diente, después de retirar el portagrapas, la grapapuede resbalar del diente o muy raramente fracturarse enel estribo (30). Una grapa que se coloca en una cavidadbucal desprotegida debe ser asegurada con un hilo dentalcon objeto de impedir una posible aspiración o deglución

MICROFILTRACIÓN SALIVAL



Las secreciones salivares pueden pasar a través de un dique degoma bien colocado, por lo que personas que tienen unasalivación excesiva pueden necesitar una premedicación parareducir el flujo salivar hasta un nivel manejable. El fracaso en elcontrol de la salivación puede contaminar el sistema del canalradicular y que se llene de saliva por debajo del dique. Elpaciente babea y se puede atragantar. (1)

Ha sido reportado que la filtración microbiológica entre el diquede goma y el diente, ocurre en un 50% del tiempo durante laterapia endodóntica.(21)

Un concepto popular es que el contacto entre el dique de gomay el diente es fuerte previniendo de esta forma, la filtración desaliva en el área de contacto, en casos normales. Teóricamente,esto puede ser cierto si la curvatura de contacto de la superficiedel diente fuera suave, convexa y sin irregularidades; peroestas condiciones son raramente encontradas en la práctica.

Concavidades e irregularidades en la raíz de la corona sonfrecuentemente encontradas y en estos casos, se crea unespacio entre el diente y el dique de goma, incrementando elriesgo de filtración salivar. Este problema se puede veraumentado cuando hay pónticos, dientes cariados concavidadesproximales profundas más allá del nivel del hueso marginal odientes con pérdida total de la corona dentaria. (31)

En algunos dientes, la filtración puede ser el resultado defuerzas capilares en el área de contacto entre el diente y eldique de goma. En ese caso, la saliva debe ser restringida aesta área y el riesgo de contaminación del canal radicular estarárelacionado con la distancia entre el acceso de la cavidad y launión entre el diente y el dique de goma.(31)

Cuando la filtración salivar en la unión diente – dique de gomaes reconocida, un número de medidas pueden ser tomadas. Unagingivectomía puede bajar suficientemente el margen gingivalpara permitir la aplicación del dique de goma. (1) La filtraciónque no puede ser evitada en cavidades proximales realizandouna gingivectomia, puede ser prevenida mediante la inserciónde amalgama o de resina como restauración temporal antes dela aplicación del dique de goma. (14)

Materiales como el oxido de zinc y eugenol, Cavit, orobase,Dycal, duralay, apósito quirúrgico, una combinación de óxido dezinc y adhesivo y cianocrilato, han sido usados para prevenir la

filtración. (32)Cementos como el Cavit y el eugenolato son algunas vecesinadecuados debido a la poca adhesión de éstos al dique degoma y a la superficie dental. Adicionalmente, algunos de estoscementos son frágiles , extremadamente pegajosos, difíciles deaplicar y no mantienen con estabilidad la tela de caucho. Poresto, el duralay y el cianocrilato son una de las mejoresopciones para disminuir la microfiltración salival. (31)

En conclusión, usar aislamiento absoluto del campo operatorionos mejora la calidad del tratamiento, la comodidad deloperador y la protección de éste y del paciente, aparte de queevita, en el caso de la endodoncia, ingestión de instrumentos,

que son situaciones clínicas que de seguro ninguno de nosotros



querra vivir.

Fig. 51

A. Instrumentoendodóntico enpulmón

B. Instrumentoendodóntico en luzintestinal

C. Instrumentoendodóntico enfaringe

D. Instrumentoendodóntico enpulmón

Tomada de Teoría y práctica del dique degoma. Reinhardt Winkler

Fig. 51 A Fig. 51 B

Fig. 51 C Fig. 51 D

BIBLIOGRAFIA

1. Cohen, S., Burns, R. Vías de la Pulpa. 7ª. Edición,Editorial Mosby. España, 1999.2. Ingle, J., Bakland, L. Endodoncia. 4a. edición. EditorialMcGraw-Hill. México, 1996.3. Weine, F. Tratamiento Endodoncico. 5ª. Edición,Editorial Harcourt Brace, España, 1997.4. Walton, R., Torabinejad, M. Endodoncia: Principios yPráctica Clinica. Editorial McGraw-Hill, 1991.5. Gordon J. Using rubber dams to boost quality, quantityof restorative services. J.A.D.A. 1994; 125: 81 – 82.6. Greenbaum J. Periodontal complications following useof the rubber dam: a case report. Oper Dent. 1994; 19:162-164.7. Reinhardt Winkler Teoría y práctica del dique de goma.Mosby/Doyma libros8. Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y basescientíficas. Editorial Mason. Barcelona 2001 pp 129-1369. Ingle, I. Endodontics. William &Wilkins. Cuarta edición.Pp 83-9010. Cohen, S., Burns, R. Vías de la Pulpa. 7ª. Edición,Editorial Mosby. España, 1999.11. Timothy A. Hardness and stress-corrosion of rubberdam clamps. Journal of Endodontic 1997:23(6): 397-39812. Sutton, J. Effect of various irrigants and autoclaving

regimes on the fracture resistance of rubber dam.International Endodontic Journal. 29: 335-34313. Lasala, A. Endodoncia. SALVAT EDITORES. Tercer



edición pp 149-15314. Greene, R. Rubber dam aplication to crowless and coneshaped teeth. Journal of Endodontic 1994; 10: 82-8415. Marshall, K. Rubber dam. British Dental Journal. 1998184(5): 218-219

16. Liebenberg, W. Manipulation of Rubber Dam Septa: AnAid to the Meticulous Isolation of Splinted Prostheses.17. Atrim D: rubber dam isolation of fixed. Journal of Endodontic, 1982;8: 521-52218. Linden, R. Using a Copper Band to Isolate SeverelyBroken Teeth Before Endodontic Procedures. JADA 1999;Vol. 130: 1095-7.19. Estafan, D., Harris, B., Estafan, A. A SimplifiedApproach to isolating a single tooth before endodontictherapy. JADA 1999; Vol. 130: 846-7.20. Jeffrey, I., Woolford, M. An Investigation of possibleiatrogenic damage caused by metal rubber dam clamps.International Endodontic Journal 1989; 22: 85-91.

21. Roahen, J., Lento, C. Using Cyanoacrylate to FacilitateRubber Dam Isolation of Teeth. Journal of Endodontic 1992;18(10): 517-9.22. Wakabasyashi, H. A clinical technique for the retentionof a rubber dam clamp. Journal of Endodontic 1986; 12:422-42423. Rubinstein, S., Kim, S. Atlas de Endodoncia.24. Brady, W. Composite resin interin restorations forbroken down no vital posterior teet. JADA 1983;106:402h25. Roderick R. Rubber dam application to crownless andcone-shaped Theeth. Journal of Endodontic 1984; 10(2):82-84

26. Madisson Sandra. The effects of rubber dam retainerson porcelain fused-to –metal restorations. Journal of Endodontic 1986; 12(5): 183-19127. Diaz Eduardo. Allergic reaction alter rubber damplacement. Journal of Endodontic. 2000; 26 (3): 182-18328. Beaudry R. Prevention of rubber dam hypersensitivity.Journal of Endodontic. 1984; 10(11): 544.29. Kleier D. Managment of latex hipersensitive patient inthe endodontic office Journal of Endodontic 1999; 25(12):825-828.30. Raid J. Rubber dam in clinical practice.Quintessence.1991. Pag 98.31. Uno, G. Microbiological investigation of saliva leakagebetween the rubber dam and tooth during endodontictreatment. Journal of Endodontic 1986:12(9):396399

32. Weisman, M. Remedy for dental dam leakageproblems. Journal of Endodontic 1991; 17(2): 88-89

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