to Para Prevenir y Vigilar Neumonias Nosocomials

8/9/2019 to Para Prevenir y Vigilar Neumonias Nosocomials

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HOSPITAL REGIONAL LAGOS

EPIDEMIOLOGIA

PROGRAMA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

LINEAMIENTOS PARA PREVENIR Y VIGILAR NEUMONIAS NOSOCOMIALES EN PACIENTESDE RIESGO

HOSPITAL REGIONAL LAGOS DE MORENO

Introducción

Una neumonía nosocomial, es un proceso neumónico que ocurre más de 48 horas después de lahospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso. El diagnóstico se basa enprincipios clínicos que no son completamente uniformes ni específicos de neumonía. Los hallazgosclínicos pueden estar alterados por diferentes factores como, la edad del pacienteinmunosupresión, enfermedades concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusivesimulados por condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y esíndrome de dificultad respiratoria del adulto (1).

La neumonía nosocomial es responsable por el 10-15% de todas las infecciones adquiridas en elhospital, siendo la segunda en frecuencia después de las infecciones urinarias, el riesgo de adquiriruna neumonía nosocomial es aproximadamente de 8.6 por cada 1.000 admisiones. La incidenciaaumenta severamente en las áreas de Cuidado Intensivo donde han sido reportadas como laprimera causa de infección nosocomial, pudiendo presentarse en un 12-29% de los pacientes,aumentando muchísimo en aquellos que requieren intubación mecánica llegando a observarsehasta en el 25-70% de los pacientes. La neumonía asociada a la ventilación mecánica va apresentarse en forma variable dependiendo de la población estudiada y al momento clínico en quese hace la observación, su mortalidad puede llegar a ser más del 50% pero al ser atribuidadirectamente al proceso neumónico puede reducirse al 30% (2). La incidencia es variable entre unoy otro Hospital, es mayor en centros universitarios y en Departamentos de Medicina Interna y

Cirugía, el aumento en la incidencia esta determinado por factores como la enfermedad de base, laruta de ingreso de los gérmenes patógenos, intubación, etcétera.

La presencia de neumonía nosocomial prolonga la duración de la Hospitalización entre 4 y 9 díasaumentando severamente los costos de tratamiento. Se ha demostrado en diferentes estudios quehay factores que aumentan el riesgo de presentar la enfermedad como son: el sexo femenino,hospitalización durante más de 14 días, admisión durante el mes inmediatamente anterior, uso deantibióticos durante los 2 meses anteriores, enfermedad cardiorespiratoria asociada, enfermedadsevera coexistente, infiltrados pulmonares bilaterales y la presencia de signos de dificultadrespiratoria (1). Los diferentes factores determinantes de la presencia, de la severidad y de lamortalidad de la neumonía nosocomial pueden identificarse como dependientes de: factores

relacionados con el paciente, factores relacionados con la infección y factores relacionados con laintervención (3).

Factores que aumentan la incidencia, la morbilidad y la mortalidad de la neumoníanosocomial (relacionados con el paciente, la infección o la intervención)

ü Sexo femeninoü Grupos de edad extremosü Hospitalización mayor de 14 díasü Intubación endo-traquealü Sonda naso-gástrica

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EPIDEMIOLOGIA

ü Ventilación mecánica prolongadaü Procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior ü Uso de antibióticos en los 2 meses anterioresü Enfermedad cardiorespiratoria asociadaü Enfermedad coexistente graveü Infiltrados pulmonares bilateralesü Signos de dificultad respiratoriaü Terapia antibiótica inadecuada

Etiopatogenia

Para que el proceso neumónico ocurra, los micro-organismos causales deben llegar al tractorespiratorio inferior, y en número suficiente para que pueda así vencer los mecanismos de defensadel huésped. En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de laorofaringe, previamente colonizada por bacterias patógenas, pero también hay otras vías como labronco aspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados,

la contaminación exógena de sitios extra pulmonares infectados como la translocación desde eltracto gastro-intestinal.La micro aspiración de pequeños inóculos desde la orofaringe es un evento frecuente que puedeocurrir hasta en el 45% de voluntarios sanos durante el sueño sin cuadro neumónico asociadopero la presencia de bacterias patógenas capaces de vencer los mecanismos de defensapulmonares en la orofaringe colonizada previamente, es factor determinante de la frecuencia yseveridad del desarrollo de la neumonía nosocomial (3). La colonización temporal y de cortaduración por bacterias Gram negativas entéricas en personas sanas es tan baja como menos de10%, pero cuando desarrollan enfermedades sistémicas de severidad moderada llega a ser hastade un 35 y un 75% en pacientes en estado crítico, no siendo sorpresiva la co-existencia decolonización por Gram negativos y la neumonía nosocomial (3).

La aspiración masiva es una causa menos frecuente pero cuando ello ocurre puede incluir materiade la orofaringe y también de contenidos gástrico y esofágico; estos eventos se presentan másfrecuentemente cuando hay un reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado deconciencia, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso-gástrica, y enenfermedades esofágicas.La aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunosvirus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizandosistemas de humidificación contaminados.La contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante período post-operatorio yen pacientes con catéteres y sondas vesicales.En pacientes con ventilación mecánica hay rutas muy importantes y bien identificadas, el tubo

endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales yaltera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa. Lassecreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no sepueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorioinferior, durante maniobras que cambian el calibre de la vía aérea como las de deglución y detos. Adicionalmente, si el personal médico, de terapia respiratoria o los equipos, se encuentrancolonizados o infectados, fácilmente pueden inocular patógenos en el tracto respiratorio inferior.Por ejemplo se sabe que la pseudomonas coloniza el árbol bronquial antes de aparecer en el tractorespiratorio superior de paciente intubado, suponiendo que llega allí por inoculación directa.

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EPIDEMIOLOGIA

Todos los anteriores factores se sabe que aumentan la incidencia de neumonía nosocomial enpacientes ventilados y especialmente la presencia de ciertos micro-organismos (pseudomona-acinetobacter) en este grupo de pacientes (3).

Además de las vías aéreas superiores, el estómago ha sido un reconocido origen de infeccionesnosocomiales. En las personas sanas muy pocas bacterias logran sobrevivir al pH ácido (pH < 2)en presencia de ácido clorhídrico, sin embargo, cuando el pH aumenta y se encuentra por encimade 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, aclorhidria, íleo, enfermedades del tractodigestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2, los micro-organismosrápidamente se multiplican observándose en altas concentraciones. El sucralfato tiene poco efectosobre el pH gástrico y aparentemente tiene algunas propiedades bactericidas y se ha propuestocomo un agente protector gástrico que puede reemplazar a los bloqueadores H2 habiendodemostrado en algunos estudios disminución del riesgo de neumonía nosocomial de iniciotemprano y lo más importante de inicio tardío (5).

Microbiología de la neumonía nosocomial

Los micro-organismos que más frecuentemente causan la enfermedad son las bacterias entéricas,bacilos Gram negativos (E. coli, Serratia marcenscens, Klebsiellaspp, Proteus spp.,) yStaphylococcus aureus, siendo en realidad muy diferentes a los responsables de la neumoníaadquirida en la comunidad. Más del 50% de los pacientes en ventilación mecánica presentanetiología polimicrobiana de la neumonía nosocomial. Los micro-organismos anaerobios y loshongos son causa infrecuente de esta enfermedad.Al momento del diagnóstico de la enfermedad debemos hacer tres preguntas para tratar de definirla severidad y de establecer el germen causal del síndrome:1. Grado de severidad: ¿leve a moderada, severa?2. ¿Existen factores específicos en el paciente o en el manejo que favorecen la aparición

de algún germen específico?3. El inicio de la enfermedad es temprano (¿< 5 días de hospitalización?) o tardío (¿> 5

días de hospitalización?)

En 1996 la Asociación Americana del Tórax publicó sus recomendaciones oficiales para ediagnóstico y manejo de la neumonía nosocomial (3), y con base en la presentación clínica y otrosfactores identificables al momento del diagnóstico de la enfermedad hace algunasrecomendaciones específicas agrupando todos los pacientes en tres categorías que definenfácilmente su manejo.GRUPO I:

Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo, inicio temprano o tardío.

Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días)GRUPO II:

Enfermedad leve a moderada con factores de riesgo, inicio temprano o tardío.GRUPO III:

Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5 días)Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días )

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EPIDEMIOLOGIA

Se han identificado algunos factores específicos de riesgo para la aparición de ciertas bacterias(tabla I), que deben tenerse en cuenta durante la elaboración de la historia clínica y la definición detratamiento a seguir (2).

Tabla I

Factor de riesgo Agente causal frecuente

Broncoaspiración Bacterias anaerobias

Cirugía abdominal Enterococcos spp. , anaerobios

Diabetes mellitus Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Falla renal crónica Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Glucocorticoides Legionella spp. , aspergillus spp.

Hospitalización prolongada(pisos y Unidad de Cuidado Intensivo)

P. aureuginosa, enterobacter spp,y acinetobacter spp.

Antibióticos previos P. aureuginosa, enterobacter spp.Acinetobacter spp.

Daño estructural pulmonar P. aureuginosa

Cuando la neumonía se presenta durante los primeros 5 días de hospitalización (Grupo I), laneumonía es causada por gérmenes que también en forma frecuente producen neumoníaadquirida en comunidad, H. Influenzae, S. pneumoniae, y S. Aureus, estos gérmenes songeneralmente habitantes normales de las vías respiratorias superiores, o del tracto digestivoEnterobacter spp. , Escherichia coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Serratia marcensescens y sehan denominado “core organisms” que por múltiples razones invaden los tejidos y producen lainfección.

Cuando el paciente presente factores de riesgo bien definidos, (Grupo II) entonces van aencontrase otros agentes causales definidos que son variables según cada caso (tabla I).

En los pacientes del Grupo III, con enfermedad de grado severo de inicio temprano o tardío que seencuentran hospitalizados en Cuidado Intensivo o que los obliga a ser trasladados allí, puedeencontrarse como organismo causal los denominados “core organisms” y además patógenos másagresivos como Pseudomonas aureuginosa, Acinetobacter spp. , y Staphylococcus meticilino

resistentes cuando es endémico en el Hospital. Estos pacientes son infectados por organismosmulti-resistentes, y cuando se encuentran en ventilación mecánica la neumonía es polimicrobianahasta en un 40% de los casos. Cuando se han administrado antibióticos previamente, ciertosmicro-organismos multi-resistentes como Stenotrophomonas maltophilia y Citrobacter freundideben tenerse en cuenta.

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EPIDEMIOLOGIA

Diagnóstico de la neumonía nosocomial El diagnóstico clínico se hace ante la presencia de fiebre, leucocitosis, tos, expectoración conidentificación de bacterias piógenas, junto con la observación de infiltrados radiológicos. Puedenestar asociados también la presencia de dolor pleural y deterioro en la oxigenación. En pacientescríticamente enfermos hospitalizados, estos hallazgos pueden estar causados por múltiplescondiciones, infecciosas o no, inclusive de origen pulmonar o extrapulmonar.

Las dos condiciones más importantes para definir el origen pulmonar de una infección son:• Las secreciones pulmonares purulentas y• Los infiltrados pulmonares radiológicos.

Los infiltrados radiológicos son generalmente indispensables para el diagnóstico, y representan eexudado inflamatorio resultante de la invasión bacteriana, más que los alvéolos llenos de lasbacterias mismas. La fiebre generalmente es el resultado de la activación de múltiples sustanciaspro-inflamatorias por lo tanto puede presentarse antes de que sean aparentes los infiltradosradiológicos. Los infiltrados pueden ser muy pequeños y difíciles de apreciar especialmente enradiografías portátiles que requieren una pausa inspiratoria lo cual es prácticamente imposiblecuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para ediagnóstico. Igualmente, en pacientes debilitados incapaces de cumplir con las especificacionestécnicas de la radiografía del tórax postero-anterior y lateral e imposibilitados para una inspiraciónprofunda es más difícil su interpretación.

La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares amás de definirlos más exactamente que la placa simple del tórax (4). La sensibilidad diagnóstica dela radiografía del tórax de una infección nosocomial pulmonar estará muy disminuida en aquelloscasos en los cuales hay existencia previa de infiltrados pulmonares, como en el caso del SIDA ydel síndrome de dificultad respiratoria del adulto en los cuales es muy difícil definir la presencia denuevos infiltrados neumónicos sobre-agregados. Los hallazgos falsos positivos son aún másfrecuentes que los falsos negativos previamente descritos; las causas más frecuentes de infiltradospulmonares, particularmente presentes en pacientes en ventilación mecánica (tabla II) son siempreel diagnóstico diferencial de la neumonía nosocomial, inclusive muchos de ellos estaránacompañados de fiebre al momento de su presentación. La presencia de infiltrados pulmonares nocausantes de fiebre simultáneamente con otras patologías extra-pulmonares febriles también hace

muy difícil el diagnóstico inicial.

Tabla II

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EPIDEMIOLOGIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL-INFILTRADOS PULMONARES RADIOLÓGICOS NO NEUMÓNICOS-

Aspiración (*)

Síndrome de dificultad respiratoria en fase proliferativa (*)

Infartos pulmonares (*)

Atelectasias (**)

Hemorragia pulmonar (**)

Derrame pleural (**)

Edema pulmonar

Neumonía de lenta resolución con bronquiolitis obliterante (BOOP)

(*) Fiebre asociada (**) Pueden asociarse con fiebre

Las atelectasias son generalmente la causa más frecuente de infiltrados pulmonares; la rápida

desaparición con maniobras de terapia respiratoria es usual, recordando que también lahemorragia y la aspiración se resuelven rápidamente, las tres entidades son causas reconocidasde fiebre asociada. La menos conocida causa de infiltrados pulmonares es la aspiración decontenidos gástricos, que se presenta inclusive en pacientes intubados siendo facilitada por laposición de decúbito; la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de grandesvolúmenes de aspiración, y también es reconocida causa de fiebre después de haberse practicadoendoscopia digestiva o respiratoria, presentándose fiebre horas después del procedimientoMúltiples estudios han demostrado que no existen signos radiológicos patognomónicos deneumonía en pacientes intubados y que no se correlacionan con hallazgos endoscópicos o post-mortem, inclusive el proveer con historia clínica detallada al radiólogo empeora las posibilidadesdiagnósticas (4).

La interpretación de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológicotambién es difícil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizadosrápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos y debido a la alta frecuencia deaspiración no es sorprendente lograr cultivar micro-organismos patógenos en las secrecionestraqueales, al igual que de las secreciones acumuladas en la luz del tubo orotraqueal. En aspiradostraqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusivepatógenos como Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura ediagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. La excepción está constituida poLegionella, ya que nunca se ha documentado colonización por este micro-organismo sinenfermedad (4).

La coloración de Gram de los aspirados traqueales puede tener más valor que su aparienciapurulenta o el cultivo, especialmente en pacientes intubados. Su gran valor radica en excluir ediagnóstico de neumonía, ya que la ausencia de micro-organismos nos va a eliminar la posibilidadde neumonía en más de un 95%. Inclusive con la presencia de abundantes micro-organismos en lacoloración de Gram de los aspirados traqueales, corresponderá solamente en un 50% adiagnóstico de neumonía nosocomial (4).

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EPIDEMIOLOGIA

Los resultados FALSOS-NEGATIVOS o sea que reducen la sensibilidad de estos métodosdiagnósticos son:

1. Terapia antibiótica concomitante2. Localización inadecuada del cepillo o endoscopio3. Estadíos tempranos de la neumonía (bronquitis purulenta)4. Recuperación de escasa cantidad del líquido del lavado bronquiolo alveolar

Los resultados FALSOS-POSITIVOS o sea que reducen la especificidad de estos métodosdiagnósticos son:

1. Obtención o succión del lavado bronquioloalveolar por el canal del fibro-broncoscopioya contaminado por secreciones del tracto respiratorio alto

2. Instilación de líquidos o lidocaína por el broncoscopio al momento de la inserción3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4. Altas presiones de ventilación durante el procedimiento

5. Daño estructural de las vías aéreas (bronquiectasias - cáncer)6. ¿Terapia antibiótica?

La mayor causa de resultados inadecuados es la administración de antibióticos; la mayoría de losmédicos inician antibioticoterapia a la presentación de la fiebre antes de haber obtenido muestraspara cultivo; debido a que el cultivo es cuantitativo la mayoría de los cultivos se verán afectadosinclusive en casos de resistencia bacteriana, siendo este fenómeno más grave en los casos dereciente iniciación de tratamiento (< 48 horas) que en los de uso prolongado (4). Otrosinvestigadores han sugerido que el uso previo de antibióticos puede ser causa de resultadosfalsos-positivos por facilitar la colonización más distal de las vías aéreas, al igual que el dañoestructural de las vías aéreas (cáncer- bronquiectasias) responsables de persistencia de

positividad en los cultivos a pesar de la no- existencia de un proceso neumónico asociado.

Los riesgos de la broncoscopía para la obtención de muestras para el diagnóstico de la neumoníanosocomial son variables, y dependen de la severidad de la enfermedad, y del estado general depaciente; algunos se encontrarán muy inestables con falla respiratoria y la broncoscopía puedeprecipitar la intubación y ventilación mecánica. Las principales complicaciones son: hipoxemiahemorragia, neumotórax, hipotensión, arritmias cardíacas.

Hipoxemia se va a encontrar frecuentemente, pero en pacientes en ventilación mecánicasolamente un 5% van a presentar desaturación por debajo del 90% a pesar de infiltrados extensosy utilización de altas concentraciones de oxígeno inspirado. El sangrado puede ser importante

durante la realización de cepillados (PSB), especialmente en pacientes con coagulopatías otrombocitopenia. Neumotórax es una complicación observada al tratar de obtener muestras muydistales con punción pleural accidental, o como resultado de barotrauma por aumento de laspresiones de ventilación durante el procedimiento endoscópico. Los cambios hemodinámicos yarritmias cardíacas a menudo son causados por los agentes sedantes utilizados como premedicación durante el procedimiento o por las altas presiones de ventilación responsables debradicardia e hipotensión.

Tratamiento antibiótico

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EPIDEMIOLOGIA

La elección del tratamiento antibiótico depende de múltiples factores:1. La sensibilidad de la flora predominante en cada Unidad u Hospital en particular 2. Las enfermedades o condiciones concomitantes de cada paciente, el grado de

inmunosupresión, y el tipo de antibióticos recibidos profilácticamente3. Aspectos relacionados con cada antibiótico en particular

Una penicilina asociada a una inhibidor de b-lactamasa es activo contra Gram-positivos, incluyendoEnterococcus Sp. (excepto ticarcillina/clavulanato), Enterobacterias, P. Aureuginosa (exceptoampicilina/sulbactam), y bacterias anaerobias incluyendo Bacterioides Fragilis. Cefotaximeceftriaxona, tienen un espectro similar a los anteriores pero su actividad intrínseca es más elevada;son inactivos contra Enterococcus y P. aureuginosa. La ceftazidima es menos activa que otrascefalosporinas de tercera generación contra gérmenes Gram-positivos pero es activa contra P.aureuginosa. Las cefalosporinas de cuarta generación tienen un espectro similar a las de tercerageneración, y también son activas contra P. aureuginosa con una concentración inhibitoria mínima(MICs) un poco mayor que ceftazidime. Los Carbapenemes tienen un espectro similar a la

asociación de piperazilina/tazobactam, con unas concentraciones inhibitorias mínimas (MICscontra Pseudomonas dos o tres veces más bajas. El Meropenem ha demostrado ser más potenteque el imipenem en modelos experimentales con infecciones por Gram-negativos incluyendoPseudomonas aureuginosa en infecciones pulmonares. Los aminoglucócidos tienen una acciónbactericida rápida dependiente de la dosis, y la producción de endotoxinas inducidas es menor quela observada con cefalosporinas. Los glicopéptidos como la vancomicina y la teicoplanina tienen unefecto bactericida lento y prácticamente ningún efecto post-antibiótico, son activos contragérmenes Gram-positivos, incluyendo S. aureus meticilino resistente, S. Pneumoniae, yenterococos resistentes a penicilina. Si se usan fluoroquinolonas, deben usarse dosis ajustadas asu vida media para evitar la producción de cepas mutantes resistentes, producen menosendotoxinas que las cefalosporinas y son inactivas contra gérmenes anaerobios. Las nuevas

quinolonas son activas contra gérmenes Gram-negativos, y son muy activas contra Gram-positivos, por lo tanto deben tenerse en cuenta para el manejo de estas infecciones intrahospitalarias (2).

La duración óptima de la terapia antibiótica no se encuentra completamente reportada, y debeindividualisarse en cada caso, de acuerdo a la severidad de la enfermedad, la respuesta clínica, yel agente causal. Los antibióticos deben continuarse al menos durante 14 a 21 días, para reducirlas posibilidades de recaídas; cuando se ha comprobado el S. aureus meticilino sensible o el HInfluenzae, de 7 a 10 días puede ser un tratamiento adecuado.

Existen múltiples causas para explicar una falta de respuesta y deterioro en los pacientes, entre los

cuales debemos considerar, diagnósticos diferentes a neumonía, factores relacionados con epaciente, el germen, y los agentes terapéuticos. Múltiples condiciones que no son de origeninfeccioso deben descartarse como: atelectasias, falla cardíaca congestiva, embolismo pulmonarTraumatismo pulmonar, neumonitis química. En pacientes con SDRA la fibrosis alveolar, y lahemorragia alveolar en paciente ventilados.

Factores relacionados con el paciente, como enfermedades o condiciones asociadas, superinfección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunosupresión etc. Factores relacionadoscon el tratamiento, como la presencia de resistencia al agente terapéutico administrado o el

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EPIDEMIOLOGIA

desarrollo de resistencia durante el tratamiento, particularmente en el caso de la Pseudomonasaureuginosa, y también la presencia de gérmenes inusuales como Mycobacterium tuberculosis, y Pcarinii. La fiebre persistente no necesariamente está asociada a falla en el tratamiento de lainfección pulmonar, puede haber infecciones extrapulmonares como sinusitis, enterocolitisinfecciones urinarias, y fiebre por catéteres (2)

Prevención de la neumonía nosocomial

Todos los procedimientos orientados a la prevención de la neumonía nosocomial, puedenagruparse en las tres siguientes categorías:

1. Educación del personal médico y paramédico y vigilancia de la infección Hospitalarias2. Interrupción en las rutas de transmisión de los micro-organismos3. Modificación de los factores de riesgo para la infección nosocomial

Educación del personal y vigilancia de la infección: todo el personal de médicos enfermeras,terapistas y en general todas las personas que tienen contacto con pacientes hospitalizados, debenconocer y practicar todos los métodos existentes para la prevención de las infeccionesnosocomiales.

Interrupción de las rutas de transmisión de los micro-organismos: hay que supervisar y vigilar lasmedidas generales de limpieza y desinfección de los equipos utilizados para el manejo de lospacientes, como ventiladores, circuitos de ventilación, humidificadores, máquinas de anestesia,equipos de función pulmonar, líquidos utilizados para los tratamientos ordenados etc. Debenimplementarse medidas para el control de la transmisión de persona a persona de las infecciones

como son el lavado de manos, el uso de guantes en casos específicos, el uso de blusas gorros ytapa-bocas durante procedimientos especiales, protocolización en los cuidados de traqueostomía yen los métodos de aspiración de secreciones bronquiales etcétera.

Entre las medidas no farmacológicas se engloban las siguientes acciones:

1.- Fisioterapia pulmonar 2.- Vías respiratorias alternas a través de la intubación orotraqueal3.- Ventilación mecánica invasiva4.- Procedimiento para la limpieza, empaquetado, esterilización o desinfección y ensamblado del

equipo de inhaloterapia

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EPIDEMIOLOGIA

FISIOTERAPIA PULMONAR

Objetivo

Establecer las actividades para facilitar la eliminación de secreciones de las vías aéreas, con epropósito de mejorar la ventilación alveolar y prevenir las complicaciones bronco pulmonares en epaciente con enfermedad respiratoria aguda o crónica, así como fortalecer los músculos de larespiración.

Ámbito de aplicación

El presente procedimiento es de aplicación obligatoria para el inhaloterapeuta o el personal deenfermería de esta Unidad Médica Hospitalaria, donde se apliquen procedimientos deInhaloterapia.

Procedimiento

El médico:

1. Valora al paciente y establece la necesidad de fisioterapia pulmonar, de acuerdo al diagnóstico y

a las características del paciente.2. Registra en la hoja “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” la técnica de fisioterapiapulmonar por aplicar por el Inhaloterapeuta o personal de enfermeria y su frecuencia.

Inhaloterapeuta o personal de enfermeria que corresponda:

1. Consulta la hoja “Notas médicas y prescripción” y aplica la fisioterapia pulmonar de acuerdo alas indicaciones establecidas por el médico.2. Informa al paciente, si sus condiciones lo permiten, el procedimiento por aplicar.

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EPIDEMIOLOGIA

3. Realiza la fisioterapia indicada

Drenaje postural y percusión

1. Coloca al paciente en la posición adecuada, de acuerdo a los segmentos pulmonares por drenar2. Percute con las manos en posición de copa o con un percutor y hace vibrar sobre el área querequiere drenaje.3. Pide al paciente que tosa si sus condiciones clínicas lo permiten, de lo contrario aspira lasecreción.

Percusión

Percute la caja torácica, en las regiones que las condiciones clínicas del paciente lo permite, conlas manos en posición de copa o con un percutor, para facilitar la expulsión de las secreciones.

Ejercicios respiratorios

Orienta y enseña al paciente la forma adecuada de realizar los ejercicios respiratorios y le indica lafrecuencia y duración de los mismos.

Espirómetro incentivo.

1. Instruye al paciente sobre el uso del equipo.2. Coloca al paciente sentado o en posición de semifowler y le indica que mantenga una inspiraciónprofunda durante 10 a 20 segundos según su tolerancia y con incrementos progresivos, antes deespirar.3. Verifica que el paciente utilice el espirómetro incentivo y siga las indicaciones adecuadamente.

Registro del procedimiento

1. Registra las actividades de fisioterapia pulmonar aplicadas, en la “Hoja de seguimiento deinhaloterapia del paciente hospitalizado” (anexo 1) o en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapiadel paciente con ventilación mecánica” (anexo 2) o en la “Hoja de enfermería”, según corresponda,y las integra al “Expediente clínico”.

Conclusiones

Es muy importante el trabajo en conjunto con los cirujanos para establecer los mecanismosadecuados de prevención y control de las ISQ. Es necesario mantener un programa de educacióncontinua sobre el manejo de la higiene hospitalaria, de las heridas quirúrgicas y vigilar en formaestrecha a los cirujanos en formación para disminuir la incidencia de las ISQ.

FIN DEL PROCEDIMIENTO

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EPIDEMIOLOGIA

VIAS RESPIRATORIAS ALTERNAS A TRAVES DE INTUBACION OROTRAQUEAL

ObjetivoEstablecer las actividades para garantizar la permeabilidad de la vía aérea, así como la ventilacióndel paciente mediante vías alternas, a través de la intubación orotraqueal, cuando las víasrespiratorias naturales son incapaces de llevar a cabo esta función.

Ámbito de aplicación

El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de salud que participa enla aplicación del procedimiento de vías alternas a través de intubación orotraqueal en los serviciosde Urgencias, Recuperación, Hospitalización y Unidad de Atención al paciente en estado crítico enlas Unidades Médicas Hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.

Procedimiento

El médico:

1. Identifica al paciente que requiere ventilación a través de vías alternas y registra en la hoja de“Notas médicas y prescripción”, la indicación de aplicar al paciente ventilación a través deintubación orotraqueal.

Personal de enfermería:

1. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal desalud”.2. Conjunta, organiza y prepara el material, equipo, componentes e insumos necesarios paraaplicar al paciente ventilación a través de intubación orotraqueal.

Médico responsable:

1. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal desalud”, y se coloca cubreboca, careta o anteojos protectores bata y guantes estériles.

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EPIDEMIOLOGIA

2. Coloca el ambú al paciente, conectado al oxigeno al 100%, durante un máximo de tres minutos.3. Asegura la posición del paciente de acuerdo con sus características somatomorfas yanatómicas.para lograr la intubación orotraqueal en forma adecuada.4. Verifica la integridad del globo de la cánula.5. Inserta el laringoscopio hasta visualizar la laringe e introduce el tubo endotraqueal.6. Verifica la adecuada colocación del tubo endotraqueal mediante la auscultación del tórax.7. Insufla el globo de la cánula de acuerdo a las características del paciente y a lasespecificaciones del fabricante.8. Fija la cánula ya sea con cinta adhesiva o con un fijador específico para ello.


1. Introduce a través de la cánula una sonda de aspiración, verifica que no haya secreciones y ensu caso las elimina.


1. Verifica la correcta colocación de la cánula endotraqueal a través de la interpretación de unaradiografía de tórax


1. Monitorea periódicamente la correcta colocación de la cánula endotraqueal, la permeabilidad dela misma y registra la evolución del paciente en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia delpaciente con ventilación mecánica” (anexo 2).


VENTILACION MECANICA INVASIVA

ObjetivoEstablecer las actividades del personal de salud para la atención médica de los pacientes

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EPIDEMIOLOGIA

que requieren la sustitución parcial o total del esfuerzo ventilatorio a través de las diversasmodalidades de ventilación mecánica invasiva, del uso de los diferentes equipos para suadministración y la óptima utilización de los mismos.

Ámbito de aplicaciónEl presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de salud que participa enla aplicación de la ventilación mecánica invasiva a los pacientes hospitalizados en los servicios deUrgencias, Recuperación, Hospitalización y Unidad de Cuidados del Paciente en Estado Crítico, enUnidades Médicas Hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.

Procedimiento


1. Registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción” la indicación de aplicar en el pacienteventilación mecánica invasiva.

Médico o enfermera responsable

1. Solicita al servicio de mantenimiento, el equipo correspondiente por vía telefónica, en formapersonal o por escrito y especifica la localización donde se requiere, y las medidas de protecciónque el paciente requiera, según su patología.

Personal de mantenimiento:

1. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal de

salud”, y se coloca cubreboca, careta o anteojos protectores bata y guantes estériles.2. Abre el empaque del paquete que contiene los componentes del equipo sobre una mesa limpiay coloca la envoltura dispuesta como campo estéril.3. Se calza guantes estériles y ensambla el circuito del ventilador.4. Traslada el equipo de ventilación mecánica invasiva correspondiente al área en donde seutilizará.5. Verifica el volumen, la presión y la carga de la batería del equipo.6. Conecta las mangueras del ventilador a las tomas de oxígeno y aire según corresponda.

Enfermera responsable:

1. Conecta las mangueras del ventilador a las tomas de oxígeno y aire según corresponda.


1. Elige los parámetros indicados para otorgar la atención adecuada de acuerdo a losrequerimientos del paciente.2. Ajusta en el equipo los rangos de alarmas para permitir el funcionamiento adecuado delventilador.3. Conecta el ventilador a la cánula endotraqueal.4. Verifica el funcionamiento adecuado del ventilador y que el paciente se sincronice en formaadecuada con el mismo.

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EPIDEMIOLOGIA

Médico y Enfermera responsable:1. Monitorea al paciente de acuerdo a sus condiciones y evolución mediante la evaluación integradel paciente y ajusta los parámetros del ventilador para lograr mantener la ventilación óptima.2. Registra en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia del paciente con ventilación mecánica” loscambios identificados en la evaluación integral.


1. Identifica en el paciente la necesidad de prescribir micronebulizaciones con o sin medicamentosy la registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción”.


1. Consulta la hoja de “Notas médicas y prescripción”, administra el tratamiento indicado por eMédico responsable y registra la actividad en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia del pacientecon ventilación mecánica”.

Médico responsable:1. Pasa visita para verificar la adecuada administración de micronebulizaciones con o sinmedicamentos y registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción”.

PROCEDIMIENTO PARA LA LIMPIEZA, EMPAQUETADO, ESTERILIZACION ODESINFECCION Y ENSAMBLADO DEL EQUIPO DE INHALOTERAPIA

ObjetivoEstablecer las actividades para eliminar del equipo de inhaloterapia cualquier contaminante omicroorganismo capaz de ocasionar colonización o infección nosocomial que influyadesfavorablemente en la evolución del paciente

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EPIDEMIOLOGIA

Ámbito de aplicaciónEl presente procedimiento es de aplicación obligatoria para el personal de servicios básicosy personal de enfermería o personal de inhaloterapia en todas las Unidades MédicasHospitalarias de segundo y tercer nivel de atención en donde se apliquen procedimientosde Inhaloterapia

Procedimiento

LIMPIEZA


1. Traslada al área de lavado el equipo de inhaloterapia utilizado en el paciente.2. Desensambla el equipo usado, utilizando cubreboca, careta o anteojos protectores, y guantes

limpios.3. Coloca en el área de resguardo los componentes electromecánicos del equipo usado.4. Prepara la solución con detergente enzimático en un recipiente limpio con tapa, de acuerdo a lasrecomendaciones del fabricante, utilizando cubreboca, bata o mandil impermeable, careta oanteojos protectores y guantes limpios.5. Sumerge en la solución con detergente enzimático los componentes del equipo usado, verificaque todos queden cubiertos por la solución durante el tiempo recomendado por el proveedor ofabricante y coloca la tapa.6. Extrae de la solución, una vez transcurrido el tiempo recomendado por el proveedor o fabricante,todos los componentes del equipo, los coloca en la tarja de lavado y procede a lavarlos con fibrasuave o escobillón según sea el caso.

7. Enjuaga todos los componentes al chorro de agua potable.8. Extiende compresas limpias sobre la superficie de un mueble que permita el escurrimiento delexceso de agua del equipo enjuagado y coloca sobre ellas los componentes del equipo en un árealibre de contaminación.9. Seca los componentes del equipo, con énfasis en las mangueras utilizando aire comprimidohasta eliminar totalmente la humedad.

DESINFECCION DE ALTO NIVEL

Enfermera Responsable:

1 . Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal de

salud” y se coloca cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores y guanteslimpios.

2. Prepara la solución desinfectante de glutaraldehido al 2% o de hortoftalaldehido al 0.55% en unrecipiente limpio, de plástico resistente con tapa, de acuerdo a las instrucciones del fabricante.3. Consulta la etiqueta adherida a la tapa del recipiente de plástico que contiene la solucióndesinfectante ya preparada y evalúa su efectividad mediante el uso de una tira reactiva.

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EPIDEMIOLOGIA

Verifica el nivel de efectividad de la solución:

si es adecuado:1. Vierte en un recipiente limpio de plástico resistente agua estéril en la cantidad suficiente parasumergir todos los componentes del equipo para su enjuague.2. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal desalud” y se coloca cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores y guanteslimpios.3. Extrae de la solución desinfectante, una vez transcurrido el tiempo recomendado por eproveedor o fabricante, todos los componentes del equipo y los sumerge en el recipiente con aguaestéril para su enjuague.4. Cubre con su tapa el recipiente de plástico que contiene la solución desinfectante, una vezextraída la totalidad de los componentes del equipo.5. Enjuaga los componentes del equipo en el agua esterilizada sin contaminarlos y permite queescurra el excedente de agua en un área previamente desinfectada.

6. Extiende compresas estériles sobre la superficie de un mueble para colocar los componentes delequipo desinfectado.7. Coloca los componentes sobre las compresas estériles y con otra los seca, permite escurrir lasmangueras o pasa aire comprimido hasta eliminar totalmente la humedad.8. Integra en un paquete, con envoltura grado médico, todos los componentes de cada equipo quehaya concluido la etapa de desinfección.9. Prepara con bolígrafo de tinta de color zul, verde o roja según sea el turno de nfermería quecorresponda, una etiqueta on los siguientes datos:

Contenido del paquete.

Fecha de preparación.

Nombre y matrícula de quien prepara el paquete. y la adhiere al paquete.

10. Almacena los paquetes desinfectados y evita que se contaminen con polvo y humedad hastasu uso.

El nivel de efectividad de la solución, no es adecuado:1. Deshecha la solución desinfectante en el drenaje municipal, utilizando guantes, cubreboca, batao mandil impermeable, careta o anteojos protectores, lava el recipiente de plástico junto con sutapa con agua y jabón y los deja escurrir hasta que sequen.2. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal desalud”.3. Prepara en un recipiente limpio de plástico resistente con tapa, la solución desinfectante deglutaraldehido al 2% o de hortoftalaldehido al 0.55% en la dilución recomendada por el proveedor o

fabricante, utilizando cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores yguantes limpios.4. Prepara una nueva etiqueta con los siguientes datos:

Nombre del desinfectante

Fecha de preparación (DD-MM-AA).

Nombre completo de la persona que prepara la solución desinfectante. y la adhiere a la tapa del

recipiente de plástico seco.

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EPIDEMIOLOGIA

5. Sumerge en la solución desinfectante los componentes del equipo, verifica que las manguerasestén completamente llenas y los componentes cubiertos durante el tiempo recomendado por eproveedor o fabricante y coloca la tapa.

ENSAMBLADO DEL EQUIPO

Enfermera Responsable:1. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal desalud” y se coloca cubreboca y guantes estériles.2. Identifica el paquete con el equipo adecuado de acuerdo a las indicaciones médicas.

3. Verifica que el paquete esté integro.4. Abre el paquete sobre una mesa limpia y deja la envoltura dispuesta como campoestéril y ensambla el equipo que va a ser utilizado.


Anexos

1.- Hoja de seguimiento de inhaloterapia en el paciente hospitalizado

2. Hoja de seguimiento de inhaloterapia del paciente con ventilación mecánica.

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