TOBILLO

Dr. Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 Trauma y Ortopedia HRV

EPIDEMIOLOGÍA

Mayor incidencia en mujeres ancianas, aunque no se consideran fracturas por “fragilidad”.

La mayoría son fracturas aisladas de los maleolos (2/3 del total). Las bimaleolares se producen en una cuarta parte y las trimaleolares en el restante 5 a 10%.

Las fracturas abiertas son raras (2% de todas las fracturas de tobillo).

Un índice de masa corporal alto se considera factor de riesgo.

Articulación compleja en gínglimo, formada por peroné, tibia y astrágalo, íntimamente asociada a sistemas ligamentosos complejos.

La superficie articular distal de la tibia junto con los maleolos medial y lateral forman la mortaja; con la cúpula del astrágalo constituye una articulación constreñida.

Es más ancha en su porción anterior para ser congruente con el astrágalo. Esto proporciona estabilidad intrínseca, especialmente durante la carga.

El cuerpo del astrágalo está cubierto casi por completo por cartílago articular.

Los tubérculos (anterior y posterior) del maléolo medial sirven de inserción al ligamento deltoideo superficial y profundo.

ANATOMÍA

Entre la porción distal de la tibia y la porción distal del peroné no hay superficies articulares, aun que hay un pequeño grado de movilidad en los huesos. Existe cierta estabilidad intrínseca.

Sindesmosis

Ligamento tibioperoneo anteroinferior

Ligamento tibioperoneo posteroinferior

Ligamento peroneo transverso

Ligamento interóseo

Ligamento deltoideo

Porción superficial: ligamento tibioescafoideo, ligamento tibiocalcáneo, ligamento tibioastragalino superficial

Porción profunda: ligamento tibioastragalino

Ligamento colateral peroneo

Astragaloperoneo anterior

Astragaloperoneo posterior

Calcaneoperoneo

Tendones y estructuras vasculonerviosas.

5 nervios. 2 arterias. 2 venas. 13 tendones. Cuatro grupos: anterior, posterior, medial

y lateral.

Medial: retinaculo flexor

Cinta de tejido conjuntivo a través de la depresión ósea formada por el maléolo medial, superficie medial y posterior del astrágalo, superficie medial del calcaneo .

Continua con la fascia profunda de la pierna con la aponeurosis plantar.

Componentes: de medial a lateral. Tendón del tibial posterior. Tendón del flexor largo de los dedos Arteria tibial posterior y venas. Nervio tibial Tendón del flexor largo del 1er dedo.

Vena safena: delante del maleolo medial y superficial al retináculo.

N. Safeno: Cara medial y porción proximal del pie (rama del femoral).

Anterior: retináculo extensor

Superior, encima del tobillo en borde anterior de la tibia y el peroné.

Inferior: forma de Y base en cara lateral de superficie superior del calcaneo cruza a maleolo lateral y otro haz a aponeurosis plantar debajo del retinaculo flexor

Componente: Extensor largo de los dedos. 3er peroneo. Arteria tibial anterior. Extensor largo del primer dedo. Tibial anterior.

Lateral: retináculo peroneo

Superior: entre maleolo lateral y calcaneo

Inferior: troclea peronea a retinaculo extensor inferior.

Componente: peroneo largo y corto

Posterior

Tendón del plantar delgado. Tendón de Aquiles. Nervio sural. Cara lateral del pie y

dorsolateral del 5to dedo (rama del tibial).

El rango de movilidad normal: 30º flexión dorsal, 45º flexión plantar; el análisis de la marcha muestra que es necesario un mínimo de 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar para la marcha normal.

El eje de flexión del tobillo se localiza entre la parte distal de los dos maléolos, y posee una rotación externa de 20º comparado con el eje de la rodilla.

Un desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuye la superficie de contacto en un 40%.

La ruptura de la sindesmosis puede ocasionar disminución del solapamiento tibioperoneo. Cuando se asocia a una fractura del peroné es posible que se produzca un desplazamiento lateral del astrágalo de 2 a 3 mm.

BIOMECÁNICA

MECANISMOS DE LESIÓN

Valoración clínica Valoración por imagen. - Rx AP, lateral y de mortaja.proyección

de estrés - TAC - Resonancia magnética

Clasificación de Launge-Hansen

Supinación-aducción 10 al 20% de las fracturas maleolares Único tipo que se asocia a desplazamiento medial del

astrágalo.

ESTADIO I: Fx por avulsion transversa del peroné

ESTADIO II: Fx vertical maléolo tibial

Supinación-rotación externa Del 40 al 75% de las fracturas maleolares.

ESTADIO I: Ruptura de sindesmosis, con o sin fx de inserciones

ESTADIO II: Fx espiroidea peroné distal

ESTADIO III: Ruptura sindesmosis posterior o fx maléolo posterior

ESTADIO IV: Fx transversa por avulsión maléolo medial o ruptura del lig. deltodeo.

Pronación-abducción 5 al 20% de las fracturas maleolares Único tipo que se asocia a desplazamiento medial del astrágalo.

ESTADIO I: Fx transversa de maléolo medial o ruptura de lig. deltoideo

ESTADIO II: x por avulsión

ESTADIO III: Fx transversa u oblicua de peroné o nivel o encima de sindesmosis

Pronación-rotación externa 5 al 20% de las fracturas maleolares.

ESTADIO I:

ESTADIO II:

ESTADIO III: Fx espiroidea del peroné o nivel o encima de sindesmosis

ESTADIO IV:

Se basa en el nivel de fractura del peroné: cuanto más proximal, mayor es el riesgo de ruptura de la sindesmosis y de estabilidad asociada.

Tipo A: Por debajo del nivel de la superficie articular horizontal de la tibia

Tipo B: Fractura oblicua o espiroidea del peroné

Tipo C: Por encima del nivel de la sindesmosis

Clasificación de Danis-Weber

Fracturas del pilón tibial

Compresión axial (alta energía)

Fuerza de rotación (baja energía)