TOC. Diagnóstico diferencial

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TOC. Diagnóstico diferencial Josep Tomas Titular Psiquiatría UAB. Vall d’Hebron BCN.

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TOC. Diagnóstico diferencial. Josep Tomas Titular Psiquiatría UAB. Vall d’Hebron BCN. Diagnóstico diferencial. Trata de como distinguir un trastorno de otro No basta con seguir la pauta sugerida por criterios diagnósticos o árboles de decisión Algún caso no cumple todo los criterios - PowerPoint PPT Presentation

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TOC. Diagnóstico diferencial

Josep Tomas

Titular Psiquiatría

UAB. Vall d’Hebron BCN.

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Diagnóstico diferencial

• Trata de como distinguir un trastorno de otro• No basta con seguir la pauta sugerida

– por criterios diagnósticos – o árboles de decisión

• Algún caso no cumple todo los criterios – e igualmente aqueja aquel trastorno

• Debe atenderse – al sentido clínico (experiencia) – y al sentido común

• El CIE* y el DSM* son sólo orientativos – no constituyen una regla fija o un catecismo

dogmático

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DD1• Ante una hipótesis diagnóstica debemos descartar:• En primer lugar factores externos:

– consumo de medicaciones, – drogas o tóxicos

• con posible influencia en el SNC• Después:

– factores internos pero externos al SNC: • enfermedades órgano sistémicas

• Seguidamente – construir un esquema entre lo primario y fundamental – y lo accesorio o sobrevenido

• (aparición y evolución del síntoma “princeps”) – configuración de un síndrome

• (grupo de signos y síntomas)• Descartar la normalidad:

– marcar bien la delimitación de la realidad entre lo patológico y lo diverso

• Descartar la simulación

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Conviene recordar que:

• En edad preescolar son habituales las actividades rutinarias y ritualizadas, – pero estos hábitos casi siempre desaparecen

al inicio de la edad escolar • Em la infancia tardía los juegos reglamentarios,

los “hobbies”, y las colecciones son frecuentes, – pero casi todas promueven la interacción

social• Cuando del paciente TOC se le separa en su

conducta lo que refiere a trastornos TOC – no se diferencia de otro niño de su edad

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Conviene recordar que:...2

• Si bien los criterios diagnósticos del TOC son operativos, este se omite, debido a que:– Los niños tienen una capacidad limitada para

articular sus obsesiones– Los profesionales de la salud mental olvidan

explorarlo • (retraso de 3 a 5 años desde aparición a

diagnóstico)– Las compulsiones sin obsesiones asociadas

son aparentemente más frecuentes en la infancia

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Conviene recordar que:.....3

• La mayoría de las obsesiones se relacionan con: – contaminación, sexo, el cuerpo, – magia/religión, escrupulosidad

• Las obsesiones de los niños

– suelen centrarse en catástrofes familiares – (muerte de un padre)

• Las compulsiones son: – de limpieza, repeticiones, comprobaciones, – orden, tocamientos

• Son frecuentes los rituales mentales como: – rezar, cantar, o contar,

• En la infancia la constelación de síntomas no se mantiene – varía con el tiempo

• Los padres a veces se implican extraordinariamente – en los rituales de los hijos

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Caso ....1.0• Niña de 16 años presenta• Conductas de comprobación desde hace unos cuatro

años – (va siempre prácticamente siempre por el mismo sitio, – coloca la ropa cuidadosamente al acostarse, – repasa sus trabajos escolares repetidamente, – miedo a enfermedades)

• Antes – había necesitado repasar repetidamente las operaciones

aritméticas, le costaba ir a lugares nuevos o muy concurridos

• Ha habido un incremento progresivo de sus síntomas y cada vez le ocupan más tiempo (dice que incluso tres horas, diarias)– La agenda escolar es cada vez más un objeto de reafirmación y

consulta

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Caso... 1.1

• A la exploración reconoce que – sus miedos son absurdos

• Reconoce que – de no realizar sus rituales se siente muy ansiosa y con grave

malestar• Reza oraciones en forma repetitiva y ritualizada

– de tal forma que así calma el miedo de que ocurra algo grave a sus padres, de no hacerlo se siente muy culpable

• Se siente triste y desanimada de forma irregular – No hay síntomas de trastornos alimentarios ni de tics

• Sí que hay un cierto aislamiento social progresivo • No hay antecedentes

– de traumas craneales ni de accidentes significativos • Familiarmente

– tanto su madre como su abuela materna son personas muy escrupulosas y meticulosas

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DD 2

• Muchas personas presentan un cierto grado de obsesiones, – pero suelen ser positivas para ellos y para los

demás

• Sólo es trastorno – si su “vida”, su desarrollo se interrumpe por

los síntomas

• Cuando el trastorno es grave – es muy incapacitante – (es uno de los más incapacitantes)

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DD3• Los clínicos suelen pensar en las

obsesiones como pensamientos• Las obsesiones son:

– pensamientos, impulsos o imágenes,

– acompañadas de ansiedad

• Las compulsiones no son sólo actos – sino que son actos o pensamientos

diseñados para neutralizar esta ansiedad

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DD4

• El pensamiento intrusivo de causar daño o de haberse equivocado es una obsesión

• Cuando necesita rezar para evitar un daño es una compulsión– La mayoría de la gente con obsesiones

tiene compulsiones (>90%)• La presencia de compulsiones descarta el

trastorno de ansiedad generalizado – la preocupación excesiva y la obsesión pueden

confundirse• La presencia de obsesiones descarta el

trastorno de movimientos estereotipados – La compulsión y la estereotipia compleja pueden

confundirse

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DD5• La conducta obsesivo-compulsiva

– interfiere la vida social y de relación al mismo tiempo que reduce su rendimiento

• Invierte unas tres horas diarias alrededor de sus obsesiones y compulsiones

• El grado de conciencia de anormalidad de sus problemas que tienen estos pacientes es variable– A medida que se cronifica el trastorno – la posibilidad de presentar cierta convicción – sobre sus ideas es más posible – lo cual lleva al DD con el trastorno delirante o trastorno

psicótico• En este caso la paciente reconoce la poca realidad de sus ideas y

pensamientos• Y reconoce que

– aunque no rezara probablemente no ocurriría nada, – el psicótico tiene una convicción completa sobre la

consecuencia delirada de un acto

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DD6

• Hay una cierta vecindad entre

• El trastorno Obsesivo-compulsivo

• El trastorno por Tics

• La Hipocondría

• La Dismorfofobia

Para algunos debería incluírseles en el llamado “Espectro TOC”

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DD7

• Debe recordarse que • Las compulsiones no siempre son actos

externos• A veces son de tipo cognitivo:

pensamientos ritualizados, músicas repetidas mentalmente o canciones

• Que el individuo repite continuamente para evitar...

• Generalmente las compulsiones y las obsesiones se relacionan de forma clara

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Caso ...2.0• Niña de ocho años • La madre la trae a consulta angustiada porque la niña le

dice que siente una voz que le dice que se va a morir– Desde hace un año la madre aprecia que está más

irritable, atiende menos en clase, tiene más miedo que antes y en ocasiones esta más agresiva

• La niña no come algunas cosas porque la voz le advierte que si lo hace se va a morir (alimentos que han estado en relación con algún producto de limpieza, por contacto o proximidad)– El gel de baño no puede usarlo según qué color

tenga o si ha estado en contacto con los mismos productos de limpieza

• Si al llevar la compra pasan cerca de lugares muy sucios o con residuos malolientes la niña no quiere después comer aquellos alimentos– Se lava las manos muy a menudo, en casa y en el

colegio

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Caso 2.1• A la exploración:

• no hay ideas delirantes sistematizadas,

• ni alteración en el contacto con la realidad,

• ni alteración en el nivel de conciencia, • a excepción de las situaciones

descritas –no hay problema relacional alguno ni

con los familiares, maestros o compañeros

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DD1• No se trata de un trastorno psicótico de la

infancia (esquizofrenia infantil) – puesto que la voz es una “verbalización” de su propio

pensamiento – (“pensar en voz alta” pero interiorizada)

• Es un pensamiento recurrente, persistente e intruso

• La necesidad de que el paciente reconozca – de que las obsesiones o las compulsiones son

excesivas o irracionales (según DSM) – no es aplicable a los niños

• La limitación en la capacidad cognitiva en el niño – dificulta la capacidad de reconocer las ideas

obsesivas aisladas cuando no hay compulsión

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DD2• Por otra parte

– la presencia de rituales y procesos repetitivos en la infancia es muy frecuente,

– constituye la base del aprendizaje de múltiples habilidades y entrenamientos, de conductas normales

– Cuando las conductas generan malestar y son fuente de perjuicio en el desarrollo relacional y de aprendizaje del niño

– es cuando son patológicas.

• La alteración emocional secundaria – es consecuencia de la perturbación relacional por

estar sometido el niño – a mayor presión de los compañeros o de los adultos

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Caso 3.0• Paciente de diecisiete años de edad• Es remitido a consulta por presentar inseguridad, lentitud con gran

indecisión– El cuadro se inicio hacia los once/doce años

• Ha estado y está preocupado por lo que pueda hacer mal o por si pudiera ser perjudicial a los demás – Necesita comprobar que esto no es así durante cada vez más

tiempo• El cuadro inició estando el interno y bajo una primera preocupación

alrededor de su ropa y de si esta se mezclaba o no con la de los demás– Luego vino una preocupación por si había o no apagado las

luces o cerrado bien la puerta al salir• Cuando iba con su padre a cazar sentía la necesidad de cada vez

que realizaba un disparo de comprobar que no había dañado a nadie ni a su derecha ni a su izquierda– Su capacidad de rendimiento ha ido disminuyendo

progresivamente

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Caso 3.1• Cuando se habla con él, dice poco, se expresa

brevemente y a veces se queda absorto a medio hablar– Incluso lo que es habitual puede estar sometido a

múltiples comprobaciones• Cada vez se ha fatigado más, esta más cansado y

apático– No hay experiencias alucinatorias ni refiere ideas de

ser controlado o dirigido desde el exterior a él • Nació y creció en el campo, por ello lo mandaron interno

a seguir estudios. Cuando contaba 14 años su madre se suicidó (diagnosticada de trastorno bipolar)– Era el mayor de una fratria de tres. Su padre se

volvió a casar y la relación madrastra hijos no dio trastornos aparentes

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Caso 3.2

• A la exploración:– Es reservado y distante con movimientos lentos– Responde con largas pausas y lentamente– Autoestima baja leves sentimientos depresivos– No hay pensamiento incoherente– No parece tener otros síntomas psicóticos añadidos – Ni presenta alteración depresiva grave acompañante

(sí hay una leve depresión)– No parece beneficiarse de su sintomatología– El cuadro de fatiga responde a la indecisión e

inseguridad grave

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Trastornos con manifestaciones obsesivas o compulsiones

• Anorexia nerviosa• Dismorfofobia• Trastornos delirantes• Depresión• Miedo al SIDA • Hipocondría• Trast somatomorfos• Tricotilomanía• Tourette• Trast de pánico

• Trast Generalizado del desarrollo

• Fobia• Estrés postraumático• Esquizofrenia• Pers Esquizotípica• Somatización• Pers obsesivo -

anancástica • Trast mental orgánico

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• Algunos trastornos cerebrales específicos (síndromes orgánicos cerebrales) pueden aparecer como un TOC

• En el DSM-IV se manejan los trastornos comórbidos con el TOC – bajo la exigencia de que el contenido de las

obsesiones se diferencie del trastorno

• A veces en clínica – es difícil separar lo que está en relación o no – con una determinada sintomatología

• El DSM-IV combina un grupo heterogéneo de trastornos bajo el TOC – sobre la base de la presencia de un síntoma único

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• Estamos obligados a realizar una evaluación diagnostica – que permita detectar todas las condiciones

coexistentes con el TOC – a lo largo de su evolución clínica

• No hacerlo conduce – a descuidar aspectos – que pueden ser muy importantes – para el tratamiento posterior

• Igualmente los estudios de investigación – solamente serán generalizables y válidos – si hay una descripción comprensible de los sujetos de

la muestra

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TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos

• TOC:– Se acompaña de ansiedad– Al interrumpirse:

agresividad e irritabilidad– Interfiere la vida cotidiana

y el desarrollo general– Suele ser finalista: mitigar

o suprimir fenómenos negativos

– El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador

• RITUALES NORMALES:– Se vive placentero, lúdico– Su interrupción no

produce alteraciones– Carece de consecuencias

negativas– La finalidad es lúdica o

práctica– No es percibido como

peturbador por padres y maestros

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• Se debe tomar especial cuidado – en no considerar las obsesiones, las

compulsiones o el TOC – como una alteración subclínica; – sobretodo en adolescentes

• La mayoría de los factores subclínicos – tan solo son factores estables – que no interfieren – ni el funcionamiento del individuo ni su

desarrollo

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• A veces si se superponen los síntomas se puede confundir:– el trastorno de personalidad obsesivo-anancástica – con el trastorno obsesivo-compulsivo

• La mayoría de pacientes TOC no presentan el trastorno de personalidad obsesivo-anancástico – sin duda es mas frecte. entre ellos que en la pobl.

Gral., – Sobre todo los coleccionistas

• Aunque las personas con trastorno de personalidad de tipo obsesivo-anancástico, presentan tendencia al coleccionismo, necesidad de orden, indecisión etc. – no sienten estos trastornos con malestar ego-

distónico.– el comportamiento compulsivo no les causa ansiedad – y normalmente no da lugar a perturbación o malestar

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Manifestaciones clínicas obsesivas en la en la infancia y adolescencia

• Rasgos de carácter obsesivo: – meticuloso, parsimonia, – sentimiento de contrariedad interna, – sufrimiento psíquico, dudas

• Síntomas obsesivos: – aspecto compulsivo con angustia, – sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado,

conciencia clara

• Cierto grado inhibición intelectual, – se enmascara con éxito escolar

• Inhibición relaciones interpersonales, – retraimiento social

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psicosis en infancia y adolescencia

• Perfil evolutivo de buen pronóstico, frente a los trastornos psicóticos– Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz– La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto

grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mágico

• Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia:– La diferencia a veces entre una idea sobrevalorada y una

obsesión es difícil y complicada– A veces saben que son producto de su mente otras creen que

tienen razón (30% para unos y 50% para otros)– Cuando hay poca conciencia de que son producto de su mente el

pronostico es peor

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trastornos afectivos en infancia y adolescencia

• Ideas recurrentes de contenido depresivo

• Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado

• Preguntas constantes sobre “sus” temas con contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, ...

• Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ...

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trastornos de ansiedad en infancia y adolescencia

• En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación

• No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático

• La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación

• No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondríacas, ...

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Miedo/fobia al SIDA• Temor y preocupación obsesiva a contraer el

SIDA• Los test biológicos del SIDA permiten dar un

diagnóstico positivo y cierto• Un clínico no puede dar un diagnóstico de

hipocondría a los que dan un resultado negativo o equívoco

• Debido – al largo período de incubación, – a que los adolescentes son un grupo de riesgo y

practican poco sexo seguro• Por ello los que tenen miedo al Sida ni se puede

negar ni se puede afirmar

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¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)?

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla

B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal

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Criterios…C. Alteración

*de la percepción del peso o

*de la silueta corporales,

*exageración de su importancia en la autoevaluación o

*negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

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• Especificar el tipo: – Tipo restrictivo:

• durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a

atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

– Tipo compulsivo/purgativo: • durante el episodio de anorexia nerviosa,• el individuo recurre regularmente a atracones

o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Criterios…

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¿Cómo se muestran…?

• Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la

intelectualización (racionalizacion)

• Su pensamiento puede ser – dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y – sin capacidad para integrar ambas opciones

• Suelen mostrarse – desconfiados con los demás, – esforzarse en ser perfectos, – tienen personalidades obsesivo-compulsivas y – afecto constreñido, se aíslan socialmente

• Son hiposexuales

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Dismorfofobia: trastorno dismórfico corporal

• Preocupación que un individuo de aspecto y configuración normal

• Siente hacia una parte de su cuerpo

• Defecto fisico imaginario– (orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc)

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Hipocondría

• Preocupación excesiva por enfermedades somáticas imaginarias

• A pesar de las evidencias objetivas de lo contrario– Temor a padecer angina de pecho – a pesar de que las pruebas cardiovasculares

sean normales