Técnicas incruentas de imagen cardíaca:

ecocardiografía, cardiologíanuclear, tomografía y resonancia magnética:

Introducción

Las técnicas imagenológicas cardiovasculares han facilitado notablemente la práctica de la

cardiología en los últimos decenios. Por medio de la ecocardiografía bidimensional (2D) se

visualiza el corazón directamente con aparatos de ecografía de tiempo real y se obtiene una

evaluación instantánea del miocardio, las cavidades cardiacas, las válvulas, el pericardio y los

grandes vasos. La ecocardiografíaDoppler mide la velocidad de los eritrocitos en movimiento y

se ha convertido en una opción incruenta del cateterismo cardiaco para la evaluación

hemodinámica. La ecocardiografíatransesofágica (transesophagealechocardiography, TEE)

supone un nuevo método de imagen de alta resolución para observar las estructuras posteriores

del corazón, en especial la aurícula izquierda, la válvula mitral y la aorta. La cardiología nuclear

utiliza isótopos para determinar la perfusión y la función del miocardio y ha contribuido

enormemente a la evaluación de los pacientes con cardiopatia isquémica. Por medio de las

imágenes por resonancia magnética (magneticresonanceimaging, MRI) y de la tomografía

computadorizada (computedtomography, CT) se puede definir con gran resolución la estructura

y la función del corazón. Son de gran utilidad para el examen de masas cardiacas, el pericardio y

los grandes vasos. En la actualidad es posible por medio de pruebas de esfuerzo con resonancia

magnética examinar tanto la función como la irrigación de los ventrículos. La detección de

calcificación coronaria por medio de TAC así como la visualización directa de las arterias

coronarias por medio de angiografía por tomografía computadorizada

(computedtomographyangiography, CTA) son cada vez de mayor utilidad en pacientes en

quienes se sospecha arteriopatía coronaria (coronaryarterydisease, CAD). En este capítulo se

presenta un panorama de los conceptos básicos de estas modalidades de estudios por imágenes

cardiacas, así como las indicaciones clínicas para cada procedimiento.

IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA

Principios básicos. La CT es rápida, simple, incruenta y proporciona imágenescon excelente

resolución espacial y un contraste de tejidos blandossatisfactorio. La CT cardiaca por mucho

tiempo ha representado un desafíotécnico en virtud de que los tiempos de adquisición de la

imagen para la CTestándar eran demasiado prolongados para congelar el movimiento cardiaco.El

advenimiento de los tomógrafos de haz electrónico y del helicoidal multisectorialha llevado a un

mejoramiento en la resolución temporal y en lasimágenes sistemáticas del corazón durante su

pulsación.

Aplicaciones clínicas.

La CT del corazón tiene algunas aplicaciones clínicas.La calcificación pericárdica, signo

importante de pericarditis constrictiva, sedetecta fácilmente con este método. También es útil

para definirtumoraciones en el corazón, en particular las que contienen grasa o calcio.La

posibilidad de detectar cantidades pequeñas de grasa con gran resoluciónespacial hace de la

tomografía computadorizada una técnica atractiva para elestudio por imágenes en personas en

quienes se sospecha displasia arritmógenade ventrículo derecho. Las imágenes

cinematográficas pueden utilizarse para evaluar el movimiento de la pared y cuantificar la

fracción deexpulsión, los volúmenes telediastólico y telesistólico y la masa cardiaca.La precisión

de la angiografía por tomografía computadorizada (CTA) essimilar a la de la MRA para el

estudio imagenológico de la aorta y grandesvasos y rápidamente se ha convertido en el estudio

más indicado para evaluarpacientes bajo sospecha de embolia pulmonar. La CTA es una

excelente modalidadde estudio por imágenes para el diagnóstico de la disección aórtica

oúlceras penetrantes. Por medio de este estudio se puede visualizar toda la aorta,de manera que

es posible el diagnóstico inicial lo mismo que el seguimientode los pacientes con aneurismas de

esta arteria.

CT que demuestra calcio en un pericardio engrosado en un paciente con pericarditis

constrictiva. El calcio se muestra como densidades de color blanco.

La pericarditis constrictiva es una forma crónica de pericarditis en la cual el pericardio se

encuentra rígido, cicatrizado y con menos elasticidad de la normal. El pericardio no puede

distenderse mientras el corazón palpita, lo cual impide que las cámaras del corazón se llenen y,

como consecuencia, se reduce el gasto cardíaco (cantidad de sangre bombeada por el corazón), lo

que ocasiona directamente que ésta se represe detrás del mismo, produciendo síntomas de

insuficiencia cardíaca.

TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronario

(Izquierda) TAC de una arteria coronaria normal.

(Derecha) TAC anormal que muestra calcio en la arteria coronaria izquierda.

A: esternón

B: costilla

C: corazón

D: calcio en la arteria coronaria

En qué consiste la TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronario

La exploración de TAC cardíaca es una técnica no invasiva que da información sobre la

presencia, la ubicación y la extensión de la placa calcificada en las arterias coronarias. La placa

calcificada resulta cuando hay acumulación de grasa y otras sustancias debajo de la capa interior

de la arteria. Este material puede calcificarse y es señal de la presencia de aterosclerosis, una

enfermedad de la pared del vaso que también se llama enfermedad coronaria arterial (EAC). Las

personas que sufren de esta enfermedad tienen mayor riesgo de ataques cardíacos. Además, con

el tiempo la progresión en acumulación de placa (EAC) puede estrechar las arterias y hasta

obstruir completamente el flujo de sangre al corazón.

Debido a que el calcio es un marcador de enfermedades de EAC, la cantidad de calcio detectada

en una exploración de TAC cardíaca es una útil herramienta pronostica. Los resultados de la

TAC cardíaca se expresan en score de calcio. Este examen también es conocido como

cuantificación de calcio en las arterias coronarias.

Quién interpreta los resultados y cómo los obtengo

Un médico, generalmente un radiólogo con pericia en supervisar e interpretar los exámenes de

radiología, analizará las imágenes y enviará un informe firmado a su médico remitente o de

atención primaria, quien hablará con usted sobre los resultados.

Una exploración de TAC cardíaca para cuantificación del calcio negativa no

muestra calcificación en las arterias coronarias. Esto indica que no hay EAC presente o es tan

mínima que no puede verse mediante esta técnica La probabilidad de tener un ataque cardíaco en

un lapso de los próximos dos a cinco años es muy reducida bajo estas circunstancias.

Un resultado positivo significa que está presente la EAC, aunque el paciente no presente

síntomas. La cantidad de calcificación—expresada como score del calcio—puede ayudar a

predecir la probabilidad de tener un infarto del miocardio (ataque cardíaco) en los años venideros

y ayuda al médico o cardiólogo a decidir si el paciente puede necesitar tomar medicina

preventiva u otras medidas tal como dieta y ejercicio para reducir el riesgo a una infarto

cardíaco.

El grado de EAC se calcula según su score de calcio:

Score de calcio Presencia de EAC

0 No hay indicios de EAC

1-10 Indicios mínimos de EAC

11-100 Indicios leves de EAC

101-400 Indicios moderados de EAC

Más de 400 Indicios importantes de EAC

A menudo son necesarios algunos exámenes de seguimiento, y su doctor le explicará la razón

exacta por la cual se requiere otro examen. Algunas veces se realiza un examen de seguimiento

porque un descubrimiento sospechoso o cuestionable necesita clarificación con vistas adicionales

o con una técnica de toma de imágenes especial. Un examen de seguimiento puede ser necesario

para que cualquier cambio en una anormalidad conocida pueda ser detectado a lo largo del

tiempo. Los exámenes de seguimiento, a veces, son la mejor forma de ver si el tratamiento está

funcionando, o si una anormalidad es estable a lo largo del tiempo.

Los tumores cardíacos

Son raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El más frecuente es el mixoma, que

ocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la frecuencia relativa del mixoma es del 50%.

El tumor cardíaco más frecuente del niño es el rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% en

niños de hasta 15 años y de 60% en niños de hasta 1 año.

El mixoma es un tumor histológicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las

válvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurícula izquierda, preferentemente en el

tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurícula derecha, rara vez en los ventrículos. Más

del 50% de los pacientes presentan un cuadro clínico que simula un vicio mitral, y en más del

30% de los pacientes el mixoma da origen a embolias tumorales.

Macroscópicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de superficie

lisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos hemorrágicos, de

consistencia gelatinosa y de superficie de corte vítrea.

Rabdomioma

Los rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino hamartomas. En

su evolución no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que más bien se reduzcan de

tamaño. En la mayoría de los casos se trata de nódulos intraparietales múltiples. En esta

condición, al contrario de lo que ocurre en los casos de un nódulo solitario, es alta la frecuencia

de esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes nódulos suelen protruir en una cavidad cardíaca.

Pueden condicionar insuficiencia cardíaca y arritmias fatales.

Trombos en la arteria pulmonar

Angio TAC que revela un trombo oclusivo en el tronco de la arteria pulmonar derecha y trombos

menores en la arteria pulmonar izquierda (flechas)

Anomalías de la aorta

La coartación aórtica o coartación de la aorta, es una enfermedad congénita que tiene que ver con

el angostamiento de un pequeño segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la parte

superior del corazón.

Marco inmóvil de una angiografía por resonancia magnética que muestra una coartación

grave de la aorta descendente con arterias colaterales abundantes.

Existen tres tipos:

1. Coartación preductal: El estrechamiento está proximal al ducto arterioso. El flujo

sanguíneo a la aorta que es distal al estrechamiento es dependiente del ducto arterioso;

por lo tanto, coartaciones muy severas pueden ser de riesgo vital. La coartación preductal

resulta cuando una anomalía intracardial durante la vida fetal disminuye el flujo

sanguíneo a través de la cavidad izquierda del corazón, produciendo una hipoplasia en el

desarrollo de la aorta.Se observa en aproximadamente un 5% de los pacientes

con Síndrome de Turner

2. Coartación ductal: El estrechamiento ocurre en la inserción del ducto arterioso. Este tipo

usualmente aparece cuando el ductos arteriosos se cierra (al momento de nacer).

3. Coartación postductal: El estrechamiento es distal a la inserción del ducto arterioso.

Incluso con un ducto arterioso abierto el flujo sanguíneo hacia la parte inferior del

cuerpo resulta irregular. Este tipo es el más común en los adultos. Está asociado con el

hallazgo de muescas en la radiografía de tórax a nivel de la estenosis y también a nivel

de la parrilla costal (debido al aumento de presión a nivel de las arterias intercostales),

también se observa hipertensión en las extremidades superiores y debilidad en los pulsos

en las extremidades inferiores. La coartación postductal es probablemente el producto

del resultado de la extensión de una arteria muscular (el ducto arterioso) dentro de la

arteria elástica (aorta) durante la vida fetal, cuando la contracción y la fibrosis cierran el

ducto arterioso durante el nacimiento, se produce el estrechamiento del lumen aórtico.

Disección aortica

La disección aórtica es un desgarro en la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre las

capas de la pared de la aorta y fuerce la separación de las capas.1 La disección aórtica es una

emergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte, incluso con un óptimo

tratamiento. Si la disección aórtica se abre completamente (a través de las tres capas), se produce

pérdida de sangre. Si llega a la disección de 6 cm, el paciente debe ser ingresado para una

intervención quirúrgica de emergencia.

Clasificación

Porcentaje 60 % 10-15 % 25-30 %

Tipo DeBakey I DeBakey II DeBakey III

Stanford A Stanford B

Proximal Distal

Clasificación de la disección aórtica

Diferentes sistemas de clasificación se han utilizado para describir la disección aórtica. Los

sistemas de uso común son basados en la anatomía de la disección o la duración de la aparición

de los síntomas antes de su presentación.

Clasificación De Bakey

Esta clasificación fue dada por el cirujano Michael E. DeBakey. Él clasifica la disección desde

donde se origina y su alcance:

Tipo I - se origina en la aorta ascendente y se extiende también a la descendente, más allá

del origen de los troncos supraaórticos.

Tipo II - se origina y se limita a la aorta ascendente.

Tipo III - se origina en la aorta descendente, pero rara vez se extiende. El tipo III suele

subdividirse en IIIa, cuando la disección no progesa más allá del diafragma, y IIIb, cuando

sobrepasa a éste, pudiendo llegar hasta las arterias ilíacas.

Clasificación de Stanford

Dividido en 2 grupos A y B en función de la extensión a la aorta ascendente.

A= Tipo I y II DeBakey. Existe afectación de la aorta ascendente.

B= Tipo III DeBakey. La afección aórtica es distal al origen de la arteria subclavia izquierda,

no invlucra a la aorta ascendente.

Esta clasificación es la que más se utiliza por ser la que mejor se relaciona con las opciones

terapeúticas.

Imagen axial a nivel de la aorta ascendente.

Se observa el flap (flechas) de disección aórtica tipo A y la dilatación de la aorta ascendente.

Referencias: LV: luz verdadera LF: luz falsa AP: tronco arteria pulmonar * : derrame

pericárdic

Aneurismas

Reconstrucción tridimensional de una angiografía por tomografía computadorizada que

muestra una arteria coronaria izquierda principal normal que se origina en la aorta y sus dos

ramas, la arteria descendente anterior izquierda (izquierda)y la arteria circunfleja izquierda

(derecha).

Aneurismas del cayadoaortico

Calcificación de coronarias.

El depósito de calcio en las arterias coronariasocurre en la ateroesclerosis y no se observa en

arterias normales. La CT esmuy sensible para detectar la calcificación en estos vasos y se está

promoviendocomo modalidad no cruenta para el cribado y el diagnóstico de coronariopatía.El

grado de calcificación (puntuación de calcio en coronarias)depende de la intensidad de la

coronariopatía. Sin embargo, a pesar de que laCT es un método extraordinariamente sensible

para detectar CAD, tiene pocaespecificidad. La exactitud pronostica global en cuanto a

coronariopatía obstructivade tipo angiográfico en una población típica de pacientes de CAD

essimilar a la de otras modalidades de imagen, como la SPECT. Dada su escasaespecificidad, la

CT no debe utilizarse para el diagnóstico de coronariopatíaobstructiva.

Angiografía por tomografía computadorizada intensificada con medio de

contraste.

Gracias a la excelente resolución temporal y espacial de la tomografía computadorizada

helicoidal de múltiples cortes, se puede valorar con precisión la estenosis luminal en las ramas

principales de las arterias coronariasen algunos pacientes. Los estudios realizados en centros

experimentadoshan demostrado gran sensibilidad (>85%) y especificidad (>90%) de laCTA en

comparación con el cateterismo cardiaco. Se ha observado la máximaprecisión en las porciones

principal izquierda y proximal de las arterias circunflejasdescendente anterior izquierda y

circunfleja izquierda (fig. 222-10),probablemente debido al rápido movimiento de las arterias

derecha y circunfleja.Las frecuencias cardiacas rápidas e irregulares y el movimiento del

cuerpolimitan la precisión de la angiografía por tomografíacomputadorizada.El concepto de la

"angiografía coronaria incruenta" hagenerado sumo interés en la utilidad generalizada de laCTA.

Sin embargo, por el momento, la principal indicaciónaceptada para la CTA coronaria es la

evaluaciónde anomalías coronarias sospechadas. La CTA tambiénes de utilidad en los

pacientes con síndrome de dolortorácico que tienen una probabilidad intermedia dearteriopatía

coronaria preliminar a la prueba y que nopueden hacer ejercicio o tienen una prueba de

esfuerzono interpretable o equívoco.

Limitaciones de la CT.

Las limitaciones del método incluyenradiación ionizante y la necesidad de usar mediode

contraste yodado (en contraste con la MRI), situaciónque genera problemas en individuos con

insuficienciarenal o con alergia al medio de contraste. Si bien las dosisde radiación para algunas

aplicaciones (como la valoraciónde la calcificación coronaria) son relativamentebajas, tienden a

aumentar conforme mejora la resoluciónespacial y las dosis para la CTA coronaria por lo

generalsobrepasa a las que se aplican durante el cateterismo cardiacodiagnóstico estándar.

ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA ( Angio TAC)

El uso del TAC para el estudio de vasos sanguíneos empezó en cardiología hace

aproximadamente 10 años. De esto, se extrapoló su uso al planeamiento de colgajos de

perforantes, gracias a los equipos de TAC de última generación de tipo helicoidal con opciones

de multidetección y en varios canales (desde 16 a 64 canales). Gracias al aumento en la

velocidad de cobertura de volumen del escáner, y gracias a nuevos procesadores, se logra una

reconstrucción tridimensional fidedigna de la anatomía arterial a cualquier nivel del cuerpo,

siempre usando medios de contraste yodados no iónicos.

Indicaciones habituales de la Angio-TAC

Examinar las arterias pulmonares y excluir un tromboembolismo pulmonar, una patología

grave y que tiene tratamiento.

Visualizar el flujo sanguíneo en las arterias renales (aquellas que irrigan los riñones), en

pacientes con hipertensión arterial y que se sospecha que puede tener su origen en una

estrechamiento de estas arterias.

Para el estudio de la aorta torácica, abdominal y sus ramas, permitiendo el estudio de

aneurismas (dilataciones que aparecen en un vaso arterial cuando la pared se debilita) que

pueden comprometer la vida del paciente si se rompe.

Identificar la disección de la aorta o sus ramas principales. La disección aparece cuando

se separan dos capas de la pared de la aorta y entre ambas se introduce sangre. Es una

situación de gran riesgo para la vida del paciente.

Estudiar la enfermedad arteriosclerótica que produce estenosis de arterias que irrigan las

piernas.

La angiografía-TAC también es útil para evaluar el resultado de los tratamientos

quirúrgicos o percutáneos de la patología vascular, permitiendo valorar el flujo de la

arteria patológica después del tratamiento.

El equipo con el que se realiza la prueba, es una máquina grande de apariencia cuadrada, con una

abertura central y una mesa sobre la que se sitúa el paciente. La mesa se eleva e introduce al

paciente a través de la abertura, iniciándose la exploración. Dentro de la máquina el tubo de

rayos X gira alrededor del paciente emitiendo radiación, mientras la mesa se mueve y oímos el

ruido del equipo funcionando.

Para la realización de estos estudios se suelen emplear equipos avanzados llamados helicoidales

que permiten explorar un área anatómica grande en un tiempo corto.

Ventajas:

1.- Es un estudio rápido, sencillo y no invasivo.

2.- Adquiere volúmenes completos del cuerpo. Por ello, obtiene imágenes multiplanares y

tridimensionales, clarificando lesiones complejas propias o adyacentes a las arterias que se

estudian.

3.- Se acerca bastante a la precisión de la angiografía por sustracción digital.

Desventajas:

1.- Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

2.- Usa volúmenes de contraste iodado que pueden producir reacciones alérgicas o

nefrotoxicidad.

3.- El grado de enfermedad y calcificación de las paredes arteriales limitan la evaluación

debido a condicionar alteraciones del flujo arterial o artefactos radiantes ( brillantes)

respectivamente.

4.- El tiempo de adquisición de la imagen debe ser preciso para la exactitud de la evaluación,

si no la información es variable debido al retorno venoso.

5.- Al igual que en la Angio RMN, a menor diámetro y flujo arterial, menor posibilidad de

obtener una imagen anatómica adecuada y diagnostica.

Angio TAC con reconstruccion 3D –―

volumerendering‖en proyección oblicua y en

blanco –negro para evaluar angiografía

aortica. Hay evidencia de tortuosidad arterial

moderada y aneurisma pequeño infrarenal.

Se pueden apreciar la relación con los huesos

de la columna vertebral.

Paciente masculino de 65 años con

arteriosclerosis severa tortuosidad, dilatación y

múltiples placas de ateromas calcificadas. Se

observa aneurisma (flecha) entre las arterias

renales y bifurcación iliaca.

Figura # 2-A.

Angio TAC en adquisición de superficie

sombreada ( SSD) permite apreciar mejor la

distribución de las calcificaciones.

Angio TAC del mismo paciente en imagen 3-D

―volumerendering‖ a color, evaluando la vista

posterior de la dilatación aneurismática pero

eliminando la columna vertebral y dejando

sólo la opacificaciónaòrtica, por medio del

trabajo computadorizado de unos 30 minutos

de duración.

Demuestra Angio TAC de aorta en otro

paciente con aneurisma de aorta abdominal

por debajo de las arterias renales. La

adquisición es volumétrica y en imagen 3-D

―volumerendering‖ en blanco y negro,

habiendo eliminado computerizadamente los

huesos. Nótese los detalles angiograficos de

las arterias renales y mesentéricas ( flechas)

Paciente masculino de 70 años con antecedentes

diabetes y fumador con clínica de EAPO. Angio TAC

en imágenes multiplanares demuestra enfermedad

arteriosclerótica severa tipo III con múltiples placas,

tortuosidad, dilatación e irregularidad importante de las

paredes arteriales.

Angio TAC en segmento largo aorto-iliaco femoral

desde las arterias renales hasta tercio medio de los

muslos. Hay estenosis pre-oclusiva en el origen de la

arteria iliaca derecha ( flechas) y enfermedad moderada

en arterias femorales.

Angio TAC desde el tercio medio de los muslos hasta

los pies demuestra enfermedad moderada en arterias

femorales y poplíteas. Hay enfermedad severa distal

con oclusión completa de ambas arterias tibiales

anteriores(flechas largas) y posteriores (flechas cortas)

Las arterias peroneas presentan se opacifican hasta el

nivel de los tobillos.

ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

CON MULTIDETECTORES (TCMD)

La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una herramienta mínimamente invasiva

para obtener imágenes de excelente calidad de los vasos aún más pequeños en el cuerpo.

Inicialmente eran realizadas con un solo corte de tomografía espiral computarizada (TC).

Posteriormente se logró con tiempos de rotación de la carcasa más rápidos, con tubos de rayos X

más potentes, y con la mejora de los algoritmos de interpolación obtener una imagen en menor

tiempo y de mejor calidad. Con la introducción de la tecnología de la tomografía computarizada

por multidetectores (TCMD) estos beneficios incrementaron. Debido, al aumento de la cantidad

de datos para cada rotación, la multidetección fue crucial para el desarrollo y para aumentar la

aceptación y el uso clínico de la TC. A través de la evolución de 4 -, 8 -, y ahora de 16 canales la

TCMD ha logrado tiempos de exploración más cortos y un mayor volumen de cobertura, con

adecuada resolución espacial y resolución temporal. Aunque estas características son

importantes para muchas aplicaciones de la TC, incluida la caracterización de hígado, riñón y

lesiones pancreáticas el mayor impacto ha sido para la ATC.

La resolución espacial que da los multidetectores y la rapidez del escáner ha permitido por

ejemplo la sincronización cardiaca para la realización de ATC coronaria.

La administración del medio de contraste

La óptima de inyección por vía intravenosa del medio de contraste sigue siendo crucial, pero un

aspecto difícil de la TCMD. Con la introducción de las últimos sistemas de multidetección de 8 y

16 canales, los tiempos de barrido son sustancialmente más cortos. Sin embargo, esta ventaja se

puede convertir en un problema, al ser los tiempos más cortos si las inyecciones no se adaptan a

las características del escáner se puede perder completamente el bolo (por ejemplo, en

multidetección hepática) capabilities.

Por ésta razón para el diseño de los protocolos de inyección óptima para ACT, es útil revisar los

principios básicos de la dinámica del medio de contraste (MC).