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CASO CLÍNICO
Miguel Ángel Torrente MarchanteHemoterapia y hemostasia – Hospital Clinic
IV Jornada de Medicina Transfusional9 de mayo de 2013
ANTECEDENTES PERSONALES
MEDICACIÓN
Mujer 64 añosSanta María de Palautordera
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Diltiazem. Cleboprida. Omeprazol. Simvastatina.
Esclerosis sistémica limitadaHipercolesterolemia
CUADRO CLÍNICONOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dolor abdominalNáuseas, vómitos
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
CUADRO CLÍNICO
IctericiaColuriaDisartria leve intermitente
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
CUADRO CLÍNICONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Disminución del nivel de conciencia
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
CUADRO CLÍNICONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
HOSPITAL SANT CELONI· GCS 10/15· Bilirrubina indirecta 2.5 mg/dL· Hemoglobina 65 g/L· Plaquetas 16 x 109
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
CUADRO CLÍNICONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
URGENCIAS HCP· GCS 9-13/15, oligúrica, febrícula· Analítica: LDH 2863 UI/dL, Hb 57 g/L, Plaquetas 6 x 109 /L, Creatinina 1.03 g/dL· Test de Coombs: negativo· Morfología SP: esquistocitos· TAC SNC: sin evidencia de hemorragia
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
UR
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
· Anemia hemolítica Coombs negativa· Plaquetopenia PTT· Afección neurológica +/- renal
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
UR
Se extrae muestra sanguínea para:· Actividad ADAMTS13· Anticuerpos anti-ADAMTS13
TRATAMIENTONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Transfusión 1 pool de plaquetas, 1L de plasma y tres concentrados de hematíes.
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
UR
TRATAMIENTONOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Se coloca CVC y se inician recambios plasmáticos.Se inician corticoides 1mg/Kg·día
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
URAVI
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Actividad ADAMTS13 <5%Ac anti-ADAMTS13 positivos
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
NOVIEMBRE…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …
URAVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37
GCS /15 9 15 15
post-RP 32 40
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79
GCS /15 9 15 15 15
post-RP 32 40 82
SALA
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9
post-RP 32 40 82 43 20 8
SALA
AVI
LDH 2374TAC SNC: sin sangradoRituximab 375mg/m2
Vincristina 1mg/m2
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8
post-RP 32 40 82 43 20 8 10
SALA
AVI
Esplenectomía
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 --
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12
SALA
AVI
Crisis comicial post IQTAC cerebral: sin hemorragia levetiracetamEEG actividad lenta difusa + sedación
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 …UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- --
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19
SALA
AVI
N-acetilcisteína perfusión continua 150mg 1h / 75mg 4h diario.
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26…
URAVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11 16 24
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- -- -- --
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19 27 19
SALA
AVI
QMT RV R
Esplenectomía
N-acetilcisteína
Corticoides
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
URAVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11 16 24 17 33
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- -- -- -- -- 15
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19 27 19 23 30
SALA
AVI
QMT RV R
Esplenectomía
N-acetilcisteína
Ventanas de sedación con mejoría del estado neurológico.LDH a 730 UI/dLHemoglobina 10g/dL
Corticoides
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
URAVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11 16 24 17 33 43 41 45 73 140
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- -- -- -- -- 15 14 15 15 15 15
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19 27 19 23 30 31 27 41 58 152
SALA
AVI
QMT RV R R
Esplenectomía
N-acetilcisteína
Corticoides
SALA
Actividad ADAMTS13: 45%Ac anti-ADAMTS13: negativos
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
URAVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11 16 24 17 33 43 41 45 73 140 275 268 256 248 221
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- -- -- -- -- 15 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19 27 19 23 30 31 27 41 58 152 218 251 239 239 218
SALA
AVI
QMT RV R R R
Esplenectomía
N-acetilcisteína
Corticoides
SALA
EVOLUCIÓNNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27UR
AVI
Recambios
Plaquetas ·109 6 32 37 79 53 20 13 15 15 18 11 16 24 17 33 43 41 45 73 140 275 268 256 248 221 205 222
GCS /15 9 15 15 15 15 15 9 8 -- -- -- -- -- -- 15 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
post-RP 32 40 82 43 20 8 10 12 14 19 27 19 23 30 31 27 41 58 152 218 251 239 239 218
SALA
AVI
QMT RV R R R
Esplenectomía
N-acetilcisteína
Corticoides
SALA
Alta a domicilio con tratamiento con corticoides 30mg/24h
COMPLICACIONESNOVIEMBRE
… 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …NOVIEMBRE
…14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30DICIEMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27UR
AVI
SALA
AVISALA
Ingreso 38 días
Síndrome confusional agudo
ITU nosocomial P. aeruginosa
Miopatía enfermo crítico / corticoidea
HTA por corticoides
SEGUIMIENTO
1 5 10 15 20 25 28Enero1 5 10 15 20 25 31
Febrero Marzo1 5 10 15 20 …
Trombosis de todo el sistema venoso profundo de la EII Inicio dalteparina
SEGUIMIENTO
1 5 10 15 20 25 28Enero1 5 10 15 20 25 31
Febrero Marzo1 5 10 15 20 …
Plaquetas 130 x109 /LHemoglobina 122 g/LDescenso prednisona 20mg/24h
SEGUIMIENTO
1 5 10 15 20 25 28Enero1 5 10 15 20 25 31
Febrero Marzo1 5 10 15 20 …
Plaquetas 293x109 /LHemoglobina 122 g/LDescenso prednisona a 10 mg/24hCambio HBPM a acenocumarol
SEGUIMIENTO
1 5 10 15 20 25 28Enero1 5 10 15 20 25 31
Febrero Marzo1 5 10 15 20 …
Plaquetas 323x109 /LHemoglobina 154 g/LDescenso prednisona a 5mg/24h
SEGUIMIENTO
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RESUMEN
Púrpura trombocitopénica trombótica con afección neurológica grave
Respuesta transitoria bajo tratamiento con corticoides y recambios plasmáticos
En remisión completa tras añadir segunda línea de tratamiento: rituximab + vincristina y esplenectomía
Papel atribuible a la N-acetilcisteína no valorable
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
Un poco de historia
1925. Dr. Moschcowitz. Primera descripción de un caso deanemia, púrpura, y trombosis microvascular diseminada.
1966. Drs. Amoros y Ultmann. Revisión de 16 casos.Descripción de la pentada clásica de síntomas.
1976. Dr. Bukowski. Exsanguinotransfusión.
1991. Dra. Rock. Recambio plasmático.
2001. Identificación molecular de ADAMTS13.
DEFINICIÓN
Anemia hemolítica microangiopática, trombocito-penia, con o sin insuficiencia renal o alteracionesneurológicas, sin otra etiología como una infecciónsistémica u otra causa de microgiopáticatrombótica.
Lapszik ZG, Silva FG. Hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopeniapurpura, and other thrombotic microangiophathies and coagulopathies. In Heptistall’sPathologiy of the Kidney, 6th ed. Philadelphia; 2007: 699-762.
EPIDEMIOLOGÍARegistro de Oklahoma TTP / SHU n=335 1989-2009
• Incidencia 4-5 / 1.000.000 · año
• Mujer y raza negra en caso de TTP idiopática o asociado a LES
• Mediana de edad 49 años.Terrell DR, Vesely SK, Lammle B, Kremer JA, George JN . ” Different disparities of gender and race among the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic-uremicsyndromes”. Am J Hematol. 2010. 3: 844–847
FISIOPATOLOGÍA
Tsai HM. ” The molecular biology of thrombotic microangiopathy”. Kidney International (2006) 70, 16–23
ENZIMA ADAMTS13
• Metaloproteasa. Escide los múltimeros del vWF.
• Déficit congénito: síndrome de Upshaw-Schulman.
• Déficit adquirido: PTT idiopática. Anticuerpos IgG contra ADAMTS13.
Sadler JE. ” Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura”. BLOOD, 2008; 112 (1).
CLÍNICA
PÉNTADA CLÁSICA (5%)
• Púrpura, plaquetopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Alteración neurológica
• Disfunción renal
• Fiebre
George, JN . "Thrombotic Thrombocytopenic Purpura". N Engl J Med. 2006. 354: 1927–1935
CLÍNICA
• Síntomas gastrointestinales (69%)
• Alteraciones neurológicas (66%)
• Debilidad (63%)
• Hemorragias, púrpura (54%)
• Disnea (29%)
• Fiebre (23%)George, JN . "Thrombotic Thrombocytopenic Purpura". N Engl J Med. 2006. 354: 1927–1935
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Preclamsia, síndrome HELLP
• HTA maligna
• Fármacos: quinina, inhibidores de la calcineurina.
• Transplante de progenitores hematopoyéticos
• Infecciones sistémicas
• Neoplasias
George JN . ” How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura”. Blood . 2010. 116 (20): 4059–4069
TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA
• Glucocorticoides 1mg/Kg·día
• Recambios plasmáticos
SEGUNDA LÍNEA
• Rituximab 375mg/m2 semanales x4
• Vincristina, ciclofosfamida, ciclosporina
• Esplenectomía (infrecuente)
Rock GA, Shumak KH, Buskard NA. "Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.". N. Engl. J. Med, 1991. 325 (6): 393–7
“Remision in acute refractory and relapsing thrombotic thrombocytopenia purpura following rituximab is asociated with a reduction in IgG ab to ADAMTS13”. Br J Haematol. 2006. 136 (6):451-561
N-acetilcisteína
• Reduce multímeros de vWF
• Administración en ratones con dé-ficit de ADAMTS13 conlleva la resolu-ción de trombos previamente provoca-dos en vénulas mesentéricas
Chen J, et al. “N-acetylcysteine reduces the size and activity of von Willebrand factor in human plasma and mice”. J ClinInvest. 2011;121(2):593–603.
PRONÓSTICO
SUPERVIVENCIA
• Era pre-recambios plasmáticos: <10%• Actualmente: 80-85%• Peor pronóstico con títulos altos de Ac (> o = 2 BU/mL)
RECAÍDAS
• ADAMTS13 <10% se asocia a mayor riesgo de recaída (34% vs 4%)• Clínica más leve, en la mayoría de los casos cursa únicamente
plaquetopenia y necesita menor número de recambios plasmáticosÁlvarez A, Del Río J, Pujol M, De la Rubia J, Hernández M, Borrell M. “Newly diagnosed versus relapsed idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura: a comparison of presenting clinical characteristics and response to treatment”. Ann Hematol (2009) 88:973–978Kremer Hovinga JA, Vasely SK, Terrell DR, Lammle B, George JN. “Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura”. Blood, 2010. 115 (8)1500-1511
CONCLUSIONES
• Recambios plasmáticos como tratamiento básico.
• Importancia de la medición de ADAMST 13 para el diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial con otras microangiopatías trombóticas.
• Tratamiento inmunosupresor como segunda línea. Esplenectomía infrecuente actualmente.