Tos Crónica en Pediatría

Tos crónicaEdward Carvajalino Manuel Domínguez

Ana Santos

Reflejo de la tos

Reflejo defensivo para movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol bronquial .

Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58

25% población infantil

10-25% consultas pediátricas

Fisiología de la tos

FASES

FASE INSPIRATORIA

FASE DE CONTRACCION

FASE DE COMPRESION

FASE EXPULSIVA

Kian Fan Chung, Ian D Pavord . Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough, Lancet 2008;371: 1364–74

Clasificación de la tos

TOS AGUDA(menos de 2 semanas)

TOS SUBAGUDA(2-4 semanas)

TOS CRONICA(mas de 4 semanas)


TOS SECA

TOS HÚMEDA

TOS METÁLICA

Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología

Clasificación de la tos

Tos crónica

TOS ESPERADA

TOS ESPECÍFICA

TOS INESPECÍFICA

CLA

SIF

ICA

CIÓ

N


CA

US

AS

Malformaciones

congénitasinfecciones

Asma y alergias

Sind. Espirativos

Irritantes químicos

Enf. sistémicas

psicógena

TumoresMorales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58

tos crónica

Tos crónica

ETIOLOGÍAM.

CONGENITAS*Fisura laríngea*Fistula TE*Laringotraqueomalacia*Malformaciones broncopulmonares*cardiopatías congénitas

INFECCIONES* inf. Virales recurrentes*Sin. Tosferinoso* inf. Granulomatosa* Sinusitis* enf. Supurativas del pulmón

ASMA Y ALERGIA

* Asma* Rinitis alérgica y vasomotora* sind. sinobronquial

IRRITANTES QUÍMICOS

* Tabaquismo* Humo* Polución ambiental* Sustancias volátiles


Tos crónica

ETIOLOGÍA

SIND. ESPIRATIVOS

* Trastorno de la deglución* ERGE* Malformaciones (paladar, faringe, laringe y traquea)

ENF. SISTÉMICAS PSICÓGENAS

TUMORES* T. mediastinicos congénitos* T. mediastinicos* MTX pulmonares* T. 1rios del pulmon


Tos crónicaETIO

LO

GÍA


diagnostico

Anamnesis

Examen físico

Exámenes complementari

os

Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

anamnesis• Agudo• Aspiración de cuerpo extraño

• Coincide con catarro• Infecciosa (posviral)

¿Cómo empezó?

• Neonatal:• Malformación cardiaca

• Discinesia ciliar• Inf pulmonar intrauterina

• Fibrosis quística

¿Cuándo empezó?

• Fibrosis quística• Inmunodeficiencia

¿Enfermedad?


• Aspiración cuerpo extraño

• Colapso lobar• TBC• Lesión

intratorácica de rápida expansión

¿Es progresiva?

• Matutina• S. Sinobronquial • Bronquiectasias

• Nocturna• Asma• Sinusitis

¿Cronología?

• Asma • Rinitis

¿HC o HF de atopia y enf alérgicas?

¿Neum

onía

re

curr

ente

?Disquinesia ciliarAspiración pulmonar recurrenteAspiración de cuerpo extrañoBronquitis bacteriana persistenteTBC

¿Cóm

o e

s?

Productiva• Enfermedad pulmonar

crónica supurativa• Bronquiectasia• Fibrosis quística• Compromiso bronquial

bacteriano

Áspera, metálica, perruna• Traquobroncomalacia• Síndrome CRUP

Expulsión de moldes• Bronquitis plástica

Paroxística, espasmódica• Síndrome pertusoide

¿Otr

os

sínto

mas?

Aislada• Bronquitis viral

recurrente• Psicógena

Sibilancias• Asma• Aspiración CE• Compresión de VA• Traqueobroncomalacia• Bronquiolitis

obliterante• Enf intersticial pulm• Enf pulmonar crónica

neonatal• Cardiopatías• Grandes shunts I-D

Disfonía• Infección• Psicógena• Proceso laríngeo

anamnesis


anamnesis

¿Qué la desencadena?

• Ejercicio, aire frio• Asma

• Decúbito• ERGE• Goteo posnasal

• Ingesta• Aspiración pulmonar recurrente• Trastorno de la deglución• Alteración anatómica

• Atención• Psicógena

¿Desaparece al dormir?

• Psicógena • Habito tusígeno

Hemoptisis

• FQ TBC• Bronquiectasia• Tumores• Colagenosis • Hemosiderosis pulmonar• MAV pulmonar


Examen físico

Fosas nasales y faringe

Escurrimiento posterior

Conducto auditivo

Auscultación cardio-

pulmonar

Conformación de caja torácica

Signos de dificultad

respiratoria

Tipo de respiración

Característica de la piel

Dedos en palillo de tambor

Cianosis labial y ungeal

Observación de crisis de

tos


Examen fisico

Chang, A., Chronic non-specific cough in children. 2006

Enfermedad grave

Tos productiva purulenta Inicio neonatal

Tras episodio de atragantamient

o

Tos relacionada con la ingesta

Retraso del crecimiento

Mal estado general

Antecedente de neumonía

recurrenteCardiopatía

Alteración neurológica

Inmunodeficiencia


Exámenes complementariosEstudios

radiológicos

Pruebas de función

pulmonar

Exámenes de laboratorio

Microbiológicos

pHmetria

Fibrobroncoscopia

Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención PrimariaTos cronica en niños. Vol 10 N 2

Exámenes complementarios

Rx de torax

Espirometría pre y pos β2

Otros

Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención PrimariaTos cronica en niños. Vol 10 N 2


• Rx Torax• Anormalidades cardio-

pulmonares• TAC Torax

• VA pequeña• Integridad estructural

• Estudio GI• Anillos vasculares• Anormalidades en esófago

• Cinedeglución• Trastorno de deglución

Estudios radiológicos

• Espirometría pre y pos β2 • Test de broncoprovocación • Medición de oxido nítrico• Oscilometría

Pruebas de función pulmonar

Tos cronica en niños. Vol 10 N 2Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines; 2006


• Soporte diagnostico > Dx definitivo

Lavado y estudio celular

• ERGE

pHmetria

Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; 2006


Laboratorio-microbiologico-

cutáneas• Hemograma• Inmunoglobulinas• Función hepática• Función renal• Electrolitos • Serología para hongos• Iontoforesis• Prueba tubercuilina• α1tripsina• Prick test• IgE• Gram y cultivo de esputo• Aspirado nasofaringeo para IFD

Fibrobroncoscopia

• ACE• Enfermedad pulmonar obstructiva• Anormalidad obstructiva de VA• Lavado broncoalveolar• Necesidad de estudio microbiológico• Enfermedad aspirativa• Cambios Rx localizados

Tos cronica en niños. Vol 10 N 2Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines; 2006

recomendaciones1. Niños con tos crónica necesitan una revisión cuidadosa

y sistemática para la existencia de indicadores diagnósticos específicos

Nivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, sustancial. Grado de recomendación, E/A2. Niños con tos crónica deben tener como mínimo una Rx

de tórax y Espirometría (si la edad es apropiada) Nivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, intermedio. Grado de recomendación, E/B3. A niños con tos especifica se les debe garantizar otros

exámenes, menos cuando el asma es el factor etiológicoNivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, intermedio. Grado de recomendación, E/B4. Niños con tos crónica productiva y purulenta se debe

investigar la presencia de bronquiectasia e identificar causas tratables o subyacentes como inmunodeficiencia y fibrosis quística.

Nivel de evidencia, bajo. Beneficio, sustancial. Grado de recomendación, B


Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Chang, A., Chronic non-specific cough in children. 2006

Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S

Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 188-(7):333-339

Recomendaciones

En los niños con tos crónica, la etiología deben ser definidos

y el tratamiento debe ser etiológico

Nivel de Evidencia

Opinión de Experto

Beneficio

Sustancial

Grado de recomendac

ión

E/A


La tos en un síntoma y no una enfermedad,

por lo que nuestro objetivo fundamental es identificar la causa

para tratarla y posteriormente

evaluar su respuesta.

Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58

Recomendaciones

En los niños con tos inespecífica, la tos puede resolver de forma espontánea,

pero los niños deben ser re-evaluados para la aparición de determinados punteros

etiológicos

Nivel de Evidencia

Bajo

Beneficio

Sustancial

Grado de recomendac

ión

B


La tos inespecífica puede resolverse

espontáneamente, pero los pacientes

deben ser evaluados para determinar posibles factores

etiológicos


RecomendacionesEn los niños con tos inespecífica y factores de riesgo para

el asma, un ensayo corto(es decir, 2 a 4 semanas) de beclometasona, 400 µg / d, o la dosis equivalente con budesonida puede estar justificada. Sin embargo, la

mayoría de los niños con tos inespecífica no tienen asma. En cualquier caso, estos niños siempre deben

ser reevaluados en 2 a 4 semanas

Nivel de Evidencia

Aceptable

Beneficio

Intermedio

Grado de recomendac

ión

B


Cuando la tos persiste en el tiempo, deben

intentarse diversos tratamientos y

evaluar la respuesta; algunos

de estos son:

Beta 2 agonistas de acción corta

Anticolinérgicos

Esteroides inhalados a dosis bajas o medias

Antibióticos

Antihistamínicos


RecomendacionesEn los niños que han empezado el

tratamiento con un medicamento, si la tos no se resuelve durante el ensayo dentro del tiempo de respuesta esperada, el

medicamento debe ser retirado y considerado otros diagnósticos

Nivel de Evidencia

Bajo

Beneficio

Intermedio

Grado de recomendac

ión

C


Recomendaciones

En los niños con tos, supresores de la tos y otros medicamentos para la tos de venta

libre no debe ser utilizado ya que los pacientes, especialmente niños de corta edad, pueden experimentar una significativa morbilidad y

mortalidad

Nivel de Evidencia

Bueno

Beneficio

Ninguno

Grado de recomendac

ión

D


La combinación de varios principios activos (antitusivos de acción central, antihistamínicos,

expectorantes, broncodilatadores, antipiréticos y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no están

indicados, ya que estos podrían inducir mayor posibilidad de efectos adversos y toxicidad.


Recomendaciones

En los niños con tos inespecífica, las expectativas paternas debe determinarse y

las preocupaciones específicas de los padres deben buscarse y tratar

Nivel de Evidencia

Bajo

Beneficio

Intermedio

Grado de recomendac

ión

E/B


Se debe indagar sobre las creencias y las expectativas de los

padres acerca de la tos y de los tratamientos

dirigidos a su control, para poder así disminuir

su ansiedad y la necesidad de medicación

innecesaria.


Recomendaciones

En todos los niños con tos, factores desencadenantes como la exposición al humo

de tabaco debe ser determinado y las opciones de intervención para el cese de la exposición aconseja o deben de iniciarse.

Nivel de Evidencia

Bajo

Beneficio

Sustancial

Grado de recomendac

ión

B


El control de los factores ambientales, como la

exposición a tóxicos, ser fumador pasivo, la presencia

de calefacción o de aire acondicionado en las

habitaciones, las humedades en el hogar o la presencia de animales pueden exacerbar la tos, sin ser necesariamente la

etiología de ella.


RecomendacionesLos niños deben ser manejados de acuerdo a los estudios y las directrices para los niños

(si está disponible), porque los factores etiológicos y los tratamientos en los

niños son a veces diferentes de las de los adultos.

Nivel de Evidencia

Bajo

Beneficio

Sustancial

Grado de recomendac

ión

B


Recomendaciones

En los niños menores de 14 años de edad con tos crónica, cuando pediátrica

recomendaciones específicas para la tos no están disponibles, las recomendaciones para

adultos se debe utilizar con precaución

Nivel de Evidencia

Opinión de Experto

Beneficio

Intermedio

Grado de recomendac

ión

E/B


Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2008, 188-(7):333-339

Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) [consultado 14/03/2012]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

Gracias!

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